阴道顶端悬吊术

阴道顶端悬吊术（共3篇）

阴道顶端悬吊术 篇1

阴式子宫切除术相对于传统腹式子宫切除术而言, 手术创伤较小, 术后恢复相对较快, 体表不会出现瘢痕, 并且手术费用较低, 优势明显。近几年的研究发现[1], 阴式子宫切除术手术操作技巧不断优化, 适应证也在不断的扩大, 应用范围越来越广。值得注意的是, 子宫切除术后阴道顶端脱垂为常见并发症, 因此子宫切除术联合应用阴道顶端悬吊术在临床应用效果比较理想。本文出于对阴式子宫切除术联合阴道顶端悬吊术的临床研究进展进行了解的目的, 从阴式子宫切除术的应用、子宫切除术后阴道顶端脱垂的病因、阴道顶端悬吊术在子宫切除术后应用的意义等几个方面展开综述, 现报告如下。

1阴式子宫切除术的应用

1.1阴式全子宫切除术曾有研究显示[2], 在子宫切除术中, 阴式全子宫切除术所占比例在25%~35%。有学者对国外的307例子宫切除资料进行了统计分析, 发现阴式全子宫切除术所占比例相对较大。然而, 目前国内腹式子宫切除术的应用依旧较多。对阴式全子宫切除术广泛开展产生影响的主要因素为手术医生的经验、阴式手术水平等。因受到阴式全子宫切除术术野相对较小、宫内暴露存在限制等诸多因素的营销, 若是医生未获得较高的操作技能, 很难安全完成手术。其次, 阴式手术器械的使用, 如阴道拉钩、附件钩钳等器械的应用, 会使阴式全子宫切除术难度得以显著降低。近几年的研究与实践发现, 随着饮食手术技巧以及器械的不断改进, 技术的不断成熟, 使得阴式全子宫切除术适应证不断扩大, 在过去, 子宫体积超过12孕周时为阴式全子宫切除术的禁忌证, 目前, 这一方面的文献报道相对较少, 但是, 若是存在盆腔粘连、严重阴道瘢痕狭窄、恶性中路狭窄的患者, 不宜开展饮食全子宫切除术治疗[3,4]。

1.2阴式子宫次全切除术临床上, 阴式子宫次全切除术为经膀胱宫颈间隙入路, 而后利用此间隙将子宫体予以翻出, 实现子宫次全切除。研究与实践证实[5], 阴式子宫次全切除术能够有效保留患者卵巢功能, 术后患者依旧存在月经来潮, 对其内分泌系统的影响相对较小, 对于改善患者术后生存质量具有很大的帮助。但是, 需要注意的是, 因阴式子宫次全切除术的术野相对较小, 对手术操作的要求较高, 因此, 在临床子宫脱垂治疗中应用较少。

2子宫切除术后阴道顶端脱垂的诊治

近几年的研究发现, 随着人们对骨盆低解剖研究的认识不断深入, 使得一些新型理论被提出, 譬如说骨盆底整体理论以及吊床理论。现阶段临床上广泛接受度的理论为“吊床说”、“3个水平”的支持结构理论。

在接受子宫切除的过程中, 将子宫骶韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带予以切除的过程中, 会对腹下神经丛的部分分支造成一定程度的损伤, 术后将会对膀胱、肠管、阴道功能产生不同程度的影响。经子宫切除术引起的结缔组织、肌肉、筋膜、韧带等盆底支持结构异常、神经组织损伤、血管营养障碍均会对盆底功能产生影响, 致使盆底功能障碍。

目前, 临床上对子宫切除术后阴道顶端脱垂的治疗包括手术治疗与非手术治疗两种, 针对轻度阴道顶端脱垂患者, 可采取非手术治疗, 譬如说小剂量应用雌激素等。但是, 长期应用药物会对肝肾功能产生一定程度的影响。对于子宫切除术后阴道顶端脱垂的手术治疗, 包括阴道途径、经腹途径、腹腔镜途径几种。

3阴道顶端悬吊术在子宫切除术后应用的意义

子宫切除术后采取阴道顶端悬吊术治疗阴道顶端脱垂为一种理想的治疗手段。杭国红[5]对接受子宫切除术治疗的子宫疾病患者展开了分组治疗, 一组接受传统子宫切除术治疗, 另外一组则是接受子宫切除术联合阴道顶端悬吊术治疗, 两组患者子宫切除步骤相同, 悬吊组镜下可吸收线对阴道残端进行连续缝合, 经1-0线对又圆韧、右宫骶韧带残端、主韧带残端、阴道顶端予以缝合, 同样的方法对对侧进行处理。与此同时, 对阴道前后壁组织予以贯穿缝合, 与两侧圆韧带、主韧带、宫骶韧带残端在一起, 可吸收线对反折腹膜进行连续缝合, 对各残端在腹膜外进行关闭。通过对比观察发现, 接受悬吊术治疗的患者, 手术时间、术后肛门排气时间等与对照组比较无差异, 但是悬吊术组术后6个月的生活质量评分显著高于对照组。由此可知, 阴道顶端悬吊术的应用, 改善了患者的生存质量, 意义重大。

4小结

因子宫全切除术后, 盆底完整性发生改变, 从而导致术后阴道残端发生脱垂, 对患者的生存质量产生了一定程度的影响。若是采取子宫次全切除术治疗, 因对子宫的主韧带、骶韧带不予切除, 对宫颈予以保留, 保留阴道在解剖上的完整, 从而在一定程度上避免了阴道从那段脱垂的发生, 但是, 值得注意的是, 残端宫颈发生残端癌的危险性增加, 对患者会产生严重的心理负担。采用筋膜内子宫切除术, 解决了既不切断韧带, 又可去除残留易发生恶变的部分宫颈, 取得一定效果。但此方法比较繁琐, 易出血, 不如阴道顶端悬吊术直接有效。

摘要：在子宫肌瘤、子宫脱垂、子宫内膜异位症等疾病治疗中, 子宫切除术为常用手段。随着医学技术水平的提高, 微创技术的繁殖, 阴式子宫切除术应用越来越广泛, 效果越来越好。阴道顶端悬吊术在腹腔镜下子宫全切除术中的应用, 能够改变传统腹腔镜下子宫切除的弊端, 对阴道残端脱垂进行有效阻止。本研究对阴式子宫切除术联合阴道顶端悬吊术的临床研究进展进行了解, 从阴式子宫切除术的应用、子宫切除术后阴道顶端脱垂的病因、阴道顶端悬吊术在子宫切除术后应用的意义等几个方面进行了阐述。

关键词：阴式子宫切除术,阴道顶端悬吊术,阴道顶端脱垂,研究进展

参考文献

[1]张丽平.改良式非脱垂子宫阴式切除术临床观察82例.中国社区医师 (医学专业) , 2012, 14 (22) :144.

[2]徐梅, 张蓓, 尹凤玲, 等.3种全子宫切除术式临床应用.中华实用诊断与治疗杂志, 2012, 3 (1) :150-151.

[3]段巧稚, 何菊仙, 余亚莉, 等.开腹与阴式子宫肌瘤剔除术临床效果分析.肿瘤学杂志, 2012, 18 (1) :72-73.

[4]朱倩.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的临床观察.中国医药指南, 2011, 9 (8) :72-73.

[5]杭国红.改良式经阴道全子宫切除术与经腹全子宫切除术的临床对比分析.实用妇产科杂志, 2010, 26 (8) :623-624.

阴道顶端悬吊术 篇2

关键词：阴道无张力尿道中段悬吊术,远期临床结局,生活质量,性生活质量

压力性尿失禁( stress urinary incontinence,SUI)是严重影响中老年妇女生活质量的常见疾病。1996年Ulmsten等鉴于“吊床”理论,开创了阴道无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape,TVT)治疗压力性尿失禁。为评价TVT的远期临床结局,现将我院行TVT术后3年以上患者的资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般情况

自2001年9月至2004年10月,对我院行TVT术的SUI患者45例进行问卷随访。回复问卷39份,问卷回复率86.7%。39例患者年龄36～83岁(平均60±12岁),绝经后26例(66.7%),孕次1～8次(平均3.3±1.6次),产次1～8次(平均2.2±1.5次)。根据SUI的Ingelman-Sundberg 临床症状分度法[1], 25例( 64.1% )为重度SUI患者。随访时间36～73个月(平均54.4±1.5个月)。

1.1.2 治疗情况

39例患者均行TVT术加阴道前壁修补。其中4例因子宫重度脱垂同时行阴式全子宫切除。25例因阴道后壁膨出同时行阴道后壁修补术。

1.2 方法

39例患者在手术后36个月至73个月时接受问卷随访, 了解尿失禁的主观治愈情况、患者对手术效果的满意程度以及是否有术后晚期并发症发生。TVT术后1个月出现的并发症为远期并发症,包括膀胱排空障碍、新发生的排尿急迫症状、吊带排异及持续性耻骨上不适等。并且根据术前和术后随访时的生活质量及性生活情况,分别回答问卷各题。

1.2.1 I-QOL问卷[2]

尿失禁生活质量问卷(incontinence quality of life,I-QOL)是1996年Wagner等提出的专门用于评价尿失禁患者生活质量的问卷。问卷共涉及22个问题,分别从尿失禁对行为的限制、心理的影响和引起的社会障碍3个方面评价尿失禁患者的生活质量。每题5分,评分如下:1分为极端地;2分为相当多;3分为中度;4分为轻度;5分为一点也不。(得出分数相加-22)/88×100(范围0～100)为I-QOL评分。分数越高,生活质量越高。

1.2.2 PISQ问卷[3]

盆腔器官脱垂、尿失禁患者性功能问卷(pelvic organ prolapse-urinary incontinence sexual function questionnaire,PISQ)为2001 年Rogers等专门为评价尿失禁及盆腔器官脱垂患者性生活情况而设计的。PISQ问卷包括3个因素,即情感因素(性欲、性生活频率、达到性高潮的频度和强度),生理因素(直接评价SUI对性生活的影响,如性生活中有无不自主溢尿发生,以及患者由此而产生的尴尬和恐惧心理等)及性伴侣因素(性伴对患者的盆底障碍性疾病对性生活产生影响所持有的态度和接受程度等),从这3个方面对尿失禁及盆腔器官脱垂患者性生活情况进行评价。PISQ问卷共设有31题,每题评分为0～4分(其中第5题为0～5分),评分越高,提示性生活质量越高。

1.3 统计学方法

采用SPSS软件进行统计学分析。采用配对t检验比较手术前与手术后I-QOL与PISQ的平均评分。

2 结 果

2.1 主观评价疗效

39例患者平均随访54.4±1.5个月,33例否认术后有尿失禁,主观治愈率为84.6%(33/39)。4例随访时有轻度漏尿,但较术前明显改善,主观改善率为10.3%(4/39)。此4例患者术前均是重度SUI患者,漏尿严重。分别在术后14个月、24个月、26个月、36个月出现轻度漏尿,但对手术效果是满意的。2例患者在术后2年内控尿能力良好,其中1例术前为重度SUI患者,另1例为中度SUI患者,分别在术后28个月、36个月时出现控尿能力下降,漏尿情况与术前相同。故手术失败率为5.1%(2/39)。手术满意率94.9%(37/39)。术后未达到完全控尿的此6例患者体重均在60 kg以上(63～85 kg),其中4例体重指数大于25 kg/m2,6例患者中有5例术前为重度SUI患者。

2.2 远期并发症

本研究中有1例患者(2.6%)术后反复发生泌尿系感染,超声检查提示残余尿>100 ml,予抗感染、理疗后好转。无其他远期并发症发生。

2.3 I-QOL问卷、PISQ问卷评分

39例患者术前I-QOL评分31.5±18.8分,术后88.5±18.1分,两者比较,差异有非常显著性(P<0.01)。39例患者中8例患者因年老合并内科疾病,术前及术后少有性生活,无法比较手术前后的PISQ评分。对其余31例问卷进行分析,PISQ评分术前81.5±15.4分,术后83.1±16.0分,两者比较,差异无显著性(P>0.05)。再分别对患者术前、术后情感因素、生理因素、性伴侣因素的评分进行分析,其中生理因素PISQ评分在手术前后差异有显著性,见表1。31例患者中17例术后PISQ评分较术前有所提高,提示性生活改善,故性生活改善率为54.8%(17/31)。

3 讨 论

3.1 TVT术的远期临床结局

我国SUI患者人数众多,既往治疗尿失禁的手术疗效欠佳,术后1年治愈率仅为50%～70%,并且随时间推移逐渐下降[4]。1996年Ulmsten等开创TVT术以来,TVT术已逐渐成为治疗SUI的标准术式。本研究中39例患者平均随访54.4±1.5个月,主观治愈率达84.6%,主观改善率为10.3%,仅2例患者随访时尿失禁复发。与Ward等[5] 及Kuuva等[6]报道的TVT术5～6年长期随访治愈率74%～81%相符合。本研究2例手术失败的患者,分别在术后28、36个月出现漏尿现象,其余4例主观疗效改善的患者的轻度漏尿症状在术后14～36个月出现。有文献提出,随时间的推移,TVT术的治愈率会有少许下降[7]。我院在早期进行的TVT术近期疗效的随访结果表明,34例患者平均随访8.3个月的主观治愈率为94%[8],因此本研究提示复发多发生在术后1～3年之间。Lee等[9]进行的一项多中心回顾性分析提示,肥胖、尿失禁的严重程度、低腹部漏尿点压力可能是手术效果欠佳的高危因素。本研究未得到主观治愈的6例患者体重均大于60 kg,有5例为重度尿失禁。对于少部分复发病例的处理,还需要随着研究样本量的扩大和随访时间的延长,进行分析总结。

3.2 远期并发症

Abouassaly等[10]报道TVT术的远期并发症:新发的急迫症状、吊带排异、持续性耻骨上不适的发生率分别为15%、7.5%和0.4%。本研究为分析TVT术的远期疗效对患者的远期并发症进行了问卷调查,39例患者中仅1例因残余尿大于100 ml,术后反复发生泌尿系感染,经对症处理后好转,发生率为2.6%,无其他并发症出现。研究表明TVT术会一定程度上增加尿道阻力、增加膀胱逼尿肌的收缩力、降低最大尿流率,引起膀胱排尿不畅[10]。本研究并发症发生率明显少于文献报道,考虑与样本量少、术者具有丰富的阴式手术经验相关。

3.3 手术对生活质量、性生活质量的影响

阴道顶端悬吊术 篇3

1 临床资料

1.1 一般资料

2005年1月至2008年12月, 我科收治阴道膨出患者9例, 年龄48~76岁, 平均63岁, 病程3~28年, 其中经腹子宫切除术后2例, 经阴道子宫切除术后3例, 阴道膨出合并尿失禁6例, 便秘5例, 性生活障碍2例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与体位

采用硬膜外麻醉, 仰卧膀胱截石位规消毒、铺巾、暴露手术视野。

1.2.2 手术步骤

(1) 在完成阴道前壁修补术或阴式子宫切除术后, 从穹窿下lcm至会阴部, 纵行切开阴道后壁黏膜, 以食指从左侧小心分离阴道直肠间隙的疏松结缔组织, 将直肠推向右侧, 直至坐骨棘和骶棘韧带 (图1) ; (2) 用手指触摸坐骨棘和骶棘韧带, 用纱布将疏松结缔组织和脂肪推向一侧, 暴露骶棘韧带, 以长鼠齿钳钳夹该韧带。骶棘韧带为附着于坐骨棘和骶骨之间的韧带, 较为坚韧, 夹持该韧带后牵拉有固定感, 不易拉动。用缝针及2条1号不吸收缝线, 在距离坐骨棘2cm处, 穿过骶棘韧带 (图2) ; (3) 2条缝线的另一端缝于阴道顶端黏膜下, 打结后上提阴道顶端, 将其固定在骶棘韧带上 (图3) ; (4) 缝合阴道后壁黏膜; (5) 既往已经切除子宫仅为穹窿脱出者, 可将穹窿部牵出, 在穹窿顶端下1cm处开始进行手术。

1.3 结果

术后9例患者, 膨出的阴道均得到回复。经随访2~3年, 1例因缝线头露出阴道黏膜外, 剪除线头后阴道膨出复发。其余8例术后阴道深度均>7cm, 未再发生阴道膨出及其他不适。9例患者术后均无肠损伤、出血、血肿、感染、排斥反应及便秘、排便困难等发生。

2 讨论

2.1 骶棘韧带悬吊术的优点

阴道膨出多见于老年妇女, 与多产、难产、产后过早进行体力劳动、绝经等因素相关。也有少数患者发生在子宫阴道等盆腔手术后。轻度阴道膨出经阴道前后壁修补等手术可以纠正, 但重度阴道膨出仅行修补术往往不能达到治疗效果, 需要行阴道悬吊术。传统的阴道悬吊术, 有经阴道骶棘韧带悬吊术和经腹骶骨固定术两种。而经腹骶骨固定术, 除须开腹进行外, 术中尚需要添加入造材料 (mesh) 作为补片, 以连接阴道并固定在骶骨上。由于术后有发生肠粘连、腹痛的可能, 故多在进行腹腔手术时选用。相比之下, 经阴道骶棘韧带悬吊术方法较简单, 创伤小、安全, 术后并发症少。此术式最早由Amereich (1951年) 提出, 手术中将脱垂的阴道顶端缝合、固定在骶结节韧带上, 使阴道复位至其在盆腔深处的正常位置。之后, Richtert (1967年) 对此术式进行了改进, 将阴道顶端缝合固定在更容易接近的骶棘韧带上。此后, 骶棘韧带悬吊术成为治疗阴道膨出, 尤其是穹窿部脱垂的常用术式。其优点有以下几点: (1) 骶棘韧带本身坚硬无弹性, 无伸展性, 不会因牵拉而松弛延长, 导致组织膨出复发; (2) 骶棘韧带位于正常宫颈的穹窿部位, 悬吊后可以恢复阴道穹窿的正常解剖位置; (3) 术后有足够的阴道长度; (4) 手术操作可从阴道触摸到, 便于悬吊缝合; (5) 手术方法简单、易于掌握。

2.2 骶棘韧带悬吊术应注意的问题

(1) 该术式适用于Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂、重度阴道前后壁脱垂及穹窿部脱垂; (2) 经阴道进入直肠旁间隙时, 按解剖位置进入黏膜下疏松间隙进行分离可减少出血, 如果不慎进入到主韧带附近, 会引起静脉丛出血; (3) 充分暴露盆腔视野, 最好能采用头端装置有照明设备的拉钩, 以充分暴露和显示骶棘韧带。暴露骶棘韧带后, 先以长组织钳将其钳夹住, 牵拉以证实是否为骶棘韧带, 如有固定及无弹性感则可确认。切记不要将缝线缝在骶棘韧带周围的疏松筋膜组织上。如缝线未缝合到骶棘韧带而仅缝合在周围筋膜组织上, 术后缝线容易滑脱, 引起阴道膨出复发; (4) 缝线穿过骶棘韧带时不要过于偏向外侧, 或缝线穿过组织太深, 一般深度为5mm左右, 以避免损伤阴部血管。缝合部位要距离坐骨棘中点2cm, 避免损伤阴部神经; (5) 缝线要有足够的强度, 最好使用永久性不吸收缝线。

参考文献

[1]汤春生, 李长忠.老年期生殖器脱垂的防治[J].中国实用妇科与产科杂志, 2002, 18:708-710.

[2]马士梅.子宫脱垂36例病因的调查分析[J].淮海医药, 2003, 21:140-141.