手术间隙

手术间隙（精选7篇）

手术间隙 篇1

腰椎手术失败综合征(failed back surgerg syndrome,FBSS)[1]是指在行腰椎椎板切除术或椎间盘摘除、神经根减压术后仍残留相应的症状和体征,如腰部、臀部或下肢的顽固性疼痛或其他不适症状,或虽有暂时缓解而后又出现症状甚至加重。FBSS再手术率可高达29%,再手术的疗效为25%~80%[2]。2010年11月至2011年11月我院共收治FBSS患者12例,均利用自行研制的一套腰椎微创手术器械,以多裂肌肌间隙入路实施经椎间孔腰椎椎体融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF),取得了较好的临床效果,现报告如下。

1 器械介绍

1.1 微创撑开钳(专利号201230301074.0)

微创撑开钳由金属材料制成。使用时,卡板在齿板上向内滑动从而可使钳头撑开;放开手,在压簧的作用下卡板将齿板卡住定位;按下卡板使卡板脱离齿板,可使钳头复位闭合。微创撑开钳的撑开角度和位置可以调节,能在手术中灵活应用,操作简单,使用方便,可根据需要随时调整牵开的部位和方向,并能利用蛇形臂固定于手术床上,效果较好,另外金属的材质可用于高温消毒(见图1)。

1.2 微创撑开加压器(专利号201230301079.3)

实际操作时,仅需要将两个套头分别套在需要调整距离的两个螺钉上,然后转动螺杆,即可调节螺钉之间的距离,实施椎间隙撑开或加压(见图2)。

1.3 微创瞄准器(专利号201230301072.1)

使用时,将微创瞄准器的夹持装置分别夹持于两根连接棒上,接着在患者的病变处附近开一个小口,然后将转头安装于微创瞄准器的转头套内,接着通过转头在软组织内将该小口与病变处打通,然后将转头及转头套从套管内取出,将一推杆安装入套管内,将横连杆放置于小口处,然后通过推杆推横连杆即可将横连杆推入病变处,并使横连杆与连接棒相固持,将横连器微创植入(见图3)。

2 资料与方法

2.1 一般资料

本组男7例,女5例,年龄38~77岁,平均(56.4±11.1)岁,患者均为FBSS,病程1~36个月,平均(8.75±10.4)个月。距离首次手术时间1~21年,平均(9.5±7.6)年;其中腰椎间盘突出症行单纯性椎板开窗减压髓核摘除术后6例,腰椎间盘突出伴腰椎不稳、腰椎滑脱行后路腰椎椎体融合术后4例,腰椎管狭窄后路椎板开窗减压术后2例。术前已进行一次手术9例,二次手术2例,三次手术1例。本组共融合17节段,L4~54例,L5S13例,L4~5和L5~S1双节段2例,L3~4和L4~5双节段3例。12例均有不同程度的腰痛,伴有单侧下肢痛9例,双侧下肢痛3例,间歇性跛行3例,足母背伸肌肌力减弱10例,椎旁叩击痛阳性12例,直腿抬高试验阳性12例,踝反射消失或减退8例。术前均常规行腰椎正侧位和屈伸动力位X线片、CT及MRI检查,诊断为腰椎滑脱3例(其中有1例椎间融合器后移),腰椎间盘突出伴椎管狭窄4例,腰椎间盘突出伴腰椎不稳5例。12例患者首次手术均在外院。

2.2 手术方法

采用气管插管全麻,俯卧位,垫空腹部,常规消毒铺巾,以病变节段为中心,经C型臂X线机透视确定椎弓根针进入点,将2 mm×150 mm定位针分别经椎弓根进入椎体,于上下定位针间分别做长约2.5~3.0 cm切口,手术时避开原手术切口。为使术野更加清晰,在头灯放大镜下操作,逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜,找到最长肌与多裂肌之间的肌间隙,手指钝性分离、用微创撑开钳牵开显露关节突及部分椎板,沿定位导针分别拧入可折断式U形椎弓根钉,选择有下肢神经根性症状侧进入(对椎管狭窄严重、双下肢均有症状者可以两侧减压),对侧先置入纵向调节杆,撑开、扩大椎间隙,拧紧螺帽,于上下关节突关节之间,椎间隙平面(上下椎弓根钉连线下1/3处)用小圆凿开窗,尽量保留上关节突外下部分1/4~1/5,上关节突及内侧椎板的切除要根据间盘突出的部位、大小和神经根卡压程度而定,以保证神经根彻底减压和融合器能植入为度,切除关节突间黄韧带,扩大松解侧隐窝。进入椎间隙时,先用尖头刀切开后纵韧带外侧部,用刮匙由小到大钻刮进入达7 mm时改用髓腔扩大器,向内倾斜35°~40°钻切髓核组织,扩大至8~9 mm,再用刮匙(8~10 mm,不同角度)将髓核及软骨板尽量刮除(先下后上、先左后右、先后后前,以免遗漏),同时根据患者年龄及骨质疏松的程度,掌握力度,保留上下终板,冲洗椎间隙。用试模插入椎间隙准确测量术中椎间高度与深度,一般为10mm×25 mm~12 mm×25 mm,选择同样大小的融合器,先用与之相配套的融合器磨钻,旋切上下终板,形成骨道,方向仍向对侧倾斜35°~40°,用漏斗状植骨器插入椎间隙,将颗粒状松质骨植入达椎间隙前中2/3处,再将填满松质骨的融合器嵌入骨道中。融合器后缘离椎体后缘2.5~3.0 mm,C型臂影像增强器透视下,位置适中、满意后,松开对侧撑开的纵杆,用微创撑开加压器嵌入上下U型椎弓根钉尾部,将力臂连接到切口外进行椎体间加压并锁紧螺帽,使椎体间即刻稳定。放横连:用微创瞄准器经皮钻孔,置入横杆,同时将引流管从钻孔处引出。生理盐水冲洗术野,严密止血后,放置引流管,关闭切口。

2.3 术后处理

术后给予预防感染、活血、止痛等对症治疗,无菌清洁换药。在腰围保护下2~5 d可下床活动,腰围佩戴1~2个月,患者半年内禁止过度弯腰及负重。

2.4 随访

术后、术后1个月及每隔3个月行X线检查,必要时行CT或MRI检查,以便了解腰椎融合及内固定情况。以后每年随访一次。随访采取电话随访、患者来院及医患面对面上门随访,记录随访内容。

2.5 疗效评价

按改良Macnab疗效评定标准评定临床疗效,分为优、良、可、差4级。优:症状完全消失,恢复原来的工作和生活;良:有稍微症状,活动轻度受限,对工作生活无影响;可:症状减轻,活动受限,影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别,甚至加重。

3 结果

所有病例均获得随访,随访时间为6~18个月,平均(13±3.9)个月,临床疗效按改良Macnab标准评定,优9例,良3 例,可0例,差0例,优良率100%。患者手术切口均为I期甲级愈合,均无并发症。

4 典型病例

典型病例一为49岁女性患者,腰椎术后9年,腰腿痛复发1个月入院,诊断为腰椎间盘突出症、腰椎术后综合征。进行微创经肌间隙入路腰椎间盘摘除术+神经管减压术+经椎弓根内固定术+椎间融合器、植骨融合术,手术前后影像学资料见图4~6。

典型病例二为53岁女性患者,腰椎术后2年腰腿痛无缓解。诊断为腰椎术后综合征、腰椎滑脱(L5S1)。进行微创经肌间隙内固定取出+神经管减压+更换螺钉经椎弓根内固定+对侧椎间融合器、植骨融合术,手术前后影像学资料见图7~9。

5 讨论

5.1 腰椎手术失败综合征的原因

FBSS的原因是多样而复杂的,但比较常见的原因有[1]:a)术前诊断失误或未掌握手术适应证;b)间隙定位错误;c)手术方式选择不当;d)病变组织摘除不彻底;e)减压不彻底;f)手术中误伤神经根和马尾神经;g)植骨不融合,植骨量不够;h)椎间盘再突出;i)继发腰椎不稳;j)继发腰椎管狭窄;k)硬膜外瘢痕形成。

本组12例中,腰椎间盘再突出继发腰椎不稳5例,腰椎间盘再突出继发椎管狭窄4例,植骨未融合致腰椎滑脱3例,其中有1例椎间融合器后移。

从FBSS的病因中可以看出,术前诊断正确,严格掌握手术适应证,认真读片,术式选择合理,术中操作精细是预防腰椎手术失败综合征的关键。

5.2 FBSS再手术治疗的适应证

对于FBSS再手术治疗的适应证,目前并没有统一的标准,也缺乏相关的指南以作出对应的指导。陈学明等[3]认为再手术指证为:a)严重的神经根疼痛,有神经体征如肌力减退、反射与感觉障碍等,经影像学检查有明确的致压因素;b)原发或髓核摘除后继发性椎管狭窄;c)明显的黏连性蛛网膜炎;d)术后腰椎不稳,经常性腰痛,严重影响工作和生活者。

朱建等[4]认为FBSS再手术需满足以下条件:a)有剧烈的腰腿痛;b)经6~8周保守治疗无效;c)有明显的神经根压迫体征及影像学表现。陈惠国、周烨等[5]认为FBSS再手术治疗的适应证是:a)严重的神经根疼痛,有神经定位体征如肌力减退、反射与感觉障碍等,经影像学检查有明确的致压物者,如初次手术定位错误和/或遗留髓核再突出及侧隐窝狭窄者;b)术后并发马尾神经压迫症状需及时手术减压者;c)原发椎管狭窄减压不彻底或继发椎管狭窄,如椎板切除后瘢痕形成致纤维性狭窄;d)手术后产生腰椎节段性不稳,反复腰痛,影响工作和生活者;e)手术后遗留异物或误诊误治、再次手术能解决问题者;f)术后椎间隙感染经正规保守治疗无效者;g)手术造成硬脊膜破裂保守治疗无效甚至影响切口愈合者。笔者结合多年的临床实际工作,比较赞同朱建等人的标准,它易于临床医生掌握,也得到多数学者的认可,但保守治疗的时间应再长些,因为患者腰椎术后瘢痕挛缩及骨愈合需要一个过程,经过3~6个月的保守治疗,有些患者也可能愈合而改善临床症状。

故笔者认为FBSS再手术治疗的适应证为:a)有剧烈的腰腿痛;b)经骶管滴注、理疗、制动、抗骨质疏松等综合治疗3~6个月无效;c)有明显的神经根压迫体征及影像学表现,严重影响工作和生活者。

5.3 多裂肌间隙入路手术治疗FBSS的优越性

随着微创脊柱外科的快速发展,各种腰椎微创技术越来越广泛的应用于临床。2003年Foley等[6]首次介绍了微创经椎间孔腰椎椎体融合术,近几年,临床医生应用椎间孔镜(foraminal mirror)、X-Tube系统、可扩张管通道微创系统(mast quadrant retractor system)等开展TLIF技术治疗腰椎疾病,临床取得满意疗效。许多学者已经在X-Tube或Quadrant微创系统下经肌间隙入路完成了腰椎滑脱、椎管狭窄、术后复发性腰椎间盘突出症等疾病的治疗,结果表明其手术创伤小,术后恢复快。本组利用自行研发的一套微创显露器械,以多裂肌肌间隙入路行微创腰椎翻修术治疗腰椎手术失败综合征,取得良好效果。

本组采用自行研发、改良的器械代替了进口的、价格昂贵的可扩张管通道微创系统,借助头灯放大镜,在微创通道内完成包括经椎弓根螺钉内固定、椎间盘摘除、椎管减压、椎体间植骨、椎间融合器植入系列手术。手术入路采用棘突旁2.5~3.0 cm左右两侧作切口,然后从肌间隙作钝性分离、用微创撑开钳牵开、显露手术区域。腰椎椎旁肌肉对脊柱的稳定性起十分重要的作用,在椎旁肌群中以多裂肌最为重要。多年来,临床医生一直努力减少术中对多裂肌的损伤,以便更好地维持脊柱的稳定性。多裂肌与邻近肌肉之间存在间隙[7],肌束间本身也有多个分裂面(可分为5条肌束),通过这些分裂面和间隙钝性分离肌束,可减少对多裂肌的损伤。解剖学研究表明[8],距棘突旁正中34 cm左右,在多裂肌与最长肌之间存在一个天然疏松软组织肌肉间隙,通过该间隙可以比较容易的分离、到达小关节突。在Quadrant微创系统下采用扩张套筒经椎旁正中切口抵至椎板时难以准确从肌间隙进入,很可能是直接从肌肉内抵达而引起出血[9]。笔者是切开皮下组织及腰背筋膜后,找到最长肌与多裂肌之间的肌间隙,用手指钝性分离至关节突,然后用器械在肌间隙间牵开肌肉及软组织,这样就确保从肌间隙进入,减少肌肉损伤。

腰椎翻修术与其初次手术相比,情况要复杂的多。解剖结构混乱及前次手术的不可知性、瘢痕组织的形成、瘢痕组织与神经根黏连、瘢痕组织与硬膜囊黏连等极易造成出血、神经根损伤、脑脊液漏或马尾神经损伤等并发症。本组手术由于同前次手术入路不同,避开了原术式正中旁切口,于后外侧无瘢痕区操作,不用剥离、切除硬膜囊后的瘢痕组织(常规的后路腰椎椎体融合术即PLIF,需要剥离、切除部分硬膜囊后的瘢痕组织才能完成减压),减少了术中出血。笔者选择在椎间隙平面于上下关节突关节之间开窗,从侧方的椎间孔向内侧的椎管减压。王建华等[8]研究表明通过小关节突部分切除的椎间孔入路可以获得一个安全的椎间盘“矩形区域”,在该区域内实施椎间盘切除、植骨以及放置融合器等操作均不需牵拉神经根和硬膜囊,这样大大减少了脑脊液漏的形成,降低了神经的损伤。

去除致压物和重建稳定是腰椎翻修术的基本原则[10]。由于腰椎间盘切除手术需要去掉部分椎板和小关节,即使是损伤最小的椎板间开窗手术也需要破坏部分骨质,这样势必使腰椎的后柱结构遭到破坏,腰椎后部结构的支撑与稳定、抗旋转及剪力明显下降,导致腰椎屈曲力量减弱和脊柱不稳,在外力的作用下,将加速原手术节段残余椎间盘的退变,加重腰椎不稳,椎板切除的范围越大,术后腰椎的稳定性就越差。为了重建腰椎稳定,本组手术首先以关节间隙为入路,尽量保留骨量,减少了对腰椎骨性结构的破坏,尽可能保持原脊柱结构的完整性;其次,在腰椎手术椎体间植骨并植入融合器后,微创手术因切口小、术野窄,无法放置加压器进行加压,笔者将自行研发的微创撑开加压器嵌入上下U型椎弓根钉尾部,将力臂连接到切口外进行椎体间加压,通过加压器把切口内加压变成切口外加压,解决了直视下微创腰椎手术的椎间加压问题,使椎体间即刻达到稳定,防止融合器移位、脱落,并能缩短融合时间,增加融合率;再次,腰椎微创小切口手术一般不放横连器(因术野小,放置困难,国内外又没有专用植入横连设备),我们利用自行研发的微创瞄准器,能经皮瞄准,将横连杆准确植入,使内固定钉杆结构变成框架结构,增加了内固定的稳定性,尤其对翻修手术(腰椎后柱结构破坏较多)及腰椎真性滑脱和多节段(6钉以上)意义更大。

常规的TLIF通过单侧椎间孔外侧操作,将上、下关节突切除,因此减压范围有限,只适用于无神经症状或仅有单侧神经症状的退行性疾病,适应证相对局限[11]。PLIF技术椎管内减压彻底,是治疗腰椎退行性疾病的有效方法,但常需切除双侧重要的骨组织和韧带,需要一定程度的牵拉神经[12],有导致神经根和硬膜囊损伤的可能,另外PLIF术后硬膜外严重瘢痕化,可能是导致PLIF失败的原因之一[13]。而多裂肌肌间隙入路的微创TLIF扩大了适应证,不仅适合于Ⅰ度、Ⅱ度腰椎滑脱、侧隐窝狭窄、侧方椎管、椎间孔狭窄、腰椎不稳、椎间假关节形成、腰椎再次手术、椎间盘性下腰痛、退行性侧弯等,对于中央管狭窄者,只需在原来基础上扩大减压范围,再切除部分内侧椎板,手术术式由TLIF变成P-TLIF,同样适合。

手术间隙 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院在2014 年3 月至2015 年3 月期间收治的老年重症口腔颌面部间隙感染患者50 例作为研究对象, 经CT证实口腔颌面部间隙感染, 随机将其分为观察组和对照组, 各25 例, 其中对照组由17 例男性患者和8 例女性患者组成, 年龄61~83 岁, 平均 (71.5±2.8) 岁, 病程13~44d, 平均 (21.7±1.5) d。其中有7 例颌下间隙感染, 4 例为嚼肌间隙感染, 4 例为翼下颌间隙感染, 5 例为口底间隙感染, 3 例为眶下间隙感染, 2 例行为颊间隙感染。观察组由18 例男性患者和7 例女性患者组成, 年龄62~84 岁, 平均 (71.4±2.9) 岁, 病程14~45 d, 平均 (21.8±1.6) d。其中7 例为颌下间隙感染, 5 例为嚼肌间隙感染, 3 例为翼下颌间隙感染, 4 例为口底间隙感染, 3 例为眶下间隙感染, 3 例行为颊间隙感染。两组患者的一般资料经对比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理方法, 即对患者的生命体征等病情进行观察, 健康教育, 合理用药等。而观察组在此基础上给予围术期综合护理方法。

1.3 观察指标

对两组患者的焦虑及抑郁进行评分, 对比两组患者护理满意度。

1.4 统计学处理

采用SPSS21.0 统计软件对研究中所涉数据进行分析和处理, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者焦虑及抑郁评分对比

护理前, 两组患者的焦虑与抑郁评分对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 护理后, 与护理前评分均得到改善, 而观察组患者的评分明显优于对照组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者护理满意度对比

护理后, 观察组患者的护理满意度明显高于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

注:*与对照组比较, P<0.05

3 讨论

3.1 术前护理方法

重症患者一般入院时有严重的病情, 面部畸形, 并伴有难以进食, 局部有疼痛感, 身体状况极差, 甚至会有患者呼吸困难, 有全身中毒症状存在。因此, 严密观察患者的局部肿胀及生命体征很重要, 记录好患者的血压、呼吸及体温, 特别注意患者呼吸情况的观察, 若出现口底肿胀突出的情况, 有可能为呼吸道阻塞, 要及时给予处理[2]。由于老年人基础疾病较多, 因此要加强对其基础疾病的观察, 对于老年患者而言, 心理很脆弱, 容易产生各种不良情绪, 护理人员要加强对患者的心理疏导, 并对老年人反应不灵敏等相应观察及安慰, 将疾病的相关知识告知患者, 使其了解疾病治愈与心态的关系, 使其树立战胜疾病的信心, 消除其对治疗的恐惧, 提升治疗的依从性, 为手术奠定基础。

3.2 术中护理

帮助患者取平卧位, 手术部位不同, 帮助患者将头部放置合理的位置, 将静脉通路建立起来, 务必保持通畅。在手术中对患者的呼吸、血压及心率进行观察并记录好, 一旦有情况产生要立即告知手术医师。对于局部麻醉的患者, 因为其处于清醒的状态下, 要对患者的情况进行了解, 如果有不适感, 要对原因进行查找和及时处理, 对患者进行耐心安慰, 以对患者的紧张情绪进行缓解, 使其配合治疗。

3.3 术后护理

术后护理包括以下方面: (1) 在手术完成后, 对患者的体位进行合理安置, 以麻醉方式为依据, 选取适合的体位, 对于全身麻醉患者, 在术后6 h中患者要取去枕平卧位, 头向一侧偏, 在病床设置防护栏, 防止其坠床。此间要禁食禁水, 防止窒息情况出现[3]。对患者的敷料情况进行及时观察, 及时进行更换, 伤口要保持清洁。对患者引流液的颜色、量要进行观察, 并记录好。创口冲洗要采用0.9% 氯化钠注射液, 并用纱布、橡皮管等将引流保持通畅, 将细菌感染减少[4]。 (2) 对患者进行口腔护理。因为患者有较差的抵抗力, 有很多细菌会存在于口腔中, 因此要做好口腔护理, 并指导患者进行口腔清洁, 避免感染加重。同时要做好呼吸道护理, 并对其精神状态进行严密观察。 (3) 饮食护理。由于患者张口会受到限制, 因此造成进食困难, 为保证患者的营养, 要给予患者高蛋白质、高热量及维生素含量高的食物。食物供给要循序渐进, 流质饮食、半流食、普食, 对于严重饮食受限的患者, 可给予鼻饲进食, 必要时给予肠外营养[5]。全身麻醉患者要等到完全清醒后给予流质饮食, 逐渐进食。

综上所述, 在老年重症口腔颌面部间隙感染护理中给予围手术期综合护理干预, 可改善患者的心理状况, 提升了护理满意度, 值得在临床上应用推广。

摘要：目的:探究在老年重症口腔颌面部间隙感染患者中有效的手术护理干预。方法:选取2014年3月至2015年3月期间收治的老年重症口腔颌面部间隙感染患者50例作为研究对象, 随机将其分为观察组和对照组, 对照组给予常规护理方式, 而观察组给予患者围术期综合护理方式, 对比两组患者的护理效果。结果:观察组患者的焦虑及抑郁评分明显优于对照组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者的护理满意度明显高于对照组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:在老年重症口腔颌面部间隙感染护理中给予围术期综合护理干预, 可改善患者的心理状况, 提升了护理满意度, 值得在临床上应用推广。

关键词：重症口腔颌面部,间隙感染,手术护理,老年人

参考文献

[1]杨赛英.口腔颌面部间隙感染患者留置胃管的护理体会[J].医药前沿, 2013 (28) :299-299.

[2]丁琴.重症口腔颌面部间隙感染患者安全隐患分析及护理对策[C].第三届世界灾害护理大会论文集, 2014:1587-1587.

[3]钟虾女.重症颌面颈胸部多间隙蜂窝织炎的临床护理[J].临床医学工程, 2012, 19 (2) :275-276.

[4]吕继连, 孙歌鸿, 张瑞, 等.重症口腔颌面部间隙感染合并糖尿病31例临床分析[J].中国医学创新, 2015 (17) :21-22, 23.

手术间隙 篇3

关键词：Poppen入路,松果体区,肿瘤,手术间隙

松果体位于中脑上丘之上, 形状类似松果, 其上被胼胝体后部覆盖, 与第三脑室相连。由于其位置较深, 周围结构复杂, 且与重要的神经血管相连, 因此, 松果体肿瘤直接切除术的难度极大, 危险性也极高, 一直被公认为神经外科最具挑战的手术之一[1]。但近年来随着显微神经外科, 显微神经解剖及神经影像学的飞速的发展, 松果体区肿瘤的手术切除术的临床疗效也显著提高, 特别是改良Poppen入路切除松果体区肿瘤得到了大部分学者的认可, 但对改良Poppen入路切除松果体区肿瘤的技术要点及手术间隙的应用的报道较少, 故为探讨改良Poppen入路切除松果体区肿瘤的技术要点及手术间隙的应用。作者回顾性分析了2002年1月~2013年1月在本院进行Poppen入路切除松果体区肿瘤手术的32例患者的临床资料, 现将经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究资料为2002年1月~2011年1月在本院进行Poppen入路切除松果体区肿瘤手术的32例患者, 所有患者都经CT或MRI证实为松果体肿瘤。其中男17例, 女15例, 年龄7~59岁, 平均年龄 (37.3±2.6) 岁。病程3周~4年, 平均病程 (4.5±1.8) 个月。肿瘤长径1.1~5.4 cm, 平均直径 (2.9±0.5) cm。32例患者中头痛17例, 头晕3例, 呕吐7例, 抽搐1例, 耳鸣, 听力减退3例, 共济失调1例, 肢体乏力2例, 视力减退3例。

1.2 手术要点

患者全麻后, 取右侧3/4侧俯卧位, 右枕瓣开颅, 骨瓣及皮瓣都翻向枕部, 骨瓣内侧到中线, 尾端到横窦, 将枕极切断, 汇流到横窦, 矢状窦的静脉。如患者的颅内压较高, 为降低颅内压, 可在侧脑室枕角进行穿刺, 然后放出20-30 ml的脑脊液。用固定牵开器将枕叶牵开, 沿天幕夹角及大脑镰到达松果体区, 把深部静脉间形成的间隙分为4个间隙, 双侧大脑内静脉的间隙为第1间隙, 基底静脉内侧间隙为第2间隙, 基底动脉下间隙为第3间隙, 大脑大静脉下间隙为第4间隙。一般情况下, 如肿瘤较大, 基底动脉中脑段比较细且属支也不丰富, 可联合2, 3间隙将肿瘤切除。如果肿瘤较大, 基底动脉中脑段比较粗且属支丰富, 则应联合小脑上间隙及3, 4间隙将肿瘤切除。手术过程中要尽可能将肿瘤整块切除, 如操作困难, 也可先将肿瘤内切除, 使肿瘤体积缩小后在仔细剥离肿瘤瘤壁。术后如中脑导水管不畅通, 可留置侧脑室枕角的外引流。术后对患者进行3个月的随访, 评价患者的短期预后。

2 结果

32例患者肿瘤全切除28例 (87.5%) , 近全切除3例 (9.38%) , 大部分切除1例 (3.13%) 。手术过程中有10例患者联合应用2, 3间隙, 22例患者联合使用第3, 4间隙。术后有4例患者出现同向偏盲, 上视不能1例, 癫痫1例, 颅内感染1例, 死亡2例。所有存活患者都完成随访, 通过复查MRI及CT, 并进行KPS评分, 其结果显示术后3个月KPS评分为100分的患者22例, 90分的患者为6例, 80分的患者为1例, 60分的患者为1例。

3 讨论

Poppen入路始创与1966年, 1971年, Jaminesou对此进行了改良, 手术视野得到了扩大, 但手术侧依然在上方, 1987年Clark再度进行了改良, 到目前为止, 此改良后入路一直是最受神经外科医生推崇的一种入路, 张卫华[2], 周良学等[3]研究显示, 改良后Poppen入路切除松果体区肿瘤临床疗效显著, 并发症少, 预后良好。本次研究也证明了这一点。本次研究中的32例患者肿瘤全切除28例 (87.5%) , 近全切除3例 (9.38%) , 大部分切除1例 (3.13%) 。术后仅有7例患者出现并发症, 且通过术后治疗后恢复。其中4例同向偏盲的患者在住院期间通过治疗康复后恢复3例, 术后3个月恢复1例。1例上视不能的患者在手术后2个月后自然恢复。1例癫痫的患者通过服用药物, 在手术后6个月恢复正常, 脑电图也恢复正常。除此之外, 通过术后调查显示, 死亡的2例患者其中1例患者的死亡原因为远隔部位硬膜外血肿, 另外1例为枕叶脑血肿, 血肿清除术后出血肺感染死亡。

文献中对基底动脉中脑段切断与否存在争议[4]。有大部分学者认为[5], 基底动脉中脑段切段后, 并发症较少, 另外少部分学者认为损伤基底动脉后并发症发生率较高[6], 一般不应损伤。而作者通过本次研究发现, 要根据基底动脉中脑段及属支的丰富程度来决定是否切断基底动脉中脑段。在本研究中, 对于那些肿瘤较大, 且基底动脉中脑段较粗的患者, 我们联合了2, 3间隙, 而对于那些肿瘤较大, 且基底动脉中脑段较粗的患者, 我们联合了第3, 4间隙进行肿瘤切除。通过联合静脉间隙, 就扩大了术者的操作空间, 从而使肿瘤完整的暴露, 为肿瘤的全部切除提供了有利条件, 从而减少了肿瘤的种植及播散机会。且通过本次研究发现, 由于联合第3, 4间隙可将切断后的小脑上方引流至天幕下桥静脉, 是部分直窦抬起, 从而使小脑的间隙暴露, 这样的操作损伤较小, 且对肿瘤的暴露充分, 因此而被较多的采用。林宜生等研[7]究也证明了这一点。

综上所述, 改良Poppen入路切除松果体区肿瘤安全有效, 且通过生理间隙进入手术创伤小, 肿瘤切除率高, 可在临床中推广应用。

参考文献

[1]林海峰, 赵刚, Poppen入路与Krause手术入路比较.中国微侵神经外科杂志, 2009, 14 (3) :140-141.

[2]张卫华, 陈书达, 楼林, 等, Poppen入路切除松果体区肿瘤手术间隙的临床研究.中华神经外科杂志, 2011, 22 (7) :413-416.

[3]周良学, 游潮, 罗林丽, 等, 经Poppen入路显微手术切除松果体区肿瘤31例临床分析.中国实用神经肿瘤杂志, 2009, 7 (4) :125-126.

[4]Maysa Al-Hussaini, Iyad Sultan, Najyah Abuirmileh, Imad Jaradat, Ibrahim Qaddoumi.Pineal gland tumors:experience from the SEER database.Journal of Neuro-Oncology, 2009, 5 (3) :219-211.

[5]谢彬.松果体区肿瘤的临床研究.南方医科大学, 2010:1-58.

[6]邱炳辉, 漆松涛.小儿松果体区肿瘤外科治疗策略.中国临床神经外科杂志, 2009, 4 (8) :401-402.

手术间隙 篇4

关键词：旁肌间隙,手术入路,腰椎

腰椎骨折和腰椎退行性病变是骨科常见病及多发病, 手术治疗是其主要治疗手段, 现今临床多采用传统后正中手术入路。传统后正中手术入路由于具备对椎旁肌损伤大、并发症较多、术后慢性腰痛发生率较高等不足, 影响手术效果。针对上述问题, 我们采用了旁肌间隙入路, 保留了后方韧带复合体, 取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年4月至2012年7月收治腰椎疾病手术治疗患者88例作为本次研究课题的调查对象。结合患者的具体临床症状和体征, 以及患者的实际身体健康情况, 对45例患者进行后正中入路手术组腰椎手术治疗, 45例患者当中, 共有男性患者25例、女性患者20例;患者的年龄在20～75岁之间不等, 平均年龄为46.7岁。对43例患者进行旁肌间入路手术治疗, 43例患者当中, 共有男性患者27例、女性患者16例;患者的年龄在23～72岁之间不等, 平均年龄为42.5岁;结合相关的检查结果显示, 19例患者为腰椎滑脱症状, 24例患者为爆裂性骨折无神经症状。两组患者在性别、年龄等方面的差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

(1) 旁肌间隙入路组:在针对采用旁肌间入路手术治疗的43例患者治疗过程中, 需要从正中线将患者的皮肤进行切割, 将患者的皮肤和深筋膜分开至两侧, 以便能够更加精准的找到患者双侧多裂肌和最长肌的肌间隙的位置, 以此处为切入点对深筋膜进行切开, 在肌间隙处略作分离后, 采用常规椎弓根螺钉, 对患者体内所能看见的横突和关节突关节给予妥善的固定。针对对需进行减压患者进行治疗的过程中, 则需要以患者多裂肌纤维间隙斜向中线进入, 同时对切除患者的关节突和黄韧带, 力求能够更好的保护硬膜囊, 在达椎管的前方部位将其击回到压骨块处, 提高减压实效性。 (2) 后正中入路组:采用常规方法将皮肤和筋膜纵向切开, 切开范围一直到患者的关节突关节处;然后医护人员在手术过程中粗腰采用常规椎弓根螺钉对患者的关节进行妥善的固定;在针对减压患者进行治疗过程中, 医护人员需要注意切除部分棘突、韧带、棘间椎板、黄韧带, 减压过程与上述过程一致。此外, 应注意的是, 在临床操作中医护人员需要结合患者的实际情况以及手术的实际进展情况科学、合理的选用椎体内外植骨、经椎弓根骨水泥强化、伤椎椎弓根钉固定的治疗方式和处理措施。

1.3 观察指标

从手术效果JOA评分、切口长度、手术时间、出血量和术后卧床时间各角度分析比较两组临床疗效。1.4统计学处理

将本次研究活动所得的所有数据均需要采用SPSS17.0统计学软件进行分析和处理。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验;计量资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腰椎骨折患者临床指标的对比

据相关的临床资料显示, 88例患者的手术治疗十分顺利。术后, 所有患者均未出现明显的不良反应和并发症。患者在手术时间、出血量、切口长度等临床指标之间的差异明显 (P<0.05) , 具体情况详见表1。

2.2 两组患者治疗前后影像学指标的对比

旁肌间隙入路阻患者在Cobb角和椎体高度恢复方面的效果明显优于正中入路阻, 两组之间的差异均无显著性 (P>0.05) , 具体情况详见表2。

*P<0.05与正中入路组比较

2.3 不同手术方式治疗腰椎滑脱临床指标的对比

采用旁肌间隙入路手术治疗腰椎滑脱所需的手术时间, 患者的术中的出血量、切开的大小长度以及卧床时间等相关方面的临床指标都明显优于采用正中入路手术治疗的效果 (P<0.05) , 具体情况详见表3。

*P<0.05与与正中入路组比较

3 讨论

3.1 解剖特点

后路旁肌间隙手术入路最早由Wiltse等在1968年公布于世, 可阐释为经多裂肌和最长肌间隙入路的脊柱后路手术入路。多裂肌对脊柱的稳定十分重要, 它始于上位椎体棘突, 斜行走向下位椎体的横突, 由表层肌束和深层肌束两部分组成。其中, 表层肌束的方向特异性十分明显, 其可经过多个椎体, 从而有效的对脊柱进行定向。而深层肌束则仅仅存在于两个相邻的椎体之内, 对脊柱节段间的旋转运动和剪切力进行调整和控制。现阶段, 医学界普遍认为, 多裂肌主要是由腰神经后支的内侧支唯一支配, 内侧支从后支的内侧索发出, 向后、向下穿过横突间隙, 走行于横突底部和上下关节突连接处的沟内, 在关节突关节的下方转向内侧, 通过骨纤维管道, 进而向内下横过椎板, 进入多裂肌深面, 分支支配多裂肌, 分支间并无交通。局部解剖学和临床研究证实, 从多裂肌和最长肌之间进入可直接暴露上下关节突及外侧的横突, 确定进钉点, 减少对软组织的解剖损伤, 并且可明显缩短手术时间、减少术中出血。

3.2 手术技巧及注意事项

在针对腰椎手术对患者进行治疗的过程中, 正确的寻找和掌握多裂肌与最长肌之间的间隙是提高后路旁肌间隙入路成功率的主要因素[1]。以患者的后正中线为主要的皮肤切口, 并在深筋膜表面行皮下分离, 在某些情况下, 手术过程中无法通过肉眼准确的分辨肌间隙的具体位置, 针对这种情况, 医护人员通常会在T11～L2节段正中旁开2～3cm沿肌纤维方向钝性分离, 深部触及椎体横突定位。通常, 肌间隙的分离进入较为轻松, 若在操作时发现分离较为困难, 那么应马上进行重新定位。而如果入路正确, 则间隙的内侧是多裂肌筋膜, 而外侧则是最长肌纤维结构, 而多裂肌的神经运动支便在此处穿过, 在手术进行时, 可进行小范围的小关节外侧剥离, 以防止发生损伤。本文根据临床病例实践经验, 省略了椎管减压步骤, 而且运用此手法进行手术的其他指标优势也十分明显, 在出血量和出血时间上都达到了常规手术一半的较好的临床治疗效果, 而且其具体的操作过程也相对简单, 在确定进钉点上更为容易, 是值得临床推荐的手术方法。

而对于需要减压的患者, 则应谨慎处理, 这是由于中线保留的软组织会对减压时的手术暴露和减压效果造成一定的影响, 即导致部分肌肉失活, 进而影响手术效果。值得注意的是, 肌间隙入路减压因其仅能将部分椎板切除, 致使椎管暴露有限, 所以在对椎管前方的骨块击回时会有一定风险, 因此只适用于L1椎体平面以下、且椎管狭窄≤1/3的情况。而>L1水平则为脊髓, 其因移动性较差, 所以在操作时很容易发生损伤情况伤, 临床上将其视为肌间隙入路的禁忌证。采用椎管彻底减压对严重狭窄并伴有神经功能不全的患者的效果最为理想。单纯后路减压不适合在肌间隙入路进行, 但是, 如果治疗过中已经针对患者给予前路减压治疗, 则需要在后方肌间隙入路的基础上, 采用椎弓根螺钉内固定术给予患者再次治疗。而针对后方结构遭受严重伤害以及治疗过程中出现脱位、旋转等症状的患者, 则不适合采用通过肌间隙入路进行治疗。近些年来, 随着我国医疗技术和医疗器械是不断发展和进步, 相关手术的适应证及禁忌证亦可能随之发生相应的改变。本次研究的随访仅是半年到两年之间, 所以本术式的长期疗效还有待深入观察。

3.3 手术优点

脊柱后方韧带复合体对维持脊柱的稳定性发挥着十分重要的现实意义和影响。因此在通过手术方式对腰椎骨折患者进行治疗的过程中, 医护人员一定要加强对患者后方结构的重建和保护。结合本次研究结果, 我们不难发现, 采用常规后入路治疗在一定程度上伤害了患者的组织, 并且不良反应和并发症的发生率较高[2], 治疗过程中还需要剥离椎旁肌肉以暴露椎弓根螺钉进针点, 而这样则势必造成手术时间大幅延长, 而且导致术中的失血量增多。同时, 腰椎手术治疗过程中, 双侧多裂肌的剥离和牵拉势必会对患者的肌肉造成不同程度的伤害, 手术治疗后, 椎旁肌肉组织通过瘢痕与椎板愈合的过程中, 患者会出现不同程度的躯干肌肉强硬, 导致患者出现腰背部疼痛症状[3]。

本次研究采用经肌间隙入路, 即在术中切开胸腰筋膜后无须剥离椎旁肌, 从而有效保证了后柱结构的完整性, 以及脊柱的稳定性。经肌间隙入路术有效防止椎旁肌剥离的发生, 在手术后与肌纤维间也不会产生瘢痕组织, 较好地维护了椎旁软组织的生理功能, 有效的预防和控制了患者腰背疼痛症状的发生。根据术后随访得知, 在部分内固定拆除之后, 病人中没有发现有腰背部疼痛的临床症状。

综上所述, 椎旁肌间隙入路手术的适用性较强, 能够有效的减轻胸腰椎骨折、腰椎滑脱, 以及极外侧腰间盘突出等问题给患者造成的困扰[4,5,6], 具有切口小, 术中出血量少、手术耗时短、不易损伤腰神经后支等优点, 能够有效的防止患者在治疗过程中出现骶棘肌失神经支配的现象, 以便能够更好的完成椎弓根螺钉置入操作, 有效的缩短了患者的卧床时间, 加快了患者的康复速度, 提高了患者和患者家属对诊治和护理服务的满意度, 是一钟行之有效的手术治疗入路, 值得更大范围的推广和应用。

参考文献

[1]李楠, 张贵林, 田伟, 等.经椎旁肌入路治疗胸腰段椎体骨折[J].中华骨科杂志, 2008, 28 (5) :379-382.

[2]侯树勋.合理应用脊柱内固定减少术后并发症[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (8) :643.

[3]Schwender JD, Olly LT, Rouben DP, et al.Minimally invasive transforaminal lumbar fusion:technical feasibility and initial results[J].Jspinal Disord Tech, 2005, 18 (1) :1.

[4]Hyun SJ, Kim YS.Postoperative changesinparasp in almuscle volume:conparison between patamedian interfascial and midline approachs for lumbar fusion[J].J Korean Med Sci, 2007, 22 (4) :646-651.

[5]Kim JS, Lee SH, Moon K H, et al.Surgical results of the oblique parspinal approach in upper lumbar disc her niation and thoracolumbar junction[J].Neurosurgery, 2009, 65 (1) :95-99.

手术间隙 篇5

1资料与方法

1.1一般资料

参照《现代脊柱外科学》腰椎间盘突出症诊断标准拟定[5]。32例均为我院住院患者, 其中男20例, 女12例;年龄28～65岁, 平均42岁;术前均行腰椎正侧位、腰椎过伸过屈位以及腰椎M0RI等检查。节段:L3/4为3例, L4/5为12例, L5/S1为8例, L3/4和L4/5两节段为5例, L4/5和L5/S1两节段为4例。全部行内固定及椎间植骨融合。

1.2手术入路与手术方法

全部在全麻气管插管下实施手术, 俯卧位, 胸腹加垫悬空, 术前定位患椎, 做标记, 取腰后正中切口, 切开皮肤、皮下组织, 在腰背筋膜表面向两侧钝性分离, 在离棘突2～2.5cm处纵行切开腰背筋膜, 切开后可见椎旁肌群, 沿最长肌和多裂肌间隙纵行钝性分离, 显露小关节突表面, 注意勿损伤肌间隙中的血管和脊神经后支。术中C型臂机透视确定节段无误, 剥离及显露小关节、横突和椎板外侧部分表面。C型臂机透视下于病变间隙上下椎体植入椎弓根螺钉。在上下关节突之间显露黄韧带, 切除黄韧带, 清除硬膜外脂肪, 即可进入椎管, 显露硬膜囊, 可用骨刀凿除部分小关节内缘, 凿除范围以可有效显露和松解穿行于这一节段的神经根 (出口根和行走根) , 受压神经得以减压及松解, 同时清楚显露椎间盘为度。仔细分离硬模囊及神经根并彻底松解神经根, 显露椎间盘, 切除椎间盘, 并行椎间植骨融合, 必要时用椎间融合器, 安装纵向连接器, 适度撑开恢复椎间隙高度。C型臂机透视确定内固定位置满意后, 关闭切口。

1.3术后处理

术后应用抗生素3天, 术后次日开始进行直腿抬高训练, 术后3～7天进行腰背肌肉功能锻炼, 借助支具逐渐开始行走练习。嘱患者3月内避免体力劳动及弯腰负重, 以卧床休息为主。

1.4评价标准

(1) VAS疼痛评分标准:0分:无痛;0～3分:有轻微疼痛, 能忍受;4～6分:疼痛影响睡眠, 尚能忍受;7～10分:有渐强烈的疼痛, 疼痛难忍, 影响食欲及睡眠。

(2) 中华骨科学会脊柱腰背痛手术评定标准:优:术前症状缓解, 腰椎活动可, 直腿抬高和神经功能均恢复, 并能恢复原来的工作和生活;良:术前症状部分缓解, 腰椎活动可, 直腿抬高和神经功能部分改善, 不能恢复原来的工作和生活;差:治疗无效或症状加重, 有关体征无改善。

(3) 按Mochida′s法测量椎间隙高度[4]。

2结果

2.1术前、术后相关指标 (见表1)

2.2临床疗效

根据中华骨科学会脊柱学组关于腰背痛手术评定标准判定疗效, 优25例占78.13%, 良7例占21.87%, 差0例, 优良率100%。术后无一例出现下腰痛, 平均5天拔除伤口引流管, 平均7天下床活动, 无神经功能损伤加重情况。3例患者术后出现皮下脂肪液化, 3周后痊愈。

3讨论

传统的手术方式主要是脊柱后正中入路, 虽然绝大多数效果较好, 但对椎板切除减压术后原有症状解决不彻底, 且有产生新的神经刺激症状, 以及较长时间向外侧强力牵拉被剥离开的椎旁肌群, 术后肌肉水肿、缺血及萎缩, 而导致术后顽固性腰痛, 已成为较常见的并发症, 少数患者有硬膜囊与肌肉粘连发生术后不适症状。经椎板切除后的牵拉脊髓, 损伤神经液不罕见。1968年Wiltse首先介绍了正中旁入路[6], 椎旁肌间隙入路相对于传统开放式入路可明显减少对多裂肌的损伤, 减压时不必全部切除全部上下关节突, 有利于患者术后的恢复。椎旁肌间隙入路的操作学习曲线短, 配合微型拉钩等简单手术器械相对于微创扩张管道更容易推广, 具有微创的优点。本组32例患者其中良7例, 占21.87%, 术前症状部分缓解, 腰椎活动可, 直腿抬高和神经功能部分改善, 不能完全恢复原来的工作和生活, 原因主要与椎板减压及神经根松解不彻底有关, 需进一步改善微型拉钩等手术器械, 使手术操作范围更加清晰, 有利于临床操作。

摘要：目的:评价腰椎间盘突出症手术中应用腰椎后路肌间隙入路在减少椎旁肌损伤和术后残留腰背痛等方面的作用。方法:32例腰腿痛患者均采用腰椎后路肌间隙入路, 记录术前、术后3月VAS评分。根据中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准[1], 根据Mochida′s法测量手术节段及手术相邻椎间隙高度[2], 计算椎间隙高度 (a) 与上位锥体高度 (A) 的比值 (R=a/A) 。结果:椎间隙高度得到适度恢复, R值在术前为 (0.365±0.052) , 术后为 (0.425±0.053) , 具有统计学差异 (P<0.05) 。螺钉位置良好, 无神经损伤及并发症。本组患者术后腰腿痛均获明显改善, 无1例出现下腰痛, 优良率100%, VAS评分由术前 (7.2±1.2) 降至术后 (1.3±0.5) , 具有统计学差异 (P<0.05) 。结论:经腰椎后路肌间隙入路, 易到达关节突及椎管表面;能有效缓解患者疼痛, 适度恢复椎体高度, 无一例出现下腰痛, 具有微创的优点。

关键词：肌间隙入路,腰椎间盘突出症,临床疗效

参考文献

[1]杨惠林, 唐天驷.腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要[J].中华骨科杂志, 1994, 14 (5) :60.

[2]YORIMITSU E, CHIBA K, TOYAMA Y, et al.Longtermoutcomes of standdrd discectomy for lumbar disc herniation afollowup study of more than 10years[J].Spine, 2001, 26 (6) :652-657.

[3]KIM KT, LEE SH, SUK KS, et al.The quantitative analysisof tissue injury maikers after mini-open lumbar fusion[J].Spine, 2006, 34 (5) :712-716.

[4]STEVENS, K.Comparison of minimally invasive and conven-tional open posterolateral lumbar fusion using magnetic reso-nance imaging and retraction pressure studies[J].Spinal Dis-ord Tech, 2006, 19 (4) :77-86.

[5]贾连顺.现代脊柱外科学[M].北京:人民军医出版社, 2007:261.

手术间隙 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男65例, 女55例;年龄18~85岁, 平均42.8岁。其中痔疮65例、肛裂12例、肛周脓肿13例、肛瘘24例、直肠息肉6例。根据临床诊断, 采取相应术式如外痔切除术、内痔结扎术、混合痔外切内扎术、肛裂切扩术、肛瘘切除术, 挂线术、肛周脓肿根治术、直肠息肉切除术等, 手术时间25~55min。

1.2 麻醉方法

取1%利多卡因40m L, 酌情加入0.1%肾上腺素0.1~0.2m L。

第一步:于肛尾间沟的中点进行注射, 先在该部位皮下浸润少许, 然后向深层进针3.0cm左右, 回吸注射器, 见无回血, 缓慢边退针边注药约10m L左右。

第二步:左手食指探入肛内贴紧直肠壁, 右手持注射器, 针头距离肛门缘2.0cm垂直刺入肛周皮下, 进针约3.0~4.0cm, 左右两侧坐骨直肠窝间隙注射药物各8~10m L, 要求不能注入直肠内。缓慢边退针边注药至肛缘皮下时注意不要打起皮丘, 防止肛缘水肿, 影响手术效果。

第三步:肛门前缘注射药物约2.0~3.0m L。缓慢边退针边注药至肛缘皮下, 减少疼痛。

2 结果

2.1 疗效标准

优:肛门松弛良好, 针刺无痛, 术中无痛感;良:肛门松弛可以针刺痛轻, 术中尖锐刺激时有痛感, 但可以耐受而不影响手术完成;差:肛门不松弛, 手指扩肛无效, 针刺疼痛敏感, 不能完成手术或改其他麻醉。

2.2 麻醉效果

优107例, 良20例, 差3例, 总有效率97.5%。20例麻醉效果良者, 系由于病人肥胖, 麻药用量相对少有关, 麻醉差者因病人对疼痛极度敏感, 中途放弃手术或改其他麻醉, 其中1例因肛周脓肿范围广泛而改用骶管麻醉。8例患者在注射麻药过程中有轻度头晕、心慌、耳鸣或出汗等, 通过心理安慰或平卧休息后缓解, 14例有术后排尿困难, 除6例行导尿术外, 其余经局部湿热敷, 诱导排尿或肌注新斯的明1.0mg等措施后逐渐缓解, 随访半年无后遗症。

3 讨论

肛门、肛管、直肠下段的手术可采用局部浸润麻醉, 骶管阻滞麻醉, 连续低位硬膜外腔阻滞麻醉和鞍状麻醉, 而局麻方法简便, 很少发生手术中和手术后并发症。适用于肛周、肛管及直肠下段疾病的手术。我科室采用肛周皮下及肛周深部间隙注药, 麻醉效果良好, 基本满足手术需要。

肛尾间沟的中点进行, 即中医长强穴部位, 是中医治疗肛肠病重要穴位。一般注药8~10m L左右, 浸润深度可达括约肌深部及肛尾韧带, 这样可阻滞第四骶神经会阴支、肛尾神经和阴部神经分支, 对使肛门松弛有重要作用[1]。

坐骨直肠间隙的后外侧处有血管蒂, 内含痔下血管和神经, 分布于肛门括约肌、肛管和肛周皮肤, 这些血管神经的排列关系, 在局部浸润麻醉时有重要意义。该间隙的前方, 尿生殖隔之后, 有括约肌前血管和神经, 分布于肛门括约肌的前面和会阴皮肤。S4神经约距尾骨2cm处, 跨过臀大肌下缘, 通过间隙的后内侧部。S2、S3神经后支, 约在尾骨与坐骨结节之间的中点, 臀大肌之下穿出间隙。此外, 还有阴茎背神经、阴部神经及股后皮神经的分支等, 所以坐骨直肠间隙的神经分布是丰富的[2]。所以只有在两侧坐骨直肠间隙内注入麻醉药物, 充分浸润才能取得良好麻醉效果。

药物通常选择1%利多卡因, 药物总量控制在40m L以内, 安全有效。对于肥胖患者, 皮下浅筋膜较厚, 故要求注药深度加深, 才能达到理想麻醉效果。注药时一定要回吸注射器, 防止药物误入血管。

摘要：为探讨肛周深部间隙注药麻醉在肛肠病手术中的应用效果, 回顾性分析我科室肛肠病手术实行肛周深部间隙注药麻醉120例的麻醉效果。麻醉总有效率97.5%。经分析, 采用肛周深部间隙注药麻醉方法, 成功率高。肛周深部间隙注药麻醉是易于掌握, 效果好且安全的一种局部麻醉方法。

关键词：肛周深部间隙,局部麻醉,肛肠病手术

参考文献

[1]张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M].合肥:安徽科学技术出版社, 2006:71.

手术间隙 篇7

1资料与方法

1. 1一般资料本组病例中5例初次手术在本院,其余11例来自其他医疗机构。其中男6例,女10例; 年龄34 ~ 65岁,平均47. 5岁。首次术前诊断均为腰椎间盘突出症,术后症状完全消失为12例,症状减轻4例。术后再次出现同侧腰腿痛症状而入院治疗,初次手术至再次出现同侧腰腿痛时间为1. 5个月 ~ 11年,复发时间平均5. 7年。初次手术部位: L3 ~ 4节段2例,L4 ~ 5节段6例,L5S1节段8例,均为单节段手术。首次手术方式: 8例行单侧椎板间开窗椎间盘切除术,4例行半椎板切除减压,4例行经皮内窥镜下椎间盘摘除术。因复发需再次手术的原因: a) 腰椎间盘髓核或软骨终板再次突出10例,占再手术病例的62. 5% ; b) 4例明显椎间隙狭窄并伴腰椎节段不稳定; c) 1例因过度负重或打喷嚏后急性复发; d) 1例因原手术部位纤维环、后纵韧带钙化出现间歇性跛行。二次手术前2例踇背伸肌力明显减退,2例单侧间歇性跛行,其余12例均为下肢放射痛或下肢区域性感觉障碍。二次手术前患者均有超过3个月 ~ 2年以上的保守治疗及康复功能锻炼。手术指证选择为: a) 剧烈的腰腿痛,日常生活明显受限; b) 间歇性跛行并逐渐加重; c) 神经功能受损的客观体征及明确的影像学诊断。

1. 2手术方法作脊柱后旁正中切口 ( 正中线旁开1. 5 cm) ,长4 ~ 6 cm,皮下向两侧游离至棘突两侧旁开1. 5 ~ 2. 0 cm后切开胸腰筋膜,找出多裂肌、最长肌间隙,钝性分离该肌间隙,暴露横突及关节突关节外侧,参照上关节突外缘垂线与横突中轴线交点的解剖标志置入椎弓根钉,C型臂X线机透视确保螺钉位置满意。先以枪式椎板咬骨钳沿棘突基底部纵行咬除椎板,骨刀凿除上、下关节突关节,完全打开椎间孔,从椎间孔外侧正常健康组织处开始,向内仔细分离切除瘢痕组织,暴露神经根及纤维环,摘除突出髓核,松解责任神经根并扩大神经根管,切开纤维环刮除残余椎间盘髓核及软骨终板,选择合适型号的单枚椎间融合器( Depuy cage腰椎香蕉形融合器) 行椎间融合内固定,术中透视确定内植物位置满意,锁紧系统。冲洗伤口放置负压引流,逐层缝合切口。术后甲强龙80 mg静滴3 d,手术次日开始行双下肢直腿抬高练习。5 d后支具保护下下床活动。术后佩戴软腰围3个月,期间禁止负重,过度弯腰及久坐久站。

1. 3术后疗效评定根据Macnab疗效评定标准评定,优: 疼痛消失,无运动功能受限,恢复正常工作和学习; 良: 偶有疼痛,能做轻工作; 可: 有些改善,仍有疼痛,不能工作; 差: 有神经根受压表现,需进一步治疗。

2结果

本组手术时间为95 ~ 140 min,平均110 min; 术中出血150 ~ 400 m L,平均320 m L; 术后伤口均甲级愈合。术中有1例硬脊膜撕裂,予以修补缝合,无脑脊液漏。当24 h伤口引流量小于50 m L时拔除伤口引流管。术后3 d内下肢放射痛明显缓解13例,肌力较术前下降的1例,后逐渐恢复。术后随诊2 ~ 3. 6年,平均2. 3年。术后6个月左右达到植骨融合,无断钉、断棒及Cage松动移位现象。根据Macnab疗效标准评定,优12例,良3例,可1例,优良率93. 8% 。

典型病例为一56岁女性患者,9年前行经皮MED镜L5S1椎间盘髓核摘除术( 右) ,术后第6年起再次出现右下肢放射痛,不剧烈,但逐渐加重,二次发病后保守治疗无效, 腰椎检查提示: L5S1椎间盘髓核突出、钙化,侧隐窝及椎间隙明显狭窄。图1 ~ 3为二次手术前影像学资料,行右侧椎旁肌间隙入路L5S1单侧TLIF手术后患者症状完全缓解。术后9个月后X线检查提示椎间骨性融合( 见图4) 。图5为两次手术伤口对比。图6 ~ 7为手术入路示意图及术中实拍,可见清晰的椎旁肌间隙。

3讨论

3. 1旁正中肌间隙入路单侧TLIF手术的力学基础董健文等[8]在尸体标本上进行单侧TLIF手术的力学稳定性模拟试验,结果发现单侧固定组与双侧固定组相比除侧弯外,其余运动方向的关节活动度并无显著增加,这表明单侧固定在绝大多数运动方向上可获得与双侧固定相似的稳定性。 Harris[9]与Slucky[10]均发现单侧固定存在较多的旋转活动度。尽管对于满足腰椎融合究竟需要多高的固定刚度及稳定性尚未知,但一般认为至少应不低于完整组刚度。尽管一侧椎间关节切除,研究并未发现单侧固定存在过多旋转活动度,这可能与对侧椎间关节保持完整有关[11]。多数学者认为,邻近节段退行性改变与坚强固定导致融合固定节段刚度过高、邻近节段生物力学性能改变有关[12],而对于单侧固定后邻近节段ROM变化如何则尚未见报道。

3. 2旁正中经肌间隙入路单侧TLIF手术设计的优点经肌间隙入路较经后正中入路有以下优点: a) 经肌间隙入路切除一侧的关节突,保留了棘突及椎板与椎旁肌的解剖关系, 对腰椎固有的生物力学特征干扰较少; b) 该术式经肌间隙暴露,避免了椎旁肌过度牵张所致缺血性损伤和失神经的损伤,减少肌肉损伤及瘢痕形成,从而减少了术后腰痛等并发症[13]; c) 旁正中切口明显降低了置钉时对切口皮肤的牵张, 临床经验表明该手术入路可降低置钉时内聚不足、螺钉偏出的风险; d) 复发型椎间盘突出由于硬脊膜周围广泛瘢痕形成,常规正中入路解剖层次不清,分离神经组织所需时间大大延长,容易造成硬脊膜撕裂或神经根损伤,肌间隙入路从椎管外侧正常组织向内侧分离,减压及椎间隙处理区域位于硬脊膜外侧及上下神经根之间,减少对硬膜及神经根损伤风险,手术操作近似经椎间孔融合术; e) 经肌间隙入路行椎间融合术伤口内无死腔,引流量较少,不易感染,术后3 ~ 5 d下床活动,患者恢复快。

3. 3手术中操作技巧及注意事项1988年Wiltse等[14]改良Watkins等利用骶棘肌外缘与腰方肌之间的肌间隙手术入路,创新利用多裂肌和最长肌之间的间隙进行手术,后人称之为Wiltse入路( 即文中肌间隙入路) 。椎旁经肌间隙入路的手术操作在很大程度上取决于对椎旁肌间隙的认识。腰椎最长肌的肌纤维相对较细小,与内侧多裂肌之间形成明显的肌间隙,间隙内可见少量脂肪组织填充,可轻松进行钝性分离,其间无血管、神经穿行( 见图6 ~ 7) 。借助自动牵张器,L3 ~ 5水平可获得良好暴露,但此间隙至L5S1水平斜向外侧,在切除关节突时常需部分切开多裂肌。对于矮胖体型者,Watkins间隙切口张力较大,不易显露腰椎两侧结构; 对于瘦高体型者,该间隙可清晰显露椎间孔。精确选择皮肤切口是Wiltse间隙入路的重要前提。肌间隙在不同腰椎水平距后正中线距离不同,由上向下Wiltse间隙距离中线间距逐渐增大,所以在中央型椎间盘突出症复发伴双侧肢体放射痛明显、或突出椎间盘钙化明显患者应慎重选择该术式。牵拉椎旁肌时,术中可间歇性松弛拉钩,能有效减少肌肉损伤。