肝内胆管癌

肝内胆管癌（共7篇）

肝内胆管癌 篇1

摘要：选取2010年9月2012年3月到我院实施诊治的50例肝胆管结石并肝内胆管癌患者, 根据诊治方案的不同, 将其分为研究组和对照组各25例, 对照组患者采取血液、B超、CT检查诊断, 应用开腹手术和姑息性切除术治疗, 研究组患者联合血液、B超、CT以及MRI检查诊断, 采取根治性手术治疗, 观察和比较两组患者检查诊断结果、生存时间、1年存活率以及3年存活率。结果和对照组相比, 研究组检查确诊率、1年生存率以及3年生存率高, 患者生存时间长, 两组对比差异明显且具有统计学意义 (P<0.05) 。通过本次研究结果的分析可知, 在肝胆管结石并肝内胆管癌的临床诊治中, 联合应用CT、B超以及MRI检查诊断, 可提高确诊率, 根据患者实际情况优选根治性手术治疗, 可延长患者生存时间, 提高其生活质量。

关键词：肝胆管结石,肝内胆管癌,效果

近年来, 随着社会经济发展速度的加快, 人们生活水平的提高, 其生活习惯也发生了一定的改变, 再加上环境污染问题的加剧, 使得肝胆管结石并肝内胆管癌疾病的发病率也随之升高[1,2]。 因该病病情比较复杂且在临床中又比较少见, 尚无准确且全面的临床诊断标准, 因此在临床检查诊断中难度较大, 目前已成为肝胆疾病研究的一个热点[3,4]。 为加深对肝胆管结石并肝内胆管癌的认识, 本次研究选取了2010 年9月~2012 年3 月到我院实施诊治的50 例肝胆管结石并肝内胆管癌患者作为研究对象, 探讨分析其临床治疗方案和效果。 报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2010 年9 月~2012 年3 月到我院实施诊治的50 例肝胆管结石并肝内胆管癌患者。 全部患者均出现右上腹发作性胀痛, 且经病理检查确诊。 根据诊治方案的不同, 将患者分为研究组和对照组各25 例。 研究组中男15例, 女10 例;年龄35~72 (52.3±2.4) 岁;病程7.4±1.3 年。 对照组中男14 例, 女11 例;年龄36~70 (54.6±1.7) 岁;病程7.5±1.2 年。 两组患者一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1检查方法对照组采取血液、B超、CT检查, 其中血液检查为入院后第二天静脉抽血, 在抽血前8h禁食且抽血前4h禁饮。研究组患者采取血液、B超、CT以及MRI检查诊断。

1.2.2治疗方法对照组采取开腹手术和姑息性切除术。研究组患者采取根治性手术, 手术时于右上腹直肌位置或者右肋缘下斜位置做一切口, 接着进入至腹腔, 以常规触摸探查的方式检查肝胆系统以及附近脏器是否存在其他病变, 切开肝胆十二指肠韧带浆膜, 用针头进行胆总管的穿刺, 观察胆汁情况, 评判胆总管症状, 接着利用扩展器对胆管进行探查, 而后配合应用纤维胆镜进行检查以及取石, 切除肿瘤和所伴肝叶。

1.3 观察指标观察和比较两组患者检查确诊率、1 年存活率、3 年存活率以及生存时间。

1.4 统计学处理数据采用SPSS 20.0 统计学软件进行处理分析。 计量资料用, 采用t比较检验;计数资料对比用χ2检验, 以P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

研究组确诊率、1 年存活率以及3 年存活率明显高于对照组, 二者所存差异显著 (P<0.05) 。 研究组患者平均存活时间为22.9±2.6 个月, 对照组平均存活时间为11.7±1.6 个月, 经统计学处理, t值为18.34, 差异明显有统计学意义 (P<0.05) 。 见附表。

3 讨论

肝胆管结石并肝内胆管的症状表现不典型, 所出现的疼痛以及上腹不适难以和多次胆道手术、单纯胆道结石所引起的疼痛区分开来[5,6]。 为及时且准确地诊断该病, 越来越多的医师开始联合应用各种检查方法进行检查诊断, 本次研究对照组采取了血液、B超、CT检查诊断, 研究组采取了血液、B超、CT以及MRI检查诊断, 后者检查确诊率明显高于前者;在治疗方法上, 研究组采取根治性切除手术, 对照组采取开腹手术和姑息性切除术, 从两组患者生存情况来看, 研究组患者生存情况明显优于对照组, 二者所存差异明显具有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 在肝胆管结石并肝内胆管癌的临床诊治中, 联合应用各种检查法进行检查诊断, 可提高检查诊断结果。 基于检查结果采取相应的治疗法治疗, 在一定程度上可提高患者生活质量, 延长其生存时间。

参考文献

[1]Jung Hyun Jo, Moon Jae Chung, Jeong Youp Park et al.High serum CA19-9 levels are associated with an increased risk of cholangiocarcinoma in patients with intrahepatic duct stones:a case-control study.[J].Surgical Endoscopy, 2013, 27 (11) :4210-4216.

[2]Zhu, B., Wang, Y., Gong, K.et al.Comparison of emergent versus elective laparoscopic common bile duct exploration for patients with or without nonsevere acute cholangitis complicated with common bile duct stones[J].Journal of Surgical Research:Clinical and Laboratory Investigation, 2014, 187 (1) :72-76.

[3]屈顺喜, 刘爽, 周宝永, 等.肝胆管结石合并肝内胆管癌31例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志, 2011, 14 (6) :802-803.

[4]蔡育志.肝胆管结石并肝胆管癌24例诊断与治疗分析[J].中国医药指南, 2012, 10 (6) :178-179.

[5]Ono, S., Maeda, K., Baba, K.et al.The efficacy of double-balloon enteroscopy for intrahepatic bile duct stones after Roux-en-Y hepaticojejunostomy for choledochal cysts[J].Pediatric surgery international, 2013, 29 (11) :1103-1107.

[6]Kim, C.W., Chang, J.H., Lim, Y.S.et al.Initial large diameter of common bile duct is associated with long-term dilatation of bile duct after endoscopic extraction of stones[J].Journal of digestive diseases, 2014, 15 (1) :35-41.

肝切除术治疗肝内胆管结石 篇2

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男52例, 女63例;年龄17~72岁, 平均年龄44岁。其中发作过急性胆管炎者52例, 急性胰腺炎10例, 既往行胆道手术者21例, 包括胆囊切除术6例, 胆总管探查术10例, 左肝外叶切除术5例。115例中肝功能异常者34例。

1.2 结石分布

本组患者术前均经B超、CT和 (或) ERCP、PTC、T管造影中的1项或多项以明确诊断, 其结石分布为:左肝胆管结石91例 (79.13%) , 其中左肝外叶结石17例, 左肝内、外叶均有结石74例;右肝胆管结石18例 (15.65%) , 其中后叶结石11例, 前、后叶均有结石7例。双侧肝胆管结石6例 (5.22%) 。

1.3 手术方式

行左半肝切除术74例, 左外叶切除术17例, 左内叶切除术5例;右后叶切除术11例, 右肝部分切除术6例, 右半肝切除术2例。115例患者中行胆肠内引流术10例。5例以前行左肝外叶切除术, 本次行左肝内叶切除。与其他手术联合方式:有6例附加右肝管或肝总管狭窄切开成形Roux-en-Y空肠吻合术;有4例附加胆总管 (肝总管) 横断与空肠Roux-en-Y吻合内引流术;附加胆总管切开取石、T管引流52例;有1例先后5次行胆道取石手术及内引流手术, 再次复发, 反复感染, 笔者切除左半肝, 取净胆总管内结石, 探查胆总管下端通畅, 拆除原胆肠吻合, 放置T管后恢复正常胆汁引流通道后痊愈出院;有2例辅以术中胆道镜取石。

2 结果

2.1 治疗结果

该组115例手术经过顺利, 无大出血及手术死亡, 术后肝功能衰竭1例, 经救治痊愈。发生胆漏5例、胆道出血3例、膈下脓肿2例、伤口感染4例、肺部感染3例、炎性肠梗阻1例, 其余经保守治疗痊愈。

2.2 随访

94例患者获得6个月~18年随访, 按文献[2]标准评定手术效果, 远期疗效优良者84例 (89.36%) 。经T管造影、B 超或CT检查发现肝内残留结石10例 (残石率为10.64%) , 其中左叶4 例, 右叶6例, 经胆道镜取石治愈4例, 手术处理6例。结石残留主要原因是肝切除范围不足, 遗留有病灶的肝胆管所致。

3 讨论

肝胆管结石的基本病理变化是胆管梗阻、胆道感染及肝实质病变, 这种变化的特点是病变沿胆管树呈严格的区段性分布。因此, 降低术后结石残余率有赖于术前诊断的正确性、对肝内结石的分布和胆道树的了解 (如有无合并胆管狭窄、狭窄的部位和胆管无解剖异常等) 、手术方式的正确选择和术中应用超声、胆道镜协助取石。其中手术方式的选择是影响术后是否有结石残留的关键因素。大量临床病例表明, 治疗肝胆管结石要达到去除病灶, 取尽结石, 通畅引流的目的, 肝切除术可完整切除病变肝脏及狭窄胆管引流的区域, 清除结石及感染病灶, 是最佳的治疗方法。肝切除的适应证有: (1) 明显纤维化、萎缩之肝段或肝叶; (2) 二级以上肝胆管狭窄和 (或) 全程型结石; (3) 合并肝内胆管出血; (4) 慢性肝脓肿形成; (5) 胆道完全梗阻或合并胆瘘; (6) 高度怀疑有恶变; (7) 为显露左、右肝胆管切除lVb或V肝段。本组肝切除者远期优良率达89.36%。单纯胆管切开取石T管引流对肝内结石的治疗有明显的局限性, 它不能消除胆管病变, 而且取石过程中全靠术者的经验, 有一定的盲目性。对单纯的局限于左外叶胆管结石行左外叶切除已足够, 对于非局限于左外叶的肝内结石, 特别是左内叶和右后叶结石, 单纯肝左外叶切除和胆管切开取石, 往往难以取尽而导致术后反复胆管炎发作, 多数需再次手术。本组左半肝切除术74例, 大量的临床实践发现存在于3级以上胆管内的结石很难取尽, 3级以上胆管狭窄也很难彻底解除, 故手术后仍可再发胆管炎和结石复发, 本组行肝段 (叶) 切除19例, 手术标本可见不同程度的肝内胆管节段性纤维化狭窄或扩张, 有些成为囊肿样扩张, 其中1例术后病理报告为左肝外叶胆管癌, 用肝部分切除的方法, 达到彻底清除病灶, 防止结石复发、减少并发症的目的。本组术后并发症发生率为8.7%。

右肝管结石中右肝切除仅占5.72%, 而左肝高达94.28%[3]。除右肝管结石病例较少外, 主要原因是:右肝管深、变异多, 肝脏“萎缩-肥大复合征”所致逆时钟转位及门静脉高压症致侧支血管密布, 增加了手术进路及显露的困难, 以及右肝叶/段切除技术还未普及等。尽管如此, 对右肝管结石的肝切除治疗亦应持积极态度;只要余肝代偿功能好, 肝切除范围应包括结石与狭窄肝管在内的整个病灶。本组右半肝切除2例, 占1.74%, 比例较低;但右肝段切除17例, 占14.78%, 尤其右后叶切除11例, 占右肝切除的2/3, 应当说其针对性更强了。

本组半肝切除和肝段切除术后胆漏和膈下积液或感染等并发症发生率比左外叶切除高, 经充分引流后均治愈。以下措施能减少肝切除并发症的发生:复杂肝内胆管结石行肝切除术常发生肝功能衰竭、胆漏、膈下积液、积脓、右胸腔积液、坏死组织脱落、长期引流不愈合等。为此应注意: (1) 术前准确估计肝储备功能, 重视围手术期处理, 避免急性炎症期行肝切除术, 可先放置PTCD或ENBD引流胆道, 待炎症消退后1个月, 最好急性炎症期控制后3个月行根治性治疗[4]。 (2) 术中使用广谱抗生素。 (3) 术前应仔细分析胆道影像学资料, 以了解胆道有无解剖变异, 避免术中误伤胆管。术中尽可能作标准肝段或肝叶切除, 避免残留血运已受破坏的残肝组织, 仔细结扎肝断面的管道, 彻底止血。

参考文献

[1]黄志强, 刘永雄.肝内胆管结石的外科治疗——40年回顾〔J〕.肝胆胰脾外科杂志, 1997, 3 (1) :2-4.

[2]黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择〔J〕.中国实用外科杂志, 1994, 14 (3) :136-138.

[3]黄志强.肝内胆管结石的肝切除术〔M〕//黄志强.当代胆道外科学.上海:上海科学技术文献出版社, 1998:429-437.

肝内胆管结石的外科治疗 篇3

我院1995年2月至2007年5月共收治肝內胆管结石患者186例中, 男性90例, 女性96例;年龄21～76岁。经历1-3次胆道手术史者1 8例 (9.7%) , 其中胆道切开取石外引流者1 1例 (6 0.1%) , 胆管切开取石内引流者7例 (38.9%) ;有反复黄疸史者182例 (97.8%) ;所有患者均有反复发作胆管炎症状。术前均经B超、C T、经皮肝穿刺胆管造影 (P T C) 单独或联合诊断或术中经胆道造影 (E R C P) 、内镜逆行胰胆管造影 (M R C P) 单独或联合诊断或术中经胆道镜探查或胆道造影而诊断, 并经手术证实。

1.1 结石部位

单纯左肝管结石92例 (49.5%) , 单纯右肝管结石30例 (16.1%) , 左右肝管结石64例 (34.4%) , 合并肝外胆管结石72例 (38.7%) 。

1.2 伴随病理情况

合并肝内胆管狭窄76例 (40.9%) , 其中单纯左肝管狭窄 (含开口处) 34例 (44.7%) , 单纯右肝管狭窄 (含开口处) 20例 (26.3%) , 左右肝管均狭窄22例 (含开口处) (28.9%) , 有4例合并肝外胆管狭窄;合并胆管癌7例 (3.8%) ;合并胆汁性肝硬化1 8例 (9.7%) ;合并部分肝萎缩16例 (8.6%) ;合并肝脓肿2例 (1.1%) ;合并Carolis病4例;合并Mirrizi综合征1例 (0.5%) 。

1.3 手术方式

行胆管切开取石外引流术57例 (30.6%) , 胆管切开取石十二指肠内引流3例 (1.6%) , 胆管切开取石空肠内引流58例 (31.2%) , 肝叶或肝段切除18例 (9.7%) , 肝叶或肝段切除加胆道探查外引流术10例 (5.4%) , 肝叶或肝段切除加胆道内引流术40例 (21.5%) 。

1.4 附加术式和术中术后辅助方法

术中附加肝实质切开取石者6例, 内引流时行肝内胆管支撑者8例, 术中及术后辅助胆管造影者20例, 术中及术后辅助胆管镜检查88例。术中及术后辅助胆管镜取石者66例, 术中行胆管造影者20例, 术中联合胆管镜和胆管造影者18例, 有外因留着常规胆管造影。

1.5 疗效判断标准

优良:随访期间无明显症状或有症状但不影响生活或工作者;差:随访期间症状明显影响生活或工作者;死亡:指住院期间死亡。

2 结果

2.1 随访情况、各手术方式的治疗及残石比较

全组获随访者165例 (占88.7%) , 随访时间为术后6个月至14年之间。各手术的随访及其疗效和残石的比较见表1, 肝叶 (段) 切除 (包括附加内外引流术) 和非肝叶 (段) 切除治疗和残石的比较见表2。

2.2 纤维胆管镜检查和取石

全组术中经切开的胆管或肝断面的胆管取石以及术后经T管外引流的窦道取石共66例, 其中59例取尽, 取尽率达89.4%。

2.3 手术并发症及死亡原因

手术并发症共19例, 发生率为10.2%。具体并发症为:切口感染5例 (26.3%) , 胆瘘2例 (10.5%) , 肝功能衰竭1例 (5.3%) 。全组共5例住院期间死亡, 总死亡率为 (2.7%) ;主要死亡原因为肝衰、膈下感染、胆瘘、胆管感染、胆管出血等。

3 讨论

肝内胆管结石外科治疗的方针为“解除梗阻, 去除病灶, 通畅引流”, 在现时认识有效的[1]。但这需要以病理改变和术者的认识、经验为依据, 既要避免治疗中的一般化, 又要避免一律化, 应该谨慎合理的处理[2]。

作者体会, 肝叶 (段) 切除术是治疗肝内胆管结石的极重要的外科手段, 具有集中切除病灶, 除尽结石的特点, 而且还可同时清除肝内严重变形和狭窄的胆管, 解决了梗阻问题, 是目前较为满意的手术方式。本研究186例肝内胆管结石患者的外科治疗中, 有68例行肝叶或肝段切除术, 优良率达88.5%, 明显高于非肝叶或肝段切除术44.2%, 表明肝叶或肝段切除术治疗肝内胆管结石效果相当满意。肝内胆管结石病发肝胆管癌约占肝内胆管结石手术病例的1.5%, 或施行肝切除术病例的5%～10%, 因而引起临床重视[3]。本组合并胆管癌7例 (3.8%) , 其中1例为第2例手术。根据肝内胆管结合高发癌变现象, 亦支持对肝内胆管结石症应早行肝叶切除。

目前, 多将胆肠内引流术作为胆管梗阻及感染病灶去除后保证胆汁引流通畅的措施, 是一种合理的辅助措施。但吻合口上方的梗阻如未解除, 则不能发挥其应有的价值。故应在2～3级肝内胆管取尽结石和纠正狭窄后, 行2～3及胆管和肠管大口径吻合即盆式吻合。

单纯胆管切开取石引流术手术对少数病程段、结石数目少、局限于较大肝内胆管的患者可作为确定性手术[4]。本院行单纯胆管切开取石加外引流术或随访优良率59.2%, 残石率高达51.0%, 仅优于胆管十二指肠吻合术, 但却远远差于本组他术式, 故应严格选择好此术式的适应症。

手术中配合使用胆管镜可减少残石的发生率, 同时可以用于治疗某些胆管狭窄;对有结石残留患者, 术后经T型管或皮下隧道应用胆管镜碎石或取石使残石发生率进一步降低[5,6]。本组术中及术后辅助胆管镜检查88例, 术中及术后辅助胆管取石66例, 术中行胆管造影者20例, 术中联合胆管镜和胆管造影者18例, 有外引流者术后常规行胆管造影。术后取石均经T管, 术中及术后的辅助胆管镜取石66例中59例取尽, 取尽率达89.4%, 提高了手术的质量, 且使相当残石免受再手术之苦。所以纤维管镜在肝内胆管的外科治疗中有极为重要的临床辅助价值, 可弥补手术的不足, 值得推广, 若与术中、后胆管造影联合使用效果更好。

参考文献

[1]黄志强.肝內胆管结石治疗的现状与展望［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志, 2001, 8 (2) :65～66.

[2]刘永雄.肝胆管结石诊疗现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志, 1998, 5 (2) :65～66.

[3]黄志强, 韩本立, 袁玫.肝內胆管结石与肝胆管癌［Ｊ］．中华外科杂志，1981, 19:463～464.

[4]石景森.肝內胆管结石的术式选择［Ｊ］．中国普外基础与临床杂志，2000, 7 (2) :105～106.

[5]马利林, 陆丽萍, 许青, 等.纤维胆道镜在肝內胆管结石系统性治疗中的作用[J].外科理论与实践, 2002, 7 (3) :193～195.

肝内胆管结石的外科治疗综述 篇4

传统开腹手术

胆总管切开探查、取石及引流术:在肝胆管结石手术中, 胆总管切开取石是基本的治疗手段, 其操作简单、手术时间短、创伤相对较小, 其目的在于快速解除胆管内压力、促进胆汁引流通畅、控制胆道感染。但对于肝内胆管结石而言, 该术式实为盲探, 无法看清结石分布范围、数目、胆管狭窄部位及狭窄程度, 故多用于重症或急诊患者中, 旨在稳定病情, 为二期确定性手术做准备。李琦的研究中显示[2], 单纯胆总管切开取石T管外引流术治疗肝内胆管结石的残余结石率可达30.00%。

肝切除术:自1957年黄志强院士报道国内首例经肝叶切除术治疗的肝内胆管结石患者至今, 肝切除术在肝内胆管结石的外科手术中得以迅速推广。因肝内胆管结石沿着胆管树呈现严格的节段性与区域性分布, 故通过肝部分切除术能有效清除结石, 因该术式一并切除了病变的胆管与纤维化、萎缩的肝实质病灶, 故对预防术后结石复发及肝内胆管癌变可起到积极作用。但研究显示, 肝切除术并不能彻底预防结石复发, 其原因主要是和结石合并存在的肝内胆管狭窄在肝切除术过程中未能得到有效解决, 引起残余结石或结石复发。因此, 在对肝内胆管结石患者行肝切除术治疗时, 可于术前、术中采取超声技术对结石进行准确定位, 以肝段为单位行规则性肝切除术, 对狭窄的胆管与其引流区域做完整切除。近年来, 随着三维成像及可视化技术的发展与应用, 精准肝切除术被逐渐应用于肝内胆管结石患者的手术治疗中。精准肝切除术通过应用现代技术, 针对不同个体, 精确、高效地对病灶进行完整切除, 在剔除病灶的同时, 可对正常的肝脏组织进行最大限度的保留, 因而有效减少了手术的创伤性, 术后并发症发生率也可随之明显下降。张生军等通过对比精准肝切除术与传统肝切除术在肝内胆管结石患者中的应用效果发现[3], 行精准肝切除术治疗的患者, 其手术时间、术中出血量、术后引流量、术后恢复时间均显著低于传统肝切除术。肖卫星等的研究则显示[4], 精确肝切除术相对于非规则性肝切除术可有效降低术中出血量、手术日引流量、术后住院时间、住院费用, 同时术后3d、7 d转氨酶峰值明显下降, 并发症发生率、结石复发率也明显降低。

肝门部胆管狭窄切开重建术:胆管狭窄是肝内胆管结石治疗的难点, 若术中狭窄胆管未能充分纠正, 可引起结石再发。对区域型胆管狭窄行肝叶或肝段切除术治疗可取得满意效果, 但对肝门部胆管狭窄则疗效欠佳。根据肝门部胆管狭窄的类型, 可选择针对性的手术治疗方案。针对肝门部胆管狭窄常用的切开重建手术类型包括:胆管狭窄成形术联合空肠Roux-Y吻合术;胆管狭窄成形术联合游离空肠段吻合术;胆管狭窄成形术联合组织补片修复术。

微创手术

腹腔镜手术:近年来, 随着腹腔镜技术的日益成熟, 腹腔镜下肝左叶、左外叶、右后叶、右前叶切除术逐渐被应用于肝内胆管结石的治疗中, 并取得了满意效果。然而由于肝脏属于实质性器官, 门静脉与肝动脉对其进行双重供血, 腹腔镜下肝脏切面因止血效果不理想, 故早期腹腔镜肝切除术的使用受到一定的限制。近年来, 随着切肝技术的不断改进以及超声刀、双极电凝、钛夹、Hemolock的应用, 使得腹腔镜下肝切面止血效果显著提升。安正平对左肝内胆管结石患者行腹腔镜肝左外叶切除术治疗后[5], 患者的手术时间、术中出血量、镇痛药物使用时间、拔引流管时间、术后住院时间、术后并发症发生率均明显小于开腹肝左外叶切除术治疗组, 且术后即刻至术后24 h, 腹腔镜手术组患者的血清IL-6、CRP水平均明显低于开腹手术组。李建军等通过对比腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝内胆管结石得出[6], 腹腔镜肝切除术手术时间长于开腹术, 但术后住院时间、术后止痛药使用率明显低于开腹手术。且腹腔镜手术组患者术后下床活动及进食更早。但盲目采用腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石可使结石残留率与手术风险增加。因此需要掌握腹腔镜肝切除术的适应证、禁忌证。对于合并肝门部胆管狭窄、门静脉高压、全肝弥漫性结石、肝内胆管手术史的患者均不可行腹腔镜肝切除术治疗。

纤维胆道镜手术:胆道纤维镜在肝内胆管结石治疗中的优势主要有: (1) 胆道纤维镜通常可进入二级肝内胆管中, 当肝内胆管扩张明显时, 也可进入三级及以上胆管中, 对胆管内病变情况进行直接观察, 明确结石分布情况、数目、大小、性状等, 胆管狭窄部位及程度。 (2) 可于胆道镜直视下采用取石网篮取石及碎石, 有效防止了胆道探查术引起的副损伤, 同时将残石率降至最低。 (3) 胆管内若合并异物或新生物, 也可采用活检钳将其取出。 (4) 可于胆道镜直视下, 针对肝内胆管狭窄类型选择相应的手术治疗。 (5) 可作为术后补救措施, 经T管窦道将肝内残余结石取出。根据纤维胆道镜探查到的情况, 可对手术方案的选择进行指导。例如, 若经纤维胆道镜发现结石较多地局限在某一肝段或肝叶, 可行该肝段或肝叶切除术。若左右肝管汇合处狭窄明显, 需给予狭窄胆管切开成型联合胆管肠吻合术。若肝左外叶胆管结石合并明显的胆管狭窄, 尤其是合并肝萎缩, 需给予肝左外叶切除术治疗。

小结

目前, 肝内胆管结石的外科手术治疗正在由开放手术逐步向微创手术转变, 腹腔镜、纤维胆道镜等微创技术已被广泛应用于肝内胆管结石的手术治疗中。但由于肝内胆管结石病情复杂, 在行手术治疗时, 需根据患者的具体情况制定个性化手术治疗方案, 以最大限度提高结石清除率, 同时减少并发症的发生。

参考文献

[1]耿小平.肝内胆管结石外科治疗的要点与争议[J].中国普外基础与临床杂志, 2014, 21 (10) :1189-1191.

[2]李琦.不同术式治疗肝内胆管结石患者的疗效及预后分析[J].实用临床医药杂志, 2015, 19 (17) :179-180.

[3]张生军, 刘敏丽, 常琦, 等.精准肝切除术与传统肝切除术治疗肝内胆管结石的效果比较[J].临床肝胆病杂志, 2015, 31 (10) :1648-1651.

[4]肖卫星, 周君, 顾梦佳, 等.精准肝切除在肝内胆管结石手术治疗中的应用[J].中国普通外科杂志, 2016, 25 (2) :191-196.

[5]安正平.腹腔镜与开腹肝左外叶切除术治疗左肝内胆管结石的疗效及其对机体应激反应的影响对比研究[J].中国中西医结合消化杂志, 2015, 23 (10) :711-714.

肝内胆管癌 篇5

关键词：肝内胆管结石,肝叶切除,护理

肝内胆管结石在临床是常见病和多发病, 急性胆管炎发作和术后结石复发、残留对预后和治疗效果均有较大的影响[1]。但因肝内胆管解剖复杂及病理改变严重, 外科治疗存在一定难度, 肝切除是治疗肝内胆管结石的有效方法, 但是术后易出现感染、出血、胆漏等并发症, 给患者造成很大的心理负担。经护理研究发现, 有效的护理可以规避并发症的发生, 提高手术效果。我科近年对肝内胆管结石肝叶切除患者进行围手术期护理干预, 效果较好, 现报道如下。

1 资料与方法

选择2009年5月-2011年10月我科收治的肝内胆管结石患者56例, 均行肝叶切除术。男29例, 女27例;年龄19~68岁。其中右半肝切除术5例, 右后叶切除术6例, 非规则性右肝部分切除术19例, 左半肝切除术11例, 左外叶切除术15例。将所有患者随机分为干预组和对照组各28例, 两组患者年龄、性别、病情等方面比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

2 护理

对照组给予常规护理。干预组给予围手术期护理干预, 措施如下。

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:

肝叶切除患者术前存在不同程度的焦虑或恐惧心理, 担心全麻手术能否顺利进行, 有无生命危险, 术后疼痛能否忍耐以及担心手术是否能够达到预期等。护理工作的重点应是对患者多关心、安慰, 建立相互信任的良好关系, 让患者了解手术方式, 手术的必要性, 必要时请术后恢复良好的患者现身说法, 以减轻或消除其焦虑心理。

2.1.2 配合医生做好术前各项检查及治疗:

肝叶切除患者术前要进行多项常规检查, 检查前1d应告知患者检查的项目及注意事项, 检查后将结果及时告知患者, 并观察检查后可能产生的不适和并发症, 如 ERCP 检查后, 应嘱患者禁食2h, 同时要观察有无出血、感染、胰腺炎等并发症出现。

2.2 术后护理

2.2.1 术后病情观察:

患者术后回监护室, 给予吸氧, 氧浓度为2~4L/min, 进行心电监护, 每30~60min测量呼吸、脉搏、血压1次直至病情稳定。全麻患者未清醒前取平卧位, 头偏向一侧, 以防呕吐引起窒息。注意血氧饱和度的监测, 如SpO2<90%, 应及时查找原因, 加以纠正[2]。

2.2.2 饮食护理:

术后严格按医嘱进食, 肠蠕动恢复, 肛门排气后进高热量、高维生素流质饮食, 逐渐进半流质、普通饮食, 注意观察患者食欲情况, 有无腹痛、腹胀等, 部分患者由于腹水引起腹胀, 不思饮食, 经对症处理, 调整饮食, 症状及时减除, 保证患者营养的供给。

2.2.3 引流管的护理:

加强引流的护理在本组中意义尤为重要。术前一般留置胃管和尿管, 术后根据病情及手术情况留置胃肠减压管、腹腔引流管、胆道引流管、空肠造瘘管和导尿管。应明确各引流管的留置目的, 熟悉不同管道引流液的正常颜色、性状和量。各管道应妥善固定, 避免滑脱, 避免牵拉、扭曲和受压, 保持各引流管通畅。每天更换引流装置并保证无菌操作。胃肠减压可吸出胃肠道的积气和积液, 从而降低胃肠道内压力, 避免妨碍手术视野的暴露和术后胃肠胀气。胆道引流一般采用T管。每天更换引流袋并详细记录胆汁量、性质、颜色等以便做出及时有效的处理。

2.2.4 术后并发症的观察及护理:

(1) 出血:术后应卧床24h, 严密观察患者血压、脉搏;并观察腹腔引流管或胆道引流管引流液颜色, 术后引流液的颜色变化一般为鲜红色-淡红色-淡黄色。若引流液持续为鲜红色, 每小时引流量达到150~200ml以上, 持续3h, 且引流管温热, 应警惕是否是腹腔内出血, 应立即报告医师以作相应处理。 (2) 胆瘘:术后每天观察引流管的位置、通畅度、引流液的量和颜色, 若腹腔引流液为金黄色, 提示可能是合并胆瘘, 需进行引流液胆红素检查。若引流出大量胆汁或患者有不明原因的剧烈腹痛, 首先考虑胆瘘的可能[3]。

2.3 观察指标

观察两组临床疗效、术后并发症。出院后随访1个月, 通过问卷调查了解患者对护理工作的满意度。疗效判定:优为无临床症状, 恢复正常工作;良为偶有较轻的胆管炎症状, 能正常生活及工作;差为胆管炎发作较重或较频, 有时需住院, 甚至手术治疗;死亡为随访期间患者死亡。

2.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计软件进行数据分析。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效

干预组总有效率为89.3%, 高于对照组的78.6%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05。

3.2 术后并发症

干预组术后并发症发生率为7.1%, 低于对照组的28.6%, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

注:与对照组比较, *P<0.05。

3.3 对护士工作满意度

干预组对护士工作满意度均高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

注:与对照组比较, *P<0.05。

4 讨论

肝内胆管结石在我国发病率较高, 手术是目前治疗肝内胆管结石的较好方式之一, 要提高治疗效果, 护理工作不容忽视。护理人员应全面评估患者的生理、心理状态, 术前做好各项准备工作和心理护理, 术后加强管道护理, 密切观察病情变化, 避免并发症的发生, 以提高患者对疾病的认识和手术的耐受性[4]。随着社会的不断发展, 患者对临床护理的要求日益提高, 护理人员应严格遵循“以人为本”的护理理念, 把心理护理融入到日常护理的每个环节, 为患者提供一个高质量的生物-心理-社会医学模式, 从而使护理工作达到减轻痛苦、增进健康和保护生命的目的。

临床护理工作中, 由于护理人员重视做好围手术期的心理护理, 给患者做好必要的解释说明工作, 以更好地配合治疗;术后注意听取患者的不适主诉, 密切注意观察生命体征、腹部体征及引流液的性状, 保持引流管通畅, 通过密切观察病情变化, 能及时预防和治疗并发症, 达到医治目的。

参考文献

[1]张清泉, 王兴国, 刘竞芳, 等.肝尾叶胆管结石诊断与治疗的临床总结 (J) .中华肝胆外科杂志, 2001, 7 (5) :295-296.

[2]万莉.肝内胆管结石肝叶切除术后护理 (J) .现代医药卫生, 2003, 19 (12) :1624.

[3]梁力建, 李绍强.关于胆肠吻合一些问题的思考 (J) .中国实用外科杂志, 2004, 24 (1) :41-42.

肝内胆管癌 篇6

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

187例肝内胆管结石患者中男112例, 女75例, 年龄28~75岁, 病程4个月~10年, 有既往手术史者105例。临床表现为腹部疼痛、寒战发热、黄疸。体征表现为肝部叩痛、上腹部受压疼痛。所有的患者均经相关影像学检查确诊, 结石位于左外叶94例、左半肝47例、右后叶10例、右前叶6例, 全肝结石20例;肝左外叶萎缩31例 (16.58%) , 肝右后叶萎缩7例 (3.74%) 。

1.2 方法

根据结石的分布, 采用不同的手术方式, 主要包括左半肝、左外叶切、右半肝切除和肝段切除。

1.3 术后处理

手术完成后2个月后通过胆道镜检查结石干净与否, 若存在残石, 再行取石, 直至结石完全取干净。

1.4 疗效评定

参考有关文献[1], 将治疗效果分为优:临床和体征基本消失, 生活、工作、学习恢复正常;良:偶尔有轻微的症状, 但对生活、工作和学习不造成影响;差:临床和体征有所改善, 但经常发作, 疼痛明显, 无法进行正常的生活、工作和学习。

1.5 统计数据处理

本组数据采用SPSS10.0统计软件进行统计分析, 通过χ2检验, P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 手术分布情况

本组患者56例左半肝切除, 134例左外叶切, 11例右半肝切除, 41例肝段切除。

2.2 不同范围手术效果比较

肝段切除效果优于其他切除术 (P<0.05) , 左部肝切除效果优于右部切除 (P<0.05) , 见表1。

注:*与其他组比较, P<0.05;#, 与左部肝切除, P<0.05

2.3 不同手术残石率和并发症比较

左外叶切除残石率 (不包括114例结石只局限于左外叶者) 明显高于其他术 (P<0.05) , 半肝切除和肝段切除并发症多于左外叶切除 (P<0.05) , 见表2。

注:*, 与其组比较, P<0.05

3 讨论

对于肝内胆管结石的治疗, 其难点在于结石无法彻底取净、肝内胆管狭窄易使胆汁引流不畅、结石重新形成等, 以往常采用手术、溶石、排石等方法, 但以上难题仍没有显著的改善。据有关数据统计, 术后残石率高达30.36%[2], 因此降低术后残石率成为外科手术的关键。“去除病灶, 取尽结石, 解除梗阻和通畅引流”的原则一直指导着临床治疗, 其中去除病灶是治疗的核心, 取尽结石是手术的关键, 也是解除梗阻的基础, 而通畅引流是预防术后感染、复发的举措, 由此不难看出, 这四者相互依存, 息息相关, 如何达到以上目的一直是医学界探索的热点。

由于传统的单纯手术无法将狭窄处的结石清除干净, 无法满足以上外科治疗的原则, 基于单纯手术存在的弊端加上对结石病理的深入认识, 肝切除成为一种新的治疗方式, 其效果并已被证实。更有研究者通过肝切除与单纯手术治疗比较, 发现肝切除组术后残石率明显低于单纯手术组, 而且术后并发症和病死率并无差异, 因此认为肝切除能够确保治疗效果的同时降低残石率, 不增加并发症, 以上研究成果让肝切除手术被临床越来越广泛的应用。

由于结石分布的不同, 肝切除手术的方式也有别, 不同范围的切除其效果也不尽相同。左半肝、左外叶切除术临床应用最多, 其技术易于掌握, 应用在结石局限于左肝管或左外叶胆管多发性结石并扩张、狭窄、肝纤维化萎缩或形成慢性厚壁性肝脓肿者已趋于成熟, 原因在于采用以上方式能够清除干净结石、切除狭窄和扩展的胆管所影响的肝组织。由于在切除过程中将结石滋生阵地——炎症与狭窄的胆管病变的清除, 从本质上消除了复发和残留, 从而实现外科治疗的原则[3]。本组患中大部分采用以上两种方式, 并取得比较满意的效果, 因此对于左肝外叶或左半肝内的结石, 我们多采用左半肝、左外叶切除术。但值得注意的是, 进行此种手术必须建立在充分的影像学检查基础上, 以免盲目进行切除而埋下安全隐患。

从表2中可以看到, 肝段切除效果最佳, 原因在于肝内胆管长期受结石的刺激会导致胆管狭窄和肝叶萎缩, 甚者出现肝硬化和肝癌, 而肝段切除能够一次性完成和解决结石和狭窄问题, 还可对正常肝脏进行保护, 缺乏血管的完整性。但此种手术容易发生感染和胆瘘等并发症, 表3中结果也显示其并发症的存在, 需注意术后处理, 防止并发症的发生。

虽然临床多以左肝外叶和左半肝内的结石为多, 但也有不少结石分布超过左外叶, 此种结石若只用左半肝、左外叶切除, 无法将结石清除干净, 存在残石的现象, 继而造成患者要进行多次手术[4]。从表3中可以看出, 当结石仅局限于左外叶者, 残石率几乎为0, 当结石超过左外叶时, 左外叶切除残石率高于其他方式, 且治疗效果也有所降低。由此可以看出, 手术方式的选择应结合结石的分布范围, 我们的体会是仅局限于左外叶者, 可选择左外叶和左半肝切除, 对于结石超过左外叶者, 可采用半肝切除, 而右后叶结石最后选择右后叶切除, 左右多个肝段结石者, 可进行肝段切除。

摘要：目的 探讨不同的肝切除在肝内胆管结石治疗中的效果。方法 回顾性分析187例在我院进行肝切除的肝内胆管结石患者的临床资料, 比较不同范围肝切除效果、术后残石率和并发症。结果 对于局限于左肝管或左外叶胆管多发性结石的患者采用左半肝、左外叶切除术;对于结石超过左外叶的患者, 采用左半肝、左外叶切、右半肝切除和肝段切除。肝段切除效果优于其他切除术 (P<0.05) , 左部肝切除效果优于右部切除 (P<0.05) , 左外叶切除残石率明显高于其他术 (P<0.05) , 半肝切除和肝段切除并发症多于左外叶切除 (P<0.05) 。结论 不同范围的肝切除均能有效治疗肝内胆管结石, 在选择中应结合结石分布进行商榷, 以提高治疗效果, 降低并发症。

关键词：肝切除,肝内胆管结石

参考文献

[1]何振平, 范林军.肝切除治疗肝胆管结石[J].中华肝胆外科杂志, 2000, 6 (3) :175-177.

[2]王炳煌.肝切除治疗肝内胆管结石[J].肝胆外科杂志, 2006, 14 (1) :4-5.

[3]杨忠义, 苗雄鹰.肝内胆管结石外科手术方法探讨[J].中国普通外科杂志, 2006, 15 (3) :210-212.

肝内胆管细胞癌的CT诊断 篇7

1 材料和方法

1.1 临床资料

本组12例肝内胆管细胞癌, 男9例, 女3例。年龄30～70岁, 平均50岁。病程2个月～2年, 平均13个月。主要症状: 右上腹痛6例、胸背痛2例、食欲不振、消瘦3例, 黄疸5例和畏寒发热2例。其中有胆囊或胆道结石史6例, 体检发现2例。实验室检查, 10例AFP阴性和2例稍高。12例中手术治疗9例 (包括肝叶切除、剖腹探查) , 3例行肝穿刺活检, 全部病例均经病理证实。

1.2 CT检查

本组12例均作全肝CT平扫加增强扫描, 层厚10mm, 层间距7mm, 螺距1:1.5。禁食4～6小时, 检查前20min口服饮用水500～1000ml。增强扫描使用高压注射器经肘前静脉注入非离子造影剂碘海醇100ml, 注射速度2.5ml/s。动脉期延迟25s扫描, 静脉期延迟70s扫描, 10例在增强扫描后180s行延迟薄层扫描。CT机为荷兰飞利浦螺旋CT AURAS。

2 结果

2.1 CT表现

平扫: 全部病灶以低密度为主, 与正常肝组织界限不清, CT值12～59Hu。增强扫描: 病灶边缘轻中度环状增强4例、轻度片状增强2例、中度结节状强化2例和线状及网格样增强2例。延迟扫描: 早期边缘增强, 延迟内部增强逐渐明显, 呈不均匀分隔状或片状6例;早期边缘无增强, 而呈延迟增强2例;早期网格样增强, 延迟片状明显增强2例。肿块远端胆管扩张8例、合并胆管结石4例、肝叶萎缩6例、病灶局部肝轮廓凹陷5例、门脉受压移位4例、肝硬化3例、腹腔淋巴结肿大5例和腹水2例。

2.2 手术病理结果

手术切除5例, 肿块大、灰白、质硬, 其中3例肝表面凹凸不平, 肝叶萎缩变硬2例。手术探查4例, 因病灶广泛转移未行切除。3例为穿刺活检证实。镜下见癌细胞呈腺样排列, 细胞呈柱状或立方状, 间质为大量纤维结缔组织。

3 讨论

3.1 临床与病理

肝内胆管细胞癌单中心, 孤立结节居多, 质地较硬, 切面常有硬化表现, 有时合并胆管结石及胆管脓肿。组织学上主要由肿瘤细胞、纤维组织、凝固性坏死和粘蛋白构成。镜下表现常为未分化或分化很差的腺癌, 可分泌黏液。在肿瘤外周主要由大量肿瘤细胞构成, 中心区主要由纤维组织构成。成活的肿瘤细胞是产生早期增强的病理基础, 纤维组织是产生肿瘤延迟增强的病理基础。肿瘤常沿胆管壁浸润生长, 造成胆管腔狭窄、闭塞, 病灶邻近胆管出现扩张。肿瘤较少侵犯肝内血管, 血行转移较少, 淋巴道转移多见, 手术切除率较高。由于ICC早期缺乏特异的临床表现, 常合并局部侵犯和转移, 大多数患者生存时间较短, 一般数月至一年内。因此, 早期发现、早期诊断、早期治疗是提高ICC患者生存率的关键[2]。

3.2 CT表现

根据肿瘤的大体形态ICC分为三型。 (1) :肿块型 (图1, 2) 肿块位于肝实质内, 圆形, 一般有清楚的边界; (2) 管周浸润型 (图3) :病灶沿着胆管弥散浸润, 有时侵及血管鞘周围结缔组织, 甚至肝实质内; (3) 管内生长型 (图4) :病灶在胆管内, 呈乳头状或结节状, 有时合并胆管内肿瘤栓子[3]。肿块型平扫表现为边缘不整无包膜的低密度肿块, 有时低密度区内可见条状、片状更低密度区或点状高密度区, 病灶内低密度区与肿块内坏死囊变有关, 高密度影与胆管结石、钙化瘤内出血有关。肿块周围胆管扩张, 肝被膜回缩, 局部肝脏萎缩。本组5例由于瘤内纤维组织丰富, 肿瘤呈侵润型生长, 富含纤维间质, 造成肝包膜回缩。肝萎缩可能与胆管阻塞引起胆汁淤滞, 导致胆汁性肝硬化有关。本组6例有胆道结石手术史, 2例此次CT检查仍可见胆管结石, 说明胆管细胞癌发生与胆管结石有密切关系。增强扫描, 早期肿瘤周边轻中度增强, 增强带厚薄不一, 之后逐渐向心性延迟增强, 甚至部分肿瘤仅在延迟扫描才发现。本组2例, 早期增强不明显, 延迟期呈高于周围肝实质显著增强。早期肿瘤周边增强是由于周边部分血供丰富, 存在大量的恶性肿瘤细胞, 向心性延迟增强是肿瘤中心部分存在丰富纤维组织, 造影剂在肿瘤纤维组织内缓慢弥漫、较长时间滞留所致[4]。管壁浸润型表现管壁增厚及管腔狭窄, 肿瘤纵向生长, 可不形成明显肿块, 增强扫描本组4例均出现线样或网格状增强, 较具特征性。本组2例腔内生长型表现为扩张胆管腔内软组织结节, 注射造影剂后结节有增强。

图1 CT增强显示左肝外叶肿块, 边缘明显增强。图2肝左叶外侧殷肿块延迟增强, 其远侧胆管扩张

3.3 鉴别诊断

肝内胆管细胞癌应与肝癌、低血供肝转移瘤、胆管炎伴脓肿形成等相鉴别。

3.3.1 肝癌

一般质地较软, 病灶中央可出血、坏死、囊变, 周围肝包膜常表现外凸, 很少合并胆管扩张, 常伴门脉癌栓。肝内胆管细胞癌, 质地较硬, 常合并胆管结石及胆管扩张, 周围肝包膜常内陷, 易包绕门脉血管, 不直接侵犯至管腔内。增强扫描, 典型肝癌呈“快进快出”型, 肿块周围胆管扩张少见。肝癌AFP常呈阳性, 常伴肝硬化, 胆管细胞癌AFP常为阴性, 常无肝硬化表现。ICC较HCC更易肝门淋巴结转移, HCC更易侵犯肝静脉系统。肿瘤周围楔状增强在ICC中较常见, 本组有5例见楔状增强征象, 文献认为是门脉阻塞后动脉血流代偿增加结果[5]。

3.3.2 低血供肝转移瘤

尤其源于胃肠道的腺癌, CT表现于肝内胆管细胞癌相似, 鉴别需依赖病史。胆管细胞癌瘤体较大, 常合并胆管扩张。转移瘤轮廓光整, 中央常见更低密度区, 增强后表现“牛眼征”, 没有向心性增强改变, 多数为多发病灶。

3.3.3 胆管炎伴脓肿形成

本组有2例临床有发热表现, 病理结果也发现汇管区有慢性炎症, 因此仅靠临床难以鉴别。回顾分析, 本组增强与脓肿有所不同, 脓肿多呈环形增强, 环周有低密度水肿带, 其内无增强区边缘较光整, CT表现“靶征”, 脓肿内出现气体有助于诊断。如发现胆管壁局限性增厚, 扩张胆管内有结节状或乳头状软组织肿块, 应高度怀疑ICC。

摘要：目的:探讨肝内胆管细胞癌的CT表现, 提高其诊断与鉴别诊断水平。材料和方法:回顾性分析12经手术、活检证实的肝内胆管细胞癌CT表现。结果:12例中, 肿块型7例、管周浸润型3例和管内生长型2例。CT平扫:全部病灶以低密度为主。增强扫描:病灶边缘轻中度环状增强4例、轻度片状增强2例、中度结节状增强2例和线状及网格样增强2例。延迟扫描:早期边缘增强, 延迟内部增强逐渐明显, 呈不均匀分隔状或片状6例;早期边缘无增强, 而呈延迟增强2例;早期网格样增强, 延迟片状明显增强2例。结论:肝内胆管细胞癌CT增强扫描有一定的表现特征, 结合其他CT征象和临床综合分析, 可与肝内其他疾病相鉴别。

关键词：肝脏,胆管细胞癌,CT

参考文献

[1] Fernandez MP, Redvanly RD.Primary hepatic malignant neoplasms.Radiologic Clinics of North America, 1998, 36 (2) :333

[2] Fukukura Y, Hamanoue M, Fujiyoshi F, et al.Cholangiocellular carci-noma of the liver:CT and MR findings.Journal of Computer AssistedTomography, 2001, 24 (5) :809

[3] Lim JH.Cholangiocarcinoma:morphologic classification according togrowth pattern and imaging findings.AJR, 2003, 181 (3) :819

[4] Lee JW, Han JK, Kim TK, et al.CT Features of Intraductal intrahepaticcholangiocarcinoma.AJR, 2000, 175 (5) :721