血药浓度（精选9篇）
血药浓度 篇1
从给药到产生药效是一个复杂的过程,由于用药等个体的生理差异和病理特点,影响了药物的体内过程,以致相同给药方案产生的血药浓度各异(特别是在作用部位即受体反应部位的药物浓度可以有明显的差别),临床反映各不相同[1]。虽然血药浓度能反映疗效,但血药浓度不能解释所有问题。于是产生了一门新型的医学边缘分支学科,治疗药物监测(TDM)。
1 治疗药物监测概况
1.1 TDM的定义
治疗药物监测(therapeutic drug monitoring,TDM)是近20多年来形成的一门新的医学分支,是临床药理学与药物浓度测定技术紧密结合的结果。通过各种现代测试手段,定量分析生物样品(包括血、尿、唾液等)中药物及代谢产物浓度,探索血药浓度安全范围,并应用各种药物动力学方法计算最佳剂量及给药间隔时间等,实现给药方案个体化,从而使用药物安全、有效和经济[2]。
1.2 TDM的目的
TDM的开展改变了按常规剂量用药的传统做法。可以利用血药浓度来调整给药剂量,达到提高疗效和减少不良反应的目的,使医生在用药时能够“心中有数”,在很大程度上减少用药(包括加量、减量、换药、停药等)的盲目性。最终目的是没法使药物在患者中发挥最佳疗效,而不良反应最小。
1.3 TDM的测定原理
治疗药物的疗效与该药到作用部位或受体的浓度密切相关,而与给药剂量的关系则次于前者,而大多数药物在受体部位的浓度直接与血药浓度有关,即两者呈平行关系,因此测定血药浓度则有间接地作为衡量药物在作用部位或受体浓度的指标[3]。
2 TDM的历史及研究进展
2.1 TDM的历史
发达国家的医院早在30年前就相继建立了TDM研究室。及时解释和处理用药方面出现的种种问题,帮助医生制订个体化的治疗方案,有效地避免了不合理用药、错误用药乃至滥用药物的倾向,从而保证了药物治疗效果。TDM的国际学术机构是国际治疗药物监测和临床毒理学会(IATDMCT),是一个独立的学会组织,下属6个分会。目前已召开了九届国际TDM学术会议[4]。并创办了杂志。
我国1986年3月27日在北京召开了首次学术会议,北京、南京等城市的数家医院已先后开展了该项工作,目前TDM已逐渐涉及全国,已形成一批初具规模、形式各异的TDM实验室,我国卫生部医院分级管理文件明确规定,TDM已成为评选三级医院的必备条件之一。TDM监督的药物品种逐年增多,论文逐年增加。卫生部临检中心开展了全国TDM室间质评活动。参加单位和及格率逐年上升。
2.2 TDM研究进展
2.2.1 检测方法学的发展方向
TDM的兴起和发展与分析技术的飞跃是分不开的。50年代末60年代初,采用比色法和分光光度法进行TDM。60年代末气相色谱(GC)开始用于血药浓度检测。70年代中期用免疫分析法,放射免疫法(RIA)及酶联免疫法(EIA),使TDM实现了自动化分析。放射免疫法(RIA)目前已基本不用,至今只用于地高辛等少数药物的分析。荧光偏振免疫(FPEA)法是美国Abbot公司的专利,大大提高了TDM的实用价值。80年代用高效液相色谱法(HPLC)测定血药浓度。近年来TDM的方法学不断进展,液质联用(HPLC-MS)技术为体内药物检测提供了更加敏感、特异、高效的浓度测定方法。目前还有其他新的测定方法出现,例如生物电阻抗法,微透析法等。目前,进行TDM最常用的仪器为TDX(美国雅培公司产品,属FPIA法)和HPLC[2]。
2.2.2 TDM药物的发展方向
能被监测的药物种类逐渐增多。除了早期测定的抗癫药物(8种)、心血管药、抗生素等药物外,新近增加了抗精神药物,抗抑郁药物、抗病毒药物(HIV)、抗肿瘤药物及新药研究等都需要开展TDM工作。在肝、肾、心、肺、骨髓移植迅速发展的今天,免疫抑制药物必须进行TDM。外科医生也涉入了该领域。TDM应向药物活性代谢物、游离药物、对映体监测项目发展。从而有利于解释血药浓度与药效不平行现象,解释和预防某些药物的不良反应,指导临床合理用药。TDM最新进展遗传药理学,使TDM又走上了一个新的台阶。研究显示,遗传决定药物的代谢转化,个体及家系或种族人群中药效学和药动学存在差异。药动学是药物代谢酶所决定,而药效学则受药物目标蛋白的控制。根据患者的基因分型来制定个体患者的用药剂量,进一步提高疗效[3]。
3 TDM的测定方法[3,4,5]
3.1 光谱法
3.1.1紫外分光光度法早在50年代末,紫外分光度已可用于临床监测血药浓度,该法也是我国最早用于临床测定苯巴比妥和苯妥巨钠血药浓度的方法。这种方法需要样品量大,灵敏度低,干扰因素多,专属性不好,有一定局限性,故不能普及。 但由于它简便、易行、稳定、价廉,在条件差的地区仍有使用价值[5]。
3.1.2原子吸收(AAS)法,灵敏度高,准确度和精密度均好, 操作简便,主要用于测定含有金属离子的药物,如顺铂、碳酸锂等。
3.2 色谱法(单用或与质谱联用)
色谱法包括气相色谱(GC)和高效液相色谱法(HPLC)。70年代初应用于TDM。色谱法灵敏度高、特异性(选择性)强,可同性测定多种药物及其代谢产物,它不仅适用于常规监测,还适用于新药的研究。其不足之处在测定周期长、分析前需进行样本预处理,测定分析技术较难于掌握[5]。对国内实验室而言,色谱法更符合目前的国情。
3.2.1高效液相色谱法,反相色谱(RP-HPLC)被广泛用于TDM中。大多数药物(极性、非极性、离子型)均有被RPHPLC分离测定。另外新近发展的新固定相,有的与分离对映体,有的可用于生物体液直接进样。与GC相比,HPLC能提供更多的便利,分析速度快,应用范围广,它可应用于分离极性、非极性、热稳定性差的化合物,大部分药物可被测定。缺点是样品预处理操作繁琐,缺乏通用检测器。液、质联用(HPLCMS)法具有快速、准确、灵敏、不易生产交叉反应等优点应用于临床TDM。
3.2.2气相色谱,特点是取样量小、灵敏度高,可同时分析数种药物和代谢产物。但样品的前处理复杂,需要提取并制成易挥发的物质,不适合分析不耐高温的药物。GC-MS联用具有更高的专一性和灵敏度,是目前应用的热点。
3.2.3薄层色谱法(TLC)能同时对体内几种药物进行分离、 定量,但不如HPLC精密度度,操作步骤繁琐。
3.3 免疫学法
该法是基于抗原抗体反应的特异性和敏感性的免疫学原理,运用不同的标记物和检测方法检测标本中微量物质的分析方法[6]。免疫法分析周期短,自动化程度高,操作简单,适用于急诊和大量样本的测定。发达国家实验室大多采用此法。其缺点在于不能同时测定数种药物,测定的品种限于常规测定的品种,不能满足对新药进行研究的要求。对国内而言,仪器和试剂盒依赖进口,价格昂贵,尚难普及。同时免疫法的选择性不够理想,代谢物有时会干扰药物的测定。依据标记物放射性同位素、酶、荧光或化学发光物质的属性可分为以下几种方法:
3.3.1 放射免疫法(RIA)
RIA是非常灵敏的方法,具有方法简单、结果可靠等优点,但也有缺点,但费时费钱,且应用范围有限,有放射性污染、标记物半衰期短、批间CV偏大,易受代谢产物干扰[6]。目前已被其他方法取代。
3.3.2 酶联免疫分析法(EIA)
其灵敏度与RIA接近,具有特异性强、灵敏度高、操作简便、快速、酶标记物稳定、有效期长等优点,克服了RIA放射性危害和标记物半衰期短的缺点。缺点是测定线性范围窄,所需卵育时间长,操作中人为干扰因素多,酶稳定性也易受温度和pH的影响[6]。
3.3.3 荧光免疫测定法(FIA)
免疫荧光技术已广泛应用于微量、超微量物质分析测定。FIA又分为荧光偏振免疫测定(FRIA)和时间分辨荧光免疫测定法(TRFIA)。其中FPIA是目前临床常用的方法。荧光偏振免疫分析仪(TDX)及配套试剂盒的使用,使得这项检测技术更加快速、简便、灵敏(最小检量0.01mg/mL),测定周期短,在试剂稳定性、精密度、灵敏度方面优于EIA,对样品预处理简单、整个测定过程耗时较少,能快速、有效地提供数据(0.5～1h即可出检测报告)。缺点易受本度荧光的干扰,所用仪器及试剂的价格高,中小医院难以推广[6]。
3.3.4 化学发光免疫测定(CLIA)
CLIA在可靠性和灵敏度方面完全的符合临床检测要求。化学发光标记物有效期长、试剂稳定性好、反应快速、适宜大量临床样品检测。但仪器设备及配套试剂目前均依赖进口,检测费用昂贵,应用受限[6]。
3.4 高效毛细管电泳技术(HPCE)
特点是高效分离、自动化、操作简单、样品量少、精密度及准确度高、分析速度快、所用材料成本低廉、线性范围宽,但步骤复杂,测定时间长[7]。
3.5 测定方法的选择
一种药物往往可以选择多种方法进行测定。选择方法时,除考虑药物的理化性质外,还应考虑分析方法的特点及临床要求。所选用的测定方法应具有能测定出药物最低有效浓度的灵敏度,而且检测要准确度高,速度快,以适应临床需要。
4 TDM的适应范围[3]
TDM可以帮助临床医生正确用药,然而并不是所有的药物都需要进行血药浓度测定,只有符合下列条件的药物才有必要进行血药浓度测定。
4.1安全范围较窄的药物即治疗指数低、毒性大,治疗浓度范围与中毒浓度很接近,如地高辛、氨茶碱、环孢霉素、氨基糖苷类抗生素、锂盐等。
4.2药动学呈非线性特征的药物这类药物随剂量增大血药浓度可不成比例地猛增,并伴以消除半衰期明显延长,易产生中毒症状,如苯妥英、普萘洛尔、乙酰水扬酸、双香豆素等。
4.3需长期使用的药物这类药物因长期使用出现慢性中毒或血药浓度不够,常不易觉察,如抗癫痫药(苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸钢等)。
4.4一些中毒症状与原疾病本身症状类似的药物如本妥英钠中毒引起的抽搐与癫痫发作不易区别。
4.5患有肝、贤、心脏和胃肠道等脏器疾病的患者这类患者可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄。如胃肠道疾病可影响口服液药物的吸收;心衰患者由于肝、肾血流量减少而影响药物的消除;肝功能不良者可使药物的代谢率降低,并减少血浆蛋白的结合;肾功能不良时可影响药物的排泄。因此这些患者应进行血药浓度监测,随时调整给药方案。
4.6药物中毒与无效时均比较危险治疗失败会带来严重后果,如抗排异药物(免疫抑制剂)。
4.7合并用药由于药物相互作用而引起药物吸收、分布或代谢的改变,通过血药浓度的监测可以有效地做出校正。
4.8在常用剂量下无治疗反应,需查找原因的患者。
4.9特殊人群如新生儿、孕妇、老人等患者。
4.10在个别情况下确定患者是否按医嘱服药。
5 监测药物的种类
常用于监测的药物及种类见表1[3]。
6 开展TDM的临床意义[8]
6.1 提高疗效
临床疗效与血药浓度密切相关,调整药物剂量,尽快达到并维持有效血药浓度可明显提高疗效。研究证实:小儿癫痫的完全控制率可由39.2%(TDM前)提高到78.9%(TDM后)。说明一些原来经治疗无效者并非对所有药物不敏感,而是血药浓度过低或过高所致。
6.2 降低不良反应
“是药三分毒”,药物不良反应是不可避免的。对安全范围窄的药物,应防止药物过量中毒。药物不良反应与血药浓度密切相关。有学者研究证实,及时监测血药浓度可帮助诊断和处理药物中毒,大大降低了意外事故和特殊病的死亡率。临床证明,TDM能使地高辛中毒率由经验疗法的44%降低到5%以下。现今,药物不良反应已成为继心脏病、癌症和中风之后的第四个主要死亡原因,住院期间有10%～20%发生不良反应[9]。故应提高药物使用的安全性。
6.3 指导个体化药物治疗方案的设计与实施
TDM可帮助医生“量体裁衣”地为患者设计用药方案,使药物治疗更趋科学合理,还可减少选药、换药、停药、调量及合并用药的盲目性。使治疗方案个体化、合理化。临床上许多药物仅对部分患者有效。一部分药物疗效不理想,甚至无效。目前研究证实的药物异常反应均属于单基因遗传性反应,这种异常反应往往可以通过调整药物剂量来获得理想疗效。根据个体基因确定药物种类和药物剂量,事实上,临床上基因导向性个体化药物治疗变革已经在临床上悄然拉开了序幕[10]。研究证实:欲达相同的血药浓度,不同个体所用相同药物所需剂量可相差8～10倍。因此不能千篇一律地用药。
6.4 帮助寻找药物无疗效的原因
引起药物代谢改变的因素包括生理变化(新生儿期、青春期、妊娠期、老年期、更年期)、病理性改变、依赖性或“先天快代谢型”等。TDM可帮助评估药物利用的生理性改变、病理性改变(肾衰、肝衰、心衰)或慢性代谢蓄积等中毒的潜在原因。特别是特殊人群(肝、肾功能不全者、老年人、儿童、孕妇等)要考虑到独特的病理、生理特点。常规的药代动力学参数不适用于特殊人群。
6.5 提示药物相互作用及其机制
药物相互反应主要有三个类型:即酶抑制、酶诱导、血浆蛋白结合部位的取代。但反应十分复杂。如苯巴比妥、卡马西平、利福平等药酶强诱导剂,可使合用药物血药浓度降低;而丙戊酸、氯霉素和异烟肼等酶抑制剂使合用药物血液药浓度上升。只有血浆蛋白结合≥80%的药物才有临床意义。而TDM可提供区别这些复杂问题的线索。了解药物的相互作用,确定合并用药原则。
6.6 提高患者依存性
临床观察证实:药物剂量和血药浓度间呈不相关或呈反相关者,往往最重要的原因是患者不按时按定量服药(该现象达30%)。TDM是鉴定依从性好坏的最权威方法,经TDM依存性可提高到90%以上。
6.7 鉴别假冒伪劣药品
TDM的实施,可以准确的鉴定所用药物的种类、成分和数量。TDM可鉴定“中药”中的西药。有学者证实,癫痫患者服用的某些“纯中药”内含有1～5种抗痫西药,而且有些已超过中毒浓度[9]。
6.8 促进学科发展
TDM的有效开展,提高整体医疗水平,同时促进交叉学科的发展。
7 TDM需强调的问题
7.1 TDM的局限性[3]TDM只适应血药浓度与药物效应之间定量关系相一致的药物;药物本身安全范围大,不易产生毒性反应的无需测定[3]。
7.2测定值应保证准确,正确掌握采血时间。
7.3做好相关资料记录,制定科学规范的工作程序。
参考文献
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血药浓度 篇2
【关键词】阿托伐他汀；血药浓度；高效液相色谱—串联质谱法（LC-MS/MS）
阿托伐他汀钙片是他汀类血脂调节药，为3-羟基-3-甲基一戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，它能够降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，减少低密度脂蛋白的生成，临床上用于家族性高胆固醇血症、混合性高脂血症等症。因其降脂作用强，副作用小，在高脂血症，特别是高胆固醇血症的治疗中得到广泛应用。本文建立了高效液相色谱—串联质谱法测定血浆样品中的阿托伐他汀，本法专灵敏度高、重现性好，样品处理方法简便。
1.实验部分
1.1材料和试剂
阿托伐他汀标准品购自中国药品生物制品检定所；前处理所用乙腈为分析纯，流动相的乙腈为色谱纯（德国MERCK）；实验用水为超纯水，由Milli-Q系统制作（美国Millipore公司）。
1.2液相色谱条件
液相色谱仪器为岛津Prominence UFLC；色谱柱选用Phenomenex Luna3μC18（2）100A（150×2.00mm3μm）；柱温40℃；流动相：乙腈—乙酸铵缓冲液（乙酸铵5mmol/L、甲酸0.5%（v/v））（体积比6：4），等度洗脱；进样量10μL；流速保持在0.3mL/min。
1.3质谱条件
质谱仪器为美国AB公司的API4000Q-trap；电离方式：ESI（+）；选择多重反应监（MRM）；电离电压5500V，辅助加热温度500℃，气帘气30psi，雾化气3psi，碰撞气：中等，离子源气体1：50psi，离子源气体2：60psi。阿托他汀在ESI（+）[M+H]+的MRM模式下的质谱。
1.4血浆样品处理
精确量取血浆样品0.5mL于10mL离心管中，准确加入2.5mL乙腈，涡旋2min后，超声10min，在 4500r/min转速下离心5min。移取上清液用氮气吹干，用1mL的50%乙腈水定容，过0.22μm滤膜，供LC-MS-MS分析。
2.结果与讨论
2.1方法的线性范围、 相关性及检出限实验
以在血浆空白样品基体中六点添加标准品法制作校正曲线，7点添加水平分别是0.1ng/mL、0.2ng/mL、0.5ng/mL、1ng/mL、5ng/mL、10ng/mL、20ng/mL。按本文方法进行加标回收试验，结果表明，方法此范围内线性相关，相关系数r=0.9998，当信噪比S/N≥10时，定量下限LOQ为0.1ng/mL。
2.2方法的精密度和回收率
取空白血浆，分别精确加入适量的阿托伐他汀标准溶液，配制成浓度为0.2ng/mL、2ng/mL.10ng/mL的血浆样品各6份，按1.4步骤处理在同日内重复测定5次，并连续5天测定，计算日内、日间的精密度。得到的日内精密度（RSD%）分别为2.62、3.11、1.97，日间精密度分别为3.55、5.65、4.98。阿托伐他汀0.2ng/mL、2ng/mL、10ng/mL三个水平浓度的测定回收率。
2.3稳定性试验
取空白血浆.精确加入适量的阿托伐他汀标准溶液，分别配制成浓度为0.5ng/mL和2ng/mL血浆溶液，按“1.4”项下血浆处理方法操作，分别于0、2、4、8、10h时进行色谱分析，记录峰面积。结果，RSD分别为3.56%和4.14%。表明样品血浆溶液在10h内稳定。
2.4实验条件的优化讨论
试验中比较了甲醇—乙酸铵缓冲液、乙腈—乙酸铵缓冲液、甲醇—水和乙腈—水[3-6]四种流动相体系，结果表明，以乙腈—乙酸铵缓冲液作为流动相得到的峰型最好，出峰时间也较稳定。这可能由于水相中甲酸提高了待测物在ESI正离子电喷雾中的离子化效率，乙酸铵则使检测物出峰时间较为稳定。因此本文选择用乙腈—乙酸铵缓冲液作为流动相，得到的谱图峰形的对称、出峰时间和灵敏度均较理想。 [科]
【参考文献】
[1]何安阳，陈惠龙.
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血药浓度 篇3
1 材料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2006年6月至2010年3月期间在我院神经外科住院的156例患者,诊断颅脑外伤(65例)、高血压脑出血(38例)、动脉瘤(23例)、胶质瘤(18)、脑膜瘤(12例),使用丙戊酸钠常规预防癫痫发作并监测了血药浓度,其中男性94例,女性62例,年龄最小的患者5岁,最大的患者82岁,平均年龄(38.5±21.2)岁;其中单用丙戊酸钠为132例,与丙戊酸钠等合用为24例。
1.2 给药剂量及采血时间
给药方式多采用口服“丙戊酸钠片0.2g bid”,“丙戊酸钠片0.2g tid”,“丙戊酸钠缓释片0.5g bid”或“丙戊酸钠缓释片0.5g tid”;术后昏迷患者采用鼻饲给予等给药方式,连续给药1周后,即丙戊酸钠的血药浓度达稳态时,于次日清晨给药前采血测定丙戊酸钠的血药浓度,采血量3mL;同时详细记录患者的临床表现,发作控制情况及不良反应发生情况。
1.3 仪器与试剂
高效液相色谱仪包括(四元输液泵、二极管检测器、恒温柱温箱及Empower工作站),(American waters company);TGL-16C高速台式离心机(上海医用分析仪器厂);ODSC18色谱柱(250mm×4.6mm,5µm)和丙戊酸钠标准品(纯度:99.0%)。
1.4 样品前处理、色谱条件及检测方法
样品前处理:取离心血清250μL,加硫酸(1mol/L)250μL涡旋后加内标环乙烷羧酸(40mg/l)1mL,振荡1min,6000r离心15min,取上清液600μL,45℃水浴吹干,加浓度为0.2%三乙胺100μL,2-溴-对硝基苯乙酮50μL,振荡混匀后45℃水浴15min,氮气流吹干,100μL流动相复溶,使用前经0.45μm微孔滤膜过滤,进样量10μL;色谱条件:甲醇-水(80∶20)为流动相;流速:1.0mL/min;柱温25℃;检测波长:265nm。测定血药浓度采用样品衍生化后高效液相色谱分离二极管检测,通过内标法计算浓度。
1.5 统计学方法
采用SPSS14.0统计软件运算,所采用的统计学方法有统计描述、方差分析、χ2检验及两两比较的q检验,P<0.05表示差异有显著性意义。
2 结果
2.1 丙戊酸钠的血药浓度与疗效关系
2.1.1 疗效评价标准
有效:不发作或者发作频度减少50%以上;无效:发作频度减少50%以下。
2.1.2 丙戊酸钠的血药浓度与疗效关系
156例患者中血药浓度范围在50~100µg/mL之间患者有122例;132例(84.6%)的患者疗效评价有效;血药浓度范围<50µg/mL患者有26例,18例(69.2%)的患者疗效评价有效;血药浓度>100µg/mL例数较少,只有8例,5例(84.6%)的患者疗效评价有效;结果见表1。
2.2 丙戊酸钠的血药浓度与年龄、性别关系
表2显示,丙戊酸钠血药浓度在各年龄组间的结果差异较大,对于不同年龄段的患者,老年和儿童血药浓度值较成人高;血药浓度值的个体差异随着年龄段的增加变化较大;对同一年龄组不同性别的患者,方差分析显示女性的血药浓度与男性无统计学意义(P>0.05),结果见表2。
(土S)
2.3 联合用药与丙戊酸钠血药浓度的关系
表3显示合并用药24例,其中合用苯巴比妥12例、卡马西平7例、苯妥英钠5例,低于有效浓度分别为16.7%、16.7%、60.0%,结果见表3。
3 讨论
3.1 血药浓度与疗效分析
丙戊酸钠的治疗浓度在50~100µg/mL抗癫痫效果较为理想,当血药浓度>100µg/mL时,部分患者出现眩晕、疲倦、意识障碍、共济失调等中毒症状[4,5]。根据收集的资料显示,最低血药浓度值11.4µg/mL,最高115.2µg/mL,从156例丙戊酸钠血药浓度监测结果分析显示,大部分患者的丙戊酸钠血药浓度处于有效血药浓度范围内,疗效评价有效,显示丙戊酸钠的给药方案基本合理;血药浓度范围<50µg/mL患者有26例,18例(69.2%)的患者疗效评价有效,与文献[6]报道相比高,分析原因可能是联合用药和儿童的丙戊酸钠血药浓度即使低于有效浓度症状也能得到控制,具体原因需要进一步分析,血药浓度范围50~100µg/mL患者有122例,109例(89.3%)的患者症状得到有效控制,经统计96例使用缓释片,说明缓释片易于被患者接受,疗效好,13例(10.7%)的患者症状未能得到有效控制,其中8例口服丙戊酸钠缓释片,3例儿童瓣开使用及5例磨碎鼻饲给药疗效不佳,可能是缓释片在使用时破坏了剂型结构不能发挥其缓释作用,提示临床医师使用该药缓释片时注意该剂型的给药方法;少数患者血药浓度超过了中毒范围,也未见明显的不良反应分析原因可能与样本量少和该药的安全性较高有关。
3.2 血药浓度与年龄、性别分析
表2显示对于不同年龄段的患者,儿童和老年人血药浓度值比成年人高,血药浓度值的个体变异较大,分析原因可能是儿童和老年人肝肾功能低下,老年人器官功能衰退,丙戊酸钠代谢缓慢,药物清除率下降,可能是丙戊酸钠血药浓度较一般成人高的原因,所以,对于老年人来说丙戊酸钠的使用剂量应该比一般成人的剂量小。
监测的结果分析显示,丙戊酸钠的平均血药浓度男性与女性没有差别与文献报道[7,8]不一致,分析原因可能是该研究样本量偏少或受联合用药药物间相互作用的影响掩盖了服用相同剂量的丙戊酸钠后,其在女性血液中的浓度低于男性主要因为丙戊酸钠主要经CYP3A4代谢,女性肝脏中CYP3A4的含量比男性高出现的现象;儿童间的差别性较成人大分析可能儿童服药的依从性较差和病例数少有关;另我院收集丙戊酸钠的不良反应显示在<15岁年龄组和≥55岁年龄组中其肝功能受损不良反应较多,可能与丙戊酸钠长期使用在体内蓄积有关,建议临床长期使用本品时注意对<15岁年龄组和≥55岁年龄组患者定期肝功能监测[5]。
3.3 联合用药对丙戊酸钠的血药浓度影响
临床上颅脑外伤、高血压脑出血术后、动脉瘤术后预防癫痫发作等多主张单一用药[3],但是对于难以控制症状者,不得不采取联合用药。由表3可见,本次统计156例患者中分别与苯巴比妥、卡马西平、苯妥英钠合用患者共24例,低于有效浓度患者共为6例(25.0%),其主要原因是苯妥英钠、卡马西平和苯巴比妥加速了丙戊酸钠的代谢,降低了丙戊酸钠的血药浓度[9],提示丙戊酸钠与此类药物合用时应考虑药物相互作用对血药浓度的影响。
通过以上研究我们认为除了术前、术中、术后不仅树立预防癫痫的观念;同时术后应尽早使用丙戊酸钠,并尽早开展血药浓度监测不能仅凭经验用药,应该根据患者的基本情况通过测定丙戊酸钠的血药浓度,实行个体化治疗,用药后应积极对丙戊酸钠血药浓度进行监测,并根据血药浓度监测结果的反馈结合患者临床症状和相关检查如脑电图等,给患者制定出更合理的给药方案。
摘要：目的 通过对本院神经外科2006年6月至2010年3月间156例颅脑手术患者术后预防使用丙戊酸钠血药浓度监测结果分析,探讨血药浓度监测对预防颅脑手术后常规使用丙戊酸钠预防癫痫发作的意义。方法 利用HPLC法测定丙戊酸钠血药浓度,并结合临床疗效、不良反应、年龄、性别、剂型、合并用药情况进行分析。结果 122例患者丙戊酸钠的血药浓度维持50100μg/mL之间,其中109例有效(89.3%);血药浓度随着年龄的增加而增加;对于不同年龄组的患者年龄<15岁和≥55岁者肝功能受损等不良反应发生率较高。结论 丙戊酸钠的血药浓度和不良反应发生率受年龄、性别、剂型、药物相互作用等因素的影响,应根据患者基本情况,通过测定血药浓度个体化使用丙戊酸钠,使丙戊酸钠在颅脑术后常规使用丙戊酸钠预防癫痫发作方面得到更安全、合理、有效的应用。
关键词：丙戊酸钠,血药浓度,个体化给药,预防癫痫发作
参考文献
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血药浓度 篇4
中图分类号：R733.3文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）10-0036-02
我们2011年因工作需要在徐汇区中心医院实验室进修有关高效液相色谱（HPLC）的操作方法。在进修期间，接触到1例骨肉瘤患者使用头孢曲松钠干扰高效液相色谱检测MTX血药浓度的病例，报告如下。
1病例介绍
患者，男，65岁，退休，因骨肉瘤给予6 g/㎡大剂量甲氨喋呤（MTX）化疗，同时给予四氢叶酸解救治疗。同时进行0、24、48 h MTX血药浓度监测。患者于化疗第2 d出现剧烈咳嗽。X胸片示：两肺支气管病变，伴右下肺感染。给予头孢曲松钠（罗氏芬，罗氏制药公司生产，规格1 g/支，批准文号：国药准字10983037，批号：11911021，有效期至2013-9-30）1 g静脉滴注。MTX血药浓度监测显示：0 h为340.0 µmol/L，24 h为9.6 µmol/L，48 h为34.2 µmol/L。48 h MTX血药浓度高于中毒剂量，给予四氢叶酸解救治疗后监测MTX血药浓度仍为10.8 µmol/L。但临床未出现骨髓抑制、肾功能衰竭甚至死亡的MTX中毒症状。考虑是否是头孢曲松钠对MTX检测的干扰，因此对患者进行血液取样，并与正常人的血样进行对比分析。
方法：将10 µl浓度为1 mg/ml的MTX标准品加入正常人体静脉血浆0.4 ml中，并用生理盐水补至0.5 ml。另取10 µl浓度为1 mg/ml的MTX标准品加入患者静脉血浆0.4 ml中，并用生理盐水补至0.5 ml。采用常规反向高效液相色谱检测，检测波长303 nm[1]。结果发现甲氨蝶呤与头孢曲松钠在303 nm处均有较强的吸收峰，故可以认为头孢曲松钠对使用高效液相色谱法检测血液中甲氨蝶呤有较强的干扰。
2讨论
大剂量甲氨蝶呤配合甲酰四氢叶酸钙解救治疗是常用的治疗骨肉瘤的化疗方案。在正常细胞遭到致死性损伤之前及时给予甲酰四氢叶酸钙阻断MTX的细胞毒性作用，从而使正常细胞得以解救。为了最大程度地发挥MTX杀灭肿瘤细胞的作用，理论上应最大可能的延迟给予甲酰四氢叶酸钙（CF）解救的时间。体内MTX药物浓度仍在中毒剂量以上，易出现迟发性中毒症状，出现严重的化疗毒副作用，甚至死亡。因此进行MTX（甲氨蝶呤）血药浓度的监测非常重要，根据MTX（甲氨蝶呤）血药浓度结果来决定CF（甲酰四氢叶酸钙）的用药剂量和时间，这样既可最大程度地发挥MTX（甲氨蝶呤）杀灭肿瘤细胞的作用，又可减少MTX（甲氨蝶呤）的毒副作用[2]。
同时肿瘤患者由于白细胞很低，用MTX化疗后容易继发感染[3]。因此常用头孢曲松钠等抗生素进行抗感染治疗。由于头孢曲松钠与MTX在303 nm波长都具有很强的吸收峰，易引起MTX检测结果增高导致临床提早给予CF解救使化疗效果极大的降低。故MTX化疗患者同时给予头孢曲松钠抗感染治疗时要注意头孢曲松钠对MTX血药浓度检测的影响，应尽可能的避免使用该抗菌药以保证MTX血药浓度检测的正确性，以提高化疗效果。
参考文献
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（收稿日期：2012-03-18）
亚砷酸注射液血药浓度测定 篇5
仪器:直读电感耦合等离子体发射光谱仪 (美国Perkin Elmer Optima 5300PV) ;玻璃同心雾化器;雾化室;万分之一电子天平 (AE200) , 梅特勒-托利多仪器有限公司 (上海) 。试剂:砷标准溶液1.0μg/ml, 由哈尔滨伊达药业提供。硝酸、硫酸等试剂均为分析纯。空白血:加抗凝剂保鲜人血, 由哈医大一院血库提供, 于-4℃冰箱中冷藏备用。
2方法
2.1 溶液的配制
取硝酸、高氯酸、浓盐酸, 分别配制成70%的硝酸溶液, 60%的高氯酸溶液, 6M的盐酸溶液 (取36%盐酸534ml稀释到1000ml) 。
2.2 血药浓度测定
血样处理方法: (1) 将血样在105℃下干燥并研碎, 称取2g样品, 置于干净、干燥、带刻度的锥形烧瓶中, 加硝酸40ml, 用玻璃覆盖, 放置在通风橱内, 过夜。 (2) 将烧瓶放置在电炉加热盘上, 缓慢加入硝酸至起泡并使溶液至几乎清亮, 让烧瓶冷却并检查溶液中没有漂浮的脂肪球。加入高氯酸3ml, 再次将烧瓶放置在电炉加热盘上不用盖盖, 然后缓慢地加热至内部刚好干燥, 不要过热。 (3) 让烧瓶冷却并添加重蒸馏水3ml和6M盐酸2.0ml, 加热并溶解烧瓶中剩余的物质。将冷却后的溶液移到50ml容量瓶中, 用重蒸馏水稀释定容, 过滤后进样测定[1,2]。实验条件:RF功率:1.3KW;等离子气流量:15L/min;辅助气流量:0.2L/min;雾化气流量:0.8L/min;蠕动泵流量:1.5L/min;样品冲洗时间:60秒;积分时间:5秒;观测方向:轴向。
2.3 工作曲线的制备
取空白血6份于容量瓶中, 分别添加砷标准溶液0.5、1.0、2.0、4.0、8.0、16.0ml, 按本文方法进行湿法消解和电感耦合等离子体发射光谱法进行测定。以砷浓度为纵坐标, 进行线性回归。
2.4 回收实验
取空白血9份, 分为3组, 分别添加砷标准溶液0.5、2、4ml, 按上述方法进行血样处理, 以测得值比实际值计算测定方法的回收率。
2.5 重复性实验
取空白血, 加入砷标准溶液, 按血药浓度测定项下操作, 测定血药浓度, 重复5次, 计算重复性RSD值。
2.6 白血病患者的血药浓度测定
取白血病患者的抗凝血样, 按上述方法处理, 测定血药浓度。
3结果
3.1 工作曲线的制备
线性范围为:0.8～15.2μg, 回归方法为:y=1.36e-6-1.402, γ=0.9995。工作曲线具有良好的线性关系。
3.2 回收率实验
结果低、中、高3个浓度回收率均符合要求, 说明该方法的准确性良好。
3.3 重复性实验
依法操作测得重复性RSD=1.3%。
3.4 血药浓度测定结果
8名白血病患者的血药浓度测定结果依次为8.7、6.3、5.2、6.6、4.1、5.5、10.2、4.6μg/g。
4讨论
本文采用湿法消解, 依靠氧化剂的氧化能力来分解样品的有机质, 具有适用性强、快速挥发损失少、附着损失少等优点。且本方法结果准确可靠, 重现性好。
参考文献
[1]郭晋川.儿童指血中血铅的发射光谱法测定.中国卫生检验杂志, 2005, 15 (1) :80.
呼出气监测静脉麻醉药血药浓度 篇6
在临床中,对丙泊酚用量的控制主要通过基于正常人群的药代动力学和药效学模型的靶控输注(Target Controlled Infusion,TCI)结合临床麻醉医生的经验而实现的[2]。设定TCI血药浓度控制的目标值,TCI实时控制的血药浓度也可以通过TCI计算读出。但其并不是患者血药浓度的实测值,故与真实值存在一定的偏差。尤其对于特殊人群来说,TCI的偏差往往使所得的血药浓度值不具有临床指导意义而被麻醉医生忽视。故而,寻找一种有效的方法能够对丙泊酚的血药浓度进行精确的实时监测,显得尤为重要。
有报道显示,通过呼出气中丙泊酚浓度可以用来监测临床患者的血药浓度。最初这一想法被通过质子转移反应-质谱(PTR-MS)技术进行了验证[3]。其后,如气相色谱-质谱连用(GC-MS)[4]、离子- 分子反应质谱(IMR-MS)[5]和集束毛细管柱- 离子迁移谱(MCC-IMS)[6],均验证了可用于呼出气中丙泊酚浓度的监测。但是,GC-MS、IMRMS、MCC-IMS等技术由于设备昂贵、体积庞大、噪声等原因均不适用于临床手术环境;PTR-MS虽然体积小便于携带,但缺乏在复杂气体背景下监测丙泊酚的能力,故而均不是合适的选择。
本文提出了一种基于气相色谱- 声表面波传感器技术联用的平台用于临床监测呼出气中丙泊酚浓度。由于使用了直热式毛细管柱升温方式[7,8],该平台的检测周期可压缩至约90 s,可以对呼出气中的丙泊酚浓度进行在线监测。同时,通过呼出气中丙泊酚浓度与把控灌输的比对实验,验证了本系统可用于临床丙泊酚麻醉药的实时血药浓度监测。
1 方法
1.1 系统设计
本系统通过气相色谱技术与声表面波传感器联用的方式,实现对呼出气中麻醉药物丙泊酚的实时监测,系统的整理气路结构见图1。
系统通过六通阀的转向实现进样与分析两种模式。如图1(a) 所示,为进样状态,在该状态下,气泵抽气,样品在气体进样口被吸入Tenax TA[9]吸附管,吸附管中覆有10 mg的Tenax TA吸附剂,可实现对气体的预富集,提高系统的监测下限。在进样状态完成后,程序控制六通阀转向,切换状态如图1(b) 所示。在该状态下,以氦气为载气,对Tenax TA吸附管进行瞬时加热,将管中此前吸附的气体吹出,进入金属毛细管柱进行成分分离后,依次进入传感器气室进行检测。至此,可对气体样品的成分进行分离与定量分析。
在传感器室中, 使用声表面波传感器(Surface Acoustic Wave,SAW)作为检测器。本平台使用的SAW传感器为36°Y-X切型石英,中心频率约为500 MHz。在传感器计频的过程中,加入一个参比传感器,其中心频率略高于工作传感器。通过混频器对两个传感器的频率值进行差频,以得到由质量沉积引起的工作传感器的频率变化,同时,将原本500 MHz的信号降低到1 MHz左右,降低硬件电路计频的难度。
1.2 GC-SAW标定实验
1.2.1 丙泊酚标准浓度气体的配制
使用丙泊酚原液,分别配制0.4,0.5,1.0,2.0,4.0 nmol/L浓度的丙泊酚气体,并保存在容积为2 L的泰德拉(Tedlar)样品袋中。配气实验使用由中国国家计量技术开发有限公司的MF-3B型配气仪。
1.2.2 使用GC-MS与GC-SAW系统进行气体分析
对标准气体使用气相色谱- 质谱仪(GC-MS) 进行标定,本实验使用岛津公司GCMS-QP2010 型号GC-MS,配备瑞思泰康RTX®-5 系列毛细管,长度30 m,内径0.25 mm。样品通过SPME针萃取后进入GC-MS进行分析。进样口温度设置为260 ℃,进样时间1 min ;毛细管从120 ℃以15 ℃ /min程序升温至300 ℃,并保持2 min ;离子源温度设置为250 ℃。
GC-MS分析完毕后,打开GC-SAW系统开关与气阀,并进行仪器预热。SAW传感器,毛细管,六通阀与进样口的温度分别设置为30 ℃、40 ℃、165 ℃、200 ℃。毛细管的升温速率为10 ℃ /s,升温时间为3 s。设置完毕,等待仪器预热完成后,进样口保持空抽直至GC-SAW检测结果的基线消失。将泰德拉(Tedlar)样品袋中的气体,置于进样口,进行气体分析。
单个浓度的丙泊酚样品,使用GC-MS分析3 次,使用GC-SAW分析5 次。
1.3 临床监测丙泊酚
1.3.1 实验准备
本临床实验是在浙江大学第二附属医院的协助下完成,在实验准备室内,打开GC-SAW系统电源与气阀,并进行预热。确认系统软硬件连接完毕,按照丙泊酚标准气体标定实验中的参数对系统进行设置。预热完毕后,系统空抽3 次,观察检测结果基线是否平稳。准备工作完成后,将载有GC-SAW系统的推车推入手术室。
1.3.2 实验过程
临床监测呼出气中丙泊酚实验过程,见图2。将GCSAW系统的进样口与呼吸机的出气管相连。采集麻醉状态下病人的呼出气体进行分析,设置抽气采样周期为90 s。整个实验过程持续约150 min,对呼出气中丙泊酚的含量进行监测,与TCI结果进行比对。在实验的过程中,连续抽取患者血液(单次1 m L),并编号记录采血时间。在采气实验结束后,使用GC-SAW系统测血液样品的顶空响应,与呼出气响应进行比对。
2 结果
2.1 GC-SAW标定结果
图3 显示了GC-SAW标定实验的结果,通过配气仪配制了5 种标准浓度的气体(0.4、0.5、1.0、2.0、4.0 nmol/L),使用GC-MS对其进行分析。
图3(a) 是GC-SAW系统对标准浓度气体进行检测的结果,丙泊酚的出峰时间大致在7 s左右,且随着气体浓度的增加,峰高不断增高,峰面积不断增大。由此可见,本GCSAW系统可准确用于丙泊酚气体浓度的实时监测。SAW传感器响应与丙泊酚浓度的标定公式为:C=3.4X-0.5675,其中,C为丙泊酚气体浓度,单位nmol/L ;X为SAW传感器的频率响应值,单位为k Hz。
2.2 临床监测丙泊酚血药浓度及呼气浓度与TCI对比
图4 为GC-SAW系统临床监测丙泊酚的监测结果。
参考患者的体重,以2 mg/kg的药量给病患注射丙泊酚,可看到丙泊酚的血药浓度与呼出气中丙泊酚的浓度存在明显的上升,约在2 min后,血药浓度达到峰值(呼出气中丙泊酚浓度达到峰值为3 min),随后浓度逐渐下降。实验进行到33 min时,以2 µg/m L为目标值进行TCI靶控,可见血药浓度与呼出气中丙泊酚浓度重新上升;在实验进行到第82 min,停止丙泊酚用药,血药浓度逐渐下降,随后,呼出气浓度也逐渐下降;在呼出气浓度下降的同时,记录了TCI通过模型计算显示的丙泊酚血药浓度值,并进行拟合。
比较图4 中蓝线与红线可以发现,丙泊酚在呼出气中的浓度与其血药浓度在变化趋势上基本一致,这也证明了可通过监测呼出气中丙泊酚的浓度来推断患者在静脉麻醉过程中的血药浓度。同时,图中蓝线在变化趋势上比红线存在明显的滞后,这是由于静脉麻醉药物首先进入血液,经过肺部代谢之后才会从呼出气中排出。
对图中蓝线的后半段与绿线进行的相关性分析显示丙泊酚的呼出气浓度与TCI靶控输注结果存在强相关性(R2=0.9787)。同时,呼出气中丙泊酚浓度的下降是一个连续的过程,而TCI的计算结果为台阶式下降。显然,通过呼出气检测丙泊酚的血药浓度更为精确与可靠。
3 结论
本文提出了一种基于气相色谱——声表面波传感器联用的麻醉药物丙泊酚实时监测系统和方法,相比于传统的GC-MS、IMR-MS、MCC-IMS等设备,本系统具有便携性好、快速、无创、可实时在线监测等优势。通过丙泊酚的临床监测实验表明,本系统的监测结果与现有临床标准具有强相关性(R2=0.9787),可用于临床连续、无创监测麻醉药物丙泊酚。
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万古霉素血药浓度监测及临床应用 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月至2012年1月期间采用万古霉素治疗并检测血药浓度的30例患者资料, 总结分析患者一般资料及其用药效果、血药浓度监测及肾功能等情况。
1.2 血药浓度测定方法
应用血药浓度监测仪、离心机及万古霉素质控盒、试剂盒等采用荧光偏振免疫法进行测定。
1.3 疗效评价
主要根据患者血常规、体温、愈合伤口及细菌检查等指标进行疗效评价, 患者体温降低, 愈合伤口良好, 血常规、实验室检查等恢复正常为治愈;体温降低, 伤口部分愈合, 血常规、实验室检查等未全部恢复正常为改善;疗程结束后, 体温没有降低, 病情加重或没有效果为无效[2]。有效率 (%) = (治愈例数+改善例数) /总例数×100%。
2 结果
2.1 患者一般资料
收集应用万古霉素的完整患者资料共30例, 男14例, 女16例;年龄3~72岁, 平均 (34±20) 岁;有12例患者年龄小于10岁, 有10例大于60岁;监测万古霉素血药浓度76例/次, 平均测定每例病例次数为2.53次。其中, 进行病原学检查25例 (83.3%) , 以血、脑脊液、尿液、痰液、脓液等作为送检标本, 检查显示20例病原学培养结果为阳性, 培养27株病原菌株, 有6例患者培养的病原菌超过2种。
2.2 用药情况
30例患者中, 有4例 (13.3%) 患者单独应用万古霉素, 14例 (46.7%) 患者联用1种抗菌药物, 7例 (23.3%) 患者联用2种抗菌药物, 3例 (10.0%) 患者联用3种抗菌药物, 2例 (6.7%) 患者联用超过4种抗菌药物。所有患者均采用静脉滴注用药方式, 剂量0.04~2.72 g/d, 平均 (1.0±0.7) g/d;用药时间4~25 d, 平均 (10±7) d。2.3用药效果患者应用万古霉素治疗后, 治愈4例, 改善15例, 无效11例, 有效率达63.3% (19/30) ;测得万古霉素血药浓度峰值<24 mg/L者18例 (60.0%) , 血药浓度谷值<4 mg/L者16例 (53.3%) ;治疗后患者产生肾功能异常者4例 (13.3%) 。
3 讨论
万古霉素作为临床应用的杀菌剂, 紧密结合细胞壁前体D-丙酰胺, 溶解细菌细胞, 并改变细菌细胞壁通透性, 与黏肽侧链构成复合物, 对合成细菌RNA具有抑制作用, 从而使杀菌作用得到发挥[3]。万古霉素血药浓度与药理作用存在相关性, 而监测血药浓度的重要指标就是血药浓度的治疗范围。
研究结果表明, 患者原患疾病具有较广的分布, 大部分属于危重病情与复杂感染, 同时患有其他慢性病, 其免疫功能较低是造成万古霉素疗效不高的重要原因。此外, 也可能与疗程存在一定关系。研究显示, 对严重感染患者治疗时, 万古霉素疗程可延长至1个月以上[4]。在万古霉素的临床治疗中应注意, 应用前提高对病原学检查的重视, 结合药敏试验结果进行选用;并加强监测患者的血药浓度, 对给药剂量合理进行调整, 才能达到预期的治疗效果, 减少不良反应的发生。
总之, 临床万古霉素应用量及其血药浓度均较小, 应结合血药浓度实际监测情况, 进行针对性给药。
摘要：目的 探讨临床应用万古霉素血药浓度的监测情况。方法 收集2010年1月至2011年1月期间应用万古霉素并对血药浓度进行监测的30例患者资料, 对有关指标进行统计分析。结果 应用万古霉素患者的有效率达63.3%;测得万古霉素血药浓度峰值<24 mg/L的占60.0%, 血药浓度谷值<4 mg/L的占53.3%;治疗后患者肾功能异常为13.3%。结论 临床万古霉素应用量及其血药浓度均较小, 应结合血药浓度实际监测情况, 进行针对性给药。
关键词：万古霉素,血药浓度,临床应用
参考文献
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血药浓度 篇8
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年3月—2016年1月江苏省人民医院运用万古霉素治疗且进行了血药浓度检测的130例患者,其中男95例,女35例;年龄14~85岁;均符合以下标准:(1)经过临床检测证明确实存在由革兰阳性菌引起的中枢神经系统、肺部、腹腔等方面的感染;(2)接受万古霉素治疗的疗程在5d以上,并且进行了万古霉素血药浓度检测。排除的标准:(1)在入院72h内接受过如去甲万古霉素、利奈唑胺等药物全身抗菌治疗超过24h的患者;(2)接受万古霉素治疗不满5d的患者;(3)孕期或者哺乳期妇女;(4)没有临床感染评价指标,不能够进行疗效评判的患者。
入组患者开始用药剂量由医生统一制定,对患者的万古霉素血药谷浓度进行检测后再根据相应的结果对其药物使用量进行调整。一般感染患者使用万古霉素的浓度为10~15mg/L,对于感染比较严重的患者,万古霉素使用浓度可以达到15~20mg/L,回顾性分析该组患者血药浓度检测结果。
1.2血样采集与血药浓度检测在患者接受了至少四个剂量的万古霉素静脉滴注后,在下一剂万古霉素使用前30min内采血样3ml检测血药谷浓度,在该剂万古霉素使用后的30~60min内采取血样检测峰浓度。如果有需要复测的患者,应该在至少又使用了两剂万古霉素后才再次采取血样检测。对血药浓度检测的方法是荧光偏振免疫法,使用的检测仪器为荧光偏振免疫分析仪,每测一次的样品随行质控不能低于5%。
1.3疗效评价标准主要根据患者用药后的血常规、病情复发情况等对疗效进行评价,且分为以下几个评判等级。(1)显效:血常规、肝肾功能等检查正常,伤口愈合情况好;(2)进步:血常规、肝肾功能等检查未完全恢复,伤口愈合速度较慢;(3)无效:血常规、肝肾功能等检查未恢复正常且有恶化征兆,采用其他药物治疗后病情好转。
2结果
2.1不同血药谷浓度的临床疗效130例患者平均血药谷浓度为(9.12±2.40)mg/L,血药谷浓度<10mg/L的显效率为71.64%,进步率为23.87%;血药谷浓度在10~20mg/L的显效率为76.19%,进步率为14.29%;血药谷浓度>20mg/L的显效率为85.72%,进步率4.76%。见表1。
2.2不同年龄组万古霉素血药浓度万古霉素血药浓度<10.0 mg/L时60岁以下患者占55.22%(37/67),血药浓度10~20mg/L时60岁以上患者占54.76%(23/42),血药浓度>20mg/L时60岁以上患者占85.71%(18/21)。见表2。
3讨论
万古霉素可以抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜的通透性以及阻碍细菌DNA/RNA的合成,以杀死细菌。万古霉素主要应用于MRSA感染,且显示出了良好疗效。但是其用量没有明确的参考标准,针对不同年龄段的患者也无标准使用剂量,即使是同样的年龄不同的体质用量也存在差异[4]。因此对万古霉素血药浓度进行检测,对患者临床治疗中的用药剂量予以指导,从而避免万古霉素带来的负面影响是非常有必要的。
3.1万古霉素血药浓度检测的必要性通过表1可知,在本院使用万古霉素治疗感染的130例患者中,血药谷浓度<10mg/L的占51.54%,患者万古霉素剂量使用过小应该是导致万古霉素血药谷浓度偏低的一个原因。研究表示,万古霉素的剂量使用过小,血药谷浓度偏低容易失去其效用,易诱导细菌产生耐药性。但血药谷浓度过大也不行,由于万古霉素是经由肾脏系统运输的,当血药谷浓度>20mg/L时,就会对肾脏造成极大地危害[5]。患者血药谷浓度在10~20mg/L比较适宜,能有效避免细菌产生耐药性,也不致对患者肾脏造成损伤。故应对患者的血药谷浓度予以密切监测,避免患者体内细菌产生耐药性或患者肾脏受到损伤。从表1中可得知在使用万古霉素后,75.38%的患者治疗显效,显效的患者中,血药谷浓度越高,显效的比例就越高。虽然当血药谷浓度>20mg/L时治疗效用最好,但与此同时,不良事件的发生率也随之增加,根据万古霉素建议用量患者血药谷浓度不应该超过20mg/L,在进行临床治疗时,最好也控制使用剂量,以减少不良事件的发生[6]。
万古霉素在进入人体后,t1/2为4~6h,静脉注射时药物几乎完全通过肾脏排泄,这就对患者肾功能有一定的要求,但是对于尚未发育完全的儿童和身体已经衰弱的老人来说,肾功能的不完善会导致药物代谢周期变长,可延长至7.5~9.0d,体内的万古霉素还未排出,新一轮的万古霉素又已经进入人体,容易导致蓄积中毒,尤其是肾毒性。所以对患者血药浓度的密切检测时非常有必要的,保证对患者血药浓度的检测次数,确保患者体内的万古霉素含量不会超过负荷,同时也便于对患者用药剂量的调整,减少不良事件的发生[7]。
3.2其他方面对万古霉素在临床应用中的影响万古霉素作为一种杀菌剂,在应用于多重耐药菌时,抗菌活力会变得更强,所以在临床用药时,该种药物一般是作为三线选择用药,对于其适应使用的症状有着明确规定。研究表明,在患者病原学检查分离出的实验菌株中,万古霉素作用于如葡萄球菌、肺炎链球菌以及难辨梭状芽孢杆菌等菌株时,会表现出格外强劲的抗菌活力,这表明了万古霉素在发挥作用时,是具有选择性的。万古霉素在通常情况下是不主张用于外科手术的预防用药的,但是部分专家认为在进行全髋关节置换手术时可以将其作为预防药物[4]。有研究在负压封闭引流关节置入术后为防止感染预先采用了万古霉素,结果并未发生感染[8]。同时,用药疗程不够可能对治疗效用也有一定的影响。在调查的患者中,平均用药时间为(11.0±7.6)d,而有研究表明,当患者严重感染时,使用万古霉素治疗的疗程可达21~28d以上,因此在治疗的过程中,对感染特别严重的患者也可适当延长疗程,以期得到良好的治疗效果。
万古霉素的杀菌效用和是否增大药量并没有什么关系,随意增大药量还可能加大其不良反应发生的可能性,其效用主要与血药浓度高于最低抑菌浓度的持续时间有关。根据文献表明,随血药浓度的变化使用DREM公式来调整用药剂量能取得较好的成效。在传统的用药剂量后检测患者血药浓度,发现患者血药浓度与正常浓度发生偏离时,即可采用该方法进行调整,改变用药剂量,就能取得较好成效[9]。
在临床诊治中,也存在不合理用药的情况,如有部分患者患有多种慢性疾病,免疫功能也比较低下又加上高龄,虽然单用或者联用万古霉素能取得较好的疗效,但是对患者本身的伤害也比较大。并且在联合用药中,尤其是与喹诺酮类、氟康唑等药物连用时更容易增加引发肾毒性的概率。因此对万古霉素的应用应该慎之又慎,尤其是对老年患者用药时更应该注意[10]。
在进行临床诊断时,应该控制好采集血样的时间,随意采血或者没有准确记录采取标本时间都是不具有临床意义的,并且还可能因此导致错误的结论,对患者的治疗起到负面作用。检测患者万古霉素血药谷浓度的时间应保证在多次给药达到稳定的浓度时,这时候采取的血样才会比较准确,否则都会导致结果偏低。
总之,因为万古霉素的使用效果与患者个人的体质等方面关系较大,且万古霉素的使用用量较窄,很容易引起患者产生不良反应而导致治疗效果变差,因此在使用万古霉素前应注意对患者进行病原学检查,并针对患者本身的体质等方面做出用药处理。在使用万古霉素的过程中,应密切检测患者血药浓度的变化,根据患者的症状及时调整用药方案,避免用药的抗菌活力达不到最低要求值或过量引起不良事件。同时,也可联用药物,让治疗的效果达到更佳。
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血药浓度 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取儿科2012年2月—2013年1月使用万古霉素治疗的70例患儿。男41例, 女29例;年龄2~11岁, 平均 (8.21±2.72) 岁;其中败血症26例, 重症肺炎23例, 支气管肺炎9例, 肺脓肿6例, 化脓性脑膜炎3例, 肿瘤并感染2例, 尿路感染1例;细菌分布为:人葡萄球菌16例、表皮葡萄球菌13例、金黄色葡萄球菌11例、肺炎链球菌9例、腐生葡萄球菌7例、头状葡萄球菌6例、木糖葡萄球菌3例、溶血性葡萄球菌3例、溶血性链球菌2例。患儿均使用万古霉素 (礼来苏州制药有限公司生产, H20080356) , 剂量为40 mg·kg-1·d-1, 1次/8h, 平均使用 (9.99±3.78) d。
1.2 检测方法
万古霉素使用5d后, 于药物使用前30min抽取患儿静脉血用来测定血液中万古霉素浓度。
1.3 评价指标
显效:治疗后临床症状以及体征消失, 细菌血培养阴性;有效:治疗后临床症状以及体征缓解, 细菌血培养阴性;无效:治疗后临床症状以及体征未缓解甚至加重, 细菌血培养阳性。总有效率 (%) = (显效+有效) /总例数×100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件进行统计学分析, 计数资料采用秩合检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
万古霉素不同血药浓度的疗效以及不良反应的比较万古霉素血药浓度正常和偏高的患儿的疗效优于血药浓度偏低患儿, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。虽然万古霉素血药浓度正常和偏高的患儿的不良反应率高于血药浓度偏低患儿, 但是差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) 。
3 讨论
万古霉素的杀菌作用是通过与细菌细胞壁结合, 导致细胞壁的糖肽某些氨基酸缺失[3,4]。随着万古霉素在临床上运用的增多发现万古霉素治疗感染性疾病的耐药发生率低, 是治疗重症感染 (如败血症、重症肺炎、肺脓肿、化脓性脑膜炎、尿路感染等) 的尚佳选择。但是临床上关于万古霉素的不良反应时有报道, 万古霉素不良反应主要包括耳、肾毒性。因此万古霉素的疗效和安全性与其血药浓度的关系需要进一步研究。
相关研究表明, 万古霉素的杀菌作用具有时间依赖性和浓度依赖性。本研究结果显示, 大多数患儿的万古霉素血药浓度偏低或正常, 显效患儿58例, 有效患儿10例, 无效患儿2例, 并且无效患儿的血药浓度都在5μg/ml以下。结果表明患儿的临床疗效与其血药浓度有一定的关系。本研究中部分患儿的万古霉素血药浓度低于有效治疗水平, 这可能与药物用量不足、儿童代谢旺盛、排泄较快等有关。为了提高治疗效果, 可在推荐的安全治疗剂量内尽可能通过其他方式提高其血药浓度, 例如缩短万古霉素给药时间间隙, 增大单次给药剂量, 由1次/8h增加到1次/6h给药等[5]。
IDSA推荐对于复杂的脓毒血症、败血症、皮肤感染、软组织感染的患儿, 万古霉素使用剂量是15 mg/kg, 1次/6h, 推荐级别为A-Ⅱ级。对于感染性心内膜炎、骨关节感染以及中枢神经系感染, 万古霉素使用剂量仍是15mg/kg, 1次/6h, 推荐级别为BⅡ~Ⅲ级[6,7]。有研究报道, 应用60 mg·kg-1·d-1的万古霉素治疗感染性疾病, 其疗效显著优于使用40 mg·kg-1·d-1的疗效, 并且患者的不良反应率无明显上升[8,9]。
综上所述, 万古霉素治疗剂量对于感染性疾病的疗效是确切的, 但其血药浓度轻微偏低, 可以适当提高万古霉素血药浓度以增强疗效。
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