国电事故调查

国电事故调查（共7篇）

国电事故调查 篇1

国电吉林热电厂

储灰场灰坝垮坝事故应急预案 前 言

本预案是根据国务院安全生产委员会《关于加强安全生产事故应急预案监督管理工作的通知》的要求编制的。

国电吉林热电厂国电现装机有4×25MW、3×50 MW、2×125 MW、2×200MW 共11台机组，总装机容量90万千瓦。储灰场属山谷灰场结构，一旦发生灰坝垮坝事故将对下游人员、农田造成严重伤害。为有效预防、及时控制、妥善处置本厂发生的储灰场灰坝垮塌事故，建立健全事故应急工作机制，提高本厂对事故的处理能力，力争减少对灰坝下游人群、农田的伤害与损失，降低对周围环境的污染，建立事故应急处理机制，及时采取处理措施，根据《中国国电集团重大事故预防措》特制定本预案。

本预案由国电吉林热电厂生产技术部提出。本预案由国电吉林热电厂生产技术部归口解释。本预案起草单位：国电吉林热电厂生产技术部。本预案起草人：王来玉 本预案修编人：王来玉 本预案初审人：刘铁明 本预案会审人：陈广志

本预案审核人：于圣波 李 军 本预案审定人：朴吉满 本预案批准人：秦铁南 目 次 适用范围„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 2 编制依据„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 3 定义„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 3.1储灰场灰坝垮坝事故„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 4 预案编制要求„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 5 预案内容„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 5.1工作原则„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 5.2 风险分析„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„4 5.3 应急组织体系及职责划分„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 4 5.4 应急准备„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 5.5 预警机制„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 5.6 应急处置„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 5.7 后期

处置„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 5.8 应急保障„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„13 5.9 培训和演练„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„14 5.10附录 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 15 适用范围

本预案适用于国电吉林热电厂应对和处理因各种原因出现的储灰场灰坝垮坝事故。引用文件

《中华人民共和国安全生产法》

《中国国电集团公司安全生产工作规定》 《中国国电集团厂重大事故预防措施》

《中国国电集团公司事故调查规程》（修订版）

《尾矿库安全监督管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第六号）3 术语和定义 3.1储灰场灰坝垮坝事故

指由于地震、暴风雨等自然灾害导致的储灰场灰坝垮坝事故的应急准备和响应工作。本预案编制要求

依据国家法律法规、国电集团公司各类应急预案和国电集团公司突发事件总体应急预案编制导则，结合我厂实际情况，编制本预案。5 预案内容 5.1 工作原则

5.1.1 坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的科学发展观。建立储灰场灰坝垮坝事故风险防范体系，积极预防、及时控制、消除隐患，提高储灰场灰坝垮坝事故防范和处理能力，减少灰坝垮坝的中长期影响，消除或减轻垮坝事件的负面影响，最大限度地保障企业安全生产。

5.1.2 建立健全厂统一领导，加强部门之间协同与合作，提高快速反应能力。在厂的领导下，各有关职能部门分工负责，密切配合，充分发挥部门专业优势，形成快速反应能力。

5.1.3 分类管理，分级负责。针对灰坝垮坝的特点及其影响的范围和程度，实行分类管理、分级响应，使采取的措施与突发灰坝垮坝事故造成的危害范围和社会影响相适应。5.2 风险分析 5.2.1 基本情况

国电吉林热电厂国电现装机有4×25MW、3×50 MW、2×125 MW、2×200MW 共11台机组，总装机容量90万千瓦。储灰场地处市北郊的浅山区，属山谷灰场结构。灰坝的坝底标高伟208.00米，一期工程坝顶标高伟230.00米，采用的市粘土斜墙的石渣坝结构，坝长1276米。二期工程是在原一期工程的坝前加子坝，从228.00标高加至240.00米，采用粘土均质结构，主坝长1297米，南付坝长1154米，西付坝长140.4米，东付坝长939.5米。规划三期工程可加至250.00米标高。储灰面积3.15平方公里，库容65000000平方米，可为电厂储灰36年。灰场均采用坝前排灰，并设有向厂内回水系统、泄洪系统、排渗水系统。5.2.2 危险性分析

5.2.2.1 按照国家有关法规条例规定，储灰场属于重大危险源，一旦由于地震、暴风雨等自然灾害导致储灰场灰坝垮坝，将对下游人员生命、农田及房屋财产、周边环境等造成严重伤害，构成重大事故。根据储灰场的建设情况，储灰场四周坝体是利用自然山体建设而成，储灰场周边无河流经过, 正在施工的三期工程可加至250.00米标高。所以除了由于地震、暴风雨等自然灾害导致的储灰场灰坝垮坝以外，储灰场灰坝基本不会发生垮坝事故。5.2.3危险目标确定

5.2.3.1发生灰坝垮坝事故，将对下游人员生命、农田及房屋财产、周边环境等造成严重伤害。

5.2.3.2发生灰坝垮坝事故，将造成灰水、灰渣外泄，使土壤遭到破坏。重点危险区域及部位主要包括: 发生灰坝垮坝事故，将对下游人员生命、农田及房屋财产、周边环境等造成严重伤害。5.3 应急组织体系及职责划分 5.3.1 应急领导小组 5.3.1.1 组成：

5.3.1.2 职责

a）应急领导小组的职责

厂长因故不能担任组长时，按代理顺序由厂党委书记担任。应急领导小组的职责是：

1）负责组织厂事故应急处理预案的制定、修订。

2）监督检查重大事故预防措施的落实和应急救援的各项准备工作。3）监督各专项应急处理预案的培训和演练。

4）是人身事故应急救援的最高决策机构，负责应急救援过程中的主要决策、发布和解除应急救援命令，及时向上级主管部门、当地政府报告事故发生及处理情况。

b）预案管理办公室的职责

负责事故应急预案的发布、上报、日常管理工作 5.3.2 储灰场灰坝垮坝事故现场应急指挥机构

5.3.2.1 事故现场应急指挥部

当储灰场灰坝跨坝应急预案启动后，“应急指挥部人员”立即到位，负责事故处理、应急救援工作的组织和领导。应急指挥部设在储灰场管理站，方便工作。a 应急指挥部的组成

总 指 挥: 厂长

副总指挥: 党委书记 生产副厂长 党委副书记 经营副厂长 基建副厂长 工会主席 后勤副厂长 生产技术指挥： 生产副厂长

生产技术副指挥：运行副总工程师 检修副总工程师 保卫指挥： 党委副书记 保卫副指挥：保卫部主任 后勤指挥： 后勤副厂长

后勤副指挥： 多经公司总经理、行政事务公司经理、医院院长

b 应急指挥部成员： 生产技术部主任、副主任 安全监察部主任、副主任 保 卫部专责 厂长办公室主任、副主任 党委工作部主任 工会副主席 人力资源部主任 锅炉分场主任 多经公司副总经理 行政事务公司经理 医院院长 银燕公司经理 5.3.2.2 综合协调组

组 长：厂长办公室主任 党委工作部主任 工会副主席

成 员：厂长办公室秘书 信访接待 党委工作部宣传干事 新闻中心主管 工会生产委员 人力资源部劳动组织专责 安全监察部专责 生产技术部锅炉、土建专责 银燕公司通讯专责 5.3.2.3 专业应急小组

a 运行应急救援组 组 长：当值值长

成 员：运行管理人员 运行当值人员 b 设备抢修组

组 长：生产技术部主任 生产技术部副主任。副组长：检修分场主任 成 员：生产技术部专责 检修分场专工 检修分场检修人员 c 保卫组 组 长：保卫部主任 成 员：保卫部人员 d 医疗救护组 组 长：医院院长 成 员：医院人员 e 通讯保障组

组 长：银燕公司经理 通讯专工 成 员：银燕公司人员 f 物资供应组 组 长：物资部供应主任 成 员：物资部人员 g 后勤保障组

组 长：多经总经理 行政事务公司经理 成 员：多经总公司、行政事务公司人员、h 安全监察组

组 长：安全监察部主任 人身安全监察副主任 成 员：安全监察部专责 分场安全专工 i）善后处理组 组 长：工会主席

副组长：人力资源部主任 工会副主席 成 员：人力资源部人员 工会人员 5.3.2.4 应急指挥部各级职责

a 指挥部职责 发生储灰场灰坝跨坝事故时，发布和解除应急救援命令、信号。2 及时向公司上级主管部门、当地政府汇报跨坝事故情况。组织领导紧急救援处理，必要时向当地政府有关单位发出紧急救援请求。4 负责事故调查的组织工作，负责总结事故的教训和应急救援经验。b 总指挥职责

全面负责组织储灰场灰坝跨坝事故的应急救援指挥工作，领导应急指挥部开展应急救援。主要职责是： 分析紧急状态和确定相应的报警级别，决策现场重大应急行动； 2 发布进入应急状态的命令，启动应急指挥系统； 直接领导副总指挥、指挥和综合协调组开展各项应急工作； 坚持“以人为本”原则，最大限度的降低人员伤亡，确保抢险救灾人员的生命安全； 做好应急评估，准确决策升高或降抵应急级别，是否向地方提出应急救援请求； 宣布应急状态的终止； 应急终止后，组织领导恢复工作。c 副总指挥职责

协助总指挥做好应急救援的各项工作；总指挥不在厂内时按排序接替总指挥工作，代行职权，履行职责。

d 生产技术指挥职责

协助总指挥负责应急救援的具体指挥工作；应在现场进行指挥，为现场应急行动的生产技术总指挥，服从指挥部的领导，主要职责是： 负责组织领导现场运行事故处理、设备抢修、事故后果预测等生产技术工作，并及时向总指挥报告现场情况； 评价现场的安全状态和发展趋势，控制生产紧急情况，向总指挥提出重大应急行动的建议； 组织领导应急终止后的恢复生产工作； 根据事故性质组织或参与事故调查，分析事故原因，制定防范措施。e 生产技术副指挥职责

协助生产技术指挥做好应急救援工作；生产技术指挥不在厂内时按排序接替工作，代行职权，履行职责。

f 保卫指挥职责

协助总指挥负责应急救援的具体指挥工作；应在现场进行指挥，主要职责是： 1 指挥维护现场治安，以保证各种应急行动的顺利有序进行；采取有效措施指挥人员疏散、救护伤员和抢救物资。根据事故性质组织或参与事故调查，分析事故原因，制定防范措施。g 保卫副指挥职责

协助消防保卫指挥做好应急救援工作；消防保卫指挥不在厂内时按排序接替工作，代行职权，履行职责。

h 后勤指挥职责

协助总指挥负责应急救援的具体指挥工作；组织、协调各应急救援的后勤保障工作，主要职责是： 组织做好伤亡人员的医疗救治以及外部应急救援机构的联络； 2 做好疏散人员安置工作，及时供应抢险救灾人员饮食，保障其战斗力； 3 保障物资供应、交通运输，满足应急救援需要，向总指挥提出应急救援所有后勤保障的建议。

i 后勤副指挥职责

协助后勤指挥做好应急救援工作；后勤指挥不在厂内时按排序接替工作，代行职权，履行职责。

j 指挥部成员职责

协助各指挥负责应急救援的具体工作；组织、协调 传达指挥的命令、联系通报事宜，调查了解应急情况，向指挥提供情报。5.3.2.5 综合协调组职责

是应急指挥部的办公机构，主要任务是有关文件、会议、通知的起草、记录、通知落实及信息的接收，主要职责是：

a 发布对外信息，向上级通报事故情况。b 接收上级和地方政府部门指令、信息和要求。c 安排组织会议。

d 及时收集、保存有关事故的信息和资料。5.3.2.6 专业应急组组长职责 按照各自日常工作职责和专业小组职责，并随时向指挥报告情况；落实执行应急指挥部（指挥）的各项命令和决策，实施具体的事故处理和应急救援行动。5.3.2.7 专业应急组职责

a 运行应急救援组

负责生产系统的运行操作、事故处理，受伤人员的抢救工作（使其脱离险境）等，控制事态扩大；参加事故调查工作。

b 设备抢修组

1）负责设备、设施的抢救、抢修，恢复工作；组织制定恢复生产的抢修施工方案和现场技术措施的编制、审查和落实；对安装工艺、施工工序、施工质量负责管理；参加事故调查工作。

2）保险索赔。c 保卫组

负责治安保卫、警戒、疏散、道路管制工作，参加事故调查处理工作。采取有效措施指挥人员疏散、救护伤员和抢救物资。

d 医疗救护组

负责现场伤亡、中毒人员分类抢救、医疗救护和护送转院工作。e 物资供应组

负责应急救援物资的供应和运输工作，满足应急救援的需要。f 后勤保障组

负责应急救援人员的饮食、住宿、交通运输工作；负责疏散人员的接待安置工作。

g 通讯保障组

负责应急救援中所有通讯器材的配置，保证应急救援期间稳定可靠的应急通信系统。

h 安全监察组

负责事故现场的保护，提出事故抢险救灾的建议，组织事故调查处理工作。i 善后处理组

负责突发事件中伤亡人员的善后工作，包括家属接待、慰问、抚恤、补偿、医治、丧葬等。

5.3.3 最初应急组织

为保证任何时刻接到报警并立即展开行动，预防事故升级和最大限度的降低事故的后果，在发生事故的第一时间，最初应急救援组织协调行动由当值值长负责，担任临时应急救援总指挥的责任，全权负责应急处理及救援工作，应急指挥部成立后权力移交。

5.3.3.1 组成 指 挥：当值值长

应急组：发电部当值运行人员 锅炉分场灰场当值运行人员 燃料运输分场 当值运行人员 当值值长 5.3.3.2 职责 a 指挥职责

指挥进行储灰场灰坝跨坝抢险最初应急处理。b 应急组职责

是负责设备运行方式调整、事故处理；负责最初的应急抢险救灾工作。5.4 应急准备 5.4.1 车辆准备

电力抢修车一台（车上配柴油发电机、电焊机）、越野吉普车一台、小货车一台、中型面包车一台、胶轮装载机三台、链轨推土机两台、太脱拉自卸车两台、东风平头柴二台、8吨吊车一台、16吨吊车一台。

5.4.2 物资准备

5.4.2.1储备编织袋10000只，垮坝时应视灰坝垮坝情况保证随时供应。5.4.2.2由后勤保障组准备毛石1000立方米。

5.4.2.3储备2m ×2m ×2m 钢筋笼10个(用45角钢和20钢筋焊接而成，用于装毛石，垮坝时视灰坝垮坝情况组织设备抢修组人员应急制作。

5.4.3 垮坝事故应急物资储存在物资供应部，日常维护管理由物资供应部负责，由应急指挥部负责调运。

5.5 预警机制 5.5.1 信息监测与报警

国电吉林热电厂锅炉分场按照早发现、早报告、早处置的原则，开展厂内储灰场灰坝监测数据的综合分析、风险评估等工作，一旦发现有发生灰坝跨坝的事件立即向当值值长汇报，当值值长根据事件的影响范围、可能后果和应急处理的需要等向应急领导小组汇报，应急领导小组接到报警后决定是否启动应急预案。

5.5.2 信息报告

5.5.2.1 应急领导小组按规定以电话或书面材料的形式向国电吉林龙华热电股份有限公司、中国国电集团公司东北分公司、中国国电集团公司、当地政府、大坝原设计单位、吉林市安全生产监督管理局、吉林市环保局及时上报事故发生时间、地点、危害程度、可能造成的后果和影响范围，随时报告灰坝跨坝事故的后续情况。

5.5.2.2 需要通报的单位、电话：见附录2。

5.6 应急处置 5.6.1 指挥与控制

5.6.1.1 应急领导小组根据当值值长汇报的情况，由应急领导小组组长发布命令，启动本预案，同时启动最初应急组织，立即通报灰坝跨坝事故的具体地点。应急响应程序见附录3。

5.6.1.2 启动应急预案命令一经发布，最初应急组织、现场应急指挥部、应急办公室、各应急专业组相关人员，应立即进入工作状态，履行各自职责。

5.6.1.3 当值值长在第一时间为最初应急组织指挥，全权负责应急处理及救援工作；现场应急指挥部启动后权力移交。

5.6.2 先期处置

5.6.2.1 垮坝事故发生后现场人员撤离方式和受伤人员救护方式

a 在发生垮坝事故下游区域内的人员应立即按照安全指示，撤离事故区域，到达安全地带。

b 发现受伤人员后，立即将伤员脱离险境，按“紧急救护法”分别情况进行救援。紧急救护要争分夺秒，动作迅速、果断，方法正确。及时发出求救信号，说清楚伤亡人数、受伤状况、类型，如溺水、坍塌挤压、等。

c 发现伤员呼吸、心跳停止时，应立即实施“心肺复苏法”抢救，以支持呼吸和循环；在医务人员未到达前，决不放弃现场抢救，不能擅自判定伤员死亡，放弃抢救。

d 救援人员到达后，应立即投入救援行动，控制事故发展，并做好将伤员救治、转移工作。

5.6.2.2确定有人员未脱离事故现场或失踪，立即展开搜寻和营救行动，进行搜寻和营救的人员要保持和指挥人员通讯联系，搜寻和营救行动在完成任务或总指挥下达终止命令后停止。

5.6.3 抢险处理

5.6.3.1 发生灰坝垮坝事故后，灰场班长应立即逐级向上汇报，同时联系值长并组织值班人员开启一切泄水设施，降低灰场水位，停止坝下回水泵运行，增大排水量，投排渗管加快坝前灰渣固解。灰场加大回水的同时，值长应合理安排除灰供水前池运行方式，使之排水减少，逐步停止向垮坝储灰场排灰。

5.6.3.2 应急指挥部应立即组织检修人员，配合值长将运行的输灰管路逐条移至备用储灰池排灰，逐步停止向垮坝储灰池排灰；若灰场已无备用储灰池，根据灰坝跨坝严重情况，若确需停止向垮坝灰池排灰，则停止全部锅炉运行。

5.6.3.3对垮坝口进行紧急封堵

a 由机械将土石方运至决口处，从决口两侧向中间填土石方，施工人员配合。d 在决口处即将合拢时，将装有毛石的钢筋笼用吊车抛入决口合拢处，同时由土石方机械运土方填土，c 用编制袋装土对决口处坝体进行临时护坡。

5.6.3.4 待坝体稳定后采用土工布土工膜毛石进行护坡。

5.6.3.5 垮坝坝口恢复后，组织对溢流下泄的灰渣进行清理，运回灰场贮存。5.6.4 危机处理

5.6.4.1 应急领导小组在组长的指导下向吉林市政府、吉林市环保局、国电集团公司东北分公司、国电集团公司报告事故的具体情况。

5.6.4.2 现场应急指挥部根据事故发展的情况决定是否需要向吉林市环保局、吉林市政府请求支援。

5.6.4.3 综合协调组必须与受害者及时进行沟通，协商处理，稳定受害者情绪，防止事态扩大。

5.6.4.4 综合协调组组长为媒体发言和公众发言人，在应急领导小组组长的指导下向媒体发布新闻。

5.6.4.5 综合协调组负责一切外来人员的接待工作。5.6.5 现场保护

5.6.5.1 应急保卫组应将灰坝跨坝事故发生场所用安全警戒围起，确定安全警戒区，并将事故发生地周围进行封堵，防止污染扩大。

5.6.5.2 应急保卫组应将灰坝跨坝事故发生地周围路段进行交通管制，以保证事故现场道路畅通。

5.6.5.3 应急保卫组若力量不足，可报告现场应急指挥部请求吉林市政府进行增援。

5.6.6 事态监测与评估

5.6.6.1 应急监测组应对灰坝跨坝下泄的灰渣、灰水进行及时监测，根据监测结果评估灰坝跨坝事故的发展趋势，并将监测结果上报应急领导小组。

5.6.6.2 当应急监测组无法独立完成监测任务时，报告现场应急指挥部向吉林市环保局及吉林省电力监督监测中心请求增援。

5.6.7 应急人员安全防护

进行垮坝决口封堵时，参加应急施工人员应扎好安全带并进行有效栓挂，防止高空坠落至决口内；向决口内抛撒毛石的机械车辆应严格听从现场指挥，防止发生交通事故。

5.6.8 应急终止

5.6.8.1 应急领导小组组长，为决定终止事故应急预案、恢复正常的负责人。5.6.8.2 在应急救援行动已经有效控制了灰坝跨坝事故，可以终止事故应急预案，生产秩序和生活秩序恢复为正常状态。

5.6.8.3 应急领导小组组长下达终止事故应急预案命令现场应急指 应急专业组。5.7 后期处置

5.7.1 国电吉林热电厂应按有关政策、法规、规定做好受害人员的安置工作，并给受害者提供心理及司法援助。

5.7.2 国电吉林热电厂应对征用的物资和劳务、外部应急救援组织给予一定的补偿。

5.7.3 安全保卫组组织相关专业对灰坝跨坝事故的基本情况进行定性和定量分析，对整个事故进行评估。综合协调组协助对相关资料进行汇编，包括决策记录、信息分析，进行工作总结，形成事故调查报告。

5.8 应急保障

5.8.1 人员保障：见附录1内部应急人员信息表 5.8.2 通讯保障：

5.8.2.1 厂内调度系统电话中断时，使用行政电话。

5.8.2.2 厂内行政电话中断时，使用市话（固定、移动电话）。5.9 培训和演练 5.9.1 训练和演练目标

5.9.1.1 检验本预案的实施程序的有效性。5.9.1.2 检验应急设备、设施的齐全性。5.9.1.3 救援应急人员对职责和任务的熟知性。5.9.2 训练和演练的频次

储灰场灰坝跨坝事故应急预案由生产技术部负责，每年演练一次。生产技术 部主任为负责人，演练和培训计划列入厂年度培训计划。5.9.3 5.9.3.1 训练和演练要求 应急预案相关人员必须熟悉可能发生的储灰场灰坝跨坝事故和应急行 动，所有员工均应接受安全和应急的基本训练，使之熟悉警报、报警、疏散路线、安全躲避场所等；对各应急专业救援组的成员还应进行专业培训，使之熟悉环境 应急处置的知识。5.9.3.2 5.9.3.3 5.9.4 环境监测人员定期进行技术培训，提高监测水平。每年利用环保日进行环保知识的宣传活动。训练和演练评估 安全监察部应对训练和演练及时进行评估，并详细说明过程中发现的问题和 提出改进要求。演练发现的问题可分为不足项、整改项和改进项，任何不足项和 整改项都应按 PDCA 体系化进行处置。5.9.5 演练程序 如附录 4。5.10 附录 5.10.1 附录 1：内部应急人员信息表 5.10.2 附录 2：外部机构信息 5.10.3 附录 3：应急响应程序 5.10.4 附录 4：演练程序 附录 1： 内部应急人员信息表 职 应急领导小组组长 应急领导小组副组长 应急领导小组副组长 应急领导小组副组长 应急领导小组副组长 应急领导小组副组长 应急领导小组副组长 应急领导小组副组长 生产技术副指挥 生产技术副指挥 务 厂长 党委书记 生产副厂长 党委副书记 经营副厂长 工会主席 后勤副厂长 基建副厂长 运行副总工程师 检修副总工程师 办公电话 3045000 3045001 3045007 3045009 3045002 3045011 3045003 3045005 3045030 3045031 15 备 注

消防保卫副指挥 后勤副指挥 后勤副指挥 后勤副指挥 运行应急小组组长 设备抢修组组长 医疗救护组组长 通讯保障组组长 综合协调组组长 综合协调组组长 综合协调组组长 物资供应组组长 安全监察组组长 厂消防队 保卫部主任 多经公司总经理 行政事务公司 医院院长 当值值长 生产技术部主任 医院院长 银燕公司主任 厂长办公室主任 党委工作部主任 工会副主席 物资供应部主任 安全监察部主任 3045090 3045400 3045100 3045300 3045201 3045070 3045300 3045230 3045060 3045085 3045075 3045205 3045160 119 附录 2：外部机构信息 吉林市环保局：局长：0432-2486308 监测站：0432-2442225 吉林市安全生产监督管理局：局长：0432-2429911 监察科：0432-2429902 吉林市急救中心：电话号码－0120 吉林市消防中队：电话号码－0119 中国国电集团厂东北分厂安全生产部 主 任：024—23138569 94003—8569 94003—8568 010—58682001 91869—2001 中国国电集团公司安全生产部：010—58683518 91869—3518 010—58682002 91869—2002 010—58683519 91869—3519 副主任：024—23138568 中国国电集团公司总值班室： 16 附录 3：应急响应程序 事故发生 拨 5201、5202 报警 当值值长 接警 信息反馈 应急领导小组 警情判断 N 人 员 救 助 设备运行方式调整 设 备 抢 险 最初应急组织启动 工 程 抢 险 Y 警戒与交通管制 医 疗 救 护 扩 大 应 急 现场应急指挥机构 人 员 疏 散 事态控制 环 境 保 护 现 场 监 测 专 家 咨 询 申 请 增 援 N 应急领导小组组长 Y 应急结束 现 场 清 理 解 除 警 戒 应 急 恢 复 善 后 处 理 事 故 调 查 总 结 评 审 17 附录 4：演练程序 演练组织单位: 安全监察部 演练准备阶段 1.2.3.4.5.6.7.8.9.确定演练目的 确定演练目标和演练范围 编制演练方案 确定演练现场规则 制定现场监察、评价人员 安排后勤 准备和分发评价准则 培训评价人员 讲解演练方案和演练活动 演练实施阶段 10.记录演练过程情况 演练总结阶段 11.各参演专业人员汇报参演经 过 12．评价人员通报参演过程 13.演练参演人员自评、小结 14.评价人员总结评价、报告不足 及补救措施 15.组织者总结 16.编写书面演习小结、总结报告 17.追踪验证整改项的纠正和预 防 附录 5：各种急救方法 18

国电事故调查 篇2

关键词：出租屋,火灾事故调查,事故教训,防范措施

引言

近些年来, 外来务工人员逐年增多, 出租屋大量涌现, 几乎每个城市城郊结合部都有大量的私房出租给外来人员经商和居住, 这类出租建筑性质、安全管理情况复杂。据统计, 全国各地出租屋火灾事故多发, 亡人火灾更是频频发生, 我市出租屋火灾亡人数占火灾总亡人数的80%以上, 出租屋的消防管理已成为一大难题。笔者从调查的一起三人死亡的出租屋火灾案例入手, 介绍了调查认定的方法, 分析了起火原因和事故教训, 提出减少出租屋火灾防范措施。

一、火灾基本情况

2011年5月13日5时53分许, 江苏省某市城郊结合部一摩托车修理铺发生火灾。该起火灾过火面积17平方米, 主要烧毁修理铺内六辆摩托车及相关配件和生活用品等, 火灾造成三人死亡。发生火灾的修理铺为村民私自搭建的违章建筑, 为人字形木梁木板挂瓦的单层简易结构建筑, 耐火等级四级, 建筑南北长6.3米, 宽2.7米, 建筑面积17平方米, 为铺主徐某维修摩托车、储存工具配件、经营茶水炉及一家人生活的地方。 (见图1所示)

(一) 火灾事故调查

1、起火部位的认定

起火建筑北面是道路, 东隔壁是废品收购站, 未过火;西隔壁是家具店, 屋内物品未过火, 仅靠近修理铺侧的屋顶轻微过火烧损;南面建筑堆放的杂物未过火, 与起火建筑间有一兼作厨房的过道, 厨房内物品表面轻微过火。修理铺的门头招牌烧毁, 仅剩铁框架, 卷帘门变形变色严重, 房顶除五根木梁外已全部烧损脱离;修理铺中后部距地面1.9米处由木梁上铺木板将房间分隔成上下两层, 下层是摩托修理店, 东、西两侧均有宽30厘米木质货架, 放有清洗剂、机油及配件, 中间停放六辆摩托车, 东北角靠卷帘门设置东西长73厘米, 宽66厘米, 高2.08米的茶水炉。由于室内物品较多, 堆放杂乱, 铺主一家平时出入都很不方便, 要侧着身子才能通过。上层与屋面形成三角形阁楼作卧室, 放置床、柜等家具, 是铺主徐某、妻子 (42岁) 、儿子 (14岁) 和女儿 (6岁) 一家居住的地方。店面北侧是宽2.62米、高2.5米的卷帘, 开启高度为1.7米, 三具尸体位于下层, 距卷帘门1米的两辆摩托车前轮处有两具女尸 (王某及其女儿) , 距南门1.2米的两轮摩托车前轮边有一具男尸 (王某儿子) , 均火烧严重, 三名死者均为安徽省人。

房间夹层木板已全部过火塌落, 仅在隔层木横梁上方有部分残留, 从北向南残留的三根木梁, 第一根距北门1.5米, 第二根距第一根1.5米, 第三根距第二根75厘米, 第一、二根间墙面有固定木梁的洞口, 洞里有木质残留。北侧第一根木梁碳化严重, 下部烧损最严重处 (距东墙50厘米) 碳化深度为4厘米, 其它部位碳化深度为0.6厘米 (北面) 、1.2厘米 (南面) 、0.5厘米 (下面) ;第二根木梁碳化程度轻于第一根, 残留厚度较第一根厚, 碳化深度为0.6厘米 (北面) 、0.7厘米 (南面) 、0.3厘米 (下面) ;第三根木梁碳化程度最轻, 碳化深度为0.5厘米 (北面) 、0.4厘米 (南面) 、0.7厘米 (下面) , 三根木梁碳化程度北重南轻。房间内东侧货架过火严重, 烧损程度重于西侧, 东侧货架北端已完全烧失, 仅残留部分柜柱, 柜柱从北向南第一根高18厘米, 第二根高54厘米, 第三根高102厘米, 货架南端残留部分长2米, 宽30厘米, 呈北重南轻的过火痕迹。西侧货架仅上部过火, 呈西重东轻和北重南轻的过火痕迹, 货架横隔板过火痕迹北侧重于南侧, 下部物品轻微过火。

经勘验, 房间中上部搭建夹层的木梁下表面烧损重于上表面, 北侧表面烧损重于南侧。东西两侧的货架烧损都呈现北重南轻的痕迹, 这些痕迹表明起火部位位于摩托车修理铺下层的北侧。

2、起火点的认定

下层修理铺距茶水炉1米、距东墙90厘米处有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 其南侧偏西有一辆三轮摩托车残骸 (长2.8米、宽1.1米, 车头朝北) , 在西侧货架南端靠南门处有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 紧邻西侧货架中部有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 这四辆摩托车的轮胎, 面向茶水炉侧烧损较背向侧重。与茶水炉西侧并排紧邻分别有两辆两轮摩托车残骸 (东侧记A、西侧记B, 车头朝南) , A车前轮已烧失, 发动机烧损脱落;后轮较完整;B车发动机面向茶水炉侧烧损较背向茶水炉侧重, 室内物品烧损碳化最严重处为茶水炉南侧部位。茶水炉北侧烟熏痕迹较重, 西侧和南侧金属外壳经高温变形泛白, 茶水炉南侧有三个铝质开口, 从上向下分别为矩形、圆形 (放柴火处) 与矩形, 大小分别为30X15、Φ18、23X10 (单位:厘米) , 其中下部矩形口完整, 上部开口上沿中部缺失15厘米宽、5厘米深, 下沿中部缺失14.5厘米宽、5厘米深, 中间圆形开口金属门近开口处烧损缺失4厘米, 开口上沿轻微融化变形, 整体呈“V”形痕迹。茶水炉南侧东墙边木板烧损缺失严重, 穿过的铝制水管烧失, 成“V”字形痕迹, 地面残留的木块, 仅上表面有过火炭化痕迹。勘验茶水炉周围未发现有电气线路穿过和用电设备。

综合茶水炉南侧铝质开口部位的“V”形痕迹和东墙面形成“V”字形燃烧痕迹及室内物品燃烧痕迹, 认定起火点位于修理铺东北角茶水炉南侧附近。

(二) 起火原因的认定

1、排除雷击引发火灾的可能

经调查询问和查询市气象局记录, 该地区5月13日天气晴到多云, 偏北风6级, 没有打雷现象, 起火点在地面附近, 不符合雷击起火的特性, 故排除雷击起火的可能。

2、排除自燃引发火灾的可能

经现场勘验和调查询问证实起火点未存放自燃物品, 故排除自燃起火的可能。

3、排除电气故障引发火灾的可能

经勘查起火房间北侧电气线路未发现熔珠、熔痕等故障痕迹, 此外, 起火点附近未发现有电气线路通过, 也没有用电设备, 故排除电气故障引发火灾的可能。

4、排除放火引发火灾的可能

遇难者死因均系生前烧死, 尸体表面没有被他人用暴力或者其他器械致伤的痕迹。经尸体解剖检验, 3名死者气管内都吸入了大量黑色烟灰, 血液内一氧化碳浓度高, 其中女主人血中碳氧血红蛋白达62%, 男孩血中含量达72%, 女孩血中含量达60%。公安刑侦部门对铺主和周边人员排查, 业主经营状况较好, 与其他人员及夫妻之间无突出的矛盾纠纷, 结合现场勘验作出此次火灾现场未发现纵火痕迹的结论, 故排除放火引发火灾的可能性。

5、认定火灾原因为生活用火不慎引发

火灾当天凌晨, 铺主按照习惯起床后, 用打火机点燃轮胎皮引火生炉烧开水, 炉膛内有多根木板, 还有近两米长的木条未能全部塞入炉膛内, 炉膛南侧可燃物较多, 点火后 (火灾发生前约10分钟) 离开家, 当时卷帘门开启约1米多高, 离开时未发现任何异常。询问周围群众反映他家炉膛内的柴火时有掉落地面的现象。结合现场勘验、调查访问等情况分析, 此起火灾起火原因为茶水炉掉落的柴火引燃周围可燃物所致。

二、火灾事故教训

(一) 违章搭建作“三合一”建筑, 埋下隐患

该起火建筑系违章搭建, 无建房手续, 建筑布局不合理, 联片建造, 没有留出防火间距, 房东为了节约成本和迅速建成, 采用砖木结构, 建筑布局、耐火等级等达不到规范要求。承租人系外来务工人员, 因生计需要, 通过低廉的价格租该房作为摩托车修理铺, 无照对外经营, 为了解决一家人住宿问题, 用木板等可燃材料搭建阁楼作卧室, 店铺与住宿无防火分隔和独立出口, 形成经营、仓库与住宿混为一体的“三合一”建筑。建筑内可燃物多, 火灾载荷大, 火灾后迅速蔓延, 人员疏散困难, 导致三人死亡的较大火灾。因火灾发生在凌晨, 起火建筑在大路边, 周围群众发现较早并积极参与扑救, 保住了周围建筑, 虽未造成火烧连营之势, 如果火灾是夜间发生在南面的连片建筑中, 后果将不堪设想。类似建筑在城郊结合部星罗密布, 数量之多令人触目惊心。

(二) 法制意识淡薄、自防自救能力差, 导致死亡

在17平方米的房间内放有五辆两轮摩托车和一辆三轮摩托车 (放满柴火) , 两排货架 (架上有机油等易燃物品) , 物品摆放混乱, 火灾荷载大。在空间如此狭窄的“三合一”建筑内还安置了烧柴的茶水炉, 储存大量的木材、轮胎等烧火的可燃材料。茶水炉南侧炉口附近的可燃、易燃物品也较多, 没有足够的安全距离。这种环境, 铺主居然点燃还有1米多长伸出炉外的木条后离开, 掉出柴火因没人看管, 迅速引燃周围可燃物。群众发现火灾时先自救, 等火灾到猛烈阶段时才报警, 大量的易燃、可燃物猛烈燃烧迅速蔓延。死者因缺乏必要的自救能力, 未选择正确的逃生线路, 盲目的逃向起火的主出入口, 导致烟熏窒息死亡。

(三) 诱发火灾的因素多, 极易成灾

该场所除了导致此次火灾的茶水炉外, 还有较多诱发火灾的因素。一是用电设备多, 有电焊机、砂轮机、电视机、空调等, 这些设备不用时都不断电, 另外有线路未穿管、插座直接安装在可燃板材上等安装不符合要求和乱拉乱接现象。二是在过道上用液化气灶做饭, 煮饭时人常远离火源。三是用来驱蚊的蚊香离蚊帐等可燃物较近;四是铺内有机油、汽油等易燃液体, 铺主从不制止来访的客户吸烟。五是两个小孩都不上学, 父母平时常忙于生计, 小孩无聊时可能玩火。在火灾发生概率如此大的场所, 铺主一家还在本已拥挤的室内存放六辆摩托车, 即使正常情况都难通过, 再加上自救逃生和自我保护能力都不强, 极易造成伤亡。

(四) 火灾扑救难度大,

发生火灾后, 因室内易燃、可燃物多, 卷帘门半开, 氧气充足, 火灾蔓延迅速, 现场烟雾弥漫且有毒, 初期发现人员想到先自救, 救不下才报警, 因自来水水压较小, 建筑耐火等级低, 起火房屋垮塌, 人员难以逃生。等到消防人员接到迟到的报警到达时, 又因周围未设置室外消火栓, 亦无其他消防水源, 严重影响了灭火救援的进度, 火灾难以迅速扑灭。

三、防范措施和建议

多数出租屋由闲置房或木结构的老房子改造而成, 城郊结合部最多, 无消防规划, 缺乏疏散通道和消防车道, 耐火等级低, 防火间距不足, 灭火器材设施匮乏。经营者靠出租屋从事经营活动和居住, 这些场所还存在可燃材料装修、电线老化、私拉乱接、超负荷等先天性火灾隐患, 经营者消防意识淡薄、自防自救能力差。要预防出租屋火灾, 需政府牵头加大经费投入、提高宣传力度、提升群众防范能力、落实监管制度, 多管齐下, 才能将可能造成的危害降到最低, 保障人民生命财产安全。

(一) 政府加大经费投入, 改善出租屋的消防安全状况

要想切实改善出租屋的消防安全状况, 各级政府必须加大消防设施等经费投入, 配备必要的灭火器、水泵、水带、水枪、消防斧、应急照明、消火栓等取水和灭火设备, 逐步整改电气线路, 规范用电行为, 提高建筑耐火等级, 增加防火分隔, 消除火灾隐患, 并建立多种形式的消防队伍, 逐步完善社会福利制度, 使防护能力较低的妇女、儿童和经济困难的鳏寡孤独老人能够得到最基本的生活照应和周到、安全的服务。

(二) 多种形式开展消防宣传, 提高民众的消防安全防范意识

利用黑板报、发宣传材料等贴近民众实际的形式进行消防知识宣传, 了解所处环境火灾危险性, 掌握防火、灭火的基本本领。派出所和村 (居) 委会等基层组织应大力开展“送消防安全知识上门”, “送消防安全到家”等消防宣传“入户工程”, 以温馨的方式提醒群众注意的消防问题, 逐步改变人们的不良用火用电习惯。通过在电视、电台、报刊等媒体开设专栏和开展消防知识讲座, 通过生动的火灾案例, 提醒租房人要注意消防安全, 掌握家用电器的使用方法, 熟悉基本的防火灭火知识、紧急状态下的自我保护、逃生方法以及如何报警等。还可以组建义务消防组织和团体, 吸引有热情的人参与进来, 开展灭火疏散演练。

(三) 职能部门加强监督, 督促整改消防安全隐患

乡镇、街道 (社区) 等基层组织, 应充分利用入户调查、治安防控、夜间巡逻等活动, 加强对出租屋特别是“三合一”建筑的安全检查, 摸清辖区出租屋的底数, 掌握基本情况, 如人员姓名、家庭情况 (如独居) 、建筑火灾隐患情况 (如使用明火、电气线路凌乱、安全出口封堵、耐火等级低、采用易燃有毒材料装修、防火间距不足、消防通道不畅、消防水源缺乏) 等, 建立完善的档案台帐, 督促整改火灾隐患。消防、派出所等部门要落实消防监督检查职责, 加强对辖区出租屋、“三合一”场所和小宾馆、小饭店、小歌厅、小作坊等人员密集场所的消防安全检查, 特别要下决心整治一些棚户集中区及老式居民楼火灾隐患, 依法取缔“三合一”等严重不符合安全要求的场所, 形成专群结合、警民联防的工作格局, 严防小场所发生大火灾。

参考文献

[1]公安部消防局.公安消防监督员业务培训教材 (火灾事故调查) [M].吉林科学技术出版社, 1999.

[2]公安部令第108号.火灾事故调查规定.2009.

国电事故调查 篇3

这项由北京美兰德媒体传播策略咨询有限公司主持的大型调研显示，2013年全国卫星电视频道累计覆盖人口达到496.2亿，再创历史新高。其中，中央电视台17个频道、中国教育电视台3个频道的全国累计覆盖人口共计185.4亿；45家省、副省、市级卫视频道的全国累计覆盖人口共计310.8亿。央视17个频道中，一套、二套等6个频道的全国覆盖人口均超12亿；浙江卫视、湖南卫视、山东卫视的全国覆盖人口均突破10亿。

调查结果的最大亮点是，新闻、时事类节目喜爱率首次超过电视剧，并攀升至喜爱率榜首。新闻、综艺、电视剧一贯是拉动电视收视率的三驾马车，尤以电视剧为最。然而在2013年，这一格局被打破。调查结果显示，全国电视观众对新闻、时事类节目的喜爱率高达74.8%，一跃超过电视剧类2个百分点。而且，在各类电视节目中，新闻、时事类节目的喜爱率增幅最大，同比增长8.6个百分点。调查分析，由于新闻界持续践行“走转改”，电视新闻节目也大刀阔斧地改版创新，生动的表达、贴近人心的主题报道，使得新闻、时事类节目越来越接地气。

事故调查 篇4

二〇一三年十一月二十八日

目 录

一、安全生产事故报告制度

二、GPS监控管理系统使用管理制度（事故跟踪的责任、频次、内容、跟踪报告）

三、事故应急处理制度

四、生产事故报告处理制度、事故责任追究办法、事故责任调查分析制度及事故调查的相关规定

丰镇市嘉兴运输有限责任公司

安全生产事故报告制度

为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，加强危险品道路运输管理，按照内蒙古自治区地方标准《道路危险货物运输企业安全要求》之规定，进一步规范安全事故统计报告工作，完善安全生产管理制度，及时、准确、完整地反映道路运输安全生产情况，建立科学完善的事故统计分析制度，总结教训，预防事故。结合本公司实际，特制定本制度。

一、本办法适用范围为本公司所有车辆（包括营运车辆，公务车辆）发生的道路交通事故。

二、发生行车事故后，司机、押运人员应立即采取措施抢救伤员，同时迅速向事故发生地的公安交警部门、道路运管机构及车辆所属单位报告。

三、公司在接到事故报告后1小时内，按《道路运输行业行车事故快报》内容填写后，向上级主管部门报告。

四、事故报告后，应尽快了解详情，在5小时内补报或续报，事故初步原因要在8小时内续报上级主管部门。

五、发生事故后，在死亡（失踪）人数不明的情况下，一律按紧急事故程序报告，待事故伤亡人数确认后再补报或续报。

六、事故报告统一使用交通部《道路运输行业行车事故快报》格式，按照事故报告程序，由事故报告单位负责填报，报告的具体内容：

1、事故发生的时间（年、月、日）、天气情况；

2、车辆牌号、车型、核定（吨）数、实载人（吨）数；

3、事故发生的地点、道路类别（高速、省道、县乡道）、运行路线、始发地；

4、发生事故的车辆单位（全称）、企业资质等级；

5、驾驶员（押运员）姓名、从业资格类别及证号；

6、人员伤亡、失踪人数、初步估算直接经济损失情况；

7、事故概况；

8、事故原因、责任分析的初步判断；

9、报告人姓名、联系电话、报告日期；

10、报告单位盖章。

七、事故现场处理后，必须及时按照事故处理“四不放过”的原则认真分析事故原因；教育全体从业人员吸取教训；落实切实可行的防范措施；待事故责任认定后，必须对事故责任人进行严肃处理，防止同类事故再次发生。

附：事故处理赶赴医院分级制度，轻微事故：部门安全主管；一般事故：主管安全经理；重大事故：分管副总经理；特大事故：总经理。

丰镇市嘉兴运输有限责任公司

GPS监控管理系统 使用管理制度

为落实《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路运输条例》及省、市运管部门“关于营运车辆安装使用行驶记录仪（GPS）”的有关规定。提高对运行车辆现代化管理水平，有效掌握车辆运行状态，促进我司道路运输安全，规范道路运输汽车行驶记录仪（GPS）的使用和管理，结合我司的实际情况，特制定以下管理规定。

一、公司GPS监控平台工作职责

l、负责与主管部门GPS管理系统联系，对所属营运车辆的运行速度。时间进行设定，指导和监督车辆驾驶员正确使用和维护GPS。

2．完善落实GPS同安全生产各项规章制度，建立健全GPS道路运输监控基础台帐，做好资料的收集、整理、归档上报工作。

3．将每月的GPS安全监控处理情况上公司安全科，并对存在的突出问题召开相应专题会议，研究解决，并负责检查落实、整改到位。

4．对车载终端设备的使用情况进行不定期的抽查，确保车载GPS系统设置完好。

5．及时处理GPS道路运输安全监控中所出现的各种违章现象和各种突发事件，做好信息登记。反馈、上报工作。

6．做好GPS道路日常监控工作，合理安排值班时间。7．将当月GPS监控情况（统计表）及处理情况在每月安全例会上进行通报。

8．负责GPS监控人员的日常管理，经常检查督促是否按有关规定执行操作。

二、GP S监控人员工作职责

1、监控人员必须保证GPS监控系统的正常运行，随时掌握所监控车辆运行状态，包括车辆的饿准确位置、行驶速度和方向。

2、做好车辆监控的日常记录、上、下班的交接，发现隐患及时报告领导。

3、监控人员严守岗位职责和职业道德，不得拘私舞弊、瞒报和弄虚作假，平台发送信息应用语规范、简单、明确。不得发送与监控管理工作无关的信息，不得擅自修改、删除监控和发送的信息，严禁利用平台进行短信聊天，严禁发送黄色、反动信息和从事反党宣传。

4、当车辆发送求助的盗、抢等手动报警信息时，监控人员及时报告公司安全科，并根据报警信息对当事车辆实施跟踪监控，及时向事发当地110报警中心报警。

5、监控人员严禁将平台使用权交与无关人员操作、查阅和修改。

6．监控人员在没有特别的批示下不得私自向车辆发送调度指令。

7．监控人员根据公司提供的各类型车辆在不同等级路段的时速规定对车辆进行时速设置，不得随意更改或不按规定设置车辆时速。8．监控人员接到车辆违章超速报警时，及时向驾驶员发送提醒或警告信息，要求驾驶人员降低车速以保证车辆行驶安全，同时每月底将车辆违章报表送公司安全科和运管部门。

9．监控人员根据公司安全管理部门提供的车辆连续行驶时间和中途停车休息时间以及超长线路营运车辆中途更换驾驶员的规定，及时给驾驶人员以提示，对不按相关规定执行的车辆，做好监控记录并提出处理意见。

10、监控人员应将需要的监控信息如：定位次数、违章车辆处理情况、值班情况、数据统计分析情况、数据分析情况等及时上报公司，道路运输管理机构监控管理平台。

11、做到平台软件及时升级，认真学习软件中的各项功能。

三、驾驶员GPS车裁终端使用职责

1、确保GPS车载终端处于开机状态，并按有关说明正确使用、维护和保养，不得擅自拆卸或破坏GPS终端系统，不得用水直接清洗。车载终端系统若不能正常工作应及时向公司反映，以便及时进行维护。

2、严禁无故或恶意手动报警，扰乱平台正常工作，随时关注终端系统信息。

3、驾驶员在出车前应对车载终端是否良好进行检查，确保车辆行驶过

程中车载终端正常运行。

4．营运车辆出车前向车辆所属公司监控管理平台发送车辆和驾驶员确认信息，确保监控管理中心掌握出车时的真实情况。在车辆到达终点或停止营运时，驾驶员应逐条阅读完车载终端的未读信息以便及时获取相关指令和提示。

5、营运车辆在行驶途中不得私自关闭车载系统，不得向监控管理平台发送与车辆行驶无关的信息和虚假的紧急报警信息。

6、营运车辆驾驶员收到监控管理平台发送的警示信息后，必须立即纠正违章行为，确保车辆按照有关规定正常运行。

7．为保证安全，只能在车辆停驶时操作使用终端，阅读相关信息或接听、拨打车载电话，车辆在进入加油站时。禁止接听、拨打车载电话或打开液晶屏。

8，车辆在运行途中遭遇恶劣天气、道路堵塞、交通事故、车辆抛锚或抢劫等紧急情况时，应立即向监控管理平台发送信息进行报告，监控平台根据情况提供相应的帮助和指示。

四、GPS管理考核奖惩制度

（一）。GPS监控平台人员奖惩制度

l、公司GP S监控平台未在规定时间内对营运中的客运车辆实施监控的，发现一次对公司监控人员处以 50—100元的罚款。

2．GPS监控中对运行中超速、紧急报警等未及时提出警告或未上报有关部门的，发现一次处以20元的罚款。

3、发送与监控管理工作无关的信息或利用平台进行短信聊天，出现一次处以50元的罚款。’

4、在GPS平台上发送黄色、反动宣传信息的，发现一次立即下岗。5．在没有特别批示下私自向车辆发送调度指令的，出现一次处以50元的罚款，两次以上立即做下岗处理。

（二）、营运客车驾驶员使用GPS奖惩制度

l、凡安装了GPS的车辆，营运情况下必须24小时开启，否则一次处以200元罚款，节假日加倍。

2、擅自拆卸或破坏GPS车载设备的由车主自费修好方可进行营运。

3、平台发出指令后，两分钟内不执行者，每次罚款50元，一日内发生两起者，罚款100元；每月发生三次者，除罚款外，公司将取消驾驶员驾驶公司籍车辆的资格。

4、营运途中私自关闭GPS车载系统者，每次处以50元的罚款，重者加倍处罚，并处以驾驶员停运学习2天。

5、每月超速行驶次数达3次，罚款 100元；3次以上者，除加倍罚款外，驾驶员停运学习两天，屡教不改，取消驾驶公司车辆资格。

6．假报、误报信息者，每次罚款 50元，重者加倍罚款外，停运学习3天。

丰镇市嘉兴运输有限责任公司

事故应急处理制度

若发生事故，请保持镇定，保持头脑清醒及控制自己的 情绪，按以下程序处理：

一、交通事故 关闭引擎和电源，拉起手刹，放置危险标志，报警，向 车队主管报告，说明事故发生时间、地点、有负伤亡、泄漏，抢救伤者，保护现场及原地等待救援。

二、泄漏事故 关闭引擎和电源，拉起手刹，尝试堵漏，如泄漏情况不 能控制，设置警戒线，熄灭所有火种，离开到警戒线外后方 可用电话报警及向上级报告，说明事发时间、地点、泄漏范 围。使用泄漏应变工具清理或阻止泄漏油进入渠道，准备灭 火设备在原地等待救援。

三、火灾事故 发生火灾时，使用车上灭火设备扑救，若火势难以控制，设置警戒线，疏散围观者，用电话报警，向公司报告，说明 火灾发生时间、地点、在安全处观察火势发展，等待消防人 员和救援。

丰镇市嘉兴运输有限责任公司

生产事故报告处理制度

（一）主要内容与适用范围

本制度规定了事故分类和分级、报告、调查、处理、汇报、上报及统计等事项。本制度适用于本公司。

（二）引用标准和政策规定

1.国务院34号令《特别重大事故调查程序暂行规定》。2.国务院75号令《企业职工伤亡事故报告和处理规定》。3 事故的报告、调查、处理和统计工作必须坚持实事求是，尊重科学的原则。

（三）事故报告

1.事故发生后，事故当事人或发现人应立即报告安全人员，安全员或负责人应在8h内向公司安全管理部门和公司领导进行报告，若发生火灾事故且火灾性质较严重时应立即报火警119。

2.应在事故发生的当天，以电话、传真或电子邮件方式（用《事故快报》）上报公司安全管理部。

3.属上报政府部门的事故，事故发生应在2h内，将事故发生时间、地点、经过情况、造成后果、原因初步分析、已采取的措施等情况，以电话、传真或电子邮件方式（用《事故快报》形式）报公司安全部门和主管经理。公司安全部门在事故发生后24h内，以上述同样方式、报告内容，上报市（区）安全监督局、市（区）安监站、派出所。发生上报公司级事故后，在向公司报告的同时，应报告当地主管部门。4.发生事故先兆和重大未遂事件时，事故发生安全部门应及时向公司安全部门进行报告。

（四）事故现场处置

1.事故发生后，经理在进行事故报告的同时迅速组织实施应急管理措施，防止事故蔓延、扩大，并负责对现场实施保护。

2.事故发生后导致人员伤亡时，应在撤离现场施工人员，组织实施应急管理措施的同时，迅速组织受伤人员的救护。3.保护好事故现场。

（五）事故调查

事故发生应积极配合事故调查组调查、取证，为调查组提供一切便利。不得拒绝调查，不得拒绝提供有关情况和资料。若发现有上述违规现象，除对责任者视情节给予通报批评和罚款外，责任者还必须承担由此产生的一切后果。

（六）事故处理

1.事故处理要坚持“四不放过”的原则，即事故原因没有查清不放过；事故责任者没有严肃处理不放过；广大员工没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。

2.在进行事故调查分析的基础上，事故责任应根据事故调查报告中提出的事故纠正与预防措施建议，编制详细的纠正与预防措施，经公司安全部门审批后，严格组织实施，事故纠正与预防措施实施后，由公司安全部门实施验证。3.对事故责任单位和责任人，由公司依据事故调查报告中对事故责任单位和责任人的处理意见和建议，进行行政处分和经济处罚，触犯刑律构成犯罪的交由司法机关依法追究刑事责任。

4.对事故造成的伤亡人员工伤认定、劳动鉴定、工伤评残和工伤保险待遇处理，由公司工会和安全部门按照国务院《工伤保险条例》和有关省、市综合保险、意外伤害保险等有关规定进行处置。

5.事故调查处理结束后，公司安全部门应负责将事故详情、原因及责任人处理等编印成事故通报，组织全体职工进行学习，从中吸取教训，防止事故的再次发生。

6.每起事故处理结案后，公司安全部门应负责将事故调查处理资料收集整理后实施归档管理。

（七）生产安全事故档案 1.企业职工伤亡事故月报表。2.企业职工伤亡事故年统计表。3.事故快报表。4.事故调查笔录。

事故调查报告 篇5

2011年10月18日16时许，山东省威海金泓高分子有限公司CPE老车间发生一起釜盖致人受伤事故，造成1人受伤。

一、事故发生过程：

威海金泓高分子有限公司CPE车间实行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老车间氯化组老工人林乐伟，下午16时接班，佩戴好劳保用品后，即对2号氯化反应釜进行操作。氯化反应釜采用压缩空气放料，内部压力较高。在放料过程中，出料口被堵，林乐伟为了把堵死的出料口顶开，只用2个卡子拧住釜盖后开始加压，压力增大后釜盖被顶开，砸向林乐伟的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受伤。工友发现情况后，紧急通知有关领导，将林乐伟送至威海市立医院救治。

二、事故发生原因： 直接原因：

1.操作人员虽然佩戴好了劳保用品，但放料时违规加压，出料口被堵越加压，堵得越实；且釜盖上卡子数量远远少于规定最低数10个。严重违反了安全操作规程，是这起事故的直接责任人。间接原因：

1.工人缺乏安全操作技术知识，安全意识薄弱。

2.公司的安全教育力度不够，虽然厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但安全操作规程实施不到位。

综合以上原因，可以认定这起事故的性质是一起因个人的不安全行为引起的生产安全责任事故。

三、事故责任划分及处理：

1.1.氯化操作工林乐伟，违规擅自加压，且釜盖上卡子数量不足，导致事故发生。违反了《CPE车间岗位安全操作规程》下属规程《氯化岗位安全操作规程》中的第25条“在放料过程中，尽量保证压料压力在0.1Mpa左右，防止压力过大。”及第20条“上卡子时，每釜不低于10个卡子，并且每个卡子拧紧、拧均匀。”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。根据公司的《安全生产事故责任处罚条例》，对林乐伟给予行政警告处分，罚款200元。

四、事故教训和整改措施

近期内公司发生了多起安全事故，虽然损失不大，但应该敲响警钟，建议进行一次全厂安全生产教育培训。1.安全管理没有落到实处

虽然公司进行了安全生产整顿工作，但是一些地方的安全生产工作仍有死角，总公司的要求没有真正得到落实。其原因时：一些领导在思想意识上没有把安全生产提高到应有的高度，更没有研究如何落实总公司的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实，留有死角，作风漂浮。

整改措施：要求各级主管必须按照总公司“安全第一，预防为主”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以安全生产为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，落实“一岗双责”制度。要实行各级主管安全生产目标管理，把安全生产工作与主管的考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制，各部门要认真落实上级的要求，不能打折扣。2.安全意识薄弱

一些传统危险区域的工人对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是此起事故血的教训之一。

整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在CPE车间，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育工人，发动工人举报各类事故隐患。增强安全意识，做到防患于未然。3.存有侥幸心理

林乐伟凭经验进行操作，从事故发生的情况看，他对氯化反应釜的危险性不够重视，存在着侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。

整改措施：操作人员必须专门培训考试合格，经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。并且定期对工人进行安全教育培训。4.设备因素

老车间设备老化情况比较普遍，存在安全隐患，这是安全检查的重点。作业场地狭小，一旦出现紧急情况，工人无法有效规避。生产车间噪声较强，工人听不清楚，在发生事故时躲闪不及，存在安全隐患。

安全事故调查笔录 篇6

是否申请回避？回答是否申请回避。1.你与当事人的关系？

记录当事人的姓名，年龄，被询问人的姓名，年龄，家庭住址、联系电话。

2、当事人是否与事故单位签订劳动合同?是否持有本工种或职务所需证件?

3、当事人是否接受入场三级安全教育？

4、简单叙述一下你知道的事故经过？ 出事当天，什么时间开始工作，工作内容、工作量、作业程序、操作时动作（或位置）；

5、事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；

6、个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；

7、有否岗位操作规程？知否具体内容？

8、事故发生前当事人的健康状况；

9、事故发生时有无安全设备、是否佩戴个人劳动防护用品

10、对应该持证上岗而未持证和未进行安全教育而上岗人员要提问是谁安排上岗的？他知道不知道你属于无证或未进行安全教育？如知道，你是否拒绝上岗了？如不知道，你是否提出了？

企业负责人或项目经理：

1、是否申请回避？回答是否申请回避。

2、被调查询问人的自然情况、联系电话？

3、是否知道事故的发生？如知道请说明事故发生的时间、地点及简单经过。

4、是否与当事人签订劳动合同？

5、是否及时上报相关主管部门？为什么没有及时上报？

6、工程承包合同？（原证等）

7、查企业负责人或项目经理的职责履行情况： 是否开展安全生产会议？

建立、健全本单位安全生产责任制情况？

组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程情况？ 保证本单位安全生产投入有效实施情况？

督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患情况？ 是否建立应急救援组织，是否制定并实施生产安全事故应急救援预案？ 是否配备必要的应急救援器材、设备，并进行经常性维护、保养，保证正常运转？ 安全技术交底等是否进行？

事故发生时的设备设施缺否安全设施？为什么没有安全设施？看安全生产资金投入情况（是否因为没有投入导致发生事故）？（看票据）（要证据）（要证据---怎么证明你履行了这些职责？）

和事故有关的工段（队）长、班组长：

1、是否申请回避？回答是否申请回避。

2、被调查询问人的自然情况、联系电话？

3、是否知道事故的发生？如知道请说明事故发生的时间、地点及简单经过。

4、出事前事故有关人员的健康状况?是否了解设备、设施等的性能和质量状况？

5、是否及时上报企业或相关主管部门？为什么没有及时上报？

6、班组安全会议情况？（看记录）

7、知道不知道此人有否资格证或经过安全教育？知道不知道这个岗位需要进行安全教育或者持证上岗？如回答知道，则问为什么安排此人工作？如回答不知道，则询问此人的岗位资格是何时何地怎样取得的？

8、单位和职工在安全生产和事故处理上有没有对责任划分和罚款作出明确规定？是怎么规定的？

询问完成后，要让被询问人自己读一遍询问笔录，有不同意见的补充和改正，在原位置写不下时，在末尾重新写。

你对上述笔录是否有异议？回答没有异议，并签名。

每一页下端的被询问人签字一栏都要签字，“共多少页，第几页”都要写清楚。

按手印。在被询问人的名字处、有勾抹处都要按手印，同时在被询问人此次笔录所有页的右侧按顺序排列好后按手印，要全部覆盖所有页。

重大飞行事故原因调查 篇7

1 重大飞行事故统计

1.1 1990-1998事故统计数据

按航班类别统计, 定期客运死亡事故76起, 死亡人数6119, 非定期客运航班33起, 死亡人数1754, 短程和支线航班死亡事故184起, 死亡人数2656, 非客运航班死亡事故137起, 死亡人数693, 总计430起, 死亡人数11222。

按飞机类型统计, 喷气机死亡事故141起, 死亡人数8064, 螺旋桨飞机死亡事故244起, 死亡人数2911。

按死亡事故原因统计, 机组错误导致的死亡事故255起, 死亡人数6930, 可控飞行撞地类的死亡事故122起, 死亡人数3485, 天气原因导致的死亡事故114起, 死亡人数2486, 发动机故障类的死亡事故62起, 死亡人数847, 结构故障类的死亡事故28起, 死亡人数1640, 空中交通管制错误导致的死亡事故4起, 死亡人数216。

1.2 重大飞行事故形势分析

全球民用航空安全状况正慢慢向好的方向发展, 主要得益于一系列重大措施的实施。

从统计数字看, 90年代发生的重大死亡事故, 由80年代的370起增加到480起, 增长了28%;事故造成的死亡人数由10600人增加到11950人, 增长了12.5%。

90年代曾推出了一系列重大的鼓励性措施, 这些措施不但迫使各航空公司努力提高航空安全标准, 对发生过重大飞行事故的航空公司增加了压力, 而且在未来10年将对商用航空运输业产生影响。

喷气式飞机投入中程和远程运输后, 航空公司的安全水平在六七十年代得到了很大提高。虽然80年代的航空安全水平有了进一步提高, 但是死亡事故的统计曲线并没有降低。进入90年代后, 死亡事故下降的规律又有反弹, 这就要求航空运输业更加注意提高安全水平。

90年代初, 人们关注航空安全的焦点是人为因素。尽管航空运输业引进了更先进的驾驶舱, 但是人为错误造成的事故, 仍然居高不下。人为因素造成的重大死亡事故占65%—80%。

80年代初, 空客A310飞机和波音757/767飞机采用新型数字式技术, 减轻了驾驶员的工作负荷。然而到了90年代, 仅靠减轻驾驶员的工作负荷显然是不够的。1992年, 美国联邦航空局认为有必要重新总结已经引进10年的“无纸驾驶舱”和数字飞行管理系统的优缺点。

1996年, 美国联邦航空局公布了一份典型的事故报告, 即“机组和现代驾驶舱系统接口”, 该报告指出, 有时自动化程度越高, 工作负荷反而越重, 复杂的系统和多种状态能力可能给机组造成混乱。数字飞行管理系统在使飞行和导航更加准确的同时, 也使驾驶员产生了新型错误, 而这些错误是造成一系列重大事故的因素之一。

专家们认为, 提高飞行安全的重点, 仍然是解决人为错误。到了90年代末期则要求对事故数据进行分析, 要根据数据而不是凭感觉做出进一步决定。

随着客运量不断增长和旅客乘机旅行的航程不断延长, 特别是到世界各地旅游的人数逐渐增多, 航空安全不再是一家航空公司的问题或一个国家的问题, 而是世界关注的问题。虽然在一些经济发达国家的支线航空公司运营的喷气机数量正在不断增加, 但是短程航班仍然以涡轮螺旋桨飞机和活塞式飞机为主。据国际民航组织统计, 90年代涡桨飞机的客运量约占世界定期客运航班的5%。但在90年代涡桨飞机发生的死亡事故高达201起, 占全部死亡事故的42%, 死亡2830人, 占总死亡人数的23%。正如国际民航组织在1998年年报中所述, 涡桨飞机的飞行安全大大低于喷气机, 一则可能是涡桨飞机的运行环境比喷气式飞机差;二则是世界上几乎所有的国家为载客30人以下的飞机颁发适航证书的规则要比大飞机容易得多, 这就意味着允许涡桨飞机在较低的设备余度标准下飞行。

我们有理由, 相信未来10年的飞行安全会令人乐观。国际航空运输协会主席皮埃尔·琼尼特谈了对安全的看法。他认为, 21世纪最关键的问题是提高先进的航空技术和满足大众的期望。国际民航组织185个成员国都要进行有效的安全检查和建设先进的永久性设施。航空运输业一个潜在的危险是如果我们在未来12~14年里, 仍然保持目前的事故率, 那么重大事故数量将翻一翻。国际航空运输协会已经提出到2004年为止, 把事故率降低到1995年一半的计划。

航空运输业已接受以往的教训, 不但要引进新设备, 而且充分发挥驾驶员的作用。专家们认为, 未来10年航空安全水平一定会有很大提高。

2 事故原因之人为因素

造成重大航空事故的原因一般来说不是单一的, 而是一连串的失误所致。由统计数据可看出, 全世界航空公司每年发生重大事故中, 几乎有三分之二是人为因素造成的。其中机组人员错误占较大比例。

2.1 飞行员的职业道德和行为规范

资料表明, 1978年至1990年美国各航空公司共发生人为重大事故37起, 其中80%的事故是在机长驾驶飞机时发生的。驾驶员在37起事故中共出现错误302次, 最常见的是与程序、决断和机组间相互配合监视/质询有关的错误。在37起事故中, 有31起事故存在着机组成员相互的监视/质询错误, 其中90%造成或促成了事故的发生。在监视/质询错误中, 最多的情况是机长判断错误而机组其他人员未提出质疑。机长和副驾驶之间的良好配合是飞行安全的重要因素, 在37起事故中, 有15起事故发生在机长和副驾驶共同执行航班任务的第一天, 其中7起事故是在机组首次配合飞行的航班中发生的。从近几年来看造成世界各航空公司死亡事故的原因中机组错误所占比例较大, 且呈上升趋势, 由于机组错误造成的死亡事故居各种事故原因之首。1993年, 世界航空公司发生死亡事故总数共46起, 死亡1104人。由机组错误造成的死亡事故27起占事故总数的58.6%, 死亡839人, 占总死亡人数75.9%。1994年, 世界航空公司发生死亡事故总数共47起, 死亡1385人。由机组错误造成的死亡事故31起占事故总数65.9%, 死亡800人, 占总死亡人数57.8%。1995年, 世界航空公司发生死亡事故总数共57起, 死亡1215人。由机组错误造成的死亡事故37起, 占事故总数65%, 死亡824人, 占总死亡人数68%。

本来有些事故可以避免发生, 但是有的驾驶员技术不高、心理素质差、没有在任何时候把安全放在第一位, 酿成重大飞行事故, 现举几例如下:

1994年3月22日, 俄罗斯国际航空公司一架空客A310飞机, 在执行航班任务中, 机长允许他的子女进入驾驶舱, 并允许其子坐在机长座位上操纵飞机, 其女坐在副驾驶座位上。当飞机出现意外情况时, 驾驶员不能立即接过来驾驶飞机, 造成机毁人亡的惨剧。

1994年10月17日, 日本《朝日新闻》和《每日新闻》的两架直升机, 为争相拍摄两艘油轮相撞的镜头而在空中相撞。

1994年12月17日, 巴布亚新几内亚一架DHC一6双水獭飞机本来只允许乘坐1名驾驶员和17名乘客, 而飞机上却实际乘坐了28人, 有些儿童坐在父母的腿上, 飞机严重超载造成事故。

1995年3月14日, 俄罗斯航空公司一架执行包机任务的安一24飞机, 10名机组人员好像都喝醉酒, 严重违反飞行规则, 忘记给飞机加足燃油, 致使飞机燃油耗尽摔机着陆。

1995年7月29日, 一架俄罗斯制造的米一2U直升机在飞行表演时坠入河中。这架直升机设计载人能力为1名驾驶员和4名乘客, 飞行表演时共载10人, 严重超载和发动机故障造成飞机坠毁。

1995年9月20日, 蒙古航空公司一架安一24飞机, 从乌兰巴托飞往木伦途中, 飞机无任何故障, 由于驾驶员没按飞行规则飞行, 又没有服从空管员导航指令, 擅自下降高度导致飞机撞山。

更有甚者, 1994年11月22日, 一架塞斯纳441飞机的驾驶员在美国圣路易斯兰勃特国际机场, 凭自己主观意念, 以抵达时使用的跑道离港, 听不进管制员调度, 错误地认为被指定的离港跑道就是他着陆的跑道, 结果造成与一架正在离港的麦道一82飞机相撞。

从以上的事例可以看出, 机长的错误或玩忽职守常常造成严重后果, 因此为驾驶员制定一个包括法律、规章制度和受多方面可预见和不可预见困难制约的行为规范, 以保证驾驶员在困难环境中能按正确方法工作是必要的。

为保证飞行安全, 中国民航借鉴了国际上有关的航空条约、公约和国际民航组织有关的附件, 制定了我国的民用航空法, 并把驾驶员的职业道德和行为规范纳入到法律之中。1995年10月31日第八届全国人大常委会第十六次会议通过, 于1996年3月起施行的《中华人民共和国民用航空法》, 关于机组人员协同配合共同保证飞行安全, 在第五章航空人员中的第二节, 对机组提出10条规定, 特别是对机长在飞行活动中的职权和各项权利与义务有明确条文规定, 在这里不一一赘述。

2.2 驾驶舱错误容限

“驾驶舱错误容限”是指驾驶员在飞行中面临的一个冷酷现实:所有的驾驶员在飞行中都会犯这样或那样的错误, 因此, 防止发生重大飞行事故的最好方法就是假设错误已经发生, 但在错误像滚雪球般迅速扩大之前, 要用驾驶舱操作程序和检查单发现并纠正这些错误。

驾驶舱有错误容限并不意味着驾驶员用不着在飞行中设法避免出现错误。错误容限仅仅意味着尽管驾驶员在飞行中已经尽了最大限度的努力, 但错误仍然会发生。驾驶舱容许驾驶员出现错误就像我们容许有蚊子一样, 但要设法找到蚊子并消灭之。

很难想像世界上确实会有认为自己永远不会在飞行中出现过失或犯错误的驾驶员。在错误容限驾驶舱飞行的驾驶员应该明白, 他们可能会犯错误, 但要设法在错误扩大之前发现和纠正这些错误。

美国国家运输安全委员会不久前公布了对美国近13年来所发生的37起重大飞行事故的研究结果。国家运输安全委员的重新研究并不是为了找出飞机失事的新原因, 而只是希望对造成飞机失事的人为因素进行分类研究, 从中找出最容易造成飞机失事的人为错误。重大飞行事故当作一片森林, 而不是单独的树木, 你就会发现重大飞行事故都有着惊人的共同点。

2.2.1 错误类型

为了对驾驶员的错误进行深入细致的研究, 国家运输安全委员会在近13年的重大飞行事故中选择的37起事故都具备下列三条标准:失事飞机是美国一家航空公司的大型运输机;国家运输安全委员会曾进行过全面的调查;国家运输安全委员会认为, 飞行机组错误是造成飞机坠毁的原因之一。

美国近13年来共发生符合上述三条标准的重大飞行事故37起。安全委员会已经确认, 飞行机组所犯的特定错误促成了航空公司的37架大型运输机失事。

机组人员错误的定义是实例错误, 也就是机组人员做了某件不应该做的事、没有完全做好某件事和没有做某件应该做的事。

国家运输安全委员会的研究人员在选择的37起重大飞行事故中, 共认定机组人员错误302个, 平均每起飞行事故有8个机组人员错误。研究人员又按哪个机组人员犯的错误和所犯错误的性质 (例如航行错误、飞机操作错误和了解情况不够等) 进行了更详细的分类。

国家运输安全委员会随后又根据各类错误的数量进行了非常错综复杂的统计旋转:一天之中什么时间最容易发生重大飞行事故?事故发生前的总计飞行时间是否影响驾驶员的飞行操作水平?延误航班实际上是否与容易发生飞行事故有关?飞行机组疲劳是飞行操作水平下降, 容易造成飞机失事的一个因素吗?机组成员在某种机型上的飞行经验或在某个飞行岗位上的经验是否影响重大飞行事故的发生?

2.2.2 飞机失事的共同点

航空公司发生的37起重大飞行事故的最大共同点共有二条:第一是飞机失事时机长驾驶飞机 (占全部飞行事故81%) ;其次是以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一天飞行就发生飞行事故 (占73%) ;第三是副驾驶第一年就任副驾驶工作 (占53%) 。

从统计学观点来看, 最令人不可思议的是将近一半 (44%) 重大飞行事故发生在以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次飞行中的第一个航线段。

重大飞行事故的上述统计数字与航空公司没有发生事故的飞行相比令人震惊。用不着仔细研究安全委员会的统计方法, 就可以发现统计数字中令人吃惊的差异。在美国各大航空公司里, 从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次执行飞行任务大约仅占航空公司全部飞行任务的6%。在美国各航空公司的所有飞行任务中, 机长操纵飞机的时间一般只占全部飞行时间的50%。

这到底是为什么呢?为什么这么多重大飞行事故会发生在从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组的第一天的首次飞行和首次飞行的第一个航线段呢?为什么新飞行机组首次飞行的第一个航线段的事故率会比其他飞行高7倍呢?为什么机长操纵飞机时发生重大飞行事故的百分比会这么高呢?这些问题的答案还需要进一步深入研究。国家运输安全委员会提供了下列研究结果:

第一, 研究人员发现将近半数重大飞行事故 (37起飞行事故中的17起) 是机长决定错误促成了飞机坠毁。机长出现决定错误后, 副驾驶对机长的错误没有提出异议, 在有领航员时, 领航员也没有对机长的错误提出异议。

第二, 研究人员对机长如何作出决定进行了深入研究。国家运输安全委员会的研究和以前的研究 (其中包括国家航空航天局在模拟机上进行的研究) 都表明, 机长操纵飞机时作决定用的时间比不操纵飞机时作决定所用的时间长很多。同样, 机长操纵飞机时要把更多的时间用来注意自己的操作是否错误。对机长来说监视副驾驶的操作显然要比监视自己的飞行操作容易得多。

在研究工作已经发展到如此深入的情况下, 国家运输安全委员会没有对上述复杂问题作出结论。虽然过于简单的结论可能漏掉某些要点, 但机长操纵飞机时发生飞机坠毁事故多的一个原因是副驾驶没有对机长的错误决定明确提出异议。

可以想像, 一个仍然处于见习期的较新的机组成员怎么会对具有丰富驾驶经验的机长的判断和决定提出疑问呢?而且, 新机组成员担心对机长的决定提出异议后会影响他们的前途。国家运输安全委员会指出, 令人遗憾的是机长在驾驶飞机时, 有时不能确定自己的错误。机长的错误决定和其他机组成员对机长的错误不愿提出异议结合后, 就造成了机长操纵飞机时发生的飞机坠毁事故多于副驾驶操纵飞机时发生的飞机坠毁事故。另外, 机长指出副驾驶或其他机组成员的错误, 从惯例上来看不会感到不安。总之, 机长的任务之一就是指导缺乏驾驶经验的副驾驶员操纵飞机。因为副驾驶在飞行中出现操作错误时, 机长随时都会大声纠正错误, 所以副驾驶操纵飞机时发生飞机坠毁事故就少。

2.2.3 机组成员的熟悉因素

为什么这么多飞机坠毁事故会发生在互不熟悉的驾驶员的第一次共同飞行中呢?为了回答这个问题, 国家运输安全委员会参照国家航空航天局在模拟机上进行的研究, 对互相熟悉的飞行机组和互不熟悉的飞行机组的飞行操作水平进行了比较。对这两种机组的研究结果表明, 近期常在一起执行飞行任务的正副驾驶员犯严重错误的次数大大低于第一次结对飞行的正副驾驶员。

相互熟悉的正副驾驶员, 在飞行中犯严重错误少的一个主要原因是当他们看到对方出现错误时, 他们会毫不考虑自己的地位, 不顾一切纠正对方的错误。互相熟悉的机组在飞行中起码可以更好地交流信息和增加飞行安全感。

2.2.4 其他研究结果

美国国家运输安全委员会公布的其他研究结果如下:

在美国各航空公司发生的37起重大飞行事故中, 有31起飞行事故与缺乏监视和对驾驶员出现的错误没有提出异议有关。这就是说, 当一名机组成员做错某件事情 (如没有逐字朗读检查单) 时, 其他机组成员没有纠正他的错误。虽然监视方面的错误在认定的驾驶员错误中仅占l/4, 但安全委员会发现, 监视方面的错误往往会对飞行造成悲惨的后果。

航空公司半数以上的重大飞行事故发生在延误航班中。安全委员会估计, 延误航班发生的重大飞行事故比率大约是正常航班的3倍。

极疲劳的机组出现的程序错误和技术错误比率大大高于休息良好的机组。傍晚和夜间是驾驶员最疲劳和警觉性最差的时间, 这段时间发生的重大飞行事故约占73%。

恶劣的气象条件和机械故障等外界因素和机组错误相结合造成的重大飞行事故占3/4。

绝大多数重大飞行事故发生在飞机起飞、进近和着陆阶段。

2.2.5 严防机组错误

美国国家运输安全委员会在37起重大飞行事故的研究报告中, 对所有驾驶员严防出现错误提出了下列要求:要学会与同一驾驶舱飞行的驾驶员清楚地交换意见, 特别是对飞行采取的特殊措施有怀疑时, 更应该明确提出异议;永远不要让性格差异影响你操纵飞机安全飞行;提高“监视和提出异议”的艺术形式, 太肯定的语气可能会造成没有必要的对立情绪;要懂得, 当你驾驶飞机飞行时或驾驶舱只有你自己时, 你很难发现你自己的错误;对自己的局限性、飞行的适应性和处理预料之中情况的能力要诚实;处理问题不要冒冒失失;无论驾驶什么型号的飞机, 都要自始至终完全一丝不苟地使用检查单和按标准程序操作;要充分认识重要飞行阶段注意力要高度集中和随机应变。

飞行员完全做到上述要求就能防止出现任何错误吗?当然不能, 但在这些错误变成严重问题之前, 大部分错误都可以被发现并及时得到纠正, 从而大幅度提高航班飞行安全水平。

重大飞行事故总结的纠正措施往往都是针对系统的最终使用者———飞行员、管制员、维护人员等制定的。但事故中持续出现的人为因素迫使我们寻找更深层次的原因。

2.3 管理决策影响飞行安全

国际民航组织对由于管理不善造成飞机失事和事故早有认识, 然而管理对飞行安全的影响往往被忽略。

航空是一个复杂系统, 要求保证正常运行的大批人员和机械要素密切配合。作为一个系统, 航空具有精密的安全保障。飞机失事是多种因素结合造成的, 每种因素都是失事产生的重要因素, 但是每种因素单独不会造成飞机失事。技术的不断进步使大的设备故障很难成为飞机失事的根本原因, 相反, 人为故障, 特别是管理方面的人为故障经常造成飞机失事。人为故障的特点之一是不会立刻显示出来, 而随后造成严重后果。根据直接后果, 人为故障分为下列两种:

(1) 现存故障:人为错误和违反规定造成的直接有害影响, 而且一般与飞行员、管制员和技师等最终用户有关。

(2) 潜在故障:就是长期潜伏后才造成后果的决定或行为。潜在故障被现存故障、技术问题、不规则条件或复杂系统条件触发后变得明显, 并可能打破航空系统的安全保障造成失事。潜在故障在事故发生前安然存在于航空系统, 而且很可能是决策者、管理者、经营者和其他人员造成的。人机界面, 最终用户方面的潜在故障是系统内部缺陷的产物, 如不适当的设计、相冲突的目标、有缺陷的机构和管理决策差错都会造成航空系统内部潜在故障。开始工作的方向应该是发现和解决这些潜在故障, 而不是集中所有力量来减少现存故障。现存故障不仅是众所周知的, 而且是既成事实, 不可改变的过去。

潜在故障最初起源于决策者的错误, 甚至在管理最好的组织中, 相当数量的重要决定将被证明是错误的。由于这些错误决定是难以避免的, 因此一定要采取有效措施, 及时发现并降低它们的不良后果。

各级管理部门的错误决定可能造成最终用户在不知情况下有不安全行为的状况。比如缺乏训练可能造成工作负担重、时间过紧、对危险认识不足和对系统不知, 这些不安全状况可能被环境影响或存在的危险进一步加重。管理不善和失事/事故征候有直接关系。缺乏训练可能导致工作负担重等, 同时存在维修质量不好和计划安排不当加重工作负担和压力。系统控制故障会使缺乏经验的机组成员的配合处于难以承受的逆境中。

引发失事的潜在故障是预示性原因, 而造成失事的现存故障则是征象性原因。如缺乏训练是预示性原因, 它可以上升为多种征象性原因。这种观点具有重要的补救含义, 因为对预示性原因补救后可以消灭大量征象性原因, 而且对征象 (或征候) 采取补救措施比对已经发生的错误采取补救措施更能减少不安全行为。对航空安全情报的管理和反应非常重要, 及时有效的修正行为能提高飞行安全。及时修正和改进已经发现的问题, 不但能提高航空安全, 而且会促进合理的管理。

3 事故发生阶段

故发生阶段划分, 可分为地面、起飞、爬升、航路中、进近、着陆。统计显示, 从80年代初到90年代中, 世界范围内运输飞行共发生重大飞行事故621起, 其中, 重大的进近着陆阶段发生的事故为287起, 占46%。这287事故共导致的死亡人数7185人, 平均每起事故死亡人数25人。按进近发生的不同阶段分析, 起始和中间进近阶段l08起, 处于最后进近阶段82起, 着陆段97起;按状态分析, 飞机失去控制或在恶劣气象条件下坠毁占131起, 可控飞行撞地120起。由统计数字可以看出, 进近着陆是发生重大事故最频繁阶段。

3.1 80年代初到90年代中世界重大进近着陆事故分析

从1980年起的17年间, 世界范围内喷气和涡桨式中重型运输机共发生重大死亡事故621起。按飞机生产商划分, 欧美国家制造的飞机在进近着陆阶段发生的重大死亡事故和死亡人数处于上升趋势中。当然这样的上升趋势与欧美国家飞机制造公司的市场占有率大有密切的联系。

按事故严重程度分析, 1990年至1997年间, , 世界范围内共发生重大进近着陆事故148起, 平均每年发生21起。这些事故共造成死亡人数3774人, 平均每年死亡540人。在1992年, 事故严重程度达到了顶峰, 发生27起进近着陆重大事故, 死亡人数970人, 接近7年平均死亡人数的2倍。可以看出进近着陆事故造成的人员伤亡是十分惨重的。

按进近发生的不同阶段分析, 起始和中间进近阶段l08起, 处于最后进近阶段82起, 着陆段97起。由统计可以看出进近各阶段都是事故高发的危险时段。

按事故发生地分析, 重大进近着陆事故74起发生在北美, 占当地全部重大飞行事故44%;拉丁美洲, 占当地重大飞行事故35%;34起发生在非洲, 占当地重大飞行事故49%;62起发生在欧洲, 占当地重大飞行事故57%;7起发生澳洲, 占当地重大飞行事故50%。与其他地区相比, 亚洲所占比率相对较低, 但也占到了35%。欧洲比率最高, 达到了57%。可见在世界各地, 不分区域, 进近着陆事故在重大飞行事故中所占比率都处于较高水平。

按运营人所在地区分析, 287起重大进近着陆事故中北美洲占78起, 拉丁美洲占67起, 欧洲占64起, 亚洲占42起, 非洲占31起, 澳洲占5起。

按飞机运营种类划分, 客运飞行重大进近着陆事故177起, 占62%;货运、转场和校验飞行发生重大进近着陆事故73起, 占25%;公务飞行和其他经营性飞行发生重大进近着陆事故30起, 占10%;训练飞行和其他非经营性飞行发生重大进近着陆事故7起, 占3%。由于客运飞行起降架次远高于货运等其他商业运输飞行的起降数, 所以从进近着陆阶段重大事故发生数的绝对值看, 客运飞行要高于货运和其他商业运输飞行。而实际上, 货运等其他商业运输飞行的进近着陆阶段重大事故率是明显高于客运飞行的。由以下统计数据, 我们可以大体了解货运飞行在公司运营航班总量中所占比例。IATA所属成员航空公司, 在1990年至1996年间, 国际和国内货运飞行占全部航班的3.6%。根据英国民航局统计, 从1986年到1996年, 中型以上的固定翼货运飞机在英国的平均起降架次仅占客货运起降架次的5%。从1980年到1996年, 货运航班起降架次所占比率从4.4%上升到5.6%。拒此, 我们可以把1980年至1996年期间的货运飞行在英国机场起降架次所占比率定为4.6%, 货运、转场和校验飞行加起来约占商业运输飞行的5%。由统计分析可以看出, 货运和其他商业运输飞行在进近着陆阶段发生的重大死亡事故率接近客运飞行事故率的8倍。由此我们得出一个重要的结论, 货运飞行应当与客运飞行同样执行严格的安全和运营标准。

按进近方式划分, 在这287起进近着陆重大事故中, 有169起的进近方式不明。在剩余的已掌握进近方式的118起重大进近着陆事故中, ILS或ILS/DME进近30起, 占25.4%;VOR/DME进近16起, 占13.6%;NDB进近着陆11起, 占9.3%;VOR进近着陆10起, 占8.5%;目视进近49起, 占4.5%;其他进近方式2起, 占1.7%。使用精密仪表进近方式的飞行, 在进近着陆阶段发生的重大事故占25%, 其他75%的重大进近着陆事故均发生在使用非精密仪表进近或目视进近着陆过程中。

按进近时段划分, 由于夜间的目视条件低于昼间, 不利于机组能见地面和跑道, 夜间进近要比昼间进近困难。客运航班时刻主要安排在7到24点间运行 (24点后的航班即红眼航班数量较少) , 按平均18点左右日落掌握, 飞机夜间进近着陆架次所占比率约为25%-29%。由此推算, 夜间进近着陆的重大事故率约是昼间进近着陆时的3倍。

3.2 原因分析

一起进近着陆阶段重大飞行事故往往是多种因素造成的, 在一连串的事故诱因中, 事故调查人员需要从中找出主要原因。在本文统计的287起重大进近着陆事故中, 有8起事故原因不明, 剩余中, 导致事故发生的主要原因有5类。决断高度、最低下降高度处置不当有69起, 占24.7%;不清楚飞机在空中的位置有52起, 占18.6%;操纵问题有34起, 占12.2%;“盲目乱干”造成重大事故有31起, 占11.1%;判断/飞行技术差造成重大事故12起, 占4.3%。上述5种主要原因造成了279起重大事故中198, 占事故比率高达71%。加上机组造成重大进近着陆事故的其他因素, 机组的人为因素造成的重大事故比率更高达82%。

造成重大进近着陆事故的最主要是决断高度、最低下降高度处置不当。决断高度、最低下降高度处置不当是指, 在决断高度、最低下降高度不能获得目视参考还继续进近。其次不清楚飞机在空中的位置是名列第二的主要因素, 通常是指机组人员无法正确判断飞机相对于着陆剖面的位置和高度。

如前所述, 重大飞行事故大多是由系列因素而造成的, 除人为因素这一主要原因外, 其他因素也是造成重大事故的不可忽视的部分。其中环境因素在重大进近着陆事故中扮演了重要角色。在我们统计分析的279起事故中, 最常见的环境因素是没有必要的机载安全设备, 驾驶舱资源管理不当, 气象条件恶劣, 低云低能见度和地面导航设备故障。必要的机载安全设备是指近地报警系统 (GPWS) 、空中交通预警和防撞系统 (TCAS) 和气象雷达等, 重大进近着陆事故中许多飞机没有安装GPWS系统和TCAS系统或安装了未能正确使用, 占事故比例的47%。驾驶舱资源管理因素是进近着陆事故的37%。

3.3 防止进近着陆事故建议

(1) 建立并遵守适当的标准操作程序 (SOP) , 加强驾驶舱资源管理。依据民航局法规和规章, 运营者应当制定和执行严格的进近着陆标准操作程序;运营者应当制定适用于飞行环境的标准操作程序, 实施飞行品质的监控和管理;运营者应当对SOP序进行例行评估和重大评估, 以决定程序是否需要修改;运营者应当对机组进行培训, 以提高决断能力和特情处置能力。

(2) 加强机组和空中交通管制员之间的交流。一次成功的进近离不开飞行员和管制员的配合, 了解对方的工作环境, 能增强双方的情景意识, 有利于双方的更好配合。缺乏了解或错误理解对方的工作环境和意图, 往往是进近事故发生的诱因。

(3) 不稳定进近易造成进近着陆事故。稳定进近是指, 根据不同的进近方式, 在最后进近的一个最低限定高度上, 主要飞行参数和飞机形态达到稳定范围 (稳定状态) 。通常, 仪表进近的最低稳定高度为1000英尺, 目视进近的最低稳定高度为500英尺。稳定进近同时需要满足稳定的航道和下滑道跟踪, 稳定的着陆形态, 稳定的发动机功率, 稳定的安定面配平, 稳定的目标速度, 着陆检查单和特殊简令已完成。应当明确, 稳定进近要求的是所有的参数都达到稳定, 而不是部分或大部分稳定。飞行人员经常出现的问题是, 对稳定进近的重要性和不稳定进近的危害认识不足, 不能像对待决断高度一样严格执行稳定进近标准, 到达稳定高度下限发现难以恢复稳定进近时, 不是果断终止进近, 而是勉强落地, 导致事故发生。此外, 空中交通管制员在稳定进近中扮演着重要角色。恰当的引导和有序的交通有助于确保进近参数。管制员应当了解不同飞机的基本飞行性能, 以便发布恰当的指令, 避免破坏飞机的稳定进近。

(4) 用无线电高度表作为最有效的工具可防止发生进近着陆事故。必要的教育和培训措施能提高机组人员对无线电高度表的作用及长处的了解;公司应该规定必须使用无线电高度表并制定使用无线电高度表的具体程序;制造厂商应该设计出能用本国语言喊出高度数字的设备。

4 总结

本文通过对大量飞行事故的统计调查, 从不同角度分析比较, 得出结论:飞行事故往往是多种原因造成的, 其可分为主要因素和次要因素, 天气、设备固然是影响航空安全的重要因素, 通过本文的研究证明, 人为因素是最主要的导致事故原因。从事故发生的阶段看, 进近着陆阶段事故发生最频繁。由这两点结论, 本文提出了一些操作性强, 较具现实意义的防范方法。

参考文献

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[2]世界航空安全与事故分析 (第三集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉[2]世界航空安全与事故分析 (第三集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉

[3]危险的11分钟——世界航空安全与事故分析 (第四集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉[3]危险的11分钟——世界航空安全与事故分析 (第四集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉

[4]世界航空事故汇编 (1990-2001) .中国民用航空杂志社.杨春生孟昭蓉[4]世界航空事故汇编 (1990-2001) .中国民用航空杂志社.杨春生孟昭蓉

[5]世界空难探秘.中国民航出版社.郭增麟[5]世界空难探秘.中国民航出版社.郭增麟

[6]Flight International magazine[6]Flight International magazine