门诊病历解决方案

门诊病历解决方案（精选14篇）

门诊病历解决方案 篇1

门诊电子病历解决方案

方案概述：

天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。

方案内容：

易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：

1.智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。

2.结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。

3.仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。

4.通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。

5.通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。

方案优势：

1.通过唯一的 ID 号例如：条形码或 IC 卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。2.通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。

3.医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。

4.医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。

5.对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。

6.能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。

7.通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。

门诊病历系统与 HIS 系统接口方案：

一、与门诊挂号系统的接口

当病人在挂号处挂完号以后，门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。

二、与门诊收费系统的接口

当门诊医生开完处方和申请单以后，门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。

三、与药房系统的接口

当门诊医生开完处方以后，门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。

四、与检查检验系统的接口

当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。

制定严密的实施方案：

门诊医生工作站是一个比较复杂的系统，因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。

售后服务承诺：

天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作，积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：

安装培训服务

在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。

免费维修服务

对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护；系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证 1 小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在 12 小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够 7 天/24 小时不间断运作的目的。

永远免费的错误更正服务

只要是软件的错误引起的问题，我司永远提供免费的、无条件的错误更正服务。收费维修服务

软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。

门诊病历解决方案 篇2

天津市第三中心医院是天津市一家三级甲等综合性医院,日门诊量平均4 000人次,每日出诊医生约120人。2013年10月,该院住院电子病历全部上线完毕。截至2015年1月,该院门诊已实现电子处方、检查(验)申请单、计费单,医技费用生成、取消功能,诊断录入功能,各类处方、检验检查模板的调用和复制功能,历史医嘱的查询和复制功能,处方保存时自动进行配伍禁忌的审核功能,药房缺药和医保限制药的提示功能等。为医生和管理者提供了大量非常有用的信息和功能。各类医疗信息资源的查询统计功能提供了药品属性及其用药咨询、药理分析查询功能;检验检查报告的实时回传,随时查询统计医生门诊工作量、门诊工作日志。

2 门诊和住院电子病历比较

住院电子病历上线完成,让我们有了很多上线电子病历的经验。但门诊电子病历也有自己的特点。住院病历主要是“大”病历形式,为大病历预定义一个模板时,通常是围绕一种疾病,以一条主线贯彻医学描述。包含的内容很多,复杂性要更高一些。而门诊病历的条件、要求、方法、思路等方面与住院大相径庭。门诊具有以下几个特点:

(1)医生面对的病人比较多,情绪不稳定的患者多于住院患者;

(2)医生病历的完成时间要求更短,相对对计算机的使用熟练度要求比较高;

(3)门诊有各种年龄层次的医生,而住院电子病历普遍由青年医生填写。

那么门诊需要什么?我们的研究认为医生需要:(1)写病历顺手,跟得上医生的思考速度;(2)操作简单方便,符合日常习惯和医疗行为习惯;(3)门诊医生多是单独面对患者,或病情急迫、或缺少应变时间、或患者病患偏离医生专业等,EMR应同时具有临床帮助功能;(4)门诊工作要求医生“短、频、快、变、活”,即临床处理的过程短、频度高、速度快、应变好、思路活,所以,门诊EMR跟从性要好[1]。

总之,门诊病人多,医患交流时间短、信息量巨大,因此,门诊电子病历功能必须具有简便生成、归类整合、长期贮存、检索再现这几个特点[2]。

3 拟实现功能

在医疗信息化进程中,门诊病历电子化已成为一种趋势。通过逐步推进门诊电子病历在医疗、随访和科研中的应用,将有利于医院进一步优化就诊流程、提高服务质量,并促进医疗科研的发展。门诊病历电子化,具有传统纸质病历无法比拟的优点,成为多家大型医院的研究课题,同时成为医疗信息化进程中重要的一个步骤。

3.1 电子录入,减少重复录入

在完全手写情况下,对于处方和申请,医生需要至少书写两次,个别治疗文书如注射证明等还要书写第三次,如果仅使用了电子处方和申请,病历仍旧手写,则医生在电脑上输入一次,病历上还要书写一次。而使用门诊电子病历后,一些内容能够直接导入或生成,彻底消除了重复操作。在实际应用中,借助门诊病历模板等快速编辑技术,门诊电子病历的书写速度完全可以超过手写速度。医生只需判断和填写关键诊疗内容,省去大部分重复的、机械的文字输入工作。最后通过规范接口对病历进行打印,病历卡上清晰可见标准的宋体或楷体字体,避免手工书写潦草、混乱的现象,从而在提高就诊速度的同时,提高了医疗服务质量。

具体内容暂定为:患者基本信息,包括病人的姓名、性别、出身年月、社保卡号、家庭住址和联系电话等基本信息,其次要对本次就诊信息进行完整记录,包括就诊号、就诊日期、就诊科室、就诊医生等自动生成。LIS、PACS、RIS结果值与住院模式相同,医生自由导入到病历,医嘱信息自动生成,诊断自动生成。

3.2 老病历调阅

门诊病历电子化,提供了一个完整便捷的数据共享后台。通过电子病历供应商提供的历史病案数字化处理技术,历史门诊病史和住院病史都变成了数字化病案,门诊电子病历系统可直接查阅、提取数字化病案信息,从而跳过了抽取病史这个环节。门诊电子病历实现门诊随访病历电子化,从而门诊病史既不需专人抽取,也不需院内保管。建立起病人一套完整的病历库,从而为病人的转诊、远程会诊提供便利,同时也为区域医疗提供强有力的后台支撑。如有需要,门诊电子病历可以通过规范性的接口,使世界上任意一台连接到Internet的有权限的计算机,都能查阅病人的病历库,使患者不仅仅能够享受高质量的医疗服务,还能足不出户就可以得到全国乃至全世界的专家会诊意见[3]。

3.3 门诊病历资料库,便于随访与科研

目前,医院建立的门诊病人的随访资料库比较混乱,基本都是通过手工计数、EXECL登记等简单统计方案,而没有一套统一完善的病历系统可以供医生进行调阅查询,随访跟踪。门诊电子病历的引入,能够提供完善的诊疗记录,医生在日常诊疗时,无需刻意对病人进行额外登记。如需对病人进行随访,只要在门诊电子病历中进行检索,就可以清楚了解病人的医疗过程。医院管理部门可以通过整体的统计查询,对全院门诊医疗水平进行整体把握,及时纠正医疗偏差,减少医疗事故发生,更好地为病人服务。目前,相当多的医生苦于门诊病人的病历统计,由于这部分信息缺失,造成科研数据不够严密。门诊电子病历可以轻松解决这一难题,使医生对自己行医过程中,遇到的各种病例进行统计分析,对自己的处理过程进行完善。

4 准备工作

4.1 成立项目小组

门诊电子病历系统本身要实现方便易用、功能齐全,离不开医院各部门的通力配合,让广大医生真正了解其便利性,才能全面推广。在项目初期,成立以主管院长为核心的工作小组,医务科、门诊办公室、护理部等相关科室参与前期准备工作,确定各部门责任和工作内容。在领导协调下,多部门共同努力完成门诊电子病历上线。

4.2 确定流程

在原有his流程不改变的基础上,将电子病历嵌入到门诊医生工作站,由his向电子病历传入信息。这种模式极大程度上确保了患者利益不受影响,医生能更好地适应程序,并为初期程序调试和完善预留了时间。

4.3 确定病历结构和接口

4.3.1 病历内容

包括主诉、现病史、既往史(手术外伤史、药物过敏史、个人史、婚育史、家族史等)、体格检查、诊断信息以及处方信息。并通过初诊、复诊、配药来建议医生填写查体,包括his、lis、pacs、ris等程序接口。

4.3.2 接口内容

包括病人基本信息、病人挂号、就诊信息、病人医嘱信息、病人诊断信息、病人检查以及检验报告等。

4.3.3 基本字典导入

包括人员、诊断、手术、医疗名词等。

4.4 模板

首先管理部门确定门诊电子病历内容和格式,按照此格式向各科主任下达搜集模板的任务,交给信息科进行统一模板制作工作。

4.5 培训和上线

挑选试点科室,手写病历和电子病历并行推进,分批培训,制定上线计划。

5 问题预测

5.1 情绪抵触

门诊老年医生由于微机操作不熟练,上线初期肯定由于录入慢而产生焦躁情绪,从而产生抵触心理。对于这些医生培训人员要更加耐心,并鼓励他们将模板细化,以方便调取,减少键盘录入。

5.2 程序不完善带来问题

不取消手写病历,如果程序问题需要较长时间解决,则允许医生手写病历给患者,以减少患者等待时间和堆积。

5.3 为了书写快速,病历内容不严谨

由于电子化病历,书写格式清晰是其优点,但如果图快而发生书写错误,很易引起医疗纠纷。管理部门需要加强医疗文书规范要求,培训医生严谨对待门诊电子病历,避免由于小失误而产生医疗纠纷。并对常用项目采取结构化形式,采用设置选择框替代键盘、内容格式控制等方法。

6 结语

门诊电子病历对实时性要求很高,只有上线前准备充分,才能保证上线后顺利运行。充分了解使用者和管理的需求,才能使之更好接受和适应病历。

摘要：天津市第三中心医院住院电子病历实施完毕,现阶段将要进行门诊电子病历上线工作。笔者比较了住院和门诊的不同,阐述了即将上线的门诊电子病历需要具备的几个功能,预测上线初期会发生的问题,并提出解决方案。

关键词：门诊,电子病历,信息系统

参考文献

[1]王晨,杨郁青,徐亮业,等.门诊病历电子化的研究与探讨[J].中国数字医学,2014(1):106-108.

[2]井鸿,韩伟,彭永泉.门诊电子病历实施问题及措施[J].中国数字医学,2015(3):20-21.

门诊病历归谁所有等4则 篇3

一位4岁男孩的母亲来信说，她儿子所在的幼儿园有个小朋友得了流行性腮腺炎，她很想给儿子打预防针。她听说我国已研制成功“流腮”疫苗，但不知是否纳入了国家计划免疫。

近年来，在流行季节中，可侵犯中枢神经系统的流行性腮腺炎在托幼机构和学校时有暴发；我国育龄妇女风疹易感者也明显增多。为此，北京市已将流行性腮腺炎、风疹列入计划免疫管理，并开始了大规模的免疫行动。免疫规程为：儿童一岁半初次免疫，小学1年级加强一针，高中3年级再加强一针，并对外地来京的大学1年级学生进行一次免疫接种。这两种疫苗具有安全有效，免疫持久性好的特点。有相应年龄孩子的家长可以留意此事。

门诊病历归谁所有

一位心肌梗死患者住院治疗了二十余天，出院时，向医生索要他入院前在门诊挂号处购买的门诊病历，遭到医生拒绝。他问他花钱购买的门诊病历是否应该归他个人所有。

一般来讲，病历分为门诊病历和住院病历。住院病历又称“大病历”，带有病案编号，病情记载详细完整，由医院的病案室负责保管，不收取工本费。门诊病历则由患者或家属在看病时在门诊挂号处购买，收取一定的工本费，由患者或家属保管，以备下次看病时再用。我国《民法通则》第75条规定：公民的个人财产受法律保护。门诊病历属于个人资料，个人资料属于个人财产范畴，应当受到法律保护。

环保空调何时启用

目前，停止破坏臭氧层、保护环境的呼声越来越高。我国现有的汽车一般装配的都是以消耗臭氧层物质CFC-12为制冷剂的汽车空调器，一些关心环保的司机师傅来信问我国在这方面有没有新政策。

国家环保总局和国家机械工业局联合发出通知，要求各汽车制造厂及汽车空调生产厂抓紧对CFC-12（消耗臭氧层物质）空调器的改造，尽快转为HFC-134（不消耗臭氧层物质）的汽车空调器。预计到2001年1月1日前完成全部改造工作，2002年1月1日起，所有新生产的汽车不再装配以CFC-12为制冷剂的空调器。

怀孕流产该不该发全额工资

陈女士在一家外资企业工作，年近三十才打算要孩子。在她怀孕4个半月的时候，由于一次意外事故，腹中的胎儿流产了。公司决定给陈女士15天假，产假期间工资为40%，医疗费不予报销。该公司的这种作法对吗？

我国现行的法规和政策对女职工流产待遇有相关的规定，具体内容是：女职工怀孕（头胎妊娠）后流产，根据医务部门的证明，妊娠不满4个月的，产假为15～30天；妊娠4个月以上的，产假为42天，产假期间，工资照发，所需医疗费用由单位全额报销，但超出规定的医疗服务费和药费（含自费药品和营养药品的药费），由职工个人负担，并按照本企业上年度职工月平均工资领取产假期间的生育津贴，若女职工产假期满，因身体原因仍不能工作，经过医务部门证明后，其超过产假期间的待遇，按照职工患病的有关规定处理。

门诊病历培训资料 篇4

一、门（急）诊病历书写基本要求

1、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。

2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(中性笔)。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。

门急诊病历格式与说明

封面内容及格式（略详见书写规范）

“就诊须知”内容说明

*《就诊须知》内容中强调了实名就诊(与身份证同名)、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。

就 诊 须 知

*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。

*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。

*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。

*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。

在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。

（一）门急诊病历重点要求

1、一般项目

2、病史采集

3、体格检查

4、辅助检查

首页内容说明

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。

 *治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。

 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名(一切后果自负属无效,应举例说明.如:可能延误诊断,病情转归等)。

 应注明是否需复诊及复诊要求

 *医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。

5、观察记录

医师

续页内容说明

*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。

*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。*同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。

6、告知、签字

知情同意书签字格式

书写在病历上

格式化的知情同意书

登记问题

*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3、临床试验性检查和治疗；

4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。

*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。

抢救患者病历记录说明

*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。

抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；

*患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；

救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；

*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；

*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。

死亡患者病历记录说明

对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。

二、处方书写基本规范

1、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。

2、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。

3、每张处方笺限一位患者的用药。

4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。

7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。

8、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。

处方格式与说明

按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令（第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。（处方格式略详见书写规范）

1.急诊处方笺

2.麻醉、第一类精神药品处方笺

3.第二类精神药品处方笺

4.处方笺（普通处方笺）

5.儿科处方笺

门诊病历检查管理规定 篇5

为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，病人住院提供资料依据，结合医院目前实际，特制定本规定。

一、医务科、门诊部检查全院门诊病历书写质量，对门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到各具体科室、责任科室科主任。

二、各科室主任是本科室本科门诊病历书写质量管理第一责任人，对门诊病历检查、评价、问题整改等工作全面负责。

三、门诊病历书写质量评估、检查以《河北省病历书写规范》（2013年版）为标准。

四、门诊病历检查形式

门诊病历检查采取定期检查和随机抽查相结合方式。

（一）门诊病历定期检查

1、每周检查门诊病历1-2次，每次检查各科室门诊病历5-10份，登记缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室科主任与责任医师姓名等。

2、对门诊病历检查发现的问题，及时通知科室在后续工作中整改。

（二）随机抽查门诊病历

1、根据有关要求，医务科不定期组织相关专家组随机抽查门诊病历书写质量。

五、门诊病历检查结果分类

（一）合格门诊病历、初选优秀门诊病历

（二）缺陷、不合格、未写门门诊病历

六、门诊病历检查结果处罚

1、门诊部与医务科对门诊病历检查情况及上级部门检查结果，根据具体情况在院周会、医院内网或医院大厅公布。不合格门诊病历的前十位进行排序公布，对初选优秀门诊病历等的前十位进行排序公布、表扬。

2、尤其未为住院患者书写门诊病历的予以重罚。附则

1、各科主任及时完成对本科室门诊病历定期的检查、登记。

2、本规定由医务科负责解释、修订，本规定未尽事宜由医务科研究解决。

中医门诊首次病历书写格式及内容 篇6

（参照：国家中医药管理局《中医病案规范》）

****年**月**日

科别

姓名

性别

年龄

职业 主诉：同住院病历。

病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。

体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。

实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。诊断：中医诊断：包括疾病诊断及证候诊断。

西医诊断：

处理：（1）中医论治：记录治法、方药、用法等。

（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

（3）进一步的检查项目。

（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。

门诊病历解决方案 篇7

1 视频采集门诊电子病历系统的技术及功能特点

1.1 技术特点

采用面向对象的Power Builder工具研发，并采用Active X控件技术、数据窗技术和多数据库技术，运用三层框架结构进行开发。设备要求：电脑（Windows、Vista、Linux等操作系统），数码摄像头，如果软件需要升级还需要与网络连接。采用标准的Windows界面，全中文菜单提示。系统拥有良好的扩展性，通过局域网，可以在整个医院应用，并可直接进行观摩教学。与Internet连接后，可以网上诊断、治疗。

1.2 功能特点

本系统着重将多媒体视频、音频采集技术应用到门诊的诊治过程中，工作流程：接诊（患者一般资料）-诊断、治疗过程的视频音频采集-原始处方采集-保存。 (1) 诊疗过程实时视频采集保存：采集过程简单实用，原始影像资料可永久保存，便于日后的资料查询、学习、观摩教学。 (2) 原始病历储存：储存后的内容（如处方）不能更改，保证资料的真实性，可以长期保存专家的诊病特长。 (3) 组合查询方便：可按日期、患者姓名、病名、疗效、医师姓名等多种条件组合查询，可很方便地查到患者每次就诊的原始病历、诊疗过程、疗效等内容。 (4) 全面的病历分析：可以根据系统储存的病历数据进行多角度分析，如病因、治法、疗效等的分析。 (5) 安全性：完善的系统手工、自动备份、升级功能，安全、稳定的可操作性，可防止错误操作，修改数据。对于复诊患者，可以直接看到以往的处方、影像资料或视频。图1、2为系统工作界面。

2 视频影音采集门诊电子病历对临床教学的影响

简单地说，医学即是临床经验的总结和升华，对于临床教学，教师必须结合典型案例才能将抽象的知识具体化，让学生理解记忆。本系统将患者的诊断治疗过程全部保存，可以直接进行观摩教学，将理论和临床实践连接起来，起到教科书无法替代的作用，必将使传统生硬的“满堂灌”教学变得灵活和生动，最大程度地调动学生学习积极性，方便教学和提高教学效率[3]。比如肩关节脱位，视频电子病历可以包括患者大体观如方肩畸形、弹性固定、X线片脱位特点以及手法整复步骤，固定的视频音频，通过点击鼠标，就可以对肩关节脱位有全面直观的理解。在学术传承方面，比如中医的“师承制”和“师带徒”还是重要的教学方法，随着中医教育事业的发展，这种家庭作坊式的传承方式已经不能满足社会的需要，而名老专家毕生的学术经验是宝贵财富，必须加以继承和发展。可以利用本视频影音电子病历系统将名老中医的临床诊疗经验、手法技巧等全部收录，并长期保存，为中医学术的传承提供宝贵的资料，保留和传承名老中医诊疗特点。

对患者而言，电子病历使患者拥有了一份完整的个人电子健康档案，再次就诊无需携带各种病历和资料，只需要提供自己的姓名、病历号或其他信息，医生就可通过计算机得到患者的所有信息（包括各科室诊断、用药史、各种医疗数据、专项检查报告等），缩短了病历的查阅时间。患者信息数字化，患者在家上网就可以查到自己的化验单、检查结果。患者也可以在网上预约挂号，在网上咨询医学专家，获得医学保健知识。在患者需要自己的病历时，计算机可以为患者输出一份完整的病历。

对临床医生而言，电子病历可以提高临床医疗的效率[4]。视频采集电子病历不仅可记录纸病历的全部内容，还可记录辅助检查、体格检查的手法、疗效等影音材料，使医生在短时间内全面了解患者病情，保证医疗信息的完整性，提高医疗质量[5]。可以方便地进行病历资料的共享、查询、检索与统计分析，为远程医疗服务。对于典型症状体征，在诊断时用摄像机将患者的舌质、舌苔、畸形等储存，以便复诊时对比，判断治疗效果。对科研来说，电子病历作为信息的载体，方便了医学人员的检索和统计及资源的有效共享，方便教学和科研[6]。通过检索查询，可以快速地比较不同专家治疗同一疾病的方法、疗效，以及不同疗法之间的差异，集思广益，发展成标准化的治疗方案，为临床规范化操作提供技术支撑。

本系统软件的使用及维护成本不高，摄像装置与电脑连接，视频的采集与诊疗过程同步完成，操作简便，便于推广。目前还需要广大医生的充分认可，养成良好习惯，将资料输入门诊电子病历系统，便于病历的保存和查询。

参考文献

[1]李澄婷, 张利群, 陈艇.建立电子病历监管服务机构加快“数字化医院”的建设进程[J].中国现代医生, 2007, 45 (3) :67.

[2]张志彬.数字化医院中电子病历应用研究[J].医疗设备信息, 2007, 22 (7) :55.

[3]刘红云.也谈电子病历[J].现代医药卫生, 2007, 23 (5) :772.

[4]罗小楠, 徐勇勇.医院实现病历电子信息化的对策[J].解放军医院管理杂志, 2005, 12 (1) :92.

[5]丁苏徽, 王芬芬, 刘商飞.对电子病历的几点认识[J].医学信息, 2006, 19 (4) :591.

医院电子病历实施方案 篇8

根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。

一、指导思想：

电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。

二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组

长：杨建保（院长）副组长：汪琼芬（副院长）

成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公室主任）、代常波（综合科主任）、张武（内科主任）、杨丽华（门诊主任）

职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。

三、相关运行机制

1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。

2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。

3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。

4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。

5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。

6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。

7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。

四、总结评估

医院将于2014年4月对电子病历实施情况进行分析评估和总结，对运行过程中产生的问题及先进经验进行交流，提出整改意见，指导下一步电子病历运行工作。

开展病历质量提高月活动方案 篇9

活动方案

一、成立病历质量管理活动小组 组

长：院长

副组长：副院长

成员：***各临床科室负责人

领导小组下设办公室，***同志兼任办公室主任，负责此次病历质量管理月活动日常工作。

二、邀请三甲医院专家进行病历书写规范培训。组织学习卫健委2010版病历书写基本规范及浙江省2014版 住院病历质量评分标准。

三、病历抽查方式：

运行病历：医务科随机抽取每名床位医师运行病历？份； 归档病历：医务科随机抽取每名床位医师归档病历？份。抽查的病历需符合以下条件：

1、年 月 日—— 年 月 日的归档病历。

2、外科：住院时间超过5天的手术病历。

3、儿科：住院时间超过3天的病历。

4、内科：住院时间超过5天的病历。

5、妇产科：妇科病历住院时间超过5天，产科病历住院时间超过三天。

原则上优先抽查输血病历、疑难危重病历、高风险诊疗技术病历、死亡病历、住院时间超三十天病历。

组织医护人员进行病历书写知识考试。

四、检查评定依据

①病历书写规范 ；②出院归档病历质量评定标准。

五、奖惩规定

对病历及考试满分者予以奖励，90分以下者视为不合格，予以处罚。

六、有关要求

门诊病历解决方案 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年11月至2015年4月共有22 02份手术病历,随机检查门诊手术病历共1380份,其中病历质量不合格468份(33.9%),病历归档存在问题474份(34.3%)。

1.2 制定精细化管理流程

1.2.1 制作合页式病历档案袋

封面包含姓名、检查日期、手术日期、各种手术方式和眼别的选择,便于查看及保存,封面的内左侧包含患者的基本信息及眼科病史,既往史、家族史、各项检查项目(裸眼视力、验光、角膜地形图、眼压、瞳孔直径、泪膜破裂时间、裂隙灯检查、眼底检查、角膜厚度、眼轴等项目),封面内右侧注有温馨提示及手术计划、手术记录,一个档案袋集齐各种资料,方便保管。

1.2.2 修订病历质量及归档要求

结合医院病历管理制度,修订病历归档要求,包括病历书写要求,规范签名,各资料存放时的先后顺序,依次为术前心理评估表、角膜地形图、角膜上皮厚度、Schwind地形图、治疗同意书、手术告知书、手术安全核查表、术后检查记录表,并打印存放顺序表,粘贴在病历柜旁。

1.2.3 开架式分类管理手术前后病历

术前病历:以日期、姓名的首字母进行排序,每天整理集中放置。术后病历:制定病历档案编号,按顺序存放,格式为年月日+第几位手术患者/当日总手术患者。如2014110107/21,代表2014年11月1日共21个手术,该患者为第7位手术,并采用颜色标签划分年度,如2014年用绿色标签,2015年用红色标签,每年更换不同的标签颜色,便于查找、归档和借阅。

1.2.4建立门诊电子档案备份以Excel和扫描仪扫描将纸质档案存入电脑,纸质和电子两种形式并存,电子病历便于查找和信息保存,为工作带来方便。

1.2.5 分班次指定人员管理

根据排班情况,指定班次负责上、下午病历归档,若需借用归档病历时需在登记本上做好登记,保证病历去向的可追溯性,实行管理责任制。

1.2.6开展病历书写管理培训科室里统一安排时间对医护人员进行分批次培训,主要讲解病历书写规范及归档病历存放要求等,提高医护人员对病历管理的责任心,奖罚分明,对屡教不改者点名批评,对表现优秀者给予适当奖励。

1.3检查方法专人抽查上述期间的手术患者病历,主要检查病历质量和归档情况,按本院制定的归档病历要求进行检查,病历质量方面主要是书写的完整性、有无涂改、卷面整洁度及病历内各资料放置顺序,病历归档方面是检查手术前后病历放置有无混淆、使用后是否按时归档等。

1.4 统计学方法用SPSS 20.0统计软件处理数据,计数资料用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施精细化管理前后病历质量比较(表1)

2015年1月起对手术病历采用精细化管理,通过流程重建,对病历进行规范化管理,病历质量明显好转,书写不完整等问题病历检出率大大降低,精细化管理前后比较差异有统计学意义。

注:实施前指2014年11月至2015年1月,实施后指2015年2—4月

2.2 实施精细化管理前后病历归档情况比较(表2)

精细化管理后,病历归档情况明显好转,手术前后放置混淆、使用后未按时归档及病历遗失率大大降低,除病历遗失率本身就很低外,另两个指标精细化管理前后比较差异有统计学意义。

注:实施前指2014年11月至2015年1月,实施后指2015年2—4月

3 讨论

3.1 健全管理制度是提高病历归档的关键

实施精细化管理前忽视病历归档管理质量,科内缺乏相关管理制度和医护之间的交接流程,主刀医师常忘记签字,病历填写不完整,护士没有及时催促病历归档,导致病历质量下降。精细化管理后,重建管理流程,使病历质量大幅度上升。

3.2 提高员工质量管理意识是病历正确归档的前提

病历是患者在医院诊断治疗全过程的原始记录[2]。我们从增强质量管理意识着手,科室内部广泛宣传病历存档质量的重要性,加强对病历档案质量的认识,动员全科参与管理活动,鼓励年轻医师认真书写病历档案,负责管理病历的护士每日两次收集、整理和检查把关,针对检查出不符合规定或书写不完整的病历档案与诊治医师联系,及时修正。

3.3加强员工法律及职业道德教育,是提高病历及时归档的根本保证[3]我院是三级甲等专科医院,承担着医学院系统的教学任务,研究生、轮转住院医师、护士等较多,不重视病历质量、不熟悉书写规范、法律意识薄弱等导致病历质量下降,不能及时归档等。实施精细化管理后,注重病历质量管理规范方面的培训,通过当面授课、一对一言传身教等多种培训方式使大家认识到病历归档质量的重要性,既维护了患者的合法权益,也提高了医师的责任感和法律意识,同时也能客观地反映出医院的管理水平和医疗质量等。

3.4实施病历编号,实现可追溯管理医院机构病历管理中明确规定医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码[4]。准分子激光手术均为门诊手术,为有利于科室管理和实现可追溯性,对所有术后患者的病历重新进行档案编号,录入电脑,可随时查找该患者信息,了解当天的手术情况及术后复查恢复情况。

3.5统一管理病历,确保病历的完整性和连续性患者就诊前自己保管病历和报告单,易遗失和破损,复诊时又经常会忘记带原来的病历,导致一人多份病历,破坏病历的完整性和连续性,而准分子激光手术后需多次复查,了解患者的视力恢复情况,及时调整用药,现制作合页式档案袋统一管理病历后,患者无须再费心管理病历,也不容易遗失,且连续完善的门诊病案为观察准分子手术的远期疗效、手术稳定性,特别是为手术的安全性提供了科学的临床依据[5],保证医疗安全。将精细化管理落实到准分子手术病历管理中,保证病历质量和及时归档、正确归位,提高护理工作效率,进一步提升准分子激光手术开展的有效性和安全性。

参考文献

[1]陆云,王艳.实施精细化管理提升洁净手术部质量内涵[J].临床护理杂志,2011,10(3):48.

[2]郑其望,李志文.电子病历的概念与发展趋势[J].医学信息学杂志,2008,20(10):50.

[3]黄丽娇.法律与病案管理[J].中国病案,2010,11(4):40.

[4]国家卫生和计划生育委员会.医疗机构病历管理规定(2013年版)[J].中国乡村医药,2014,21(1):5.

门诊病历解决方案 篇11

（2015年修订稿）

随着对“三甲”评审制度的全面了解，为了切实规范医疗行为，提升医疗质量，树立和维护好我普爱百年品牌，在我院争创“三甲”的非常时期，针对我院病历质量目前之现状，采取堵、疏、奖、罚相结合的措施，制定出以科控、院控和病案质量管理委员会监管的三级管理模式，形成一个完整的医疗质量PDCA循环。争取通过集中整治让我院病历质量有明显改观，并在此基础上形成长效管理机制，使我院医疗质量进入良性循环。第一条 考评标准修订

为了获取更直观、更真实的统计数据，现参照《湖南省病历书写规范》的医疗缺陷分级标准，对病历缺陷进行计分量化。其中：>95分为Ⅰ级病历；90-95分为Ⅱ级病历；80-89分为Ⅲ级病历；＜80分为Ⅳ级病历；Ⅴ级病历为不及格（计分标准为一个轻缺扣1分；一个中缺扣5分；出现一个重大缺陷为Ⅴ级病历）。

奖罚标准以邵一医﹝2014﹞45号文件规定实行；二级医师、科主任负连带责任，主管医生、二级医师、科主任按5:3:2分摊；无二级医师的则由书写者和科主任5:5共同分摊。第二条 环节质控管理

1、科室环节质量管理

质控师督促和指导所在科室医师及时正确完成病历书写，对存在的病历质量认真做出总结，分析及提出整改措施，并记录在质控师工作手册中（QC手册）；根据质控科提出的考核点内容对科室全体医师进行病历质量考核，并与科室二级绩效分配挂钩；每月要有环节质控工作内容（质控师工作记录本）。

2、院级环节质量管理

质控科对全院在架病历和科室环节质量管理进行督查，对没有按照上述要求的科室进行绩效管理和（或）个案处罚。具体为：

1）、在规定时间内未能完成的病历每份扣科室绩效0.1分。2）、未能落实医师病历质量考核的科室，每次扣1分。3）、未能真实记录QC手册、未有环节质控工作内容的每次扣1分。

4）、院级环节质控查出Ⅲ级及以上病历、逾期应答病历参照终末病历管理。

第三条 科室终末质控管理

1、科室终末自控病历覆盖率要达到60%，其中C、D型病历及死亡病历为质控必查内容。未达到自控比例的科室每低1%扣科室绩效0.5分，此方案在科室绩效考核中进行。根据不同时期绩效考核点内容和其所占比例进行调整。

2、经病案管理委员会评审认定当月科控合格的科室，以医院规定的质控任务比例为基数，医院给予5元/份补助，不合格质控则不予发放并扣除所占绩效分的1/2。（对当月科控病历进行抽查，存在三份及以上Ⅲ级病历为科室不合格质控）

3、所有质控病历均应及时应答，对逾期应答病历（含各级各部门环节质控，超过3天未应答或纸质与电子版未相一致），以100元/份扣管床医师个人奖金，对归档后缺陷仍未有应答的扣200元。科控病历在规定时间内正确修正则不予处罚。第四条 院级终末质控管理

1、病案管理委员会将全院各科室质控师授权为院级质控师，负责对全院他科病历质量进行交叉督查，对已完成自控的出院病历进行随机抽取审核，评价质控质量与改进效果。具体任务是每名院级质控师完成10份/月他科终末院级质控（限CD型病历或死亡病历）。按要求完成的奖励300元，未完成或不合格院级质控则不予奖励并扣科室绩效2分（不合格院控认定标准同上）。

2、出院病历的电子版及纸质版(含死亡病历)7天内必须归档，归档病历的借阅时间为7天。逾期归档以邵一医﹝2014﹞45号文件精神所规定金额的2倍进行处罚。

3、优秀病历的奖励仍参照邵一医﹝2014﹞45号文件标准。第五条 护理质控评价

（一）、环节质控

1、奖励细则：

每月随机抽查各科在架C、D型病历，对护理病历书写质量高，无任何缺陷的C、D型病历给于每份20元的奖励。

2、处罚措施：

质控办在每月抽查的在架病历中，轻度缺陷每处罚款5元，中度缺陷每处罚款20元（一份病历5个轻缺算一个中缺），重度缺陷每份病历罚款50元；对检查中存在的问题科室在三天内未进行整改的，每份病历罚款50元。

（二）、出院病历

护理文书书写占科室总绩效奖金的5%（5分）。每月出院病历质量与科室当月奖金挂钩。质控办每月随机抽查各科室上个月出院的C、D型病历，采取100分评分制，对于总分低于95分的科室每下降1分扣除科室当月0.1分的绩效，直到扣完5分为止。对出院病历检查中存在的问题科室在七天内未及时整改的，每份病历扣50元奖金。

（三）、死亡病历

每月检查各科室上个月的出院死亡病历，对于病历质量高，无任何缺陷的死亡病历给予100元/份的奖励。质控办检查死亡病历所发现的问题，科室在七天内未整改的给予100元/份的罚款。第六条 死亡病历的管理

质控办每月对上个月的出院死亡病历进行点评，对于病历质量高，无任何缺陷的死亡病历给予100元/份的奖励。其余奖罚措施同普通住院病历。第七条 质控师考核

医院质量管理委员会对全院质控师（护理）进行考评，评选出优秀质控师，并给予表彰及奖励。第八条

门、急诊病历、血液透析室、手术室、麻醉科等功能及辅助科室，参照医院现有规定。

由医务科、质控科协同其他质量管理部门每季度召集全院质控师召开医疗质量会议，对科控情况进行评价，查找前阶段改进的效果和存在的问题，进行归纳总结、分析，制定出下一步改进措施，完成院控层面的PDCA，形成文字资料报送医院质量与安全管理委员会。

医院质量与安全管理委员会每半年召开会议，对医疗质量与安全管理委员会工作进行评价，查找前阶段存在的问题，改进的效果，进行归纳总结，制定相应的措施和方法，形成全院质量控制PDCA大循环，使我院医疗质量进入良性发展轨道。

本《方案》自公示之日起实行，如与其他条款有冲突之处，以本《方案》规定为准。

邵阳市第一人民医院 病案质量管理委员会

医院质量与安全管理委员会

门诊病历解决方案 篇12

2012年病历质量评比活动实施方案

为加强病历质量管理，规范病历书写行为，提高病历质量，加强内涵建设，保证医疗质量和医疗安全，推动“三好一满意”活动的深入开展，根据国家和省“医疗质量万里行”活动方案、卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《湖北省病历书写基本规范实施细则（试行）》等，结合我院实际，制定本活动方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，以病人为中心的服务宗旨，加强医院内涵建设，规范医疗行为，提高病历质量，维护患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，做到服务好、质量好、医德好，群众满意。

二、活动目标

通过开展病历质量评比，进一步加强病历质量管理与控制，强化医务人员的“三基三严”训练，促进医务人员维护患者合法权益，尊重患者知情同意权、选择权，落实医疗质量安全核心制度、诊疗技术操作规范和护理常规，持续改进医疗服务质量，保障患者就医安全。

三、成立组织

（一）成立2012年病历质量评比活动领导小组

组长：付建军

成员：马红霞李云斌张永国王海波吕松涛

（二）成立病历质量评比小组

组长：马红霞

成员：李云斌原秋景 郭艾云张永国 王海波 闫永泽陶燕熊冬云

四、活动范围

各临床住院科室

五、活动安排

病历评比活动分四次，每季度第一周进行。

六、工作要求

（一）高度重视病历质量评比活动。病历是记录诊疗护理活动和过程的医学文书，也是医疗机构医疗质量安全管理水平、医疗技术水平、规章制度落实情况的综合反映。各临床科室要进一步提高对开展病历质量评比活动、加强病历质量管理重要性的认识，高度重视、精心组织、周密安排，切实做好本科室自查自评工作。

（二）严格落实相关规范和规定。各临床科室在自评过程中，要严格落实《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》以及《湖北省病历书写基本规范实

施细则（试行）》等病历书写的相关要求，提高病历质量。在评比中，一旦发现伪造病历、弄虚作假，将按有关规定严肃处理。

（三）以评比活动为契机，提高医疗质量。各科室要以开展病历质量评比活动为契机，把规范病历书写、提高病历内涵质量、确保医疗质量和安全等作为医疗管理的重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建，总结经验、查找不足、持续改进，建立病历质量管理长效机制，不断提高临床医疗、护理工作水平，更好地为人民健康服务。

老河口市第二医院

门诊服务绩效考核与分配方案 篇13

为了进一步加强医院门诊的管理，积极配合医院推行的绩效考核，充分地调动门诊医

务人员的积极性。现结实际情况，特制定本服务绩效考核方案。

服务项目

服务标准

仪容、仪表和仪态

1、仪容：淡妆上岗，微笑服务。

2、仪表：着装合适，鞋袜合适、整洁干净，手不留长指甲。

3、仪态：端庄大方，站姿、坐姿、走姿符合规范要求。

积极的服务态度

1、服务语言：符合医院的规范化服务语言要求.在服务过程中语言亲

切 温馨，表达得体、通俗易懂，音量适中。

2、形体语言：微笑、眼神接触、姿势、手势及肢体语言符合规范化

要求，处处体现出医务人员专业的内在美感。

3、为就诊者提供主动或者感动服务，使就诊者得到意外惊喜，是我们努力达到的。

4、门诊医务人员均能保持积极向上的态度。

健康宣教

能提供有针对性和相关专业的教育。

服务的及时性

及时为就诊者提供服务，就诊者进入门诊均能听到问候声。

服务流程的

可行性和适应性

1、服务流程是在以病人为中心的基础上设置的。

2、流程畅通，包括入院及各种就诊流程。

3、服务流程适应性强，能按就诊高峰时段的变化及时调整。

服务的预见性

1、能预测就诊者需求。

2、在就诊者尚未提出时就能满足其需求。

3、能主动指导就诊者进入下一个诊疗环节，合理安排时间。礼貌有效地解决

问题及纠纷

1、按医院制度中的纠纷投诉处理程序处理纠纷投诉。

2、正确对待投诉，将投诉作为警示，不断改进工作。

门诊病历解决方案 篇14

一、在财务科负责人的领导下分管收费处日常工作。

二、负责组织收费处每月不低于二次科室学习，做到有内容、有记录、有心得、有分析。

三、负责对收费处固定资产保管及使用情况的监督任务。

四、负责对科室内、外环境卫生的监督工作。

五、负责对科室新进同事的帮、带、教工作。

六、负责对收费员礼仪的监督指导工作。

七、负责对收费员班次的合理调整审批。

八、对科室内各项可能产生问题的项目第一时间上报财务负责人。

九、根据工作情况，合理安排收费人员，合理布置收费窗口，根据不同窗口的排队情况，及时合理调整收费窗口人员。

十、积极主动在规定时间内完成上级交办的各项任务。

收费处工作制度

一、办理门诊收费以及住院收费收款工作。

二、收费人员工作必须认真负责、态度和蔼、语言文明、耐心解释，不刁难、不推诿病人。准确掌握有关收费标准，努力提高效率，缩短病员等待时间。

三、收费人员在收到病人交付现金时，要唱收、唱付，当面点清。打印票据，必须做到姓名相符、项目真实、金额准确、日期一致、票据清晰。

四、严格执行医保查证手续和有关规定，做到姓名、项目、金额相符，防止张冠李戴，错账漏账。

五、收费人员应在每天规定时间内办理结账，核对所开票据与所收现金是否相符。将所收现金及时结账交于出纳人员。

六、收费票据必须按日期编号顺序使用，不得中断或间断。凡错误作废的票据要写明原因，当日退票的由医生签字再退票；如隔日退票的要经医生负责人签字，经财务科负责人签字后退票；如涉及到药品退票的最后要求药房人员签字认可后才能退票后，才能到收费处办理退票手续，如发现一张没有经签字退票票据，扣除当事人当月绩效工资的5%。

七、收费人员必须提前10分钟到岗，打扫好工作环境卫生，工作时间不得擅自离岗，严禁工作时间会客、打电话，不准由他人代替收费，否则追查处理。

八、提高警惕，注意安全，非本室人员，未经许可不得入收费室内。

九、努力完成上级领导交给的其他任务。

门诊和住院收费员岗位须知

一、上岗要求：

整理好仪表、仪容，正确佩戴好工作牌，提前10分钟到岗，急诊收费员要做好口头或书面交接班工作，准时开窗收费。不得迟到、早退、无故脱岗。

二、岗位工作要求：

1、收费员都是一人一岗，要严格请假制度，凡有急事不能上班或到岗者，要提前一天写好请假条向组长请假，并在财务内部自找代班人员，如自找不到，由收费处组长（科负责人）安排，并扣发当事人每小时5元工资，同时报科负责人批准同意。

2、注重文明用语，见到病人说“您好”、“您的交费单？”、“您的费用合计XX元”、“找您XX钱，请收好”等。不得与病人争吵或用不文明的语言、动作，如因此而引起病人不满，投诉到院部相关部门，扣除当事人当月考核工资，当月发生三次财务科不再录用，交回院办处理。

3、熟练掌握药价与各科医疗收费标准，熟练电脑、打印机操作技能，做到划价和收费准确，经常复核与检查，如有差错及时纠正。

4、遇到患者划价后不交费情况，或现金不足，不能私自改单，更不得私自修改患者姓名、开单医师姓名。严禁收费人员私收费、私卖药、私开单，如有发现财务科不再录用，交回院办处理。

5、退款时，检查单据是否齐全，要经质控办办理退费后，予以退款。

6、医疗收费的结算、填报和缴款每天一次。当日缴清现金收入、报表。不允许挪用公款借与他人或自用，要做到现金、票据日清月结。

7、收费员使用的收据、日报表和印章要遵守领用、缴销的规定，并妥善保管。如有遗失，按情节扣罚。收据、日报表与印章为专用，不得借用。注意操作密码的保密，以防泄密造成损失。绝对谢绝非本科工作人员进入收费室，防止事故发生。

8、工作区域应保持干净整洁，物品、资料摆放整齐。每日当班收费员卫生保洁不低于二次（上班前）。

9、提高安全防范意识，独自值班暂时离开收费处时，要请保安或本科人员在岗位外帮忙照看。

10、爱护公共资产，每天应在上班前检查电脑及打印机，并进行维护。

淳安县妇幼保健院收费员考核工资分配方案

为了树立医院窗口服务良好形象，提高窗口科室服务质量，贯彻医院“多劳多得”的分配原则，对门诊收费人员工作数、质量进行量化考核，除按考勤发放个人固定工资外，对考核医院发放的绩效工资部分实行全面挂钩，全额分配：

一、行政和工作质量考核：占考核工资总额10％。每月设定个人满分10分，每开错发票一次，科室收入串户一次，价格划错一次等均视同差错一次，扣0.2分；对违反“医院内部考核制度”、“工作制度和岗位要求”的视情节每项扣1-10分，月度统计个人实际得分数。此项个人考核工资＝个人得分/门诊每人得分之和×行政和工作质量考核工资总额。

二、开票据工作量：占考核工资总额20％。每开一张票据或挂号一次，计量一次，月末统计工作量。此项个人考核工资＝个人工作量/门诊收费处工作总量×开票工作量考核工资总额。

三、收款工作量：占考核工资总额=50％。每人收款金额，月末统计。个人考核工资＝个人收款额/门诊收费处收款额×收款工作量总额。

四、服务态度：占考核工资总额20％。此项考核主要是依据病员及家属的满意度、仪表仪容等服务态度进行，如发现有病员或家属投诉一次或与病员争吵、打架一次，经查属实，当月此项考核工资为零。如未发现上述情况，则此项个人考核工资＝门诊服务考核工资总额/实发门诊考核人数。

五、急诊收费员暂不进行工作量考核，执行行政和工作质量及服务态度考核。

六、凡经上级部门或院部检查发现的违法违纪等行为，按上级或院部处理办法执行。