内分泌门诊病历范文

内分泌门诊病历范文（精选3篇）

内分泌门诊病历范文 篇1

主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。

书写要求：

精练准确：症状不能太多，不要超过20个字。症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。

书写时间的数字要统一选用阿拉伯式：统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。

词语要规范严谨尽量用医学术语：主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。

因两组不同疾病的症状就诊时分段书写：不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写： “高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。”

要能反映出第一诊断的疾病特点：有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。

描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前„„。主诉的时间和现病史不一致。

选择主诉要遵循客观和实事求是的原则

书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。

现病史：是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

内容和程序①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。

②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。

③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。病情的发展与演变

④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。

⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。诊治经过

⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。

⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。

系统回顾 ：系统性地、完整地回顾病人的资料。

目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为实习医师大病例中不可缺少的一部分。

内容：

①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、胸痛。

②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。

③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。

④泌尿生殖系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。

⑤造血系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；畏寒怕热、多汗；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变

⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、实力障碍、情绪状态、智能改变。

⑧运动系统：关节疼痛；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。

日常病程记录要求

（1）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（2）日常病程记录的内容包括患者的自觉症状，心理状态，情绪变化，睡眠，饮食状况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生或进一步询问到的重要病史均应详细记入，各项化验结果的分析和判断以及对诊断和治疗的价值，诊疗操作及手术的操作过程。治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。目前的病情分析及将来的诊疗意见及计划。本科上级医生和主任的诊疗意见。新诊断的确定及原有诊断的修改、补充并说明其依据。当班医生在当班期间的诊疗工作也应记入。最后一次病程记录应记录出院时的病情，交代门诊随访的注意事项及有关抢救情况记录。

内分泌内科病历内容及书写要求

内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点：

（一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。

甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。

糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。

内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起，如结核病引起肾上腺皮质功能不全，又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等，应先复习有关的基本知识，然后动手采集病史，作体格检查。

（二）休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；有无特殊面容；有无肢端肥大；性别、年龄与第二性征是否相符；毛发及皮下脂肪分布，必要时测定皮下脂肪厚度；皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑；有无粘液水肿；头颅形态；有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正；牙齿有无脱落；甲状腺大小，有无结节、震颤及血管杂音；心脏大小，有无心律紊乱、心脏杂音；足背动脉搏动是否减弱或消失；腱反射减弱或亢进；有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。

（三）检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定，激素或其代谢产物的测定，血电解质及钙、磷水平测定；心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查，X线、CT或磁共振等检查，对许多内分泌腺疾病，特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义；可能时，须考虑活组织检查。

（四）诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态，其次为病理；至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断，如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。（张本立）

内分泌内科病历举例

（一）首 次 病 程 记 录

胡鸣凤，女性，32岁，已婚，汉族。因“怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸一月余”入院。

（1）病人自述2005年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促；多食易饥，每餐200～250g，每日进4～5餐。同年3月失眠，性情急躁，激动时全身发抖。经本市市人民医院门诊发现甲状腺肿大收入院。当时检验：T4：258mmol/L(20μg/dl), T3：4.62nmol/L；诊断“甲状腺功能亢进症”，给予他巴唑每日30mg，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自2007年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率：3h93.7%,24h100%；门诊诊断为“甲状腺功能亢进症”而收治。病程中无胸痛、咳嗽、咯血史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。（2）否认高血压病史。无外伤手术史。无药物过敏史。（3）体格检查：体温380C, 脉搏：120±/min, 呼吸：20/min, 血压：150/80mmHg。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。（4）辅助检查：甲状腺功能检查

T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心电图示心房纤颤。初步诊断

1．甲状腺功能亢进

毒性弥漫性甲状腺肿

2．心房颤动，持续性

诊断依据：

本病例具有下列特点：

1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。

2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润等典型高代谢症候群表现。

3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。

4．检查T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心电图示心房纤颤。根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。鉴别诊断：

1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎：该病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。

2．单纯性甲状腺肿：此病T3、T4不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。

3．继发性甲状腺功能亢进：病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

4．心房纤颤：须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。该患者因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。诊疗计划

1．内分泌科一级护理，低碘高热量饮食，注意休息及保暖，避免情绪波动。2．作甲状腺功能测定（T3、T4、TSH等），基础代谢率测定，甲状腺摄131I率，甲状腺同位素扫描，大生化；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体等；

3．血、尿、粪常规检验；胸片，心电图，心脏彩超，动态心电图；眼眶CT。4．待相关检查结果回报，综合病情并根据病情演变选择以下治疗方案中的一种或两种治疗方案①抗甲状腺药物；②131碘治疗；③甲状腺次全切除手术。

5.请相关科室会诊，协助制定诊治方案。

签 名: 手 签: 内分泌内科病历举例

（二）首 次 病 程 录

患者，李刚，男性，57岁，已婚，汉族。因“口干、多饮、多尿5年，加重伴四肢麻木、视物模糊1月”入院。

（1）患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状。每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻。曾在当地乡镇医院就诊化验血糖。当时空腹血糖10mmol/L,尿糖2+。确诊为糖尿病，在医生建议下开始饮食控制并口服降糖药物治疗（口服二甲双胍片，0.5g，每日三次），服药2周后，自觉口渴、多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用药物，之后未定期监测血糖。1月前患者因未饮食控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿等不适。同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊。在我院门诊化验空腹血糖18 mmol/L，尿糖3+，为求进一步诊治“糖尿病”收住我科，发病以来，体重减轻减轻约5公斤，大便正常。（2）高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片血压 控制在140/80mmHg 左右。无外伤史无输血史无胰腺炎病史。无肝炎史无结核病史。否认冠心病史及脑血管病史，无药物及食物过敏史。（3）生命体征T36.8℃ P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大双肺呼吸音清心音正常节律规整，心率86 次/分，腹软无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。体重85 公斤身高170 厘米。（4）辅助检查；同门诊

初步诊断

1.2型糖尿病

糖尿病性神经病变 2.高血压病3级（高危）诊断依据：

本病例具有下列特点：

1．中年男性，病史5年，有口干、多饮、多尿、消瘦、易饥、四肢麻木、视物模糊等症状。

2．T36.8℃ P: 86 次/分 R:18 次/分 Bp:150/85mmHg，发育正常，营养良好，舌质略干，心肺腹（-），双下肢无浮肿。

3．检查空腹血糖18mmol/L尿常规尿糖3+ 鉴别诊断：

1． 尿崩症：多尿明显，完全性尿崩每日尿量多达6—12L，严重者可达20L以上。部分性尿崩每日尿量约2500ml-5000ml。夜尿无减少，频繁排尿、影响睡眠休息。脱水征象明显 皮肤干燥，唾液减少，体重下降。病人纳差，便秘，倦怠、无力头痛。严重者可出现精神志改变、高热、抽搐。尿比重低，血糖高于正常。该患者无上述突出表现，可排除。2． 甲状腺功能亢进症：可伴有糖耐量减低，血糖略升高，但有明显心慌、怕热，情绪改变等症状，甲功检查，T3、T4升高，TSH下降。

3.嗜铬细胞瘤：是起源于肾上腺髓质、交感神经节、和体内其它组织嗜铬细胞的肿瘤，肿瘤细胞合成、贮存和释放大量儿茶酚胺，包括肾上腺素和去甲肾上腺素，引起持续性或阵发性高血压以及血管舒缩功能紊乱和代谢紊乱的临床疾病。高血压为阵发性、持续性高血压或在持续性高血压的基础上阵发性加重。常合并体位性低血压表现，特异性可高达95%以上。血及尿中儿茶酚胺及其代谢产物明显增加，肾素与醛固酮分泌可导致低血钾。诊疗计划

1．内分泌科常规护理，低盐低脂糖尿病饮食，规律生活作息时间，戒烟酒，避免情绪大喜大悲，调整心态，积极配合医生治疗。

2．完善大生化；血尿粪常规，OGTT＋胰岛素释放试验＋C肽释放试验，尿蛋白定量，胸片，EKG，BUS（心脏、肝胆胰脾双肾）；眼科会诊，四肢多普勒血流图及感觉电生理障碍检查，肌电图，骨密度测定等检查。

3．根据患者个体情况制定合理的饮食运动处方。进行“糖尿病自我监测和管理”等糖尿病教育的宣讲，4.全面分析病情，酌情选择口服药物或（和）注射胰岛素等综合治疗方案

签 名: 手 签:

妇科门诊病历书写 篇2

时间：2009年11月25日 主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+）末次月经：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕 家族史：无特殊 体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

初步诊断：早孕

处理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+）PE:外阴：（-)阴道：畅，分泌物量少，略黄

宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大 宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

白带Rt：细35% 三度 6：4 IMP:早孕

阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7 B超

口腔门诊病历书写规范 篇3

病历书写项目：

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检 /查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求：

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写：

1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：

3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。

4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写：

1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）

2、有些主诉可不含症状或发病时间

3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

现病史的书写：

主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。

既往史、家族史、全身情况的书写：

1、正确记录患者陈述（与本病有关的）

2、无陈述时记明情况。

口腔专科检查的书写：

1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。

2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业

1、龋齿、牙髓及根尖病 主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。

正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

必要的牙髓活力检测。

正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2、复诊：

详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。二．牙周专业

1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。

3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。

4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。

5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三．粘膜专业

1、正确记录

粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。

与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。

3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四．口腔外科

1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。

2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

3、口腔颌面外伤。

伤位、伤情、失血量及全身情况。

紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。

4、关节疾患、炎症、肿瘤。

详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。

开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。

6、正确记录其他阳性所见。

7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五．正畸专业

1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。

姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。

按要求填写口腔一般情况。

正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。

正确描述和记录X线片所见。

3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六．修复专业

1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。

2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。

3、正确记录牙列缺失所见：

牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。

咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。

4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。

6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。

诊断的书写：

1、诊断依据充分、诊断名称正确。

主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断。

2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。

3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

处置的书写：

1、治疗设计

简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。

正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。

专科病历中详细记录治疗设计。

2、临床技术操作

详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。

按照质量控制指标完成治疗过程。

疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。

主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。

3、临床用药

详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。

签名、盖名章的书写：

1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。