(放射科、CT室)医疗质量与安全管理考核细则

2024-11-10

(放射科、CT室)医疗质量与安全管理考核细则（共2篇）

(放射科、CT室)医疗质量与安全管理考核细则篇1

（放射科、CT室）月医疗质量与安全管理考核标准(100分)

分扣分项目

考评内容评分方法得分值理由

一、依法执认真执行《执业医师法》，依法执发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。不定期抽查 5 业（5分）业；掌握相关制度、法律。相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。科室医疗质量与安全管理小组活查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的 8 动记录本每项扣1分。科室业务学习（规章制度、法律

每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。法规、操作规范、临床诊疗指南）三基考核（要求覆盖率、合格率每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项

二、质量管 4 均≥95%）每项扣0.5分。理30分 5 “危急值”报告制度发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分。3 知情同意书签署合格率100%

分值按比例分配于知情同意书的各项，合格项的百分数乘以总数即为该项得分。临床随诊制度，临床医生参加临查看临床随诊登记本，每月一次联系讨论，无记录不得分，记录不全缺陷每项扣1分。询问参加 5 床病例讨论。临床病例讨论的医师活动情况，未参加或不知情，该项不得分。

CT、MRI检查阳性率≥60%；大型X光机检查阳性率≥50%；随机各抽取20张X光片检查，降

CT、MRI、大型X光机检查阳性率低1%扣1分。（1）项目填写齐全；（2）字迹清楚，无错别字，无涂改；（3）审核签名，有上级医师审

三、影像质8 报告书写合格。签。抽查X线片、CT片、MRI报告各10份，发现一份报告单每张每处不合格扣1分。量25分（1）X线普通平片平诊24小时内、急诊半小时内出报告。（2）胃肠造影检查预约＜2天，8 预约及报告时限。≤当日出具报告。（3）CT、MRI预约＜3天，≤当日出具报告；疑难病例≤48小时出具报告。随机检查，发现一次不合格扣1分。随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻 10 核心制度知晓情况医师。

四、医疗核疑难、危重病例讨论每周至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知心制度晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣1分，根据25分 15 疑难、危重病例讨论制度疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣1分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣2分。

五、医疗不

属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报

1例，该项不得分；每上报1例加1分。（≥20良事件55 医疗质量安全不良事件件/100张开放床/年）分 3 质量活动科主任和医师参加情况医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。3 完成医院指令性任务比例100% 医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得

七、其它发生患者投诉，科室存在责任分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》处理。科室医疗质量与安全管理记录本必3 10分须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。

每月25日之前上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣 1 外请专家会诊上报、审批手续完为止。