突出性问题

突出性问题（精选7篇）

突出性问题 篇1

摘要：受到多重因素的影响, 高职高专学生在思想道德建设方面存在着非常突出的问题, 结合管理经验对其存在的问题进行了深入的分析与探讨, 并以此为基础提出了具体的应对性策略, 旨在有效推动高职高专院校学生思想道德建设的提升与进步。

关键词：高职高专学生,思想道德建设,突出问题,具体应对性策略

高职高专学生是我国社会主义建设优秀人才的重要组成部分, 更是我国高等教育由精英化逐渐过渡到大众化的主要体现人物, 他们的思想道德状况不但直接影响着自身德、智、体、美等综合素质的提升与进步, 更是在很大程度上代表了我国思想道德教育的实质发展水平。

从这个层面展开来讲, 加强高职高专学生的思想道德建设有着极为重要的意义与作用。可是, 由于种种原因, 高职高专学生的思想道德状况并不容乐观, 存在着许多不利因素。笔者担任辅导员一职多年, 曾对高职高专院校学生思想道德方面存在的突出问题进行过深入的调查与研究, 现将其整理、归纳如下, 希望能给予广大高职高专的教育工作者深刻的警醒, 从而有效推动高职高专院校学生思想道德建设的提升与进步。

一、高职高专学生思想道德方面存在的突出问题

1. 共产主义理想信念淡薄

随着经济全球化趋势的逐渐加快, 西方资本主义文化大量涌入我国, 在给我国社会主义以及共产主义等先进理念带来了严重冲击的同时, 更是对高职高专学生的政治信仰造成了极端的负面影响。例如, 我曾以“你对共产主义社会持何种态度?”为主题对所带班上的学生进行过一个调查。可是调查结果却让我感到震惊:37%的学生对共产主义道路缺乏信心, 表示看不到共产主义社会实现的希望;46%的学生既不清楚共产主义道路的优越性, 对将要实现的社会主义道路也不关注;仅仅只有27%的学生对共产主义道路持有坚定的信心:认为共产主义道路符合广大人民群众的利益, 体现了公平公正、民主透明和平等特征, 我国特色社会主义有利于共产主义宏伟目标的更好落实与实现。

2. 价值观存在着强烈的功利主义倾向

部分高职高专学生的共产主义信仰还带有明显的功利性特征。例如, 当我问学生为什么要加入共产党队伍时, 32%的学生是为了“增强自身的就业竞争优势”;27%的学生是为了“增加自身的荣誉感”;21%的学生则是为了“寻求亲朋好友的庇护, 为顺利谋求公职增加砝码”;仅仅只有20%的学生认为“共产党始终代表中国先进社会生产力的发展要求、始终代表中国先进文化的前进方向、始终代表中国最广大人民的根本利益。是先进的表现, 我甘愿加入这样的优秀组织队伍”。

从以上调查实例中我们不难得出, 部分高职高专学生一方面共产主义理想信念淡薄, 另一方面又把共产党政治信仰片面地等同于换取个人利益、个人回报的一种有效手段, 存在着强烈的功利性倾向。

3. 拜金主义、享乐主义、个人主义等错误的人生观盛行

我国正处于计划经济向市场经济的过渡时期, 新旧两种经济体制的相互碰撞, 使得各种社会问题层出不穷, 屡见报端。如, 社会贫富差距悬殊、贪污腐败、入学难、就医难、就业难等等。部分高职高专学生本身是非观念较为薄弱, 辨别能力差, 再加上西方资本主义腐朽文化的刻意为之, 这些都导致他们的人生观、价值观以及世界观在某些理念上有所偏差, “享乐主义”“拜金主义”“个人主义”思想死灰复燃。

高校辅导员的主要工作职责在于对学生进行思想政治教育, 担负着为党和国家培养高素质、高水平、高道德的社会主义现代化优秀人才的重要职责。鉴于高职高专学生在思想道德建设方面存在的突出问题, 作为一名辅导员, 又当采取何种措施积极应对呢?结合自身的教育管理经验, 我个人认为, 要想加强高职高专学生的思想道德建设必须做到以下几点。

二、针对高职高专学生思想道德问题制订的具体应对性策略

1. 充分发挥思想政治理论课主阵地的重要作用

思想政治理论课是实施思想道德教育的最主要根据地, 要想切实改善高职高专学生思想道德建设方面存在的突出问题, 我个人认为, 必须充分发挥思想政治理论课的重要作用。

例如, 针对学生“共产主义理想信念淡薄”这一突出问题, 思想政治理论课教师不必急着向学生灌输“共产主义是优秀的社会主义形态”等广泛、空洞的概念, 而可以尝试特意为其制定以“共产主义道路优越性”为主题的班会讨论活动, 并鼓励他们从中国近现代屈辱历史以及现代中国繁荣昌盛这两者之间的强烈反差入手, 自主分析、自主探究共产主义道路的优越性特征。

2. 充分运用好社会活动这个重要形式

德育的本质是实践, 缺少实践环节的德育不是完整的德育。这就要求我们高职高专的德育教育工作者必须将思想道德建设融入社会实践活动当中, 让学生在广阔的社会中加强自身的思想道德素质建设。

例如, 针对学生价值观存在较强的功利性特征这一状况, 我除了会利用多媒体等手段为他们播放焦裕禄、孔繁森、郭明义等优秀党员的感人视频之外, 还会灵活开展多种形式的党员先进性活动, 引导学生走出课堂、走向社会实践。这既有利于他们深入了解身为党员应该具备的基本素质, 而且还有利于他们及时打消自身存在的功利性想法。

3. 充分运用好校园文化这个主要载体

良好的学习氛围以及校园文化能在潜移默化间规范学生的日常行为举止, 有助于其在积极、健康、向上的状态中不断提高自身的综合思想道德素质。相反, 假如学校不具备良好的思想道德建设氛围, 而且又缺乏对学生的积极引导, 又怎么能要求学生具备高尚的道德素质以及思想政治水平呢?

鉴于此, 我个人认为, 除了要在学校整个大环境内明确各项规章制度, 为学生营造良好的思想道德建设氛围之外, 同时还可以尝试着举办多种形式、多种内容的思想道德建设活动, 如辩论赛、演讲比赛、诗歌朗诵会等, 这样不但有利于调动学生的参与兴趣以及热情, 更为关键的意义在于通过亲身体验, 还可以促使学生深入了解提高自身思想道德建设的重要作用以及意义, 这将有利于其进一步规范自己的言行、陶冶情操, 从而为自身思想道德素质的增长做好充分的准备。

作为高职高专院校的辅导员, 我们在管理工作实践当中除了要充分认识大学生思想道德建设过程中存在的突出问题, 更要积极采取各种措施进行应对, 如此才能逐步改善当今高职高专思想道德建设教育的尴尬现状, 进而为切实提高学生的思想道德水平以及政治素质打下坚实的基础。

参考文献

[1]于含.高职高专学生思想政治教育存在的问题与对策研究[J].黑龙江科技信息, 2009 (12) .

[2]王艺.高职高专学生思想道德教育存在的问题与解决方法[J].黑龙江科技信息, 2010 (10) .

[3]夏建军, 石国强, 毕树广.高职高专学生思想道德建设的策略和方法[J].中国成人教育, 2012 (07) .

突出性问题 篇2

今天的语文课堂教学, 包括相当一部分的语文公开课、优秀课、示范课和观摩课, 总是让我们云里雾里、不知所云。一节课, 一番热闹以至一番“精采”过后, 学生并没有学到多少属于语文方面的东西, 一问学生, 学生常常不知道语文课该学些什么, 学到了什么。教师呢, 尤其是我们这些教了几十年语文的老教师, 更是茫然不知所措, 发出慨叹“我越来越教不来语文了!”语文课的常态变成了对文本内容信息的反复揣摩, 感受体验, 讨论探究, 写了什么, 表达了什么情感, 表现了什么精神, 包含了什么信息, 提出了什么问题, 怎样理解这个形象, 成了我们今天的语文课的基本内容。像前些日子, 本学区内语文优质课评选活动中, 某老师的一节语文课上, 老师“导”得口若悬河, 学生讨论得甚是热烈, 刹是精采。然而, 我仔细一想, 这节课不见了字词教学, 不见了写作指导, 全篇是揣摩, 满堂是赏析, 这样的课是最优质的语文课吗?是最有效的语文课吗?这样的语文课, 能让学生在语言文字方面有什么进步吗?教会了学生读书自学了吗?学生将来能“自能读书, 自能作文”吗?

语文课的有效性, 还是应回归到语文知识和语文能力的培养上来。至少, 笔者是这样认为的。语文课堂不是看老师的表演功夫的, 也不是欣赏老师横溢的才华的。语文课堂应当是学生的课堂, 是以教师主导、以学生为主体的学习语文的课堂。新课改前, 语文大纲规定的“双基”:基本知识和基本能力, 不应被抛弃, 理应得到加强, 语文教学是工具性与人文性的统一, 不要一提“人文性”, 就不要了“工具性”。须知语文人文性的载体在哪里?尤其是在基础性的义务教育阶段, 语文教学不能教会学生语文基础知识, 不能培养学生语文基本能力, 可行吗?“皮之不存, 毛将焉附”, 人文性又将何以体现呢?今天的语文课堂, 这么“泛人文化”, 似乎走得太远了点。

我想, 要让语文课堂有效, 必须纠正这种“泛人文化”倾向, 必须回归语文本真, 语文课堂上就一定要教学生学语文。

“语文课堂首先要实现语文的教学性, 其次才能考虑语文的教育性。语言能力教学是首要的任务, 思想情感、审美教育等是次要的任务, 完成语言教学的首要任务是语文课成为语文课的前提, 是语文课堂教学的底线” (1) 。我十分赞同这种见解。语文课堂上首先要完成语文教学任务, 其次才能顾及语文教育的任务。要回归到“首先完成语文教学任务”上来, 也就是许多语文教育专家呼吁的“语文要回归语文”。语文教师的课堂教学首先要突出“语文性”, 才能谈及“有效性”。

先看看“上好课”之前的“备好课”。新课改以来, 语文课堂教学目标的设计, 许多老师 (包括前一个时段的我自己) 生搬硬套“三维目标”。现在看来, 这是一个相当严重的误区。一节课45分钟, 教师能达成那么多的“三个维度”的教学目标吗?真是自欺欺人。表面上看是在紧跟新课改的步伐, 严格地执行“三维目标”, 其实, “三维目标”的精神恰恰在这里被我们误读了, 被表面化, 被虚化了。我们总是试图将知识与能力、过程与方法、情感态度与价值观都写进我们的课堂教学目标, 这必然要出现面面俱到却又面面达不到的虚设语文课堂教学目标的现象, 使教学目标不能发挥对课堂教学的定向作用, 同时, 也使教学内容发生了虚化现象。难怪, 许多老教师会发出“越来越教不来语文”的感叹了。“过多地渲染情感态度价值观, 声情并茂地张扬了非认知的特色, 但在分析其得失利弊的时候, 却发现语文课唯独没有教语文。” (2) 一节课没教语文, 没有具体内容的语文课能奢谈它的“有效性”吗?例如“研讨与练习三:生活中难免遇到困难, 你遇到过什么困难?是怎样处理的?有什么经验教训?写出来, 在班里出一期专刊。”

——以上是除课文外的全部导学设计和练习设计, 这里除“复述”一项任务以外, 基本上没有对文本的语言表达形式的学习设置任务。

在教学方法层面, 我们也要竭力完成“教语文”的任务, 设计教学方法很重要, 我听取了数百节语文课, 尽管随着教改的深入, 不断有所改变, 但“万变不离其宗”, 不能偏离了“语文性”去设计语文的课堂教学方法。

一般情况下, 笔者设计的课堂大致情形是:学生在课内首先自读课文, 圈出生字新词, 学生查字典和词典进行自学, 有疑难问题提出来, 师生共同讨论解决或教师查找资料解决。学生再诵读课文, 发现在形式结构方面或内容哲理方面有特色的语句, 反复诵读, 加以领会, 或师生共同探究, 然后让学生仿造语句, 有时让学生板演, 有时让同学评说。学生读懂文本, 进行思考, 发现问题并提出问题, 然后学生共同讨论, 结果让学生表述, 教师倾听学生的表达并及时给予指导修改。优秀的语段, 可以让学生当堂仿写片段。结构简单完整的文章, 拿来作范文, 让学生仿写作文。

而今, 教育技术全面推广。我们许多教师运用多媒体上课, 我发现有相当一部分教师, 热衷于花样繁多的各种彩色画面的截取、粘贴、播放, 好像这样就先进了。按照教育心理学的理论, 我认为, 有的喧宾夺主了, 有的分散学生的注意力了, 有的弄得语文老师自己都忘了自己是在教语文了。多媒体教育技术固然有其先进的一面, 但好的教学条件需要好的办法去运用, 不能违反了教育教学规律, 不能违反了心理常识, 更不能违反了学生身心发展的规律。否则, “酒后添杯——不如无”。前一段时间, 有报道, 外地几所学校禁止滥用多媒体上课, 是有一定的道理的。当然, 我们还是应当多加研究:新的教育技术怎样能有效服务于我们的教学?

总之, 语文教师只有首先苦苦钻研教材, 独立设计教学, 突出“语文性”, 才能努力寻求课堂教学的“有效性”。

参考文献

[1].吴亮奎.《语文课程和教学改革的三个基本问题》.

突出性问题 篇3

1 资料与方法

1.1 选择标准

初次手术已明确诊断为腰椎间盘突出症;术后腰腿痛症状缓解达半年以上;腰椎磁共振检查示在同一节段椎间盘再次突出, 压迫神经根;再次腰椎间盘突出为首次同侧或对侧;腰腿痛复发6个月以上, 经3个月以上正规保守治疗无效。排除标准:Ⅱ度以上腰椎滑脱。

1.2 一般资料

本组28例患者, 17例 (60.7%) 来自我院, 11例 (39.3%) 来自其他医疗机构, 男21例 (75%) , 女7例 (25%) ;初次手术年龄35~60岁, 平均42.3岁, 再次手术年龄41~62岁, 平均46.7岁, 两次手术平均间隔4.4年。突出部位:L4~5间隙22例 (78.6%) , L5S1间隙6例 (21.4%) 。所有复发患者均有明显腰痛及下肢疼痛症状。初次手术方式为椎板间开窗髓核摘除术, 再次手术均采用后路全椎板减压、髓核摘除、椎间椎间融合器植骨融合、椎弓根内固定术。

1.3 手术方法

采用后路切口, 沿棘突剥离两侧骶棘肌, 充分显露病变间隙上下椎体椎板及关节突关节。仔细分离切除陈旧的瘢痕组织, 逐渐向病变间隙剥离, 再手术应充分显露病变的部位。C型臂X线透视下于病变节段上下椎体置入椎弓根螺钉, 完整切除双侧上下关节突及上下残存椎板, 即行病变节段全椎板切除, 进入椎管。仔细探查神经根的周围和硬膜的腹侧, 解除神经根周围的黏连, 彻底摘除残余突出的髓核并刮除部分终板, 探查神经根管并解除神经根管狭窄。利用所切除的椎板及棘突骨质, 修剪成小颗粒状骨嵌入椎间融合器中并将其植入椎间, 通常1~2枚;通过椎弓根螺钉系适当加压, 放置引流, 缝合结束手术。术后48 h拔出引流管, 14 d内绝对卧硬板床休息进行直推抬高及腰背肌功能锻炼, 14 d后在腰椎支具保护下渐进性下地活动, 3个月恢复日常活动, 术后6个月复查X线片确认椎间骨性融合后, 可允许患者参加稍剧烈的体育活动及体力劳动。

2 结果

再次手术时间2~4 h, 平均3.2 h;术中出血量200~800mL, 平均420 mL。手术后患者住院时间7~17 d, 平均12.4 d。术后随访时间7~36个月, 平均14.2个月。采用改良Macnab疗效评定标准[8]评定, 优:症状完全消失, 恢复原来的工作和生活;良:有稍微症状, 活动轻度受限, 对工作生活无影响;可:症状减轻, 活动受限, 影响正常工作和生活;差:治疗前后无差别, 甚至加重。随访结果为优11例 (39.29%) , 良13例 (46.43%) , 可4例 (14.29%) , 优良率为85.71%。

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出症术后复发的原因

a) 初次手术方式选择不当。如定位节段错误;过多地切除椎板, 破坏关节突的稳定;髓核切除过少或过多, 术后椎间失稳;合并腰椎管以及侧隐窝狭窄患者未行充分减压, 本组合并侧隐窝狭窄病例9例 (32.1%) ;对于合并不稳的腰椎间盘突出症只行单纯的髓核摘除术, 而未行内固定及融合[9]。b) 继发性腰椎不稳。本组有16例 (57.1%) , X线片均可见不同程度的腰椎不稳征象, CT可见继发性腰椎管狭窄, 术后腰腿痛症状均明显改善。腰椎间盘突出症因纤维环破裂、髓核脱出, 使功能性脊柱运动单位失衡加上手术破坏了脊柱后柱、纤维环及髓核的完整性, 术后使得椎间盘与上、下椎体所形成的整体被破坏, 腰椎运动节段矢状面稳定性发生改变, 该节段潜在不稳, 是同间隙复发性腰腿痛的主要原因[10]。c) 硬膜外瘢痕形成。术后硬膜外纤维化瘢痕形成是腰椎间盘突出症术后最常见的并发症, 瘢痕与硬膜黏连并压迫硬膜, 瘢痕黏连亦限制了神经根的活动。在本组患者中, 几乎所有患者均存在瘢痕组织聚集于原开窗位置造成椎管相对狭窄。d) 椎间盘髓核切除术后残存髓核再突出。本组病例中有21例 (75%) 患者术中发现原病变节段髓核再次突出压迫神经根。由于初次腰椎后路手术对后柱韧带组织、椎板产生了不可避免的损伤, 同时对椎间盘的切除造成了中柱和后柱的损伤, 这增加了腰椎不稳的病变。由于术后腰椎的活动度显著增加及三点抗弯强度的明显降低, 加速了原手术间隙内残存髓核组织退变、碎裂、突出。可见腰椎间盘突出症复发不是孤立因素造成, 均由以上原因综合所致。在本组病例中, 髓核的再突出及瘢痕黏连是最主要的发病因素, 合并侧隐窝狭窄者初次减压不彻底也是重要原因。

3.2术式选择的问题

椎间盘突出症再次手术是否需要行内固定及融合一直存在争议, 有作者认为对于腰椎不稳、有滑脱倾向和及多节段突出需行内固定和融合, 而单纯的椎间盘再次突出不伴有明显的脊柱不稳, 不需要行内固定和融合[11]。笔者认为复发性椎间盘突出症发生的一个很重要的机理为首次髓核摘除术后的椎体失稳后的继发性反应, 术中损伤了脊柱的后柱, 切除部分椎间盘组织后使腰椎应力分布发生紊乱, 导致腰椎失去正常的稳定性, 从而诱发在本间隙的突出复发。再次手术的目的即是彻底减压, 解除症状, 恢复功能, 重建脊柱稳定性。再次手术需行彻底的减压及坚强可靠的内固定。后路减压椎弓根钉内固定联合椎间融合器植骨融合术具备以下优点。椎弓根钉内固定系统贯穿脊柱三柱, 加强了固定节段的稳定性, 可防止植骨塌陷, 缩短植骨愈合时间, 提高了融合率, 植骨融合得到了可靠的保证, 避免了以往植骨融合术后假关节的形成;当并存椎体不稳及滑脱时还可进行复位, 恢复脊柱正常的力线关系。椎间融合器的应用使术后椎间孔容积和面积增加, 为神经提供更多的空间, 可改善神经孔水平的椎管狭窄, 维持了椎间隙的高度。该手术为脊柱提供了即刻稳定性, 患者可以早期下床活动, 避免了长期卧床所致的并发症。李义强等[12]经椎小关节入路切除残存的黄韧带, 松解黏连, 扩大神经根管并摘除残余的髓核, 而与硬膜及神经根相黏连的瘢痕组织不作切除, 且患者均作植骨融合钉棒内固定, 取得了满意的效果。为避免单纯摘除椎间盘会导致椎间隙进一步变狭窄及节段性不稳增加, 融合内固定是必要和有效的。

综上所述, 采用后路减压椎弓根钉内固定联合椎间融合器植骨融合术治疗复发性腰椎间盘突出症, 可取得满意而确切的效果。

摘要：目的 探讨腰椎间盘突出症术后再手术治疗的原因、方法和疗效。方法 我院2005—2010年收治28例复发腰椎间盘突出症患者, 均采用后路减压椎间融合器植骨融合内固定术。结果 本组均获随访, 随访时间936个月, 平均14.2个月。采用改良Macnab疗效评定标准评定, 优11例 (39.29%) , 良13例 (46.43%) , 可4例 (14.29%) 。结论 复发性腰椎间盘突出症原因包括初次手术方案选择不当、继发性腰椎不稳、合并腰椎管 (侧隐窝) 狭窄、残存髓核组织再突出及硬膜外瘢痕形成。椎弓根钉内固定联合椎间融合器植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出可获得满意的效果。

关键词：复发性腰椎间盘突出症,后路植骨融合术,再手术

参考文献

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[7]戴力扬, 倪斌, 袁文, 等.MRI对腰椎间盘突出症的诊断价值[J].颈腰痛杂志, 2000, 21 (1) :15.

[8]齐强, 党耕町, 陈仲强, 等.腰椎间盘突出症的再手术治疗[J].中国微创外科杂志, 2002, 2 (6) :384.

[9]刘旭, 姚先杰, 于其华, 等.关节突入路椎间融合内固定治疗复发性腰椎间盘突出症29例[J].颈腰痛杂志, 2009, 30 (5) :455.

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[11]杨书丰, 赵红军, 高苏宁.腰椎间盘突出症再手术[J].颈腰痛杂志, 2005, 26 (2) :134-135.

突出性问题 篇4

1 腰椎间盘突出症的发病机理

1.1 传统认识

对于腰椎间盘突出症产生腰腿疼痛的机理, 主要有三种学说:机械性压迫学说、化学性神经根炎症学说、自身免疫学说。[1]

1.2 神经的多源性卡压学说

外周神经的每一单处压迫都可引起轴浆流的减少, 但可能尚不足以单独引起临床症状, 而多处压迫作用的综合叠加, 将导致出现功能障碍的临床症状。1973年Upton和Mc Comas首次提出了双卡综合征 (Doublecrushsyndrome, DCS) 的概念, 认为由于神经近端受压, 可导致轴浆运输变慢或减少, 从而使该神经其他部位对卡压的易感性增高。而且一个轻微卡压引起的轴浆运输减少不至于引起神经退行性变, 即不出现临床症状, 但当第二个卡压慢慢出现时可加重轴浆流的减少, 使之低于远端神经退变的安全阈值, 从而出现临床症状。Baba和shimpo的实验给这个假说提供了理论依据。Dahin等经实验研究, 远端神经卡压可引起轴流逆向运输障碍而引起神经胞体变化, 从而可导致近端神经的再次卡压, 由此提出逆向双卡 (Reverse double crush syndrome, RDCS) 的理论。Machnnon定义多卡综合征 (multiple crushsyndrome, MCS) 为:一根神经可以在多处卡压, 也可以在单一解剖部位的多点受压, 其中任何一点均不引起症状, 然而它们结合在一起就足以引起明显的神经压迫症状[2]。这是腰椎间盘突出症的重要发病机制。

可以这样理解, 突出椎间盘对神经根的压迫是原发性卡压, 而当有扭伤或肌肉痉挛、劳损时, 下位神经出现继发性卡压, 当原发性卡压与继发性卡压对神经轴流的影响达到一定程度即出现临床表现。这就可以解释为什么一些陈旧性腰椎间盘突出的患者平时没有症状, 而在轻微扭伤后出现典型腰椎间盘突出症表现, 去复查CT或MRI突出并没有比以前加重。同样, 也可以解释一部分病人行髓核摘除术后, 残留下肢部分症状, 即手术后综合征。

2 推拿治疗腰突症的机理认识及存在问题

2.1 推拿治疗腰突症机理的传统认识

综合文献研究, 推拿治疗腰突症主要通过以下途径:使突出物回纳;减轻椎管内压力的作用;解除椎间盘对神经根的压迫;改变神经根与椎间盘的位置关系;松解神经根粘连作用、缓解炎性刺激;调节中枢神经递质和体液、提高痛阈的作用;调节血液动力平衡的作用;恢复脊柱力学平衡的作用。[1]

2.2 推拿治疗腰突症机理传统认识存在的问题

自从1934年Mixter和Bart首次作腰突症手术以来, 很多学者认为机械性压迫神经根是引起腰腿痛、坐骨神经痛的主要原因。众多学者对腰椎间盘突出症的治疗集中在如何解除突出物对神经根的压迫上, 并由此推测减压也是推拿治疗的机理之一。有文献报道, 推拿手法可通过对突出髓核的还纳、变位破裂、萎缩变性来解除神经根的机械压迫[3]。然而, 有研究表明, 事实并非如此。胡有谷[1]通过手法治疗前后的CT和MRI对比研究发现, 椎间盘突出的形态、大小和部位仍同推拿前, 从而说明症状缓解的原因并非椎间盘复位。张显崧[4]等通过用腰椎旋转复位手法治疗腰椎间盘突出症患者前后MRI结果进行对比测量, 结果显示治疗前后突出椎间盘突出的程度无明显差异。表明手法并不能使突出的髓核还纳也不能改变神经根与椎间盘的位置关系。

3 推拿治疗腰突症的机理新认识

腰椎间盘突出症是多源性卡压的结果, 神经轴流是双向性的, 上位卡压可影响下位轴流, 下位的卡压亦可影响上位的轴流[2]。上位卡压的纠正可改善下位的轴流, 而下位卡压的纠正亦可改善上位之轴流。笔者认为, 推拿治疗腰椎间盘突出症的机理, 主要是松解周围性卡压点, 改善神经上位之轴流, 从而使腰椎间盘突出症的症状体征逐渐缓解、乃至消失。这就可以理解为什么推拿治疗后, 复查CT突出大小无改变, 而临床症状体征均消失。根据这一理论, 推拿从解除继发性卡压入手治疗腰突症, 在治疗腰椎间盘突症时就可以做到有的放矢, 对神经根及坐骨神经易出现卡压的点进行重点松解, 既可以节省时间, 又能提高疗效。以下对其易卡点作简要论述。

3.1 关节突关节一后支

腰脊神经出椎间孔后分为三支, 即脊膜支、前支和后支。后支分出后向后行, 经骨纤维孔至横突间肌内侧缘分为后内侧支和后外侧支。后内侧支较细, 自后支分出后, 绕上关节突的外侧缘, 进入乳突和副突之间的骨纤维管, 至椎板后面, 分布于椎后关节连线内侧方的结构, 如棘间肌、多裂肌、黄韧带、椎后关节囊、棘上韧带、棘间韧带等。腰间盘突出后, 上下关节突错移可使腰神经后内侧支扭曲、牵拉, 椎后关节周围急性炎性刺激及慢性炎症所致的粘连、挛缩可使腰神经后内侧支卡压刺激而产生腰痛。如果累及腰神经后外侧支则可引起腰臀痛[5]。

3.2 椎间孔卡压

腰脊神经根离开硬膜到椎间孔外口要经过一骨纤维管道, 其包括两个部分, 即侧隐窝和由它向前外下方延伸的椎间孔神经管。椎间孔神经管内不仅有神经根、椎间动静脉通过, 还存在着由结缔组织构成的一些纤维隔。纤维隔在椎间孔管外口附着于横突根部及横突间韧带, 将外口分为上、下二孔, 腰神经根由下孔通过。椎间孔外口与神经根的面积看起来似乎悬殊甚大, 特别是纵向较横向尤为明显, 似有较大的活动空间, 但实际上椎间孔外口为钥匙眼形, 有效空间很小, 加之椎间孔内存在有纤维隔, 神经根被固定在一个比较窄小的孔道内, 尤其在下位腰椎, 纤维隔位置低而坚厚, 妨碍了在椎间盘突出时神经根的避让。腰神经根由硬膜囊发出后有硬膜鞘袖包绕, 在内侧, 鞘袖腹侧有Hofmann韧带附着于后纵韧带和椎体后骨膜, 在外侧, 神经根有纤维束带附着在椎间孔的外口[6]。由于椎间盘突出、椎间关节错位等均可引起椎间孔狭窄致神经根卡压而出现相应的临床症状。

3.3 坐骨神经出口

梨状肌大部起于第2~4骶椎前孔侧方的骨盆面上, 小部分起于骶髂关节囊的前方、骶棘韧带和骶结节韧带骨盆部分的前面, 肌束通过坐骨大孔, 向外出骨盆移行成肌腱, 略呈水平状抵达臀部, 止于股骨大转子尖及其后部, 形如梨状, 梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分, 即梨状肌上下孔。梨状肌上孔有臀上神经及臀上动静脉通过, 臀上神经在跨过坐骨大孔之上缘后反折向上支配臀中肌。而梨状肌下孔有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动静脉通过。因此, 当梨状肌发生痉挛、变性、增粗时, 即可造成梨状肌上下二孔狭窄, 进而使上述的神经血管受压并产生反应性神经炎, 以致出现相应的临床症状[5]。

3.4 腓总神经卡压综合征

腓总神经是坐骨神经的一个主要分支, 一般在大腿下1/3自坐骨神经分出, 而后在窝外侧沟内呈小弧线行走, 腓总神经外侧为股二头肌腱, 前内侧为腓肠肌外侧头, 后方为致密的筋膜与髂胫束的移行部, 腓总神经行走于三者围成的沟内。腓总神经沿股二头肌腱内侧缘行向外下, 与股二头肌一起到达腓骨小头处, 然后, 穿股二头肌与腓肠肌外侧头之间, 由腓骨头后面向前下走行, 至腓骨颈外侧, 紧贴骨膜绕至腓骨颈的前方, 经腓肠肌的纤维弓进入腓管, 在腓骨颈外侧, 有时可以触及腓总神经在骨面上滚动。在入腓管前又分为腓浅神经、腓深神经和膝返神经。此处神经比较固定, 少有活动退让余地, 在外力作用下, 如体外压迫、强迫姿势、劳损等可致腓总神经损伤[5]。

3.5 踝管综合征

在踝部内侧有屈肌支持带, 屈肌支持带在内踝后下方增厚部分称分裂韧带, 它位于内踝与跟骨内侧面之间浅膜之下, 起于内踝尖及其后下方, 止于跟骨内侧面骨膜, 其下缘与足内侧深筋膜相连。此韧带为一斜行带状结构, 长20~25mm, 宽约15~20mm, 是小腿后区与足底之间神经、血管、肌腱通道, 内充填疏松结缔组织和脂肪组织。各种原因如外伤、炎症畸形等均可导致神经血管受压而出现相应临床表现[5]。

参考文献

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[5]邵福元, 邵华磊, 薛爱荣.颈肩腰腿痛应用解剖[M].郑州:河南科技出版社, 2000, 345

突出性问题 篇5

1 资料和方法

1.1 临床资料

本文选择2009年1月-2010年12月之间我院收治的68例复发性椎间盘突出症患者为研究对象, 男38例, 女30例, 年龄18~52岁, 平均年龄 (34.5±12.4) 岁, 其中, 其他医院转入22例, 本院接受46例。复发性椎间盘突出症发生部位为:24例L5~S1节段, 36例L4~5节段, 8例L3~4节段。根据患者治疗方法的不同, 将其分为PLIF组和TLIF组, PLIF组26例, TLIF组42例, 且两组患者其他临床资料对比无统计学差异 (P>0.05) 。

1.2 方法

TLIF组患者置钉部位充分暴露后, 将病变处的峡部和关节全部切除, 内侧缘黄韧带组织使用枪钳和尖刀片切除, 对神经根情况进行检查, 并将神经根充分游离, 神经根管扩张后, 向内侧牵引神经根, 将附近大部分的瘢痕组织切除, 对椎间隙病变情况进行探查, 并将椎间盘去除, 椎间盘软骨板通过刮匙和绞刀完全切除, 在间隙植入自体髂骨的碎粒状骨片, 并紧密嵌压, 在手术部位放置椎弓根内固定系统, 对植骨和内固定装置稳定程度进行检查, 获得满意的内固定效果后, 对手术切口进行冲洗, 按照手术治疗效果选择性实施关节突间和横突间植骨, 手术24~72h内留置负压引流管, 并连续2~5d实施抗生素治疗。

PLIF组患者连续硬膜外麻醉或全身麻醉后, 在U型垫上以俯卧位接受手术治疗, 选择腰骶部后正中入路, 将两侧骶棘肌剥离后, 将双侧棘突和椎板充分暴露, 在X线机直视下, 4枚螺钉分别植入间隙上下椎骨椎弓根处, 双侧开窗病变节段, 将黄韧带组织、下关节突下1/3、上关节突内2/3和患侧椎板切除, 椎管侧行隐窝减压, 将椎弓根内侧缘切除, 神经根管扩张后, 将椎间盘纤维环切开, 残留碎屑和髓核组织清除后, 将椎间盘软骨板刮出, 复位棒植入撑开。切除髓核组织和黄韧带过程中, 会导致患者发生剩余神经根和椎管内粘连问题, 若将其强行分离, 则会诱发神经根损伤和硬膜破裂等问题, 通常需要小心仔细地将手术部位的正常组织分离, 并将粘连的黄韧带完全切除。

1.3 统计学处理

通过SPSS17.0软件对本次临床观察的所有实验数据进行统计学处理, 对患者的数据资料进行卡方检验分析, 使用t检验分析计量数据, 若P<0.05, 则说明实验数据对比具有明显的统计学差异。

2 结果

TLIF组患者治疗优良率为97.6%, PLIF组患者治疗优良率为92.3%, 两组对比统计学差异明显 (P<0.05) 。如表1所示。TLIF组患者高度变化为 (0.65±0.08) mm, 出血量为 (444.76±44.3) ml, 手术时间为 (146.4±7.3) min;PLIF组患者高度变化为 (0.59±0.05) mm, 出血量为 (488.5±32.2) ml, 手术时间为 (148.4±7.4) min, 两组患者手术指标对比统计学差异明显 (P<0.05) 。TLIF组患者并发症发生率为14.3% (6/42) , PLIF组患者并发症发生率为38.5% (10/26) , 两组患者并发症发生率对比统计学差异明显 (P<0.05) 。

3 讨论

综上所述, 复发性腰椎间盘突出症患者受到首次手术治疗的影响, 易发生瘢痕粘连和破坏组织结构等问题, 因而并发症发生率较高, 并会加大翻修的难度[1]。因此, 在复发性椎间盘突出症患者手术治疗过程中, 应依据其初次手术情况、减压范围和手术节段等指标的不同, 适当选择PLIF治疗或是TLIF治疗, 从而获得较为满意的椎弓根螺钉固定、椎间植骨、减压治疗效果[2], 但通常认为TLIF手术治疗的安全性明显优于PLIF手术, 有助于避免对椎管内组织造成干扰, 缓解神经根通道压力, 且不会过度牵拉神经根[3]。

参考文献

[1]苏明海, 赵红军, 王进, 等.经椎弓根内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症[J].中国现代医学杂志, 2009, 19 (15) :2356-2357.

[2]孙易保, 杨勇, 侯颖周, 等.椎弓根内固定椎间融合治疗复发性椎间盘突出症35例报告[J].医学信息, 2009, 22 (3) :204-205.

突出性问题 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的68例腰椎间盘突出性疼痛患者为研究对象,患者经CT扫描检查并确诊为腰椎间盘突出。将患者随机分为对照组和治疗组,每组34例。对照组男18例,女16例,年龄37～69岁,平均年龄(48.7±4.9)岁;治疗组男19例,女15例,年龄35～72岁,平均年龄(46.7±3.8)岁。两组患者治疗前疼痛程度以及一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

对照组采取针刺治疗,穴位取腰椎夹脊穴和阿是穴,同时以阳陵泉、悬钟、环跳、风市、肾俞、昆仑、承山、致边等穴位配合针灸。患者取侧位或者卧位,用75%的酒精对针刺处皮肤进行常规消毒,对准穴位进行针刺,针刺深度以患者感到局部酸麻胀并向下肢放射为宜。治疗组在对照组治疗的基础上加艾条悬灸,对患者针刺完之后,将艾柱用火点燃插到针炳上,每次连灸三柱,当患者局部发红,患者感觉热流在患处时为宜。两组每天一次,两组连续治疗20次。

1.3 疗效标准

治疗前后采取视觉模拟评分法对患者疼痛程度进行评价,以Oswestry功能障碍指数量表评价患者日常生活及社会活动影响。治愈:患者腰腿痛消失,同时腰腿运动功能恢复正常,患肢肌肉萎缩恢复,在一年之内未复发。显效:患者腰腿疼痛消失,患肢肌萎缩部分恢复,做重体力活腰腿不得力。有效:腰腿疼痛感基本消失,会出现间接性疼痛感,久坐有腰腿酸胀感。无效:患者腰腿痛无缓解,症状较治疗前无变化甚至有加重现象。

1.4 统计学方法

运用SPSS18.0软件做统计学分析,计量资料和计数资料分别用t和X2检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前疼痛程度评分和功能障碍指数评分

两组患者治疗后疼痛程度评分和功能障碍指数评分较治疗前有明显改善,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后疼痛程度评分与功能障碍指数评分,治疗组改善效果均优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),详见表1.

2.2 治疗效果

治疗后,对照组痊愈8例,显效10例,有效7例,无效9例,治疗总有效率为73.5%;治疗组组显效15例,显效12例,有效4例,无效3例,治疗总有效率为91.2%。两组治疗总有效率相比,差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出在中老年群体中较为常见,其主要临床表现为腰背痛、下肢疼痛或麻木,腰椎活动受限。其病理机制有以下几个方面,一方面因为突出物诱导自身免疫反应,从而引起无菌性炎性水肿反应;另一方面是突出的椎间盘压迫神经根和硬囊膜,造成腰椎局部缺氧缺血以及机械性损伤[2]。对腰椎间盘突出展开治疗,治疗目标主要是减轻突出对神经跟的刺激和压迫,从而减轻患者疼痛感,消除炎性水肿反应,改善腰椎部位微循环。

目前治疗腰椎间盘突出采取牵引、推拿、药物、针灸等方法进行治疗。腰椎间盘突出在中医上属于“腰痛”和“痹症”范畴,由于外力作用,或者腰部长期受压等,导致筋脉受损,进而导致气血瘀滞,气血瘀滞带来疼痛感[3]。本病从经络循行部位来看,主要累及足少阳胆经、足太阳膀胱经以及督脉,运用针刺疗法可在这几条经络驱血,进行辩证施治。达到行气活血、舒筋活络的作用,缓解疼痛症状。针刺穴位中肾俞为肾之精气输注支出,针刺此穴可起补肾壮腰职工。腰夹脊处于督脉与足太阳经之间,针刺本穴可有效疏调以上经脉之气,使腑脏气血达到平衡。环跳是足太阳经与足少阳经的交会穴,针刺此穴可疏通足太阳经和足少阳经之经气,能起到止痛强筋、通经活络的作用。风市为风邪聚集之处,针刺此穴可通经活络,祛风散邪。阳陵泉则是筋气汇集之处,是八会穴之筋会穴,针刺此穴则可起到活血止痛、疏筋通络之效。针刺配合艾条悬灸,则可振奋患者一身之阳气,驱散风寒,温养筋肉,活血化瘀,有效减轻患者疼痛,帮助患者尽快恢复。

本次研究治疗结果显示,两组患者治疗后较治疗前疼痛症状评分和功能障碍指数评分均有效改善,差异具有统计学意义(P<0.05),其中治疗组改善效果较对照组差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗组和对照组治疗总有效率相比,治疗组显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,针刺结合艾条悬灸治疗腰椎间盘突出性疼痛疗效显著,可有效减轻患者疼痛,可在临床推广应用。

参考文献

[1]黄一琳,侯晓桦,李西林,李东波.针刺配合推拿治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].陕西中医,2015,36(8):1063—1065.

[2]冯岩.全息穴针刺配合推拿治疗腰椎间盘突出症临床观察[J].中医临床研究,2015,7(23):42—43.

突出性问题 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取黑龙江省大庆市龙南医院骨科2011年5月～2012年5月收治的80例复发性腰椎间盘突出症患者,将其按手术方式分为TLIF组和PLIF组,每组各40例。在TLIF组中,男23例,女17例;年龄28～65岁,平均(41±12)岁;病程16～101个月,平均(66±9)个月;同侧突出23例,对侧突出17例。在PLIF组中,男25例,女15例;年龄27～66岁,平均(44±13)岁;病程14～108个月,平均(63±12)个月;同侧突出25例,对侧突出15例。两组性别、年龄、病程及手术方式等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 TLIF组

患者取俯卧位,沿原切口切开,骨膜下剥离肌肉,显露棘突,保留对侧小关节囊。在C形臂机透视下植入4枚椎弓根螺钉安放连接棒,显露椎间孔及其外侧。在硬膜和上下神经根间作一圆形切口在椎间隙纤维环上,用髓核钳及绞刀等取出椎间隙髓核组织;刮除上、下软骨终板给植骨融合创造条件。将先前取出的关节突、椎板骨质填塞入椎间隙置入香蕉形椎间融合器一枚,再用C形臂机确认椎间融合器位置,术侧连接棒加压固定锁紧。

1.2.2 PLIF组

暴露至双侧上下关节突根部,C形臂机透视下植入4枚椎弓根螺钉,切除棘上韧带、棘间韧带、棘突及双侧椎板,保留双侧关节突关节,切除黄韧带,清理硬膜外脂肪,扩大神经根管,取出髓核、软骨终板,植入自体骨及椎间融合器一枚;再用C形臂机确认椎间融合器位置是否合适,双侧连接棒固定锁紧。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量、卧床时间、椎体间融合率及融合时间。观察两组并发症发生率。观察两组视觉模拟评分法(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)评分,计算改善率=(术后评分-术前评分)/术前评分×100%[4]。

1.4 疗效评判标准

优:改善率为75%～100%;良:改善率为50%～<75%;中:改善率为25%～<50%;差:改善率为0～<25%或低于术前;总有效率=(优例数+良例数+可例数)/总例数×100%[2]。术前进行常腰椎正侧位MRI检查,术后复查腰椎X线片。植骨融合标准:有连续性骨小梁和屈伸应力X线片出现节段间活动<4°时为融合,反之为不融合[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0对所得数据进行统计学分析。计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较

TLIF组手术时间与术中出血量均少于PLIF组(P<0.05);两组卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组治疗前后VAS、ODI评分比较

治疗前两组VAS、ODI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后VAS、ODI评分与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后TLIF组VAS、ODI评分与改善率与PLIF组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

注:与同组术前比较,*P<0.05

2.3 两组临床疗效比较

TLIF组总有效率为90.0%,PLIF组总有效率为87.5%,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

注:与PLIF组比较,χ2=3.892,*P<0.05

2.4 并发症

PLIF组出现有内置物断裂2例,松动移位3例,硬脊膜撕裂脑脊液漏2例及神经损伤1例;TLIF组有3例因假关节形成再次行翻修术,松动移位1例,无神经损伤并发症。

3 讨论

复发性腰椎间盘再手术率为5%～9%,且再次手术非常困难,容易造成瘢痕组织与神经、硬膜互相粘连,其局部解剖结构紊乱增加了手术的难度[5]。PLIF与TLIF均被广泛应用于腰椎不稳、腰椎退变性疾病以及椎间盘疾病等[6,7]。腰椎后路手术因瘢痕和粘连易导致硬膜撕裂和神经的损伤,较难暴露突出的椎间盘组织,需切除更多的脊柱稳定结构以扩大原手术范围[8,9],这样会加重腰椎的医源性不稳。

TLIF与PLIF具有相似的适应证,但TLIF可以避免或尽量减少术中对神经根、硬膜和脊髓圆锥的牵拉,避免了神经损伤和脑脊液漏的发生。由于只是单纯切除一侧关节突关节,TLIF对脊柱稳定性的影响远较PLIF小[6]。另外,对于再次手术患者采取TLIF技术可以减少因为瘢痕粘连而使椎管内组织损伤风险。在预后方面,本研究提示,TLIF组手术时间与术中出血量均少于PLIF组,差异有统计学意义(P<0.05);两组卧床时间、椎体间融合率及融合时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。说明TLIF与PLIF均能很好地治疗复发性腰椎间盘突出症,但是TLIF组在手术时间与术中出血量方面优于PLIF组,缩短了手术进程,减少了患者的痛苦。这与Houten等[10]报道的相关研究结果相一致。

TLIF技术通过前方椎体间融合和后方椎弓根内固定,重建了后柱张力带对抗张力的功能和前柱的支撑作用,其稳定性效果较好;而且还避免了前路手术可能造成的损伤及并发症。TLIF适用于腰椎的所有节段,不需牵拉神经根及硬膜囊,通过TLIF技术,保留了后方张力带结构,恢复了椎间隙高度和节段生理性前凸,有效避免了椎间融合器及植骨块后移。本研究中,治疗后两组VAS、ODI评分较治疗前明显降低(P<0.05);治疗后TLIF组VAS、ODI评分和改善率与PLIF组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),提示TLIF与PLIF均能很好地治疗复发性腰椎间盘突出症,但TLIF较PLIF综合疗效更好、术中出血少、并发症少。

综上所述,TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症与PLIF相比更有效、更安全,值得临床推广应用。

摘要：目的 探讨和对比经腰椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术(TLIF)与后路腰椎椎体间植骨融合术(PLIF)治疗腰椎间盘突出症的临床效果。方法 选取黑龙江省大庆市龙南医院骨科80例腰椎间盘突出症复发的患者,将其分为TLIF组和PLIF组,每组各40例。TLIF组给予TLIF术治疗,PLIF组给予PLIF术治疗。观察和比较两组手术时间、术中出血量、卧床时间、椎体间融合率、融合时间、VAS和ODI评分、临床疗效及并发症等情况。结果 TLIF组手术时间与术中出血量均少于PLIF组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后VAS、ODI评分与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗后TLIF组VAS、ODI评分与改善率与PLIF组比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。TLIF组总有效率为90.0%,PLIF组总有效率为87.5%,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 TLIF治疗复发性腰椎间盘突出症与PLIF相比更有效、更安全,值得临床推广应用。

关键词：经腰椎间孔入路腰椎椎间植骨融合术,后路腰椎椎体间植骨融合术,复发性腰椎间盘突出症

参考文献

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