手术告知（精选4篇）
手术告知 篇1
摘要：腹腔镜的应用使微创化治疗成为趋势。腹腔镜广泛用于子宫切除术, 是妇产科领域是常见的操作技术之一。如何履行知情告知义务, 了解患者的心理状态, 尊重患者的选择权。认真与患者交流, 真实的告知能够预见和难以防范的并发症以及与患者共同承担手术风险的态度, 是减少医患纠纷的重要环节,
关键词：腹腔镜,子宫肌瘤,功能失调性子宫出血,绝经过渡期,围绝经期
在妇科手术领域, 腹腔镜手术已成为最常见的操作技术之一, 广泛用于子宫切除术。腹腔镜子宫切除技术与传统开腹手术相比较, 具有手术视野清晰, 患者出血少, 术后康复快, 切口疼痛轻等优点。腹腔镜的应用使微创化治疗已为趋势。面对这种趋势, 人们也应清楚的认识到, 每一项新技术的产生、发展、成长与其相伴的不仅是收获, 还会有经验和教训。本文所探讨的就是教训。是一例由于告知缺陷引发的腹腔镜手术医疗纠纷。
2004年4月26日, 患者李某, 女, 50岁, 因经期延长两年, 月经量多, 加重3个月就诊某市医院。专科检查:子宫颈光滑, 轻度肥大, 子宫体前位后壁突出超手拳大, 可以活动, 质地较硬, 双附件未触及异常。B超提示:子宫后壁肌瘤。初步诊断为子宫肌瘤。治疗原则是完善检查、择期手术。4月27日进行了术前讨论。
4月28日医方手术术前知情选择权同意书中第二项是这样写的:手术中或术后, 可能发生以下情况: (1) 麻醉意外; (2) 术中出血多, 操作困难必要时开腹; (3) 术中副损伤 (输尿管、肠管、膀胱等) ; (4) 术中盲穿有可能发生皮下气肿、血肿、气体梗塞; (5) 术后切口感染肺及支气管感染, 盆腔下肢静脉炎, 梗塞等并发症; (6) 术后心脑血管并发症; (7) 其它意外。患者签字要求保留卵巢。当日在全麻下行腹腔镜辅助下阴式子宫切除术。4月30日病理报告: (1) 子宫内膜增生期改变; (2) 子宫平滑肌瘤多发; (3) 宫颈组织慢性炎症。5月7日出院。5月28日患者出现全身关节疼痛, 失眠、潮热、汗出, 血压升高等症状。在医生的指导下口服利维爱、尼尔雌醇和乐力等药物。2004年6月29日, 患者在大连市妇产医院进行超声检查提示:子宫缺如、右卵巢和左卵巢未显示。6月30日又再次行超声检查:子宫缺如、卵巢未显示。2004年7月5日、2005年8月6日、2006年12月26日相继在其它医院检查提示, 双侧卵巢未显示。2006年2月17日雌二醇测定值为11.17。患者在手术前十分强调要保留卵巢, 而双侧卵巢在手术后一个多月的时间里均不显示。由此, 患者认为医生的医疗行为直接侵犯了其人身权和健康权, 医疗纠纷也随之产生。
2 案件分析
患者手术时的年龄为50岁, 经期延长两年, 月经量过多。患者的临床表现提出一个需要诊断和鉴别诊断问题。
月经的正常发生是下丘脑-垂体-卵巢生理轴调节控制下的周期性子宫内膜剥脱性出血。正常月经的周期、持续时间、月经量呈现明显的规律性和自限性。当肌体受到内部和外部各种因素诸如精神过度紧张、情绪变化、环境气候改变、营养不良、贫血、代谢紊乱、甲状腺、肾上腺功能异常等疾病影响时, 均可通过中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调解异常, 从而导致月经失调。临床不能排除患者存在功能失调性子宫出血, 功能失调性子宫出血简称功血是由于下丘脑-垂体-卵巢功能轴功能失调, 多见青春期及绝经过渡期妇女, 并非器质性并变引起的异常子宫出血。按发病机制青春期及绝经过渡期妇女占70%～80%是无排卵性功血。卵巢不排卵可导致孕激素缺乏, 子宫内膜仅受雌激素的作用, 可曾现不同程度的增生性改变。继后, 可因雌激素量的不足, 子宫内膜发生突破性出血;抑或因雌激素持续作用的撤退, 子宫内膜发生出血自限制机制异常, 出现月经量增多或经期延长。常见于卵巢功能初期和衰退期。该患者其生理年龄正处于绝经过渡期, 卵巢功能逐渐衰退, 卵泡逐渐耗尽, 剩余卵泡有对垂体促性腺激素的反应性降低, 雌激素分泌量波动不能形成排卵高峰, 故不排卵。因此, 各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单纯雌激素影响达到或超过雌激素的内膜出血阈值, 而无孕激素对抗, 从而发生雌激素突破性出血。无排卵性功血也可因雌激素撤退出血引起, 子宫内膜在单纯雌激素的刺激下持续增生, 此时可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降, 内膜失去支持而剥脱出血。患者月经期延长, 月经量多不能排除是功能失调性子宫出血。
患者术前的B超检查子宫体积增大, 前倾位, 后壁见6.2×5.5cm低回声光团, 宫内节育器位置居中, 内膜厚度0.9cm, 双侧附件区未见异常。病理诊断:子宫内膜增生期改变;子宫平滑肌瘤 (多发) ;子宫组织慢性炎症。
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤, 由平滑肌及结缔组织组成。青春期前少见, 绝经后萎缩或消退, 常见于30～50岁妇女。其发生可能与女性性激素相关。生物化学检验证实, 肌瘤中雌二醇的雌硐转化明显低于正常肌组织, 肌瘤中雌激素受体 (ER) 浓度明显高于周边肌组织, 所以, 认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生重要原因之一。此外研究证实孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用。细胞遗传学研究显示25%～50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常, 包括12号和17号染色体长臂片段相互换位12号染色体长臂重排、7号染色体长臂部分缺失等。分子生物学研究结果提示子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成, 多发性子宫肌瘤是由不同克隆细胞形成。根据患者的影象学检查和病理所见, 患者子宫肌瘤诊断成立。
那么该病例有没有可能同时存在两种病因, 临床医生有义务和责任对患者进行更加细致的检查和分析。医生应给予患者以完全的忠诚和全部的科学知识。一旦检查和治疗超过他的能力, 他应该求助于具有这方面能力的医生。可是主治医生只关注子宫肌瘤和应用腹腔镜的问题, 病情记录中没有对患者病情的进一步分析和应用腹腔镜治疗的分析依据, 也没有记录曾经向患者交代腹腔镜治疗与开腹治疗给患者带来的最大获益是什么。由于信息获得的缺陷, 患者片面地认为腹腔镜治疗的最大的好处就是切口小, 出院快。淡化了腹腔镜技术可能出现或难以预见的并发症。医生没有详细交待腹腔镜可能会出现的并发症是什么, 忽略了患者的年龄可能导致临床出现的其它问题, 特别是患者在知情同意书上填写保留卵巢并没有引起医生的重视。医生没有告知患者是处于绝经过渡期, 子宫切除将会加快围绝经期, 为发生医疗纠纷埋下了伏笔。
虽经两次医疗事故技术鉴定, 该例医疗纠纷并未完结。患者仍然坚持认为, 医生应当尊重患者的选择权利, 保留卵巢。如果不能保留卵巢, 手术前必须征得患者同意。患者手术后的病理结果报告显示, 手术中误切卵巢的可能性基本不存在。腹腔镜是在良好的冷光源下将腹腔镜镜头插入腹腔内, 运用数字摄影技术通过光导纤维经过信号处理系统显示在专用监视器上, 再经过高频电刀与超声 (止血) 刀通过有效电极尖端产生高频高压电流与肌体接触时对组织进行瞬时加热, 实现对肌体组织的分离和凝固, 从而起到切割和止血的作用。会不会因为手术中结扎止血影响了已经进入生理变化期的卵巢组织的血供, 加速了卵巢的萎缩, 造成了患者手术后一个多月时间出现双卵巢经影像学检查不显示的现象。这种分析虽然缺少客观依据, 但从理论上不能排除与手术无关。
3 结论
该例病例, 医疗过程比较简单但引发的医疗纠纷确是较为复杂, 其原因主要是:临床医生没有充分的分析和注意了解患者手术前的心理状态, 向患者进行必要的手术前告知, 以至患者对进入绝经过渡期发生的生理变化不了解, 缺少相应的心理准备;当患者因为身体出现异常反应, 医生又没及时和患者进行必要的沟通, 只是简单的介绍口服雌激素来缓解症状。患者有权明白自己的病情, 明白自己要做何种检查, 明白可能出现的何种医疗风险, 明白影响自己病情转归应注意的事项。本例医生与患者患之间明显存在医学信息不对称, 医生认为患者50岁已经是属于绝经过渡期, 手术后即便出现生理变化在情理之中, 可以根据自己的需要来选择一定的治疗。患者平素缺少卫生常识, 对于生活质量过于追求完美。当她了解到卵巢分泌雌激素, 现在双侧卵巢均不能显示, 那种追求完美的心理防线顷刻倒塌。把正常的生理变化和手术联系起来, 认为自己所以出现衰老就是双侧卵巢“丢失”所致, 不能正确的对待正常人体功能减退是生理变化的自然规则。可见由于不能完善的将告知义务进行到底, 结果造成的医疗纠纷是对医生的职业伤害。
自古以来, 医生就认识到患者的健康与生存依赖医生与患者之间的合作努力。这种合作努力的基础就是彼此的信任了解。患者要了解的就是医生的能力和治疗中的风险。能不能以科学的态度实事求是与患者交流沟通, 树立患者战胜疾病的信心, 告知患者治疗中可能发生的风险, 让患者了解医生愿意和他共同承担和战胜风险, 是建立和谐医患关系的关键。
手术告知 篇2
1对象与方法
1.1 对象
选取2008年5月至2009年5月就诊于我院门诊或住院的抑郁症患者80例, 均符合《中国精神障碍分类与诊断标准》 (第五版) 的诊断标准。所有病例HAMD 17项评分均≥17分, 排除脑器质性抑郁、精神活性物质所致抑郁、分裂惰性精神病、双相障碍、分裂症伴发的抑郁及癫痫所致的精神障碍。随机分为两组, 口头告知组40例, 男17例, 女23例;年龄25～51岁, 平均年龄38岁;病程7～25年, 平均病程16年;受教育年限5～12年, 平均受教育年限9年;阳性家族史3例。书面告知组40例, 男16例, 女24例, 年龄24～49岁, 平均年龄36岁;病程9～25年, 平均病程17年;受教育年限5～14年, 平均受教育年限10年;阳性家族史4例。两组年龄、性别、病程、受教育年限比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
口头告知组给予抗抑郁药治疗并每2周1次行口头告知沟通, 书面告知组给予抗抑郁药治疗并每2周1次书面告知, 于治疗的1、2、3、4、6、8周各随访1次, 记录服药依从性情况, 并作统计学处理。完全遵医嘱服药为依从性好, 不遵守医嘱服药、停药、换药为依从性差或不依从。告知内容: (1) 抑郁症是脑部疾病, 抗抑郁药是治疗抑郁症的有效方法; (2) 抗抑郁药不是镇静剂、不是安眠药, 不会成瘾; (3) 新型抗抑郁药不良反应少, 多数不影响治疗, 如有特殊不良反应及时告知医师; (4) 抗抑郁药需要达到一定剂量才能取得效果, 请务必按医嘱服药; (5) 抗抑郁药需一定疗程才能发挥其治疗作用, 一般2周起效, 最佳治疗作用至4～6周方呈现; (6) 如需巩固疗效、预防复发, 需服药更长时间; (7) 不要自行减药或停药, 任何治疗方案的改变都应与治疗医生商讨。所有病例均就诊于两位资深专家, 在试验前两位专家的患者满意度调查, 满意率分别为92 %和91 %, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2结果
在8周的随访观察中, 口头告知组累计不依从人数13例, 依从性好者27例, 不依从率32.5 %;书面告知组累计不依从人数4例, 依从性好者36例, 不依从率10.0 %, 经χ2检验, 两组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。另外, 口头告知组的服药不依从主要发生在治疗的1、2、8周, 共计12例, 占本组不依从人数的92.3 %;而书面告知沟通组的不依从人数在治疗的1、2、8周仅3例, 占本组不依从人数的75.0 %, 两组间经χ2检验, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
3讨论
近几年来抑郁症发病率呈上升趋势, 但抑郁症的治疗形势并不乐观, 抑郁症治疗仍以抗抑郁药治疗为主, 但是抑郁症患者对服药的依从性并不高。据国外报道, 巩固期、维持治疗期约有50 %的抑郁症患者对药物治疗不依从[2]。另有研究显示, 急性期有至少1/3的抑郁症患者归类于不依从[3]。因此, 如何提高抑郁症患者的治疗依从性就显得至关重要。国内研究报道, 通过改进医患沟通能提高患者的治疗依从性[4]。本研究中口头告知组在8周的随访观察中, 不依从人数累计13例, 不依从率32.5 %;而书面告知沟通组不依从人数累计4例, 不依从率10.0 %, 经χ2检验, 两组间差异有统计学意义。提示口头告知沟通改为书面告知沟通后, 患者服药的不依从性明显降低, 即服药的依从性明显提高, 这可能与抑郁症患者往往有三无症状之一的无望感, 缺乏治疗的动力, 并存在认知功能障碍、注意力不集中、思考困难, 因而听不清、记不住或理解不了医生的告知有关, 而书面告知可避免上述问题。另外, 本研究显示在治疗的1、2、8周, 口头告知组不依从人数达12例, 而8周中全部不依从人数才13例, 提示服药的不依从性主要发生在治疗开始后的前两周内和第8周。前两周内不依从性高可能与上述机制有关;而第8周可能与患者处于巩固期, 对抑郁症不了解, 认为病已痊愈, 担心药物的不良反应等有关。而书面告知既能克服患者因认知功能障碍所致的听不清、记不住, 又能使患者加深对本病的了解, 故本研究中, 书面告知组不依从人数发生于治疗的1、2、8周仅3例。
总之, 本研究提示, 书面告知沟通能明显提高抑郁症患者的服药依从性。本研究样本小, 对疗效尚未得出比较结果, 有待以后进一步研究、验证。
参考文献
[1]江开达.抑郁障碍防治指南[M].北京:北京大学医学出版社, 2007:74-75.
[2]Cramer JA, Rosenheck R.Compliance with medicationregimens for mental and physical disorders[J].PsychiatrServ, 1998, 49:196-201.
[3]Fava M, Rush AJ, Trivedi MH, et al.Background and ra-tionable for the sequenced treatment alternatives to re-lievde depression study[J].Psychiatr Clin North AM, 2003, 26:457-494.
温馨告知 篇3
1.为师之道:天使在人间——儿童节专题(我与学生的趣闻轶事,或自己受学生影响享受童趣、童真、童心的开心一刻,或自己所做出低于自己心理年龄举动的故事,或学生好笑、好玩、好听的故事)
2.教学有招:肩肘倒立教学的方法与技巧。
3.点击游戏:利用游戏教立定跳远、跳远和跨越式跳高的方法。
二、2016年下半年初定选题计划
三、重要预告
“2016年全国学校体育优秀教育教学案例评比结果”已准时公布在本刊第三期和官方博客中,获奖证书、评委与优秀组织奖证书已通过邮局于2月29日寄出,请大家注意查收;特等奖和部分一等奖案例将分期在“一线话题”栏目中刊登获奖案例,请接到通知的作者,在规定的时间内准时将照片注明省份和姓名发到一线话题33邮箱(yxht33@163.com),过期将不再安排;如需要咨询“案例评比”后续工作的相关事宜,请与7月1日前发邮件到33邮箱与栏目组联系,我们负责在48小时内给您回复,7月2日以后“案例评比”的咨询工作将全部结束。
四、友情提示
自本期起,请投稿的老师务必在稿件上方注明第一作者身份证号码和手机号,以便我们及时与您联系。原定主题为《后滚翻教学的方法与技巧》、《利用游戏发展跳跃能力》的稿件,因版面问题,将延期刊登。
五、特别致谢
河北张洪祥和安徽刘军老师应邀参与了本期稿件的校对工作,栏目组对他们的辛勤付出,表示衷心地感谢!
浅析公证告知义务 篇4
公证制度作为一种法律证明制度,主要的社会功能就是预防纠纷,促进民商事活动顺利进行,促进经济社会和谐发展。因此将公证机构告知义务法定化的意义主要体现在以下几方面:①规范了公证员的办证行为。公证员是代表公证机构进行执业的法律工作者,因此必须严格按照宪法、法律的规定,依照真实合法的原则和法定的程序办理公证事项,认真履行公证员的职责。《公证法》明确规定公证员的告知义务。②减少了公证员的执业风险。实际操作中,只有公证员告知了当事人其行为可能产生的法律后果之后,当事人所做的选择才能真实地反映当事人的法律行为,这样的行为才是有效的。较好地履行告知义务公证员就可以切实履行肩负的法律职责并能保护自己。
2 公证告知的对象
公证告知的对象最主要的是公证当事人(或其代理人),因为公证当事人是与公证事项有法律上的利害关系并以自己的名义向公证处提出公证申请,在公证活动中享有权利和承担义务的公民、法人和其他组织。
3 公证告知的内容
公证告知的内容分为程序性内容和实体性内容两类。①程序性的告知内容。所谓程序性的告知内容主要包括在办理所有公证当中都应当告知当事人的权利义务和一般的办证程序、普遍意义上的公证作用、后果和公证送达等。在程序性的告知内容中,当事人的公证权利义务是最基本的。一般来说,当事人在办理公证中的权利包括申请公证员回避、委托他人申办公证(法律规定必须亲自办理的除外)、对谈话笔录进行核实、修改的权利和撤回公证申请、要求公证处对出具的公证书进行复查等。当事人的义务主要有遵守法律法规、如实陈述相关问题、提供真实、合法、充分的证明材料和按规定缴纳公证费等,同时要告知当事人不履行上述义务所应承担的不利后果和法律责任。为提高工作效率,这些内容的告知一般可使用定式的书面形式,由当事人自行阅读。公证人员只需在当事人阅读后询问其是否明白这些内容即可,如果当事人有疑问的再予以解释、说明,并由当事人签字确认。②实体性的告知内容。公证中实体性的告知内容是因当事人所申办的公证事项的不同而有差异的,主要是公证人员根据公证事项的具体情况而告知相应内容的。一般来讲,可以分为三个大类:在单方性的公证事项,如委托、声明、遗嘱、赠与中,主要是要告知当事人公证的意义和法律后果、公证后的权利义务及需要履行的登记或变更手续。在双方或多方性的合同、协议公证中,告知的内容主要是公证人员从法律人的角度,以公正、中立的立场,对合同协议的内容进行解释,告知当事人签订合同、协议的后果、可能承担的风险等。同时,还应告知当事人在公证后依据法律法规必须履行的登记等手续才能确保合同协议的生效或合同协议约定的有关事项的生效。
4 公证告知的方式方法
公证告知主要分为书面告知和口头告知两种形式。
①书面告知。书面告知的方式还包括应用要素式公证书和在公证书中注明公证书的特定用途、公证书的生效时间等。如在合同协议类公证中,根据法律法规的规定或当事人的约定,许多已经公证的事项依然需要经过履行特定的程序才能生效。有些合同、协议必须经过登记或批准后生效,如婚前所作的婚前财产约定和离婚协议必须经过结婚或离婚登记后才生效等。②口头告知。口头告知主要是在咨询、申请与受理和审查过程中。在公证申请与受理、审查程序中,都是公证人员与当事人直接接触交流,告知的基本方式也表现为与当事人的口头谈话。在申请与受理阶段,虽主要是采取让申请人填写公证申请表格,发给受理通知书、不予受理通知书,让申请人阅读权利义务告知书等书面告知形式,但口头告知还是必不可少的,主要是对上述内容的解释说明。
审查程序是公证中最重要的一个环节,是公证人员了解公证事项真实情况、探求当事人真实意思从而确定是否公证及如何公证的阶段。《公证程序规则》第二十四条规定:公证人员询问当事人和有关证人时,应告知其权利、义务法律责任和注意事项,并制作谈话笔录。谈话笔录的制作既是公证人员了解公证事项的有关真实情况的过程,也是公证人员履行告知义务的过程,了解有关情况的同时必然有相应的告知内容。将告知的内容记入笔录,是因为公证员的主要任务就是保全证据,也是证明公证员已履行了义务,有利于划清公证员应承担的责任。
5 履行告知义务应注意的问题
①公证员应十分熟悉并准确理解有关的法律法规和规章的内容,避免发生误导;②告知当事人权利时,应告知其权利可以选择放弃,也可以选择行使、告知当事人应尽义务时,应提示当事人如不履行义务所带来的法律后果和隐患;③告知内容应在谈话笔录中记载并让当事人签名确认,且将其记录存档。这既是佐证公证员切实履行告知义务的需要,也是完整公证卷宗的需要。