筋膜悬吊（共3篇）
筋膜悬吊 篇1
上睑下垂是一种多发病、常见病。先天性上睑下垂绝大多数是由于提上睑肌发育不全, 或支配它的运动神经即功能神经发育异常, 功能不全所致, 或由于提上睑肌外角和内角以及上横韧带太紧或纤维粘连于眶隔后壁从而限制了提上睑肌运动, 表现为上睑活动受限, 影响外观及功能, 常合并弱视、斜视等症状。目前常用的治疗方法以提上睑肌缩短、额肌瓣悬吊、丝线、筋膜悬吊等方法, 取得了一定的临床效果, 但术后易出现上睑弧度欠佳, 闭合不全, 下重复发等缺点。我们通过观察额肌筋膜复合体的解剖特点并设计出双重悬吊的治疗方法, 避免了以上并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组55例66只眼, 男38例41只眼, 女17例21只眼, 年龄12~48岁, 先天性55例, 双眼侧13例, 单眼侧42例, 均行额肌筋膜复合体双重悬吊术。
1.2 术前检查
一般情况:询问病史, 查眼位、视力、眼睑皮肤角膜发育情况, 有无瘢痕、感染灶以及额肌功能良好状况。上睑提肌功能检查:在摒除额肌参与提上睑肌的前提下, 依睑缘向上提高的幅度测出提上睑肌肌力。根据F o x统计正常人的提上睑肌力在无额肌参与下为1 0~1 8 m m。出现上睑下垂, 肌力可分为三级:肌力8 m m以上为良好;肌力4~7 m m为中等;肌力小于4 m m为差。本组肌力中等的36例41只眼, 肌力差的18例23只眼, 均采用额肌筋膜复合体瓣双重悬吊术矫治。
1.3 手术方法
(1) 手术设计:沿重睑线绘出切口线及需去除的皮肤, 垂睑宽度5.5mm左右, 上睑下垂愈合, 垂睑宽度应愈窄, 去除皮肤愈宽。标出眉、额部皮下分离范围。 (2) 手术步骤: (1) 切口:按设计的切口线切开皮肤, 去除多余的皮肤及睑板前部分睑轮匝肌, 外露睑板及其上缘。额肌筋膜复合体瓣的制作, 在睑轮匝肌下眶膈前用组织剪向上潜行分离至眉下缘, 用镊子夹持住皮下筋膜组织, 当发现随着牵拉, 眉部及额肌部皮肤随之移动, 这就是额肌筋膜复合体瓣的下缘。于眉部、额部皮下分离, 达眉上1cm, 宽度可达眉的中2/3或全长, 形成弧形的额肌筋膜复合体瓣, 压迫止血。 (2) 悬吊与缝合:将额肌膜复合体瓣牵引下移到睑板上睑, 松解影响下移的粘连。分内、中、外, 沿睑板弧形、褥式缝合固定, 分别打活结以便调整悬吊高度, 使上睑缘上提较健侧眼闭时高出0.5~1 m m为度。单眼患者, 上睑缘上提较健眼高出0.5~1 m m。打方结固定, 使两侧上睑高度一致, 弧度自然, 再将筋膜瓣下缘与睑部组织缝合, 去除多余组织, 避免上睑板前缝合组织过多致上睑眼厚, 影响垂睑外观。形成双重悬吊。垂睑形成缝合切口。 (3) 术后处理:术毕于结膜束内涂抗生素眼膏, 术眼及患眉额部加压包扎, 术后5~6d拆敷料及拆线。
2 结果
术后随访:术后本组55只眼3~12个月, 发现术后3周内上睑皮肤弹性较差, 3月后逐步软化, 3月内睑裂有不同程度的闭合不全, 6个月以上眼闭合良好, 上睑下垂矫正满意, 眼外形自然。
3 讨论
3.1 眉区组织筋膜由眼轮匝肌、额肌、皱眉肌及其深浅面的筋膜
共同构成, 为面部SMAS筋膜的一部份, 是帽状腱膜的延续, 我们称眉下额肌与眼轮匝肌及帽状腱膜在此的融合为额肌膜复合体, 由于SMAS筋膜的深面与骨膜之间为一疏松结缔组织层, 是眉额部皮肤滑动的解剖基础, 据此我们在制备额肌筋膜复合体时单纯皮下分离, 不作深层分离, 既保证了额肌瓣的完整性, 又避免了神经血管的损伤, 延长了额肌的长度增强了额肌力度, 保证了额肌筋膜复合体缝合固定的可靠性。
额肌瓣转移是治疗重度上睑下垂比较好而且有效的方法, 额肌瓣具有神经支配及多源性血供, 活力较深。在制瓣过程中, 如设计不合理、长宽比例失调、厚薄不均、张力过大均可误伤支配神经滋养血管。3.2本术式有如下特点: (1) 无眉下切口, 减少了创伤, 避免了切口瘢痕; (2) 增强了传统额肌瓣的长度及宽度, 减少了缝合的张力; (3) 维护了额肌筋膜的完整性, 增强了额肌上提的力度; (4) 与上睑缘的吻合面更加宽, 愈合更加牢固; (5) 双重悬吊不仅借助额肌吸收缩力, 同时依靠筋膜的弹性, 均匀提开上睑, 术后上睑不臃肿, 垂睑自然; (6) 不需打开眶膈, 简化手术步骤, 预防术后血肿等并发症出现。
3.3 该手术法的不良反应如若皮下分离太浅, 术后易出现眉毛脱落, 上睑皮肤早期弹性较差, 所以术后压迫点应确切, 预防血肿形成。
摘要：目的寻求可靠的治疗重度上睑下垂的手术方法。方法通过对眉、额部的解剖观察, 制备出完整的额肌、眼轮匝肌对及SMAS筋膜复合组织瓣, 下移进行双重寺状悬吊治疗34只眼, 24只眼中度重度上睑下垂, 观察近期远期临床疗效。结果被治疗34只眼, 术后3个月内有不同程度闭合不全, 6个月后闭合自如, 外形自然美观, 无复发现象, 术后随访有效率100%, 优良率95%。结论该方法是在原有额肌瓣治疗上睑下垂基础上的改良, 较传统方法更加可靠。
关键词：上睑下垂,额肌筋膜瓣
参考文献
[1]宋业光.额肌瓣转移治疗重度上睑下垂[J].中华烧伤外科杂志, 1985, 6 (1) :34～36.
[2]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社, 1999:940～949.
[3]朱小珠, 宋迪晨, 王小丽.上睑提肌上眶膈悬吊缩短术矫治上睑下垂[J].中华整形烧伤外科杂志, 1992.
筋膜悬吊 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者35例, 均为我院收治的重症上睑下垂患者, 其中, 男15例, 女20例;年龄17～38岁, 平均 (24.4±3.5) 岁。单侧26例, 双侧9例, 其中, 先天性上睑下垂28例, 外伤性上睑下垂4例且外伤史均在1年以上, 小睑裂综合征3例 (均为Ⅱ期手术) , 上睑下垂程度稳定, 且术前检查额肌功能均良好。
1.2 选择标准
(1) 上睑下垂三个等级:轻度下垂、中度下垂及重度下垂。正常平视时上睑缘仅遮盖上方角膜1.5 mm。轻度下垂为上睑缘遮盖上方角膜<2.0 mm, 中度下垂为2～3 mm, 重度下垂>3 mm。本组患者均为重度下垂。 (2) 术前常规检查眼睑高度、上睑提肌功能及额肌活动度, 均无眼球运动障碍, 无斜视和复视, 无上睑迟滞现象, 上睑提肌功能<4.0 mm, 额肌活动的>6.0 mm, 排除重症肌无力和下颌瞬目综合征引起上睑下垂的可能。 (3) Bell征检查阳性。
1.3 手术方法
切口设计:在眉部设计一蒂在上方的额肌筋膜瓣, 并用亚甲蓝标出手术分离的范围, 用美蓝绘出皮肤切开线, 单侧者应与对侧者上睑皱襞对称。纵行分离范围于眉弓上10～15 mm。水平分离范围以眉弓中部为中心向两侧10～15 mm。该组患者手术均采用1%利多卡因5 ml加0.1%肾上腺素2滴进行局麻, 以便于令患者睁闭眼, 以判断矫正效果。按重睑设计切口切开皮肤、皮下组织, 切除部分睑板前眼轮匝肌, 暴露睑板, 将肌束向下牵引。紧贴额肌深面与骨膜浅面向上分离至眉弓上方10 mm处, 分离时注意避免损伤内侧的眶上神经血管束。将掀起的肌肉及筋膜组织在眉的内中1/3、外中1/3交界处纵行切开, 形成一额肌筋膜瓣。将额肌筋膜瓣向下牵拉至睑板上缘, 用3-0缝线分内、中、外3点将额肌筋膜瓣与睑板上缘做褥式缝合固定。在固定过程中调整张力, 使上睑缘达角膜上缘水平线, 一般兔眼不超过3～4 mm。瞩患者睁眼观察上睑下垂矫正的幅度, 不合适时进行必要的调整, 裁去多余的筋膜瓣下段, 如皮肤过于松弛则可适当切除一条皮肤。注意睑缘避免出现切迹, 观察睑裂开大效果、睑缘弧度及有无睑球分离及内翻倒睫, 检查无活动性出血, 按重睑成形术缝合皮肤切口, 结膜囊涂金霉素眼膏[2]。
1.4 术后处理
术后在眉眶分离区域进行加压包扎, 防止出血和血肿形成, 注意持续压迫额部止血。48 h后打开包扎敷料, 口服抗生素, 静脉滴注激素3 d。术眼白天用复方妥布霉素滴眼液滴眼, 6次/d, 每周递减, 持续4～6周, 每晚涂抗生素眼膏1次, 持续2～4周, 以防止角膜干燥影响视力。术后7 d拆线, 拆线后即可进行额肌功能锻炼, 使额肌功能早期恢复[3]。
2 结果
该组35例患者切口均一期愈合, 术后2周内31例患者上睑缘均位于角膜上缘处, 重睑皱襞形成良好, 睑缘位置, 弧度形态比较理想, 两侧对称。过矫1例, 欠矫2例, 内翻倒睫1例, 无睑裂闭合不全、眼睑成角畸形、眼睑球分离、炎症或暴露性角膜炎等并发症发生。术后6个月～3年, Ⅰ级 (良好) 31例 (40只眼) , Ⅱ级 (尚好) 3例 (3只眼) , Ⅳ级 (过矫) 1例 (1只眼) 。
3 讨论
上睑下垂是一种常见的眼部疾病, 其是因上睑肌功能不全或者丧失, 或其他原因所致的上睑部分或全部不能提起所致[4]。患者往往由于瞳孔被部分或全部遮挡而利用额肌的过度收缩提拉上睑或以仰头姿势视物, 容易造成眉毛上抬, 额部皱纹增加等畸形, 严重影响患者视力和外观, 甚至造成患者自卑心理。对于中、重度上睑下垂患者由于提上睑肌活动幅度太小, 因此临床是治疗主要以额肌作为提升上睑的动力为主。只要额肌功能良好都可以采用额肌筋膜瓣悬吊术治疗, 该方法操作相对简单易于掌握, 效果确切, 局部组织损伤较小[5]。除重睑切口外基本上无其他瘢痕, 一般不会引起穹隆结膜脱垂, 眼睑于术后即能自主闭睑, 活动自然。术中也无需剪除过多的额肌瓣, 简化了步骤。且该方法术后恢复快, 成功率高, 远期效果良好。我们在手术中将额肌筋膜瓣经眼轮匝肌前直接达睑板, 减少了术中操作造成组织的损伤[6]。本文研究结果表明, 采用额肌筋膜瓣悬吊术治疗重症上睑下垂, 患者切口均一期愈合, 31例患者重睑皱襞形成及上提功能恢复良好, 占88.6%。且无睑裂闭合不全、眼睑成角畸形、眼睑球分离等并发症发生, 这充分表明, 额肌筋膜瓣悬吊术治疗重症上睑下垂效果确切, 值得临床推广。
参考文献
[1]马杰, 张建华, 马秀琴.上睑下垂眉部额肌筋膜瓣悬吊术效果观察[J].眼外伤职业眼病杂志, 2005, 27 (6) :437-438.
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[3]王和平, 常树东.额肌筋膜瓣悬吊术治疗上睑下垂34例[J].河北医学, 2009, 15 (9) :1098.
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[5]吴兰, 姜锦林, 冉杭燕.改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度上睑下垂临床观察[J].湖北民族学院学报, 2010, 27 (1) :32-33.
筋膜悬吊 篇3
1 对象与方法
1.1 患者资料
从2008年12月—2014年12月6年间矫正复发性中重度上睑下垂225例346只眼, 术前测量患者提上睑肌肌力均小于6mm, MRD≤0mm, 所有患者均曾在外院行提上睑肌缩短手术, 术后最短10天, 最长25年, 单侧104例, 双侧121例, 80例眼睛有0.5mm到2mm闭眼不全, 排除重症肌无力上睑, 排除下颌瞬目综合征, 排除心、肺以及其他影响手术的疾病。术前常规检查睑裂高度, 上睑提肌, 额肌, 上直肌功能, 注意Bell现象是否正常。
1.2手术方法
1.2.1术前准备
女性避开月经期, 有使用扩血管药物及活血化瘀药物者术前两周停用, 术前2天禁止眼部化妆、结膜囊常规滴抗菌素类眼药水。
术前常规体检, 上睑下垂专科测量和评估 (包括视力与屈光状态、瞳孔检查、眼球突出度、眼球运动、斜视情况、复视情况、裂隙镜检查、泪液灯检查、泪液分泌状态、和甲状腺功能检查) 。
1.2.2麻醉方法
局部麻醉:术前15分钟结膜囊滴用表面麻醉剂, 上眼睑切口区用2%利多卡因局部浸润麻醉 (含1:100000的肾上腺素) 做切口皮下浸润麻醉及切口划线以下部分的睑板前浸润麻醉;2%利多卡因各1ml做眶上神经和滑车上神经阻滞麻醉。
1.2.3手术操作
(1) 消毒铺巾后设计并标记出上睑重睑线切口位置。
(2) 局部麻醉。
(3) 沿术前设计线切开皮肤, 用刀片潜行分离祛除设计范围内的疤痕性皮肤, 保留切口下软组织, 沿切口上唇皮下潜行分离1-2mm以松解皮肤与眼轮匝肌间的瘢痕粘连, 沿切口下唇上1mm垂直向下分离睑板前瘢痕性软组织, 暴露睑板, 沿睑板前潜行分离至睑缘上2mm, 彻底分离松解睑板前组织粘连。
(4) 然后沿睑板表面向上分离, 将提上睑肌腱膜沿白线向上推, 在提上睑肌腱膜和米勒氏肌之间向上分离, 分离大约3mm。
(5) 做结膜下浸润麻醉, 平行睑板上缘与切口等长度剪开米勒氏肌, 保留结膜。
(6) 在结膜下向上分离, 分离越过穹隆部约5mm左右, 暴露出适当范围的联合筋膜鞘 (CFS) , 以上所有分离解剖均边分离边充分止血, 在清晰视野下完成。
(7) 6/0 尼龙线将睑板悬吊缝合与一定高度的CFS上, 以睑板中上高度位置、以瞳孔为中心线参照, 在内、中、外各U型缝合一针, 此过程中求要患者配合在平躺位和坐位分别测量观察MRD、MLD大小, 闭眼不全的程度、眼睑迟滞的程度, 上睑缘轮廓的形状, 双眼对称性, 有无双眼复视。根据患者的上睑下垂严重程度, 最终会把患眼的MRD调整在+3 到+4 之间。
(8) 7/0 尼龙线做双眼皮成形固定缝合:将切口下唇的皮肤下眼轮匝肌以放射状方向与对应的睑板缝合固定, 自内而外间断缝合3-4 针, 缝合在睑板上的高度与下皮瓣宽度等高或略大于皮瓣宽度 (根据位置和计划形成重睑深度来定) 。
(9) 7/0 尼龙线做切口全层间断缝合, 然后做皮肤外翻连续锁扣式缝合。
1.2.4 术后管理
(1) 术后如果有闭眼不全的情况, 缝合牵引线将下眼睑上提闭合眼睛, 患眼用辅料覆盖2-3 天, 术后每天换药, 根据结膜水肿情况和眼睛闭合不全的程度, 牵引线术后48-72 小时拆除。术后五天完全拆线。
(2) 术后护理的重点是避免角膜干燥以及暴露性角膜炎的发生。为此要求术后睡觉时用眼膏涂抹覆盖暴露的眼裂直到闭上眼睛。
(3) 上睑下垂手术术后可能出现结膜水肿或结膜血肿, 轻度者可局部用类固醇类眼药水, 如严重可穿刺引流后, 涂红霉素眼药膏或四环素地塞米松眼膏。
2 结果
手术时间为2008 年12 月—2014 年12 月6 年间, 术后随访时间1 年到3 年, 判断标准:MRD改善>3mm且MRD ≥ 2mm, 睁眼无抬眉, 双眼皮折皱深度、长度、弧度适度为满意;MRD改善> 2mm且MRD为0-2mm, 双眼皮皱折深度、长度欠佳为改善;MRD较术前有改善但仍≤ 0mm为无效。其中对73 只眼睛做了二次调整, 调整时间最短为术后3 周, 最长为术后6个月, 所有眼睛都改善或者达到患者满意, 术前有睑裂闭合不全的患者, 术后恢复一年相比术前无闭合不全加重, 各切口局部均未出现明显的瘢痕增生, 重睑弧度美观, 对称度好。典型患者见组图1.
3 讨论
先天性上睑下垂是一种常见的眼科疾病。临床研究发现, 上睑下垂患者术前测量提上睑肌肌力差者并不完全是提上睑肌肌发育不良所导致, 所以术中松解横韧带, 并且同时打断提上睑肌的内外侧角, 加上超量的提上睑肌缩短术也能矫正一部分中重度提上睑肌肌力差者[1,2,3,4], 但因为对上睑悬吊系统的破坏, 利用这种方法往往会造成睑板受力不平衡, 术后眼球贴服力下降, 睑球分离, 成角畸形, 术后上睑漂浮外观, 给人不自然的感觉。而且由于张力过大, 术后往往造成眼睛闭合不全等严重并发症, 而且采用提上睑肌肌超常量缩短治疗中重上睑下垂这类患者短期即使过矫, 使上睑缘高度高于角膜上缘1-2mm, 远期疗效仍欠矫明显, 从而导致复发, 第2 次手术由于组织粘连, 疤痕形成较多, 因而在做各步骤钝性分离时, 组织间隙出血较多, 而术中血肿的形成, 组织间隙出血较多, 又会造成更多的瘢痕形成, 难度较大, 而且直接影响手术效果[5,6,7], 所以临床上常常采用额肌瓣悬吊术, 但额肌手术改变了上睑运动的方向, 外观死板, 特别是成年患者, 术后长期存在的睑裂闭合不全, 重睑弧度僵硬或形成不良等不美观给患者带来很大压力[8,9,10]。我们从2008 年开始, 对于这类患者我们采用联合筋膜鞘悬吊术给予矫正, 取得了不错的临床效果。人体解剖证明联合筋膜鞘 (CFS) 是有弹力的筋膜组织结构, 是位于上直肌和提上睑肌之间的肌外鞘, CFS为一致密的结缔组织鞘膜, 其弹性纤维含量与提上睑肌很接近[11,12,13], 这是我们利用上穹窿联合筋膜鞘悬吊技术矫正中重度上睑下垂的重要基础, 我们将上眼睑的睑板悬吊固定于CFS上, 利用CFS悬吊的力量和提上睑肌的收缩力量使下垂的上眼睑达到适当的高度并且具有一定的运动度, 眼睑的高度可通过调整CFS的上下位置和睑板的上下位置来决定。我们认为利用联合筋膜鞘治疗重度上睑下垂是一种有动力的悬吊技术, 动力来自于提上睑肌的肌肉收缩, 我们的依据是:相关研究表明, 1、术前用Berke氏法测量提上睑肌肌力与实际提上睑肌肌肉的弹性和收缩功能并不完全一致, 所以术前检查肌力差者并不完全是提上睑肌肌肉发育不良所致, 大部分上睑下垂患者的提上睑肌依然存在动力[13,14,15], 动力的传导障碍是重要的原因, 我们在手术中, 用镊子牵拉住解剖出来的CFS时, 嘱患者睁眼闭眼动作, 能够感受到深部提上睑肌运动的力量, 这也表明, 上睑下垂的提上睑肌肌力并没有完全丧失。2、利用上直肌矫正上睑下垂手术, 因术后复视发生率高而淘汰, 我们在该手术中如果没有把上直肌和提上睑肌适当分开, 而一起缝合到睑板上时, 发现病人立刻出现垂直复视, 只有适当将上直肌分开, 在靠近提上睑肌一面的联合筋膜鞘部分重新悬吊缝合后, 患者的垂直复视马上消失, 而且能更好地获得上眼睑的高度, 这说明CFS悬吊术的力量来源于提上睑肌, 而不是上直肌。