经阴道无张力悬吊术（共7篇）
经阴道无张力悬吊术 篇1
女性压力性尿失禁是一种常见病, 与女性膀胱支持组织和盆底肌松弛有关, 如产伤、盆底肌与韧带萎缩、绝经后雌激素水平下降;另外, 咳嗽、便秘、排尿困难、肥胖也可能是其诱因, 给病人带来社会、精神、家庭、职业和性生活方面的困扰, 生活质量受到明显的影响, 外科手术是治疗的主要手段[1], 我科对2例女性压力性尿失禁病人行微创经阴道无张力尿道悬吊术[2]治疗, 经精心护理, 疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组2例病人, 年龄55岁～57岁, 平均56岁, 尿失禁1年～2年, 均有生育史, 合并有阴道前壁脱垂。
1.2 手术方法
病人采用硬膜外麻醉, 将吊带从阴道前壁黏膜下的尿道中段将尿道吊起, 从耻骨上腹壁穿出, 吊带在腹压不增加的情况下保持无张力状态, 在腹压增加时托起压迫尿道, 以控制尿液溢出, 达到治疗目的。
1.3 治疗效果
全部施行手术, 术后2 d～3 d拔除尿管, 排尿正常, 尿失禁得到控制。
2 围术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
尿失禁病人由于病程长, 常常承受极大的心理压力和精神负担, 不敢出远门, 不敢参加社交活动, 内心极其痛苦, 悬吊术是一种新的治疗手段, 病人对此不了解, 有怀疑、恐惧心理。故应向病人讲解有关尿失禁和悬吊术的相关知识, 介绍这种手术的方法、原理、预后及微创性的优点, 消除病人的恐惧心理, 主动与病人交谈, 关心她们, 树立战胜疾病的信心, 积极配合治疗护理。
2.1.2 预防腹内压增高
入院后鼓励病人多吃蔬菜、水果、多饮水, 保持大便通畅, 预防便秘, 注意保暖, 预防呼吸道感染, 避免咳嗽。
2.1.3 皮肤、阴道和肠道准备
嘱病人勤换内衣裤, 保持会阴清洁干燥, 每日用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴2次, 会阴部备皮时避免划伤, 术前每日用碘伏擦洗阴道, 术前1 d晚上和术日早晨用生理盐水800 mL灌肠1次。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
术后根据麻醉方式采取相应的护理外, 还应注意局部有无特殊的不适感, 观察腹部伤口有无渗血, 阴道有无出血, 如有异常立即报告医生, 阴道内碘伏纱条于术后24 h取出。
2.2.2 留置导尿及排尿观察
术后保持留置尿管通畅, 观察引流液的颜色、引流量, 妥善固定, 每日会阴护理2次, 分泌物多时增加护理次数, 预防逆行感染, 术后48 h～72 h拔除尿管, 让病人自行排尿, 并给予排尿指导, 观察排尿情况。
2.2.3 饮食
术日禁食, 术后1 d改全流食逐步到进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化饮食。
2.2.4 膀胱功能训练
指导病人每日摄入适当液体量, 做尿道外括约肌收缩训练, 排尿时强迫反复中断使尿道外括约肌收缩, 帮助病人恢复膀胱控制能力。
2.3 健康教育
病人出院时指导在术后1个月内不从事重体力劳动, 禁性生活、盆浴1个月, 避免长期站立、蹲位, 养成定时排便、排尿的习惯, 注意局部有无特殊不适感, 定期随访。
参考文献
[1]杨秀芝, 李道岭.女性压力性失禁膀胱颈后尿道吊带术与TVT术疗效对比研究[J].中国新医药, 2004, 3 (6) :25-27.
[2]苟欣, 祝海洲.无张力尿道悬带治疗女性压力性尿失禁[J].中国实用妇科与产科杂志, 2003 (1) :59-60.
经阴道无张力悬吊术 篇2
关键词：阴道无张力尿道中段悬吊术,远期临床结局,生活质量,性生活质量
压力性尿失禁( stress urinary incontinence,SUI)是严重影响中老年妇女生活质量的常见疾病。1996年Ulmsten等鉴于“吊床”理论,开创了阴道无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape,TVT)治疗压力性尿失禁。为评价TVT的远期临床结局,现将我院行TVT术后3年以上患者的资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般情况
自2001年9月至2004年10月,对我院行TVT术的SUI患者45例进行问卷随访。回复问卷39份,问卷回复率86.7%。39例患者年龄36～83岁(平均60±12岁),绝经后26例(66.7%),孕次1～8次(平均3.3±1.6次),产次1～8次(平均2.2±1.5次)。根据SUI的Ingelman-Sundberg 临床症状分度法[1], 25例( 64.1% )为重度SUI患者。随访时间36～73个月(平均54.4±1.5个月)。
1.1.2 治疗情况
39例患者均行TVT术加阴道前壁修补。其中4例因子宫重度脱垂同时行阴式全子宫切除。25例因阴道后壁膨出同时行阴道后壁修补术。
1.2 方法
39例患者在手术后36个月至73个月时接受问卷随访, 了解尿失禁的主观治愈情况、患者对手术效果的满意程度以及是否有术后晚期并发症发生。TVT术后1个月出现的并发症为远期并发症,包括膀胱排空障碍、新发生的排尿急迫症状、吊带排异及持续性耻骨上不适等。并且根据术前和术后随访时的生活质量及性生活情况,分别回答问卷各题。
1.2.1 I-QOL问卷[2]
尿失禁生活质量问卷(incontinence quality of life,I-QOL)是1996年Wagner等提出的专门用于评价尿失禁患者生活质量的问卷。问卷共涉及22个问题,分别从尿失禁对行为的限制、心理的影响和引起的社会障碍3个方面评价尿失禁患者的生活质量。每题5分,评分如下:1分为极端地;2分为相当多;3分为中度;4分为轻度;5分为一点也不。(得出分数相加-22)/88×100(范围0～100)为I-QOL评分。分数越高,生活质量越高。
1.2.2 PISQ问卷[3]
盆腔器官脱垂、尿失禁患者性功能问卷(pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual function questionnaire,PISQ)为2001 年Rogers等专门为评价尿失禁及盆腔器官脱垂患者性生活情况而设计的。PISQ问卷包括3个因素,即情感因素(性欲、性生活频率、达到性高潮的频度和强度),生理因素(直接评价SUI对性生活的影响,如性生活中有无不自主溢尿发生,以及患者由此而产生的尴尬和恐惧心理等)及性伴侣因素(性伴对患者的盆底障碍性疾病对性生活产生影响所持有的态度和接受程度等),从这3个方面对尿失禁及盆腔器官脱垂患者性生活情况进行评价。PISQ问卷共设有31题,每题评分为0～4分(其中第5题为0～5分),评分越高,提示性生活质量越高。
1.3 统计学方法
采用SPSS软件进行统计学分析。采用配对t检验比较手术前与手术后I-QOL与PISQ的平均评分。
2 结 果
2.1 主观评价疗效
39例患者平均随访54.4±1.5个月,33例否认术后有尿失禁,主观治愈率为84.6%(33/39)。4例随访时有轻度漏尿,但较术前明显改善,主观改善率为10.3%(4/39)。此4例患者术前均是重度SUI患者,漏尿严重。分别在术后14个月、24个月、26个月、36个月出现轻度漏尿,但对手术效果是满意的。2例患者在术后2年内控尿能力良好,其中1例术前为重度SUI患者,另1例为中度SUI患者,分别在术后28个月、36个月时出现控尿能力下降,漏尿情况与术前相同。故手术失败率为5.1%(2/39)。手术满意率94.9%(37/39)。术后未达到完全控尿的此6例患者体重均在60 kg以上(63～85 kg),其中4例体重指数大于25 kg/m2,6例患者中有5例术前为重度SUI患者。
2.2 远期并发症
本研究中有1例患者(2.6%)术后反复发生泌尿系感染,超声检查提示残余尿>100 ml,予抗感染、理疗后好转。无其他远期并发症发生。
2.3 I-QOL问卷、PISQ问卷评分
39例患者术前I-QOL评分31.5±18.8分,术后88.5±18.1分,两者比较,差异有非常显著性(P<0.01)。39例患者中8例患者因年老合并内科疾病,术前及术后少有性生活,无法比较手术前后的PISQ评分。对其余31例问卷进行分析,PISQ评分术前81.5±15.4分,术后83.1±16.0分,两者比较,差异无显著性(P>0.05)。再分别对患者术前、术后情感因素、生理因素、性伴侣因素的评分进行分析,其中生理因素PISQ评分在手术前后差异有显著性,见表1。31例患者中17例术后PISQ评分较术前有所提高,提示性生活改善,故性生活改善率为54.8%(17/31)。
3 讨 论
3.1 TVT术的远期临床结局
我国SUI患者人数众多,既往治疗尿失禁的手术疗效欠佳,术后1年治愈率仅为50%～70%,并且随时间推移逐渐下降[4]。1996年Ulmsten等开创TVT术以来,TVT术已逐渐成为治疗SUI的标准术式。本研究中39例患者平均随访54.4±1.5个月,主观治愈率达84.6%,主观改善率为10.3%,仅2例患者随访时尿失禁复发。与Ward等[5] 及Kuuva等[6]报道的TVT术5～6年长期随访治愈率74%～81%相符合。本研究2例手术失败的患者,分别在术后28、36个月出现漏尿现象,其余4例主观疗效改善的患者的轻度漏尿症状在术后14～36个月出现。有文献提出,随时间的推移,TVT术的治愈率会有少许下降[7]。我院在早期进行的TVT术近期疗效的随访结果表明,34例患者平均随访8.3个月的主观治愈率为94%[8],因此本研究提示复发多发生在术后1～3年之间。Lee等[9]进行的一项多中心回顾性分析提示,肥胖、尿失禁的严重程度、低腹部漏尿点压力可能是手术效果欠佳的高危因素。本研究未得到主观治愈的6例患者体重均大于60 kg,有5例为重度尿失禁。对于少部分复发病例的处理,还需要随着研究样本量的扩大和随访时间的延长,进行分析总结。
3.2 远期并发症
Abouassaly等[10]报道TVT术的远期并发症:新发的急迫症状、吊带排异、持续性耻骨上不适的发生率分别为15%、7.5%和0.4%。本研究为分析TVT术的远期疗效对患者的远期并发症进行了问卷调查,39例患者中仅1例因残余尿大于100 ml,术后反复发生泌尿系感染,经对症处理后好转,发生率为2.6%,无其他并发症出现。研究表明TVT术会一定程度上增加尿道阻力、增加膀胱逼尿肌的收缩力、降低最大尿流率,引起膀胱排尿不畅[10]。本研究并发症发生率明显少于文献报道,考虑与样本量少、术者具有丰富的阴式手术经验相关。
3.3 手术对生活质量、性生活质量的影响
经阴道无张力悬吊术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年7月-2009年12月在我院住院治疗的18例患者, 年龄35～73岁, 平均年龄52.23岁;孕次1～6次, 平均4.56次;产次1～4次, 平均3.41次;绝经后患者术前未正规使用雌激素替代治疗。
1.2 SUI程度
临床表现为大笑、咳嗽、打喷嚏等腹压增加时尿液不自主从尿道外口流出, 病史2～12年, 术前诱发实验及膀胱颈抬举实验均阳性。经尿动力学检查, 同时按照Mcguire分型[2], 18例患者中Ⅰ型5例, Ⅱ型9例, Ⅲ型4例。术前常规排除泌尿系感染和阴道感染以及神经源性膀胱, 无不稳定性膀胱和急迫性尿失禁。
1.3 手术方法
18例患者均使用硬膜外麻醉, 手术方式同de Leval[3], 术后24～36h拔除尿管和阴道内纱布, 如无排尿困难即可出院。患者4周内不得从事重体力劳动和性生活。
1.4 术中、术后评估
记录所有手术相关参数。出院后有条件的患者术后1年每3个月随诊1次, 以后每半年随诊1次, 来院随诊困难者可电话随诊。随访2～15个月, 平均10.2个月, 随访率100%。
2 结果
2.1 手术结果
本组手术时间12～23min, 平均 (18±5) min;术中出血量15～28ml, 平均为 (20±7) ml;术后留置尿管1.0～1.5d, 平均1.2d;术后住院2～4d, 平均 (2.2±1.2) d。术后患者尿失禁症状均消失, 诱发实验均阴性。无膀胱损伤及穿孔、吊带侵蚀或伤口感染和阴道穿孔发生, 无一例出现排尿困难、尿潴留。2例述术后股部皱襞中度疼痛或不适, 2d后症状自然缓解。
2.2 疗效分析
18例患者拔除尿管后控尿良好, 随访2～15个月, 平均10.2个月, 17例 (94.4%) 主观完全治愈, 无咳嗽和跑跳后不自主溢尿现象, 另一例 (5.6%) 主观改善明显, 仍有跑跳后不自主溢尿现象, 1h尿垫实验溢尿量比术前溢尿量改善50%以上, 无一例无效。随访未见患者有复发的征兆。治愈标准:咳嗽压力测试时没有漏尿, 垫片测试中尿液渗漏<10ml/h;生活质量满意度>90%。
3 讨论
SUI多发生于中年以上的女性, 其病因多为分娩后盆底肌肉筋膜组织松弛, 膀胱和尿道解剖位置的改变及尿道阻力降低, 导致排尿功能障碍。1995年Ulmsten等首次介绍TVT治疗SUI。TVT手术需要穿过耻骨后间隙, 可能会造成肠道或盆腔脏器的损伤, 故手术需用膀胱镜, 了解有无膀胱尿道损伤。术中并发症为膀胱穿孔、出血、排尿困难[3]。
经闭孔无张力尿道中段悬吊术是TVT术的发展和改良。2003年de Leval[3]首先提倡TVT-O手术, 其显著的优点: (1) 避开了耻骨后隙、膀胱及其附近的血管, 膀胱穿孔的风险减至最低, 所需要的手术时间比TVT手术明显缩短; (2) 无需膀胱镜观察。有研究对250例患者施TVT-O术, 无一例出现膀胱、阴道或尿道穿孔, 另外也没有观察到明显的出血、血肿或神经损伤引起的并发症[4]。极少数患者出现尿潴留, 经松解后恢复正常。本组患者无膀胱穿孔或术后排尿困难等并发症, 结果与文献相似, 原因可能与所选无合并阴道前壁膨出, 而且术者有TVT手术经验有关。
Bonnet[4]等通过尸体解剖研究TVT-O吊带的轨迹发现, 吊带置入严格的会阴间隙中, 即相对于坐骨直肠窝之前隐窝, 没有横穿肛提肌及其腱弓。这些解剖学观察支持在正确实施TVT-O手术时, 无需膀胱镜检查的观点。他们最重要的发现之一是严格按照操作指南, 所有的吊带均沿着一致相同的轨迹置入, 吊带通过在闭孔的前尾侧穿过闭孔膜。闭孔神经和吊带的最小距离为2.2cm, 如果患者大腿过屈, 则两者的距离会更远。吊带一般在尿生殖隔的深面, 而阴蒂神经的背侧支位于尿生殖隔筋膜的表浅面, 故该神经和吊带被尿生殖隔分隔在两个不同的平面上, 因此损伤闭孔或阴部神经的可能性极小。另外解剖发现, 吊带距离股三角较远, 几乎没有损伤股三角内血管和神经的风险, 故TVT-O术后罕见有血肿。
总之, 解剖和临床研究均明显提示TVT-O术是一种可以高度重复、精确的经闭孔无张力尿道中段悬吊术, 使膀胱、血管、神经损伤的潜在危险性极大减少, 但由于术式应用时间尚短, 更远期的疗效需进一步随访。
摘要：目的:探讨女性压力性尿失禁 (SUI) 采用经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊术 (TVT-O) 治疗的效果。方法:采用TVT-O术治疗SUI住院患者18例。结果:TVT-O平均手术时间为 (18±5) min, 术中出血量平均为 (20±7) ml, 术后住院天数12d, 随访215个月, 平均随访10.2个月, 91.7%患者治愈, 5.5%主观改善明显, 无一例无效, 随访未见复发者。结论:TVT-O术是治疗SUI的一种安全有效的手术方法, 有助于提高患者生活质量和身心健康。
关键词：压力性尿失禁,经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊术,治疗效果
参考文献
[1]朱兰, 郎景和, 王宏, 等.北京地区成年女性尿失禁的流行病学研究 (J) .中华医学杂志, 2006, 86:728-731.
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经阴道无张力悬吊术 篇4
关键词：压力性尿失禁,经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊术,护理
女性压力性尿失禁 (SUD) 是指腹内压突然增加 (咳嗽、打喷嚏或大笑时[1]) 时尿液不自主地流出, 好发于中老年妇女, 是女性常见病、多发病。改良式经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊术 (TVT-O) 是治疗女性压力性尿失禁的有效微创手术, 改良式TVT-O术具有创伤小、并发症少、恢复快、术后疼痛轻、留置尿管时间短等优点。本病区2012年10月—2013年3月共实施改良式TVT-O术29例, 通过精心护理病人均痊愈出院。现将护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组29例病人均为女性, 年龄40岁~65岁, 已婚已育, 术前行尿动力检查示:10例轻度压力性尿失禁, 19例中、重度压力性尿失禁;均在硬膜外麻醉下行改良式TVT-O术, 手术时间15 min~25min, 失血量20mL~50mL。
1.2 手术方法
病人经硬膜外麻醉生效后, 取膀胱截石位, 消毒尿道口, 导尿管导尿排空尿液。在平阴蒂水平旁开4cm处定位, 分别切一0.5cm切口。于阴道黏膜下注射少许生理盐水, 距尿道口下方1.5cm处纵形切开阴道黏膜约3cm, 先分离左侧尿道旁组织, 至同侧耻骨下支外缘, 再如法分离右侧。穿刺锥沿左侧耻骨联合外缘穿刺, 顺势由皮下至同侧大阴唇外侧平阴蒂处原定位点穿出。如法穿刺右侧。拔出穿刺锥, 引出吊带, 置于尿道中段, 调整吊带张力, 膀胱注生理盐水350mL, 嘱病人咳嗽后尿液排出, 压之尿道口见尿液但无尿液喷出, 减去腹部外多余吊带, 2-0可吸收线缝合阴道切口。再置入尿管。阴道置碘伏纱布3块。
2 结果
29例病人经改良式TVT-O手术后未出现并发症, 平均住院6d, 术后行尿动力检查示:无压力性尿失禁, 全部痊愈满意出院。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 护士理论知识的准备
责任护士必须全面了解病人的病情, 熟悉改良式TVT-O术的手术过程和术前后的护理重点、术后并发症的观察及护理, 为健康宣教做好准备。
3.1.2 心理护理
中、重度SUD由于患病时间长, 会给病人带来心理压力, 出现抑郁、不安等情绪: (1) 会出现严重的自卑心理, 不愿过多前往公共场所[2]; (2) 盼望治愈的心理强烈; (3) 对改良式TVT-O手术方式不了解。针对上述问题, 采取的护理措施有: (1) 建立信任的护患关系, 多关心病人, 注意保护其隐私; (2) 鼓励病人说出心中的疑问, 及时给予解答, 如手术过程和术前注意事项, 安抚其焦虑心理; (3) 安排病人与痊愈的病友交流, 了解改良式TVT-O术后的预后情况。经过护理干预, 本组有19例中、重度SUD病人负性情绪得到缓解, 积极配合手术。其余病人未出现心理问题, 主动接受治疗。
3.1.3 术前准备
(1) 胃肠道准备:术前3d进食无渣半流饮食, 忌食含纤维素的食物;术前1d口服福净清清洁肠道;告知术前1d晚禁食、禁饮至术日; (2) 术前1d剃净手术区域毛发; (3) 术前3d和术日晨予0.02%碘液冲洗阴道, 0.05%碘伏棉球擦洗阴道, 保持阴道清洁; (4) 教会病人做肛提肌运动:吸气时缩肛, 呼气时缓慢彻底放松腹肌及肛提肌, 每次持续2min~3min, 每天3次, 术后第2天开始练习。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理
病人术后回病房严密观察生命体征变化, 注意会阴伤口有无渗血、血肿形成, 如血压下降、面色苍白、会阴肿胀、疼痛明显, 应考虑内出血、血肿形成可能, 配合医生抢救, 做好止血准备。本组病人生命体征均平稳;病人术后肛门排气前可进食如面条、稀饭、萝卜汤, 排气后饮食少量多餐 (至排便后) 逐渐向普食过渡。不宜进食辛辣、生冷食物, 宜进优质蛋白质、维生素的食物, 如乌鱼汤、水果等, 利于体力恢复。
3.2.2活动指导
(1) 病人术后回病房指导多行床上翻身活动上下肢, 告知家属多按摩四肢促进血液循环, 预防发生下肢深静脉血栓; (2) 术后1d~2d告知其按照半躺—坐起—站起活动的顺序进行下床走动 (一切以头不晕为指证) , 尿袋下床时须固定在腰际位置, 低于膀胱位防止尿液逆流;本组病人根据宣教内容及护士协助指导, 下床活动时未发生心慌晕倒等症状; (3) 术后3d适度增加活动量延长活动时间, 防止肠粘连.本组有9例病人因担心过早下床活动会影响手术效果, 活动的力度、幅度小;护士通过交流, 让病人意识到早期下床活动的重要性, 均逐渐增加活动量。
3.2.3 尿管护理
留置尿管期间, 鼓励多饮水 (每天2 000mL) 增加尿量, 起到冲洗尿道的作用;指导翻身时避免扭曲、折叠、牵拉尿管, 影响尿液的排出;予0.05%碘伏棉球每天2次擦洗会阴, 预防感染;注意尿液的量、色的变化。术后72h尿管拔出, 鼓励病人尽早起床排尿, 用1∶10苯扎氯胺溶液清洗外阴预防感染, 本组病例未发生泌尿系统感染。
3.2.4 并发症观察及护理
改良式TVT-O手术常见的并发症发生率为3%[3]:出血、尿潴留、恶心呕吐等, 做好护理与观察十分重要。 (1) 外阴小切口出血:是改良式TVT-O手术常见的并发症, 术后回病房立即使用本院自制的会阴止血带压迫外阴切口预防渗血;同时严密注意外阴伤口流血的颜色、量的变化;如出血量多色鲜红, 应考虑有活动性出血。本组有8例回病房2h后阴道流血较多, 浸湿一次性纸中单1/3, 出血量约65mL, 色鲜红, 予止血药物输入治疗1h后, 阴道流血明显减少, 量约15 mL, 色淡红;持续会阴止血带压迫外阴24h, 术后1d外阴切口无出血; (2) 尿潴留:原因是术中过度游离尿道周围组织引起[3], 本组有3例尿管72h拔出后, 自诉出现排尿不尽症状, B超检查残余尿>100 mL, 予针灸治疗、重新留置尿管定时开放, 每4h1次, 48h后拔出尿管, B超检查残余尿正常, 排尿功能恢复[4]; (3) 恶心呕吐:原因是麻醉药物兴奋呕吐中枢所致, 本组有6例发生反应并出现了烦躁情绪, 护士告知恶心、呕吐是麻醉后的主要不良反应, 使用止吐药物症状会缓解, 不会影响伤口愈合。经过心理干预和药物的使用, 6例病人不适症状到得缓解, 配合治疗。
4 小结
SUD给中老年妇女带来了生活不变、心理包袱重等诸多问题, 严重影响了生活质量。本院自行开展的改良式TVT-O术安全, 成功率高、并发症少、恢复快, 越来越得到病人的肯定和好评。术前做好心理护理和知识宣教, 术后做好生命体征的监测, 及时发现处理并发症, 是保证病人顺利康复出院的前提。
参考文献
[1]祝艳, 李均, 吴琴, 等.压力性尿失禁病人行经闭孔尿道中段悬吊术的护理[J].当代护士, 2012 (8) :75-76.
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经阴道无张力悬吊术 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
2009年10月至2010年10月选择未经任何防腐处理的新鲜成年女性尸体2具,年龄分别为76岁和71岁,死亡原因分别为心肌梗死和肠系膜动脉栓塞。尸体标本外观无畸形,无泌尿生殖道膨出表现,无盆腔及会阴手术史。尸体标本均由同济大学解剖教研室提供。
1.2 研究方法
1.2.1 新鲜尸体的血管灌注及保存
2具新鲜尸体均行右手桡动脉红色乳胶灌注,首次灌注量约为1800 ml,于24～48小时后再往桡动脉补灌红色乳胶液约300 ml;灌注好的新鲜尸体需等待乳胶凝固,故将尸体保存在1℃～3℃的冰柜5天,乳胶凝固效果较好,尸体无腐坏症状。
1.2.2 手术穿刺
新鲜尸体取膀胱截石位,术前放置16号Foley尿管,由同一技术熟练的妇产科医师在每具尸体上进行经耻骨后TVT手术穿刺。具体手术方法见参考文献[2]。
1.2.3 穿刺路径的解剖及相关测量
保留穿刺针并沿穿刺路径进行逐层解剖,明确其穿刺路径,同时测量穿刺针与重要血管、神经和脏器的空间距离,最后分析该术式的安全操作范围。
1.2.4 统计学处理
所有数据采用SPSS 16.0统计软件进行处理,结果以均数±标准差undefined表示。
2 结 果
2.1 TVT穿刺针自阴道到耻骨后间隙的路径解剖及相关数据测量
TVT穿刺针于尿道外口内约1.5±0.1 cm(1.4～1.7 cm)、尿道两侧约0.9±0.1 cm(0.8～1.1 cm)处穿入到尿道旁组织,后沿耻骨降支的内后方穿透覆盖尿生殖裂孔的盆腔内筋膜进入到耻骨后间隙。其穿入点位于盆筋膜腱弓耻骨起点外侧,肛提肌腱弓耻骨起点内侧(“中线处”定为内侧),因此,TVT穿刺针并未穿过盆膈,而是穿透覆盖尿生殖裂孔的盆腔内筋膜;在耻骨后间隙内,穿刺针前面有紧贴耻骨的耻骨后血管,后面有膀胱,两侧分别有闭孔血管神经和髂外血管,见图1。此外,实验同时测得穿刺针与上述重要结构的最短距离,见表1。
(cm)
注:实验所测“最短距离”为穿刺针中心与上述重要结构的垂直距离
2.2 TVT穿刺针在腹壁区的路径解剖及相关数据测量
TVT穿刺针紧贴耻骨联合内侧上行,在耻骨结节处向上依次穿过腹膜、腹直肌鞘的后层、腹直肌、锥状肌的外缘和腹直肌鞘的前层,并于腹壁下血管和腹壁浅血管内下方穿过腹壁浅层,最后从腹壁皮肤穿出,见图2、图3。其中在股三角区,有股动脉及股静脉在腹壁浅层的分支:阴部外血管、腹壁浅血管和旋髂浅血管;阴部外血管向内侧横行至阴阜及大阴唇,腹壁浅血管向上内侧行至脐周围,旋髂浅血管向上外侧行至髂前上棘;TVT穿刺针在腹壁浅层时位于阴部外血管上方,腹壁浅血管内侧。穿刺针与腹壁区重要结构的最短距离见表2。2例标本在进行TVT穿刺时均未发生副损伤。
(cm)
注:实验所测“最短距离”为穿刺针中心与上述重要结构的垂直距离
2.3 损伤示意图 依据实验所测数据建立了相关的损伤示意图,见图4、图5。
[A1和A2为TVT穿刺针正常的穿刺路径(图5同);②交点a1、a2、b1、b2、c1、c2、d1、d2、e1、e2分别为左右两侧“穿刺针的皮肤穿出点”、“闭孔血管神经”、“髂外血管”、“腹壁下血管”、“腹壁浅血管”在尿道矢状面上的投射点(图5同);③f1、f2、g1、g2分别为穿刺针左右两侧的盆腔内筋膜进针点和阴道内进针点(图5同);④实线B1、B2、C1、C2、D1、D2、E1、E2为左右两侧TVT穿刺针在耻骨后间隙内发生轴向旋转时损伤到血管、神经的路径]
(虚线B1、B2、C1、C2、D1、D2、E1、E2为左右两侧TVT穿刺针在阴道内就发生旋转时损伤到血管、神经的路径)
通过损伤示意图得出,TVT穿刺针分别在耻骨后间隙内和阴道内发生旋转时损伤重要血管神经的角度,以及此时穿刺针的皮肤穿出点与腹壁正中的距离,见表3、表4。
①为实验测量时的最小值
①为实验测量时的最小值
3 讨 论
3.1 TVT术治疗SUI的解剖学机制
1994年Delancey[3]提出了与SUI发生相关的尿道支持结构理论,即“吊床” 假说,认为尿道位于盆腔内筋膜和阴道前壁组成的支持结构之上,这层支持结构通过侧方连接于盆筋膜腱弓和肛提肌而获得其稳定性。当腹腔内压力作用于尿道将其压向这层“吊床”样的支持组织时,尿道管腔关闭,如果起支持作用的“吊床”结构松弛,膀胱尿道产生过度活动,腹压增加时尿道不能正常闭合,就会发生SUI。本研究对穿刺路径的解剖证实,吊带被放置在中段尿道下方,然后穿过尿道阴道括约肌或尿道膜部括约肌复合体,其走行类似耻尾肌的内侧纤维,相当于加强了尿道下方的吊床结构,进而起到治疗SUI的作用。
3.2 TVT术的安全操作范围
许多研究表明,经耻骨后的TVT术能有效治疗SUI,但是由于该术式为盲针穿刺,穿刺针通过体内的一段不能在直视下完成,术中有发生膀胱穿孔、重要血管以及闭孔神经损伤的可能[4,5]。本研究尸体解剖发现,TVT穿刺针从膀胱和耻骨后血管之间穿出,穿刺针与它们的距离分别约为0.5±0.1 cm(0.4～0.7 cm)和1.2±0.2 cm(1.0 ～1.5 cm),正常穿刺时不会损伤,但是调查显示,由不熟练医生进行TVT术时,其膀胱穿孔率高达17%,而在一个经常进行TVT术的妇科泌尿中心,由有经验的医生进行TVT术时,其膀胱穿孔率仅为4%,因此认为膀胱穿孔的概率与手术医生的熟练程度相关,TVT术应由熟练医生进行[6]。另外,当穿刺针穿入过深时,为了避免膀胱损伤,术者往往会将穿刺针向前调整以贴向耻骨联合,这时穿刺针的尖端将刺向耻骨后血管,进而产生血肿。有学者认为,术前在穿出点下方的耻骨后间隙内注入20 ml局部麻醉药物,能增加耻骨后间隙的空间,从而有效避免耻骨后血管和膀胱的损伤[7]。
为了进一步明确TVT术的安全操作范围,我们依据实验所测数据建立了相关的损伤示意图。通过建立上述示意图我们发现,TVT穿刺针沿正常路径穿刺时(如图4和图5中的线路A1和A2),其与矢状面的夹角约为10±1°(8～11°),但是当穿刺针发生旋转时,穿刺针将依次损伤到腹壁浅血管、腹壁下血管、髂外血管和闭孔血管神经。从表3和表4中我们可以看到,当穿刺针在耻骨后间隙内发生旋转时,最小只要向盆壁旋转至33°,就有损伤腹壁浅血管的可能,此时穿刺针在出皮肤处与腹壁正中的距离为4.9 cm;当TVT穿刺针在阴道内刺入时就产生旋转,则最小只需向盆壁旋转至25°,就有损伤腹壁浅血管的可能,此时穿刺针在出皮肤处与腹壁正中的距离为4.6 cm。比较上述两组测量数据可知,在阴道内就发生旋转时将更易造成上述重要结构的损伤,其造成损伤时偏移角度小(27±1°,<35±1°),与腹壁正中的距离近(5.0±0.4 cm,<5.2±0.3 cm)。为此,根据实验所测数据,当进行TVT穿刺时,为了避免副损伤,TVT穿刺针与尿道矢状面的夹角应控制在<27±1°,穿刺针与腹壁正中的距离应控制在<5.0±0.4 cm。
目前,许多盆底吊带重建术都存在着一些近期或者是远期的并发症,有些可能是术中严重的并发症,临床医师的目的则是减少手术相关并发症发生,而其中一种重要的方法就是了解其手术路径的解剖结构,从而尽量避免手术并发症。本研究得到的结论为手术的安全操作提供了依据,为今后手术方法的改进提供了新的思路。
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经阴道无张力悬吊术 篇6
1 资料与方法
1. 1 一般资料回顾性分析2008 年4 月至2012 年7 月在中山大学附属第一医院妇产科诊断为SUI并行手术者, 其中28 例行TVT-O术, 材料为Gynecare TVTObturator System ( Ethicon Inc. , Somerville, NJ, USA) 。患者年龄54. 11±11. 69 岁; 体重62. 41±9. 84 kg; 病程年限7. 03±6. 55 年; 产次2. 81±1. 84 次; 绝经13 例 ( 46. 4%) ; SUI的Ingelman-Sundberg分度: 轻度2 例, 中度21 例, 重度5 例; 既往治疗史共7 例 ( 25. 0%) , 7例中曾有手术治疗史的有6 例 ( 21. 4%) , 其中2 例行阴式全子宫切除术, 2 例行阴式全子宫切除及阴道前后壁修补, 1 例行阴式全子宫及Prolift前盆悬吊术, 1例行宫颈悬吊术; 7 例中曾行物理康复治疗1 例。有合并症15 例, 其中合并子宫脱垂2 例, 阴道前壁脱垂Ⅰ度10 例, 阴道后壁脱垂Ⅰ度3 例。病例排除标准:全部患者均仔细了解有无尿频、尿急、夜间漏尿或排尿后漏尿等情况, 妇科检查了解尿道移动度, B超检查了解膀胱逼尿肌有无增厚, 有无尿潴留, 术前均行尿动力学检查结合病史排除充盈性尿失禁、急迫性尿失禁、尿道憩室等其他原因引起的尿失禁。
1. 2 诊断标准SUI诊断标准: 张力试验及指压试验阳性, 同时国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表 ( ICIQ-SF) 答案符合SUI而非急迫性尿失禁等其他类型的尿失禁。Ingelman-Sundberg分度法[1]: 轻度: 仅在咳嗽、打喷嚏、大笑时偶有尿溢出, 不需使用尿垫;中度: 跑跳、快步行走、爬梯、性交时常有尿溢出, 需使用尿垫; 重度, 轻微活动、平卧体位改变、走路、直立活动时即有尿溢出。
1. 3 TVT-O手术方法患者取膀胱截石位, 留置F18尿管, 充分引流膀胱。先定穿刺点: 于阴蒂的水平与大腿内侧皮肤皱褶交界处标记做皮肤穿出点, 切开皮肤约0. 5 cm。水压分离阴道黏膜与膀胱间隙, 沿中线剪开阴道前壁至尿道下沟, 长约2 cm, 用弯薄剪刀 ( 与矢状线约成90°角, 与尿道约成45°角) 向两侧钝性分离阴道黏膜与膀胱、尿道间隙, 达闭孔膜, 不需穿透闭孔膜。将蝶形引导器插入分离好的右侧隧道中, 达闭孔膜, 沿蝶形引导器插入螺旋形穿刺针, 突破闭孔膜, 即取出蝶形引导器, 把螺旋形穿刺针把手放低至中线垂直位, 紧贴坐骨耻骨支旋转, 从预定的皮肤穿出点穿出, 取出导针、拉出塑料管。同法处理左侧, 在尿道和悬吊带中间垂直插入一薄剪, 调整悬吊带, 取出塑料薄膜, 剪断外露皮肤处多余平吊带, 冲洗创面, 2-0Vicryl线连续缝合阴道前壁黏膜。用纱条填塞阴道。患者术后均可进行日常活动 ( 如走路、开车) , 但嘱咐2 个月内禁止重体力劳动和体育锻炼, 3 个月内禁止同房。
1. 4 随访TVT-O术后1、6 个月及1 年常规进行门诊随访, 之后每年随访1 次。若出现SUI现象, 随时复诊并根据患者症状及术后时间予以相应处理, 可行B超检查了解吊带位置是否正确, 必要时可行膀胱镜或再次尿动力学检查, 如无异常, 首先指导患者行盆底功能锻炼或同时加物理治疗; 如失败, 必要时可考虑再次行抗SUI手术。每次随访均填写ICIQ-SF调查问卷, 术后3 个月起进行压力诱发试验及指压试验。
1.5 ICIQ-SF调查问卷ICIQ-SF问卷[3]内容包括4个项目, 其中3项是用数字评分, 相加得到总分 (0~21分) 。这3个项目分别评价漏尿的频率 (0~5分) 、漏尿的量 (0~6分) 和尿失禁对生存质量的影响 (0~10分) 。第4项不评分的问题是引起尿失禁原因的自我诊断。总分越高代表症状越严重。
1. 6 疗效评价标准选择TVT-O术前和术后复发前填写的ICIQ-SF问卷评分进行比较评价疗效。治愈:咳嗽等腹压增高情况下无漏尿, ICIQ-SF漏尿量及频率均为0; 改善: 咳嗽等腹压增高情况下有少许漏尿, ICIQ-SF漏尿量或频率较前降低; 无效: 咳嗽等腹压增高情况下有漏尿, ICIQ-SF漏尿量或频率较前无降低。复发: 术后半年内咳嗽等腹压增高情况下无漏尿, ICIQ-SF漏尿量及频率均为0, 半年后咳嗽等腹压增高情况下有漏尿基本如术前, ICIQ-SF漏尿量或频率较前无降低。
1. 7 统计学处理采用SPSS 13. 0 统计软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示。采用配对t检验比较手术前后ICIQ-SF评分变化。采用秩和检验比较等级资料的变化。P<0. 05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 手术情况28 例患者均手术成功, 其中6 例术中同时施行阴道前后壁修补。手术时间42. 32±22. 17分钟 ( 20 ~ 120 分钟) , 术中出血量27. 14±22. 83 ml ( 5 ~ 100 ml) , 术后住院天数3. 75 ±1. 38 天 ( 1 ~ 8天) , 尿管留置时间2. 86±1. 27 天 ( 1 ~5 天) 。
2. 2 随访及疗效评价随访至2012 年12 月20 日, TVT-O手术者28 例, 失访3 例, 失访率 ( 10. 7% ) , 平均随访时间30 个月 ( 5 ~56 月) ; 其中治愈21 例, 3 例改善, 1 例无效, 治愈率为84. 0%, 改善率12. 0%, 无效率4. 0%。治愈21 例中有3 例复发, 复发率14. 3% , 平均复发时间1. 67±0. 29 年, 分别于术后1. 5年、2. 0 年、1. 5 年复发。此3 例患者SUI分度为中度2 例、重度1 例, 均为我院开展TVT-O术初期患者。治疗无效的1 例患者为TVT-O术开展初期治疗的重度SUI, 且1 年前曾行子宫切除及阴道前后壁修补。
25 例患者手术前后ICIQ-SF漏尿次数和漏尿量比较, 差异均有统计学意义 ( Z = 4. 45; Z = 4. 34, P<0. 001) 。术后复发前ICIQ-SF对生活的影响程度评分明显低于术前 ( t=11. 98, P<0. 001) , 并且术后复发前ICIQ-SF总分明显低于术前 ( t=14. 31, P<0. 001) 。
2. 3 并发症情况28 例患者TVT-O术中未发生膀胱、输尿管、大血管、神经损伤, 术后未出现尿潴留等近期并发症。随访的25 例患者远期并发症: 排尿不畅 ( 但能排空膀胱) 5 例 ( 20. 0%) 、尿频尿急3 例 ( 12. 0%) 、大腿疼痛2 例 ( 8. 0%) 、性交痛2 例 ( 9. 1%, 2/22) ( 22 例有性生活) 。以上并发症均可忍受, 对生活影响评分低。
3 讨论
SUI是指在无膀胱逼尿肌收缩状态下, 由于腹压突然升高, 使膀胱内压超过尿道压而引起的尿液不自主流出, 其病理生理机制包括: 膀胱颈及近端尿道下移; 尿道黏膜的封闭功能减退; 尿道固有括约肌功能下降; 支配控尿组织的神经系统功能障碍。其发病基础为控尿解剖结构缺陷或功能障碍导致的尿道闭合障碍[4]。
对于SUI的治疗, 尤其是轻度患者, 可先进行非手术治疗, 如行为治疗、治疗便秘等慢性腹压增高性疾病、盆底肌训练、电刺激联合生物反馈、药物治疗等。但对于非手术治疗效果不佳或中重度SUI患者, 手术仍是治疗的首选方法。基于Delancey在1994 年提出的“吊床假说”, 1996 年Ulmsten等开创了TVT手术, 经耻骨后路径完成吊带放置, 但TVT术中自下而上的盲目穿刺法, 并需通过耻骨后间隙, 增加了损伤膀胱、血管、肠道、神经的风险, 且术后需行膀胱镜检查[5], 限制了该技术推广。第二代TVT-O是2003 年推出的经闭孔路径放置吊带, 改变了网带穿刺的方向和部位, 降低了膀胱损伤、排尿困难的发生率。手术操作更简单, 容易掌握。而且, 术后不需常规行膀胱镜检查, 因此, 在临床得到普遍欢迎。
然而, TVT-O也存在一些常见的并发症, 如大腿内侧疼痛、术中感染和术后膀胱出口梗阻、术中偶发的大出血等。文建国等[6]报道, 其术中无膀胱及尿道损伤, 无闭孔血管神经损伤, 无阴道肠管穿孔及血肿等并发症发生; 术后并发排尿困难1 例 ( 3%) 、腹股沟不适2 例 ( 6%) 及尿急尿频1 例 ( 3%) 。Bianchi-Fer-raro等[7]报道, 其研究组术后尿潴留发生率7. 1%, 大腿疼痛发生率26. 7%, 网带暴露发生率2. 7%, 新发尿急发生率1. 5%。Serati等[8]报道, 近期并发症如术中膀胱穿孔发生率0. 5%, 术后尿潴留发生率5. 8%; 远期并发症如尿路感染发生率1. 6%, 阴道侵蚀发生率1. 0% 。腹股沟区疼痛24 小时内发生率9. 9% , 1 月后3. 1% , 1 年后1. 0% , 5 年后为0。本研究中TVT-O术中均未发生膀胱、输尿管、大血管、神经损伤、尿潴留等并发症。远期并发症排尿困难、尿急尿痛、大腿疼痛、性交痛发生率分别为20. 0%、12. 0%、8. 0%、9. 1% 。总结文献报道TVT-O大腿内侧疼痛或腹股沟区疼痛最高可达13% ~16%[9], 甚至26. 7%[7], 我们的调查则是8. 0%, 在减少TVT-O术大腿疼痛方面, 我们的经验是TVT-O在闭孔穿刺时, 穿刺针尽量紧贴坐骨耻骨旋转, 靠中线穿出皮肤。我们把皮肤出点设于阴蒂水平与大腿内侧皮肤皱褶交界处, 这样可尽量减少损伤内收肌, 减少大腿疼痛发生。在减少术后排尿困难, 我们认为应注意几个方面: ①术前有无合并阴道壁膨出及子宫脱垂, 如有应考虑是否同期手术, 因以后阴道壁膨出及子宫脱垂加重, 可因尿道膀胱后角变锐而出现排尿困难; ②吊带放置后, 在收紧、调节吊带时, 要在尿道和吊带中间垂直插入一薄剪, 使放置的吊带不要挤压游离后的尿道组织; ③术前一定要通过病史及B超检查、残余尿测定, 必要时尿动力学检查等排除充盈性尿失禁、神经源性膀胱等其他情况的尿失禁。本组5 例术后出现排尿不畅, 但均能排空膀胱, 无尿潴留情况存在, 术后未予特殊处理, 均渐恢复正常。
在治疗效果方面, 文献报道1 年治愈率波动于83. 9% ~ 92. 3%[7，10 ～12]。5 年治愈率波动于74% ~90. 8%[8，13]。本研究中行TVT-O患者28 例, 平均随访时间30 个月, 治愈率为84. 0%, 复发率14. 3%, 平均复发时间为1. 67±0. 29 年。本次研究中治愈率与报道相近, 28 例中1 例无效, 3 例复发。在提高疗效、减少失败和复发的病例方面我们注意以下几点: ①研究表明, 既往抗SUI手术的失败是再次手术SUI失败、复发的独立危险因素[10], 因此对抗SUI手术的失败的患者, 再次手术时考虑TVT术式可能更合理; ②术中确保吊带放置在尿道中段, 而非尿道下1/3 或处于膀胱颈以上; ③注意排除其他类型的尿失禁如充盈性或急迫性尿失禁等; ④对肥胖、强体力劳动者或最大尿道闭合压<30 cmH2O, 腹压漏尿点压 ( ALPP) <60cmH2O的压力性尿失禁患者首选TVT更合理; ⑤ 术中应同时处理盆底其他器官膨出的问题, 而且同时手术时, 应先完成其他盆底器官膨出手术, 再TVT-O手术。因此, 本研究呈现即使是既往有抗SUI失败史的患者, 其主观治疗效果方面, 手术后ICIQ-SF生活的影响程度评分及ICIQ-SF总分差异均较术前显著下降, 表明TVT-O手术对SUI患者生命质量还是给予较大提高。
经阴道无张力悬吊术 篇7
1 资料与方法
1.1 临床资料
2010年3月~2013年12月于我院行TVT-O治疗SUI的63例女性患者作为观察组, 年龄42~81岁, 平均58.2岁;产次1~5次, 平均3.1次;病史时间2~27年, 平均15年。患者均在屏气、咳嗽等腹压增加时出现尿失禁现象, 术前诱发试验及膀胱颈抬举试验均为阳性, 尿动力检测确诊为SUI;排除逼尿肌无力或受损和其他原因引起的尿失禁, 术前辅助检查确认无泌尿系肿瘤及泌尿系感染。另随机选取同期行TVT治疗SUI的52例女性患者作为对照组, 两组一般情况比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
所有患者术前均行尿动力检测, 完善其他各项检查, 了解各重要脏器功能, 排除手术麻醉禁忌;术前一周阴道局部粘膜涂抹雌三醇软膏, 术前一天阴道冲洗, 妇必舒泡腾片两片塞阴道;术前30 min静脉静滴抗生素围手术期用药。
1.2.2 手术材料
观察组选用美国强生医疗器械有限公司生产的TVT-O系统, 包括聚丙烯网状吊带一根, 聚乙烯制成的螺旋形穿刺针两个, 不锈钢蝶翼形引导器一个, 导杆手柄材质为聚碳酸酯, 产品经环氧乙烷灭菌, 一次性使用。对照组选用美国强生医疗器械有限公司生产的TVT系统, 由植入物组件和导引杆组成, 植入物组件包括网片、网片外鞘及穿刺套管;导引杆由导针和手柄构成, 产品经环氧乙烷灭菌, 一次性使用。
1.2.3 手术方法
观察组采用连续硬膜外麻醉, 取膀胱截石位, 常规消毒外阴阴道、铺巾;金属导尿管排空膀胱, 平阴蒂水平旁开至大腿皱褶处偏内侧 (大约在长腱肌下方) , 切开皮肤, 切口约0.3 cm;Folley尿管充水检查尿道长度, 于尿道下方中段纵形切开阴道壁约2 cm, 分离剪锐性钝性向外上斜45°方向分离阴道壁与尿道旁间隙, 分离至耻骨降支达闭孔膜处, 蝶翼形引导器插入此分离通道中;螺旋导针紧贴引导器向内推穿刺针并从先前确定的切口出点穿出, 将导针上塑料管及吊带拉出皮肤, 同法处理对侧;吊带铺平放置于尿道中段下方, 调整吊带张力, 经导尿管向膀胱内注入生理盐水350 m L, 嘱患者咳嗽, 以略有几滴尿液溢出为宜;2-0薇乔线连续锁边缝合阴道粘膜, 抽去塑料外套, 剪去多余吊带, 皮肤切口无需缝合, 创可贴粘贴切口;阴道放置苯扎氯铵浸泡纱布压迫止血, 术后留置尿管。
对照组手术具体过程参见文献[1], 这里不再赘述。
1.2.4 术后处理
术后继续围手术期用药24~48 h预防感染, 术后第二天取出阴道内纱布, 复查血常规, 拔除尿管试行排尿, 拔除尿管后即予高锰酸钾稀释溶液坐浴, 两次/d, 持续1个月。术后局部阴道壁涂抹雌三醇软膏, 1次/d, 持续1个月。术后观察患者自主排尿情况, 测定残余尿, 若<100 m L且无特殊不适即可出院。术后1个月避免性生活, 术后6个月避免腹压增加活动。
1.3 随访及疗效判定
术后随访12~45个月, 术后1个月门诊常规复查, 以后每半年随诊1次。随诊包括尿失禁主观症状改善情况及并发症发生情况。术后1年时, 以患者主观感觉为评判标准, 尿失禁症状消失、腹压增加时无不自主溢尿为临床治愈;症状明显改善、腹压增加时不自主溢尿比术前明显减轻为改善, 临床治愈及改善为有效;症状同以往无好转为无效。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件进行分析, 计量资料以均值±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率表示, 比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术一般情况
所有手术均一次性顺利完成, 观察组的平均手术时间、术中平均出血量以及术后平均住院天数均低于对照组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组与对照组的术后平均尿管留置时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。具体结果见表1。
2.2 临床疗效
随访至2013年12月, 115例手术患者中, 有5例于术后1个月门诊复查后失访, 余110例患者随访12~45个月, 随访率为95.6%。其中, 观察组临床治愈58例, 改善3例, 总体有效率为96.8%;对照组临床治愈41例, 改善4例, 总体有效率为86.5%;观察组总体有效率显著高于对照组 (P<0.05) 。
2.3 并发症
观察组均无膀胱、尿道损伤, 无局部伤口感染;5例患者大腿根部腹股沟疼痛, 考虑与患者活动时内收肌群局部受牵拉有关, 予止痛药及局部理疗后症状减退;2例术后第二天拔除尿管后排尿困难, 测定残余尿>100 m L, 予重新留置尿管1周, 1例拔除尿管后排尿恢复正常, 1例仍排尿困难, 予尿道扩张后顺利排尿;术后未发现有吊带侵蚀、裸露等现象, 术后患者的生活质量明显提高。对照组无局部伤口感染, 膀胱、尿道损伤3例, 术后排尿困难4例。
3 讨论
SUI的发生与年龄增长、慢性咳嗽、多次阴道分娩、长期便秘、长期担负重体力劳动、激素水平低等因素有关。随着人们对健康生活要求的提高, 越来越多的SUI患者选择手术治疗。目前研究认为, SUI主要与尿道闭合压力降低有关, 在腹压增加时, 尿道关闭压增加, 导致支撑结构被破坏而引起漏尿, 因此SUI手术关键在于重建尿道中段的支撑结构[3]。1996年Ulmsten等首次报道TVT术式的成功率为85%~90%[4], 但其盲穿通过耻骨后间隙, 导致膀胱穿孔、神经及血管损伤等的发生率显著增加, 且患者术后需行膀胱镜检查。2003年De Leval J[2]提出TVT-O术式, 其穿刺路径不经耻骨后间隙, 而是紧贴无血管的闭孔窝内侧穿出, 远离膀胱、尿道及盆腔主要脏器, 减少了膀胱损伤、盆腔出血及血肿形成等并发症的发生率, 且患者术后不需行膀胱镜检查, 简化了手术步骤, 使手术安全性及成功率均有所增加, 近期疗效确切[5]。
Duckett[6]等报道TVT-O术后大腿内侧疼痛或腹股沟区疼痛最高可达13%~16%, 本研究观察组中无膀胱及盆腔脏器损伤病例, 无双下肢活动障碍, 腹股沟大腿根部疼痛5例, 占8.3%, 发生率较低;5例均发生于TVT-O手术初期, 皮肤穿刺点出口为大腿根皮肤皱褶外2 cm, 考虑与吊带走行距离长, 离闭孔神经过近, 导致组织水肿牵拉神经有关, 或与患者活动时内收肌群局部受牵拉有关。本研究体会: (1) 术前患者体位摆放非常重要, 两侧大腿应尽量放松外展, 略抬高, 通过拇指大多可扪及闭孔窝的轮廓, 穿刺针尽量紧贴耻骨降支穿过内收肌肌腱而出, 避免穿在内收肌上从而导致活动时肌肉收缩引起疼痛; (2) 皮肤穿刺点出口改为平阴蒂水平旁开至大腿皱褶处 (大约在长腱肌下方) , 尽量减少对内收肌的损伤, 通过采用上述方法, 患者术后大腿根部疼痛明显好转。
排尿困难是尿道中段悬吊术较常见的并发症。TVT术后发生率为0%~20.6%, TVT-O术后发生率为2.1%~6.7%[7]。本研究观察组有2例 (3.2%) 术后第二天拔除尿管后排尿困难, 测定残余尿>100 m L, 经再次保留导尿1周、口服盐酸坦洛新及尿道扩张后均能明显缓解。笔者认为, 吊带放置位置的正确性及吊带张力的合理控制非常重要, 本研究于术前患者排空膀胱后, 采用Folley尿管充水测量尿道长度, 正确定位尿道中段, 以保证吊带放置位置的正确性;牵拉吊带调整张力后向膀胱注射生理盐水350 m L, 嘱患者咳嗽, 见“垂涎欲滴”状态即可, 宁松勿紧。
目前关于TVT-O治疗女性SUI远期并发症的报道较少, 陈玉清[8]等报道28例行TVT-O治疗的患者经术后随访30个月, 22例有性生活患者中因吊带侵蚀引起性交痛有2例 (9.1%) 。齐玲[9]等报道25例行TVT-O治疗的患者术后发生网片侵蚀1例 (4%) 。本研究观察组术后均无吊带侵蚀、裸露等发生, 术后有性生活者满意度均较高, 考虑与患者术前1周及术后1个月局部涂抹雌激素软膏, 利于伤口愈合及手术时阴道粘膜游离不过薄有关。
综上所述, TVT和TVT-O两种术式均能够治疗SUI, 但TVT-O具有以下优势:术后患者不需行膀胱镜检查, 可节省手术时间及费用;手术并发症少, 更加安全;TVT-O吊带角度近90°, 解剖上更接近正常女性耻骨尿道韧带的位置, 可减少术后排尿困难的发生。因此, TVT-O是治疗女性SUI的一种微创、有效的术式, 具有安全、操作简单快捷、并发症少等优点, 可明显提高患者的生活质量, 值得临床推广。
摘要：目的 评价经闭孔无张力尿道中段悬吊术 (TVT-O) 治疗女性压力性尿失禁 (SUI) 的临床疗效。方法 回顾性分析于我院2010年3月2013年12月经TVT-O治疗SUI的63例患者 (观察组) 以及同期行经耻骨后尿道中段悬吊术 (TVT) 治疗SUI的52例患者 (对照组) 的临床资料, 对比评价TVT-O的临床疗效。结果 观察组与对照组的平均手术时间分别为 (25.0±2.1) min和 (34.8±5.5) min, 术中平均出血量分别为 (24.0±5.4) m L和 (35.4±7.8) m L, 术后平均尿管留置时间分别为 (43.2±5.0) h和 (46.1±6.0) h, 术后平均住院天数分别为 (2.5±1.2) d和 (5.4±0.8) d, 总体有效率分别为96.8%和86.5%。观察组与对照组的平均手术时间、术中平均出血量以及术后平均住院天数、总体有效率差异均具有统计学意义 (P<0.05) , 术后平均尿管留置时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 TVT-O是治疗女性压力性尿失禁的一种微创、有效的术式, 具有安全、操作简单快捷、并发症少等优点。
关键词：压力性尿失禁,经闭孔无张力尿道中段悬吊,排尿困难
参考文献
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