中华医学会内科分会

2024-06-23

中华医学会内科分会（共7篇）

中华医学会内科分会篇1

在医学会神经内科分会年会上的讲话

（2017年12月2日）

尊敬的各位专家，同仁们、朋友们：上午好！

今天是猴年最后一个月的头一个周六，我们迎来了吉安市医学会神经内科专业委员会一届三次年会的隆重召开，尽管窗外寒风阵阵，而我们的会场确是暖意融融。在此热烈的气氛中，我谨代表市医学会、市学会办对本次会议的举办表示由衷的祝贺！对各位专家的远道而来表示诚挚的欢迎！

医学会是享有极高学术权威的社团组织，神经内科专业委员会是隶属于医学会的一支重要的二级学术团体。近几年来，由于领导更替，人员变动等多种原因，我市医学会理事机构处于不健全状态，导致对二级分会的组织、学术和会员管理的指导、服务职责得不到充分履行，难以助推整个学会的协调均衡发展。为此，我们已经向卫生行政主管部门和学术团体监管部门的领导作出汇报，市医学会理事会的换届工作有望在明年年初进行。值得欣慰的是医学会的大部分的专业委员会的学术活动并未受到影响，很多工作都开展得有声有色，神经内科专业委员会就是其中的突出代表。自成立以来，在我们刘主任和她团队的带领下，学会组织建设、学术活动开展均取得了长足的进步，为在经济大潮中如何强化学会功能，如何增强学会凝聚力，做了有益的探索，并起到了标杆性的作用。

社会经济的高速发展，人类观念地猛烈碰撞，带来了人们生活方式的重大转变和心理压力的急剧增加，伴随着老年化问题，环境污染问题，收入分配问题而来的是头痛、心悸、失眠、焦虑、神经衰弱等各种神经疾患，有待于我们的专家和学者去研究解决，所以我们的神经内科专业技术工作者面临的任务异常艰巨，使命十分崇高！这些都需要我们的学会从中发挥积极作用。看来今天的会议议程，为期一天共计九个主题的学术研讨，从上午到晚上安排得满满当当，足以看出本次活动准备是那么的充分，意义是那么的重大！我完全由理由相信，我们远道而来的专家们将以最精彩的演讲把专科领域内最丰富的最前沿的最有操作价值的新理论、新技能、新视野、新方案带给今天有幸参加会议的同志们。接下来大家就要开始一天紧张的讲课和学习了，非常辛苦，希望大家定将学有所获，满载而归！

预祝年会取得圆满成功！祝到会各位专家和同仁身体健康，心情愉悦！

中华医学会内科分会篇2

特别奖 1篇

王永炎, 张启明, 赵宜军. 对中医个体化诊疗的理解与解释[J].环球中医药, 2009, 2 (3) :161-163.

一等奖2篇

1 徐红日, 王成祥, 沈杏生, 等.清热解毒中药对流感病毒FM1株感染所致小鼠肺组织病理损伤的影响[J].环球中医药, 2011, 4 (3) :161-167.

2 胡玲, 郝峰, 钟峰, 等.艾灸治疗类风湿关节炎的多中心随机对照临床研究[J].环球中医药, 2011, 4 (6) :401- 405.

二等奖 4篇

1 李秀惠, 夏章, 田一梅, 等.新型甲型H1N1流感重症17例临床特征分析[J].环球中医药, 2010, 3 (1) :13-17.

2 张勇, 许建华, 孙珏, 等.健脾解毒方联合FOLFOX4方案治疗晚期结直肠癌临床研究[J].环球中医药, 2010, 3 (2) :117-120.

3 谭琳蓥, 赵天平, 国兰琴, 等.温和灸对自然衰老模型大鼠肝组织Rb、P53、Bcl-2、PKC表达的影响[J].环球中医药, 2011, 4 (6) :406- 412.

4 洪可, 聂凡, 聂广, 等.手足口病2024例病因病机和分期辨证研究[J].环球中医药, 2012, 5 (5) :332-336.

优秀奖33篇

优秀理论探讨类文章10篇

1 高颖, 周莉.中风病中医药防治研究的回顾与现状分析[J].环球中医药, 2009, 2 (1) :15-18.

2 焦扬, 付国兵, 张虹.“冬病夏治”穴位贴敷疗法的学术思考[J].环球中医药, 2009, 2 (5) :387-389.

3 魏文浩.姜良铎教授论角药的理论基础及配伍特点[J].环球中医药, 2009, 2 (2) :137-138.

4 温长路.关于中医“西化”的文化思考[J].环球中医药, 2010, 3 (4) :241-245.

5 聂凡, 周大桥, 聂广.从个体化技艺到标准化技术:传染病辨证模式的过去、现在与未来[J].环球中医药, 2012, 5 (8) :588-594.

6 王强.中医体质学研究的方法学商榷[J].环球中医药, 2010, 3 (4) :295-297.

7 王雁南, 王永炎, 张启明.通过东西方文化对比认识中医“象”的特点[J].环球中医药, 2011, 4 (3) :204-207.

8 唐光华, 姜良铎. 从“定性到定量”谈提高中医辨治水平思路[J].环球中医药, 2011, 4 (5) :358-360.

9 钟海珍, 马斌, 黄粤, 等.多中心方证相应临床研究的思考与探索[J].环球中医药, 2012, 5 (3) :197-200.

10 马伯英.英国中医立法的曲折历程和经验教训[J].环球中医药, 2010, 3 (2) :143-146.

优秀实验研究和药学类文章10篇

1 窦晓兵, 陈庆, 王宇浩, 等.姜黄素对HepG2细胞固醇调控元件结合蛋白-2表达的影响[J].环球中医药, 2010, 3 (3) :183-186.

2 李均, 李莹莹.虎杖及其有效成分虎杖苷对肾缺血再灌注损伤的保护作用[J].环球中医药, 2010, 3 (4) :249-252.

3 石林春, 宋经元, 李莉, 等.基于ITS2条形码序列的京大戟及其易混品的DNA分子鉴定[J].环球中医药, 2011, 4 (2) :103-108.

4 张开勇, 庄园, 詹红生, 等.颈椎棘突偏歪评估颈椎“骨错缝、筋出槽”价值的影像学研究[J].环球中医药, 2011, 4 (4) :241-244.

5 刘义梅, 罗焜, 陈士林, 等.ITS2序列鉴定小茴香及其常见混伪品[J].环球中医药, 2011, 4 (4) :260-263.

6 谢世平, 马素娜, 刘伟, 等.基于液质联用技术艾滋病病毒携带者、艾滋病患者脾肺气虚证者尿液的代谢组学研究[J].环球中医药, 2011, 4 (6) :429- 433.

7 李耿, 汪天呈, 姚海燕, 等. 岗梅根水提物在小鼠体内抗H9N2亚型禽流感病毒实验研究[J].环球中医药, 2012, 5 (2) :84-87.

8 刘斐斐, 张萍, 王伽伯, 等.不同消化液介质对难溶中药溶出量的影响:以牛黄为例[J].环球中医药, 2012, 5 (3) :165-169.

9 金泉克, 许建华, 肖海娟, 等.肠胃清煎剂对裸鼠大肠癌皮下移植瘤奥沙利铂治疗的增效作用[J].环球中医药, 2012, 5 (3) :175-179.

10 张丰川, 蔡玲玲, 李元文, 等.苦参不同制剂及成分对合轴马拉色菌标准株体外抑菌实验研究[J].环球中医药, 2012, 5 (8) :576-581.

优秀述评综述类文章11篇

1 倪青.糖尿病早期并发症的中西医结合防治思路与方法[J].环球中医药, 2008, 1 (5) :10-13.

2 姜良铎, 李耀辉. 中医内科2008年学术巡礼[J].环球中医药, 2009, 2 (1) :3-14.

3 张声生, 陈贞.中医药诊疗功能性消化不良若干问题的思考[J].环球中医药, 2009, 2 (4) :245-248.

4 窦攀, 王学美.糖尿病前期中医病因病机和证候研究近况[J].环球中医药, 2010, 3 (4) :302-306.

5 黄文智, 梁晓春.从脾论治糖耐量低减研究概况[J].环球中医药, 2010, 3 (1) :74-76, 72.

6 刘静, 王文萍.标明RCT的中医药治疗癌痛文献94篇质量分析[J].环球中医药, 2010, 3 (2) :125-127.

7 危剑安.发挥中医药优势, 应对艾滋病挑战[J]环球中医药, 2010, 3 (3) :172-176.

8 郭凯, 李林, 詹红生, 等.手法治疗神经根型颈椎病临床随机对照试验的系统评价[J].环球中医药, 2012, 5 (1) :3-7.

9 王冬琴, 赵琛, 崔云华, 等.针灸延缓衰老的机制研究进展[J].环球中医药, 2012, 5 (1) :75-79.

10 李美罗, 李垠和, 吴焕淦, 等.灸法治疗高血压的研究概述[J].环球中医药, 2012, 5 (2) :142-147.

11 盖国忠, 张志强, 陈仁波, 等.对中医药临床研究结局评价问题的研讨[J].环球中医药, 2012, 5 (5) :321-324.

优秀临床研究类文章2篇

1 叶庆, 陈定潜, 李林华, 等.中医药救治甲型H1N1流感合并麻痹性肠梗阻1例[J].环球中医药, 2012, 5 (12) :921-923.

中华医学会内科分会篇3

澳新记者站及分会的主要业务

■ 负责《中华儿女》系列杂志在澳新发行及对海外华人华侨事迹的采访工作，广泛联络在澳新工作学习的中华儿女，通过追踪报道介绍一批海外杰出的华人，让海外的学子、海外的华人及时读到“中华儿女”的杰出事迹，实现中华儿女在国内繁荣祖国，在国外学习创业过程中的互相勉励、互动促进、互相学习的目的。

澳新工作站现在正在开展《中华儿女在海外》的系列报道工作——南太平洋上龙的传人。

■ 积极开展中国与澳大利亚和新西兰青年团体及民间的友好交流活动，组织派遣多种形式的考察团、访问团进行文化、体育、教育等多方面的交流互访活动。今年下半年将组织WTO澳新青年企业家考察团。

■ 通过交流促进会建立经贸合作的桥梁，进行民间的经济合作项目，组织经贸洽谈会、展销会等实际性的经贸活动。

■ 联合海外教育服务机构，与金桥国际公司联合成立海外教育服务集团，与海外的初高中教育、高等专业教育项目进行合作，目前进行的项目有：

各种海外教育培训

中国学生海外学习计划指导

派遣优秀学生海外留学研修

中国海外成才奖学金计划

中学生赴新西兰学科取向培养及环境英语强化班

青年教师雅思师资速成班

留学生国际人才档案推荐

留学生家长联谊会等

■ 媒体宣传策划。专业承办澳大利亚、新西兰与中国之间的产品及业务策划，包括广告策划制作、图书出版、中英文翻译咨询、业务代理、代办等。

中华儿女海外交流促进会澳新分会

站长、会长：樊卫东

澳洲联系地址及电话：

Australia :0061-3-95725099 地址: 1138 Glen Huntly Rd

Glen Huntly, Victoria Australia

新西兰联系地址及电话：

New Zealand : 0064-6-3573189 地址: 5/389 College St.

Palmerston North New Zealand

中国办事处联系地址及电话：

北京市莲花池东路126号西门A座509室

電话：010-63985928

传真：010-63982126

中华医学会内科分会篇4

北京大学第一医院麻醉科 100034 杜怀清

长期以来,小儿术前禁食的标准存有争议。在不同的研究机构里，小儿禁食的观点是不相同的。在麻醉医师和手术护理的专业机构里，如果没有一个明确的指南，临床工作中很难掌握禁食原则。为保证小儿麻醉手术过程中的安全，同时又兼顾对小儿身心与机体无严重的伤害，有必要制定符合我国国情的小儿术前禁食指南。一术前禁食的目的

1.最低限度减少患儿胃容量及胃酸的含量，防止麻醉诱导时及围术期中出现胃内容物反流而导致肺误吸的风险。

2.禁食后仍应尽量保持血管内的容积，防止脱水，维持血液动力学稳定。

3.维持患儿血糖的浓度，特别是新生儿及小婴儿保持他们有限糖原的储存，防止低血糖的发生。

4.减少因禁食所带来的不适感,（如饥饿、恶心呕吐、易激惹）。使患儿舒适，家长满意。二历史回顾与最新研究

早在1883年的文献报导中就已提出,患者在麻醉手术中胃内不能存有食物,但是在术前2小时可以饮清饮料。这项指南一直保持至1960s，并且在教科书中明确指出，术前固体食物的禁食时间为6小时，清饮料2～3小时。但是长期以来，麻醉医生与手术医生更习惯于午夜禁食，甚至在儿童也从午夜禁食。在1974年，Roberts和Shirley在一次实验研究中，向猴子的右主支气管注入了0.4ml/kg（相当于成年人25ml）的胃液。结果显示，胃内容物25ml，pH值约2.5，就有引发吸入性肺炎的风险。对此，医学手术部门更加严格执行术前禁食时间，或延长禁食时间。

传统的小儿术前禁食要求至少8小时（8～12小时），误吸危险性的标准为胃液残留量＞0.4ml/kg,胃液pH值≤2.5。不同年龄的小儿，其生理代谢也有所区别，年龄越小糖原储备越差。目前，大多机构建议缩短禁食时间，主张术前摄入碳水化合物，是为了降低胰岛素的抗药性，增强蛋白质代谢和术后肌力，并可以预防由于午夜禁食而引起的术后胰岛素抗药性减弱和手术所致的免疫抑制。有人提出，缩短禁食可降低术后恶心呕吐的发病率。一项猫的动物试验研究中，选用氯胺酮诱导麻醉，胃内液体显示的容量平均20ml/kg（范围在8-40ml/kg）可以导致呕吐，但是对于小儿还没有绝对的容量值及有关数据显示的风险。

当小儿术前禁食的时候，应尽量采取安全性保护措施，延长禁食可以使胃内的最适环境发生改变，促使产生对身体更严重的伤害。禁食后引起分解代谢，使体内的营养成分，如葡萄糖、氨基酸及脂肪酸吸收减少。在这些物质摄入被排空，逐渐在耗尽的时候，患儿会感到饥饿和口渴，甚至会引起脱水、电解质紊乱。围术期手术对人体的创伤，能量的利用是增加的。另一方面，就口渴或饥饿而言，小儿更适合术前补充液体。动物研究也显示，术前摄食能减弱大鼠缺血/再灌注损伤。在一项小儿禁食的研究中，一组在术前2小时饮水，另一组按常规从午夜开始禁食，结果显示，术前2小时饮水组术后恶心呕吐发生率18%，午夜禁食组35%。同样的调查研究中，有许多患儿在禁食8.5小时后，会感到恶心，说明延长禁食只会促成患儿术后恶心呕吐，而不会减少恶心呕吐的发病率。在最近的小儿禁食多项研究中，1274例健康合作儿童，术前分组进行禁饮2小时与2.5、3、3.5、4小时比较，结果显示，各组胃容量与pH值没有明显改变，各组在术后恶心呕吐没有明显区别，禁饮2小时组术前没有出现口渴和饥饿感，父母满意度最高。

在90年代末期的北美和英国，婴儿配方奶禁食分为4、6、8小时，这些婴儿在术前两个小时都允许喝清饮料。Cook-Sather想要证明是否是在麻醉诱导前4小时的配方奶禁食可以影响到胃内容物量和婴儿胃内液体的特性。结果显示，婴儿术前配方奶禁食4～6小时和配方奶禁食8小时在胃内容物量和PH值上都没有多大的区别。

三、相关国家小儿禁食指南

1999年以前制定的术前禁食指南，手术前一天午夜开始禁食。无论是医生还是患者术前都一直认真遵循这一规定。经过相关的调查研究以后，在1999年，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）进一步修改了传统的术前禁食指南，并制定和发表了新的对人体更有利的术前禁食指南。凡是经历选择性手术需要镇静或麻醉的健康患者（包括小儿），术前禁食标准为：清饮料2小时;易消化固体食物6小时;不易消化固体食物8小时。2000年，加拿大医师协会(Canadian Association of General Surgeons ,CAGS)也采用了相似的指南。

北欧—斯堪的那维亚（Scandinavian）参考和概括了一些国家的术前禁食标准并推荐，麻醉前禁饮时间为2小时，母乳和非母乳4小时，固体食物6小时。在麻醉诱导前1小时成人可以喝水150毫升，儿童75毫升，吃口服术前药。

美国小儿学会（American Academy of Pediatrics, AAP）是第一家发表具体的小儿禁食指南，推荐麻醉前禁饮时间为2小时，新生儿禁牛奶4小时，固体食物婴儿6小时，儿童8小时。更进一步的指南在ASA发表，推荐新生儿和婴儿禁母奶4小时，非母乳或配方奶6小时。

澳大利亚和新西兰麻醉医师学会（The Australian and New Zealand College of Anesthetists，ANZCA）的禁食指南20003rd中推荐：

1.新的禁食时段适用于所有年龄段；

2.清饮料包含清水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡。所有饮料均不得含有酒精； 3.摄入液体的种类比摄入液体的量会更重要；

4.非母乳类奶的排空和固体食物一样。在决定最适合的进食时间时，一定要考虑摄入量；

5.经典的易消化餐包括吐司和清淡饮料。如果餐点里包含油炸和脂肪食品，胃排空将会相应延迟。在决定最适合的进食时间时要把摄入量，食物种类一并考虑进去； 6.摄入种类

最低排空时间

清饮料

2小时母乳

4小时处方奶

6小时非母乳

6小时易消化餐

8小时

四、习惯和文化的改变

延长术前禁食是传统观念。一直以来，有不少医院的患儿和家长被引导着去决定麻醉医师最习惯的禁食时间，有些家长为了讨好医生，自愿延长禁食时间，认为禁食时间越长，对自己孩子的手术会带来好处。有趣的是，当医疗专业人员开始支持进行较短时间的禁食措施，例如禁固体食物6小时，清饮料2～3小时，但却不能成为习惯。

在最近的一项调查中，英国与爱尔兰根据指南建议，小儿麻醉医师允许小儿术前2小时饮清饮料，但是，有25%的麻醉医师由于顾虑小儿摄入量与摄入液体种类的不同，仍还没有按照规定去执行。

最近在墨西哥有一种很流行的减少小儿清淡禁食间隔的方法，让患儿在6:00～6:30喝苹果汁，这个时间是手术前2.5～3小时的时间。患儿出现易激惹和脱水症状与午夜禁食相比明显减少，没有病例因为需要适应2～3小时的禁饮而延误手术。这种方法指明了只需要一个时间段饮用清饮料，意味着表明了禁食的具体时间，是非常实用的做法。可以省去更多的医疗资源，同时使患儿及家长也容易接受。过度延长禁食可使患儿感觉口渴和饥饿，并且会出现焦虑、烦躁、易激惹等心理效应。医护人员必须改变传统的禁食观念，实行合理的小儿术前禁食标准。

五、膳食的种类与禁食时间

在日常膳食的营养成分中，主要含有脂肪、蛋白质、碳水化合物。它们对人体的作用有所不同，因此，胃排空的时间也是不同的。膳食中的固体食物进入胃内，经过蠕动消化使胃内的食物≤1mm后，再通过幽门排除到肠道，在肠道进一步消化和吸收后排除体外。

1、清饮料

液体饮料的种类很多，小儿经常饮用的清饮料有，清水及各种果汁饮料（包括葡萄汁、橘汁、苹果汁、桃汁等）。清饮料还包括碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）。所有饮料均不得含有酒精。

允许麻醉诱导前2～3小时喝清饮料已经成为了80%～90%的小儿研究机构的执行标准。在过去的15年中，更多的传统，比如限制清饮料量的方法已经被禁止，当前在禁食期间，没有设定清淡液体的摄入量。由于内窥镜检查法的有效性，小儿固体禁食时间为6～8小时，清饮料为2～3小时，在诱导麻醉时，胃部已经排空。

有文献报道，婴儿术前分别在2、2.5、3小时摄入清水5～10ml/ kg，诱导时胃液残留量均＜0.4ml/kg，三组间胃内容量没有明显差异。证实术前２小时饮清水２～５ml/ kg是合适饮用量。最新的研究显示，小儿术前２小时内饮用葡萄水、橘汁、或苹果汁５ml/ kg胃内残留量很少，60分钟能清除80%，90分钟胃内可完全排空。清水在胃内的吸收速度，半衰期为15分钟。因此，应缩短禁饮时间，建议术前禁饮时间为2小时。

2、母乳

合理的术前禁食同样要求母乳禁食。尽管这是一个生理特性，在小兔子的动物试验表明，按0.8ml/kg摄入，母乳的PH值1.8时，可以使兔子造成肺损伤。母乳比处方奶排空要快，但是大量的脂质类的内容物会减慢胃内容物的排空。在哺乳品和母乳的调查中显示，在新生儿～1岁以内（无食管反流障碍）的健康小婴儿，分别摄入配方奶和母乳110～200ml，1小时后胃排空的食物量占摄入总量的比例分别是母乳82%，配方奶中含乳清成分的74%，蛋白哺乳制品61%，牛奶45%。母乳的排空快于牛奶及配方奶。可能是由于母乳中蛋白成分低于蛋白乳制品和牛奶。不同观点认为，母乳脂肪含量较高，可延长胃排空时间。临床观察中显示，母乳虽比其他乳制品排空快，但进入胃内后，转变为固体状，更不能将母乳视为清水。确实2小时的禁食对于母乳来说太短了。另外一项研究表明，在22例低体重的新生儿中，母乳喂养并没有影响胃排空，这说明了禁食母乳少于3小时还有待于一些数据的支持。值得注意的是，将母乳视为乳剂，因为其脂肪含量随母亲饮食种类的不同而不同，母亲食入脂肪含量高的膳食后，母乳可导致婴儿胃排空有所延迟。

虽然ASA 已经建议对于母乳要禁食4小时，并且大多数的小儿研究机构在1999年的报告表明支持这一个指南，但是3小时禁食可能才是最有效的。对于费城医院，在小儿研究中已经超过了10年，并且已经执行了在麻醉和手术前至少3小时的禁食，并且没有事故发生的任何报告。3小时的禁食同时也得到了超声研究的证实，表明母乳胃排空的平均时间在2.43小时（范围在2.00～2.75小时）。建议术前禁食母乳时间为3小时。

3、配方奶与牛奶

最近有文献报导了一名4个月的婴儿，在麻醉诱导前4.5小时进食配方奶后发生了肺误吸，这个事故提醒了对于健康的婴儿禁食后，胃内容物的误吸风险不会完全被消除。更多未知的额外风险，可能包括大容量的摄入和配方奶原料的原因。比如乳清配方奶要比干酪素配方奶胃排空要快，比牛奶胃排空要快的多。胃肠运动的速度减慢可以直接导致脂肪酸浓缩的均衡，还有不同配方奶的质量变化也应考虑到。配方奶可以影响到肺，大豆类的产品可能比奶制品，甚至比母乳对肺的损伤小。这一病例给日本的研究机构提出了要放弃4小时配方奶禁食指南的建议。为了回应此问题，Cook-Sather回顾了9266例，小于6个月的婴儿的整个麻醉过程和最终结果，包括禁食指南的实施情况，没有证据发现有肺误吸的诱因。使用以前的研究结果和现有的实验数据，费城儿童医院小组总结一个结论是95%自信指数，肺误吸的风险不会高于3/9266，这与其他机构报道的事故结论是一致的。

在配方奶的研究中，设定婴儿禁食时间为6小时，结果显示，婴儿胃内的液体呈淡白色，占剩余胃内容物量9%，给婴儿带来的风险很小。正是由于这个临床研究，费城儿童医院已经把健康的小于6个月大婴儿的摄入配方奶时间改为麻醉前4小时。

牛奶在以液体形式进入胃内后，分为液体和固体（凝块）阶段，这就是为什么我们要把牛奶当作固体禁食对待。建议术前禁食牛奶与配方奶时间为4小时。

4、嚼口香糖

成人研究表明在麻醉前嚼口香糖对于胃内容物量和PH值没有影响。当小儿在手术前30分钟嚼口香糖，他们的胃内容物量和PH值会比起那些没有嚼口香糖的小儿增加许多。很多的研究者把没有被吞下去的口香糖看作是一种清淡液体，允许小儿在麻醉和手术前2～3小时食用。嚼口香糖可能是违反禁食规定的，但是研究报告应当对于嚼口香糖给予合理的质疑，并且指出它是否可以导致小儿胃部残留物的可能性。

5、固体食物

在胃排空的速率上，脂肪类食物（肉类、油炸类）慢于蛋白类或碳水化合物。脂肪类固体食物在胃内磨碎＜1mm时需要3～4小时，蛋白质类及碳水化合物至少2～3小时。在禁食的时候，胃液在不断的分泌和排除，但在胃液中完全无颗粒仍需6～8小时。一项关于小儿固体禁食最小间隔的研究表明，在小儿麻醉前2～6小时食入饼干后，他们的胃内容物中存有颗粒物，但是超过6小时食入饼干的小儿，胃部没有发现颗粒物。尽管颗粒状的物体比起清淡液体胃排空要慢，固体的食物要求对于小儿术前禁食时间为6～8小时。如果食物中含有高脂肪的物质，胃部可能不会完全排空，禁食时间为≥8小时。

有证据显示，在麻醉前4～6小时吃清淡的早餐是相对安全的。正因如此，这里有一个小儿麻醉前禁食的应用实例，费城儿童医院允许下午手术的小儿，在早上6点前吃干奶酪，普通的烤面包和苹果汁。父母要特别注意的是，如果他们的孩子食用了早餐，那么在6小时之内是不能够动手术的，否则手术将会被取消。至此，建议儿童清淡固体食物禁食时间为6小时，脂肪类固体食物应为8小时。

六、新生儿禁食与补充输液

在新生儿禁食研究中认为，新生儿、婴幼儿及儿童等不同年龄段禁食的循环中能量燃烧的变化不同。新生儿比婴幼儿及较大儿童可利用能量燃烧储备少，早产儿则更少。因为胎儿脂肪组织生长和肝糖原提供是孕后期才发生的，所有新生儿除机体的氧化底物少之外，能量消耗也比儿童大。因此越是新生儿及早产儿，越需更多的能量燃烧以维持能量合成和基础代谢。新生儿似乎不能维持较短时间禁食时的血糖浓度，因为新生儿比婴幼儿和儿童血糖水平下降快，同时游离脂肪酸和酮体增加程度也快。新生儿在血糖浓度下降相对较快时，游离脂肪酸和酮体增加的速率减慢。在禁食过程中，葡萄糖的利用超过葡萄糖生成，从而容易导致低血糖。如果延长禁食，除了低血糖外，会进一步引起高钠血症、高胆红素血症、氮血症、脱水等，使死亡率大大提高。

据目前统计，新生儿及小婴儿在手术麻醉过程中误吸发生率明显高于幼儿及儿童，进一步分析，这些误吸的合并症并不是由于患儿禁食时间不够造成的，而是由于新生儿及6个月以内的小婴儿，因食管下段括约肌发育不成熟，易出现胃液反流，造成肺误吸，胃内酸性物质从气管进入肺内，引起刺激性炎性反应，导致吸入性肺炎。许多疾病会影响胃内容物量并且很可能增加肺误吸的风险，除非事前采取一些措施。例如患幽门狭窄的小婴儿与健康婴儿相比，术前禁食会有10倍的胃内容物量，如果在麻醉前没有及时吸出胃内容物，诱导麻醉时将会产生呕吐与反流，甚至会造成肺误吸。

对于选择性手术，择期手术接台推迟手术的婴儿及新生儿，因糖原储备少，禁食2小时后应在病房静脉补充糖分及液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食早期1～2小时也应补液。目前，有许多儿童中心医院已将小儿在病房补液，作为术前准备的一项常规。

根据我们的临床调查和研究，并参考美国麻醉医师协会（ASA），美国小儿学会（AAP）,加拿大医师协会(CAGS)，澳大利亚和新西兰麻醉医师学会（ANZCA）的禁食指南。根据我国小儿现实情况推荐，不同年龄的患儿，制定和推荐对小儿更有利的术前禁食原则。

选择性手术需要镇静或麻醉的健康患儿，术前禁食时间建议为：摄入种类

禁食时间清饮料

2小时母乳

3小时处方奶

4小时非母乳

4小时易消化固体食物

6小时不易消化固体食物

8小时

对下列误吸风险高的小儿应严格控制禁食时间，对于禁食时间不够，需急诊手术的患儿，必要时按饱胃麻醉处理;1.严重创伤的小儿，胃内容物不易排空;2.急腹症伴有呕吐及电解质紊乱（如胃肠道梗阻）;3.食管手术、食管功能障碍（如胃食管括约肌功能低下的患儿）;4.肥胖、困难气道;5.中枢神经系统疾患（如颅脑损伤、颅内压增高、昏迷及脑瘫患儿）;建议：对以上误吸高风险患儿，麻醉前可考虑给予H2受体阻滞剂（如雷米替丁1.5～2mg/kg或西米替丁7.5mg/kg）。健康小儿无需应用,可按饱胃患儿的麻醉处理。

中华医学会内科分会篇5

天津市宝坻医院

张守林

301800 摘要：手术后疼痛可导致患者免疫功能的抑制，增加了术后感染发生的几率，对于肿瘤患者，免疫功能的抑制意味着术后微肿瘤病灶转移的高风险，因此尽可能采取各种方法减轻手术后免疫功能抑制。主要镇痛方法有硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛、外周自控镇痛等，各自有不同的特点，而且镇痛药品的不同、剂量的不同产生的免疫功能不同，其主要药物包括强阿片类和弱阿片类镇痛药、非甾体类解热镇痛药等等，给药途径不同，产生的免疫抑制效果不同。本文进行综述。

关键词：手术后；疼痛；镇痛；免疫功能

术前焦虑、手术导致的组织创伤、术中大量失血、异体血输入、低温、疼痛以及药物等均可导致患者免疫功能的抑制，增加了术后感染发生的几率，对于肿瘤患者，免疫功能的抑制意味着术后微肿瘤病灶转移的高风险，因此尽可能采取各种方法减轻手术后免疫功能抑制是围术期一个重要的研究课题[1]。疼痛引起的并发症临床报道不少，也可引起免疫系统的变化。不同的镇痛药物和镇痛方法对免疫功能不同，本文将进行综述。

1．围术期免疫功能抑制的可能机制

有众多的研究观察了不同手术(如腹腔镜手术、结肠肿瘤切除术、心脏手术、开颅手术等)对动物及人体围术期细胞因子、应激激素分泌及免疫细胞功能的影响，认为大手术能抑制机体数日的免疫功能，而且手术创伤越大术后免疫抑制的程度越深，维持时间越长[2]。术后免疫功能抑制可能与五方面因素有关。

1．1 首先，下丘脑-垂体-肾上腺轴过度活化。手术创伤应激导致该神经内分泌轴剧烈兴奋，大量的糖皮质激素释放入血，大手术后数天糖皮质激素仍是增高的，且糖皮质激素的水平与组织损伤的程度以及术后免疫功能抑制的程度密切相关[3]。1．2 其次，交感神经兴奋。所有的淋巴组织均受交感神经支配，大部分白细胞都表达受体，围术期大量的儿茶酚胺释放入血。体外研究提示儿茶酚胺通过-肾上腺素受体介导的cAMP通路直接抑制自然杀伤细胞(NK)和细胞毒淋巴细胞(CTL)活性，此外儿茶酚胺还可影响巨噬细胞和TH细胞因子的分泌，减少白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-12(IL-12)、C-干扰素(IFN-C)释放，刺激具有免疫抑制作用细胞因子IL-10的释放。多项研究证明围术期应用-受体阻断药可减轻术后免疫功能抑制。

1．3 再次，与内源性阿片肽有关。术后疼痛和应激导致垂体和肾上腺髓质分泌大量阿片肽，如脑啡肽、内啡肽和强啡肽等，尤其是-内啡肽入血。体内及体外试验均证明-内啡肽能抑制细胞免疫功能，Nelson等[4]报道腹腔镜术后大鼠应用纳曲酮能显著缓解术后免疫抑制，提高NK细胞的细胞毒作用，促进淋巴细胞增殖以及IFN-C分泌。

1．4 第四，局部前列腺素的作用。前列腺素(PG)类特别是PGE2，可导致局部细胞免疫功能障碍。术后应用环氧化酶抑制药(COX)能减轻术后细胞因子反应，减轻细胞免疫的抑制。

1．5最后，细胞因子和其内源性拮抗药。手术创伤和应激激素刺激单核细胞和其他细胞释放大量细胞因子，在伤口局部主要是促炎因子，而在外周循环中主要是抗炎和抑制细胞免疫的因子，特别在大手术后血浆致炎细胞因子IL-

1、肿瘤坏死因子-A(TNF-A)水平短时增高，而血浆IL-

10、IL-1受体拮抗药(IL-1rA)迅速增高，可溶性IL-2受体(sIL-2r)、可溶性TNF-A受体(sTNF-Ar)随后持续升高，这些因子都是抑制细胞免疫的。

2．术后镇痛对免疫功能影响 2．1 硬膜外镇痛对免疫功能的影响

2.1.1许立国[4]等观察术后硬膜外镇痛对患者IgA、IgG、IgM三种免疫球蛋白的影响。择期子宫全切除术患者 60 例，分A、B 两组，每组 30 例，两组采用硬膜外麻醉，选L1~2间隙，用药碳酸利多卡因。A组术毕不用术后镇痛，疼痛难忍时，采血后用哌替啶50mg肌注；B组硬膜外导管接止痛泵。两组患者定时经静脉采血做免疫球蛋白测定。结果A组与正常值比较，三种免疫球蛋白呈明显升高。B组，三种免疫球蛋白与正常值比较无统计学差异，说明术后镇痛对于稳定免疫功能有重要意义。

2.1.2 车润平[5]等测定围术期外周血T淋巴细胞亚群的变化，探讨术中及术后连续硬膜外镇痛对免疫功能的影响。创伤后机体特异性免疫功能损害主要表现为细胞免疫功能损害，即以T细胞功能改变为主。肾上腺皮质激素具有广泛的免疫抑制作用，可使多种免疫活性细胞减少，使T细胞分化增殖能力下降。临床观察到血清CRP浓度升高程度与手术部位相关，上腹部手术较下腹部手术升高显著，围手术期硬膜外镇痛可显著减轻机体应激反应。资料表明硬膜外阻滞平面于脐以下时，手术应激反应相对较弱，上腹部硬膜外镇痛尽管能很好的缓解疼痛，但对躯体和内脏神经的传导路阻滞不充分。可能正是这种交感神经阻滞程度的不同，才使得硬膜外镇痛在上、下腹部所呈现的结果不一样。上腹部硬膜外镇痛抑制了交感神经的过度兴奋，而仍保持有适度兴奋性，这有利于使免疫应激激素保持在生理调节范围内，促进免疫细胞的正向表达。下腹部手术则可能由于本身交感活性低、应激反应弱，术后硬膜外镇痛进一步抑制了交感神经兴奋性，从而影响T淋巴细胞的分化与增殖[6]。

2.1.3曹殿青[7]等探讨罗比卡因复合芬太尼行硬膜外病人自控镇痛（PCEA）对宫颈癌患者术后免疫功能的影响。结果证明宫颈癌患者术后硬膜外镇痛应用吗啡或芬太尼复合罗比卡因均可取得良好的镇痛效果，但应用芬太尼复合罗比卡因对免疫抑制作用较少，副作用较少。提示硬膜外使用吗啡可能对机体的免疫功能具有抑制作用，而芬太尼则几乎没有什么影响。Wang等发现吗啡抑制免疫作用是通过阻断受体介导的。吗啡术后镇痛能加重术后淋巴细胞功能的抑制，有报道吗啡对机体的免疫系统具有抑制，应用吗啡能够抑制淋巴细胞的增殖、自然杀伤细胞的细胞毒作用巨噬细胞的功能。

2．2 静脉自控镇痛

2.2.1赵建生[8]等探讨曲马多静脉自控镇痛对胃癌患者术后血浆的TNF-A、IL-

2、IL-6影响。选择32例胃、贲门癌根治术患者，静吸复合气管内插管全麻，术后患者随机分为二组(PCIA组，对照T组)，检测术前1h、术后1d、术后3d、术后7d血浆TNF-A、IL-

2、IL-6水平。另取30例健康成年人的血浆作为正常对照。PCIA组在手术结束前开始缝合皮肤时静注曲马多负荷量1.5mg/kg，后接PCA泵。术后根据疼痛视觉模拟评分(VSA评分)调整追加剂量。对照T组术后疼痛时肌注曲马多100mg镇痛。结果显示两组术前TNF-a和IL-6较正常对照组均有显著性下降，术后第1、3天较术前均有明显升高，而T组升高更明显。两组第7天基本回降至术前水平。TNF-A还可在手术创伤中刺激IL-6的分泌，继而触发抗炎性细胞因子的释放。但在应激反应中TNF-A的变化趋势报道的结果多数为术后升高。研究中TNF-A的变化趋势显示出两组术后均出现升高的现象,但表现的程度是不同的，组间比较差异有显著性。这与曲马多PCIA能有效地控制术后疼痛，降低应激反应有关。IL-6由多种淋巴细胞及非淋巴细胞产生的促炎症因子，如T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核细胞等。对机体损伤刺激和感染起着重要的调节作用，是急性期反应蛋白合成和炎症细胞聚集的主要因素，被认为是创伤应激反应的有效指标。高浓度的IL-6常预示着术后感染的发生，降低其反应程度，有利于机体恢复。研究中两组术后IL-6均有显著增高，至术后7天基本恢复。这种变化在对照组尤为明显，说明IL-6对创伤程度具有较强反应，曲马多PCIA可以有效缓解IL-6的增加。IL-2是活化的辅助淋巴细胞分泌的一种细胞因子，具有显著的免疫增强作用，对于T细胞、B细胞、NK细胞以及巨噬细胞的成熟和功能维持有重要的促进作用。其在免疫系统和神经内分泌系统的双相关系中起重要调节作用。创伤应激后机体产生的神经多肽和其它因子可抑制IL-2的产生与释放，造成免疫功能下降。观察到两组术后IL-2均降低，组间各时段无显著差异，说明曲马多PCIA尚不能有效抑制IL-2降低。临床证实曲马多PCIA不仅可减轻胃癌患者的主观上的痛苦，保持围术期血流动力学的稳定，而且能维持细胞因子的相对平衡，适宜地调节机体的应激反应所导致的免疫抑制，极有利于胃癌患者的术后康复。

2.2.2 王晶[9]等不同剂量芬太尼对胃癌患者术后镇痛效果及免疫功能的影响。选择30例胃癌手术的病人，术后镇痛予芬太尼静脉持续输注，随机分成三组，Ⅰ组芬太尼剂量为5/kg/min，Ⅱ组芬太尼剂量为10/kg/min，Ⅲ组芬太尼剂量为15/kg/min，结果显示Ⅰ组镇痛效果不完善。Ⅱ和Ⅲ组镇痛完善。三组病人术后 12 体内CD+

3、CD4+、CD8+、NK细胞数量均明显下降，其中Ⅲ组下降最为显著，术后7天各组数据均恢复至术前水，提示这种免疫抑制是一过性的，但可能会增加围术期肿瘤细胞转移的几率，对肿瘤手术病人具有重要意义。因此建议芬太尼10/kg/min 静脉持续输注术后镇痛安全可靠，有益于病人的康复。

2.2.3高峰[10]等比较吗啡、芬太尼和曲马多用于术后病人静脉自控镇痛(PCIA)时对血清β内啡肽(β-EP)和白细胞介素6(IL-6)水平的影响。皮下缝合时给予负荷量开始术后镇痛，持续24h。分别于麻醉前、术后1、3、24h采血，应用放射免疫分析法检测血清β-EP和IL-6水平。结果三组病人麻醉前及术后1、3、24h血清IL-6水平差异无显著意义。与麻醉前相比，M组β-EP水平在术后各时点均明显下降；F组和T组则明显升高。证实吗啡、芬太尼、曲马多均可有效抑制术后应激反应程度。术后镇痛。

2.2.4王芳[11]等评价氯诺昔康用于全子宫切除术后自控镇痛的效果和安全性，并观察其对内啡肽水平的影响。在全子宫切除术后出现中度以上疼痛的病人中，经静脉给氯诺昔康和吗啡镇痛同样有效。氯诺昔康在应激状态下可以引起内啡肽的显著升高，其机制有待进一步探索[12]。

2.2.5吴晓智[13]等观察上腹部手术患者伍用右美沙芬行静脉术后镇痛对血浆β-内啡肽(β-EP)水平及视觉模拟评分(VAS)的影响。选择上腹部手术患者60例，随机均分为三组: A组，诱导前静注右美沙芬20 mg，术后镇痛伍用右美沙芬5 mg/d；B组，仅诱导前静注右美沙芬30 mg；C组,空白对照组。于术前、术毕、术后4、24 h分别测定血浆β-EP水平。结果术后4 h A、B组β-EP水平明显低于C组,术后24 h A组较B、C组显著偏低。证实右美沙芬抗中枢敏化所致超前镇痛作用明显改善疼痛状态，降低应激水平;右美沙芬静脉维持用药可维持有效血药浓度，效果优于单次用药。

2．3 硬膜外与静脉自控镇痛对机体免疫功能的影响的比较

2．3．1手术创伤所引起的免疫抑制是由血清因子、应激激素、抑制性细胞的激活，细胞因子INF-8和IL-2分泌下降以及外周血单核细胞Th1和Th2平衡的改变所致。抑制疼痛缓解大鼠因手术创伤形成的免疫抑制，可降低恶性肿瘤的肺部转移。刘建明[14]等比较持续硬膜外与持续静脉镇痛对老年肺癌患者术后免疫功能的影响。术后镇痛能有效缓解由于手术应激所引起的免疫缺陷，而硬膜外镇痛组在各项指标的恢复上优于静脉组，术前LCP先发机制能在组织感受到伤害前阻断伤害性刺激传到中枢，阻止强烈刺激对中枢神经系统的致敏作用，减少皮质醇和儿茶酚胺的增加，消除IL-6反应，从而减少肾上腺皮质激素的分泌，容易达到恰当的Th平衡，有利于老年患者免疫功能的早期恢复。2.3.2陈绪贵[15]等探讨不同术后镇痛模式对红细胞免疫功能的影响。红细胞不仅具有携氧的主要功能，而且具有粘附、识别、清除、抗原异物，调理补体，增强吞噬细胞的吞噬以及加强机体细胞和体液免疫等多种功能，是机体免疫系统中不可缺少的组成部分。术后疼痛产生的强烈应激反应可引起机体促肾上腺皮质激素释放激素分泌增多，作用于神经-内分泌-免疫调节网络，使免疫细胞内合成并释放-内啡肽产生免疫抑制效应，导致红细胞免疫功能下降。吗啡PCIA组术后早期红细胞免疫功能明显降低，至于后3天红细胞开始上升，但与PCEA组相比仍有显著差异，至术后7天两组红细胞免疫功能均恢复至术前水平。硬膜外麻醉和手术对红细胞免疫功能的影响在24小时内可基本恢复。因此临床认为PCEA对红细胞免疫功能的稳定和恢复作用明显强于PCIA。

2.4 臂丛神经自控镇痛（PCRA）对免疫功能的影响

许忠玲[16]臂丛神经自控镇痛对断肢（指）再植患者免疫功能的影响。结果与 PCIA 组比较，PCRA 组循环细胞因子白细胞介素-6（IL-6）、IL-

8、IL-

10、肿瘤坏死因子－（TNF-）和应激反应指标 CRP 和皮质醇等的浓度均无明显变化。此外单核细胞数差异也无统计学意义，但 PCRA 组术后B淋巴细胞和T-辅助细胞明显减少，自然杀伤NK细胞也明显减少。临床证实术后臂丛神经自控镇痛对单核细胞功能没有影响，但可使自然杀伤细胞数减少。因此臂丛神经自控镇痛可影响特异性免疫系统，而对先天性免疫系统无影响，并可能减轻与抗感染能力有关的术后淋巴细胞抑制。

镇痛可缓解病人的痛苦，减轻因疼痛造成的不良反应及免疫抑制，镇痛的方法很多，通过免疫途径进行镇痛治疗目前已经取得了明显的进展。有学者提出了免疫镇痛机制，明确指出免疫系统参与疼痛调节过程，其中较受关注的是免疫源性阿片物质介导的镇痛作用[17]。因此,对于癌症手术患者，在进行手术、化疗、放疗等综合治疗的同时，选择合适的镇痛模式，积极改善患者机体免疫状态，提高机体免疫水平，从而提高病人的生存质量。

参

考

文

献

1.张静,崔苏扬.术后镇痛与免疫.临床麻醉学杂志，2006，22（9）：717-718.2.Shakhar G, Ben-Eliyahu S.Potential prophylactic measures against postoperative immunosuppression :couldtheyreduce recurrence rates in oncological patients? Ann Surg Oncol, 2003,10:972-992.2.Hogevold HE, Lyberg T, Kahle rH ,e tal.Changes in plasma IL-1beta,T NF-alpha and IL-6 after total hip replacement surgery in general or regional anaesthesia.Cytokine, 2000,12:1156-1159.3.Nelson CJ, Carrigan KA ,Lysle DT.Naltrexone administration attenuates surgery induced immunealterations in rats.J Surg Res,2000,94:172-177.4.许立国, 赵琳.术后疼痛与镇痛对患者免疫功能的影响.实用疼痛学杂志,2005, 1(4):228-230.5.车润平, 徐美英, 沈茜,等.术后硬膜外镇痛对机体免疫功能的影响.前卫医药杂志,2001,18(4):262-264.6.胡云，王燕，李元涛,等.下腹部手术术后不同镇痛方式对免疫系统的作用.中国临床康复,2006,10(4):62-64.7.曹殿青，温汉新，郭翠容，等.罗比卡因复合芬太尼术后镇痛对宫颈患者免疫功能的影响.中国现代医学杂志,2007,17(2):195-197.8.赵建生,佟波涛,周斌,等.曲马多静脉自控镇痛对胃癌术后血浆TNF-A, IL-2, IL-6水平的影响.临床肿瘤学杂志,2004, 9(5):520-522.9.王晶.不同剂量芬太尼对胃癌患者术后镇痛效果及免疫功能的影响.泰州职业技术医学院,学报,2004,4(6):40-43.10.高峰,田玉科,刘志恒,等.吗啡、芬太尼和曲马多术后镇痛对病人血清-内啡肽和白细胞介素-6水平的影响.临床麻醉学杂志, 2006,22(1):16-18.11.王芳,李玉华,李树人,等.氯诺昔康全子宫切除术后自控镇痛及其对β内啡肽的影响.中国新药与临床杂志,2005,24(8):656-659.12.水源,王明安,段开明,等.氯诺昔康超前镇痛对术后免疫功能的影响.中国疼痛医学杂志,2006,12(4):210-214.13.吴晓智,陈国忠,刘韧.伍用右美沙芬行术后镇痛对血浆β-内啡肽水平及视觉模拟评分的影响.2006,22(2):60-61.14.刘建明,李明星,李杰胜等.不同镇痛方法对围术期T细胞亚群的影响.临床肺科杂志,2004,9(6):596-597.15.陈绪贵,王卓强,姚娟,等.不同术后镇痛模式对红细胞免疫功能的影响.临床麻醉学杂志,2004,20(10): 593-594.16.许忠玲,雪莲,秦毅彬,等.臂丛神经自控镇痛对断肢(指)再植患者免疫功能的影响.南通大学学报,2007,27(1):28-31。

中华医学会内科分会篇6

中华医学会麻醉学分会

血糖异常增高是围术期的常见问题。一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。

大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。据此，中华医学会麻醉学分会于 2014 年组织专家组起草和制订了《围术期血糖管理专家共识》，本文是在此基础上进一步修订的 2015 年快捷版本。

围术期血糖管理的基本原则

识别围术期血糖异常的高危人群

围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类（stress-induced hyperglycemia）。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我国糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手术患者也日趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道，择期手术中 10％以上的患者合并隐匿性糖尿病。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。

合理的血糖控制目标

大量循证医学证据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。尽管目前的结论主要来源于对 ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究，对一般外科手术患者的理想血糖值尚缺乏高级别的研究证据，但采用适当宽松的血糖控制目标已得到了广泛的共识。

围术期血糖管理的要点

围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。

血糖术前评估与术前准备

术前评估

1．糖化血红蛋白（HbA1c）反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。对既往无糖尿病病史者，如果年龄 ≥45岁或体重（BMI）指数≥25kg/m2，同时合并血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查 HbA1c； HbA1c≥6．5％即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c≤7％提示血糖控制满意，围术期风险较低； HbA1c＞8.5％者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高血糖者 HbA1c正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰 HbA1c测量的准确性。

2．对合并糖尿病的患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合征、是非急诊手术的禁忌。病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊，应引起警惕。

3．手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉。

术前准备

胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。

1．糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少 24 小时；二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用24～48小时。停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。术前住院时间超过 3 天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。2．入院前长期胰岛素治疗者，方案多为控制基础血糖的中长效胰岛素联合控制餐后血糖的短效胰岛素皮下注射。长时间大手术、术后无法恢复进食的糖尿病患者，手术日换用短效胰岛素持续静脉泵注控制血糖。短小门诊手术者，手术当日可保留中长效胰岛素，剂量不变或减少1 / 3～1 / 2，停用餐前短效胰岛素。

3．术前控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。手术风险越高，术前血糖控制达标的重要性越强。另一方面，术前血糖长期显著增高者，围术期血糖不宜下降过快。因此，应当综合评估风险，合理选择手术时机，可适当放宽术前血糖目标上限至空腹 ≤180mg/dl（10mmol/L），随机或餐后2小时 ≤216mg/dl（12mmol/L）。

4．避免术前不必要的长时间禁食，糖尿病患者择期手术应安排在当日第一台进行。禁食期间注意血糖监测，必要时输注含糖液体。由于术前精神紧张应激，手术患者发生低血糖的风险低于普通住院患者。

围术期血糖监测和控制目标

围术期血糖测量方法

床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖用于血流动力学稳定的患者。血糖仪需定期校准。严重低血糖时血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量的静脉血结果进行对照。动脉或静脉血气分析是围术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖。生理情况下，动脉血糖较毛细血管血糖高 0.3mmol/L。围术期血糖监测频率

正常饮食的患者监测空腹血糖、三餐后血糖和睡前血糖。禁食患者每 4～6 小时监测一次血糖。术中血糖波动风险高，低血糖表现难以发现，应 1～2小时监测一次血糖。危重患者、大手术或持续静脉输注胰岛素的患者，每 0.5～1 小时监测一次。体外循环手术中，降温复温期间血糖波动大，每 15 分钟监测一次。血糖 ≤70 mg/dl（3．9mmol/L）时每 5～15 分钟监测一次直至低血糖得到纠正。病情稳定的门诊手术患者，如手术时间 ≤2 小时，在入院后和离院前分别监测一次血糖。

围术期血糖控制目标

1．推荐围术期血糖控制在140mg/dl（7.8 mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L），不建议控制过严。正常饮食的患者控制餐前血糖 ≤140mg/dl（7.8mmol/L），餐后血糖 ≤180mg/dl（10.0mmol/L）。

2．术后 ICU 住院时间 ≥3d的危重患者，推荐血糖目标值 ≤150mg/dl（8．4mmol/L）。

3．根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至 108mg/dl（6.0mmol/L）～144mg/dl（8.0mmol/L）有利于减少术后伤口感染。脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至≤214 mg/dl（12.0mmol/L）。高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽。原则上血糖最高不宜超过250mg/dl（13.9mmol/L）。

血糖管理实施方案高血糖

1．糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者，建议液体中按糖（g）：胰岛素（U）＝3～4∶1的比例加用胰岛素中和。肠内外营养的患者应注意营养液中的糖负荷，选用糖尿病专用型制剂，适当降低糖与脂肪的比例，缓慢输注，通过降低糖类总量、减慢吸收速度，降低血糖峰值，减少血糖波动。

2．尽量避免引起血糖升高的其他因素。地塞米松常用于预防术后恶心呕吐，可升高血糖水平。使用其他糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂也可能造成血糖增高。

3．血糖＞180 mg/dl（10.0 mmol/L）开始胰岛素治疗。静脉给胰岛素起效快，方便滴定剂量，术中和术后ICU 期间适宜静脉给药。持续静脉泵注胰岛素有利于减少血糖波动，糖尿病患者以及术前已经使用静脉胰岛素的患者术中首选持续静脉泵注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素，如血糖仍高，则予持续泵注。

通常使用短效胰岛素加入生理盐水，浓度1U/ml配泵，参照患者的血糖水平、术前胰岛素用量、手术刺激大小等因素来确定胰岛素的用量，密切监测，根据血糖升降适当调整泵速，注意个体化给药，避免发生低血糖。胰岛素皮下注射适合病情稳定的非重症患者，常用于术前术后过渡；注意避免短时间内反复给药造成降糖药效叠加。

4．严重高血糖可能造成渗透性利尿，引起高渗性脱水和低钾血症，应注意维持水电解质平衡。术中由于多数患者血糖水平增高，一般输注无糖液体。术后和过长时间的手术当中，为了减少酮体合成和酸中毒风险，在血糖＜250mg/dl（13.9mmol/L）的前提下，静脉泵注胰岛素的同时可泵注加入中和比例胰岛素的含糖液体，根据测得的血糖水平调节泵速。胰岛素＋糖双泵同时输注有利于减少血糖波动，但可能促使钾向细胞内转移，进一步加重低钾血症。因此，持续静脉泵注胰岛素时应注意监测血钾，可预防性补钾。

低血糖

1．低血糖的危害超过高血糖。血糖 ≤50 mg/dl（2.8mmol/L）时出现认知功能障碍，长时间 ≤40 mg/dl（2.2mmol/L）的严重低血糖可造成脑死亡。发生一次低血糖围术期死亡率即可增加。

2．低血糖重在预防和及时发现。衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加。长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应。脑损伤患者难以耐受 100mg/dl（5.6mmol/L）以下的血糖水平。需要警惕的是，全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖，不易及时发现。

3．静脉输注胰岛素的患者血糖 ≤100 mg/dl（5.6mmol/L）应重新评估，调整泵速。血糖 ≤70 mg/dl（3.9mmol/L）立即停用胰岛素，开始升血糖处理。可进食的清醒患者立即口服10～25g 快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料），不能口服的静脉推注 50％葡萄糖 20～50ml，之后持续静脉点滴5％或10％葡萄糖维持血糖，每5～15分钟监测一次直至血糖 ≥100mg/dl（5.6mmol/L）。仔细筛查引起低血糖的可能原因。

血糖术后管理

术后早期管理 1．术后因疼痛应激、感染、肠内外营养液输注，是血糖波动的高危时期，也是血糖管理的重要时期。

2．术中持续静脉泵注胰岛素者，建议术后继续泵注24小时以上。机械通气和应用血管活性药物的ICU 患者容易出现血糖波动，胰岛素应静脉泵注。

3．病情稳定后过渡到皮下注射胰岛素。根据过渡前静脉泵速推算皮下胰岛素剂量。皮下注射和静脉泵注应有2小时左右的重叠，便于平稳过渡。积极预防术后恶心呕吐，尽早恢复正常饮食，根据进食情况逐步增加餐前短效胰岛素剂量。

出院前准备

1．长期胰岛素治疗的患者在出院前1～2天恢复原有方案。

2．饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药。二甲双胍在肾功能稳定后加用，并且不早于术后 48 小时。

3．对于围术期新发现的糖尿病患者以及调整了治疗方案的患者，应进行出院前宣教，安排内分泌科随诊。

4．门诊手术术后监测直至排除低血糖风险后方可离院。皮下注射速效胰岛素 1.5 小时内、常规胰岛素 3～4 小时内有发生低血糖的危险。离院途中应随身携带含糖饮料。常规降糖治疗需推迟到恢复正常饮食以后。

小

结围术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进患者术后快速康复、改善手术患者预后具有重要意义。术前筛查糖化血红蛋白有助于识别围术期高血糖相关不良事件的高危人群。“合理、有效、安全”是血糖管理的宗旨，围术期血糖目标值定为 140mg/dl（7.8mmol/L）～180mg/dl（10.0mmol/L）兼顾了血糖管理的有效性和安全性，较为合理。血糖＞180mg/dl（10.0mmol/L）即可启动胰岛素治疗，短效胰岛素持续静脉泵注便于及时调整剂量，减少血糖波动，是高危患者围术期血糖控制的首选方案。严密监测血糖，个体化管理，方可实现围术期平稳过渡。

中华医学会麻醉学分会专家组成员：黄宇光（通信作者，中国医学科学院北京协和医院麻醉科）、高卉（执笔者，中国医学科学院北京协和医院麻醉科）、郭向阳（北京大学第三医院麻醉科）、郭政（山西医科大学）、王国林（天津医科大学总医院麻醉科）、王国年（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院麻醉科）、马正良（南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科）、徐世元（南方医科大学附属珠江医院麻醉科）、郑宏（新疆医科大学第一附属医院麻醉科）

参考文献（略）