讨论记录单

讨论记录单（通用14篇）

讨论记录单 篇1

一、精心设计

科学记录单的设计应当根据具体的实验教学内容及操作需要, 针对不同年段学生的心智特点, 结合学生逻辑思维, 根据实用性原则精心设计。设计时, 形式可以灵活多样, 常用的有表格式、图表式、图文式等。

科学记录单的设计形式可以根据具体情况而定, 原则上记录单应该目标明确, 易于记录。我们在设计记录单的时候, 还要尽可能针对学生不同年段心智和生理特点, 设计好记录单。例如对于三年级的学生, 由于他们书写速度慢, 记录过程中容易出错, 如果我们在设计记录单时, 要求他们用过多的文字记录, 反而会弄巧成拙, 影响我们的科学探究时间。因此, 对于三年级学生我认为在设计记录单时应尽可能多的用那种只需要画个勾、画个圈、粘贴个标志等方式记录。其实, 记录单的设计并没有统一的标准或格式, 关键是要符合实际的课堂需要, 要针对不同的探究问题设计不同的记录单。记录单本身也要能够促进学生的学习, 而不仅仅是为了教师的教学。

二、科学利用

“记录”作为科学教学活动的一个环节, 它是学生科学探究活动的过程及结果的书面呈现, 清晰地体现着学生科学学习活动的成长足迹。因此开展记录活动不能流于形式, 教师需要引导学生不断看到同伴记录中的观点和经验的价值, 避免做完记录后就束之高阁。记录要与分享交流紧密结合起来, 教师要充分创设条件, 让学生有充分展示、说明自己记录内容的机会, 引导学生用比较准确、连贯的话语去表达自己的意思, 提高他们总结、概括的能力;教师也要根据记录中反映出的信息, 了解学生科学探究的情况, 在课堂上要多看看学生的记录行为以及对待记录的态度。

1. 关注记录单的动态生成。

通过对记录单的分析和课堂观察, 我还发现, 很多学生忙于动手做实验而忽视了记录, 所以教师要及时提醒学生做记录。同时, 教师在巡视过程中要有意识地引导学生根据不同的探究问题来筛选有价值的记录内容, 而不是什么都记, 要教学生学会筛选、辨别材料和信息。在课堂上, 教师还要对记录单的信息进行及时地解读、反馈, 并设计适当的教学环节来引起学生的思考, 纠正学生的错念, 促进学生更好地学习。凡此种种, 都要求我们教师要关注记录单在课堂上的动态生成。

2. 充分利用动态生成的记录单。

俗话说“趁热打铁”, 课堂上动态生成的的记录单其实是一种很好的课程资源。教师要充分利用它来获得关于学生学习状况的信息, 如学生在探究中有什么新发现, 学生的探究兴趣在哪里, 学生对哪些内容还存在疑惑……通过对记录单的分析、观察, 很容易得出弹力都相差了1牛顿。这样的设计就方便学生在观察过程中易与弹簧秤上力的数值进行联系, 从而为后面可以用橡皮筋制作测力计留下伏笔。由此可见, 在课堂上利用好动态生成的记录单会取得很好的效果。

3. 对动态生成的记录单给予及时评价。

在课堂上记录单非常重要, 可有些老师在课后总是把记录单不当回事, 随便学生怎么对记录单进行处理, 长期以往, 孩子们对记录的兴趣、主动性会荡然无存。所以为了提高学生对研究记录的主动性和兴趣, 教师还要通过对记录单及时进行评价, 让每一个孩子都在记录的同时获得激励, 都有记录成功的体验, 都拥有自信心, 都可以在原有的水平上有新的发展。我们不仅要注重孩子们实践活动的结果, 也要重视探究过程中所获得的一些成果。

三、妥善保管

法国“动手做”科学教育项目观点认为“科学记录是孩子们最好的科学书”。因为它记录了孩子科学思维的轨迹, 是他们研究的经历, 也是科学活动中的一个重要的实验证据。记录单是师生共同的劳动成果, 是知识的结晶。因此, 我们教师要重视保管好记录单。保管好记录单教师可以发现学生的记录问题、操作失误。可以反思自己的设计是否符合学生特点?是否便于他们记录真实的科学现象?是否能激起学生的学习兴趣?从而完善下次的实验操作设计和实验记录单内容形式的设计。我每次实验结束后, 都会细心地对每一份实验记录单进行分析、整理, 将它们装订保管。

科学记录单转型 篇2

一、“备记录”的界定

科学教学中的“备记录”，即在教学中通过师生互动和协商讨论的方式来设计和制订实验记录单，并通过实践交流，在原来的基础上予以完善、修正，使之更便于操作，更符合学生的实际水平，更好地为科学实验记录服务的教学策略。

科学记录是将研究对象所蕴涵的丰富信息转化为学习者自身识见的有效载体。学生在教师的引导下，进行亲自实践，再将自己的发现进行梳理后记录在案，这就是在主动探索新知识、获取新知识。因此做科学记录无疑能促进学生加深对科学现象的理解，也是使学生牢固掌握知识的有效途径。再则在动手记录的过程中形成的内部思维语言、转化成书面文字或图画形式，可以使学生的思维更富有逻辑性，此间获取的信息亦能处理得更加完善。 原本是教师设计好的实验记录单，再在课堂教学中展示和解说，以便学生能顺利记录和了解教师设计意图的这样一个教学环节，应该转化成教师和学生共同在课堂中针对探究实验的具体特点，来现场设计实验记录单，并在设计的过程中融入实验方法指导，让学生从“被记录”的“看客”转型成为 “备记录”的“主体”。

二、“备记录”的意义

1、学生主体参与，思维内化

学生知识的掌握、能力的发展要通过自身内部的矛盾运动，才能予以接受和转化。通过把原本是体现执教老师意图的记录单设计，变成师生共同设计实验记录单的过程，促使学生思维参与。在师生共同设计好实验记录单以后，学生对于实验的操作程序已经了然于胸，并能利用自己的智慧，彰显个性，丰富探究，能充分体现学生的主体地位，真正研究学生想知道的，讨论学生想探究的，掌握学生想得到的，交流学生想表达的，能促使学生建立完整而有序的认知结构和情感序列。在科学探究的过程中，让学生“备记录”，从全局的视角来规划实验的开展，理解实验设计的目的和意义，掌握实验的原则和步骤，从而提高自我对实验的操作和驾御能力，以促进科学课中课堂效率的提升和学生探究能力的培养。

2、教师引导探究，生成教学

在小学科学教材中有相当一部分内容，如果突破了记录单的设计，其实就解决了对学生实验前探究的指导，而且学生对于为什么这样设计的理解，十分有利于他们科学素养的提高、自主学习的锻炼和思维能力的培养。如果教师在指导实验记录单设计的过程中，让学生理解和掌握本次实验的特点，是对比性实验还是单一性的实验，是重复求平均的实验还是单次看现象的实验，是侧重数据的统计还是现象的描述，是记录贯穿探究的始终还是总结性的概括呈现，然后通过整体的把握来定型记录单的雏形和基本格局，再经过师生的讨论与互动来细化和丰富记录单栏目，使之更趋合理和简洁，使之与学生探究的过程相对应。使得记录单的设计过程，成为强调探究注意事项的过程，成为理清探究顺序的过程，成为掌握探究操作方法的过程。从而把指导学生设计实验记录单与指导学生探究两个环节融为一体，使教学主线清晰，重点突出，难点突破，环节紧凑，效率提升。

【实践探索——“备记录”的策略】

怎么“备记录”？怎么“备”更有效？怎样利用“备记录”推动学生的科学探究的进程？下面我结合自己的教学实践，简单谈谈自己的一些体会。

1、教师引导，共同“备记录”

“备记录”要求打破教师设计和改进实验记录单的现象，把设计的过程交给我们的学生。但因为学生的思维发展水平限制，无法抓住实验的特点来“备记录”，所以教师的指导作用就显得十分重要。让学生在教师的引领下“备记录”，绝不是一个孤立的环节，而是要在指导的过程中，解决如何进行实验、如何分工合作、为什么这样设计以及怎样合理安排记录单栏目等问题。

2、内容整合，分类“备记录”

教科版的科学教材，每册均安排了4个单元的教学内容。在每个单元中，又安排了8个教学活动。这些探究活动，覆盖了生命科学、物质科学和地球宇宙科学三大领域标准所规定的相关内容，并以科学概念和科学探究两大主线并行发展的方式建立了整体的框架结构。其每个单元的相对独立性和同一单元教学内容的相关性，形成了实验特征、探究方法和技巧的类似。

3、尊重差异，分层“备记录”

小学科学课程要面向全体学生。我们都知道，每一个学生的能力强弱不同，生活经历不同，对问题的理解也不同。一个问题相关的因素有很多，假设也可以有几种，实验方法也可以多样，教学中没必要规定一种实验目的和方法，要给学生自已确定实验目的和方法的机会。通过讨论筛选出有必要性和可行性的方案。老师在组织探究活动时，学生可以根据自己的实际情况自主进行“备记录”，针对学生的特点分层教学，分类指导，让优秀的更优秀，让大部分学生稳步提高，使后进生得到切实、有效的转化。这样学生开展探究活动的积极性和主动性就会被大大的激发，有特长、能力较强学生可以充分发挥自己的创造力和特长，特别是那些能力较差的学生，也能有可以胜任的研究任务，有利于全体学生参于到探究活动中来。

儿科护理记录单 篇3

1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数；呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等；FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度；气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔

口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准；CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

临床输血过程记录单 篇4

记录人：

复核人：

记录时间：

受血者姓名____________ 性别____ 年龄____ 科别____ 床号______病案号____________

血型：A、B、O、AB

Rh（D）血型：阳性、阴性

（选用请打√）

输血性质

□常规

□紧急

□火急

□大量

□特殊 供血者条码号_____________________

血型：A、B、O、AB

Rh（D）血型：阳性、阴性 血液成分：

血量_____________

□悬浮红细胞（去除白细胞）

□悬浮红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□洗涤红细胞（MAP）□洗涤红细胞（盐水）□冰冻解冻去甘油红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□单采少白细胞血小板 □单采冰冻血小板 □普通冰冻血浆

□普通冰冻血浆（去除白细胞）□新鲜冰冻血浆（去除白细胞）□普通冰冻血浆（病毒灭活）□新鲜冰冻血浆（病毒灭活）□冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子（病毒灭活）交叉配血实验结果：□无溶血 □无凝集 观察监护：

开始输血时间________年________月_________日________时_________分

前15min输血速度______ml／min或ml／（kg·h）输血不良反应

□有

□无 15min后输注速度_______ml／min或ml／（kg·h）输血不良反应

□有

□无 输血过程每小时监测

输血不良反应

□有

□无 输血完毕时间_______日________时________分

输血结束后4h监测

输血不良反应

□有

□无 输血不良反应类型及描述：

处理情况：

提示：常规输去白悬浮红细胞1U 30─60min输完。

《血液净化CRRT记录单》 篇5

日期：

****年**月**日

第次

第页

姓名:

性别:

年龄:

住院号:

医生:

护士:

滤器:

置换液(前/后

稀释)

CRRT方式:

SCF

CVVH

CVVHD

CVVHDF

置换液配方A

置换液配方B：

置换液配方C：

血流量

ml/min

置换量

ml/h

透析量

ml/h

碳酸氢钠

ml/h

出超

ml/h

合计

ml/h

血管通路：内瘘

临时穿刺________

抗凝剂：

首剂：

追加：

总量：

病情需要：

时间

脉博次/分

血压

mmHg

血流量ml/min

静脉压

mmHg

动脉压

mmHg

TMP

mmHg

脱水量

ml/h

补充液

治疗摘要

名称

量

/

/

/

/

/

/

/

/

治疗时数__________

置换液量____________

透析液量__________________脱水量___________

—

END

讨论记录单 篇6

(1) 护理人员法律意识淡薄:

护理人员对所要承担的法律认识不足, 认为只要遵守手术的操作规程、认真负责, 护理记录单书写的好坏是次要的, 这样护理人员就不会因未及时记录而出现漏项、涂写等现象。

(2) 护理人员对其不够重视:

有时为了省事, 把项目漏写如:术前、术后的病人的一些情况、术中松止血带的时间等会因记录不详等造成医患。

(3) 护理人员的理论水平相对欠缺:

对病人的病情认识不到位, 术中记录不够重点。

(4) 护理人员的不足:

护士人员不足时一人需巡回好几台手术, 这样就会造成记录不全或记录不及时, 使护理记录单不完整, 影响护理的质量。

(5) 记录的不及时:

对术中增加的物品未及时的记录清楚, 如出现纠纷就会被动。

目前手术护理记录单没有统一的方式, 各不相同就会影响护理的质量及医疗事故的鉴定。

防范措施:

(1) 加强护理人员的法律意识:

护理人员时刻要以法律的准绳来要求自己, 提高对护理记录单的认识程度, 护理人员应认真、及时、详细的、真实的写好每一分护理记录单。

(2) 加强护理人员的理论学习:

强化规范用语, 提高护士的书写水平, 使之记录的各项准确完整规范。

(3) 支持和重视护理工作:

增加护理人员的编制, 合理的利用人力资源, 让有经验的护士监督, 发现问题及时反馈和纠正。

体会:手术护理记录单是手术室护理工作的原始记录及医疗纠纷的举证资料, 因此我们要非常的重视护理记录单, 按要求书写, 提高护理质量, 预防意料护理事故的发生。

参考文献

[1]杨从芬.举证倒置下的护理行为[J].护理研究, 2003.17 (1) :182.

讨论记录单 篇7

关键词 手术患者 健康教育 效果评价

健康教育是维持人类健康的一项有效措施，2010年7月依据外科患者健康教育记录单实施健康教育，使健康教育工作按标准化、程序化开展，取得了满意效果，现总结如下。

资料与方法

研究对象为普外科经手术治疗出院且术后有引流管的患者，2010年4～6月住院手术患者180例为对照组，其中男85例，女95例，年龄6～85岁，平均52.95±14.57岁，胆道疾病78例，肠道疾病35例，甲状腺疾病28例，乳腺疾病7例，胃十二指肠道疾病23例，胰腺疾病3例，肝脏疾病5例，其他疾病1例；2010年7～9月住院手术患者165例为实验组，其中男74例，女91例，年龄2～84岁，平均年龄54.96±15.74岁，胆道疾病74例，肠道疾病30例，甲状腺疾病26例，乳腺疾病3例，胃十二指肠道疾病22例，胰腺疾病3例，肝臟疾病6例，其他疾病1例。两组患者在性别、年龄、文化程度及疾病类型等方面经统计无显著性差异(P＞0.05)。

方法：⑴对照组健康教育方式：采用传统健康教育方法，给予一般说教及简单举例，将医院规章制度、疾病相关知识及术前术后配合要点由责任护士不定时，随机对患者讲授。

⑵实验组健康教育方式：根据外科患者健康教育记录单为患者实施健康教育。①外科患者健康教育记录单的制订：充分综合外科患者在不同阶段不同的健康问题和护理需求［1］，将患者从入院到出院期间的健康教育项目制成表格，表格内容包括教育内容、日期、教育形式、评价、护士签名、患者或家属签名，教育内容含入院时、入院后、术前、术后及出院时5个方面。②实施：责任护士或当班护士在患者入院当天负责填写外科患者健康教育记录单眉栏后放在病历中，由责任护士在不同阶段，以不同的形式，为患者实施不同的健康教育和训练指导，每项内容落实后写下宣教时间，在教育形式栏打勾并签名，并对患者掌握情况每天进行评价，确已掌握的教育内容，责任护士在健康教育记录单评价栏打勾，并由患者或家属确认签名，对部分掌握或者未掌握的内容，及时再加强宣教，掌握后再签名。

效果评价：①评价两组患者健康教育知晓情况。采用我院外科住院患者健康教育知晓率调查表了解患者健康教育知晓情况，该调查表内容包括病区环境、住院规章制度，安全防护知识，自身疾病知识，饮食基本知识，常用检查配合要点，主要药物的药理作用及注意事项，手术前后的注意事项，体位相关知识，各种管道的护理知识和配合要点，有关休息、活动、功能锻炼等10个方面内容，每项测评分为知道、部分知道、不知道，分别记10、5、0分，采用百分制，得分≥85分为知晓，否则为不知晓。对照组与实验组健康教育知晓率调查表均在出院前1天由患者及家属共同完成［2］。②评价两组患者护理不良事件发生情况。护理不良事件是指患者在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药正确、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件［3］。

统计学处理：运用SPSS11.5统计软件进行统计处理，采用X₂检验。

结 果

实验组患者健康教育知晓率明显高于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01)，效果显著，见表1。

两组患者护理不良事件发生情况比较：实验组发生胃管脱出2例；对照组发生胃管脱出6例，跌倒1例，坠床1例，尿管脱出1例，颈部负压引流管脱落1例。护理不良事件发生率明显低于对照组，差异具统计学意义(P＜0.05)，见表2。

讨 论

外科患者健康教育记录单的应用，提高了患者健康教育的知晓率。传统的健康教育随机性强，缺乏预见性、系统性，教育内容不全面、不具体，常常会出现宣教内容重复或遗忘，造成健康教育的不连贯，不系统，多流于形式［4］。而外科患者健康教育记录单内容全面，涵盖了各种相关知识，护理人员依据健康教育记录单对手术患者进行从入院到出院的系统、动态、连续而有针对性的健康教育后，及时对健康教育的内容进行逐项的落实，它使健康教育程序化、规范化，避免了漏项的发生。患者能及时获取相关健康知识，得到详细具体的指导，从而使得健康教育知晓率较前明显提高。

调动患者及家属参与落实健康教育，有助于提高自我健康意识。让患者或家属参与到健康教育工作落实中，调动了患者的主观能动性，使之能够产生自觉的意识和行为去遵照执行，积极配合各项措施，防止各种护理不良事件发生。由被动接受转化到主动参与，明显提高了自我健康意识。

健康教育记录单的应用，有利于质量控制，提高护士的工作主动性。通过外科患者健康教育记录单的应用，可引导护士必须按健康教育记录单内容落实健康教育，增加了护理人员的工作自主性，主动回到患者身边去，围绕患者的需求进行健康教育。护士长定期或不定期检查健康教育记录单的完成情况，了解患者对教育内容的掌握情况，并对健康教育质量进行检查及监督，充分调动护士积极性，使健康教育成为一种常规化，达到最佳效果。

有助于提高护理质量，减少医疗纠纷。护理人员依据健康教育记录单进行健康教育，增加了护患交流的机会，护士给患者的时间增多，有利于建立良好的护患关系，不仅可增加患者对医护人员的信赖感和安全感，促进护患之间的相互理解，密切护患关系；还体现了护理人员尊重患者、关爱患者，服务群众的良好职业道德风尚［5］。护患之间的互动加强，促进了护理服务质量的持续改进，可最大限度地避免护理纠纷的发生。

参考文献

1 黄丽君,殷月瑛,李红娟.临床护士对健康教育的需求与对策.护理学报,2006,13(3):74.

2 唐运香,高早琼.颅脑损伤健康教育课堂对健康教育效果的影响.中国实用护理杂志,2009,25(11):7.

3 李漓,刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施［J］.中国护理管理,2007,7(11):54.

4 胡荣.对临床健康教育存在问题的分析及对策［J］.中华护理杂志,2002,37(11):841.

5 李洪雁.住院健康教育存在的问题及对策.全科护理,2010,8(1):76.

成长记录单英文自我评价 篇8

First, the living environment does not adapt to change. For a freshman, came to a new living environment. The original home life or collective life style and the existing collective lifestyle and the daily code of conduct requirements there is a great distance. And thus the new school life environment had a strong fit.

Second, the role of the conversion does not meet. Some high school freshmen in the original junior high school is the “top students” strong opponents now suddenly increased the original advantage will no longer exist “conceited.” So the face of the new environment they will have lost, distressed, afraid of the psychological often miss the class before the collective rejection of the class.

Third, the new relationships brought about not suited. As the original study and living environment for the new students and teachers will have different expectations require an acceptance of the process. Some students will lack confidence in interpersonal communication often produce inexplicable sense of loneliness.

护理病例讨论记录. 篇9

日期：2011年 12月6 日 时间16：00 地点：ICU 护理站

主持人 ：***主管护师（护士长）

主题：疑难病例□ 危重病例□ 重大手术病例□ 主讲人： 孟繁红 记录人：*** 参加人员：主管护师： 护 师： 护 士： 内容记录：

一、主持人发言：

1、介绍病例讨论目的

二、责任护士汇报病史：

1、简要病史：

一般资料： 床号：4 患者姓名：栾仲杰 性别：男 年龄：88 住院号： 337097 入院诊断：缺血缺氧性脑病、呼吸衰竭、意识不清待查、脑出血？

简要病例汇报 ：(患者栾仲杰，男性，88岁，职业：离休干部，于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血？为诊断收入院，患者家属代诉：“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次，双拳紧握，呼之不能应答，强刺激无反应，呈鼾式呼吸，牙关、双眼紧闭，抽搐3分钟缓解。

2、查体：T P R BP 神志，精神，阳性体征。(T ：37.2 度。P ：

128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝，格拉斯评分分。呼吸略促，口唇发绀，颈软，无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音，心律128次/分，律齐。腹软，腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱，肌力无法测

3、既往史：(无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史

4、辅助检查：头颅、胸廓CT 检查示：脑萎缩，陈旧性肺结核，双下肺炎症。

5、入院后主要医嘱：（入院后遵医嘱给予报病危。重症监护，心电监护，氧气

吸入升|？分（鼻导管）禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜，营养脑细胞、化痰、补液对症处理。

6、病人住院后的病情演变及治疗与护理，今天是住院第几天，病情如何？（今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgmgbidiv.心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍纤颤。血压110/70mmHg,饮食，睡眠仍差，护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。）

7、护理诊断与护理措施、评价

1.焦虑、紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。护理措施：（1）向病人讲解疾病的相关知识。（2）多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。3.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关

护理措施：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。4.皮肤完整性受损：

护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。1.潜在并发症：尿路感染

护理措施：（1）鼓励病人多饮水，增加尿量，以防治泌尿系统感染和结石。（2）保持会阴部清洁、干燥。

（3）做好引流管护理，每天更换引流袋。2.潜在并发症：便秘

护理措施：（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，、三、主持人提出讨论问题 例如：1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3． 焦虑急躁情绪未缓解

四、讨论记录

问题1.护师朱 ：预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施：

心力衰竭的诱发因素：１感染２心律失常３血容量增加４体力过劳，情绪激动５治疗不当或药物反应６原有心脏病加重或并发其他及疾病。但马老师患病的时间不很长，但是心力衰竭复发３次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘。休息后好转。

我们在护理中要避发因素，应做到１根据气温及时添加衣物，防止感冒，保持情绪平稳。２床边活动应制定活动时间表，每日床边或活动现在不应多于３０分钟。有效睡眠时间应在１０小时以上。３饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在１０００毫升内/日。每日摄入钠盐５ｇ左右，对

于马老师还应该控制含钠盐食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。４在输液中的速度要控制在２０滴/分。及时的发现心力衰竭情况，早发现，及时处理。

护师陈 ：洋地黄类强苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：１常用洋地黄类制剂和剂量。２洋地黄类制剂的给药方法。３洋地黄类药物中毒反应的观察。４使用洋地黄类药物的注意事项。５洋地黄中毒的长处理。

主管护师王 ：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。记出入液量，量体重，腹围，用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质，如 失钠性低血症多因利尿过多引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿量而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少儿比重低，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时

应注意，注意事项：１用药时间：利尿剂尽可能在白天给药。、肌内注射利尿剂以清晨，上午为宜，以免病人因排尿频繁二影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。２指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣。

主管护师范 ：护士在给病人心电图监护时应重点监测：心率，心律及血压，血氧饱和度。若心率小于６０ 次、分，或方式传导阻滞，频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普钠输液速度，使血压维持在１１０/７０ｍｍＨｇ，减轻心脏负荷。

问题２。

主管护师徐 ：马老师应多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对马老师护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案；当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救１.叩击心前区和进行胸外按压，通知医师

备齐各种抢救药物及用品。2建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。3静脉推注肾上腺素或阿托品。4心室颤动，积极配合医师做心电除颤。5心搏骤停或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。6吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。7脑缺氧时间较长时，头部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并发症，9记录24小时出、入水量。问题3 主管护师胡 ：马老师对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理。慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制。直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽略或漠视病人的病情。马老师现心功能三级，心衰二度，我们应经常与马老师沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时检测症状和心率情况，现在马老师仍不适于离床活动，科帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10至15 分钟，逐渐的增强适

应和应对 力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能够活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。

五、主持人综合意见与总结（下一步护理措施）

感谢大家对我科室该病人护理提出的问题给予宝贵意见，提高了大家的护理水平。

讨论记录单 篇10

1 为会议记录档案单设门类管理的实践

结合医院实际，笔者专门把会议记录从文书档案中提出来单独设类，与其他门类档案并列管理，并在档案管理软件中增加了会议记录档案管理模块，具体做法如下：

1.1 会议记录的收集。建立会议记录档案应先从收集入手，即将年度内分散形成在医院党委工作部、院长办公室等部门人员手中的有关医院全局的重要会议记录统统收集回笼，从而确保会议记录材料收集的齐全完整。同时，收集中要注意核查会议组织情况和会议内容的填写是否规范，以及针对会议议题的附件是否齐全等；但在收集过程中不能为了凑数量而“眉毛胡子一把抓”，会议记录材料收集好后还要对其内容进行鉴定并准确划定保管期限。会议记录档案保管期限定为永久和定期两种，具体参照医院《文件材料归档范围与保管期限表》来执行。

1.2 会议记录的分类。医院各类会议记录材料经过鉴定后，则要着手对其进行分类。笔者把会议记录分成十一类，分别为：1党委会；2纪检会；3院长办公会；4指挥部会；5筹建会；6运营会；7医疗会；8融资会；9审计会；10教科研会；11医患协调会。以上类别系对各类领导组，如，党委中心组、纪检组、筹建组等，集体讨论决定的本组内重大事项的原始记录，每一类下再按年度和保管期限细分，并添加到档案管理软件会议记录档案管理模块中去。

1.3 会议记录的排列编号。医院各类会议记录材料按照上述类别分好类后，即可对其进行排序。同一保管期限、同一类别下的会议记录则需按开会时间的先后顺序排序，并以件为单位编制档号。会议记录档号=“全宗号+年度号+保管期限（代号）+分类号+件号”，如，“QZH-2012-Y-HY03-012”，则表示2012年永久保存的院长办公会第12件。档号编好后，则要在会议记录首页的上端空白处加盖归档章，并进行填写。

1.4 会议记录的编目。医院会议记录应按分类方案

和编号顺序逐类逐件编制目录，以系统、全面地揭示会议的全貌。笔者在档案管理软件中，把会议记录档案目录设置成档号、会议类别、会议议题、记录人、发言人、日期、页数、备注等几个项目，并完成了全部信息的录入。其中，会议议题的编写要尽量全，对议题过多的会议，则要概括出会议的主要内容。

1.5 会议记录的利用。会议记录在对外提供利用时，主要根据利用者的需要，查找目录中的议题内容，看医院对此问题有没有研究过，如，医院2006年指挥部会第36次会议议题上详细记录了电梯招标渠道、招标信息的发布、中标单位、中标金额、资金的筹措等多项内容，因而查询电梯资料时，只需参考会议议题内容，就可以查到自己所需的内容，这样既方便了利用，又减少了磨损。若议题不全的，则需要查阅会议记录原件，提供原件需要有分管领导的批示意见。同时，利用只能在医院档案室内进行，且要求利用者不得在原件上批注、涂改、加字、勾画，不得私自复印。

2 为会议记录档案单设门类管理的优缺点

2.1 优点表现：一是提高了查询效率。会议记录档案目录中增加了会议议题、会议类别、发言人、记录人等查询项，便于检索，从而大大提高了查询速度。二是确保了会议记录的安全。既能保证会议的按时归档，又能单独存放、防止泄密，对会议发言者来说也是一种保护。三是便于对会议次数进行统计。能较方便地统计出举办会议的次数，为部门的绩效考核提供了真实可靠的数据资料；同时，对来年会议召开的次数能起到控制的作用。

2.2 缺点表现：一是适用范围有一定的局限性。对会议记录的这种管理模式只适用于年度内产生会议记录较多的大中型企业事业单位。二是不利于档案统计台账和报表的编制。统计时，还是应该将会议记录档案纳入文书档案统计中去，给文书档案的统计工作带来了不便。

3 破解为会议记录档案单设门类管理缺点的对策

3.1 扩大对会议记录档案单设门类的宣传。要让会议记录者清楚地认识到单设门类管理的优点，让其放心地把手上的会议记录交至档案部门来保管。同时，也要让各单位了解到，随着文书立卷的改革，许多单位的会议记录档案不再是年终的一本，而是以件（每次会议）为单位来整理归档的，从而提高各单位为其单设门类管理的普及率。

3.2 在文书档案内对会议记录进行虚拟存档。把年度内形成的同类会议记录看成一件，在文书档案中留出虚拟号，如，把党委会议记录在文书档案中室编件号定为“1”，那么，文书档案应从“2”开始编件号。编制会议记录题名时要从简，只需注明年度、会议名称及总件数即可，且把简化后的会议记录条目输入文书档案管理模块中去，保证文书档案归档文件目录中有会议记录条目，即可方便地做好档案统计工作。

讨论记录单 篇11

1维护记录单的设计 (见表1)

2 维护记录单的使用要求及填表方法

在我科行中心静脉置管穿刺术是由主管医生操作, 或由本科室护士长及资历深的护士进行操作。操作者待评估病人后, 置管前必须与病人或家属讲解相关注意事项, 签署置管知情同意书后再行置管。

根据表1的院内置管中的格式进行相对应的填写资料。其中“术侧臂围”是针对留置PICC导管而言。“穿刺点”“X线检查”及“导管头端位置”对于观察的结果采用在括号内打“√”形式来表示, 如果穿刺口有渗血现象, 还应填写出血量是多少、采用哪种止血方法及处理后止血情况如何对于留置有中心静脉导管的病人, 我们都会给其一个置管手册, 手册中填写有病人所留置导管的基本情况及置管应注意的相关事项。嘱病人务必保管好此手册, 待出院后, 到下次返院时有利于护士的观察与维护。

对于带中心静脉导管入院的病人, 我们通过导管留置的置管手册, 根据表1中“带入导管”的格式一一进行评估及填写维护记录单, 并要求病人或家属签名。

在维护记录栏中包括有四个部分:时间、使用情况、维护状况、执行护士签名。日期及时间:为维护的时间;使用情况分为种情况通畅阻力堵塞若在日常维护过程出现前面种情况就在相对应的栏打“√”, 并在该病人的一般 (危重) 护理记录单中记录清楚处理情况。维护状况中又分为5个方面:换敷贴、局部情况、换肝素帽、冲管、封管。若在日常维护过程进行前面5个方面的护理就在相对应的栏打“√”。换敷贴为每周更换2次, 置管术后次日常规更换1次, 如局部有渗出、敷帖脱落或污染时随时更换[1]。更换敷贴时要注意观察穿刺口局部有无渗血、红肿、导管有无脱出或置入更深。如果发现任何异常均应在维护单上注明, 以便护士在维护过程中进行跟踪观察及处理。2.5对于要求带管出院的病人, 护士应向其或家属交代相关注意事项并予双方签全名。注意事项有:嘱妥善固定中心静脉导管, 勤换内衣, 保持皮肤洁净及导管敷贴干燥, 更换衣服时避免将导管拔脱, 每周行更换敷贴及冲管2次, 如不适及时就诊等。

3 体会

使用该维护单后, 在临床护理工作中就更加便于管理, 对护士的行为也得到了一定的规范。在对中心静脉导管进行维护的过程及发现的任何异常情况都一目了然, 还方便护士对发现的情况更好地进行跟踪观察及处理。避免了病人在使用中心静脉导管中的意外情况发生。

病人知情同意的签署, 提高病人遵嘱的依从性, 确保了病人的安全[2]保障了中心静脉导管使用的寿命通过使用维护记录单, 杜绝了护士在护理导管中的盲目性。在医护工作中通过对维护记录单的观察, 也可以起到互相督促的工作。从使用此维护记录单至今, 无一例护理纠纷发生。

随着医学知识和法律意识的日益普及, 病人及家属的自我保护及维权意识不断增强, 尤其是实行“举证倒置”后更增加了医疗责任风险, 医务人员将承担更多的举证责任和难以举证所带来的赔偿。通过与病人或家属签署知情同意书、填写完善维护记录单中相关资料及置管手册资料、告知相关注意事项并有病人或家属的签名, 这些都可以作为举证的有据材料。强化了护士的法律意识和安全意识保证了良好的就医秩序。

参考文献

[1]方园, 李冬咏, 谢少清.康惠尔敷帖在中心静脉置管中的应用[J].全科护理, 2010, 8 (1C) :203.

病例讨论记录格式 篇12

病例讨论记录

（一）对临床上病清危重或诊断、治疗有困难的病人应组织病例讨论。

（二骗例讨论应另开专页书写，标题居中。

（三脑例讨论记录内容：

1.病例讨论的时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

2.经治医师对病清的介绍。

3.参加讨论医师发表的意见。

4主持人所作的总结

（四）病例讨论示

病例讨论

时间：20**年n月25日，上午9时。

地点：保健科办公室。

参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。

主持人：张某某主任。

王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg,左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。

张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。

马某某副主任：从CT扫描片看，1998年即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。

林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCp检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。

刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的：①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗；②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治；③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。

张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。

党课小组讨论记录 篇13

时间： 地点：

讨论内容：1.如何成为一名合格的党员;2.对党的态度;3.对“先进文化”的理解。

参加人员： 记录人： 主持人：

经过几周的党课学习，大家对党从理论上有了深刻的认识，也使自己受益匪浅，在理论素养.调查分析及政治觉悟方面有了很大提高。同时，使我们更多的从党员的角度来观察问题。以下是我们关于培训后的讨论记录。

一.如何成为一名合格的党员

杨瑞:通过老师的讲解，我们今天可能还不能很深的理解，因为我们还没有真正地加入，但是，我们应该开始并且坚持以一名党员的标准来要求自己。我觉得首先应该要提高自己的学习能力，大学生是我国社会文化阶层中的较高层次，大学生党员更要能作为先进生产力的代表，因此大学生党员的专业知识一定要过硬，这就要求大学生党员勤奋刻苦，善于合理利用学习时间，认真对待大学四年生活，在学习中起表率作用，有端正的学习态度。尚倩：，要加强党性修养，要学会用自己的头脑来思考问题。大学生党员应该为人正直，且有坚定的共产主义信念。新的历史条件下，共产党员更应该坚持党性，坚定信念。在经济时代，面对各种诱惑，要不动摇。

杨生良：大学生党员应具备较高的理论水平。，现代社会的开放性要求大学生党员具有现代意识和创新精神。现代意识与创新精神源于开放的思想方式和思想的解放。邓小平曾指出“解放思想就是使思想和实际相结合，就是实事求是”。他要求大学生党员从实际出发，而不是从本本出发，要彻底摈除陈旧僵化的思想方式和思想意识，用开放的眼光看待新事物，接受新观念。大学生党员思想先进，容易接受新事物，我们的时代精神是建立在已有的认知的基础上。学校是一片净土，诱惑相对少，然而，要求大学生党员更应该注意提高自己共产党员的素质和修养，特别是思想上的改进，以期能在将来的工作和生活中经受住更大的考验。

二.对党的态度

XXX:对于党的态度，大家有些爱之深责之切的感情。几乎每一个参与讨论的同学都是坚定的共产主义者。回顾改革开放 20 年的经历，中国的巨大变革，让人无比坚信中国共产党的强大力量。但是对于党内的许多问题，比如党内腐败、民主等方面，应该再加以改进。但是对于党的许多缺点，也不能抹杀党的先进性。而且，共产党一直在自省，自我调整，与时具进。这是有目共睹的，而且也是大家所理解也能够从自我要求自我做起的。

XXX: 我觉得不应该单纯以党让人们的生活越来越好而拥护她，既然是党员，就应该有更深刻的认识和觉悟。不管怎样，既然坚信共产主义，既然成为共产党的一员，就应该始终信任她，支持她，适应她和以自己的绵薄之力改进它。

三.对“先进文化”的理解

有的人对于共产党的“三个代表”中的“先进文化”有所疑问。何为先进文化？文化是否有先进与落后之分？关于这个问题，大家展开了激烈的讨论。经过大家的讨论，达成一个共同的答案。

讨论记录单 篇14

1 资料与方法

1.1 资料

随机选取我院2012年1月—12月手术护理记录单1 665份作为研究对象。

1.2 方法

对1 665份手术护理记录单进行回顾性分析研究。

2 结果

1 665份手术室护理记录单中检查出存在问题的63份, 占3.78%。书写中存在的质量问题有:空项10份 (0.60%) , 代签名12份 (0.72%) , 有涂改11份 (0.66%) , 记录单内容不一致10份 (0.60%) , 记录内容不完整或不准确16份 (0.96%) , 未贴标签4份 (0.24%) 。

2.1 原因分析

2.1.1 入室评估不全面

包括患者进入手术室时意识不清, 护理记录单上没有记录;皮肤有受压表现、压疮等, 护士在记录单上没有体现或者评估不准确;入室前已留置尿管, 没有记录入室前的尿量。这些潜在的问题, 为发生医疗纠纷埋下了安全隐患。大多是术前交接查看不仔细, 术前访视工作不到位, 大部分发生在年轻无经验、工作不认真的护士身上。

2.1.2 记录单漏项、不完整、记录错误

主要包括手术患者的基本信息, 清点栏的手术器械、敷料、植入物及其他特殊用物的记录错误或漏记, 特殊病情没有记录。原因主要是当值护士责任心不强, 对护理书写抱有随心所欲的态度,

2.1.3 文件内容不一致

记录单内容不一致主要是护理记录内容与麻醉单、医生手术记录单不一致, 包括手术开始时间、结束时间, 手术过程中出血量、尿量、输血量, 抢救时间及内容等。原因主要是手术过程中麻醉师、医生和护士缺乏有效沟通和认同, 巡回护士没有主动了解手术患者的病情, 对文件书写内容所导致的医疗纠纷没有引起足够重视。

2.1.4 代签名现象

护理记录单中共发现12份代签名现象。原因主要是因护理人员只把其作为一般性文字来随意处理, 缺乏法律意识、自我保护意识, 常常以工作繁忙为由让巡回护士代签。

2.1.5 未贴标签

包括未粘贴手术包内化学消毒指示卡、指示胶带、置入物的合格证及消毒标识, 虽然在资料中出现未贴标签的情况不多, 但安全隐患极大, 一方面患者的医疗安全没有保障, 另一方面增加了医护人员的职业风险, 发生医疗纠纷时缺乏关键的证据。

2.1.6 特殊情况未记录、记录不专业

包括对患者的状态缺乏正确反映, 书写不规范, 特别是对抢救患者的意识、生命体征、抢救用药、采取措施等方面不能准确描述。原因主要是护理人员对护理文件书写学习不够认真, 同时也反映了手术护理质量的优劣及手术护理水平高低。

2.2 对策

2.2.1 加强对相关医疗法律法规的学习

随着法律知识的普及, 涉及医疗、护理的法律不断完善健全, 患者在就诊过程中的自我保护意识增强, 对医疗、护理水平的要求也随之增高。一个看似不起眼的书写, 也许会给医院和自己带来不必要的麻烦。因此我们护理人员要认真学习相关法律法规, 加强证据意识教育, 不断强化护理人员的法律意识和风险意识, 并严格遵守, 提高自我保护意识, 充分认识写好手术护理记录的重要性, 保护患者利益就是保护好自身的利益。

2.2.2 强化责任心

责任心是医疗工作者必备的基本素质, 强化责任心是护理工作的重要组成部分。有责任心的护理人员在护理工作拥有严谨而周密的工作态度和作风, 使患者产生了一种信任感, 从而使临床医疗护理工作得以顺利进行。所以护理人员应该严格要求自己, 尤其是年轻无经验的护理人员, 在平时的工作和学习中要培养自己严谨、准确、仔细的工作态度, 把患者的利益和健康放在第一位。

2.2.3 进一步规范手术室护理文件的书写和管理

组织护理人员学习《护理文件书写管理规范》, 规范手术室护理文件书写, 统一标准, 以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本, 准确记录患者病情和手术信息, 使护理记录单做到客观、真实、准确, 及时、完整, 表达准确, 没有涂改, 尤其是涉及患者病情的关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。学习医学专业用语, 规范护理记录用语, 并要求各级护理人员认真执行。对低年资护士, 带教人员要对其严格培训、认真带教, 护士长要定时、定期检查督导, 参加院内外组织的各种学术讲座, 以提高护理人员的专业技术和理论水平[2]。

2.2.4 确定目标, 完善护理文件书写质控体系

除提高手术室护士个人素质、规范手术室护理文件的书写外, 还要求建立完善的护理文件书写质控体系。巡回护士在手术结束后对填写好的护理记录单要认真进行检查, 巡回护士和洗手护士相互监督检查, 发现问题及时果断处理, 保证病历出科前的安全;科室护理质控小组对每天的护理文件进行逐项核对, 确保护理手术记录单的准确无误, 并做好记录;护理部质控小组每月定期检查护理记录单的书写情况;护士长要随时检查、指导, 定期考核, 加大对手术护理记录单的检查和考核力度。手术室护理人员要充分认识到护理记录的重要性, 认真、准确地书写手术护理文件, 并养成出手术室前自己反复检查的习惯;同时护理人员之间要形成自检、互查, 严守出科、科室护理质控小组、护理部质控小组、护士长检查的每一道关。利用晨会和科会时间, 组织护理人员就共性问题进行分析讨论, 同时进行书写技巧、术中病情观察要点、特殊情况记录方法等方面的交流, 不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质及书写能力[3]。

2.2.5 合理安排手术室护士的工作

由于手术室护理工作量大、工作紧张繁忙、时间性较强, 及急诊手术、连台手术多等原因, 护士容易出现体力不支, 注意力难以集中等精神疲倦现象, 导致工作中出错或效率低下。所以应根据手术性质、手术室工作安排实行工作时间弹性管理, 优化工作流程, 劳逸结合, 杜绝不必要的术中更换护士现象, 保持护士良好的工作状态, 提高工作效率及质量, 增加护士书写手术护理文件的时间。

2.2.6 加强沟通

手术室护士要经常与手术医生、麻醉师交换意见, 增强沟通, 减少记录不一致的现象, 提高护理记录内容的准确性, 确保护理文件质量。

摘要：目的 探讨手术护理记录单中存在的问题及原因, 规范手术护理记录单的书写, 提高护理质量。方法 选取我院1 665份手术室护理记录单, 以护理部制定的手术室护理文件书写规范为标准进行检查。结果 检查出不合格护理记录单63份, 将存在的问题进行分类总结、分析原因, 主要有六类。结论通过对手术室护理记录单中存在问题的原因进行分析, 有针对性地采取措施:组织学习医疗法律法规, 强化护理工作者的责任心, 组织学习书写标准, 规范手术室护理记录单的书写, 完善护理文件的质控体系, 提高书写水平, 提高护理记录书写质量。

关键词：手术护理记录,问题,分析,对策

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部医政司.医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:52.

[2]曲红梅, 李立军, 王晓光.浅谈手术护理记录单书写问题解析[J].中国伤残医学, 2011, 19 (1) :118-119.