事故报告调查报告（共8篇）
事故报告调查报告 篇1
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故报告
发布日期：2014-12-30
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2014年9月11日18时55分，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故，造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。
事故发生后，市政府领导高度重视，市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示，一是要求全力救治伤员，妥善处置善后事宜；二是立即组织成立事故调查组，尽快查明事故原因，依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神，负责组织开展事故调查处理相关工作，要深刻吸取事故教训，举一反三，在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动，确保同类事故不再发生。危化局接到指示后，相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作，并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故调查组（以下简称调查组），立即开展了事故调查工作。调查组成员有：市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员，还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
公司成立于2007年11月，公司类型：有限责任公司（法人独资），地址：大连市甘井子区红旗镇岔鞍村，注册资本壹仟万元整，法定代表人兰克。经营范围：高尔夫球场管理服务；体育项目开发；文体活动策划；房地产开发及销售；物业管理；体育用品、服装销售；会议服务；餐饮。该公司现无机构部门及员工，其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司，所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMG WORLDWIDE，INC（以下简称IMG公司）签订全面管理协议，由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作，IMG公司指派迟守伟全权负责管理，并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
公司成立于2009年10月，隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司，负责人赵文敬，经营范围：高尔夫球场管理服务；文体活动策划；体育用品、服装销售；会议服务；体育项目开发。该公司共有员工347人，设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂（以下简称职工食堂）由该公司负责管理。
3.大连东然管道安装中心
企业成立于1997年9月，经济性质：股份合作制（法人），地址：大连市沙河口区龙岗园6号，注册资本叁佰壹拾捌万元整，法定代表人唐日永，经营范围：承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位，主营液化气供应。
该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理，该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。
（二）事故涉及的燃气设施情况
1.大连东然红旗谷液化石油气气化站（以下简称气化站）
该站占地1200m2,站内建有：一座液化气气化间（建筑面积81.36 m2）、一座配电室（建筑面积30.69 m2）、2个液化石油气地下储罐（2×10 m3）。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。
2.燃气管道设施情况
气化站通过地下PE管线（外径160mm、内径136mm）直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面，在距地面200至300 mm高度，管道折弯90°穿墙，穿墙后再折弯90°沿墙向上，离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表，该燃气表型号为G 2.5膜式燃气表，规格与参数为：最大流量为4 m3/h，最小流量为0.025 m3/h，最大工作压力为30 kPa，转速1.2dm3/r，燃气表上方设阀门。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生地点、时间
事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像，确认2014年9月11日18时30分左右，就餐员工闻到液化石油气味；18时34分23秒，食堂厨房突发燃气大量泄漏；18时55分29秒，食堂发生爆炸事故（注：俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟，报告中的时间为校正后的时间）。
（二）事故发生经过
2014年9月11日18时30分左右，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐，黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声，并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了，马殿军回答没有闻到，过了会又听到“砰”的一声；监控录像记录18时34分23秒，马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑；18时41分左右，马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏，根据刘永自述，他询问相关事宜，得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出，李全华（厨师）已关闭气化站储罐总阀门；随后，刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况；18时45分左右，马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出，李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐；18时46分左右，马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂，18时47分撤出，停留在食堂东门口西侧；18时52分，马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂，半分钟后返回停留在食堂门口；18时54分左右，马殿军、李全华2人再次进入食堂，李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口，此时马殿军进入后厨间北侧，片刻又返回南侧，在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间，发生燃气爆炸。
（三）事故现场情况
1.职工食堂基本情况
该食堂是公司员工就餐场所，长、宽、高分别为12.84 m、13 m、3.7 m，面积共计约166m2，由餐厅及厨房组成，后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气，具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。
2.爆炸事故发生后的食堂建（构）筑物损毁现场情况
根据事故现场勘查发现，职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸，爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故应急处置情况
事故发生后，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警，甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车，派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。
120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。
公安部门出动11名干警警戒、勘查现场，维持现场秩序。
甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场，参与应急处置。
市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场，组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分，事故现场应急救援工作结束，事故现场的马殿军、李全华（均为职工食堂员工）两人当场遇难，无其他受伤人员。
在开展应急救援的同时，市政府事故调查组成立并立即开展工作，为确保现场安全，事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施，该站已经停止储气、供气。
本次事故造成了职工食堂的损毁，未发生次生事故。
三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失
事故类别：其它爆炸。
人员伤亡: 事故造成2人死亡。
事故等级：一般事故。
直接经济损失：经现场勘查，事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌，166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏，新建职工宿舍四层部分玻璃震碎，事故损失工作日为12000（2×6000）天，直接经济财产损失为285万元。
四、事故原因及性质
经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料，以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告，认定事故原因及性质如下：
（一）事故直接原因
1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器，也未采用空温式气化器，直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气，换热面积不够、气化不完全，造成高压气相管路气体带液（即气液两相共存），液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀，致使低压输气管道中的压力逐渐上升，经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER 99L型减压阀减压性能测试实验表明，低压输气管道产生的压力超过G 2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30 kPa，造成燃气表爆裂，导致燃气的泄漏。
2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限，职工食堂员工应急处置措施不当，关闭餐厅内照明开关时产生电火花，导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。
（二）事故间接原因
1.大连东然管道安装中心
（1）企业安全生产主体责任不落实，安全意识淡薄，未建立燃气安全评估和风险管理体系，在未进行风险辨识、安全评估情况下，擅自盲目改变燃气供气工艺流程，造成了燃气低压管道超压，是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。
（2）企业未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任，未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患，在煤气表爆裂、燃气泄漏后，不能及时切断燃气供气管路，造成燃气大量泄漏。
（3）大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗；其安全意识淡薄，不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能；燃气泄漏发生后，不能及时采取措施组织抢险、抢修，导致事故影响扩大。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）企业忽视安全生产工作，未建立安全生产组织机构，安全生产管理制度和操作规程不健全，员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训，缺乏燃气泄漏应急处置安全知识，燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位，对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当，对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。
（2）职工食堂使用燃气的安全设施缺失，未安装燃气泄漏报警切断装置，未及时切断泄漏的燃气管路。
（三）事故性质
经调查认定，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
1.马殿军，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任;
2.李全华，职工食堂厨师，不掌握燃气安全知识和操作技能，在燃气泄漏发生后应急处置不当，对燃气爆炸事故的发生负有直接责任，因在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对责任人的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心
（1）姜锡斌，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作，未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对姜锡斌处人民币1万元罚款；
（2）付金泉，大连东然管道安装中心安全巡检员，负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责，对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对付金泉处人民币1万元罚款;
（3）唐日录，大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户（职工食堂）安全用气的法律责任，对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对唐日录处人民币4万元罚款;
（4）唐日永，大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理，安全生产第一责任人，对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力，违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程，对燃气泄漏事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款，合计人民币5.1万元整（大连东然管道安装中心提供了唐日永2013年总收入17万元整的工资收入证明）。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
（1）李国盛，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长，负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位，对事故发生负有责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对李国盛处人民币2万元罚款;
（2）刘永，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管，未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责，对事故的发生负有直接管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对刘永处人民币4万元罚款;
（3）康必奇，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长，负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力，对事故发生负有管理责任，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定，建议对康必奇处人民币3万元罚款。
3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司
（1）迟守伟，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理，负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够，对事故的发生应负直接领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款，合计人民币18万元整（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟2013年总收入60万元的工资收入证明）。
（2）兰克，大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人，企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄，忽视安全生产工作，未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任，对事故的发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，建议对兰克处上一年年收入30%的罚款，合计人民币14.4万元（大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克2013年总收入48万元的工资收入证明）。
（三）对事故相关单位的行政处罚建议
1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。
2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“9•11” 燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》（国家安监总局第31号令）规定，建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。
七、事故防范措施建议
本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡，教训深刻、惨痛，事故既反映出供气单位重经营，轻安全，忽视燃气安全设施投入问题；又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训，防止同类事故重复发生，建议采取以下防范措施：
（一）燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识
我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训，切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。
（二）燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任
燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作，切实落实企业主体责任，建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题，立即组织进行隐患排查，加大安全投入，在燃气系统中增加必要的安全设备设施，确保燃气系统的安全可靠；二是要完善并严格执行安全规程和操作规程，保证安全供气，安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作，加强对用户安全用气的指导，提高用户安全用气管理水平及应急处置能力，使用户增强自我保护能力，并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位，尤其是用气量大的商业用户，要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训，使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能；建立和完善应急预案，组织员工定期演练，增强应急处置能力。
（三）加大政府监督管理力度，保障燃气设施安全运行
各级人民政府有关部门应当建立健全燃气安全监督管理制度，宣传普及燃气法律、法规和安全知识，提高全民的燃气安全意识。要加强燃气设施安全生产监督检查，督促、检查燃气经营、使用单位依法履行安全生产职责，消除燃气设施安全隐患。进一步完善燃气设施应急管理制度，进一步提高应急处置水平。
大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司
“9.11” 燃气泄漏爆炸事故调查组
2014年12月27日
事故报告调查报告 篇2
关键词：金矿,开采,氰化物,中毒
2007年某县发生一起金矿中毒事故, 中毒3人, 其中2人死亡, 经中毒事故现场调查, 确定为一起氰化物中毒事故。
1 中毒经过
从2007年6月15日始, 4名村民在该县一个已废弃多年矿洞内利用氰化钠稀释液洗矿淘金。每晚开始使用水泵抽水反复冲洗矿洞, 工作7~8 h。6月21日晚大约8:30左右, 在洗矿过程中, 因抽水泵出现故障, 3人戴装有活性碳的防毒口罩下到洞中检查, 在回返距洞口2~3 m的地方3人昏倒在地, 其中一人李某倒在距离洞口最近的地方, 被守在洞外边的人发现后拖出洞外, 另2人当场死亡。
2 临床表现
患者李某, 男, 38岁, 中毒时出现口干、恶心、呕吐、呼吸困难等临床症状后晕倒。在保定第七医院查体:痛苦病容, 嗜睡, 双肺呼吸音粗, 可闻及少量湿性罗音, 心率106次/min, 其它未见异常。尿硫氰酸盐检测结果:0.153mg/L。经抢救治疗痊愈。
3 现场调查
事故现场位于某村山坡沟处, 交通不便。现场检查发现开采的废弃矿洞直径大约1.2 m, 该矿洞已被松枝覆盖, 据中毒患者李某称有20~30 m深, 在洞外没有任何防护措施, 也没有通风设备。在洞口处采集两个空气样进行氰化物浓度检测, 结果分别为:0.1mg/m3、0.132mg/m3。
4 原因分析
4.1 洞口空气样检测出氰化物, 洞中无排、送风设施, 可以推断洞内氰化物含量更高。
据患者李某称戴活性碳防毒口罩仍可闻到异味, 说明防毒口罩是不符合要求的, 导致中毒患者短时间吸收大量氰化物气体而发生中毒。
4.2 该矿洞有20~30 m深, 洞内的水用一吋潜水泵7~8 h才能抽完, 说明存水量大。
氰化物加在水中使用, 说明使用的剧毒物品量亦大, 是中毒发生的直接原因。
4.3 该矿洞已废弃多年, 无人管理。
发生中毒的患者均为当地农民, 文化素质低, 无安全防护意识和自救能力, 明知道使用剧毒物品的危害, 却不能采取有效的防护措施, 致使发生两死一伤的重大中毒事故。
5 建议
5.1 有关部门应当封堵废弃矿洞, 杜绝此类现象的发生。
5.2 加强剧毒物品尤其氰化物的管理, 防止流入社会, 造成剧毒物品非法使用。
5.3 加大宣传, 让劳动者认识非法使用剧毒物品开采的危害性, 自觉抵制非法开采, 保护劳动者生命健康。
参考文献
[1]GB/T18883-2002室内空气标准[S].
“能量饮料”的事故报告 篇3
每一次这种报道出现，总是会引来一片恐慌。很多人选择了“不吃”来自我保护——没有任何一种食物是非吃不可的，拒绝任何一种食物都无可厚非。我们可以拒绝一种两种，甚至十种八种食物，但是，任何一种食物都有可能出现这样的问题——每拒绝一种本来喜欢的食物，就为生活增加一些不便。从社会的角度，该如何来对待这样的事故呢？
美国FDA有一个“副作用报告系统”，简称CAERS，记录收到的副作用报告。如果一种食物成分是作为食品添加剂加到普通食品中，那么它必须经过FDA批准才能使用。与这样的食品相关的副作用不要求进行报告。如果它是作为膳食补充剂的“有效成分”，那么就不需要经过FDA的批准。FDA只有在有证据表明它不安全的的情况下，才可以禁止其使用。但如果有严重的副作用与之相关，生产经销商就必须在15天之内向FDA报告。
不过，不管是食品还是膳食补充剂，FDA都鼓励消费者以及医护人员报告副作用事故。FDA明确指出，他们严肃对待这些报告，但报告本身不表明副作用一定是由报告者怀疑的原因导致的。这些报告更多地是作为一种线索，以供FDA去探究这些产品的安全性。
“能量饮料”是一种相对比较新型的食品，其主要“活性成分”是咖啡因、牛磺酸以及葡萄糖丙酸内酯等。最有名的能量饮料是红牛，在全球几十个国家销售。在美国，它是作为常规食品销售的，所以与它相关的副作用案例就都是“自愿报告”。在2004到2012年之间，CAERS数据库中有20多条记录，多数是恶心、呕吐、心率异常等。
红牛的“副作用传说”在欧洲比较吓人。1991年，瑞典曝出了三起跟红牛有关的死亡事件，其中两人死前喝过红牛与酒精混合的饮料，而另一人则是在剧烈运动中喝红牛。1999年，一位18岁的男孩死在篮球场上，而他赛前喝过三罐红牛。虽然调查结果无法确认这些死亡由红牛导致，但这些事故引起了食品安全部门的担心，法国、丹麦、挪威等欧洲国家甚至禁售红牛多年。欧盟委员会认为这些禁令不合理，直到几年前这些国家才取消了禁令。
美国还有一种著名的能量饮料叫做“5小时能量”，是作为膳食补充剂销售的，其活性成分跟红牛一样，只是含量不同。在CAERS数据库中，它的副作用报告更多。在2004年到2012年之间，共有九十多起，典型症状包括惊厥、晕眩、心血管异常等。最严重的，是十多起死亡。
不管是作为常规食品还是膳食补充剂，能量饮料中的那些成分都没有安全性的问题。咖啡因自不必说，跟咖啡和茶中的没有区别。牛磺酸和葡萄糖丙酸内酯是人体内本来存在的物质，欧洲食品安全局等机构做过评估，都认为它们在能量饮料中的用量不产生安全问题。而其他的成分如维生素、糖等，更是常规的食品成分。到底是什么原因导致了那些副作用的案例，能量饮料是不是“躺着中枪”现在还是未解之谜。所以，FDA只是整理公布了这些副作用的记录，却无法做出它“安全”还是“有害”的结论，只是提醒公众：这些产品虽然可以刺激你清醒，但却无法代替休息与睡眠！
事故调查报告 篇4
调查报告及处理意见
事故发生单位：中铁**(集团)第一工程有限责任公司
事故发生时间：2014年*月**日**时**分左右
事故发生地点：**至**铁路客运专线******标段***隧道**斜井综合班宿舍处。
事故发生经过：2014年*月**日，晚上21时50分左右，二号斜井综合班工人***（男，汉族，19**年**月出生，**省**市**县小溪乡**村**组**号，2014年*月**日来二队二号斜井综合班）在晚上出宿舍门后在离宿舍不远的水泥路上因路面湿滑和夜晚路上灯光效果差视野不清晰而导致摔倒，最终使其左胳膊肘关节上部一处部位骨折一处部位骨头开裂。事故发生后综合班班长***立即上报二号斜井洞口负责人，由综合班班长***及时送往***市第三医院，到达时间为凌晨一点。事故的原因分析：事故发生后，我队组成相应事故调查小组，事故调查小组至现场按“四不放过”的原则进行调查。调查小组通过对事故现场勘察和有关人员的调查取证分析；认为本次事故有以下几方面原因：
1、主要原因：
（1）雨天路面湿滑和综合班宿舍夜晚灯光照明不足。
2、间接原因:
（1）、综合班工人安全意识不足，在下雨天雨水会聚积在路面上
会导致路面湿滑，而综合班工人并没有穿戴防滑雨靴。
（2）、综合班宿舍前水泥路面没有设置一些相对应的针对雨天路面湿滑的防护设置。
（3）、劳保用品发放不及时。事故性质：本次事故属于责任事故。
事故类型：本次事故认定为轻伤事故，属于人身伤害事故类型。事故责任分析及处理建议：
按照事故处理“四不放过”的原则，依据公司签订的《二0一四年安全目标管理责任书》、《安全责任事故追究问责制度》及《安全生产责任制》等公司有关规定，通过事故调查和原因分析，建议对事故单位及相关责任人进行如下处理：
1、对受伤人***的检查、护理费用、如有隐患后续费用由西成项目
部架子二队与当事人协商解决。
事故防范整改措施：
为了从事故中汲取教训，提高防范能力，强化现场安全管理，防止同类事故再次发生。通过对事故的原因调查、现场了解分析，制定了以下防范整改措施：
1、加强
2、给工班工人和队部管理人员全员配置好全队的安全教育培训，举一反三，防止下次类似的事故再次发生。防滑雨靴。
3、在工班宿舍及队部宿舍周围增加照明设施，保证夜晚的光线充足。
事故调查报告 篇5
“X?XX”ABC公司生产安全事故
调查报告书事故单位：
ABC有限公司
事故日期：
20XX
年
X
月
XX 日 伤亡情况：
0
死
X
重伤
事故类别：
机
械
伤
害
公司生产安全事故 调查报告书
一、事故发生单位概况 企业详细名称： ABC有限公司 地址：XX市XX区XX路X号
经济类型：XXXX
行业分类：参考GB/T4754-2002
隶属关系：
直接主管部门：
组织机构代码：XXXXXXXX－X XXX 从业人员总数：XXX人
企业规模：XX 联系人：XXX
XXXXXXXX
0
轻伤
“X?XX”ABC
法定代表人：
联系电话：
二、事故概况
事故地点： ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械 事故发生时间：
20XX 年 X 月 XX 日 XX 时 XX 分 事故类别： XXXX 事故严重级别：一般事故 事故损失工作日总数：XXX天 事故原因：XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况：死亡
人、重伤
X
人、轻伤
人
姓名
性别
年龄
文化 程度
用工
形式
工种
级别
本工种 工龄
安全教育 情况
XXX
男/女
XX
高中
合同
XXXXX
XX
XX年
XX 伤害部位
受伤性质
损失工作日
伤 害 程 度
备 注
XX
XX
XX日
身体某部分受伤情况
籍贯
四、本次事故经济损失（万元）：XX万元（1）直接经济损失（万元）：XX万元 ①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用（含护理费用）、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等； ②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用；
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。（2）间接经济损失（万元）：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
（1）
事故发生前，事故发生单位生产作业状况；（2）
事故发生的具体时间、地点；（3）
事故现场状况及事故现场保护情况；（4）
事故发生后采取的应急处置措施情况；（5）
事故的报告经过；
（6）
事故抢救及事故救援情况；（7）
事故的善后处理情况；
（8）
其他与事故发生经过有关的情况。20XX年X月XX日XX时XX分，ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械……
六、事故原因分析和事故性质认定（对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分）
（一）事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类： ①物的原因。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
（二）事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
（三）事故发生的主要原因综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起XXXX事故。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者：
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。
对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
八、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训；
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训；
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训；
4、从业人员应该吸取的教训；
九、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：
1、针对性；
2、可操作性；
3、普遍适用性；
4、时效性。
十、附件
1、受伤人员（当事人）、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录
（调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问，1人负责问话，另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录，并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。）
2、受伤人员的基本情况及医学证明资料（员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等）
3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片
4、有关管理制度及操作规程
（针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程）
5、事故机械设备的技术鉴定资料
（如：特重设备定期检验资料，专业检验机构出具的检测报告等）
6、现场示意图
（事故现场平面示意图）
十一、调查组成员名单（事故调查组成员在以下位置亲笔签名）
姓 名
单位、职称及职务
组
长：
副组长：
组
员：
负责人：（签名）报告人：（签名）
报告日期：
煤矿事故调查报告 篇6
液压支架倒架事故调查报告
时 间：2016年10月30日 地 点：调度会议室 主持人：崔旺
参加人：马晓庆、徐洪双、杨克平、冀燕彬、李朝军、张家亮 记 录：贾崇义
主 题：调查2016年10月14日采煤队贺利永工伤
一、事故经过：
2016年10月13日中班采煤队在1608回风顺槽距离水涡300米处在运输液压支架的过程中，由于轨道变形造成运送支架的平板车掉道并且侧翻，13日中班在修复轨道后未能使掉道的平板车抬上轨道，交由夜班运输班组继续运输，夜班班长马晓庆带领本班组成员贺利永、徐洪双、李朝军、张家亮、冀燕彬、杨克平等6人处理掉道的支架。在处理侧翻平板车的过程中，利用巷道中的锚索和吊链将侧翻的支架吊起并抬上轨道，在这时当班班长马晓庆立即喊在场人员撤离液压支架旁，贺利永不听指挥，安全意识淡薄，在当班班长马晓庆的多次喊话后贺利永也未及时撤离液压支架旁，此时绞车已经启动将未经撤离此处的贺利永碰倒，造成这次工伤事故的发生。
二、事故原因分析：
1、在出事故过程当中贺利永本人自主保安意识淡薄，不听指挥，未及时撤离出现场是这次事故发生主要原因。
2、采煤队班组安全管理不到位，是这次事故的次要原因。
三、事故责任人处罚：
1、采煤队职工贺利永不服从当班领导安排，未及时撤离，处罚
2、采煤队班组长马晓庆没有安排好本班安全检查工作，处罚300元。
3、带班矿长王保全未亲临现场指挥罚款500元。
四、防范措施：
1、认真吸取事故教训，强化劳动纪律，利用班前会对职工进行安全思想教育和安全操作技能培训，严格落实煤矿“三大规程”，提高全体员工安全生产意识和技术操作水平，使员工牢牢树立安全第一，预防为主的思想，扎实做好安全工作。
2、强化现场管理，查隐患、堵漏洞，加大反“三违”和对“三违”的处罚力度。加强安全管理工作，增强安全责任意识，杜绝各类人身事故和非伤亡事故的发生。
3、提高全体管理人员的综合素食，杜绝违章指挥，扎扎实实的把安全工作做到实处，使我矿的安全生产工作平稳的向前发展。
星光一号井
事故报告调查报告 篇7
2016年4月13日5时38分许, 位于东莞市麻涌镇大盛村的中交第四航务工程局有限公司第一工程有限公司东莞东江口预制构件厂一台通用门式起重机发生倾覆, 压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房, 造成18人死亡、33人受伤, 直接经济损失1861万元。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则, 通过对事故现场全面细致勘查、测量, 对事发附近区域实地勘查和无人机空中航拍, 查阅相关技术资料、查看现场录像及询问有关人员等进行分析, 利用流体力学 (CFD, phoenix) 模型对事发厂区区域进行风场模拟, 还原事发时现场气象情况, 并根据有关起重机设计标准计算验证, 查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况, 认定了事故性质和责任, 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议, 总结了事故教训, 并针对事故原因及暴露出的问题, 提出了事故防范措施。为呼吁相关企业吸取教训、加强管理, 现将调查报告摘要如下。
1 基本情况
1.1 起重机概况
事故门式起重机规格型号SMJ30 (50t) /24m-25m (11m) , 额定起重量30t, 跨度24m, 起升高度25m, 大车速度0~15m/min, 自重54.5t;秦皇岛北戴河通联路桥机械有限公司生产, 出厂编号23121;2003年5月出厂并在东江口预制构件厂安装使用 (事故起重机位于生产区3号线的钢筋绑扎区) 。2016年3月16日经定期检验合格, 主要从事钢筋转运工作。事故起重机每侧各有前后2个台车, 每个台车下有2个车轮, 共8个车轮, 其中2个为驱动轮, 驱动车轮由带制动器的驱动电机驱动, 并经过传动比为59的摆线针轮减速机和一对传动比为2的开式圆柱齿轮传动, 两侧的驱动车轮都位于事故起重机移动方向的后方, 左右驱动车轮成直线布置。
1.2 登记备案情况
四航局一公司于2003年8月向广州市质量技术监督局办理事故起重机的安装报备手续和使用登记许可, 广州市质量技术监督局为事故起重机颁发了《特种设备使用登记证》。2015年5月12日变更为停用。2015年8月17日, 东江口预制构件厂以生产需要重新启用为由向东莞市质量技术监督局申请变更登记, 变更为启用。事故起重机实质是由东江口预制构件厂提供给新侨公司使用的。
1.3 定期检测情况
事故起重机2010年1月以前均由广东省特种设备检测院定期检测 (按规定每2年检测1次) , 2010年以后均由广东省特种设备检测院东莞检测院定期检测, 检测结论均为合格。
1.4 特种设备作业人员情况
事故起重机最后使用人是新侨公司劳务工冯小松。经调查, 冯小松未经国家规定的安全培训、未取得质监部门颁发的《特种设备作业人员证》, 持伪造的《特种设备作业人员证》上岗。
调查发现, 东江口预制构件厂内长期存在特种设备作业人员操作起重机停止作业后未放下夹轨器并夹紧轨道等习惯性违章和无证或持伪造《特种设备作业人员证》等不具备操作资格上岗作业等问题。
1.5 天气情况
根据天气雷达、地面自动气象观测、无人机航拍、现场监控录像和风场模拟结果等数据、资料, 结合现场调查取证, 还原了事发现场的气象情况, 认定事故所在地风向为西南风 (216°) , 风速至少为26m/s, 事故起重机沿轨道正吹风速为24.2m/s。
2 事故发生经过及应急救援情况
4月11日20~22时, 冯小松操作事故起重机进行钢筋吊运作业, 工作完成后将事故起重机停放在3号生产线离轨道事故端116m处, 停机后没有将夹轨器放下并夹紧轨道。至事故发生前, 事故起重机没有作业。
4月13日2时起, 广东省出现了8~10级、阵风11级以上强对流天气。5时38分许大风突袭事发地, 风力迅速增大, 阵风达到10~11级。在风力作用下, 起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速, 速度超过可倾覆的临界速度, 到达轨道终端时, 撞击止挡出轨遇到阻碍, 整机向前倾覆。倾覆后的起重机压塌部分集装箱组合房, 造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。经全力搜救, 现场共搜救出51人 (18人遇难, 33受伤) 。
3 事故原因和性质
3.1 直接原因
经现场勘验, 事故发生前, 事故起重机的4个夹轨器齐全、有效且均可以正常投入使用, 但均处于非工作的收起状态。经抗倾覆稳定性计算验证, 事故起重机滑动至轨道终端时的速度已超过造成倾覆的临界速度, 倾覆是必然的结果。调查认定, 若夹轨器处于工作状态, 事故起重机不会沿轨道滑动至终端并倾覆。
通过反复的现场勘验、调查取证、模拟计算、专家论证、综合分析, 查明事故的直接原因如下。
1) 起重机遭遇到特定方向的强对流天气突袭。
2) 起重机夹轨器处于非工作状态。
3) 起重机受风力作用, 移动速度逐渐加大, 最后由于速度快、惯性大, 撞击止挡出轨遇阻碍倾覆。
4) 住人集装箱组合房处于起重机倾覆影响范围内。
3.2 间接原因
1) 新侨公司特种设备使用管理不到位。新侨公司作为事故起重机实际使用单位, 特种设备安全使用管理严重不到位。未建立且未落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度。日常检查不到位、隐患排查治理不到位, 未发现特种设备作业人员长期存在的违章作业行为。特种设备现场管理混乱, 未安排专门人员进行现场安全管理, 现场指挥人员配备严重不足;未对特种设备作业人员的资格真伪进行严格核实, 导致特种设备作业人员不具备操作资格上岗作业的问题严重;未按照规定组织从业人员进行岗前培训和三级培训, 未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施的相关安全生产教育和培训, 未督促执行操作规程, 特种设备作业人员习惯性违章操作。对灾害性天气防范工作认识不足, 未采取有效防控措施, 未对施工现场及周边环境开展隐患排查, 未发现事故起重机夹轨器处于非工作状态, 未能及时采取措施消除隐患, 对事故发生负有责任。
2) 东江口预制构件厂安全生产主体责任不落实。东江口预制构件厂违法组织建设集装箱组合房, 选址未进行安全评估, 未保持安全距离, 未进行有效隔离或采取其它有效防范措施, 存在安全隐患。而且该厂作为事故起重机登记使用单位, 特种设备安全使用管理缺失, 安全生产管理责任不落实。特种设备安全管理和吊装作业相关制度和操作规程不落实, 使用、管理混乱失范。作为项目发包方, 以包代管, 对承包单位监督检查不到位, 隐患排查治理不到位, 未发现长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题, 发现吊装作业无专门人员现场指挥等现场管理问题未督促整改, 未对事故起重机进行技术交底, 未按照规定组织特种设备作业人员进行岗前培训和三级培训, 未有效开展特种设备规章制度和安全操作规程、危险因素、防范措施和事故应急措施安全生产教育和培训, 未督促执行操作规程, 导致有关作业人员长期习惯性违章操作。对灾害性天气防范工作认识不足, 面对恶劣天气, 未组织采取有效防控措施, 未对施工现场及周边环境开展隐患排查, 未发现事故起重机夹轨器未处于工作状态, 未能及时采取措施消除隐患, 对事故发生负有责任。
3) 四航局一公司对东江口预制构件厂安全生产工作疏于管理, 安全生产责任制落实不到位, 组织安全生产大检查、隐患排查治理不到位, 未能发现下属单位特种设备安全管理严重缺失、发包项目安全生产“以包代管”等未落实安全生产法律法规问题, 对下属单位特种设备作业人员证件审查不严, 导致下属单位特种设备作业人员不具备操作资格的问题严重;未按照规定组织对一线员工进行安全生产教育培训;对灾害性天气防范工作认识不足, 面对恶劣天气, 未组织采取有效防控措施, 未对施工现场及周边环境开展隐患排查, 未及时采取措施消除隐患、防止事故发生。
4) 中交四航局安全生产责任制落实不到位, 对下属单位落实安全生产法律法规工作督促指导不力, 安全生产大检查不到位、不细致, 气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。
5) 东莞市质量技术监督局对事故发生单位特种设备安全监管不力, 对其长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题失察;对事故发生单位的特种设备违法行为查处不力;对该市特种设备兼职安全监察员队伍指导不到位。
6) 东莞市麻涌镇经济科技信息局 (质量技术监督工作站) 自2015年以来从未对事故发生单位进行检查, 未能发现事故发生单位存在的未建立健全特种设备岗位责任等安全管理制度、特种设备安全技术档案缺失以及特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题。对大盛村特种设备兼职安全监察员巡查“走过场”问题失察;未及时采取有效措施, 提高巡查人员业务能力;未能有效协助东莞市质量技术监督局对辖区起重机械等特种设备使用单位开展监督管理工作。
7) 东莞市城市综合管理局麻涌分局未按照上级检查规范执行监督检查, 对辖区企业内部监督检查履职不到位, 未将事故发生单位纳入日常监督检查范围, 未发现事故发生单位存在违法建设集装箱组合房的问题, 存在监管真空地带, 在履行职责方面存在缺失。
3.3 事故性质
经调查认定, 东莞东江口预制构件厂“4·13”起重机倾覆重大事故是一起因强对流天气突袭而引发的重大责任事故。
4 对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
对事故有关责任人员司法机关已采取措施人员4人, 建议给予党纪、政纪处分的人员20人。
鉴于东江口预制构件厂及其主要负责人对事故发生负有责任、新侨公司及法定代表人何定卓对事故发生负有责任, 建议省安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定, 对东江口预制构件厂及其主要负责人实施行政处罚, 对新侨公司及新侨公司法定代表人何定卓实施行政处罚。
5 事故主要教训
1) 安全风险意识淡薄东江口预制构件厂和新侨公司对灾害性天气防范工作认识不足, 措施不落实, 没有在灾害性天气来临前进行安全检查。
2) 特种设备管理混乱事故起重机登记使用单位东江口预制构件厂没有履行特种设备安全管理职责, 实际使用单位新侨公司特种设备安全使用管理不落实, 未建立特种设备岗位责任等安全管理制度, 长期存在特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题, 企业组织的安全检查流于形式。
3) 未对临建宿舍选址进行安全评估东江口预制构件厂将住人集装箱组合房设置在起重机倾覆影响范围内, 未与作业区保持足够的安全距离, 未进行有效隔离或采取其它有效防范措施, 加重了事故的损害后果。
4) 安全生产“以包代管”问题突出东江口预制构件厂对外包工程的安全管理不落实, 对外包队伍的安全生产情况监督检查不到位。
5) 上级单位安全管理不到位中交四航局及四航局一公司对其下属企业落实安全生产法律法规的情况检查督促不到位, 对事故企业东江口预制构件厂长期存在的安全管理混乱问题失察、失管。
6) 相关职能部门监管缺位质监部门未能发现事故发生单位长期存在的特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题, 城市综合管理部门未能及时发现事故发生单位厂区内存在的违法建设集装箱组合房行为, 致使东江口预制构件厂成为政府部门日常安全检查巡查的真空地带。
6 防范措施
为切实贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府领导的重要批示精神, 深刻总结并吸取事故教训, 有针对性地制定和落实防范措施, 切实加强和改进安全生产工作, 杜绝类似事故发生, 提出以下建议。
1) 加强起重机安全管理起重机使用单位要严格落实起重机安全管理各项制度, 建立安全技术档案, 完善安全操作规程, 设立安全管理机构或配备安全管理人员, 定期进行安全性能检验, 加强日常安全检查和维护保养;要严格落实起重机作业人员持证上岗制度, 核实并确保起重机作业人员资格证真实、有效;要认真做好灾害性天气来临前的隐患排查工作, 清理起重机作业影响范围内人员密集场所, 确保起重机夹轨器等抗风防滑装置齐全、有效并处于工作状态, 严格执行起重机安全管理制度和岗位操作规程, 落实安全防范措施, 确保人员和设备安全。省质量技术监督局要牵头组织开展特种设备领域“打非治违”专项行动, 重点打击特种设备作业人员习惯性违章和不具备操作资格上岗作业等问题, 部署落实灾害性天气下的安全防范措施, 严防此类事故再次发生。
2) 规范施工现场临时建设行为各类工程建设单位要加强施工现场集装箱组合房、装配式活动房等临建房屋 (宿舍、办公用房、食堂、厕所等) 的安全管理, 办公、生活区的选址应当符合安全要求, 将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置, 并保持安全距离;要建立并落实施工现场集装箱组合房、装配式活动房等临建房屋的安全风险评估及专项安全检查制度, 确保安全使用。对存在严重安全隐患的建筑施工临建房屋要坚决落实搬迁、拆除、撤人等强制措施, 杜绝群死群伤事故。省住房城乡建设厅要牵头制定加强我省建筑施工现场临建房屋的安全管理规定, 进一步规范施工现场临时建设行为。
3) 加强灾害性天气安全防范各地、各部门和单位要落实《气象法》、《广东省气象灾害防御条例》等有关规定, 加强气象灾害监测预报、预警信息发布和传播、防雷减灾、气象应急保障、人工影响天气等气象灾害防御工作, 要强化并落实灾害性天气可能诱发事故的风险评估和预警, 加大气象灾害防御知识宣传和普及力度, 提高公众尤其是重点企业的防灾减灾意识。要督促气象灾害防御重点企业完善应对灾害性天气的应急预案, 经常性地开展应急演练, 强化值班值守, 密切关注并接收当地气象台站发布的灾害性天气警报和气象灾害预警信号, 及时转移、撤离现场作业人员, 尽力减少事故灾害损失。
4) 加强外包工程安全管理发包单位要加强外包工程及外包队伍的安全管理, 强化过程管控, 将分包商和协作队伍纳入企业管理体系, 杜绝以包代管、以罚代管和违法分包、层层转包现象;要督促外包队伍落实安全生产责任, 切实加强作业现场的安全管理, 严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为;要强化作业人员的安全培训教育, 全面落实持证上岗和先培训后上岗制度;要在人员密集场所等重点部位、关键岗位推行风险等级管控和隐患排查治理双重预防性工作机制, 及时消除各类安全隐患, 提升安全保障能力和事故预防能力。
5) 加强中央驻粤企业安全生产工作中交四航局要铭记教训、警钟长鸣, 用事故教训警示所属各级企业, 增强安全生产意识, 督促所属各级企业切实落实安全生产主体责任, 切实把安全生产责任落实到现场、班组和岗位;要规范生产经营行为, 强化现场安全管理, 不断改进和完善企业安全生产管理体系;要建立全方位的安全风险管控和自查、自改、自报的隐患排查治理体系, 努力做到风险辨识及时到位、风险监控实时精准、风险预案科学有效, 力争实现隐患排查治理工作常态化、规范化、制度化, 全面提升安全生产工作水平。要依法及时向所在地政府及有关部门定期报告安全生产情况, 主动接受地方政府及有关部门的监督和指导, 发挥中央企业在安全生产中的带头作用。
网友评论 (摘自网络)
起重机械安全管理需要警钟长鸣!在一些地方, 起重机械从开始到日常运行, 从重视到熟视, 从对问题重视到麻木熟视无睹的过程, 为事故的发生埋下了种子, 一旦各种条件都具备, 就会结出恶果。
事故频发根源的关键是一些使用单位把关不严, 不按照设备的技术性能和操作规范去严格管理操作!
有些设备是先天不足, 质量不过关, 用户贪便宜买进来。但更多的是使用过程一些使用单位把关不严, 管理松懈, 不按照操作规范使用!
无知会造成不重视或瞎折腾, 工作落不到点上。还有一些流动司机一知半解, 要钱不要命。
关键还是钱的问题, 一味追求经济利益, 忽视安全投入。
是啊!经济利益是根源!目前在很多地方一味地追求低价中标, 即使出了若干问题的设备生产厂家还会继续中标, 因为便宜啊!小的租赁企业太多, 无管理能力的也弄几台设备来搞租赁, 以为租赁钱好赚, 却不顾安全会给人的生命和财产带来危害!
社会发展的大趋势, 政府、企业、社会等对施工机械设备管理都重视不够, 设备管理设置上人员大部分是人浮于事, 一切都是为了经济利益, 何谈主动、尽职、专业、精细呀!
特种设备使用关键在日常管理和事前预防管理。但国家层面更多注重事后处理, 事先管理有哪个部门真正重视呢!住建部有专门施工机械管理这个部门吗?请指教!
市场无序只能在总包单位的管控或出租行业的规范上加以改进。
今年去了六个省市参加安全大检查, 感觉问题太多了, 感觉现在大家对起重机械管理很麻木。大国企管理一般没问题, 关键是小单位管理差。
管好了就不出问题, 但如何管好?职、权、利, 普遍重视不够!安全处为何不叫机械处, 安全处是安全管理不一定是技术管理呀!目前行业的现状, 安全方面的设备安装只是应付过检的一种手段。
如何做到保证实际使用, 日常使用, 这个需要国家需要出台政策, 个人觉得可以参考消防系统的管控方法, 建立云平台, 每天企业要进行检查, 可在网络实时查看安全状态。
事故报告调查报告 篇8
本研究创建了融学生主体性学习与社会实践教学一体化的德育课堂实践范式。
1.编制问卷,开展调研,发展典型问题,撰写调研报告
组织学生开展《校外实习生在实习岗位中实习情况问卷调查》,对学生在校外实习岗位中发生意外伤害事故等主要问题进行梳理、统计、分析,撰写调研报告。回收问卷726份,有31%的学生在实习过程中受到不同程度的伤害,而在这部分受到伤害的学生中,有29%的学生都未得到相关赔付。其中发生在学校建筑工程技术专业的05级实习生费腾同学在实习岗位中从事焊接工作烫伤事件无人问津之事便是典型案例。
2.小组分工合作,选择和确定研究主题
将班级学生分成4组,每组推选组长一名。以小组为单位将自己所获得的实习生比较关注的问题在组上进行交流,小组投票表决,确定学生在校外实习岗位中发生意外伤害事故处理问题为研究主题。通过学生走访、调查、电话采访学校、用人单位、劳动与教育等部门结果发现由于学生在校外实习岗位中发生意外伤害事故,实习生在法律上不是劳动者,不是正式员工、离开学校等原因,学校、用人单位相互推诿,教育和劳动部门缺乏法律依据处理很尴尬,结果往往是问题得不到妥善解决,实习生的权益不能得到保障。
3.收集、积累资料、分析梳理政策
组织指导学生通过图书馆、网络、报刊资料等途径收集资料、查找相关政策并进行分析,梳理出四类政策的优缺点。
政策一:《普通高等学校学生安全教育及管理暂行规定》和《学生伤害事故处理办法》。优点:两个文件是教育部门专门针对学生伤害事故的处理办法,体现了国家对学生安全的重视。缺点:第一,这些规定对学校的责任只是原则性限制,对实习单位不具备法律约束力,所以操作难度较大。第二,这两部文件的性质是政府规章,在行政诉讼程序阶段只能作为参考,而不能作为法律依据。
政策二:《劳动法》《工伤保险条例》和《南京市工伤保险实施办法》。优点:劳动者因工受伤后,医疗费用及其他相关费用由企业或工伤保险支付,很好地维护了劳动者的权益。缺点:学生的劳动者地位不明确,学生在实习期间因工受伤,没有明确的处理办法。
政策三:《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。优点:目前在校实习生的人身损害,是按一般侵权损害纠纷处理,在一定程度上维护了实习生的权益。缺点:按一般侵权损害赔偿责任来处理,相比于《劳动法》及《工伤保险条例》的相关规定,不利于保护受害学生的人身赔偿请求权。第一,必须符合侵权的构成要件,学生才有可能得到赔偿;第二,实习生对实习单位来说,属于弱势群体,举证难度大;第三,学生打官司,对即将走上就业岗位的自己将会带来更大的精神压力。
政策四:《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》。优点:该办法很好地解决了在校大学生的一般就医问题。缺点:实习生因工作问题而发生的严重伤害如致残等,将导致学生将来的工作、生活都受到影响,医疗保险对此也无能为力。
4.集思广益、编制方案
方案一:建议立法部门完善《劳动法》相关政策,明确在校实习生的法律地位。
方案二:建议教育和劳动部门出台实习生意外伤害强制保险等有关保障制度,加强对学校和用人单位的的监管力度。
方案三:建议学校和用人单位严格岗前培训制度与宣传教育制度,签订实习协议,对意外伤害进行事先约定,坚决落实政府相关规定。
方案四:希望我们所有的实习生进一步增强自我保护意识,加强学习,严格按章操作。
5.采取有效措施,积极行动
行动一:给市人大递交建议,希望通过他们帮助形成议案提交人大,维护实习生合法权益。
行动二:给江苏省教育厅职社处和江苏省劳动人力资源和社会保障厅相关部门写信并递交,希望得到相关部门的关注、关心与支持,推动、完善实习生保障制度。
行动三:在校内通过宣传学习、实践操练、课堂主题活动交流、网络互助维权平台等方式开展实习生权益保护专题教育活动。
行动四:在校企合作单位试点、推行。给校企合作单位江苏地质矿产调查研究所,书面呈送了我们的计划书,希望得到他们关注。
6.举办听证会,展示成果,得到学院、劳动、市人大代表和人大立法部门领导高度评价
2009年10月12日,举办项目研究听证活动。江苏联合职业技术学院金友鹏副院长,南京市人大教科文卫委员会张家骥副主任,江苏省劳动厅监察大队李吉云主任,南京市人大代表、汤山街道办事处人大工委主任主任叶永胜、学院教科处徐伟主任、专家姜振鹏教授及学校领导、相关部门负责人以及公民教育实践活动实施小组师生120名师生出席了听证会。4组学生分对“我们的问题、现有政策、我们的方案、我们的行动”研究成果进行汇报并回答了听证员的提问,向市人大代表递交建议,听证活动取得了很好效果。
学院金友鹏院长高度肯定了项目研究,目前每年有三百万职业院校学生在校外实习,人身伤害事件经常发生,学校开展这一研究选题非常好,调查广泛,可以说代表了广大五年制高职学生的利益,通过听证会体现公民意志,提出建议现实可行,采取行动积极有效,具有很强有现实意义,体现了贯彻落实科学发展观,职业教育坚持以人为本的办学理念。如何解决好这一问题对我们全国的职业教育有着非常重要的现实意义和指导作用。他还代表江苏联合职业技术学院50多个五年制高职校及20多万在校生呼吁人大代表关注保障校外实习生在岗位中发生意外伤害事故处理问题的建议,这一问题一旦得到有效解决,将有利于推进校企合作、工学结合、顶岗实习形成良性循环,推动职业教育大发展。
南京市人大教科文卫委员会副主任张家骥高度赞扬了现代学生很强的维权意识和法律意识,确定这一主题很有价值,在提出方案和采取行动的过程中能够开展各方调研,广泛收集资料、运用现有法律法规,提出4个建议为市人大形成提案提供很有价值的素材。他表示,现在我们国家在处理这个问题上法律法规非常缺乏,对职业院校学生在校外实习岗位中遭受意外伤害事故的问题,南京市人大教科文卫委员会领导非常关注与重视,下一步还要做详细的调查研究,然后确定方案,向省人大提案,保障广大校外实习生在实习岗位中的合法权益。
7.学生活动总结(反思)过程
激发了学生维护自身权益的公民意识和公民责任感,具有时代意义;提高了学生民主意识和法律意识。进一步增强了同学们小组合作团队意识、沟通、交流技巧和协调能力;提高学生收集资料、整理分析能力;提高了学生综合职业能力和就业竞争力,展示了新时代五年制高职学生深入探究的团队精神和不畏困难的求实精神。
研究成果
项目研究形成了项目研究报告;项目研究文本资料汇编(研究范式资料);项目成果校级展示《学生在校外实习岗位中发生意外伤害事故处理问题研究》听证会光盘㈠;项目成果省级展示《学生在校外实习岗位中发生意外伤害事故处理问题研究》听证会光盘㈡;项目研究宣传彩页。对后续研究提供了支撑,对模式研究推广与应用起到了很好指导作用。
项目创新之处
1.选题贴近实际、内涵深刻,意义深远
从内容上看,专门开展五年制高职学生在工学结合校外实习岗位中发生意外伤害事故处理问题专题研究在国内外尚无查证,开展此项研究具有鲜明的时代意义,当前,学生在校外实习岗位中意外伤害事故问题频繁发生,一方面造成对广大实习生的人身伤害,另一方面,劳动法明文规定实习生不是劳动者,制约了实习生与用人单位并无劳务关系,法律上的空白使得用人单位不敢多用实习生,学生原本利用实习岗位增加工作经验几率减少,因此,开展专题研究,对维护广大职校生在实习岗位中的合法权益具有重大的战略意义。
2.项目研究内容详实,方案具体,可操作性强,对教育部门、劳动部门和人大立法机构具有很强的参考价值
通过走访调查、发现问题,确定主题,查阅资料,收集政策,形成了4个方案,开展有效行动,过程完整,论证合理、充分,比较系统,可操作性强,为立法机关、教育和劳动部门提供了参考。得到了地方人大工委、南京市人大代表、南京市人大教科文卫委员会、江苏联合职业技术学院、江苏省人力资源和劳动社会保障厅、江苏省教育厅、南京市教育局等部门领导的高度评价,得到了各方支持。
3.增强学生公民责任感,维护了实习生的合法权益,增强学生创新能力
项目实践研究培养了学生小组合作团队意识,提高学生收集资料、整理分析能力、交流沟通能力、策划设计能力和创新能力。通过查阅现行政策,分析优点和缺点,提出合理方案,开展听证会,采取行动,这是学生集体维权意志的体现,提高学生公民意识和学生综合职业能力。
4.创建了五年制高职德育课程改革的新模式
项目研究可操作性强,经过一年多实践研究,有效地改变了灌输式德育教学模式,德育主题活动课模式得到广泛应用。引进美国公民教育听证会模式,进一步推进课程改革,突出学生主体地位,以职业实践活动为载体,内容鲜活,针对性强,具有现实意义。组织学生参加德育实践活动,开展主题调研,调动了学生参与学习的积极性,提高了德育课堂教学的实效性,提高了教师的研究和创新能力,极大地发挥了教师组织、指导、协调、督导功能,推动了德育课程改革与建设步伐,更新了德育教学内容,改进了德育教学方法、推进了五年制高职工学结合人才培养模式,促进学生创新能力和综合职业能力的发展,对提高德育教师教学水平和教育质量,有现实指导借鉴意义和示范作用,对学生的成长主动发展和培养高素质技能专门型人才具有创新意义。
项目应用之处
(1)项目成果应邀参加省级国际交流展示,达到国内外宣传效应。
本项目研究得到江苏省教育厅的认可,邀请本项目成果参加2009年10月28日江苏国际公民教育项目展示会,美国、泰国、印尼、新加坡等8个国家和上海、浙江等13个省市专家领导现场观摩,给予了高度评价,学生现场向国内外专家发放了《维护实习生合法权益》倡议书,得到国内外专家的响应。
(2)南京电视台和现代快报记者专题采访学生、学校领导和教师以及人大代表,并在2009年10月28日的标点新闻和报纸上专题播放,得到社会广泛支持。
(3)项目成果得到南京市人大代表和南京市人大教科文卫委员会高度重视,计划将本项目研究成果的提议形成提案并送交江苏省人大常委会。
(4)项目成果作为省级德育骨干教师培训班培训重点内容,得到广泛推广与应用。11月23日,项目研究成果作为江苏省德育骨干教师培训班的重点内容,在全省70多家职业院校德育教师来校学习,起到了很好的引领作用,成果得到广泛推广与应用,具有很强的指导价值。
项目研究主要效果
通过此次项目研究推动了校外实习生安全保障法律的进程,填补了法律上实习生主体地位权益实践研究的一项空白,引起了省教育厅、劳动厅及南京市人大、南京市教育局及汤山街道人大工委人大代表及南京电视台、现代快报等政府与媒体的高度重视、关注与参加,达到了初步效果。
从德育课程改革角度,有效地促进了五年制高职德育课程改革,改变灌输式德育课堂教学模式,创建一套集德育主题活动课和美国公民教育听证会教学模式,将现实问题与课题研究融为一体,贴近社会、贴近学生、贴近生活,增强德育课程教育教学的针对性和时代感,提高德育教学的实效性。2009年11月23日,江苏省70多个职业院校德育骨干教师培训班来学校现场学习与观摩还将在全省各职业广泛推广。
从学生角度,激发了学生维护自身权益的公民意识和公民责任感,提高了学生民主意识和法律意识。以问题为中心,发挥学生主体效能,引发学生积极参与意识,通过自身的过程参与和实践活动,培养了学生收集资料、整理分析能力;增强了同学们小组合作团队意识、沟通、交流技巧和协调能力。
从教师角度,发挥了教师组织、指导、策划和促进者功能,提高了教师的研发能力,培养教师团队合作精神和创新能力。
从学校层面,项目研究让社会机构进入课堂,特别是劳动部门、教育部门、市人大常委会等部门参与,将社会问题研究与德育工作紧密结合,丰富了德育内容,拓展德育的内涵,创新了教学方法,学习方法,推进德育课程社会化,进一步提高了学生综合职业能力和就业竞争力,展示了新时代五年制高职教师和学生深入探究的团队精神和不畏困难的求实精神。
后续研究计划
通过反思、总结,我们感觉责任重大,作为德育教师,尤其是就业指导教师,如何帮助实习生维护合法权益,是我们教师的责任和义务。这项工作将为我们深入研究拉开序幕,奠定基础,通过初步研究,领导的重视与肯定,增强了我们的信心,我们正将听证会光盘、倡议书送交教育部、劳动部、省人大等部门及早促成实习生合法权益相关政策。
下一步我们依托学院分院分布广的优势,依托学院重点课题指导,依托学校重点课题经费支撑,在金院长和杨书记等领导的具体指导下,组建新的团队,邀请市级人大代表和立法机关代表共同继续开展全省范围内五年制高职校外实习生意外伤害事故问题调研,力争来年举办邀请省人大等立法机关代表参加的听证会,争取更广泛的支持,推进实习生合法权益进程。