Ⅰ期治愈（共5篇）
Ⅰ期治愈 篇1
胆总管切开探查取石术后, 传统方法是常规放置T管引流, 2～3周后造影拔管。但在临床实践中, 拔T管后胆漏时有发生。[1]增加患者的住院时间, 有的甚至需要二次手术, 再次放置T管及腹腔引流。本院自1998～2008年10年间行胆总管一期缝合62例, 现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组62例均为胆总管结石或合并胆囊结石择期开腹手术。其中男26例, 女36例。年龄32～74岁, 平均48岁。术前均经B超或CT检查明确诊断。62例中行胆总管切开取石57例, 胆囊切除胆总管探查阴性5例。
1.2 方法
手术采用常规开腹手术, 经右上腹直肌切口或右肋缘下斜切口进腹。常规切除胆囊后, 首先切开肝十二指肠韧带浆膜层, 稍分离。切开胆总管探查, 轻柔取净结石。左右肝管及胆总管下端均应通畅, 下端应能通过直径3mm胆道探子或8号以上导尿管。术中常规以泛影葡胺做胆道造影, 避免残石。观察下端造影剂是否可顺利进入十二指肠。采用血管缝合技术, 以5～0无损伤缝线间断缝合胆总管全层, 行黏膜对黏膜缝合, 然后以3～0丝线间断缝合浆膜层。以干净纱布置于缝合处, 检查有无漏胆。若有漏胆, 以5～0无损伤缝线于胆汁渗漏处加固缝合。于肝下温氏孔放置双套管引流。常规放置5～7d, 术后处理除一般抗炎对症处理外, 给予奥美拉唑40mg静脉滴注, 1次/d, 善宁0.1mg每6h1次皮下注射, 连用3d。
2 结果
44例术后引流物为血性物, 不含胆汁。48h后引流量即少于10ml。10例术后引流物有胆汁, 3～5d后引流量小于10ml且无明显胆汁样物。7例术后引流时间超过7d, 仍有胆汁样物, 10～14d左右消失。1例术后引流每日引流出胆汁样物约80～100ml, 住院10d后带管出院。40d后返院, 仍有胆汁每天80～120ml。再次手术探查, T管引流。1个月后夹管造影, 拔出T管, 恢复顺利。术后平均住院日11d, 术后半年复查30例, 无发现胆管狭窄。
3 讨论
胆总管切开探查放置T管引流是经过长期临床检验证明行之有效的方法。胆总管引流的目的在于: (1) 使胆道内的泥沙样结石得以排净; (2) 使胆道内的炎性反应得以消退; (3) 使胆道内的阻塞情况得以完全解除[2]。但在临床实践中也发现了从置T管到拔T管过程中的一系列问题。T管过细起不到支撑作用, 而且其管道易被胆泥堵塞。太粗可能导致压迫吻合口, 导致胆管溃疡、坏死。形成胆漏及术后狭窄。经T管造影有时引起胆管炎, 发热。拔T管不当会引起麻烦的胆漏[3,4]。
复习文献及根据本院62例患者的疗效观察。笔者认为选择合适的病例, 行胆总管一期缝合是安全可行的。可缩短住院时间, 避免安置T管所带来的并发症。但是, 胆总管切开探查一期缝合有其适应证: (1) 胆总管结石或合并胆囊结石的择其手术病例; (2) 胆总管术中锐性损伤无胆管壁缺损的; (3) 术中探查上下端均应通畅, 且常规使用术中胆道造影或胆道镜, 避免残石。其禁忌证为 (1) 胆总管内为泥沙样胆色素结石或不易取净的小结石或合并肝内胆管结石; (2) 胆道内时有并发感染, 胆管壁有炎性增厚者; (3) oddis括约肌有痉挛及狭窄者。以上情况应避免一期缝合[5,6]。
术中术后应注意: (1) 胆总管前壁先用5～0无创伤缝线作间断全程缝合, 一般针距为0.2～0.3cm。然后以3～0丝线间断或连续将肝十二指肠之浆膜层连续缝合覆盖在胆管上, 但缝合不易过紧, 以免术后有导致胆总管狭窄的危险; (2) 胆总管一期缝合后, 温氏孔置管至关重要。笔者一般选择双套管, 可以负压吸引及冲洗; (3) 术后使用质子泵抑制剂及生长抑素; (4) 术中探查应轻柔避免反复刺激胆总管下端, 引起乳头水肿或oddis括约肌痉挛。
胆总管切开一期缝合的使用应严格掌握适应证, 缝合技术应熟练。盲目使用此技术将会增加胆漏及二次手术的风险。
参考文献
[1]张启瑜.钱礼腹部外科学.北京:人民卫生出版社, 2006:663-664.
[2]李潘良.T管拔除或滑脱所致胆汁性腹膜炎.医师进修杂志, 2000, 23 (4) :62.
[3]周孝思.纤维胆道镜用于胆总管探查后是否还要常规留置T管.中华普通外科杂志, 1999, (5) .
[4]Thompson MH.Tranter SE ALL-comers policy for laparoscopic ex-ploration of the common bile duct2002.
[5]李茂竹, 马善符, 李世平, 等.中华普通外科杂志, 2001 (1) .
[6]薛国杰, 邹凤梅, 魏莲花.胆汁标本438份细菌培养结果分析.中华检验医学杂志, 2000 (2) .
阑尾周围脓肿Ⅰ期手术治疗新体会 篇2
1临床资料
1.1 一般资料
本组男10例, 女6例。年龄10～74岁, 平均42岁。病史4～18d, 其中有14例患者入院前做过不同程度的抗感染治疗, 10例选择麦氏切口, 6例选择下腹部腹直肌切口手术, 术中发现阑尾根部穿孔者8例, 阑尾化脓6例, 阑尾囊肿感染1例, 盲肠肿瘤并发阑尾化脓1例, 术中均见大网膜不同程度与回盲部黏连并包裹, 形成了阑尾周围脓肿。
1.2 治疗方法与结果
16例阑尾周围脓肿均行Ⅰ期手术治疗, 其中1例盲肠肿瘤并发阑尾化脓1例同时行右半结肠根性切除, 带蒂大网膜包绕吻合口。全部病例术后顺利恢复无并发症。
2讨论
传统的观念对急性阑尾周围脓肿采用综合、对症、非手术治疗, 但保守治疗时间长, 疗效并不满意, 部分患者可因脓肿破裂并发弥漫性腹膜炎或肠梗阻;最严重的继发病是感染物质沿静脉进入肝, 形成多个肝脓肿, 即化脓性门静脉炎;而且保守治疗不能避免阑尾炎的复发和阑尾周围炎性肿块引起的并发症。Ⅰ期切除的优点是缩短疗程, 消除感染源, 避免复发和保守治疗带来的并发症。只要仔细操作, 阑尾周围脓肿手术治疗并切除阑尾是比较安全的, 对患者是有利的[1]。
2.1 术前注意
临床如有转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛, 右下腹扪及一边界不清的触痛性包快, 应首先考虑本病[2]。B超提示右下腹混合包块对本病诊断颇有价值, 阑尾黏液囊肿或者阑尾肿瘤也不鲜见, 中老年患者需应考虑是否同时有回盲部肿瘤的存在。
2.2 切口选择
笔者认为, 病程短或者包块较小可选麦氏口, 老年人不能排除合并肿瘤或者包块较大者应作探查切口。
2.3 术中关键
阑尾周围脓肿并不是一个腔的积脓, 常是一个炎性团块的网膜和小肠。一定要在直视下进行, 避免损伤炎性水肿的肠管, 分离组织之前应将正常解剖关系理清, 分离时先易后难, 先钝性后锐性, 先靠侧腹后靠中线, 勿用暴力牵拉。阑尾根部穿孔盲肠浆膜水肿较重者, 仅做根部稍稍结扎, 将临近的系膜、皱襞等组织缝合覆盖, 用大网膜填塞或者覆盖等, 同时清除坏死物、粪石等。如合并有盲肠肿瘤, 可以Ⅰ期做右伴结肠肿瘤根治切除, 用带蒂大网膜包绕结肠吻合口, 能有效避免肠瘘, 因大网膜易于其他组织黏连而形成广泛的侧支循环, 具有迅速修复的能力[3]。
2.4 冲洗引流
究竟是否需要术中进行腹腔冲洗, 笔者16例手术均未采用腹腔冲洗, 冲洗可能导致感染扩散。 笔者认为只要术中注意保护正常组织, 保持吸引, 术后抗炎的同时给予必要的营养支持, 因营养支持是甚为重要的辅助治疗, 从根本上提高了机体抗感染的能力, 腹腔冲洗没有必要。笔者认为阑尾周围脓肿只要处理得当, 预先防范, 术中操作细致得当, Ⅰ期手术是安全可取的。
关键词：阑尾周围脓肿,手术治疗
参考文献
[1]何鹏飞.阑尾周围脓肿Ⅰ期手术体会 (J) .实用外科学杂志, 1992, 4:181.
[2]吴在德.外科学 (M) .第6版.北京:人民卫生出版社, 2003, 492.
Ⅰ期治愈 篇3
1资料与方法
1.1 临床资料
本组病例男15例, 女7例, 年龄最小11岁, 最大58岁, 平均42岁。损伤部位;升结肠12例, 横结肠3例, 降结肠4例, 乙状结肠3例。损伤程度:损伤肠管周长超过二分之一的8例, 未超过二分之一的14例。损伤时间6 h内17例, 8 h内5例, 合并其他脏器损伤的共18例。本组均行结肠I期修补吻合, 术后2例出现切口感染, 通过抗生素、局部换药、营养支持等治疗伤口愈合。
1.2 方法
根据受伤着力点及腹膜炎体征最痛点估计内脏损伤部位而决定取不同位置, 经腹直肌探查切口进腹的探查明确结肠损伤、合并伤及腹腔污染情况。近远端肠管灌洗:初步清理破口周围粪便, 以卵圆钳取出肠管内较硬粪块。远近端分别置入导管, 肠管外结扎, 以防灌洗时粪水溢出。以温生理盐水自导管注入灌洗, 直至抽出液清亮。经导管注入庆大霉素8万U, 0.5%甲硝唑0.5 g, 远端肠管灌洗后台下助手扩肛、置肛管并保留。小肠切开减压, 尽可能彻底驱出小肠内容物。清除肠破口缘不健康组织, 行破口修补, 常规行横形间断全层缝合、浆肌层加强缝合两层;肠管缺损大无法修补或血供破坏则行肠区段切除、端端吻合。以生理盐水反复冲洗腹腔2～3遍, 吻合处及陶氏腔放置引流管。术前即静脉滴注庆大霉素16万U、甲硝唑0.5 g, 术后追加庆大霉素8万U、甲硝唑0.5 g, 以后每日庆大霉素24万u、甲硝唑1.0 g静脉滴注。
2结果
经过积极的治疗, 行肠破口修补术4例, 肠管区段切除。端端吻合18例, 无肠瘘发生, 切口感染2例, 腹腔脓肿1例。随访6～12个月, 发生肠粘连、肠梗阻2例。
3讨论
3.1 结肠I期手术修复的近代观点
以往对结肠I期手术修复顾忌吻合口瘘及腹腔感染, 有的科教书提示I期修复也只限于升结肠、小口伤, 所以手术治疗分II期或III期手术来完成, 这种分期手术住院时间长, 经费多, 也给患者及家属造成身心方面的痛苦, 术后的并发症也会比I期手术还要多。80年代中期以来[2], 由于对结肠吻合口愈有了进一步的认识, 加之外科技术的不断改进和有效抗生素应用, 越来越多的学者对结肠损伤, 特别是右半结肠损伤都倾向I期手术治疗;90年代初期对结肠特别是左半结肠的I期手术又有了新的看法, 认为肠腔内容物对肠黏膜上皮细胞具有重要的营养作用, 故提出只要在手术时静脉适当应用抗生素和术中行肠腔机械性清出, 结肠手术是安全的。国内对结肠I期手术已有很多报道均取得了很好的效果, 本组19例均未出现吻合口及修补处瘘及腹腔感染。
3.2 结肠I期手术的适应证
适当的病例选择, 对手术成功至关重要, 对病例的选择参照下列条件:①术中无明显大出血及休克情况;②营养状况良好, 无慢性消耗性疾病;③腹腔污染情况不严重, 穿孔破裂时间最好不超过8 h, 吻合口周围肠管及组织炎性水肿不显著, 时间可适当延长。病例选择关键在于腹腔污染情况, 其他条件可综合考虑, 本组有18例术中伴有其他脏器如肝、脾、胃肠、肋骨等损伤, 术中均有不同程度的休克存在, 边手术边迅速补充充血容量及抗休克治疗, 根据实际情况在完成其他手术后在行结肠I期手术, 术后恢复良好。
3.3 手术中注意要点
笔者严格按照夏穗生教授提出的结肠I期切除吻合术的“上要空, 口要正, 下要通、引流要放过危险期”的原则。手术中做到:①尽可能清除肠管损伤处近、远端肠腔内容物, 升结肠及横结肠可将肠内容物从穿孔及断裂处挤出, 用吸引器吸尽, 降结肠及乙状结肠远端内容物可以从腔门挤出, 做到结肠内容物清出彻底。②吻合口周围的肠管反复用1%新洁而灭溶液反复擦拭或者用 (庆大霉素注射液16万U加生理盐水500 ml) 溶液擦洗, 局部无黄色液体为好。③切除肠壁及吻合口坏死组织。保证肠壁血运正常, 保证吻合口“口要正”, 无成角及无张力。④重视吻合技术, 保证无菌操作技术, 清洗完毕后, 术者及助手要更换手套及布料, 缝合针距要适当, 松紧要适宜, 内翻缝合不能穿透黏膜层。⑤腹腔冲洗, 肠管吻合好后需要大量适温盐水反复冲洗腹腔, 直到肉眼观水为清水为止[3]。⑥吻合口旁需放引流一周以上, 必要时可放双套管负压吸引, 对污染较重者需于直肠膀胱凹陷或陶氏腔放置引流管, 每日可用生理盐水500 ml加庆大霉素注射液16万U, 自上而下冲洗, 根据患者腹部情况而定, 决定冲洗及引流时间。⑦术后根据实际情况, 肠腔通气正常5～7 d后可进流质饮食, 后逐步增加饮食量。平时维持静脉营养及水电解质酸缄平衡。预防术后切口感染, 合理使用抗生素。
摘要：目的探讨结肠损伤的临床特点及治疗方法以提高疗效。方法对2006年3月至2007年4月间收治的22例结肠损伤患者的临床资料进行回顾性的分析。结果I期修复22例, 行肠破口修补术4例, 肠管区段切除, 端端吻合18例, 无肠瘘发生;切口感染2例, 腹腔脓肿1例。随访6～12个月, 发生肠粘连、肠梗阻2例。结论结肠损伤I期手术治疗是一种理想可行的手术方法, 但必须严格掌握其适应证, 术中肠道灌洗、术后远端肠管通畅及术前术后运用抗生素有关。
关键词：结肠损伤,手术,并发症
参考文献
[1]姚榛祥.结直肠损伤的处理.腹部外科, 2006, 52 (11) :2.
[2]张连阳.结肠创伤的外科治疗现状.创伤外科杂志, 2003, 1 (2) :85.
Ⅰ期治愈 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例, 男11例, 女5例, 年龄23岁~64岁, 平均年龄42.6岁。致伤原因:交通事故9例, 劳动事故4例, 打架斗殴3例。闭合性损伤13例, 开放性损伤3例。结肠单发伤12例, 多发伤4例, 其中升结肠伤6例, 横结肠伤4例, 降结肠伤5例, 乙状结肠伤1例。肠管局部全层裂伤13例, 浆肌层裂伤2例, 广泛挫裂伤1例。其中单处裂伤13例, 两处及以上裂伤3例。合并腹腔以外组织器官损伤2例, 合并腹腔内脏器官损伤7例。受伤至手术时间45 min~21 h, 平均5.3 h。
1.2 诊断及治疗
本组患者在详细询问病史及检查了解受伤原因、致伤部位及作用力方向的情况下, 均行诊断性腹腔穿刺及腹部X线透视;全部行B超检查, 行CT检查9例。
治疗上本组病例均行了Ⅰ期手术修补或切除吻合术, 术中充分用生理盐水及0.5%甲硝唑冲洗腹腔及灌洗肠腔, 清洗干净肠内容物至灌洗液清亮后再行手术修补或切除吻合术, 术中用带蒂大网膜固定于裂口或吻合口周围, 术后放置双腔引流管于吻合口附近, 引流6 d~10 d拔除。术前、术中、术后积极抗休克及抗感染治疗, 术后给予行全胃肠外静脉营养和扩肛及留置肛管或通过肛管冲洗等方法以减轻肠腔充气, 促进肠道功能恢复。
2 结果
本组13例Ⅰ期愈合良好, 2例切口感染, 经换药治愈, 1例于术后5 d发现少量淡黄色液体流出伴轻度粪臭味, 引流量每天约50 ml, 但患者无腹痛症状, 检查无腹膜炎体征, 考虑吻合口有少许粪水渗漏, 经积极抗炎及支持治疗引流量逐渐减少, 至术后21 d引流管已基本无液体引出, 遂拔管, 观察2 d后患者无不适反应, 痊愈出院。所有患者无1例发生肠梗阻。住院时间最短8 d, 最长23 d, 平均13.2 d, 均治愈出院。术后随访14例患者2个月~6个月, 无1例发生肠瘘、肠梗阻等术后并发症。
3 讨论
3.1 诊断
由于结肠损伤复杂多样, 且常伴有合并伤, 临床表现不一, 给诊断带来一定困难。详细的病史采集和检查是必不可少的, 从中可了解受伤原因、致伤部位及作用力方向等, 给诊断提供一个初步参考。对疑有结肠损伤的患者行诊断性腹腔穿刺应考虑为首选辅助检查, 有必要时甚至可行两次或多次腹穿以提高诊断阳性率, 有文献报道阳性率可达90%以上[1]。本组病例16例均行诊断性腹腔穿刺, 阳性13例, 占81.4%。腹部X线透视亦是一相当有效的检查手段, 据报道对结肠全层破裂的阳性检出率可达76.2%以上。因结肠为一有积气空腔脏器, 穿破后有较大量气体进入腹膜腔, 形成膈下游离气体, 较易检出。但须注意同上消化道穿孔相鉴别。B超及CT检查对结肠壁损伤的直接诊断意义不大, 但对肠系膜血肿形成及腹腔内积液或合并有腹腔内实质性脏器损伤的检出阳性率高, 间接上可对结肠损伤的诊断起到积极作用。检查及治疗过程中对患者生命体征及腹部体征的连续动态观察不可忽视, 这往往是相对轻微或隐匿性的结肠损伤得以早期诊断的重要方法, 对提高存活率及减少并发症的发生具有重要的作用。
3.2 治疗
由于结肠壁薄, 血运差, 结肠逆蠕动频繁有力, 加之小肠恢复蠕动功能比结肠早致结肠腔内压力较高[2];结肠内危害性细菌种类多、密度高等解剖结构及生理特点, 长期以来治疗方法无绝对的标准。早期结肠损伤的外科治疗方法为Ⅰ期缝合修补或切除吻合, 但因病死率高达55%~60%[3], 后逐渐形成Ⅱ期手术的共识, 病死率亦因此而大大下降。但近些年随着对休克的生理病理变化的认识有相当的进步, 抗休克的方法亦得到一定进步, 同时多种有效抗生素的应用及静脉营养支持得到改善, Ⅰ期手术的病死率已大大下降, 且发生肠瘘或腹腔脓肿等严重并发症的比率较Ⅱ期手术者低, 因而近些年Ⅰ期手术得到认可。本组16例病例均行Ⅰ期手术修补或切除吻合, 虽然有1例发生少许肠液渗漏, 但经加强抗炎及营养支持治疗, 最终亦获得愈合, 无腹腔内脓肿等严重并发症的发生, 说明即使发生少量渗漏, 因引流及时并有营养支持及大网膜生理作用, 一样可以获得痊愈。但笔者认为, Ⅰ期手术并不适合于所有结肠损伤的患者, 有一相对的适应证: (1) 伤后至手术的时间不超过8 h者; (2) 年龄在60岁以下且平素体质良好者; (3) 患者全身中毒症状较轻、未发生休克或休克已得到纠正者; (4) 肠管壁水肿不明显、结肠系膜无严重挫伤, 结肠血供无严重受影响者; (5) 破裂处不超过2处以上者; (6) 无影响患者愈合的严重基础疾病, 如糖尿病、肝硬化等。伤后时间及年龄不是绝对禁忌证, 如全身情况良好, 其他条件符合上述要求者, 仍可施行手术[4]。本组病例实践证明, 符合上述要求的患者, 施行Ⅰ期手术是安全可靠的, 手术方法简便易行, 可减少并发症, 避免了患者需经受多次手术的痛苦, 缩短了住院时间, 对患者心理创伤小, 易于接受。
结肠内危害性细菌种类多且密度高[1], 结肠内容物大量流入腹腔或腹膜后间隙, 污染在所难免, 如术后再发生肠瘘, 易引起感染中毒症状甚至危及生命等严重后果。为预防吻合口瘘的发生及严重后果, 应于吻合口处留置双腔引流管, 于左、右下腹各留置胶管引流1根。对于有腹膜炎或腹腔严重污染者, 除术中静脉应用抗生素、大量盐水、甲硝唑冲洗腹腔外, 于关腹前腹腔内灌注甲硝唑500 ml, 庆大霉素32万U, 术后24 h放开引流管引流, 对预防腹腔感染、肠粘连有较好的作用, 必要时可经腹腔引流管灌洗。术后放置引流管6 d~10 d的目的: (1) 术后充分引流, 将炎性物质及毒素引出, 减少吸收, 对术后身体恢复具有重大作用; (2) 在发生肠瘘的情况下可及时引流出渗漏液体, 防止腹腔污染, 达到治疗的目的。对所有结肠损伤手术患者, 开腹后均强调要即刻关闭破裂口, 对结肠损伤的部位做彻底的清创, 密切注意影响吻合口愈合的因素, 其中最主要的是吻合口无张力和具有良好的血供, 确保结肠伤口血运良好。吻合口必须达到上空-口松-远通。另外术中用大网膜或脂肪垂对吻合口进行覆盖可减少吻合口瘘的发生率。
综上所述, 我们认为有选择地对结肠损伤行Ⅰ期手术治疗是可行的。如条件允许, 则尽量行Ⅰ期手术, 而且是安全可靠的。
参考文献
[1]蔺锡侯, 刘建龙.重视结肠损伤[J].中国普通外科杂志, 2002, 11 (12) :705～706
[2]白涛.穿透性结肠伤的Ⅰ期处理[J].中国胃肠外科杂志, 1999, 19 (2) :139
[3]黎沾良, 盛志勇.结肠、直肠创伤.见:黄家驷外科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社.1986, 956～957
Ⅰ期治愈 篇5
1 资料与方法
1.1一般资料
本组25例,男13例,女12例,年龄2～12岁,平均4岁。发病到入院时间3～16 d,7 d以内16例,大于7 d9例,平均5 d。主要临床表现为腹痛、呕吐、发热及右下腹包块。辅助检查:B超示右下腹团块状阴影,平均5.0 cm×6.0 cm。血象均增高。7例合并不完全肠梗阻,1例合并腹泻。
1.2手术方法
右下腹经腹直肌切口进腹,吸净腹腔渗液,显露脓肿与侧腹膜、周围肠管关系,其中单纯大网膜包裹阑尾病变8例,用手沿包块壁外缘将包绕的大网膜与肠管粘连分离,切除阑尾及大网膜炎性包块,阑尾根部及盲肠水肿若不明显,残端结扎后荷包包埋,术后一般不放置腹腔引流管。阑尾与大网膜、腹膜及周围肠管粘连形成脓肿并有粪石15例,阑尾坏疽、溃烂,周围组织包绕形成脓肿2例,用手钝性分离脓腔,用吸引器吸出脓液、阑尾根部及盲肠壁水肿明显,残端予以结扎不包埋。给予生理盐水及0.5%甲硝唑溶液冲洗腹腔,干净后放置腹腔引流管,3～4 d后拔管。
2 结果
本组25例,术后3d拔管13例,4 d拔管3例。切口Ⅰ期愈合25例。无腹腔残余脓肿、腹腔出血、肠瘘、肠梗阻等严重并发症,全部治愈出院,平均住院时间13 d。随访1～3年,无手术并发症。
3 讨论
小儿阑尾周围脓肿是因急性阑尾炎未及时诊治,使阑尾被大网膜粘连包裹成炎性包块,继之阑尾坏疽、穿孔,局限性腹膜炎形成阑尾周围脓肿,约占小儿阑尾炎的4%～10%[1]。其临床特点为病史不典型、主诉不清、查体欠合作,易误诊为上呼吸道感染、急性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠痉挛而延误治疗。因此患儿持续性腹痛3 d以上,伴呕吐、发热及右下腹包块,应作为阑尾脓肿的主要诊断依据,并进行B超检查。小儿阑尾周围脓肿过去多主张非手术治疗或脓肿引流[2],但阑尾周围脓肿保守治疗中虽然可能被吸收,但病程长、易复发,保守治疗中易发生脓肿破溃引起全腹膜炎、腹腔脓肿及毒血症等。并且脓肿保守治疗后,由于其周围的粘连及纤维束带的压迫将影响阑尾蠕动及排空,其复发率更高,含粪石的脓肿复发率高达60%[3],多需Ⅱ期手术。随着麻醉和手术技术的提高、抗生素的不断更新及围手术期生命支持技术的成熟,近年来有报道Ⅰ期手术治疗小儿阑尾脓肿不但是可行的,而且是最安全的。本组采用Ⅰ期阑尾切除及腹腔冲洗治疗阑尾脓肿,术后无肠瘘、肠梗阻及腹腔脓肿等并发症,全部治愈。Ⅰ期手术可彻底清除感染源,分离粘连及腹腔冲洗,减少毒素吸收及炎症反应,改善中毒症状,减少并发症,恢复快、治疗彻底,避免保守治疗中脓肿破溃引起的并发症及Ⅱ期手术。本组病例病程多在1周以内,术中见阑尾被大网膜包裹成炎性包块,粘连不甚紧密,较易分离,切除阑尾及大网膜炎性包块。回盲部水肿不明显,残端结扎并荷包包埋。如阑尾为盲肠后位并与后腹膜粘连,游离根部逆行切除阑尾,术后放置腹腔引流管。而病史超过1周,阑尾与大网膜、回盲部肠管及周围组织粘连紧密,阑尾往往坏疽或溃烂而无法辨认,应仔细分离粘连,去除脓腔,切除阑尾并清除坏死组织、脓苔及粪石,周围组织及回盲部水肿明显,阑尾根部只结扎不予包埋。生理盐水及0.5%甲硝唑溶液冲洗腹腔干净,放置腹腔引流管。术后联合应用抗生素,采用头孢三代和甲硝唑注射液,控制感染,加强支持疗法,维持水电解质平衡,结合局部理疗,鼓励患儿早期下床活动,使其尽早恢复肠蠕动,减轻肠粘连。根据本组病例治疗经验,认为只要患儿条件允许,手术中细致操作,小儿阑尾脓肿Ⅰ期手术治疗切除阑尾是安全可靠的,并能以最小的代价取得良好的临床效果。
参考文献
[1]张铭琏,余云.阑尾脓肿的诊断与治疗.中国实用外科杂志1994,14(5):268.
[2]张金哲.小儿阑尾炎.北京:人民卫生出版社,1979:43.