智能化医保监管（精选7篇）
智能化医保监管 篇1
早在2009年,天津市就在全国率先建立起覆盖城镇职工和城乡居民的医疗保险制度,形成了政策制定、经办管理和执法监督“三位一体”的新格局。与此同时,天津市人力资源和社会保障局创新应用实时监控,积极推进依法行政,严厉打击欺诈骗保行为,切实维护基金安全,在医保智能化监管改革进程中实现了新突破。
1 创新应用实时监控,组建专业执法机构
1.1 1.0版实时监控系统
在全市集中大数据库的基础上,成功研发1.0版实时监控系统,包含联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析5大模块,涵盖门诊、门特、住院、医师、药师等10大版块,建立了39大类、245小项基础监控指标体系。根据指标设定监控阈值,以“跟踪调查、重点监控、违规处理”等疑似违规情况为基础,架设“红绿灯”三级监管机制。通过信息化技术对全市2000余家医保定点服务机构、3.5万名医保服务医师(药师)、1000余万参保人员的就医诊疗行为实行全过程、无盲区的智能化实时监管。
1.0版实时监控系统具有四个显著特征。一是发现和处理违规及时性,通过红黄绿三级监控指标体系即时筛查展示违规疑点,并迅速由分级审批流程做出处理;二是监控对象关联性,实现了就医诊疗数据双向互通关联;三是系统界面可视性,用大量线条、图形、照片把抽象的数字转化为生动形象的视觉体验;四是预警决策支持性,通过宏观视图和事后分析模块,可以及时进行政策测算和评估,有针对性地采取措施。
1.2 市医疗保险监督检查所
为充分发挥实时监控系统智能化监管优势,运用法律武器维护医保运行秩序和基金安全,2012年6月依法成立了天津市医疗保险监督检查所(市医保监督所),为天津市人力资源和社会保障局下属事业单位,核定编制50人,设有四科一室,分别为网络监管科、法制宣教科、案件调查科、信息统计科和综合办公室。现有专业执法人员43名,专业背景包括临床医学、法律、信息技术、财务等,分别来自医保经办机构和社会公开招聘,经考核合格后统一申领天津市政府颁发的行政执法证。
作为依法设立的医疗保险专业执法机构,市医保监督所以“公正执法、精确监督、规范管理、维护权益”为宗旨,对医保定点服务机构、医保服务医师(药师)及参保人员遵守医疗保险法律法规和规章情况实施网络监控和监督检查。在与欺诈骗保行为的激烈交锋中,市医保监督所历经三年跨越式发展,逐步建立起较为完善的监督检查工作规程及业务规范,锻炼培养了一支业务熟练、素质过硬的监督检查执法队伍。
1.3 2.0版实时监控系统
2014年,在全面总结医保监督执法工作及实践经验的基础上,结合1.0版实时监控系统运行情况,依据欺诈骗保趋势变化,成功升级改造2.0版实时监控系统。新系统开发建立全市诊疗宏观展现、违规指数分析、费用趋势变化、移动执法监督等四大功能,八个板块、新增十大类196项指标,将基础监控指标范围扩充至441个,重点突出以下六个特点:
一是启用移动式执法终端,在全国视域内率先实现了在线数字化监管模式向移动式执法终端模式的跨越。二是建立监管风向标,通过费用趋势监控,将单纯行为监管升级为行为和趋势并重的实时监管模式。三是建立违规指数系统,将定点服务机构、医保服务医师(药师)和参保人员的违规行为按性质轻重分别打分赋值,并转化为违规指数,实时呈现在执法人员面前。四是启用医学知识库和药品分类编码数据库,通过嵌入第三方医学知识库,对就医诊疗过程中的药品用法用量、对症治疗、配伍禁忌进行实时分析监测;同时,嵌入医保药品分类编码数据库,实现药品使用情况的精准分析,直至片、粒、支等最小医保要素单位,极大地提高了监管的针对性和对违规行为的钻取效率。五是建立关键指标监控主题库,总结常见违规行为特殊属性,建立特殊属性值,探寻特点和内在联系规律,得出医保监管的关键性指标,汇总建立相关监控主题库。六是建立单位监控体系,按照参保单位登记属性,以工作单位、居住地域等情况划分,结合就医诊疗发生地,将门特登记、就医人群、发生费用等同比、环比变化与相关单位关联,精确锁定敛存、空刷社保卡等有组织的医保违规行为,进行重点打击。
2 完善体制机制建设,构建监督检查体系
按照依法行政的要求,积极探索建立医疗保险监督检查工作机制,着力构建医疗保险监督检查法制体系,逐步实现了执法方式数字化、执法流程规范化。
2.1 建立医保监督网络办案系统
在实时监控系统中嵌入行政处理网络办案系统,对立案案件严格落实“违规案件登记、综合数据分析、审批立案查处、组织约谈核实、处理事先告知、执法文书发放、追回资金结案”七步网上执法程序,确保执法管理环环相扣。全面推行“执法信息网上登记、执法流程网上管理、执法活动网上监督、执法质量网上考核”的案件处理模式,以数字化办公代替传统纸质办公,高效便捷,权责清晰。
2.2 制定医保监督检查工作规则
全面总结医保监督检查执法工作,依据相关法律法规和规章规定,制定《天津市医疗保险监督检查工作规则(试行)》,明确了医保监督检查行政执法工作的原则、范围及权限,对立案、调查、处理、执行和监督等重要执法环节和程序进行了规定,同时对各阶段执法工作的义务和时限提出要求,为构建医保监督检查法治体系打下坚实基础。
2.3 创新适用“三步式”执法程序
将教育警示、限期整改、行政处罚“三步式”执法程序与监管服务和实时监控两个系统平台对接,对涉及违规的医保服务医师,坚持教育在先、警示为主、整改为重、处罚为辅的原则。同时,依托信息化手段提升执法效率,达到线上线下相结合、教育警示网络化、限期整改可视化、行政处罚规范化的目标要求。
2.4 建立查处工作快速反应机制
对于发现存在违规行为的参保人员,严格执行“数据筛查、量化分析、审批锁卡、约谈核实、实施处理”五步执法工作流程,本着有理、有据、有力、有节的原则,实施“约谈制”,最大限度防止医保基金流失。
2.5 实行医保服务医师动态管理
以医保服务医师库为基础,为全市医保服务医师(药师)编码建档,实行名录管理。对每一名医保服务医师(药师)执业情况及诊疗行为进行跟踪分析,分门别类查询和统计医疗费用发生情况,并与医保服务医师诚信管理和评估系统相连接,实行动态管理。对医保诚信服务评估不合格或者存在严重违法违规行为的医保服务医师(药师),可以从医保服务医师(药师)名录中删除。
3 部门联合精准执法,智能服务提升效率
3.1 专项监督检查彰显成效
依托医保实时监控系统,组织联合区县经办机构和人社局等相关人员,持续开展定点服务机构专项监督检查。采取线上线下相结合的方式,提高监督检查针对性,实现精准执法。一是违规对象精准定位,通过对定点服务机构综合违规指数分析,自动筛查出涉嫌违规的定点服务机构、医保服务医师(药师)和参保人员。二是违规项目精准识别,以“层层剥脱”的方式,精确分析药品和诊疗项目组成结构,为监督检查提供重点检查范围和内容。三是费用趋势精准监控,按照行为和趋势并重的实时监管模式,对定点服务机构费用异常增长或大幅波动等可疑情况进行精准监控,为监督检查工作提供方向性指引。实现了既对实时发生的诊疗行为进行监督检查,也对未来可能发生违规行为的相关人员进行教育警示。
通过专项监督检查,充分发挥了医保各部门职能优势,有力打击了欺诈骗保行为,医疗费用过快增长势头得到遏制,社会影响和震慑作用明显。同时,在取得阶段性成果期间,不失时机地召开全市医保与卫生行业加强医保监管、规范医疗行为的专项监督检查结果通报会,极大地推动了全市医保监管服务工作的深入发展,在政策、经办、监督等不同职能部门之间搭建了一个学习交流、协同配合的平台。
3.2 移动执法终端精准指证
面对现场执法中对疑似违规行为直接认定证据不足的严峻形势,不断探索医保监管新路径,借鉴其他行业的做法和经验,成功研发移动式执法终端。重点延伸了实时监控系统数据源之间的传递、转换、集成等功能,借助3G专网,运用网络安全VPDN技术,使移动客户端通过APP应用远程接入网络,实现移动用户“无线接入—移动执法”。
实地检查过程中,执法人员持PAD远程登录实时监控系统进行数据查询分析,当场即可完成以下执法工作。第一,通过调取医保服务医师照片,可以核实当日出诊医师身份,检查是否存在冒用工作站的情况,并进行教育整改;第二,查阅医保服务医师的项目汇总分析,核实药品处方、治疗登记及检查项目,分析是否存在串换项目的行为,是否如实为参保患者提供医疗服务,是否如实就相关医保项目和费用按照规定进行上传,一旦发现伪造、变造或者虚开等违规行为,现场即可进行取证确认;第三,核验医保上传项目对应的医疗器械和设备是否存在串换、虚报或高靠等违规行为;第四,文书调阅方便快捷,避免了纸质材料的大量浪费,同时执法工作全部实现网上操作,统一进行信息处理,减少人为因素的干扰,增强了执法的透明度。通过移动式执法终端直接对违规行为予以精准指证,效率高、无争议,在全国率先实现了一条医保监督检查移动执法新路径。
3.3 警示提醒服务效果明显
依托现代通信技术开发建立医保监管服务平台,并与实时监控系统有效衔接,将监督与服务互寓其中。为全市2000余家定点服务机构和3.5万名医保服务医师(药师)提供“直通式”和“零距离”的网络化通信服务。通过指数分析系统将违规行为分门别类整理归纳,按照违规性质的轻重分别赋予不同分值,实时呈现在执法人员面前,迅速找出问题症结点。并根据违规行为和情节以群发、特定、专题等方式向医保服务医师(药师)发送信息,第一时间提醒和警示医保服务人员规范自身诊疗行为。截至2015年,已发送短信30万余条。实践证明,及时有效的警示提醒比处理处罚的效果更加明显,医保服务医师(药师)时刻感受到实时监控的真实存在,自觉维护医疗保险运行秩序,提供更好的医疗服务。
3.4 联合执法打击欺诈骗保
为积极推进医保智能化监管取得实效,天津市人社局与市公安局、市药监稽查执法大队等建立了联合执法反欺诈常态工作机制,确立了联席会议、信息共享、重大案件协查及案件通报等制度,并积极开展联合执法行动。一是联合出击,依法取缔非法医保药品倒卖窝点。经多次摸排蹲点,周密策划部署,对市区内多个非法医保药品交易场所进行突击清理,现场查获多种非法渠道购进药品。二是跨地区联合执法。根据实时监控系统筛查,针对涉嫌违法违规的定点服务机构,先后前往安徽省亳州市、河北省三河市等地区,进行联合执法调查,掌握了第一手证据资料,为查明案件事实真相,确认医保违法违规行为提供了有力依据。到2015年底,共计查实285张药品虚假销售凭证,涉案金额达876万元。三是通过联合反欺诈工作机制,与各区县市场和质量监督管理局相互协查,采取线索通报、信息共享、案件移交等方式,实现各部门执法取证权限的优势互补。
4 医保智能化监管的成效
天津市依托实时监控系统开展精准执法,始终保持对欺诈骗保行为打击的高压态势,取得了良好效果。到2015年底,筛查可疑线索50余万条,约谈定点服务机构533家,立案查处定点服务机构316家,处理医保服务医师(药师)123人,对612名医师(药师)提出警示,先行证据保存150余种,共计2300余盒药品,全部移交药监执法部门集中销毁,分析核查疑似虚假门诊特殊病鉴定登记11483人,接待投诉举报1200余件,来电来访近14500人次,追回基金2579.18余万元,避免基金损失近4.5亿元,有效地保护了医保基金安全,取得了突出的经济效益和社会效益,为保证医疗保险健康可持续发展走出了全新的医保智能化监管之路。
参考文献
[1]宋京燕.医疗保险信息监控系统建设目标和要素[J].中国医疗保险,2014,66(3):31-33.
[2]宋京燕.社会保险信息化对医疗保险城乡统筹支撑研究[J].中国医疗保险,2013,56(5):26-28.
[3]吕兴元.以大医保系统联网为基础实现居民医保门诊统筹精细管理[J].中国医疗保险,2011,38(11):37-38.
[4]陈励阳.利用信息技术提升医保稽核监管效能[J].中国医疗保险,2013,58(7):10-12.
[5]高臻耀.医保信息化人本内涵的三个要素[J].中国医疗保险,2011,38(11):34-36.
智能化医保监管 篇2
1建设背景
宁波市建立了覆盖全体从业人员和城乡居民的全民医保体系,但同时面临实施范围广、医疗费增长快、医保管理服务跟不上的巨大挑战。主要表现在:一是门诊通道式的制度模式加大医保监管难度。 据统计,宁波市年门诊就医人次达5000万以上,海量医疗费用数据给医保监管带来了巨大的压力。二是市级统筹带来医疗消费释放。参保人员在全市医院即时结算,方便就医的同时也促进了医疗消费的释放。三是老龄化速度加快。职工医保和城乡居民医保参保覆盖率已近饱和,医疗费增长速度高于筹资增长速度。四是医疗资源配置失衡, 到大医院就医费用增长快。医保差别化的报销比例难以控制参保人员舍近求远到大医院就医,而大医院的过度检验、检查、治疗,造成医疗总费用增长,2010年度至2014年度,市区职工医保年人均医疗费从2047元增长到3037元,4年增长近50%。五是医保待遇水平的提高, 客观上提升了医疗消费水平。住院大病医保基金支付比例,职工医保和居民医保分别比5年前提高5个百分点和10个百分点。六是经济发展新常态下医保基金收入增长有限。 在增速放缓、结构调整的经济形势下,企业缴费能力下降。
针对上述影响因素,为提高医保基金使用绩效,宁波市重点从实现城乡医保统筹、推进付费方式改革、实施阳光医保监管三个方面开源节流,推动医保制度的稳定可持续运行。
2002年,在门诊统筹之际应用医保即时结算系统,保证了海量医疗费的日常交易正常结算,为智能化监管的实施打下了坚实的基础。 目前,宁波医保各类参保人员总数为716万人,两定机构1863家,签约医保医师近2万名,各类联网终端3.2万台,年就医人次达5000万,年医保结算资金125亿元,但现有医保监管手段仍为传统的人工事后审核,周期长、监管手段弱、滞后查处难,亟需找到一种将医保监管直接延伸到日常医疗行为,实时监控基金使用情况的有效方法。
2医保智能监管平台建设思路
宁波市以“阳光医保、规范医疗、控费控药”为目标,实现了对医疗行为的事前提示、事中监控、 事后处理的全过程管理。
2.1总体架构
医保智能监管平台涵盖1个基础信息库、3个子系统(智能提醒、实时交易、智能审核)、1个监控平台,具有“全程、实时、智能、精确”的特点。
2.2三大功能
一是事前预防(智能提醒)。 监管平台将患者的疾病健康特征、 近3个月的就诊信息、剩余药量、 检查检验等情况推送到医生工作站,提示既往相关用药、检查、治疗记录。二是事中控制(费用结算实时管控)。结算医疗费时,对明确违反医保目录规定的医疗费进行实时判断并自动不予结算,达到事中控制目的。三是事后监管(医疗费智能审核)。应用医保目录和就医政策、医理药理知识,梳理建立医保审核规则库,由智能审核系统自动审核医疗费明细数据,对违反规则的数据分为违规(直接不予支付)、发医院核查(要求提供详细情况说明)和待核查(由人工进行核查)三类。
3成效分析
医保智能监管平台自2014年9月起开始应用,已取得了初步成效。 一是有效预防过度医疗和医保欺诈。通过频繁就医、重复用药、提前取药、剩余药量等信息提醒,有效减少医师重复开单,患者重复配药、重复检查现象,从源头上控制了多配药甚至倒卖药的违规行为。 二是监管效率提高,审核更加精准。通过事前提醒、事中控制拦截了大部分不合理医疗费用,强化大数据挖掘分析功能实现智能化审核与筛查,2015年1至7月,审核124家试点医院医疗费用单据1348万条39.1亿元,其中审核通过1327.5万条38.9亿元,不予支付6.1万条89.1万元,发医院核查12.1万条1532.7万元,人工审核2.3万条316.9万元, 审核工作效率和精准程度明显提高。三是规范医疗,遏制医保基金支出过快增长。通过智能提醒帮助医生规范诊疗行为,试点医院和一线医生普遍认为“医保智能监管平台能帮医生把关,能帮医生做好向患者解释工作”。2015年1至7月, 医保智能监管平台已向361家医院的10138个医生工作站发送提示信息1012.8万条,经提示后,医生调整处方39.9万次,遵从率平均为35.4%(遵从的主要内容为余药量提醒),减少医保基金支出5127.9万元(见表)。四是个性化信息服务方便患者。医保智能监管平台还提供了个性化的医保信息服务,管理与服务相融合,例如通过社保卡金融账户诊间结算,提供医保政策信息推送和提醒服务等。
4几点体会
4.1夯实基础是前提。一是建设包括药品商品名库、 参保人员信息库、医保医师档案库、 就医信息电子档案库、医保规则库等10余个基础信息库。二是完善政策制度,修订定点医疗机构管理办法,制定医保协议医师管理办法, 实行总额控制下复合式付费办法, 制定医保智能监管平台技术方案及接口规范,推行新版疾病分类与代码应用。三是以人社部医疗服务监控系统技术架构、浙江省医保智能监管业务技术标准为基础,建设实时智能提醒系统,与医生工作站通过接口对接 ;提升原有医保实时结算系统,增加实时拦截功能 ;升级医保审核系统,实现海量医疗费数据的智能化审核功能。四是实现县 (市)医保支付系统市级集中,发挥全市统一标准、集中建设的优势。
4.2分步实施是关键。监管平台建设涉及“两定”机构HIS系统改造、医生诊疗习惯改变,须周密设计、稳步推进。宁波市分成“试点、 推广、提升”三个阶段实施。一是试点先行。确定首批试点医院12家, 培训先行,成熟一个应用一个。二是推广应用。2015年市区“两定” 机构全覆盖,县(市)覆盖50% 以上, 同时完善监控分析平台功能,提高数据准确度和利用率。三是全面提升。2016年将实现 “两定”机构全覆盖,系统功能进一步完善,监管标准体系更加健全。
4.3合力推进是保障。医保智能监管平台建设过程中,宁波市与浙江省人社厅保持密切联系,通过上下联动,确保方向不偏,并积极争取财政、卫计、发改等部门支持, 形成合力。在系统开发和医保规则应用等方面,广泛听取医院、医生意见,充分借助专家力量。在舆论导向上,加强与新闻媒体沟通,取得较好社会效应。
上海医保医疗服务监管形成体系 篇3
创新机制:形成内外联合监管新格局
面对“十一五”期间医保覆盖人群不断扩大、医疗服务需求不断提升、医保管理难度不断加大等新情况, 上海市以“完善管理、保障医疗、减少浪费、促进发展”为总体思想, 把完善医疗保险对医疗服务的监管体系作为医保管理工作的一项重要任务。在监管制度、监管机制建设和执法检查等方面成效卓然。
一、完善监管制度, 促进医疗服务行为规范化
(一) 主要制度建设
1. 建立医保审核管理制度。
2005年, 为加强全市医保医疗费用的管理, 完善医保审核管理工作, 促进参保人员合理就医, 对门急诊就诊、门诊大病、家庭病床、计划生育、医疗费用零星报销、定点药店配购药品、就医记录册补换等制定了详细的审核管理制度。尤其是对门急诊实行就诊次数和就诊费用“两个异常”审核管理, 成为多年来医保监督审核管理的重要执行依据。
2. 建立高费用疾病综合监管制度。
2007年, 针对在监管工作中发现的肾透析和肾移植抗排异治疗超量配药、滥用辅助药等问题, 实行了肾透析与抗排异治疗“五定”综合监管措施。一是定医院。门诊透析和抗排异治疗病人首次确诊后, 应选择一所医保定点医院进行门诊大病治疗。二是定病人。医保经办机构做好门诊大病登记和审核管理, 建立和完善对病人相关信息的日常管理工作。三是定医师。经治医师原则上限于医保定点医院编制内的肾内科、泌尿外科执业医师。四是定记录卡。实行全市统一的门诊透析及抗排异治疗专用就医记录卡制度。五是定费用。逐步试行门诊透析及抗排异治疗按病种付费管理制度。之后, 在总结经验的基础上, 又实行了肝移植门诊抗排异治疗综合监管措施。
3. 建立医保监督检查奖励制度。
2005年6月, 制定出台《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》, 鼓励公民、法人和其他组织积极举报医保违规行为。医保监督检查奖励制度的实行, 为及时查找医保违规线索、破获一系列大案要案发挥了重要作用, 也促进了定点医疗机构自觉加强医保管理。
4. 初步制定《上海市基本医疗保险监督管理办法》。
针对医保监督检查缺乏统一的执法标准, 影响医保监管力度的情况, 在听取各方意见的基础上, 初步制定完成医保监管办法, 将按程序以政府规章形式发布。该办法对医保管理部门的职责、定点医药机构和参保人员权利义务、医保违规行为的种类以及违反医保管理规定的法律后果作了详细规定。这既为医保监管执法提供了有力依据, 又有利于引导定点医院及医务人员规范医疗行为。
(二) 工作成效:初步构建医保监管制度框架
通过制定和完善医保监管制度, 并结合制度执行情况和出现的突出问题逐步细化相关政策, 目前上海形成了以“三基两定一结算”制度 (“三基”指基本医疗设施、基本诊疗项目和基本用药范围三项管理办法;“两定”指定点医疗机构、定点零售药店管理办法;“一结算”指医保费用结算办法) 为基础, 涵盖医保准入审批、服务规范、费用结算、监督审核、违规处罚等内容的医保监督管理制度体系。而《上海市基本医疗保险监督管理办法》的实施将为医保监管工作提供更高效力的执法依据。
二、创新医保监管机制, 提高医保管理工作效率
(一) 主要政策措施
1. 完善定点医疗机构契约化管理。
在2003年版医保服务协议书基础上, 2006年版定点医疗机构医保服务约定书在以下几方面作了重要修改:一是将协议名称改为约定书, 体现出定点医疗机构对遵守医保政策规定的承诺;二是分别制定二级及以上医疗机构、一级医疗机构和精神病防治机构医保服务约定书, 体现医保个性管理;三是强化对执业医师个人、科室、定点医疗机构的医保责任追究, 从而增强定点医疗机构和医务人员个人的责任意识。
2. 完善医保执业医师、诊疗项目和药品代码三个信息库建设。
2009年底, 全市建立定点医院执业医师信息库, 实行执业医师医保服务管理。在掌握执业医师的级别、注册执业地址、执业范围、执业类别、注册日期及变更情况等信息的基础上, 对定点医院上传的执业医师医保费用信息进行分析和监管, 及时发现违规线索, 并及时调查和处理。同时, 继续完善诊疗项目库和药品代码库建设, 为深入开展医保监管工作建立良好的信息基础。
3. 组建医保社会监督员队伍。
2006年, 上海市探索引进社会力量建立医保社会监督员制度。聘请了包括人大、政协、相关政府部门以及部分基层单位等社会各方面代表组成的医保社会监督员队伍。其主要职责是对医保管理部门和经办机构进行监督, 深入定点医药机构对医保制度执行情况进行社会监督, 通过明察暗访, 反映医保工作中存在的问题, 提出完善建议。监督员队伍的建立成为发挥医保社会监督、完善医保监管制度的重要力量。
4. 探索医保诚信制度建设。
为了规范医疗服务行为和就医行为, 培育医保个人信用意识和信用观念, 上海市开展了建立医保诚信制度的探索。通过建立医保诚信档案, 将发生违规行为的执业医师、参保个人的信息纳入上海市民诚信体系。这一机制的建立可以直接发挥放大社会效应、增加违规成本的作用, 从而促进执业医师等从业人员和参保个人自觉遵守医保管理规定。
(二) 工作成效:逐步完善内外结合监管机制
一是促进了专业管理与社会监督相结合。通过举报奖励制度, 调动各方积极性, 发挥社会监督作用;通过组建社会监督员队伍, 为医保监督管理建言献策;通过实施医保费用信息公示制度, 利用信息导向功能, 发挥社会舆论警示和监督作用。二是促进了外部监管和自律规范相结合。通过实施协议管理、探索医保诚信建设, 初步建立起医保购买服务的新机制, 促进定点医药机构加强自我管理、自我规范;通过实行高费用疾病综合监管措施、加强执业医师、诊疗项目和药品代码三个信息库建设, 增强医务人员和参保人员医保自律意识。
三、加强医保执法力度, 有力打击医保违规行为
(一) 主要政策措施
1. 完善医保监管网络建设。
上海市初步建立以市人力资源和社会保障局 (市医保办) 及市医保监督检查所和区县医保办为主要力量的市、区两级医保监管队伍, 成为开展常规医保监督检查和专项监督检查的主要力量。同时, 部分定点医药机构也配备了专职医保管理人员, 有的定点医疗机构还专门设置了医保管理部门, 形成了医保三级管理构架。
2. 大力开展医保监督检查。
上海市医保监督检查所和区县医保办在多年的医保监督检查实践中, 相互协作、相互配合, 开展常规检查、专项检查等各种形式的监督检查工作。近年来, 通过深入挖掘案件线索, 先后查处了各级各类医疗机构重复空挂号案、虚假申报医保结算费用案、冒用医保卡诈骗医保基金团伙案等一系列大案要案, 追回大笔医保基金。
3. 加大对违规科室和违规医生的处罚。
按照有关规定, 上海市在继续加强对定点医疗机构医保监督检查和查处力度的同时, 将监督检查执法延伸到违规的科室和医务人员个人, 对严重违反医保规定造成医保基金损失的科室或个人给予中止医保服务资格的处理。
4. 加强与相关监督执法部门联合执法。
近年来, 根据上海市打击经济犯罪协调会商机制的有关精神, 医保行政与市医保监督检查所密切配合, 积极与公安、药监部门协调, 针对部分医院内发生的冒用医保卡行为较为严重的情况, 采取联合打击行动, 严厉打击非法收购、销售药品的行为, 维护药品流通秩序和医保基金安全。
(二) 工作成效:不断拓展医保监督检查方法手段
通过医保费用结算信息系统的应用、医保执业医师信息库的建立, 在医保常规检查、专项检查基础上, 逐步采用网上审核、网上监管、实时监控等多种方法, 提高医保监管工作效率。通过积极探索联合执法机制, 由医保、卫生、物价、药监等部门组成联合工作组, 实施对医院的多方位监督检查, 切断各类骗取、套用医保基金违规违法案件的犯罪链。
通过回顾“十一五”期间上海市医保监管的主要政策措施和工作成效, 深刻感到医保监督管理作为一个世界性难题, 需要在实践中不断创新机制、完善管理制度和方式方法。同时, 在监管过程中要统筹考虑医、患、保各方面利益诉求, 保证医保监管和医院发展相互协调、相互促进。具体有以下几方面体会。
一是坚持医保监管保障民生的指导思想。医保监管是维护医保基金合理支出的重要手段, 是完善医保工作、促进医保可持续发展的重要保证, 其出发点和落脚点必须着眼于保障参保人员能够享有安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务, 形成医保监管和医疗服务共同服务于保障民生的理念。
二是建立良好的医院和医保沟通机制。在医保监管工作中, 要加强和医院的沟通, 及时了解医院管理工作中存在的困难和问题, 结合医保管理规定, 做好政策解释工作。通过定期或不定期走访, 召开医院负责人、医保负责人会议, 解决医保监管工作中存在的共性问题, 共同完善医保监管, 促进医院规范医疗行为, 为参保人员提供优质的基本医疗服务。
三是营造共同关注医保基金的社会氛围。近年来, 从上海市查处的几个大案要案的情况来看, 营造一个积极、良好的共同关注医保基金的社会氛围和舆论氛围, 是促进医保监管工作的重要因素。通过新闻媒体的舆论宣传等途径, 及时让定点医院及医务人员、广大参保人员正面了解医保政策, 了解医保关于规范医疗和就医行为的相关制度规定, 有利于有效防范各类医保违规行为。
智能化医保监管 篇4
1资料与方法
1.1研究对象
以天津市普通门诊患者和门诊特殊病 (以下简称门特病) 患者医疗费用及医保管理为研究重点, 分别调取200年-2012年天津市社会保险基金管理中心和天津市6所三级甲等综合医院 (以下简称被调6所医院) 医保办相关数据作为研究资料。并采用面对面问卷调查和深入访谈的方式, 现场调查天津市三级甲等综合医院医保办负责人。
1.2研究内容
研究内容包括:天津市普通门诊和门特病就医人次、发生金额、药品费和医保基金支出状况;2012年天津市医保门诊信息共享实施后被调6所医院应用管理现状;对完善天津市定点医院医保信息共享管理的建议。
1.3研究方法
调取天津市及被调6所医院200年-2012年普通门诊和门特病患者的就医人次、医疗费用情况数据, 对200年-2011年天津市实施门诊信息共享监管前和2012年实施门诊信息共享监管后的数据进行整理汇总、对比分析。
1.4医保信息共享监管
天津市社保中心在全市医保定点医院推行门诊联网信息共享, 建立标准化信息数据库, 定点机构管理人员按照标准化格式在信息共享预警平台系统内维护医师基本信息, 完善指标管理体系, 以药品费、检查费、材料费为重点, 建立医疗费用合理性评价体系[2]。
在医院端的医师工作站, 医师使用电子密钥 (UKey) 调取就诊患者挂号信息, 系统显示患者既往3个月内在市内定点医院就诊信息。医院管理人员每天从中心端下载本院门诊医疗费数据, 对医院每月协议指标运行情况、月份内日趋势等项目以及超指标做重点提示。 各区分中心端结合筛查审核、信息共享及智能审核系统, 完成门诊联网的三步审核, 包括自动审核、筛查审核及预警平台审核汇总, 对预警提示信息每天重点审核。
2结果与分析
对2009年-2012年被调6所医院门诊、门特病医疗费数据分析, 医保信息共享监管实施前后, 就医人数、发生金额、医保基金支出及药品费有明显变化, 检查费、治疗费及材料费占比均无明显变化, 分析如下。
2.1门诊就医人数情况
2.1.1普通门诊。2009年-2012年天津市普通门诊总就医人数为127.50万人、 193.40万人、241.80万人、276.93万人, 4年间增长了117.20%, 一级医院所占比重较大。被调6所医院2009年-2012年普通门诊就医人数分别为57.30万人、 81.81万人、99.50万人、112.40万人, 增长了96.16%, 每年度增长比例分别为42.78%、21.62%、12.96%, 2012年医保信息共享实施后, 增长幅度最小, 重复就医问题得到了一定的控制。
2.1.2门特病。2009年-2012年天津市门特病就医人数分别为15.10万人、19.40万人、22.60万人、24.92万人, 4年间就医人数增长了65.03%, 三级医院所占比重最大, 且逐年增长。被调6所医院2009年-2012年门特病就医人数分别为4.52万人、5.97万人、6.53万人、7.01万人, 4年间增长了55.09%, 每年度增长比例分别为32.08%、9.38%、7.35%, 2012年医保信息共享后就医人数增长的幅度最小。
2.2门诊就医发生金额
2.2.1普通门诊。2009年-2012年天津市普通门诊发生金额分别为32.40亿元、 45.90亿元、61.80亿元、76.22亿元。 4年间增长了43.82亿元, 增长比例为135.25%, 其中一级医院与三级医院所占比重大致相当, 二者占到当年普通门诊发生金额的76%以上。但三级医院的每人次普通门诊发生金额远高于一级医院, 2009年-2012年一级医院平均每人次普通门诊发生金额为164.33元, 而三级医院为254.51元。被调6所医院2009年-2012年分别为4.84亿元、6.84亿元、8.68亿元、9.98亿元, 4年间增长了106.20%, 2012年信息共享后增长幅度最小。
2.2.2门特病。2009年-2012年天津市门特病发生金额分别为21.80亿元、29.70亿元、38.90亿元、37.86亿元。4年间增长了16.06亿元 (73.67%) , 2009年-2011年医保门诊联网信息共享前, 门特病发生金额总量增长了近一倍, 主要集中在三级医院, 且逐年增长, 数据显示, 每人次门特病发生金额二级医院高于一级医院, 三级医院高于二级医院。2011年一、二、三级医院每人次门特病发生金额分别为243.26元、282.62元、477.45元。2012年实行医保信息共享以来, 与2011年同期相比门特病就医人数增长2.32万人, 而门特病总发生额却下降1.04亿元。被调6所医院2009年-2012年门特病发生金额分别为3.22亿元、5.32亿元、6.94亿元、7.21亿元, 4年间增长了3.99亿元 (123.91%) , 门特病每人次发生金额4年平均为546.20元, 2009年-2012年每人次发生金额分别为658.04元、549.11元、527.78元、 522.01元, 2012年的门特病每人次发生金额低于前3年, 也低于4年的平均值, 医保信息共享后针对门特病监管有了一定的效果。
2.3门诊药品费
2.3.1普通门诊药品费。2009年-2012年天津市普通门诊药品费用分别为19.76亿元、34.88亿元、51.29亿元、57.62亿元, 占医疗费比重分别为60.99%、 75.99%、82.99%、75.60%。一、二级医院普通门诊药品费用占发生金额的比重较大, 一级医院各个年份均占到75% 以上, 二级医院均占到70%以上, 三级医院相对较少。被调6所级医院2009年-2012年分别为3.02亿元、4.18亿元、5.34亿元、6.09亿元, 占医疗费比重分别为62.33%、61.11%、61.52%、 61.02%, 被调6所医院2012年实施门诊信息联网后药品占比呈下降趋势。
2.3.2门特病药品费。2009年-2012年天津市门特病药品费分别为17.44亿元、 26.13亿元、38.00亿元、32.73亿元, 4年间增长了87.67%, 2012年实施信息共享后与2011年相比, 药品费下降了13.87%。分析显示, 天津市13种门特病中的4种门特病种药品费占比最大, 包括癌症、肾透析、糖尿病及偏瘫。
被调6所医院门特病药品费2009年-2012年分别为2.51亿元、3.89亿元、5.11亿元、4.41亿, 4年间增长了75.07%;门特病药品费占医疗费比重分别为77.95%、73.12%、73.63%、 61.17%。实施门诊信息联网后2012年药品占比下降了12.46%, 效果比较显著。
药品费占比过高是控制医疗费的主要问题, 2012年通过门诊信息联网实行智能审核, 经过专家反复调研确定了筛查审核指标, 其中核心指标包括药日均费用、人日均费用和贵重药品费比例进行监管, 指标参数计算方法为:药品日均费用=药品销售总额/销售药品使用总天数;人日均药品费= (上传药品明细数量/上传处方总量) ×药日均费用;贵重药品使用比例=药品日均费用超过l1元的药品费总额/药品费总额。 核心指标的应用是控制药品费的关键环节, 通过对药品费核心指标的智能管控, 被调6所医院4种门特病见表1, 均未超过指标。
2.4门诊医保基金支出
2.4.1普通门诊医保基金支出。天津市2009年-2012年普通门诊医保基金支出分别为15.30亿元、21.60亿元、 29.80亿元、37.33亿元, 4年间增长了143.99%, 各年份普通门诊医保基金支出占发生金额的比重基本稳定, 分别为47.22%、45.06%、48.22%、48.98%; 被调6所医院2009年-2012年分别为2.29亿元、2.79亿元、3.57亿元、4.03亿元, 4年间增长了75.98%。一级医院普通门诊医保基金支出增长迅速, 由2009年的6亿多元增长到2011年的15亿多元;一级医院普通门诊医保基金支出占当年总量的比重也最大, 三级医院普通门诊医保基金支出绝对数量虽然也逐年上升, 但所占比重却逐年下降, 由2009年的37.79%下降到2012年的30%。
2.4.2门特病医保基金支出。天津市2009年-2012年门特病医保基金支出分别为16.20亿元、23.30亿元、31.60亿元、30.39亿元, 占发生金额比例分别为74.31%、78.45%、81.23%、 80.27%, 4年间增长了87.59%, 天津市门特病医保基金支出逐年增长, 与一、二级医院相比, 三级医院门特病医保基金支出占当年总支出比重最大, 2011年已经超过1/2。被调6所医院2009年-2012年分别为2.55亿元、3.58亿元、5.62亿元、5.60亿元, 占比分别为79.19%、67.29%、80.98%、77.67%, 4年间增长了119.61%, 被调医院均是三级甲等综合医院, 医疗条件佳, 是患者集中就医、人数增长最快的医院, 同时重复刷卡问题、医生大处方问题也较为严重, 医保基金支出在三级医院中的占比也最大。但2012年被调医院信息共享后基金支出占比比2011年下降了3.31%, 比2009年医保基金支出下降了1.52%。
3讨论
3.1医保信息共享监管的应用效果
3.1.1有利于遏制患者骗保行为。通过医保信息共享平台的监控, 对重复就医、过度开药等重点关注人员以红灯闪烁形式预警, 提示医生结合历史就诊信息, 合理合规开具处方[3]。一些参保人员、定点医院、药店和医生, 利用刷卡结算的便利, 违反医保规定, 超正常地频繁刷卡、开大处方, 甚至倒卖药品牟利[4]。通过医保系统预警, 杜绝了不良患者转圈刷卡超量购药、 倒卖药品问题等骗保行为的发生。
3.1.2有利于维护医保基金安全。通过筛查审核指标的确定, 控制了药日均、 人日均的药品使用量, 超量开药预警提示。数据显示, 全市3万名医师一年控制超量处方金额约3.66亿元, 被调6所医院控制超量处方金额5856万元。 4种门特病指标数据显示:肾透析药日均费、人日均费有1所医院超筛查指标的药日均费15.87元、人日均费18.99元, 但与2011年同期相比, 肾透析患者药品费占医疗比例下降了5.77%;癌症病种有1家医院超筛查指标药日均费22.84元、人日均费35.38元, 但与2011年同期相比癌症患者药品费占比下降了4.26%, 6所被调医院糖尿病的药日均费、人日均费用均控制在规定范围内, 作为骗保倒卖药品最多的糖尿病病种的药品费控制, 取得明显的效果, 医保信息共享监管在维护医保基金安全中发挥了重要的作用。
3.1.3有利于医保日常管理。医保管理关系到医生日常诊疗及患者无限的需求, 工作繁琐, 被调6所三级医院中, 医保办管理人员普遍反映力不从心, 患者就医量逐年增多、 骗保问题严重, 单靠人力管控、医生防范是不符合实际管理需求的。应用信息共享试点后, 定点医院管理人员、医师及市社保中心能形成合力, 共同维护医保的日常监管, 实现医疗机构、医师的自我约束、自我控制、自我管理的目标, 2012年在医保信息平台监控下, 当年门诊疑似违规预警人次231万人次, 按次均处方200元测算, 疑似违规金额4.6亿元。剔除合理因素50%测算, 违规人次达到100万人次, 违规金额预计超出2亿元。医院排队抢药、打架骂街现象明显减少, 医院的正常诊疗秩序明显改善。
3.1.4有利于提高审核效率。门诊就诊频繁、诊疗复杂, 监控难度大, 与住院相比, 门诊医疗发生的频率更高, 患者是否是其自身发生疾病更不易判断、治疗的合理性和效果难以评价。通过利用预警审核平台, 以医师为重点进行审核, 重点审核预警信息, 未预警信息不显示, 大大提高了社险中心工作效率。3.1.5有利于减少医院拒付。通过智能审核降低了由于人工审核的不准确问题, 智能审核实施以前, 市社保支付的费用审查不合格数据还需医院重新上传, 或者直接遭到拒付, 导致医院垫付大量资金, 医院面临一定的资金周转压力[5]。智能审核、模拟人工智能技术等信息技术手段, 对违规金额进行拒付并说明拒付理由, 拒付不合理、不透明、 不公平等具体问题得到了根本的改变。
3.2医保信息共享监管存在的不足
医保信息共享监管及智能审核所涉及的指标是根据定点医院的历史数据确定的, 在被调医院的4种门特病中, 个别指标在临床实际应用中还存有缺欠, 三级医院门特病患者合并症较多, 指标相对较低, 医生为了控制指标很难把握治疗重症病人较多的时候不超过指标范围, 指标控制过于苛刻会影响患者实际需求。
4建议
4.1尽快实现定点医院信息共享的全面铺开
目前大多数社区医院还未实现医保信息共享监管, 按照医疗改革配套实施, 落实保基本、强基层、建机制, 充分发挥基层卫生机构网底作用中还有很多的具体问题。由于信息共享监管对社区医院的普通门诊医疗费控制还未实现, 三级医院信息共享后, 医生只能看到信息共享平台上患者就诊情况, 违规患者在未实现信息共享和指标监管的社区医院就医后再到已实现信息共享医院重复取药时医生看不到, 不仅基层医院成为骗保人员的主要场所, 也是导致普通门诊药品费占比在一级医院费用逐年增高的主要问题, 应尽快实现医保信息共享全面应用。
4.2科学制定考核指标
应体现鼓励先进、惩罚过度的方针, 坚持政策的连续性和稳定性。对管理好的医院在指标分配、超标分担、结余留用等方面加大鼓励力度, 真正鼓励医院有效管控医保基金。
摘要：目的:分析医保门诊联网信息共享监管的应用效果, 完善医保管理。方法:调取2009年-2012年天津市社会保险基金管理中心和天津市6所三级甲等综合医院数据, 对被调医院医保办进行访谈, 将资料整理汇总、对比分析。结果:天津市普通门诊和门诊特殊病就医人数分别增长了117.20%及65.03%, 被调6所医院分别增长了96.16%及55.09%。药品费占医疗费发生额比例被调6所医院普通门诊和门特病2012年比2011年分别下降了0.50%和12.46%。结论:医保门诊信息共享监管能全面监控医保基金的合理使用, 在遏制患者骗保、医患合谋违规等管理应用中效果明显。
关键词：医保门诊信息共享,监管
参考文献
[1]中华人民共和国人力资源社会保障部, 财政部, 卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 (人社部发[2012]70号) [S].2012-11-14.
[2]高羽, 曲颖.天津市扩大医保病种付费结算范围推行门诊信息共享[N].今晚报, 2013-01-25 (8) .
[3]天津市社会保险基金管理中心.市社保中心关于完善医保门诊联网审核监管及实名诊疗的经办意见 (津社保[2013]137号) [S].2013-07-26.
[4]李倩.天津医保结算实时监控系统发现违规20分钟停卡[EB/OL]. (2011-12-16) [2013-10-29].http://www.jwb.com.cn.
医保第三方监管机制运行效果分析 篇5
1 引入医保第三方监管机制的背景
1.1 过度医疗和不合理医疗行为控制机制不完善。
在现有医疗服务补偿机制之下,定点医疗机构存在“收入分配与医疗费用收入挂钩”的现实,由于补偿机制未得到合理调整,医疗服务和医疗费用最大化是医院和医务人员获得更大经济利益的直接、唯一手段。
在医疗服务过程中,由于医疗机构与患者之间的信息不对称和医疗学科的专业性强等原因,造成诊疗过程中医强患弱的不平等关系,加上医学诊疗水平的快速发展,使得供需方在检查、用药、治疗上选择空间大,在医疗费用第三方支付的情况下,容易诱导过度医疗。
医保监管能力的严重不足,使得经办机构在促进医疗行为合理化、规范化方面的作用受到制约。本市现有参保人数320万人,定点医疗机构96家,定点药店320家,分布在全市七县三区9个街道办事处,94个乡镇,目前医保经办人员188人,服务比例为1:8017。随着医疗保险扩面和城乡统筹工作的推进,医保经办工作压力将进一步增强,在目前监管方式还相对落后的情况下,难以做到全面有效的监控。
1.2 对医疗机构规范服务行为的激励约束机制不足。
虽然出台了医疗机构量化考核标准,但由于相应的奖励机制不健全,不能有效促使医疗机构之间竞争,也不能调动定点医疗机构加强自律,不能主动防范定点医疗机构和参保人冒名顶替、挂床住院等违规行为,缺乏有效的约束机制。随着医疗保障覆盖面的逐步扩大,参保人员数量不断增加,如何加强对医疗保险定点单位的管理,遏制医疗费用过快增长,确保医保基金达到“收支平衡、略有结余”的目标,如何对“两定”单位的认定、退出、违规行为处理等方面进行全面规范,建立完善“两定”单位的准入和退出机制,也是各级医保经办机构面临的主要问题。
由于医疗保险管理处于探索前进过程中,政策变动较频繁,又涉及医疗专业内容,参保人很难完全了解和掌握目前的医保政策、用药范围、治疗项目范围等规定,很难形成群众监督机制。在经济转轨背景下,市场机制还不成熟,各种能有效缓解道德风险的机制,如中介委托管理机制、声誉和诚信评价机制等尚未形成,社会对医疗服务行为难以发挥应有的监管作用。
2 医保第三方监管机制的基本内容
为逐步完善医保对医疗服务的监管,韶关市自2006年起探索医保第三方监管机制,2009年起开始对查处的案件建立具体台账。据统计,自2009年至2013年,通过第三方监管机制共查出违规案例127例,涉及违规金额217.5万元,处罚金额159.2万元,追回费用367.7万元。本市第三方监管机制主要内容包括:
2.1 成立服务监管管理调查队。
有效的医疗服务监管是“医改”成败的关键,也关系着基本医疗保障制度的健康持续发展。为此,通过购买服务,向社会聘请具有医疗资质的医药专业人员,成立医保服务调查队。针对医疗监管的专业性、复杂性、长期性,创新医疗监管机制,对医疗服务的监管由“外行管内行”变为“内行管内行”,由“临时性抽查”变为“长期性普查”,由“兼职监管”变为“专门监管”。通过成立医疗服务监管管理调查队,防止骗保、过度医疗等违法违规行为的发生,合理控制诊疗项目和医疗费用,提高医疗保险基金的使用效率,保证参保患者能享受到安全、有效、性价比较高的医疗服务。
本市于2006年成立了医保服务监管管理调查队。近年来,本市查处违规案例见图。
2.2 引入专家评审机制。
在全市医保第三方监管工作中,邀请临床医药、医保、卫生经济学和药物经济学等领域的专家参与评审,在医保住院大额费用和疑难费用支付、医保服务协议考核等工作中引入专家评审机制。此机制可协助医保管理部门加强对基本医保政策法规执行情况的监管,准确把握新技术、新材料和新药品的医保政策,合理规范特殊病种用药的范围、鉴定标准;专家组还承担对社保经办机构工作人员进行业务培训、指导等任务,提高经办人员的专业化水平。同时,专家评审机制有助于更加客观公正地评价定点医疗机构、定点零售药店医疗服务工作与效率,增加考核工作的透明度,更好地监管定点医疗机构、定点零售药店提高服务水平,提高医保服务绩效。专家评审机制的建立,对建立合理科学的医保管理模式和监管机制,推动基本医疗保险实现可持续发展都将产生了积极影响(近年来本市专家评审典型案例,见表)。
3 医保第三方监管机制的初步成效
3.1 发挥社会力量参与监管,提高医保监管效率。
聘用人大代表、政协委员、市民代表、新闻单位工作人员、熟悉医药卫生知识及医院管理者等社会人士为医保社会管理员,参与全市定点医疗机构、定点零售药店监管,可以成为医保监管的有效补充,也为社会参与管理提供了新的途径,有助于及时发现医保监管薄弱环节和医疗机构在服务中存在的问题,督促医保经办机构加强基础管理,更好地维护基金安全和参保群众的医疗权益;社会管理员的聘请,促进了定点医疗机构进一步主动规范医疗服务行为,提供更质优、更实惠的医疗服务,使医疗管理进一步规范化、透明化。
3.2 通过群众信访投诉渠道,充实社会监督的内容。
通过建立投诉平台,包括网络举报、电话举报、来信举报等,公开举报方式,拓宽群众对医疗机构违规行为的投诉渠道。在掌握投诉举报线索后,迅速展开调查,并做好记录;确保举报在最短的时间内得到查处,同时及专题分析时反馈投诉举报人,做到事事有落实,件件有回音。建立严格为举报人保密制度,明确不得将举报人或举报材料等情况透露或转送给被举报单位和被举报人,切实维护举报投诉人的合法权益。如群众反映某职工医院存在违规医疗行为,经实地查证,该医院确实存在医疗收费未按物价部门新规定执行和存在出院带检查、带补液等违规情况,随即下发整改通知书,整改期间该院仍然顶风违纪,市人社局作出取消其定点医疗机构资格,追回已支付门诊违规费用6904元,并处以5倍罚款的行政处理决定。
3.3 探索建立异地协查机制,健全异地就医医疗费用监管机制。
建立异地就医协查业务,对异地就医人员由当地医保部门协助进行实地核查,异地协查机制的建立,能有效防止异地就医中存在的冒名住院、挂床住院、伪造虚假就医资料等行为。2011年,针对两位参保人石家庄肾病医院住院发生的高额住院费用,派出调查小组于2012年赴河北省石家庄市进行实地调查,并在石家庄市医保中心的大力支持下,对两位参保人在河北省两家医院的住院情况进行了详细了解,发现医院存在利用患者“病急乱投医”的心理,提供过度过量的违规行为,使参保人既花费了巨额钱财又延误了病情。为此,我们拒付了涉及“无相关循证医学证据”的干细胞移植费用160000元。并由人社局出台关于规范异地民营医院住院的通知。医保异地协查机制的建立,有利于改变目前医疗市场的这种“乱象”,充分保障参保人的权益。
参考文献
[1]欧慧敏.医药分开步伐正加快补偿机制破以药养医难题[OL].医药经济报,http://health.sohu.com/20110831/n317894338.shtml,2011-8-31.
[2]孙晓丽.控制医疗保险费不舍理使用的实践与探索[OL].党政干部论坛,http://www.aohan.gov.cn/Article/Detail/11306,2010-6-30.
[3]福清市医疗保险管理中心.加大两定稽核力度,确保医保基金安全[J].就业与保障,2012(8),1.
[4]任敏.德国医疗和中国医疗的差距与思考[OL].http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/renmin1977_820460396.htm,2012-10-11.
[5]韶关市社会保险服务管理局.社保年度整改通知书台账[Z].2009-2013.
[6]韶关市社会保险服务管理局.医疗保险专家组使用台账[Z].2011-2013
[7]何丽梅,王桂敏.完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展[J].中国卫生质量管理,2009,16(2):32-34
智能化医保监管 篇6
上世纪90年代中期, 上海市按照国家医疗卫生体制改革的部署, 建立起立足国情、符合上海实际的基本医疗保险政策体系, 并在构建监管体系、完善监管机制、创新监管方法等方面进行了有益的探索, 逐步建立起覆盖各类险种、监管供需双方、防范打击并举的医疗保险监督管理体制机制。在确保基金安全和合理使用、规范定点医药机构服务行为、维护参保人员权益等方面取得显著成效。以2011年为例, 共检查定点医药机构1801家次, 追回违规医疗费用2684万元。
一、打造专业化监管队伍, 提供有效的组织保障
上海市医保部门在成立伊始, 就注重监管队伍建设。虽然经历几次机构改革, 但医保部门一直保留着“一处一所”的专职监管机构和人员队伍。其中, “一处”是指定点医药监管处, 代表上海市人力资源和社会保障局 (上海市医疗保险办公室) 行使对基本医疗保险监督管理的行政职能;“一所”是指上海市医疗保险监督检查所, 受市人社局 (市医保办) 委托, 具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。上述监管组织架构, 体现了政事分离的行政管理原则, 并以其专业性带动提升医保监管工作的科学性和有效性。
二、发布实施政府令, 建立顶层监管制度
在总结十多年医保监管工作实践经验的基础上, 经过医保部门历时数年的修改与完善, 2011年, 《上海市基本医疗保险监督管理办法》 (上海市政府[2011]60号) 以市政府令的形式发布实施, 成为全国第一部医保监管工作的地方政府规章。该办法对医保监管工作体系、监督检查执法程序, 定点医药机构、个人违规行为及法律责任等事项作了明确规定, 凸现医保监管工作法制化、规范化的理念和水平。
三、多部门联合执法, 创新医保监管机制
近年来, 上海医保部门与卫生部门密切合作, 通过建立联合检查、联合执法的工作机制, 进一步规范定点医疗机构和执业医师的医疗服务行为;通过联合下发《关于严禁医保定点医疗机构“假出院”等违规行为的通知》、《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》等规范文件, 有效缓解市民看病就医中反映的慢性病门诊限量配药、假出院、自费负担重等突出问题;通过设立市卫生医保联合投诉电话, 督促定点医疗机构落实医改文件, 回应、解决广大参保人员的具体诉求。医保、卫生联合工作机制的建立, 使得医保监管更加有法可依, 更有针对性, 其成效也更为显著。
2011年以来, 医保部门又启动了上海市平安建设实事项目——防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动。在市政法委的领导下, 由市综合治理办公室牵头, 会同公安、药监、卫生、工商等多部门, 形成有效协作的合力, 对骗保行为保持高压严打态势, 有效维护了医保基金的安全。
四、完善信息管理系统, 为监管提供技术支撑
智能化医保监管 篇7
参保单位总想少缴点, 参保患者总想多报点、定点医疗机构总想多赚点、欺诈违规者总想多骗点。这几个一点, 揭示了风险的特点——涉及利益主体多方, 风险的存在不是短期现象, 无时无刻不在挑战医保基金的安全。但也警示管理者保持高度警惕, 采取长效措施, 守住百姓的“救命钱”。湖南省岳阳市医保经办管理机构采取一系列措施加强内外监管, 其主要做法就是求实求真不懈怠, 监督检查到现场。
一是建立现场监督专业队伍, 打造医保“探头”。挑选熟悉医疗、精通医保政策的专业人员作为“驻院代表”, 专门为患者“看单、买单”, 被比喻为安装在医疗保险医疗服务现场的“探头”。“驻院代表”作为一项制度, 有一套规范的制度依据和监督流程, 按照公开、透明、规范、程序的要求, 先后制定了业务监管工作规范办法、入院审批表制度、监管工作签名制度、住院报备与查房台账制度;搭建了一个“驻院代表—现场监管—内勤报备—网络监控”等多层次有机结合的监管平台;建立了一套“调查报告、处理告知、处罚决定”连贯有序而又严谨的案件处理规程。通过驻院代表的监管, 加强了医保经办、参保人员、定点医疗机构三者的互相理解, 维护了病人的利益和基金的安全。仅2011年就在全市38家定点医院核对在院病人6万余人次, 查处违规医院35家, 取消定点医院资格1家, 查处各类违反医保规定案件450余件次, 涉及金额600多万元, 拒付违规费用320多万元 (其中为参保患者个人减少支出100多万元) 。市直参保职工住院费用平均报销比例由2006年的62%提高到了76%。
二是开展日常突击检查, 当场解决问题。突击检查采取定期和不定期方式, 主要进行周末查房、夜间查房、节假日查房, 查处的重点是挂床住院、虚假住院等问题, 这种检查坚持每月一次。同时, 将结算审核关口前移, 到医院查病历、看处方, 对违规行为进行现场处罚和拒付。仅2010年就拒付1100多万元, 罚款120多万元, 处罚力度全省最大。在年检年审时再一次进行检查, 查出的问题在预留金中予以拒付。加强零售药店的协议管理, 2010年对10家盗网刷卡的零售药店给予了暂停刷卡3个月、拒付预留金15万余元的处罚, 并建立了零售药店电脑使用审批模块, 堵塞了盗网刷卡的漏洞, 进一步规范了零售药店的经营行为。
三是充分利用网络加强基金管理。加强医保管理机构与定点医疗机构的信息系统建设, 强调系统设计的统一规划、统一标准, 发挥网络管理准确、安全、连续性强的优势, 重点对医疗机构住院人次、人均费用、住院天数进行动态全程监控, 实现费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理。通过网络监测发现疑点费用、高额费用, 为实地调查提供信息, 检查的重点是住院人员、住院人次、人均费用、住院天数等指标, 目的在于及时制止和纠正不规范的医疗服务行为, 堵住医保基金流失的漏洞。