绒毛膜癌

绒毛膜癌（精选4篇）

绒毛膜癌 篇1

1 病例报告

例1, 患者, 23岁, G3P0。因孕7+月, 咳嗽、咳血半月余, 发现盆腔包块7天, 于2008年9月15日入住我院。末次月经2008年2月6日, 孕早期无特殊不适, 未定期产前检查, 于2008年9月初出现咳嗽, 咳血, 胸痛, 伴乏力, 于9月9日至当地医院就诊, B超检查示双侧附件区探及91 mm×50 mm, 88mm×96 mm无回声包块, 考虑卵巢囊肿, 遂转入我院。入院后查体:P 82/min, R 20/min, BP 110/66 mm Hg, 双肺闻及少许湿啰音, 宫高27 cm, 腹围89 cm, 先露头, 胎心147/min, 律齐。妇科检查:外阴、阴道、宫颈无异常, 宫体增大如孕7+月, 双侧附件未扪及包块。胸部CT检查:双肺多个大小不等结节影, 局部结节融合成团状。盆腔CT检查:胎盘20 cm×16 cm×3 cm, 密度不均匀, 其内可见多发结节影, 考虑原发妊娠滋养细胞肿瘤。实验室检查:血β-HCG>200000 U/L。入院诊断:考虑宫内孕31+3周合并绒毛膜癌 (绒癌) 肺转移。因患者家属要求放弃胎儿, 遂于9月20日予以替加氟+国产更生霉素化疗, 无明显化疗不良反应, 但化疗期间出现血性胸水, 量约500 ml, 予以胸腔闭式引流, 27日化疗结束。29日在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术, 顺利娩出一死女婴, 胎盘完整, 外观正常。术中探查双侧卵巢呈多囊样改变, 壁薄, 刺破囊壁流出黄色清亮液体, 宫旁未见明显紫蓝色结节。手术顺利, 出血200 ml。术后胎盘病理检查:镜下见绒毛结构基本正常。术后予以抗感染, 补液, 促子宫复旧, 纠正贫血等对症支持治疗, 术后10天查血β-HCG68263 U/L, Hb 83 g/L, 胸腔引流液减少, 量约25 ml。出院诊断:妊娠合并绒癌肺转移;宫内孕33+3周, 已产, 死婴;自发性血气胸;中度贫血。出院后定期返院行3次替加氟+国产更生霉素化疗, 每次8天共4个疗程, 于12月30日结束第4次化疗, 定期复查, 2010年12月复诊, 月经, 血β-HCG、胸片和盆腔彩色超声检查均正常。

例2, 患者, 27岁, G2P0。因患绒癌3年, 孕8+月, 咳嗽、咳血15天, 于2009年9月23日转入我院。患者于2004年6月因葡萄胎行清宫术, 2006年2月血β-HCG异常升高, 胸片检查示肺部有阴影, 考虑绒癌。在外院行6个疗程化疗, 血β-HCG降至正常, 巩固化疗3个疗程, 定期随访至2008年11月, 无异常, 未再检查。2009年怀孕, 末次月经2009年1月19日, 孕期在外院不定期产前检查。9月9日出现咳嗽、咳血及胎动减少, 并出现气促、不能平卧, 在当地医院胸片检查示双肺野斑片状模糊影及结节状高密度影, 遂于9月23日转入我院。入院后体格检查:T 37℃, P 137/min, R 28/min, BP 112/67mmHg, 双下肺叩诊浊音, 听诊呼吸音增粗, 双下肢水肿 (++) 。妇科检查:宫高32 cm, 腹围93 cm, 头先露。胎心159/min, 律齐。彩色超声检查提示:宫内妊娠35+4周, 单活胎, 羊水偏少, 双侧卵巢增大呈多囊样改变, 余无明显异常。血β-HCG 3999831 U/L。入院诊断考虑:宫内孕35+5周单活胎;绒癌肺转移;肺部感染;胎儿窘迫。予以抗感染, 止咳, 祛痰, 改善胎儿情况等对症支持治疗, 遂于9月25日在全身麻醉下行剖宫产术, 顺利娩出一活女婴, 重2600 g, 胎盘娩出完整, 母面近中心部有2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm大小的乳白色菜花状组织。子宫未见异常, 双侧卵巢均增大, 约10 cm×8 cm×7 cm, 表面凹凸不平, 呈多囊结构, 壁极薄, 考虑卵巢黄素化囊肿。产后流血200 ml, 术中生命体征平稳。术后胎盘病理检查:胎盘绒毛膜癌。术后出现呼吸困难, 血氧饱和度下降, 继续予以呼吸机辅助呼吸, 血氧饱和度维持在0.90左右, 间断吸痰, 持续性肺部负压抽吸, 吸出大量液体及血痰, 增大压力给氧, 肺出血加重, 血氧饱和度上升后又下降。术后第1天复查胸片检查示:双肺野透光度减低, 可见大片状高密度影及多个大小不等类圆形结节, 考虑符合绒癌肺转移;急性成人呼吸窘迫综合征。于9月26日始予以替加氟+放线菌素D化疗, 29日上午10时镇静状态下呼吸机辅助呼吸, P 160/min, R 33/min, 血氧饱和度0.80, 双肺布满湿啰音, 一般情况极差, 血氧饱和度呈进行性下降, 于12时死亡。最后诊断:妊娠合并绒癌肺转移;肺出血;呼吸衰竭;双侧卵巢黄素化囊肿。

例3, 患者, 36岁, G3P3。因剖宫产术后发现绒癌, 阴道大量流血, 于2009年9月28日急诊转入我院。患者孕32+周时, 出现阴道流血, 于8月9日当地某医院就诊。末次月经2008年12月12日, 孕期未作定期产前检查。妇科检查发现阴道壁血肿破裂出血, 遂行阴道壁血肿清除术, 术后组织未送病理检查, 术后阴道流血较术前增多, 考虑诊断胎盘早剥, 于8月23日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术, 娩出一活婴, 术中探查子宫、卵巢、胎盘及盆腔未见明显异常, 胎盘未送病理检查。术后第4天患者又出现阴道大量流血, 遂于全身麻醉下行阴道血肿清除术及阴道壁活检术, 因无法彻底止血, 即行双侧髂内动脉介入栓塞术, 出血停止, 阴道壁病理检查示绒癌。8月29日予以氟尿嘧啶+国产更生霉素化疗6天, 9月4日因发热停止化疗, 9月9日又开始予氟尿嘧啶+国产更生霉素化疗5天, 查血β-HCG 10000 U/L, Hb 57 g/L, 于9月28日又因阴道大量流血转入我院。入院后查体:贫血貌, P 110/min, R 30/min, BP 105/65 mm Hg, 双肺可闻及少许湿啰音, 心脏听诊无明显异常。妇科检查:外阴正常, 阴道内可见大量血块, 阴道壁布满大小不等的紫蓝色结节, 有溃破, 宫颈轻度糜烂, 肥大, 宫体稍大, 活动可, 双侧附件未扪及明显异常。胸片及CT检查提示肺、肝及阴道转移。入院拟诊:绒癌Ⅳ期, 肺、肝、阴道转移;重度失血性贫血。予以抗感染, 阴道纱布填塞止血, 输血, 输液等对症支持治疗, 29日因反复多次手术, 输血, 经济困难, 病情加重, 家属要求放弃治疗, 出院。

2 讨论

2.1 妊娠合并绒癌的临床类型

绒癌的发生与妊娠有关, 其中50%继发于葡萄胎之后, 妊娠合并绒癌在临床上少见。临床上有两种类型:一类是子宫内有胎儿和胎盘, 在子宫或胎盘, 或两者在某区域有绒癌病变[1], 例2患者胎盘有绒癌病灶, 符合原位绒癌的特征;另一类属生殖道外绒癌, 因子宫原发灶消失, 子宫切除或尸检时发现, 此类患者子宫病理检查均正常, 而子宫外可见转移病灶[1], 例1和例3患者属生殖道外绒癌的可能性大。

2.2 妊娠合并绒癌的诊断

妊娠期合并绒癌发生于育龄期妇女, 具有特殊性。临床表现上早期无症状, 多数以转移灶症状为首发, 其中最多见是阴道转移, 出现阴道不规则流血, 可大量出血, 并出现休克, 易误诊为先兆流产、胎盘早剥、前置胎盘, 此时应常规进行妇科检查, 早期发现转移灶, 阴道壁出现紫蓝色结节等;肺转移可出现咳嗽、咯血、胸痛, 此时双肺叩诊呈浊音, 并可闻及湿啰音, 妊娠期因顾虑到对胎儿的影响, 很少有人注意肺部问题而做X线检查, 因此妊娠合并绒癌不易早期发现;脑转移时可出现头痛、抽搐、偏瘫等症状。辅助检查中当血β-HCG值与妊娠月份不符的异常升高, 盆腔B超检查见胎盘部位的异常影像学病变时, 均为诊断此病提供参考。此外, 绒癌的确诊依据是B超、CT及磁共振定位转移病灶穿刺活检病理检查。本组3例患者妊娠早期无症状, 均因转移灶出现症状就医才发现。因此, 临床上对育龄期妇女妊娠后出现不规则阴道流血、妊娠中晚期阴道流血或出现各种转移症状时, 均应引起重视, 尽快予以鉴别并作出正确诊断以利治疗。例3患者于妊娠32+周出现不规则阴道流血, 第1次误诊为阴道壁血肿破裂, 而行阴道壁血肿清除术, 阴道组织未送病理检查, 第2次误诊为胎盘早剥行剖宫产术, 胎盘组织仍未送病理检查, 直到第3次手术切除阴道壁组织送病理检查才确诊, 这都是由于医者对绒癌认识不足, 没有及时诊断, 延误治疗而导致的惨痛结局。

2.3妊娠合并绒癌的治疗

妊娠滋养细胞肿瘤对化疗高度敏感, 随着有效化疗药物的应用, 恶性滋养细胞肿瘤的治疗效果有了很大的提高, 即使已有全身广泛转移, 极晚期患者, 也可以取得根治。绒癌治疗以化疗为主, 妊娠合并绒癌患者可先化疗1疗程再终止妊娠。孕早期合并绒癌不应考虑保留胎儿, 而予终止妊娠;希望保留生育功能者, 早期妊娠先行化疗, 后行人工流产术, 术后继续化疗;妊娠晚期合并绒癌者, 若胎儿接近足月, 又不愿意终止妊娠则可行化疗治疗, 此时化疗对胎儿的影响已有所降低。化疗方案常选择依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素-D/长春新碱+环磷酰胺 (EMA-CO方案) 、氟尿嘧啶+国产更生霉素 (双枪化疗方案) , 计算剂量时需减去胎儿及其附属物的重量。此外, 血管造影栓塞技术应用于妊娠合并绒癌大出血的治疗是有效的, 但止血是暂时的, 主要是为化疗赢得时间。例1患者治疗成功的关键点之一是剖宫产术前化疗, 待病情稳定后行剖宫产术, 术后继续化疗。例2患者病情严重, 孕周近36周, 术前未行化疗, 全身麻醉下剖宫产术后病情恶化, 术后予以化疗不能控制病情, 最终死于呼吸衰竭。对于术前是否积极化疗值得探讨。例3患者因延误诊断以致误治, 未能赢得化疗的时机。

2.4 妊娠合并绒癌剖宫产术麻醉的选择

妊娠合并绒癌时, 剖宫产术的麻醉选择方式有连续硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉、全身麻醉及局部浸润麻醉, 通常根据孕妇的自身情况选择不同的麻醉方式。妊娠合并绒癌肺转移患者, 由于肺部广泛病变, 选择全身麻醉, 可能会加重肺出血, 肺功能恶化, 导致呼吸衰竭。例2患者妊娠合并绒癌广泛肺转移, 术前患者完全清醒, 呼吸快, 咳嗽, 咳血, 无胸水, 全身麻醉下行剖宫产术, 术后无法拔管, 无法脱离呼吸机, 需用多巴胺维持血压, 血氧饱和度进行性下降, 终因肺部出血, 无法挽救生命, 死亡。考虑因患者肺部广泛病变, 无法承受呼吸机的高压, 血管破裂出血, 肺的有效呼吸面积减少, 肺功能恶化, 呼吸衰竭, 导致死亡。例1治疗成功经验在于术前充分估计病情, 及时予以胸腔闭式引流处理胸腔积液积血, 选择硬膜外麻醉不增加已有病灶肺部的高压。因此, 妊娠合并绒癌肺转移患者行剖宫产术, 不宜选择全身麻醉, 以局部麻醉或腰硬联合麻醉方式更安全。

妊娠合并绒癌因其不易被认识而致误诊或漏诊, 加之其在妊娠和分娩期可发生严重的子宫或阴道流血, 故母婴死亡率很高。对于此类患者应争取尽早诊断、尽早化疗、尽量挽救患者。本组例3患者延误诊断, 误诊误治, 而没有机会获得救治。例2患者病情严重, 处置时因与麻醉选择有关, 没有赢得化疗的时间。只有例1患者治疗成功, 其中教训值得思考。

宫内妊娠合并绒毛膜癌1例 篇2

患者, 23岁。因孕31+3周, 咳嗽2+月, 咯血半月, 发现盆腔包块7天于2008年9月15日从外院转入我院。末次月经:2008年2月6日。孕早期顺利, 7月初出现咳嗽, 无痰, 自以为感冒, 未予重视。9月1日出现咯血, 痰中带血丝, 伴乏力、食欲下降。9月6日出现双侧胸部阵发性隐痛, 无发热盗汗、胸闷气促等不适。9月9日到当地医院做产前检查, B超检查示:胎儿大小与孕周相符, 右侧附件区一7.5 cm×8.0 cm大小囊性包块, 血AFP 1210 μg/L。考虑诊断:①宫内妊娠31+3周单活胎;②卵巢肿瘤;③肺结核?支气管肺炎?遂转入我院。既往体健, 曾于2006年、2007年分别做人工流产1次。查体:T 36.8℃, P 80/min, R 20/min, BP 110/65 mmHg。贫血貌, 浅表淋巴结不大。双下肺可闻及少许湿■音。腹部未扪及包块, 肝、脾肋下未扪及。产科检查:宫高27 cm, 腹围89 cm, LSA, 胎心143/min, 无宫缩, 外阴、阴道、宫颈未见紫蓝色结节。血常规:Hb 77 g/L, 余未见异常。肝功能:白蛋白25 g/L, ALT、AST未见异常。肾功能未见异常。PPD试验AbIgG (+) 。CA125162 kU/L, AFP 361 μg/L。血β-HCG 203516 U/L。彩超检查示:宫内单活胎, 与孕周相符。左右侧附件区分别探及7.7 cm×9.1 cm、8.8 cm×7.5 cm囊性暗区, 内见分隔, 隔上可见少许血流色彩。胸片检查示:双肺多个结节影, 大约3.5 cm, 密度较均匀, 边缘较完整, 双肋膈角及膈面不清, 考虑血源性感染?肺转移瘤?双侧少至中量胸腔积液。CT检查示:胎盘密度不均, 其内见多发结节影, 考虑妊娠滋养细胞肿瘤?转移瘤?双侧附件区囊性肿块, 内部分隔均匀, 良性病变可能性大。双肺多发结节, 密度均匀, 边缘清晰, 双下肺为甚, 转移瘤可能性大。考虑为妊娠合并妊娠滋养细胞肿瘤肺转移。给予输血、血浆、白蛋白, 纠正贫血、低蛋白血症等治疗。9月20日至9月27日行氟尿嘧啶 (5-Fu) 加放线菌素D (Act-D) 化疗 (前4天5-Fu 25.89 mg/ (kg·d) , Act-D 5.95μg/ (kg·d) ;后4天5-Fu 26.14 mg/ (kg·d) , Act-D6.10μg/ (kg·d) 静脉滴注。8天5-Fu总量13375 mg, Act-D 3100μg。9月24日胎心消失。9月26日出现明显呼吸困难, 伴进行性贫血, 复查胸片示右侧胸腔中到大量积液, 急行胸腔闭式引流, 术中引流约1000 ml血性液体, 后逐渐减少。胸水细胞学检查未查见癌细胞。9月28日在连续硬膜外阻滞麻醉下行剖宫产术。术中见:羊水Ⅲ度粪染, 娩出一1820 g死女婴;胎盘重420 g, 外观无异常;子宫收缩好, 术中出血200 ml。双侧卵巢均囊性增大约9 cm×8 cm×8 cm, 内为淡黄色清亮液体。术后给予加强抗感染, 纠正贫血、低蛋白血症, 维持水电解质平衡等治疗。术后3天复查血β-HCG 68263 U/L。胎盘病理检查示:绒毛结构基本正常, 可见纤维素样坏死及钙化。家属拒绝婴儿尸检。胸腔引流液逐渐减少, 于10月6日拔出胸腔引流管。最后诊断: (1) 宫内孕33+2周已产死胎; (2) 妊娠合并绒毛膜癌肺转移; (3) 呼吸衰竭 (Ⅰ期) ; (4) 自发性血气胸; (5) 双侧卵巢黄素囊肿; (6) 中度贫血; (7) 低蛋白血症。患者术后恢复可, 腹部伤口为Ⅱ/甲级愈合, 子宫复旧好, 恶露正常。10月23日诉仍有咳嗽, 无咯血、呼吸困难、头痛等不适, 肺部听诊无明显音。复查血β-HCG 60695 U/L。胸片检查示:双肺多发大小不等棉花团样密度增高影, 膈面及肋膈角模糊。于10月29日出院。11月14日再入院进行第2疗程化疗, 复查血β-HCG降至4802 U/L, 复查胸片示:双中、下肺散在多发棉花团样密度增高影。患者目前仍在化疗中。

2 讨 论

绒毛膜癌多继发于葡萄胎、侵蚀性葡萄胎, 也可继发于流产、早产、足月妊娠或异位妊娠。活胎妊娠合并绒毛膜癌临床上十分罕见, 国外报道发病率约为1/160000次妊娠[1]。妊娠合并绒毛膜癌有两种情况:①在子宫或胎盘部位有绒毛膜癌病变。其原因可能是妊娠时胎盘内某一部分的绒毛过渡到恶性滋养细胞形成绒毛膜癌;也可能是正常妊娠同时合并部分水泡状胎块恶变;或双胎其中一胎盘发育正常, 另一胎盘发生绒毛膜癌。②是生殖道外绒毛膜癌, 即子宫原发灶消失, 子宫外可见转移灶。此原发病灶消失可能是病灶本身发生退变溶解而被吸收所致, 同时在正常妊娠时滋养细胞可潜伏于子宫以外的血管中并呈静止状态, 因妊娠等内分泌因素刺激, 引起静止的细胞复生产生恶变。

妊娠合并绒毛膜癌由于早期常无明显症状, 而子宫、胎盘局部病变往往缺乏特征性表现, 甚至子宫原发灶消失, 多因出现肺、阴道等转移灶而就诊, 临床容易误诊。由于绝大多数妊娠滋养细胞肿瘤患者无法获得组织学的病理诊断, 所以妊娠后血β-HCG水平持续升高和影像学检查伴或不伴有转移的病灶是最主要的诊断依据[2]。本例患者既往有人工流产史, 孕前及孕早期无症状, 孕中期出现呼吸道症状, 当地医院B超检查发现盆腔包块, 伴AFP升高, 误诊为卵巢肿瘤、肺部感染。后在我院检查血β-HCG异常升高, X线、CT检查发现肺部转移灶, 且患者无葡萄胎病史, 因此考虑妊娠合并绒毛膜癌肺转移。因此, 孕期反复出现不规则阴道流血或咳嗽、咯血等症状时, 应及时行血β-HCG、彩色B超检查, 以明确诊断。X线对胎儿有影响, 应在铅防护的情况下进行检查。本病需和胎盘部位滋养细胞肿瘤 (PSTT) 相鉴别:PSTT起源胎盘种植部位, 较少转移, 血β-HCG阴性或轻度升高, 病理检查肿瘤由中间型滋养细胞组成, 无绒毛结构。免疫组化:HCG (+) , 胎盘生乳素 (+++) 。一般不发生转移, 预后好。

对于本病的处理应考虑孕周、母体、胎儿情况及绒毛膜癌类型。孕早期, 化疗用药可致畸, 可先行化疗再终止妊娠。孕晚期胎儿存活, 可终止妊娠后再行全身性化疗。对于孕中期特别期待小孩的绒毛膜癌患者是否行化疗, 文献报道极少。Nabers等[3]报道1例孕27+周绒毛膜癌并肺转移患者, 血β-HCG水平在正常妊娠水平, 予单一药物甲氨蝶呤化疗4个疗程, 延长孕龄至34周终止妊娠, 母婴均平安。故认为对于迫切期待小孩、绒毛膜癌预后评分为低危患者可予单一药物化疗, 对孕中晚期的胎儿无明显致畸作用, 可适当延长胎龄以提高生存率, 但其安全性还需要大样本的调查研究。高危患者需联合化疗, 对胎儿毒副反应远大于早产对胎儿的影响, 在促胎肺成熟终止妊娠后, 应尽早对母亲进行化疗。化疗药物选择应正规、足量, 以免引起耐药。全身状况好、宫颈条件好、无产科手术指征的患者可试行阴道分娩。但合并阴道、宫颈转移的患者要避免胎儿通过产道引起肿瘤破溃大出血, 绒毛膜癌严重侵蚀子宫肌层可致宫缩乏力大出血, 且宫缩可使绒毛膜癌通过血行扩散, 因此宜行剖宫产。子宫病变严重时切除子宫。Liu等[4]认为若绒毛膜癌病灶局限于胎盘, 胎盘娩出后血β-HCG快速下降, 病情可自然治愈, 无需化疗, 临床需长期随访血β-HCG、B超、胸片等检查。本例患者孕31+3周, 确诊时肺广泛转移, 全身状况差, 不宜继续妊娠。考虑CT检查提示妊娠滋养细胞肿瘤可能性大, 为避免分娩过程中可能使绒毛膜癌扩散, 以及子宫收缩乏力, 产后大出血的发生。故我们先采用1疗程正规、足量的化疗, 再终止妊娠。化疗过程中胎儿死亡, 同时因肺部转移灶出血导致胸腔积液, 行闭式引流术后行剖宫产终止妊娠。患者尚未生育, 术中子宫内未发现病灶, 因此保留子宫。该患者肺部广泛转移, 术后胎盘病理检查未见绒毛膜癌病灶, 可能是绒毛膜癌原发病灶自然消退, 或是终止妊娠前使用化疗药物促使原发灶消失。

参考文献

[1]Christopherson WA, Kanbour A, Szulman AE, et al.Choriocarcinomain a term placenta with maternal metastasis[J].Gynecol nocol, 1992, 46 (2) :239-245.

[2]向阳.重视妊娠滋养细胞肿瘤诊治的规范化[J].实用妇产科杂志, 2009, 25 (5) :257-259.

[3]Nabers J, Splinter TA, Wallenburg HC, et al.Choriocarcinoma with lung metastases during pregnancy with successful delivery an outcome after chemotherapy[J].Thorax, 1990, 45 (5) :416-418.

绒毛膜癌Ⅳ期伴全身多处转移1例 篇3

患者, 29岁, G2P1, 藏族。因反复上腹疼痛伴呕吐、黑便1+月, 加重伴头昏1周于2012年8月5日入院。院外胃镜检查示:胃体新生物性质不明确;院外胸部CT检查提示双肺多发占位, 转移瘤可能。患者自2007年顺产后出现月经不规律, 持续至此次发病前, 量较多, 周期15天至3月, 经期正常。入院时T 36.5℃, P 133/min, R 19/min, BP 83/47 mmHg。意识清楚, 急性病容, 重度贫血貌。心界不大, 心律齐, 各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常, 双侧呼吸运动均匀对称, 无增强或者减弱。双肺触觉语颤对称无异常, 未触及胸膜摩擦感。双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部低平, 全腹柔软, 上腹正中及右上腹压痛, 无反跳痛及肌紧张。腹部未触及包块, 肝脏肋下未触及, 脾脏肋下未触及, 肾脏未触及。双下肢无水肿。入院后急查相关指标, 血常规:白细胞 4.34×109/L, 血红蛋白23 g/L, 血小板计数407×109/L。尿常规:尿酮体 (+) , 尿血红蛋白 (+) , 尿白细胞酯酶 (+++) , 白细胞137个/HP, 红细胞27个/HP。大便常规检查提示大便隐血阳性。胃镜检查示:胃体凹陷隆起伴活动性出血, 病理检查考虑癌, 分型尚待免疫组化。胸部及上腹增强CT检查示:双肺多发小结节灶, 转移瘤可能性大;双侧胸腔少量积液;右肾上级直径约2.0 cm占位, 左侧肾上腺占位, 考虑肿瘤性病变可能。立即给予输血、抑酸、止血、补液等对症支持治疗。治疗过程中患者血便不止, 血红蛋白持续下降, 遂于2012年8月8日急诊在全身麻醉下行剖腹探查。术中见胃底肿瘤及横结肠肿瘤伴活动性出血, 行近端胃大部切除及横结肠部分切除, 术后情况相对稳定。术后3天突发尿道出血, 量较多, 予换置粗尿管压迫, 膀胱冲洗, 出血逐渐停止, 予止血治疗。术后病理检查示:绒毛膜癌, 考虑转移。8月10日查血β-HCG>10000 U/L。术后患者持续黑便, 血红蛋白持续下降, 考虑绒毛膜癌Ⅳ期全身转移。患者间断黑便, 多次予输血后效果不佳。术后2周 (8月22日) 突发左腹疼痛, 行腹部CT检查示:肾前巨大包块, 考虑后腹膜血肿可能;血红蛋白48 g/L, 心率140/min, BP 70/45 mmHg, 病情危重, 立即予抢救措施, 抢救治疗后效果不佳, 于当日宣布临床死亡。

2 讨 论

原发性绒毛膜癌为一种极为少见的恶性肿瘤, 好发于女性, 男性少见。原发灶多见于生殖系统, 也见于身体其他部位。绝大多数绒毛膜癌与妊娠有关, 约40%～50%继发于葡萄胎, 30%继发于流产, 20%～30%继发于足月分娩, 少数发生于绝经后或未婚妇女。Ⅳ期绒毛膜癌伴全身多处转移报道更为少见。绒毛膜癌是一种高恶性的滋养细胞肿瘤, 常发生于子宫, 未发现原发灶而只表现转移性癌病例也多见报道。绒毛膜癌主要通过血液循环转移, 肿瘤细胞首先侵入子宫肌层, 继而经宫旁组织的静脉随血液循环转移至全身各器官组织, 以肺、阴道、脑转移多见, 其中肺转移最为常见, 占70% 以上。胃肠道、肝、肾转移比较罕见[1], 宋氏报道429例, 胃转移率为0.9%。本病误诊率较高, 既往有误诊报道[2], 主要是以绝经后阴道流血以及咳嗽痰中带血为首发症状, 误诊为子宫内膜癌及肺部疾病。

本例中患者以消化道大出血为首发症状, 未有下腹疼痛及阴道流血等症状, 而即使在排除消化性溃疡、消化道肿瘤、肝硬化门脉高压等常见原因后, 也多会考虑少见出血原因如小肠肿瘤、憩室、血管瘤、炎症、瘤样息肉等隐源性消化道出血, 本例中有胃镜检查提示胃体肿瘤, 使医生极易判断为胃癌急性出血伴全身多处转移, 故因消化道大出血内科治疗无效, 而急诊手术探查方案目前证明还是有其必要性的。

本例中患者胃大部及横结肠部分切除后, 发生持续消化道出血, 考虑可能为上消化道弥漫性转移灶所致, 而所有检查及术中探查也未发现妇科原发灶, 具体转移部位为胃、结肠、小肠、肾及肾上腺、肺, 颅内有无转移不明确, 诊断Ⅳ期绒毛膜癌伴全身多处转移明确, 引起死亡原因为腹膜后大出血, 直接死亡原因为失血性休克。本例中对妇科既往史的询问不够详细, 加之为藏族患者, 语言沟通能力存在不足, 未能问出具体月经及生育史, 故今后临床工作中对消化道出血的女性尤其是生育期妇女, 需详细询问妇科既往史, 有助于提高本病的诊断率, 此教训值得吸取。本病例虽属罕见病例, 但临床工作中对可疑疾病应有开阔的思路, 尽量避免局限性的认识病种, 多思多想, 做到全面的思考, 对提高今后的临床工作能力才具有重大意义。

参考文献

[1]曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 1999, 2002-2029.

绒毛膜癌 篇4

1 材料与方法

1.1 细胞系、试剂及仪器

人绒毛膜癌亲本细胞系JeG-3和细胞培养相关试剂均购自中国协和医学院细胞中心,对MTX耐药的细胞株JeG-3/MTXA1(诱导浓度为1.1×10-3mol/L)和低浓度MTX诱导的JeG-3/MTXF1(诱导浓度为1.1×10-8mol/L)由我室自行构建和保存[3],JeG-3/MTXA1耐药指数为33.94±0.68。蛋白ladder(SM0671)购自美国Fermentas公司;兔抗CALR(ab2907)抗体购自美国Abcam公司;鼠抗葡萄糖三磷酸脱氢酶(glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase,GAPDH)(sc-166574)抗体、HRP标记的羊抗兔和羊抗鼠Ⅱ抗购自美国Santa Cruz公司;羊抗兔Cy3(00009-2)购自美国Proteintech公司;内质网特异性染料DioC6(70009)购自美国Biotium公司;核染料4,6-联脒-2-苯基吲哚(4,6-diamidino-2-phenylindole,DAPI)购自美国罗氏公司;噻唑蓝(methylthiazoletrazolium,MTT)由北京欣经科生物技术有限公司提供;分析纯二甲基亚砜(dimethyl sulfoxide,DMSO)购自北京化学试剂公司;PrimeScriptTM RT reagent kit(DRR037A)、SYBR Premix Ex TagTM kit(DRR041A)、RNAiso、DNA 10bp ladder购自日本TaKaRa公司;由美国Invitrogen生命技术公司提供LipofectamineTM 2000和PCR引物合成;小干扰RNA(small interfering RNA,siRNA)相关序列由上海吉凯公司合成。

1.2 方法

1.2.1 细胞培养

亲本和耐药细胞均置于37 ℃、5%CO2饱和湿度培养箱中,在含有10%胎牛血清的DMEM培养基中贴壁生长。

1.2.2 细胞总蛋白提取

指数增殖期收获,吸尽培养液,用4℃预冷的磷酸盐缓冲液(PBS)洗涤2次后用洁净的刮勺将细胞完全刮取下,加入1.5 ml 离心管中。3000rpm离心5分钟收集细胞,重悬于等体积预冷的裂解液中,4℃振荡10秒。间隔10分钟后重复4次。4℃,12000 rpm离心10分钟,所得上清液-80℃分装保存。临用前测定蛋白浓度。

1.2.3 Western blot印迹

取20 μg蛋白样本,上样总体积用loading缓冲液调制成等量。煮沸5分钟后置于冰上待用。配制12%的分离胶和5%的浓缩胶、灌胶和上样。在120 V恒电压(上层胶)、80 V恒电压(下层胶)电泳至溴酚兰达凝胶底部。电转移至硝酸纤维膜。室温振荡封闭1～2小时。将CALR抗体1∶1000稀释后,4℃孵育过夜,二抗室温反应2小时后显色。采用GAPDH为内参。分别行3次生物学重复和技术重复。

1.2.4 细胞免疫荧光

将酸处理后的玻片无水乙醇脱脂,过火后分别置于6孔板中,明胶铺片。取指数增殖期的细胞,均匀铺在明胶包被的玻片上使之形成单细胞层,4～6小时后添加2 ml培养基孵育24小时。2%多聚甲醛固定后用1%牛血清白蛋白封闭。加入CALR抗体100 μl(1∶200),并同时用PBS代替Ⅰ抗制备阴性对照片。湿盒4℃孵育过夜后,加入100 μl Cy3标记的兔Ⅱ抗(1∶100),避光孵育30分钟。取100 μl DiOC6(2.5 μg/ml)分别滴加至每张玻片,避光孵育8分钟后用PBS分次避光洗涤。最后加入100 μl 核染料DAPI工作液,使之均匀覆盖。室温避光孵育30分钟。将玻片细胞面向下扣在载玻片上,封片。分别行3次生物学重复和技术重复。

1.2.5 RNA干扰(ribonucleic acid interference,RNAi)技术

取指数增殖期的细胞,消化成单细胞悬液,按105个/孔接种6孔板,待细胞长到70%后,吸尽培养基,每孔各加无血清培养基1.5 ml。各取5 μl双链siRNA和5 μl LipofectamineTM2000分别加入245 μl无血清培养基中,室温静置5分钟,将两者混匀再静置20分钟后加入孔中。5%CO2,37℃ 孵育6小时后取出,更换全培养基。48小时后提取RNA或蛋白质。取GAPDH为阳性对照,随机序列为阴性对照。CALR干扰(siCALR)序列为:正义链:5′-CACACCUGUACACACUGAUTT-3′,反义链:5′-AUCAGUGUGUACAGGUGUGTT-3′。杂乱序列对照(nonsense control,NC)干扰序列为:正义链:5′-UUCUCCGAACGUGUCACGUTT-3′,反义链:5′-ACGUGACACGUUCGGAGAATT-3′;GAPDH干扰序列:正义链:5′-GUGGAUAUUGUUGCCAUCATT-3′,反义链:5′-UGAUGGCAACAAUAUCCACTT-3′。在检测干扰后细胞耐药性时,细胞接种于96孔板,干扰步骤同前。待干扰6小时更换全培养基后分别并加入不同浓度的化疗药物并同时设定6个复孔,培养72 小时,弃培养液,每孔加入0.5 mg/ml的MTT 150 μl,孵育4小时后,吸尽上清,每孔加入150 μl DMSO),室温振荡10分钟,用全自动酶标仪测定450 nm波长的吸光度(A)值。计算细胞存活率和耐药指数(resistance index,RI)。如测定生长曲线,则在RNAi处理6小时并更换全培养基后,每天取6孔细胞,用上述MTT法测定并绘制生长曲线。分别行3次生物学重复和技术重复。

1.2.6 采用荧光定量PCR技术验证CALR mRNA的干扰效果

取未经过处理和干扰后细胞,弃培养基,PBS洗2遍,用RNAiso裂解法提取RNA。逆转录成cDNA后采用SYBR®Premix Ex TagTM kit进行两步法荧光定量PCR反应。选择看家基因β-actin为内参,每个样本设定3个复孔,并各设定3个空白对照。反应结束后,得到所有样本的扩增动力曲线在调整基线循环后,输出循环阈值(cycle threshold,Ct)。参照2-ΔΔCt相对定量法计算(ΔCt为目的基因的Ct值与看家基因的Ct值之差),以相对定量表示各目的基因的mRNA水平。用Paffl modification校正各个基因扩增效率的差异[4]。各个基因的引物序列参见文献。并同时引入杂乱序列和不加干扰序列的空载体Lipofectamine(Lipo)分别作为阴性和空白对照。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.5软件进行统计学处理。数据以undefined表示,采用双侧t检验。

2 结 果

2.1 Western blot验证结果

由图1中可见CALR在耐药细胞JeG-3/MTXA1中的表达明显高于亲本细胞JeG-3。

2.2 细胞免疫荧光结果

见图2。

蓝色是用DAPI标记的细胞核,红色是用Cy3标记的CALR蛋白,绿色是用DiOC6标记的内质网

由图2可见,亲本细胞JeG-3有少量CALR表达,其在细胞内分布范围与内质网分布区域一致。在低浓度化疗药物诱导的细胞株中(JeG-3/MTXF1),CALR蛋白出现明显的细胞内定位的改变,表现为近膜聚集表达。而在JeG-3MTXA1耐药株中,CALR蛋白表达明显较亲本细胞JeG-3增多,且近核表达增强。

2.3 RNAi结果

经荧光定量PCR证实,对JeG-3/MTXA1细胞株CALR的干扰效果为70.36%。NC对照、Lipofectamine对照与未经过任何处理的细胞之间目的基因的表达差异无统计学意义(P>0.05)。干扰后蛋白表达量改变见图3。经过RNAi后,耐药细胞JeG-3/MTXA1的耐药指数下调74.05%(33.94±0.68 vs 8.81±1.58),而对细胞增殖无明显影响,见图4。

3 讨 论

钙网蛋白是高等动物细胞中(红细胞除外)普遍存在的一种可溶性的高容量Ca2+结合蛋白,结构和功能都具有高度保守性[2]。该蛋白于1974年首次由兔骨骼肌细胞肌浆网中分离获得,1989年获得人基因克隆,定位于19号染色体短臂,基因名称CALR,别名CRTC,由9个外显子和8个内含子构成。编码一个基因长度为1254 bp,由417个氨基酸组成的酸性蛋白质,其分子量为46.6 kDa。免疫组化显示,其在所有有核细胞中均有表达,主要分布在细胞的内质网腔及核被膜[5],同时也少量存在于细胞核、细胞浆、细胞膜表面以及细胞外基质中。在精卵细胞的皮质颗粒、细胞毒性T细胞的细胞溶解酶颗粒中也有CALR分布。在特定情况下,CALR的亚细胞定位会发生改变[6]。

CALR具有多种生物学功能,广泛参与Ca2+稳态维持、内质网蛋白质质控、细胞凋亡调节、抗原提呈、细胞黏附和血管生成等人体一系列生理及病理过程[3]。针对CALR在多个肿瘤中异常表达的报道[7,8],通过检测CALR的自身抗体可以用来预测胰腺癌和小细胞肝癌[9,10]。而利用尿液中该蛋白的表达进行膀胱癌的筛查,其灵敏度可达73%[11]。近年来有报道指出,CALR过表达能显著增加肿瘤细胞抗失巢凋亡能力,是食道癌不良预后的独立相关因子[9]。此外,在以蒽环类抗生素为代表的抗肿瘤药物作用下,CALR细胞内定位改变而诱发的抗肿瘤免疫现象也逐渐受到关注。研究指出[6,12],在以多柔比星为代表的蒽环类抗生素作用后,CALR蛋白可在肿瘤细胞发生凋亡前发生由内质网向细胞膜的迅速移位,从而诱发肿瘤细胞免疫源性死亡,增加化疗药物的疗效。

结合我们前期对FUDR耐药CC中CALR表达验证的结果,我们发现该蛋白在针对两种不同抗代谢药物耐药CC细胞中均表达上调,在对细胞增殖状态无明显影响的状况下,干扰CALR蛋白的表达后,能显著下调肿瘤细胞的耐药性,提示该蛋白可能参与耐药CC的发生。在低浓度MTX诱导的CC细胞JeG-3/MTXF1中,该蛋白的表达量与亲本细胞相比无显著变化,但是出现了明显的细胞膜聚集性表达。同时,有研究报道,CALR在细胞膜上分布形式的改变也会导致由CALR-吞噬细胞膜表面LDL受体结合蛋白介导的“吃掉我”(eat me)信号传导通路与CD47-α信号调节蛋白介导的 “不要吃掉我”(don′t eat me)信号传导通路的平衡失常[13]。在对MTX耐药的JeG-3/MTXA1细胞中我们虽然也观察到由CALR的膜表达现象,但是是否有CALR膜分布形式的改变也有待进一步研究。