方城县新型农村合作医疗外伤证明

方城县新型农村合作医疗外伤证明

方城县新型农村合作医疗外伤证明 篇1

【关键词】农村合作医疗；制度；建设；规范

2002年10 月中共中央、国务院作出的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出，到2010年在全国农村基本建立起新型农村合作医疗制度。该制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。由政府负责建立经办机构和监督管理机构，所需工作经费由地方政府承担，不得挤占、挪用合作医疗基金，这体现了新型农村合作医疗制度是政府公共事务管理的职责之一。新型农村合作医疗制度在我国发挥着重要的作用。

一、蒲城县新型农村合作医疗制度建设的现状

蒲城县自2007年元月正式启动新型农村合作医疗试点工作。以“政府得民心、农民得实惠、医疗机构得发展”为工作目标，历时四年，蒲城县新型农村合作医疗各项工作稳步推进、运行良好，为新型农村合作医疗工作的全面开展奠定了良好的基础，取得了显著成效。

（一）制度框架已经形成

蒲城县新型农村合作医疗经办中心通过不断摸索和创新，先后制定了符合蒲城县实际的统筹补偿方案，建立了以基金运行、审核报付为核心的监管制度，形成了一套新型农村合作医疗管理体系，包括扎实细致的基线调查和方案设计，切合实际的筹资策略和全面深入的宣传，科学的单病种定额付费模式，安全的资金管理和运行机制，便捷的“直通车报销”程序，有效的监督等。

（二）运行机制逐步完善

全县新型农村合作医疗工作起步良好，运行平稳，健康发展，并得到全面推进，形成了以政府组织领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与的工作格局和运行模式。全县24个乡镇成立了管理小组，设置公共卫生科，明确专人负责乡镇新型农村合作医疗的监督管理工作；全县37家定点医疗机构均设立合疗科，负责医院新型农村合作医疗日常监督、补偿工作。

蒲城县新型农村合作医疗制度建设研究

（三）管理办法不断创新

蒲城县开展的新型农村合作医疗补偿模式从最初大病统筹（住院补偿），又新增了特殊慢性病补偿、门诊统筹补偿和计划内生育补偿。报销方法也从开始的分级分段报销简化到直接按比例报销。同时，简化报销手续，使农民免去如社保、居保等其他医疗保险报销中繁杂的转诊手续。稽查工作中，蒲城实行网上日报制对挂床现象加大查处，并突出走村入户的回访政策，并结合“合理用药、合理治疗、合理检查”的评测体系加大对定点医疗机构监管。

（四）服务水平得到提高

四年来蒲城县新型农村合作医疗经办中心能从强化服务意识，让人民群众真得实惠、多得实惠，作为工作的立足点和出发点，积极探索从新型农村合作医疗参合农民筹资到报销补偿的优质服务模式。一是通过实行科学、合理、便捷、易行的补偿管理模式和程序，积极推行单病种补偿，让农民方便住院。三是推行县境内直通车补偿制度，实行县域内就医补偿由定点医疗机构先行垫付减免，再定期向经办机构核销的补偿模式，彻底解决“报销难”的问题。四是为方面参合患者办理外伤审批、领取补偿款等业务，采取与定点医疗机构同步上班，就近、就地指定县二院为境外补偿地点，做到便捷为民。同时，各定点医疗机构也从便民、惠民的角度，花了不少心思。妇幼保健院严格执行单病种政策，降低住院费用，减轻患者负担，单病种执行率达到64%；县二院不仅承担新型农村合作医疗的境外补偿发放工作，同时还做好筹资的宣传发动工作，为县城的参合农民提供便利；明仁眼科医院作为蒲城县唯一一家市级定点医疗机构，以患者为中心，推出“复明工程”为全县500名白内障患者免去部分费用。“农民看病、政府买单”的承诺变为现实，让广大农民对新型农村合作医疗制度充满了希望，增强了党和政府的威信及凝聚力，密切了党群、干群关系。在经办中心能看到农民群众自发地向政府送来感谢信、锦旗和牌匾20多份。

（五）农民健康保障加强

新型农村合作医疗制度运行三年半以来，参合率实现了逐年稳步上升，由07年的88.89%上升至今年的95.71%，实现了近7个百分点的增长。全县累计获补偿人数655302人次，补偿金额166615004元。其中住院145133人次，报销金额154243989元，人均住院补偿1062.78元，补偿比例由07年的36%上升至目前的48%，参合农民人均补偿从07年的792.49元增加到目前的1358.73元，直接增加566.24元，增幅42%。参合农民三年年均受益率为18.24%。定点医疗机构住院补偿比例也相应提高至乡级80%、县级65%、市级45%、省级40%。截止目前，已有四千余人获得五千元以上补偿，其中获得一万以上补偿的参合患者人数达1463人。09年5月份由家庭个人账户成功过渡到村级门诊统筹，实现了有效衔接。农民由最初每人每年5元个人家庭账户基金，到每人每年能享受20元的门诊报销。三年来，累计有549642人获得1011.84万元门诊补偿。随后09年3月份积极启动两类10种特殊慢病门诊补偿工作。今年新增慢病9种，特殊慢性病患者共计有11478人办理慢病补偿卡，有12668人次获得累计309.15万元补偿，人均补偿244.04元。这些数据充分说明农民“小病拖，大病扛，病重才往医院抬”的现象逐渐减少，农民患病后的住院治疗意识明显增强，有效缓解了农民“因病致贫因病返贫”现象。当初没有参加新型农村合作医疗的个别群众看到政府真是说到做到，也改变了他们对政府的看法，提高了政府的公信力。调查中，一些农村的基层干部和农民群众异口同声称赞新型农村合作医疗政策是党和国家为农民办的一件大好事大实事。

（六）医疗机构长足发展

新型农村合作医疗制度推行后，激活了农民的健康需求，农民就医观念逐步转变，无论是县级医院还是乡镇医院都出现了排队看病的现象，农民门诊就诊率和住院率明显增长。14家县级公立与民营医疗机构有序竞争，23家乡镇卫生院医疗服务条件得以有效改善，363家村级卫生所相继得以改建或重建并启动了门诊报销工作。据历年新型农村合作医疗统计数据显示，县乡住院患者占住院总人数的百分之九十左右，总补偿资金占总资金的百分之七十左右，基本实现了“小病不出乡，大病不出县”的目标。同时，2010年上半年境外补偿人次虽然只占10%，但补偿资金却高于同期乡镇补偿资金达到29%，而且人数比去年同期增长36.13%。这说明蒲城县县、乡两级的医疗服务投入力度逐年加大，特别是乡镇一级医疗服务水平逐年提高，促进了农民就近就医、合理利用卫生资源，提高了新型农村合作医疗的基金使用效率。

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二、蒲城县新型农村合作医疗制度建设存在的主要问题

新型农村合作医疗制度是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，具体工作中也存在不少困难和问题：

（一）管理手段落后

2010年，新型农村合作医疗制度涉及蒲城县接近60万参合农民，今年预计有4万参合农民患者的病历资料需要审核，而目前省上开发的新型农村合作医疗电脑软件还迟迟没有配发，审核、监督工作主要靠人工操作，既费时费力、又缺乏透明性、存在随意性，难以保证公开、公正、公平。

（二）个人筹资额逐年增加，筹资压力大

新型农村合作医疗个人筹资资金逐年增加，从07年最开始的每人每年10元涨至2010年每人每年30元，而且随着保障水平提高，筹资额度还将逐年增加，给宣传带来新的压力。目前新型农村合作医疗涉及面广，人数众多，由于户籍改革和监管手段相对薄弱和滞后，如何完善筹资和监管机制，用最小的费用实现基金运行最大效率，还需要在工作中不断加以完善。

（三）对医疗机构监管的费用控制难

对医疗机构的监管和费用控制是一项长期的工作，由于医疗机构补偿机制还不健全，不少医疗机构仍存在逐利行为，个别医疗机构还存在弄虚作假、违规套取新型农村合作医疗补助资金的问题，影响了新型农村合作医疗的声誉，也损害了农民的利益。

（四）门诊统筹执行复杂

07、08年实行家庭账户制度（即每年分配每个参合农民5元参合基金进入个人家庭账户，该钱能用做村级门诊花费，并可以转入下一年度使用），09年陕西省实行从家庭账户制度向门诊统筹过渡，蒲城县新型农村合作医疗经办中心规定每人每年将有20元村级门诊支配基金（即门诊统筹基金，该用做在乡村二级定点医疗机构门诊花费补偿，年底未花完将直接归零，划拨到新型农村合作医疗大的基金账户，不再属于个人），这样就导致村医诱导消费以及参合农民突击消费。

（五）政策变化快、宣传难

由于每年筹资基金增加，每年补偿水平随之增加，每年新型农村合作医疗补偿政策都会有调整，补偿细则调整多，加之开展家庭门诊补偿、实施孕免项目和特殊慢病补偿，给新型农村合作医疗宣传工作带来新的挑战。

（六）乡镇挂床问题严重存在

新型农村合作医疗的管理规则受到了医疗服务提供方“对策”的强烈挑战，不少提供者处于经济利益的考虑，采取各种对策，谋求自身利益。调查发现，乡镇卫生院由于住院条件以及新型农村合作医疗政策对门诊报销的限制导致挂床现象严重，影响到新型农村合作医疗资金的使用效果和效率。

（七）新型农村合作医疗各项法规不完善

新型农村合作医疗稽查仍然存在过多地依靠行政行为，无法可依的问题，如稽查违规处罚，无相关法律依据，由谁处罚，处罚多少，罚金应交由谁管理等问题目前尚没有法律依据。对定点医疗机构违规补偿只能按合同或协议约定条款，追究违约经济责任或按医疗卫生管理办法，进行内部行政处理，实际操作中执行标准和效果差距很大，迫切需要法律或地方性法规进行统一规范。

三、蒲城县新型农村合作医疗制度的思路与对策

（一）加强经办机构能力建设，提高服务质量

首先认真抓好新型农村合作医疗管理能力建设项目，逐级逐期进行管理人员及医务人员业务培训工作，提高从业人员综合素质。其次实行目标考核责任制，对办公室工作人员一月一考核，严肃工作纪律，强化工作责任。同时，建立工作例会制度。再次努力降低运行成本。坚持“成本低廉、高效运行”的原则，积极探索新的工作方法，制定科学、合理、便捷的工作流程。

一方面建立首问负责制、工作限时办结制度，严格按照补偿标准，简便工作流程，确保县境范围内参合患者住院自主选择医院，并享受到直通车服务。参合农民能当场解决的事当场解决，不能办的事及时讲明原因，让参合农民得到高效满意的服务。另一方面建立投诉督办机制，设立政策咨询电话和周末值班制。新型农村合作医疗办将安排专人负责接待农民对新型农村合作医疗政策的咨询、处理参合农民的投诉，并保证每一起投诉都有回复和处理结果。

（二）加大监管力度，规范制度运行

一是进一步完善新型农村合作医疗的各项规章制度。规范新型农村合作医疗工作流程，完善补助模式和补助核算、审核、登记、兑付的程序。切实加强基金财政专户和支出户管理，严格实行基金封闭运行。督促落实基金财务管理制度和会计核算办法，确保基金安全。通过多方争取，各医疗机构已配置了专用计算机，实现新型农村合作医疗制度的网络报账、动态管理和实时监管。蒲城县新型农村合作医疗办充分运用网络平台，及时发布，反馈各类信息，加强业务联系及意见交换。日报制逐步实行，新型农村合作医疗办及时掌握新型农村合作医疗住院患者住院情况，有效监督了乡镇定点机构的挂床问题。

二是建立对定点医疗机构合疗科的监督和约束机制。了解新型农村合作医疗政策的执行情况，对定点医疗机构合疗科工作要经常性督察，对基金运行管理进行现场指导，对县境内补助兑付情况进行抽样审核，重点审核定点医疗机构合疗科的机构落实、人员配备、硬件设施、参合人员登记、新型农村合作医疗公示、是否对临床科室实行一星期一次监督检查、外伤患者调查等情况。

三是加强对定点医疗机构的监督管理。督导定点医疗机构建立健全新型农村合作医疗的相关诊疗规范、操作规程和规章制度。严格执行定点医疗机构初审、县新型农村合作医疗办复审的二级审核制。努力提高定点医疗机构的审核水平，严格控制医疗费用不合理增长，重点督查定点医疗机构是否遵循用药规定，定期组织对各定点医疗机构执行《目录》情况的专项督查。定点医疗机构目录外自费药品费用占总药费用比例要控制在5%的范围内。总体上实现对参合农民住院费用补助率达到50%以上，其中县级定点医疗机构达到65%以上，乡定点医疗机构达到80%以上。这要求37家定点医疗机构一定要以参合患者为中心，规范医院管理，使新型农村合作医疗政策真正为农民服务。

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（三）提高宣传成效，建立筹资长效机制

开展新型农村合作医疗宣传发动工作，要建立长效机制，要讲求实效，切忌流于形式，要通过扎扎实实的宣传发动工作引导广大农民参加新型农村合作医疗，创造实实在在的工作业绩。要通过出动宣传彩车、印发宣传资料及公开信深入到乡镇巡回宣传，在定点医院刷写长久性宣传标语，组织专人上街定点、在县电视台开辟《新型农村合作医疗专栏》等等方式，宣传新型农村合作医疗的目的意义、政策要求，提高乡村两级医务工作者的思想认识，增强责任感和使命感，消除怕苦畏难情绪。同时做好新型农村合作医疗新特点、参合好处和缴费标准、报销范围、报销程序的宣传，让广大农民群众充分认识到参合的好处，消除农民群众的疑虑和担心，把新型农村合作医疗宣传工作开展得有声有色、扎实有效，实现了“电视上有图象、报纸上有文章、路上有宣传车、街上有横幅、墙上有标语、乡（镇）有宣传栏、村（组）有公示牌、户户有公开信”。

要紧紧围绕如何树立和提高农民互助共济意识、疾病风险意识和自我保健意识、医疗机构服务意识为核心，抓好日常宣传与重点时期的宣传相结合，做好新闻媒体的宣传报道，积极树立参合农民受益典型，以“现身说法”的形式让新型农村合作医疗政策在广大农民群众心中生根开花。乡镇卫生院及村卫生室医生要在认真总结已有工作经验、教训的基础上，努力抓好今年的宣传发动工作，进一步巩固和提高农民的参合率，努力实现2010年全县农民参合率达到95%以上的目标。要逐步完善新型农村合作医疗筹资的长效机制。

（四）完善门诊统筹政策

在基层卫生机构完善的情况下，做好基线调查逐步向诊次预付制过渡。如果成本大，可以考虑取消门诊统筹政策。因为实施门诊统筹与新型农村合作医疗制度的设计初衷是不一致的。新型农村合作医疗制度的初衷是“抵御大病风险，缓解因病致贫”。门诊统筹的基金主要用于村级门诊的小额消费，监管难，目前最大的意义是调动参合农民的参合积极性——即农民交20元最少可以消费20元。

【参考文献】

[1]周树林，李邵华.医疗保险学[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[2]林闽钢，唐伟荣.走向全球化的中国社会保障制度改革[M].北京：中国商业出版社，2011.

[3]陈金华，周树林.卫生事业管理学[M].哈尔滨：黑龙江人民出版社，2001.

【作者简介】

孙媛媛，供职于蒲城县人民政府；邢娟红，供职于中共陕西省委党校。