事故调查（精选12篇）
事故调查 篇1
摘要：文章从一起发生在凌晨, 过火面积仅17平方米, 却造成三人死亡的出租屋火灾案例入手, 详细介绍了此类火灾事故调查的步骤和方法, 分析了出租屋火灾多发和容易造成人员伤亡的原因和事故教训, 提出防范和减少出租屋火灾的建议。
关键词：出租屋,火灾事故调查,事故教训,防范措施
引言
近些年来, 外来务工人员逐年增多, 出租屋大量涌现, 几乎每个城市城郊结合部都有大量的私房出租给外来人员经商和居住, 这类出租建筑性质、安全管理情况复杂。据统计, 全国各地出租屋火灾事故多发, 亡人火灾更是频频发生, 我市出租屋火灾亡人数占火灾总亡人数的80%以上, 出租屋的消防管理已成为一大难题。笔者从调查的一起三人死亡的出租屋火灾案例入手, 介绍了调查认定的方法, 分析了起火原因和事故教训, 提出减少出租屋火灾防范措施。
一、火灾基本情况
2011年5月13日5时53分许, 江苏省某市城郊结合部一摩托车修理铺发生火灾。该起火灾过火面积17平方米, 主要烧毁修理铺内六辆摩托车及相关配件和生活用品等, 火灾造成三人死亡。发生火灾的修理铺为村民私自搭建的违章建筑, 为人字形木梁木板挂瓦的单层简易结构建筑, 耐火等级四级, 建筑南北长6.3米, 宽2.7米, 建筑面积17平方米, 为铺主徐某维修摩托车、储存工具配件、经营茶水炉及一家人生活的地方。 (见图1所示)
(一) 火灾事故调查
1、起火部位的认定
起火建筑北面是道路, 东隔壁是废品收购站, 未过火;西隔壁是家具店, 屋内物品未过火, 仅靠近修理铺侧的屋顶轻微过火烧损;南面建筑堆放的杂物未过火, 与起火建筑间有一兼作厨房的过道, 厨房内物品表面轻微过火。修理铺的门头招牌烧毁, 仅剩铁框架, 卷帘门变形变色严重, 房顶除五根木梁外已全部烧损脱离;修理铺中后部距地面1.9米处由木梁上铺木板将房间分隔成上下两层, 下层是摩托修理店, 东、西两侧均有宽30厘米木质货架, 放有清洗剂、机油及配件, 中间停放六辆摩托车, 东北角靠卷帘门设置东西长73厘米, 宽66厘米, 高2.08米的茶水炉。由于室内物品较多, 堆放杂乱, 铺主一家平时出入都很不方便, 要侧着身子才能通过。上层与屋面形成三角形阁楼作卧室, 放置床、柜等家具, 是铺主徐某、妻子 (42岁) 、儿子 (14岁) 和女儿 (6岁) 一家居住的地方。店面北侧是宽2.62米、高2.5米的卷帘, 开启高度为1.7米, 三具尸体位于下层, 距卷帘门1米的两辆摩托车前轮处有两具女尸 (王某及其女儿) , 距南门1.2米的两轮摩托车前轮边有一具男尸 (王某儿子) , 均火烧严重, 三名死者均为安徽省人。
房间夹层木板已全部过火塌落, 仅在隔层木横梁上方有部分残留, 从北向南残留的三根木梁, 第一根距北门1.5米, 第二根距第一根1.5米, 第三根距第二根75厘米, 第一、二根间墙面有固定木梁的洞口, 洞里有木质残留。北侧第一根木梁碳化严重, 下部烧损最严重处 (距东墙50厘米) 碳化深度为4厘米, 其它部位碳化深度为0.6厘米 (北面) 、1.2厘米 (南面) 、0.5厘米 (下面) ;第二根木梁碳化程度轻于第一根, 残留厚度较第一根厚, 碳化深度为0.6厘米 (北面) 、0.7厘米 (南面) 、0.3厘米 (下面) ;第三根木梁碳化程度最轻, 碳化深度为0.5厘米 (北面) 、0.4厘米 (南面) 、0.7厘米 (下面) , 三根木梁碳化程度北重南轻。房间内东侧货架过火严重, 烧损程度重于西侧, 东侧货架北端已完全烧失, 仅残留部分柜柱, 柜柱从北向南第一根高18厘米, 第二根高54厘米, 第三根高102厘米, 货架南端残留部分长2米, 宽30厘米, 呈北重南轻的过火痕迹。西侧货架仅上部过火, 呈西重东轻和北重南轻的过火痕迹, 货架横隔板过火痕迹北侧重于南侧, 下部物品轻微过火。
经勘验, 房间中上部搭建夹层的木梁下表面烧损重于上表面, 北侧表面烧损重于南侧。东西两侧的货架烧损都呈现北重南轻的痕迹, 这些痕迹表明起火部位位于摩托车修理铺下层的北侧。
2、起火点的认定
下层修理铺距茶水炉1米、距东墙90厘米处有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 其南侧偏西有一辆三轮摩托车残骸 (长2.8米、宽1.1米, 车头朝北) , 在西侧货架南端靠南门处有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 紧邻西侧货架中部有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 这四辆摩托车的轮胎, 面向茶水炉侧烧损较背向侧重。与茶水炉西侧并排紧邻分别有两辆两轮摩托车残骸 (东侧记A、西侧记B, 车头朝南) , A车前轮已烧失, 发动机烧损脱落;后轮较完整;B车发动机面向茶水炉侧烧损较背向茶水炉侧重, 室内物品烧损碳化最严重处为茶水炉南侧部位。茶水炉北侧烟熏痕迹较重, 西侧和南侧金属外壳经高温变形泛白, 茶水炉南侧有三个铝质开口, 从上向下分别为矩形、圆形 (放柴火处) 与矩形, 大小分别为30X15、Φ18、23X10 (单位:厘米) , 其中下部矩形口完整, 上部开口上沿中部缺失15厘米宽、5厘米深, 下沿中部缺失14.5厘米宽、5厘米深, 中间圆形开口金属门近开口处烧损缺失4厘米, 开口上沿轻微融化变形, 整体呈“V”形痕迹。茶水炉南侧东墙边木板烧损缺失严重, 穿过的铝制水管烧失, 成“V”字形痕迹, 地面残留的木块, 仅上表面有过火炭化痕迹。勘验茶水炉周围未发现有电气线路穿过和用电设备。
综合茶水炉南侧铝质开口部位的“V”形痕迹和东墙面形成“V”字形燃烧痕迹及室内物品燃烧痕迹, 认定起火点位于修理铺东北角茶水炉南侧附近。
(二) 起火原因的认定
1、排除雷击引发火灾的可能
经调查询问和查询市气象局记录, 该地区5月13日天气晴到多云, 偏北风6级, 没有打雷现象, 起火点在地面附近, 不符合雷击起火的特性, 故排除雷击起火的可能。
2、排除自燃引发火灾的可能
经现场勘验和调查询问证实起火点未存放自燃物品, 故排除自燃起火的可能。
3、排除电气故障引发火灾的可能
经勘查起火房间北侧电气线路未发现熔珠、熔痕等故障痕迹, 此外, 起火点附近未发现有电气线路通过, 也没有用电设备, 故排除电气故障引发火灾的可能。
4、排除放火引发火灾的可能
遇难者死因均系生前烧死, 尸体表面没有被他人用暴力或者其他器械致伤的痕迹。经尸体解剖检验, 3名死者气管内都吸入了大量黑色烟灰, 血液内一氧化碳浓度高, 其中女主人血中碳氧血红蛋白达62%, 男孩血中含量达72%, 女孩血中含量达60%。公安刑侦部门对铺主和周边人员排查, 业主经营状况较好, 与其他人员及夫妻之间无突出的矛盾纠纷, 结合现场勘验作出此次火灾现场未发现纵火痕迹的结论, 故排除放火引发火灾的可能性。
5、认定火灾原因为生活用火不慎引发
火灾当天凌晨, 铺主按照习惯起床后, 用打火机点燃轮胎皮引火生炉烧开水, 炉膛内有多根木板, 还有近两米长的木条未能全部塞入炉膛内, 炉膛南侧可燃物较多, 点火后 (火灾发生前约10分钟) 离开家, 当时卷帘门开启约1米多高, 离开时未发现任何异常。询问周围群众反映他家炉膛内的柴火时有掉落地面的现象。结合现场勘验、调查访问等情况分析, 此起火灾起火原因为茶水炉掉落的柴火引燃周围可燃物所致。
二、火灾事故教训
(一) 违章搭建作“三合一”建筑, 埋下隐患
该起火建筑系违章搭建, 无建房手续, 建筑布局不合理, 联片建造, 没有留出防火间距, 房东为了节约成本和迅速建成, 采用砖木结构, 建筑布局、耐火等级等达不到规范要求。承租人系外来务工人员, 因生计需要, 通过低廉的价格租该房作为摩托车修理铺, 无照对外经营, 为了解决一家人住宿问题, 用木板等可燃材料搭建阁楼作卧室, 店铺与住宿无防火分隔和独立出口, 形成经营、仓库与住宿混为一体的“三合一”建筑。建筑内可燃物多, 火灾载荷大, 火灾后迅速蔓延, 人员疏散困难, 导致三人死亡的较大火灾。因火灾发生在凌晨, 起火建筑在大路边, 周围群众发现较早并积极参与扑救, 保住了周围建筑, 虽未造成火烧连营之势, 如果火灾是夜间发生在南面的连片建筑中, 后果将不堪设想。类似建筑在城郊结合部星罗密布, 数量之多令人触目惊心。
(二) 法制意识淡薄、自防自救能力差, 导致死亡
在17平方米的房间内放有五辆两轮摩托车和一辆三轮摩托车 (放满柴火) , 两排货架 (架上有机油等易燃物品) , 物品摆放混乱, 火灾荷载大。在空间如此狭窄的“三合一”建筑内还安置了烧柴的茶水炉, 储存大量的木材、轮胎等烧火的可燃材料。茶水炉南侧炉口附近的可燃、易燃物品也较多, 没有足够的安全距离。这种环境, 铺主居然点燃还有1米多长伸出炉外的木条后离开, 掉出柴火因没人看管, 迅速引燃周围可燃物。群众发现火灾时先自救, 等火灾到猛烈阶段时才报警, 大量的易燃、可燃物猛烈燃烧迅速蔓延。死者因缺乏必要的自救能力, 未选择正确的逃生线路, 盲目的逃向起火的主出入口, 导致烟熏窒息死亡。
(三) 诱发火灾的因素多, 极易成灾
该场所除了导致此次火灾的茶水炉外, 还有较多诱发火灾的因素。一是用电设备多, 有电焊机、砂轮机、电视机、空调等, 这些设备不用时都不断电, 另外有线路未穿管、插座直接安装在可燃板材上等安装不符合要求和乱拉乱接现象。二是在过道上用液化气灶做饭, 煮饭时人常远离火源。三是用来驱蚊的蚊香离蚊帐等可燃物较近;四是铺内有机油、汽油等易燃液体, 铺主从不制止来访的客户吸烟。五是两个小孩都不上学, 父母平时常忙于生计, 小孩无聊时可能玩火。在火灾发生概率如此大的场所, 铺主一家还在本已拥挤的室内存放六辆摩托车, 即使正常情况都难通过, 再加上自救逃生和自我保护能力都不强, 极易造成伤亡。
(四) 火灾扑救难度大,
发生火灾后, 因室内易燃、可燃物多, 卷帘门半开, 氧气充足, 火灾蔓延迅速, 现场烟雾弥漫且有毒, 初期发现人员想到先自救, 救不下才报警, 因自来水水压较小, 建筑耐火等级低, 起火房屋垮塌, 人员难以逃生。等到消防人员接到迟到的报警到达时, 又因周围未设置室外消火栓, 亦无其他消防水源, 严重影响了灭火救援的进度, 火灾难以迅速扑灭。
三、防范措施和建议
多数出租屋由闲置房或木结构的老房子改造而成, 城郊结合部最多, 无消防规划, 缺乏疏散通道和消防车道, 耐火等级低, 防火间距不足, 灭火器材设施匮乏。经营者靠出租屋从事经营活动和居住, 这些场所还存在可燃材料装修、电线老化、私拉乱接、超负荷等先天性火灾隐患, 经营者消防意识淡薄、自防自救能力差。要预防出租屋火灾, 需政府牵头加大经费投入、提高宣传力度、提升群众防范能力、落实监管制度, 多管齐下, 才能将可能造成的危害降到最低, 保障人民生命财产安全。
(一) 政府加大经费投入, 改善出租屋的消防安全状况
要想切实改善出租屋的消防安全状况, 各级政府必须加大消防设施等经费投入, 配备必要的灭火器、水泵、水带、水枪、消防斧、应急照明、消火栓等取水和灭火设备, 逐步整改电气线路, 规范用电行为, 提高建筑耐火等级, 增加防火分隔, 消除火灾隐患, 并建立多种形式的消防队伍, 逐步完善社会福利制度, 使防护能力较低的妇女、儿童和经济困难的鳏寡孤独老人能够得到最基本的生活照应和周到、安全的服务。
(二) 多种形式开展消防宣传, 提高民众的消防安全防范意识
利用黑板报、发宣传材料等贴近民众实际的形式进行消防知识宣传, 了解所处环境火灾危险性, 掌握防火、灭火的基本本领。派出所和村 (居) 委会等基层组织应大力开展“送消防安全知识上门”, “送消防安全到家”等消防宣传“入户工程”, 以温馨的方式提醒群众注意的消防问题, 逐步改变人们的不良用火用电习惯。通过在电视、电台、报刊等媒体开设专栏和开展消防知识讲座, 通过生动的火灾案例, 提醒租房人要注意消防安全, 掌握家用电器的使用方法, 熟悉基本的防火灭火知识、紧急状态下的自我保护、逃生方法以及如何报警等。还可以组建义务消防组织和团体, 吸引有热情的人参与进来, 开展灭火疏散演练。
(三) 职能部门加强监督, 督促整改消防安全隐患
乡镇、街道 (社区) 等基层组织, 应充分利用入户调查、治安防控、夜间巡逻等活动, 加强对出租屋特别是“三合一”建筑的安全检查, 摸清辖区出租屋的底数, 掌握基本情况, 如人员姓名、家庭情况 (如独居) 、建筑火灾隐患情况 (如使用明火、电气线路凌乱、安全出口封堵、耐火等级低、采用易燃有毒材料装修、防火间距不足、消防通道不畅、消防水源缺乏) 等, 建立完善的档案台帐, 督促整改火灾隐患。消防、派出所等部门要落实消防监督检查职责, 加强对辖区出租屋、“三合一”场所和小宾馆、小饭店、小歌厅、小作坊等人员密集场所的消防安全检查, 特别要下决心整治一些棚户集中区及老式居民楼火灾隐患, 依法取缔“三合一”等严重不符合安全要求的场所, 形成专群结合、警民联防的工作格局, 严防小场所发生大火灾。
参考文献
[1]公安部消防局.公安消防监督员业务培训教材 (火灾事故调查) [M].吉林科学技术出版社, 1999.
[2]公安部令第108号.火灾事故调查规定.2009.
[3]中华人民共和国公安部.GA839-2009.火灾现场勘验规则.行业标准[S].2009.
事故调查 篇2
一、事故的概念及特性
从广义的角度讲，事故是指人们在实现有目的的行动过程中，由不安全的行为、动作或不安全的状态所引起的、突然发生的、与人的意志相反且事先未能预料到的意外事件，它能造成财产损失，生产中断，人员伤亡。
从安全角度讲，事故主要是指伤亡事故，又称伤害。根据能量转移理论，伤亡事故指人们在行动过程中，接触了与周围条件有关的外来能量，这种能量在一定条件下异常释放，反作用于人体，致使人身生理机能部分或全部丧失的现象。
在伤亡事故中，我国重点抓了企业职工的伤亡事故，先后制定了国家标准《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6422-86)。在这两个标准中，从企业职厂工的角度将伤亡事故定义为：伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。1991年3月1日国务院75号令发布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》中也是这么定义的事故既然是一种意外事件，那么就同其他事物一样，也具有本身特有的一些属性。掌握这些特性，对我们认识事故，了解事故及预防事故具有指导性作用。
概括起来，事故主要有以下4种特性：
1．因果性
事故的因果性指事故是由相互联系的多种因素共同作用的结果。引起事故的原因是多方面的。在伤亡事故调查分析过程中，应弄清事故发生的因果关系，找出事故发生的原因，这对预防类似的事故重复发生将起到积极作用。2．随机性
事故的随机性是指事故发生的时间、地点、事故后果的严重程度是偶然的。这就给事故的预防带来一定的困难。但是，事故这种随机性在一定范围内也遵循统计规律。从事故的统计资料中，我们可以找到事故发生的规律性。因此，伤亡事故统计分析对制定正确的预防措施有重大意义。3．潜伏性
表面上，事故是一种突发事件，但是事故发生之前有一段潜伏期。事故发生之前，系统（人、机、环境）所处的这种状态是不稳定的，也就是说系统存在着事故隐患，具有危险性。如果这时有一触发因素出现，就会导致事故的发生。人们应认识事故的潜伏性，克服麻痹思想。在生产活动中，某些企业较长时间内未发生伤亡事故，就会麻痹大意，就会忽视事故的潜伏性。这是造成重大伤亡事故的思想隐患。4．可预防性
现代事故预防所遵循的一个原则即是事故是可以预防的。也就是说，任何事故，只要采取正确 的预防措施，事故是可以防止的。认识到这一特性，对坚定信心，防止伤亡事故发生有促进作用。因此，我们必须通过事故调查，找到已发生事故的原因，采取预防事故的措施，从根本上降低我国的伤亡事故发生频率。
二、企业职工伤亡事故分类
事故的分类主要是指企业职工伤亡事故的分类。伤亡事故分类总的原则是：适合国情，统一口径，提高可比性，有利于科学分析和积累资料，有利于安全生产的科学管理。1．按伤害程度分类
指事放发生后，按受伤害者造成损伤以致劳动能力丧失的程度分类：
（1）轻伤，指损失工作日为一个工作日以上（含1个工作日），105个工作日以下的失能伤害；
（2）重伤，指损失工作日为1 0 5个工作日以上（含105个工作日）的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超过6000日；
（3）死亡，其损失工作日定为6000日，这是根据我国职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的。
此种分类是按伤亡事故造成损失工作日的多少来衡量的，而损失工作日是指受伤害者丧失劳动能力（简称失能）的工作日。各种伤害情况的损失工作日数，可按《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441一86）中的有关规定计算或选取。2．按事故严重程度分类
指发生事故后，按照职工所受伤害程度和伤亡人数分类：
（1）轻伤事故，指只有轻伤的事故；
（2）重伤事故，指有重伤没有死亡的事故；
（3）死亡事故，指一次死亡1-2人的事故；（4)重大伤亡事故，指一次死亡3一9人的事故；
（5)特大伤亡事故，指一次死亡10人以上（含10人）的事故。3．按事故类别分类
《企业职工伤亡事故分类标准》(CB6441-86）中，将事故类别划分为20类。这一分类方法同50年代制定的分类标准相比有所改进。
具体分类如下：
（1）物体打击，指失控物体的惯性力造成的人身伤害事故。如落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、砸伤等造成的伤害，不包括爆炸而引起的物体打击。
（2）车辆伤害，指本企业机动车辆引起的机械伤害事故。如机动车辆在行驶中的挤、压、撞车或倾覆等事故，在行驶中上下车、搭乘矿车或放飞车所引起的事故，以及车辆运输挂钩、跑车事故。
（3）机械伤害，指机械设备与工具引起的纹、辗、碰、割、戳、切等伤害。如工件或刀具飞出伤人，切屑伤人，手或身体被卷入，手或其他部位被刀具碰伤，被转动的机构缠压住等，但属于车 2 辆起重设备的情况除外。
（4）起重伤害，指从事起重作业时引起的机械伤害事故。包各种起重作业引起的机械伤害，但不包括触电、检修时制动失灵引起的伤害，上下驾驶室时引起的坠落式跌倒。
（5）触电，指电流流经人体，造成生理伤害的事故。适用于触电、雷击伤害。如人体接触带电的设备金属外壳或裸露的临时线，漏电的手持电动工具；起重设备误触高压线或感应带电；雷击伤害；触电坠落等事故。
（6）淹溺，指因大量水经口、鼻进入肺内，造成呼吸道阻塞，发生急性缺氧而窒息死亡的事故。适用于船舶、排筏、设施在航行、停泊、作业时发生的落水事故。
（7）灼烫，指强酸、强碱溅到身悴引起的伤，或因火焰引起的烧伤，高温物体引起的烫伤，放射线引起的皮肤损伤等事故。适用于烧伤、菠伤、化学灼伤、放射性皮肤损伤等伤害。不包括电烧伤以及火灾事故引起的烧伤。
（8）火灾，指造成人身伤亡的企业火灾事故。不适用于非企业原因造成的火灾。比如，居民火灾蔓延到企业，此类事故属于消防部门统计的事故。
（9）高处坠落，指由于危险重力势能差引起的伤害事故。适用于脚手架、平台、陡壁施工等高于地面的坠落，也适用于由地面踏空失足坠人洞、坑、沟、升降口、漏斗等情况。但排除以其他类别为诱发条件的坠落。如高处作业时，因触电失足坠落应定为触电事故，不能按高处坠落划分。
（10）坍塌，指建筑物、构筑、堆置物等的倒塌以及土石塌方引起的事故。适用于因设计或施工不合理而造成的倒塌，以及土方、岩石发生的塌陷事故。如建筑物倒塌，脚手架倒塌，挖掘沟、坑洞时土石的塌方等情况。不适用于矿山冒顶片帮事故，或因爆炸引起的坍塌二事故。
（11）冒顶片帮，指矿井工作面、巷道侧壁由于支护不当、压力过大造成的坍塌，称为片帮；顶板垮落为冒顶。二者常同时发生，简称为冒顶片帮。适用于矿山、地下开采、掘进及其他坑道作业发生的坍塌事故。
（12）透水，指矿山、地下开采或其他坑道作业时，意外水源带来的伤亡事故。适用于井巷与含水岩层、地下含水带、溶洞或与被淹巷道、地面水域相通时，涌水成灾的事故。不适用于地面水害事故。
（13）放炮，指施工时，放炮作业造成的伤亡事故。适用于各种爆破作业。如来石、采矿、采煤、开山、修路、拆除建筑物等工程进行的放炮作业引起的伤亡事故。
（14）瓦斯爆炸，是指可燃性气体瓦斯、煤尘与空气混合形成了达到燃烧极限的混合物，接触火源时，引起的化学性爆炸事故。主要适用于煤矿，同时也适用于空气不流通，瓦斯、煤尘积聚的场合。
（15）火药爆炸，指火药与炸药在生产、运输、贮藏的过程中发生的爆炸事故。适用于火药与炸药生产在配料、运输、贮藏、加工过程中，由于振动、明火、摩擦、静电作用，或因炸药的热分解作用，贮藏时间过长或因存药过多发生的化学性爆炸事故，以及熔炼金属时，废料处理不净，残存火药或炸药引起的爆炸事故。
3（16）锅炉爆炸，指锅炉发生的物理性爆炸事故。适用于使用工作压力大于0.07MP、以水为介质的蒸汽锅炉（以下简称锅炉），但不适用于铁路机车、船舶上的锅炉以及列车电站和船舶电站的锅炉。
（17）容器爆炸，容器（压力容器的简称）是指比较容易发生事故，且事故危害性较大的承受压力载荷的密闭装置。容器爆炸是压力容器破裂引起的气体爆炸，即物理性爆炸，包括容器内盛装的可燃性液化气在容器破裂后，立即蒸发，与周围的空气混合形成爆炸性气体混合物。遇到火源时产生的化学爆炸，也称容器的二次爆炸。
（18）其他爆炸，凡不属于上述爆炸的事故均列为其他爆炸事故，如： 1）可燃性气体如煤气、乙炔等与空气混合形成的爆炸；
2）可燃蒸气与空气混合形成的爆炸性气体混合物如汽油挥发气引起的爆炸。3）可燃性粉尘以及可燃性纤维与空气相混合形成爆炸性气体混合物引起的爆炸。
4）间接形成的可燃气体与空气相混合（如可燃固体、自燃物品，当其受热、水、氧化剂的作用迅速反应，分解出可燃气体或蒸汽与空气混合形成爆炸性气体），遇火源爆炸的事故。炉膛爆炸，钢水包、亚麻粉尘的爆炸，都属于上述爆炸方面的，亦均属于其他爆炸。
（19）中毒和窒息，指人接触有毒物质，如误吃有毒食物或呼吸有毒气体引起的人体急性中毒事故，或在废弃的坑道、暗井、涵洞、地下管道等不通风的地方工作，因为氧气缺乏，有时会发生突然晕倒，甚至死亡的事故称为窒息。两种现象合为一体，称为中毒和窒息事故。不适用于病理变化导致的中毒和窒息事故，也不适用于慢性中毒的职业病导致的死亡。
（20）其他伤害，凡不属于上述伤害的事故均称为其他伤害，如扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤、钉子扎伤等。
4．按受伤性质分类
受伤性质是指人体受伤的类型。实质上这是从医学的角度给予创伤的具体名称，常见的有如下一些名称。
（1）电伤，指由于电流流经人体，电能的作用所造成的人体生理伤害。包括引起皮肤组织的烧伤。
（2）挫伤，指由于挤压、摔倒及硬性物体打击，致使皮肤、肌肉肌旋等软组织损伤。常见有颈部挫伤和手指挫伤。严重者可导致休克、昏迷。
（3）割伤，指由于刃具、玻璃片等带刃的物体或器具割破皮肤肌肉引起的创伤。严重时可导致大出血，危及生命。
（4）擦伤，指由于外力磨擦，使皮肤破损而形成的创伤。
（5）刺伤，指由尖锐物刺破皮肤肌肉而形成的创伤。其特点是伤口小但深，严重时，可伤及内脏器官，导致生命危险。
（6）撕脱伤，指因机器的辗轧或纹轧，或炸药的爆炸使人体的部分皮肤肌肉由于外力牵拽造成大片撕脱而形成的创伤。
4(7）扭伤，指关节在外力作用下，超过了正常活动范围，致使关节周围的筋受伤害而形成的创伤。
（8）倒塌压埋伤，指在冒顶、塌方、倒塌事故中，泥土、沙石将人全部理性，因缺氧引起窒息而导致的死亡或因局部被挤压时间过长而引起肢体麻木或血管、内脏破裂等一系列症状。
（9）冲击伤，指在冲击波超压或负压作用下，人体所产生的原发性操作。其特点是多部位、多脏器伤损，体表伤害较轻而内脏损伤较重，死亡迅速，救治较难。
事故报告程序
伤亡事故一旦发生，为了让有关部门及时掌握情况，迅速采取救援及预防等措施，必须按照有关程序及时报告。
一、伤亡事故报告的要求
伤亡事故的报告应满足如下要求：
1．报告内容详细。应包括发生事故的单位、时间、地点、伤亡情况、初步分析的事故原因、报告人姓名、电话等。
2．报告迅速。伤亡事故发生后，应通过尽可能快的方式，如电话、传真等，立即报告有关部门。3．按照报告程序，逐级上报。
二、伤亡事故报告的时间
《广州市企业职工伤亡事故处理规定》（穗府〔1997]5号令）规定：轻伤、重伤事故在24小时内；重伤3人、死亡1至2人的事故在4小时内；死亡3人或以上的事故在2小时内。
三、伤亡事故报告的程序
《企业职工伤亡事报告和处理规定》（国务院75号令）中第2章第5条至第8条对事故报告的程序作了如下规定：
1．伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场有关人员应当立即直接或者逐级报告企业负责人。2．企业负责人接到重伤、死亡、重大死亡事故报告后，应当立即报告企业主管部门和企业所在地安全生产主管部门、公安部门、人民检察院、工会。
3．企业主管部门和安全生产主管部门接到死亡、重大死亡事故报告后，应当立即按系统逐级上报；死亡事故报至省、自治区、直辖市企业主管部门和安全生产主管部门；重大死亡事故报至国务院有关主管部门。
4．发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。
5．企业主管部门和当地安全生产主管部门、工会收到《职工伤亡事故调查报告书》后，必须及时按系统逐级上报，其中重大和特大死亡事故的调查报告书需报至国家安全生产主管部门和全国，总工会。
6．企业和企业主管部门对于《职业伤亡事故调查报告书》提出的改进措施所需的经费、物资和 5 完成的时间必须给予保证。在改进措施完成后，厂长应会同基层工会主席检查验收，并在验收书上签字盖章，报当地安全生产主管部门和工会备查。
7．企业必须按照规定在每月终填写《企业职工伤亡事故月报表》及其文字说明报送当地企业主管部门和安全生产主管部门。
8．当地企业主管部门应根据上述月报表填写企业系统的《职工伤亡事故综合月报表》，连同文字说明，逐级上报，直至企业主管部门。
9．各级企业主管部门的《职工伤亡事故综合月报表》应同时分送同级安全生产主管部门和工会组织；各级安全生产主管部门的《职工伤亡事故综合月报表》应同时分送同级统计部门，并抄送同级工会。
10．当地安全生产主管部门应根据企业主管部门的《职工伤亡事故综合月报表》和企业直接报来的《企业职工伤亡事故月报表》填写地区性的《职工事故综合月报表》逐级上报，直到省安全生产主管部门。
11．省级安全生产主管部门和国务院有关主管部门应当按照规定于每月终填写《职工伤亡事故综合月报表》报国家安全生产主管部门。
12．在伤亡事故发生后一个月内，如果有负伤人员’死亡，企业应立即向主管部门、当地安全生产主管部门和工会组织补报。
13.企业主管部门、当地安全生产主管部门如果在报出《职工伤亡事故综合月报表》以后才收到上述补报资料，可以在报送综合年报时予以补正。
14.各省、自治区、直辖市安全生产主管部门和国务院有关主管部门在每年1月底以前将上的年报表报送国家安全生产主管部门。按照事故组织权限，对事故报告及人员的．处理，由安全监察机构主管行政部门进行批复，事故才能真正结案。必须按“四不放过”，即事故原因未找出不放过，没有防范措施不放过，有关责任人员没有得到应有的处理不放过，领导和群众没有得到教育不放过的原则搞好事故结案工作。
对各级安全监察机构要求的事故报告主要有事故快报、半年报和年报。事故快报是指事故发生后在“日小时内利用一切快捷手段将事故情况及时上报有关单位及上级安全监察机构，对有人员死亡的应报国家安全监察机构。对严重设备事故以上的事故，对社会有重大影响的事故，需分别迅速报省及国家有关领导部门，直至国务院。事故半年报是指每年7月10日前，以省为单位将省内所发生的事故进行统计，填写报表，并附事故情况，已经结案的应将结案材料一同报上。事故年报是指每年年底，以省为单位将省内所发生的事故进行统计，并按几设备类别、事故类别填写事故情况表报国家安全监察结构。情况表的内容包括设备类别、名称、型号规格、制造厂家、出厂日期、使用年限，事故类别、事故发生时间、事故简要经过、伤亡人员、经济损失、是否结案等。如果事故已经结案，则将结案材料一同报上。
每年国家安全监察机构将各省的事故报告，结案材料进行统计，－按设备列出各省的事故发生数量、人员伤亡、经济损失。根据事故报告，结案材料，按设备类别、事故类别、人员伤亡、经济 6 损失进行分类分析，并与以往的事故进行比较，找出一年内事故的主要方面，产生的主要原因，安全监察机构应采取的措施。统计分析情况由国家安 全监察机构行政部门发布事故通报。15．企业发生职工伤亡事故，如有隐瞒、虚报或者故意延迟不报的，除责成补报外，对责任者应给予纪律处分，情节严重的要追究其法律责任。《企业职工死亡事故速报表》如有漏报、迟报的，要追究有关安 全生产主管部门负责人的责任。
三、特别重大事故的报告
由于特别重大事故造的人员伤亡及经济损失极为严重，社会影响极为恶劣，因此，1989年3月29日国务院颁布了《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院34号令），共5章28条。其中第2章第 6条至第11条和第巧条对特别重大事故的报告作了如下规定。
特大事故发生单位在事故发生后，必须做到：
1．立即将所发生特大事故的情况，报告上级归口管理部门和所 在地地方人民政府，并报告所在地的省、自治区、直辖市人民政府和 国务院归口管理部门。2．在24小时内写出事故报告，报本条1项所列部门。
涉及军民两个方面的特大事故，特大事故发生单位在事故发 生后，必须立即将所发生特大事故的情况报告当地警备司令部或最高 军事机关，并应当在型小时内写出事故报告，报上述单位。
省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门，接到特大 事故报告后，应当立即向国务院做出报告。
特大事故报告应当包括以下内容： 1.事故发生的时间、地点、单位；
2．事故的简要经过，伤亡人数，直接经济损失的初步估计； 3．事故发生原因的初步判断；
4．事故发生后采取的措施及事故控制情况； 5．事故报告单位。
特大事故发生单位所在地地方人民政府接到特大事故报告后，应当立即通知公安部门、人民检察机关和工会。
特大事故发生后，特大事故发生单位所在地方人民政府可以根据实际需要，将特大事故的有关情况通报当地驻军，请驻军参加事故的抢救或者给予必要的支援。
关于什么是特别重大事故，在《特别重大事故调查程序暂行规定》第一章第二条中有解释，即“本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故”。为了对特别重大事故有更确切的定义，安全生产主管部门颁布了“关于《特别重大事故调查程序暂行规定》有关条文解释（劳安字[1990] 9号）”，对特别重大事故从定性和定量两个方面进行了进一步的解释。即凡是符合下列6种情况之一者即为《特别重大事故调查程序暂行规定》中所称的特别重大事故：
1．民航客机发生的机毁人亡（死亡40人及其以上事故）；
2．专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故；
3．铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡别人及其以上，或者一次造成直接经济损失100万元及其以上的；
4．公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生事故除外）；
5．一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故； 6．其他性质特别严重、产生重大影响的事故。
事故调查分析
一、事故调查分析的目的和任务
事故调查分析的目的主要是为了弄清事故情况，从管理和技术等方面查明事故原因，分清事故责任，提出有效改进措施，从中吸取教训，防止类似事故重复发生。
事故调查分析的主要任务是：
1．查清事故发生经过。即通过现场留下的痕迹，空间环境的变化，对事故见证人及受伤者的询问及对有关现象的仔细观察，以及必要的科学实验等方式或手段来弄清事故发生的前后经过，并用简短文字准确表达出来。
2．找出事故原因。即从人的因素、管理因素、环境因素以及机器设备本质安全因素等方面进行综合分析，找出事故发生的直接原因和间接原因。找出事故原因是事故调查分析的主要任务。3．分清事故责任。通过事故调查，划清与事故事实有关的法律责任，并对有关责任者提出处理建议，包括行政处分，经济处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
4．吸取事故教训，提出预防措施，防止类似事故的重复发生。这是事故调查分析的最终目的。
二、调查组的组成、成员条件及其职责和权限 1．调查组的组成
根据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（以下简称75号令）第3章第9条和第10条的规定，事故调查组的组成应符合下列要求：
（1）轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查；
（2）死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市（或者相当于设区的市一级）安全生产主管部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查；
（3）重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者因务院有关主管部门会同同级安全生产主管部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查；
第（2）、（3）两类的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
2．调查组成员的条件
根据75号令第3章第11条的规定，事故调查组成员应符合下列条件：（1）具有事故调查所需要的某一方面的专长；（2）与所发生事故没有直接利害关系。
由于事故调查人员是代表国家政府部门或管理部门从事事故调查v处理工作，其言行和结论体现着国家劳动安全卫生法规的严肃性。因此，除75号令规定的上述两方面条件外，还应具备下列基本素质：
1)高度的责任感。工作认真负责，排除一切干扰，科学、认真、公正地进行事故调查。2)高尚的职业道德。事故调查时，必须公正、平等对待有关事故责任者和事故肇事者，决不能假公济私或以私损公。
3）良好的组织能力。善于同有关人员建立联系，争取有关人员的积极配合，适时调控事故肇事者及事故责任者的情绪，协调他们的行动，并在遇到紧急情况时，能当机立断做出有关决定。4）有较强的分析能力和判断能力。事故调查过程中，要求调查人员在短时间内分析大量错综复杂的信息，并迅速做出判断和决定。
因此，要求调查人员具有敏捷活跃的思维能力和分析判断能力，能对大量的事实和有关的信息进行概括和归纳，找出ti门之间的相互联系及事故发生的前因后果关系。
5）具有广博的知识和丰富的经验。任何一起事故涉及的原因是多方面的，因而要求调查人员的知识面要广并具有丰富的实践经验。
事故调查人员不仅要懂得安全管理知识和安全工程知识，而且要懂得各种社会科学和自然科学的一般知识。针对某一具体事故，还应对与事故有关的生产工艺流程和技术问题有所了解。只有这样，才能全面完整地对事故进行调查和分析。3．调查组的职责和权限
根据75号令第3章第12条的规定，事故调查组有如下职责：
（1）查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；
（2）确定事故责任者；
（3）提出事故处理意见和防范措施的建议；(4）写出事故调查报告。
根据75号令第3章第B条和第15条规定，事故调查组有如下权限：
（1）事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝；
（2）任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。
此外，第3章第14条还规定：事故调查组在查明事故情况后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，安全生产主管部门有权提出结论性意见；如果仍有不同意见，应报上级安全生产主管部门和有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决，但不得超过事故处理工作的时限。
三、事故调查程序
伤亡事故的调查是一项法律性、政策性、技术性和科学性很强的工作，调查过程中，必须按照科学、合理的程序进行。这些程序主要包括：伤员抢救与现场保护，各种资料及证明材料的搜集，事故现场摄影，事故图的绘制，事故原因分析，事故责任分析，写出事故调查报告等。具体程序如下。
1．伤员抢救与现场保护
事故发生之后，首先要做的工作是立即抢救伤员，疏散有关人员，并迅速采取措施防止事故蔓延扩大。同时，要认真保护好事放现场，不得破坏与事故有关的物体、状态及痕迹等。确因抢一救伤员和防止事故的扩大需要移动现场某些物件时，需做出标志、拍照。详细记录和绘制事故现场图。死亡事故现场还需经过当地安全生产主管部门、公安部门同意，才能清理。2．搜集有关资料及证明材料
调查工作开始后，首先要搜集与事故有关的各种资料和证明材料。包括物证的搜集、事故事实材料及证人材料的搜集等。
（1）物证搜集。事故调查获取的第一手资料是事故现场所留下的各种物证，如遭破坏的部件、碎片，各种残留物所处的位置等。现场所收集到的各种物证均应贴卜冲有时间、地点、使用者及管理者等内容的标签。所有物证均应保持原样，不得冲洗和擦拭。需要对有害健康的危险物品采取安全防护措施时，也应在不损坏原始证据的条件下进行，确保各种现场物证的完整性和真实性。
（2）事故事实材料的搜集。在获取现场物证后，应对事故发生前的有关事实及有利鉴别和分析事故的各种材料进行搜集。
事故发生前的有关事实包括：事故发生前各种设备及设施的性能、质量及运行状况，使用的材料（必要时进行理化性能分析和实验），设计和工艺方面的技术文件，各种规章制度、操作规程等的建立和执行情况，工作环境状况（必要时可取样分析），个人防护措施状况及出事前受害者或肇事者的健康状况等。
有利于事故鉴别和分析的材料包括：发生事故的时间、地点、单位，受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、技术水平、工龄及从事本工种的时间等，受害者及肇事者接受安全教育（如三级教育）的情况，受害者及肇事者过去的事故记录，事故当天受害者及肇事者的开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序和动作以及作业时的情绪和精神状态等。3．证人材料的搜集
在获取物证及事实材料后。应尽快找到事故的目击者和有关人员搜集证明材料。可以通过交谈、访问及询问等方式来获取证人材料，但在询问时应避免提一些具有诱导性的问题。此外，由于各方面因素的影响，还应通过多方调查，前后对比等来对证人口述材料的真实程度，进行认真考证。4．事故现场摄影
对于一些不能较长时间保留、有可能被清除或被践踏的证据，如各种残骸、受害者原始存息地、各种痕迹、事故现场全貌等，应利用摄影或录像等手段记录下来，为随后的事故调查和分析提供原 10 始和真实的信息。5．事故图绘制
为了直观地反映事故的情况，还应将事故的有关情况绘制出来，如事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。6．事故原因分析
首先，要认真整理和研究调查材料。要如实反映客观情况，切忌主观臆断。在经过反复鉴别的基础上，按照《企业职工伤亡事故分类标准》规定的以下内容进行分析：
（1）受伤部位；
（2）受伤性质；
（3）起因物；
（4）致害物；
（5）伤害方式；
（6）不安全状态；
（7）不安全行为。
在分析事故原因时，应从直接原因（指直接导致事故发生的原因）人手、即从机械、物质或扑境的不安全状态和人的不安全行为人手。确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面（指直接原因得以产生和存在的原因，一般可以理解为管理上 的原因）进行分析，找出事故主要原因，从而掌握事故的全部原 因，分清主次，进行事故责任分析。
事故间接原因主要按以下方面分析：
（1）技术上和设计上有缺陷，加工业构件、建筑物、机械设 备、仪器仪表，工艺过程。操作方法、维修检验等的设计、施工 和材科使用存在问题；
（2）施工人员教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操 作知识；
（3）劳动组织不合理；
（4）对现场工作缺乏检查或指导错误；
（5）没有安全操作规程或不健全；
（6）没有或不认真实施防范措施，对事故隐患整改不力；
（7）其他。7．事故责任分析
对事故责任分析，必须以严肃认真态度对待。要根据事故调 查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故 的直接责任者和领导责任者。然后在此基础上。在直接责任和领 导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定事故的主要 责任者。最后，根据事故后果和责任者应负的责任提出处理意见 和防范措施建议。8．写出事故调查报告
调查组在完成上述工作后，应就所调查的内容写出书面的事故调 查报告。报告应包括：事故 11 经过、基本事实、原因分析结论意见、责任分析、处理意见、防范措施等基本内容。
特别重大事故的调查
特别重大事故，因其发生能导致特别重大的人身伤亡或巨大经济损失，并产生重大的社会影响而受到人们特别的关注。如1979年11月27日“渤海二号”沉船事故，1987年3月15日哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸火灾事故，1993年8月5日深圳清水河化学危险品仓库特大爆炸事故等。这些特大事故震惊了国内外，给人民生命和国家财产造成巨大的损失。为了控制和查处不断发生的特大事故，国务院于1985年1月3日成立了全国安全生产委员会。
该委员会在着重统筹、协调、综合管理全国安全生产工作的同时，还大力组织、完成国务院交办的特别重大事故的调查任务。
为了规范特大事故的调查工作，保证其顺利进行，1989年3月29日国务院颁布了《关于特别重大事故调查程序暂行规定》（简称34号令），对特大事故的调查工作进行了明确规定。
一、特大事故调查组的组成、成员条件及其职责和权限 1．特大事故调查组的组成
34号令第3章第16条至第18条对特大事故调查组的组成及分工作了如下规定：
（1）特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。
涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。
（2）国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。
（3）特大事故调查组，应当根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门，监察部门、计划综合部门、安全生产主管部门等单位派员组成，并应邀请人民检察机关和工会派员参加。
（4）特大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。2．特大事故调查组组成人员条件
根据34号令第3章第19条的规定，特大事故调查组组成人员应符合下列两个条件：
（1）具有事故调查所需要的某一方面的专长；
（2）与所发生事故没有直接利害关系。
除此之外，还要求调查人员具有客观、公正的态度，以及丰富的理论知识和实践经验。3．特大事故调查组的职责和权限
根据34号令第3章第20条的规定，特大事故调查组有如下职责：
（1）查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；
（2）查明事故的性质和责任；
12（3）提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；
（4）提出对事故责任者的处理建议；
（5）检查控制事故的应急措施是否得当和落实；(6）写出事故调查报告。
此外，第23条还规定特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查工作即告结束。
34号令第21条和第22条对特大事故调查组的权限作了如下规定：
（1）特大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。
（2）任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。
有关人士在对我国近年来特大事故调查所取得的经验及以往做法进行总结后认为，在组织特大事故调查时，组成一个严密、有序的组织机构，对于确保特大事故调查工作的顺利进行很有必要。具体可从以下几方面进行：
（1）组织一个事故调查委员会或领导小组，该小组一般由5-7人组成。委员会或小组的负责人，应该由具有事故调查丰富经验和专：业知识的行政领导担任，因这个人负有很大的责任，他具有做出事故结论正确与否的判断能力。委员会或领导小组的全体成员，直接参与事故结论的讨论，当他们对事故的调查结论有不同的意见时，有权将自已的意见以书面形式附在总报告的后面。
（2）事故调查设立一个专家组，从技术角度得出发生事故的原因。专家组的组长应由一位经过专门训练，专业知识和经验都很丰富的权威人士来担任，他具体负责事故调查中技术方面的各种事宜。
（3）专家组根据事故情况，可设若于个小组，按专业和实际需要来设置。小组成员的组成可以是国家聘任的专家组成员，也可由各有关部门的人员共同组成。有必要时，请大专院校和科研机构派人参与事故调查工作。在事故调查过程中，各小组之间各司其责，相互配合，根据调查情况向专家组提供各类有关的信息和分析材料。各小组根据实际的调查情况和必要的试验，经过充分的讨论、研究，写出小组的分报告。专家组在各小组报告的基础上形成事故调查的总报告。
二、特大事故现场调查的实施及各小组的具体工作 1.事故调查组到达之前应做的工作
（1）特大事故发生之后，地方应组织应急机构。一旦发生事故，地方政府领导接到事故报告之后，应立即赴事故现场了解事故情况，同时应立即组织应急处理机构，确定二套事故现场的工作程序。首先是抢救受伤害人员，控制事故，减少事故损失。然后应负责保护好事故现场，查找和搜寻与事故原因有关的重要物证及有关技术资料与信息等，并应迅速地将事故的简要情况问国家安全生产主管部门以及事故单位的上级主管部门报告。
（2）需要应急机构处理好的几项任务：
1)迅速封闭事故现场，不允许任何无关人员进入该区域，尽快组织人员抢救事故中的受难者。13 非因特殊的抢救原因，不应破坏事故现场的实际情况。确因抢救人员的需要移动事故现场的，则应对事故现场进行录像、照相。画图标明其原始状态。
2）对在事故中造成死难的人员，应注意观察死难者身上的痕迹和姿态，保存好死难者的遗体。同时对事故现场的所有技术文件要逐一鉴定、保存。
3）要及时、广泛地寻找了解事故发生之时的目击者，从他们那里详细地了解事故发生时的情况。4）注意收集、保存事故现场的各类有关的物质，这将为最终判断事故原因提供重要的依据。2．事故调查组到达现场后的调查工作
（1）察看事故现场，听取情况汇报。事故调查组到达特大事故现场之后，首先应对事故现场进行察看，以便对事故发生的情况有个客观的了解，紧接着就是要听取当地事故应急小组对整体情况的汇报，以便对事故形成初步的印象。
（2）决定保护事故现场的程度及安全措施。事故现场的所有物证是事故调查工作最直接、最重要的证据。一旦事故现场被破坏，必然给查找事故的直接原因带来困难，因此，事故调查组必须根据事故调查的具体情况，提出保证事故现场安全的建议、意见，由当地政府组织人员保护事故现场。同时，根据事故调查组了解的现场情况，决定保护现场的范围，最后由调查组确定保护现场的撤除时间。
（3）组织事故调查。将参与调查的人员分为若于小组。事故调查组将组织事故调查专家组，对事故从技术原因和行政管理等方面造成事故的原因开始调查。专家组需制定事故调查的工作大纲，将人员按不同专业和事故调查的需要分为若干个小组。这些小组按照工作的具体性质，将工作大纲进行细化、补充，形成各自的工作计划。专家组对事故调查的工作安排报领导小组认可后，立即分头进行。
（4）审议专家组的工作大纲和计划安排。领导小组负责事故调查的总体工作，因此领导小组应详细地审议工作大纲和调查工作计划，以便统筹安排事故调查工作。3．事故调查的几项具体任务
（1）绘制事故现场图。详细、精确地绘出事故现场各类物质、残骸的分布情况，绘制的办法按国家规定的标准方法执行。
（2）事故现场的残留物及死难者遗物的搜集。由领导小组统一安排，收集各类的残留物和遗物，为事故调查提供旁证。
(3）资料分析。收集与事故有关的各类资料和国家有关的法规、条例等。
(4）对事故现场目击者和有关人员的调查。应组织人员从技术角度了解目击者对事故发生之时的状态描述，作为事故原因判断的佐证。
(5）对事故现场要专门的照相、摄像，对现场要详细的记录、勘察。4．形成事故调查报告
有关省、自治区、直辖市人民政府或国务院有关部门向国务院及国家安全生产主管部门报送的特大事故的调查报告应包括以下内容：
14（1）事故发生的时间、地点、单位、人员伤亡及财产损失情况；
（2）事故发生后来取的措施；
（3）事故调查组织情况、调查组组成人员和签名名单；
（4）事故发生前事故发生单位或地点的基本情况；
（5）事故发生经过；
(6）事故发生的直接原因、间接原因及认定依据；
（7）事故的性质；
（8）有关单位和人员的责任、认定依据以及对责任老的心理健康建议；
（9）事故的教训和防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；(10）调查组成员对调查报告的不同意见；
(11）报送事故调查报告超出原则规定时限的说明；(12）其他需要报告的问题。
事故的处理、批复与结案
一、伤亡事故的处理
伤亡事故处理的目的是通过对事故责任者的处罚来教育广大干部和群众，使其认真执行国家安全生产方针，遵守安全生产法规，杜绝“三违”现象，防止相同或类似事故的发生。
国务院75号令第4章第16条至第20条对伤亡事故的处理作了如下规定：
1．事故调查组提出的事故处理意见和防范措施建议，由发生事故的企业及其主管部门负责处理。2．因忽视安全生产、违章指挥、违章作业、玩忽职守或者发现事故隐患、危害情况而不采取有效措施以致造成伤亡事故的，由企业主管部门或者企业按照国家有关规定，对企业负责人和直接责任人员给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
3．违反本规定，在伤亡事故发生后隐瞒不报、谎报、故意迟延不报、故意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的，由有关部门按照国家有关规定，对有关单位负责人和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。4．在调查、处理伤亡事故中玩忽职守、拘私舞弊或者打击报复的，由其所在单位按照国家有关规定给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
5．伤亡事故处理工作应当在90日内结案，特殊情况不得超过180日。伤亡事故处理结案后，应当公开宣布处理结果。
在具体进行伤亡事故处理时，应注意以下几点：
（1）在处理事故时，应结合各级安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者（指其行为与事故的发生有直接关系的人员）、主要责任者（指对事故的发生起主要作用的人员）和领导责任者（指对事故的发生负有领导责任的人员）。
（2）凡因错误指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循；不按规定对职工进行安全技术教 15 育和考核，安全管理混乱；实行经济承包、租赁，承包合同没有安全生产内容；机械设备和设施不按时检修，或明知设施有隐患而不及时消除；劳动条件和作业环境不安全又不采取措施，不按规定提取和使用安全措施经费，新建、改建、扩建工程和技术改造项目，劳动安全卫生设施不与主体工程“三同时”以致造成伤亡事故的，应当追究有关领导人的责任。
（3）凡因违章指挥、违章作业、玩忽职守，违反劳动纪律或发现危急情况既不报告又不采取应有措施，不按规定配备、穿戴防护用品和用具以致造成伤亡事故的，应当追究直接责任者或主要责任者的责任。
（4）对事故责任者的处理，一般应以教育为主，或者给予适当的行政处分和经济处罚。对事故责任者的处罚并不是事故调查的最终目的，目的是使其吸取教训，避免再犯类似错误。但如果事故责任者的情节恶劣，后果严重，触犯了刑法，则应提请司法部门依法追究刑事责任。
二、事故的批复与结案
根据国家有关规定，职工伤亡事故的处理应按以下原则来审批结案： 1．伤事故由企业处理结案；
2．重伤事故由企业调查组提出处理意见，征得企业所在地安全生产主管部门同意，由企业主管部门批复结案；
3.死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经市一级安全生产主管部门审查同意，由市同级企业主管部门批复结案；
4.重大死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经省、自治区、直辖市安全生产主管部门审查同意，由同级企业主管部门批复结案；
5.特大死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经国院安全生产主管部门审查同意，由同级企业主管部门批复结案。
伤亡事故处理，如企业或企业主管部门对安全生产主管部门的审查答复持有不同意见时，报上一级安全生产主管部门和有关部门处理，如仍有不同意见，由同级人民政府裁决，按最后裁决意见执行，企业和企业主管部门不得自行处理结案。
职工伤亡事故处理结案后，要在全体职工大会上或以通知、通告或公开宣布处理结案。对有关人员的处分决定，要装入本人档案。安全生产主管部门和有关部门对处理结果执行情况要进行监督检查。
伤亡事故处理结案后，按照国标GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》的规定，应将下列事故资料归档保存：
（1）职工伤亡事故登记表；
（2）职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；
（3）现场调查记录、图纸、照片；．
（4）技术鉴定和试验报告；
（5）物证、人证材料；
16（6）直接和间接经济损失材料；
（7）事故责任者自述材料；
（8）医疗部门对伤亡人员的诊断书；
（9）发生事故的工艺条件、操作情况和设计资料；
（10）处分决定和受处分人员的检查材料；
（11）事故通报、简报及文件；
（12）注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
事故资料的保存（归档）方式除书面记录、照片（图片）等普通方式外，一些重要的资料应尽可能利用现代化的手段，如磁盘、光盘、缩微胶片等进行保存，这样，既便于查阅，又能长期保存。通常情况下，每起事故应单独建立相应的事故档案。建立事故档案时，应按照国家的有关档案标准进行，使事故档案工作标准化，为今后事故的统计分析工作发挥其应有的作用。
三、特大事故的批复
伪了贯彻落实《国务院关于加强安全生产工作的通知》（国发[1993]50号）的有关规定，做好特大事故的批复结案工作，国务院办公厅于1996年9月专门发出通知，其主要内容有：
昆山粉尘爆炸事故调查 篇3
8月2日早上6时40分，昆山中荣金属制品有限公司（以下简称中荣金属）轮毂抛光车间，261名工人穿好了工作服，准时点名。
车间科长说：“要加快生产，提高产能。”这是科长经常说的一句话，也是工厂高层一直强调的内容。眼下，他们正在赶制一批须在8月10日交货的产品。
7时整，在分为上下两层的车间里，29条流水线同时开工。机器轰鸣声中，从铝制轮毂打磨下来的粉尘在车间积聚、弥漫，但没有引起任何人的警觉——工厂里没有安装粉尘浓度预警装置，工人也习惯了埋头完成属于自己的工序。
32分钟后，“轰”一声巨响，像一颗炸弹，整个车间成为火海，火光冲起几十米高，生产线上的设备被冲出楼外。工人几乎没有反应的机会，葬身火海。
截至8月4日，官方通报此次爆炸事故造成75人遇难，185人受伤。
工人：两块钱的口罩、没有工前培训、
两月前危险的先兆
23岁的刘顺（化名）是幸运的。
一个月前，他还是中荣金属抛光车间的员工，每天手持打磨机，对轮毂抛光。由于右手长时间保持一个姿势，进厂不到一年时间，他的手指已无法伸直，亦无法攥起。为了自己的手不变成终生残疾，他接受了医生的建议，从中荣金属辞了职。没想到，他因此躲过了这一劫。
轮毂抛光目前自动化程度较低，主要靠人工打磨，属劳动密集型产业。刘顺说，这份工作门槛很低、强度大、污染严重，不过中荣的薪资每个月可达五六千元，对于年轻的打工族，非常有诱惑力。
刘顺说，他们那一批进厂的工人，没有接受任何上工培训，直接就被带到进车间工作，看了看前辈们的演示，就直接上工了。
没人告诉过他，这份工作潜在多重危险，但上工几天后，刘顺就有些吃不消了——工厂虽然给每位工人配发了手套、口罩、耳塞、工作服和一双劳保鞋，但刘顺每天下工后发现，“每个人都脸上布满粉尘，是蓝色的，跟兵马俑一样，而且车间噪音震得心脏快跳出来了”。
口罩一星期发两只，工人们每天回家洗一洗，第二天接着用。但刘顺很快发现，这种口罩防尘效果不太好，因为“经常早上咳出的痰都是黑色的”。他向《中国新闻周刊》展示了工厂发放的口罩，是很普通的折叠式防尘口罩，很薄，每只市场价不到2元钱。
多名工人向《中国新闻周刊》证实，近几年，有些工人发生了吐血、肺疼的情况，被确诊为尘肺病。他们曾向厂方维权，厂方态度蛮横，最后以赔付每人5000元钱了事。
不过，工人们向《中国新闻周刊》证实，从未有人警告过他们，铝镁粉尘有遇到氧气和明火易发生剧烈爆炸的危险。
但是，这次事故并非毫无征兆。
两个月前，刘顺所在的抛光车间除尘设备就发生过一次小型火灾。多名参与救火的工人证实，5月底一天中午，11点30分，刚刚吃过中饭，有人发现，安放在车间外的除尘系统的集尘器正在冒烟，并已引燃了上方的泡沫夹芯板。好在火势不大，且处于厂房外，消防队在接到报警后迅速赶到，火被扑灭后，生产继续进行。
在公司行政部门工作的赵大军（化名）告诉《中国新闻周刊》，公司董事长兼总经理吴基滔在事后的会议中表示，要更换起火的除尘设备；但主抓生产的副总经理建议：等赶完这批单子再换，现在换，会影响产能。
于是，工厂便在没有任何整改措施与安全培训的情况下，继续生产。
生产在这里如此重要，以至于任何一个工人都会脱口而出地讲述工厂的“产能”。多位工人向《中国新闻周刊》讲述，从去年开始，中荣金属对工人的任务指标就连續增涨，最初是抛光车间每条生产线每天抛光60个轮毂，后来涨到65个、70个，到了今年，每条生产线每天的任务指标是80个轮毂。
工人平均每抛光一个轮毂需三四十分钟，每天必须完成任务指标才能下班，随着指标的上涨，工人们经常加班到夜里11点，甚至凌晨。不过，中荣金属的工人每月工资达5000多元，最高时可达6000多块，干满一年，还有1万元年终奖。这种薪资水平在昆山非常有竞争力，因此虽然工作条件差、任务繁重，打工者们还是愿意选择这里。
赵大军告诉《中国新闻周刊》，中荣金属目前共有29条生产线，每个月总产能为八九万个轮毂，一年产量100万只左右。主要客户是中信戴卡轮毂制造股份有限公司，后者是通用汽车的全球供货商。
除尘系统：评价报告与事实截然相反
中荣金属是第一批落户昆山经济开发区的台资企业之一，1998年成立，注册资本880万美元，企业性质为台商独资。
从昆山市环境保护局于1998 年12 月18 日出具的文件——昆环（98）字第120号《关于昆山中荣金属制品有限公司环境影响报告表的批复》中，透露出中荣金属当时的建设产能为每年3.3 万只轮毂。
53岁的李庆文（化名）1999年进入中荣金属，他说当时抛光车间还只是一层楼，效益一般，董事长吴基滔的父亲还曾亲自来坐镇指导，先后换过几任副总经理。
2001年前后，现任副总林伯昌加盟后，公司效益逐渐上升。2003年，抛光车间从一层厂房扩建成两层。除尘设备同时也做过更新换代。
2007年，工厂再次扩建。苏州市环保局在2007年8月对其扩建生产线所进行的环评报告显示：扩建后，中荣金属每年可生产93.3万只轮毂。
产能提升，意味着招收更多工人。目前，中荣金属共有500余名工人，其中抛光车间有261人。刘顺说，“每条流水线12个工人，人挨着人，中间只有一拳头的距离”；更多产能，也意味着会产生更多轮毂打磨后的粉尘，这也使得除尘设备的效能更为重要
东北大学工业爆炸及防护研究所教授钟圣俊告诉《中国新闻周刊》，易产生粉尘的厂房车间，如果粉尘聚集到一定浓度（通常是每平方米30克），便容易在明火的作用下，急剧燃烧，引起温度、压力明显跃升，从而发生爆炸。
中国对粉尘爆炸的危险性认识较晚。1987年哈尔滨市一家亚麻厂发生了特大粉尘爆炸事故，造成58人死亡、65人重伤、112人轻伤后，全社会才了解到，粉尘也会爆炸，并开始从国家层面上进行粉尘爆炸研究及粉尘防爆工作。随后设立了粉尘爆炸科研项目，建立防爆示范工程，并按国家标准建立粉尘爆炸实验室，成立了“全国粉尘防爆标准化技术委员会”。
此后十余年间，全国粉爆标委会相继颁布了11项国家标准。目前国内通行的使用标准是在2007年修订颁布的《GB15577-2007粉尘防爆安全规程》，这项规程对劳动防护用品、建筑物的结构与布局以及防火抑爆、阻爆都做了明确的规定。
虽然铝粉、锌粉、镁粉以及各种塑料粉末、农产品粉末、石油化工粉末等都可发生爆炸，但据东北大学工业爆炸及防护研究所调查，自2009年到2014年间，国内发生的粉尘爆炸中，铝镁粉尘爆炸占三分之一，多是抛光企业。
“这是一个相当高的比例，”钟圣俊说，“在美国统计中，金属粉尘爆炸占不到这么高的比例。”他分析认为，这是国际电子产品的生产市场开始向中国集中转移的缘故。如今，汽车轮毂、电子产品外壳等电子零配件的加工，都已成为不少城市经济开发区的支柱型产业。
钟圣俊多年研究粉尘爆炸，并走访相关企业，他观察到，目前国内一些汽车轮毂抛光企业，常采用的除尘方案是将抛光机的风管连接到一个类似沉降室的空间里，大颗粒粉尘在沉降室中沉降，小颗粒的粉尘则被清除到室外。
不过，此类企业通常由于厂房占地等限制，会使用一个大型除尘器和大管径风管，同时带动四五十个工位。钟圣俊认为，这样的布局安排极不合理，“工位和工位之间是紧挨着，一旦一个工位起火，其他工位就会像串糖葫芦一样着起来。”
《中国新闻周刊》获得了一份江苏省环境科学研究院在2012后出具的《昆山中荣金属制品有限公司环保整改方案》（以下简称整改方案），对中荣的除尘设备做了介绍：中荣金属采用2.1m（长）×1.5m（宽）×4m（高）的喷气式布袋集尘机，主管内径550毫米，分管内径250毫米，工厂总共有8台布袋集尘机，分布在抛光和抛铜车间。
在李庆文的印象中，这套设备他1999年进厂时就存在，2001年扩建时更新过一次，之后再没更新过。多名中荣金属的工人向《中国新闻周刊》描述厂内除尘系统状况：厂房外部有一个巨大的集尘器，一条主管道通往车间，再分成多条分管道，每条通往一条生产线。每条生产线上方有一个类似“吸油烟机”的抽气口，机器开动时，铝粉尘就被吸入，通过层层管道最后进入布袋集尘机中。
对于这套除尘设备的效率，2007年昆山环保局的一份环评报告中提到，“粉尘去除率可达95%”。2010年江苏环科院的整改方案也给予了很高评价：“企业采用喷气式布袋集尘，重点针对粉尘的去除，工艺针对性强，处理效果明显。”
整改方案主要针对中荣金属的污水排放提出整改要求，同时认为，中荣金属生产过程中存在的环保问题是：经过布袋除尘后的尾气并没有引向15米高空排放，不符合要求；抛光及抛铜车间粉尘污染产量较小，8套处理设施处理能力过大，造成不必要能耗损失。
但实际情况并非如此。多名工人介绍，抛光车间常粉尘弥漫，距离超过四五米，就看不清楚对方面孔。干一天下来，工作台上积攒的粉尘用手“一抓就一把”。
“一进车间，就会胸闷。”刘顺说，但时间久了，工人们慢慢适应了。他自己会在中午吃饭时，主动把工位上的粉塵扫一扫。
东北大学教授钟圣俊分析说，这种情况表明，厂家的除尘机风速不达标，或除尘机带动工位过多超过负荷，导致除尘效率降低。这种情况在他的调研中也并不少见。“除尘风速应该达到每秒23米，但实际上，我见过的企业一般除尘风速都只有每秒9至12米。”这种情况导致大粒粉尘大量堆积在工位、风道中，当微小粉尘燃烧爆炸后，极易引发大颗粒粉尘的二次爆炸。
国家标准对于集尘器的清理时间没有硬性规定。但刘顺向《中国新闻周刊》回忆，中荣金属一般每月清查一次集尘器，不过有时候订单上来了，清理工作就推到下一个月。赵大军则向《中国新闻周刊》证实，工厂上次清理集尘器是在5月，之后便再没清理过。
安监：执法有时会“被打招呼”
只有粉尘，还不会爆炸。粉尘爆炸，必有明火。
国家安全生产专家组一位专家向《中国新闻周刊》介绍，粉尘爆炸危险场所绝对不允许有火源，甚至为防止产生静电，不允许生产人员穿着化纤制品衣裤，更不允许吸烟。
但在中荣金属，工人们工余时间最大的放松是聚在一起抽烟。距抛光车间50米远，有一个面积在10平方米左右的吸烟室。刘顺说，工作太累了，就跑去吸一根烟。因此打火机、香烟很多工人都随身携带；有时嫌远，就直接在车间内距离生产线10多米远的厕所里抽，也没有人管。
工厂每个车间都有安检门，但工人们说，安检门的作用是为了预防员工偷盗，而不是为了监督是否携带打火机。
根据《GB15577-2007粉尘防爆安全规程》：“企业应认真做好安全生产和粉尘防爆教育，普及粉尘防爆知识和安全法规，使职工了解本企业粉尘爆炸危险场所的危险程度和防爆措施；对危险岗位的职工应进行专门的安全技术和业务培训，并经考试合格，方准上岗。”
但多名曾经或正在中荣金属工作过的工人介绍，厂方从未做过相关培训和考试。《中国新闻周刊》记者走访的多家昆山多家金属加工厂，也都存在这一现象。
工人们还介绍，面积达2000多平方米的抛光车间双层厂房里，每层只有2个干粉灭火器，车间没有喷淋灭火装备，也没有消防通道。一楼有三个门供进出，两个正门一个后门，但后门一直关着。
刘顺说：“如果一楼爆炸，二楼的人除跳窗户没其他去路，车间内没有疏散通道。”
多位相邻车间的工人称，爆炸威力很大，像一颗炸弹，车间外墙是厚度超过40厘米的砖墙，都炸倒了，他们猜测起火点位于一楼，可能除尘管道起火引发了空气中的铝粉爆炸。
工人们还回忆起，两个月前那次着火事件事故过程中，生产科长曾坐着升降机拿着消防栓喷头去灭火，升上去了以后才发现，消防栓根本喷不出水，“幸好消防队到得快”。
这次火灾后，消防部门是否向厂方下达过整改通知不得而知，不过工人们向《中国新闻周刊》证实，工厂没有为此停过产。
东北大学钟圣俊教授介绍，从国内外的经验来看，此类轮毂抛光生产厂家很难完全防止小的火灾，“几乎每个企业都出过事”。这是由于轮毂抛光生产过程，要经过粗磨、中磨、细磨，而且，使用电动打磨机、气动研磨机等工具，在金属与金属的快速摩擦中，极易产生小火花。而且，由于抛光过程中产生的粉尘颗粒，“表面是新鲜的，没有经过氧化”，更易被打磨过程中机器摩擦产生的小火花点燃，并被除尘机吸入风管内，产生小闪爆。“如果经过一两个小时氧化后，镁粉表面产生一层氧化膜，就没那么危险了”。
这种生产性质对企业的安全生产监督提出了很高要求。
当地安监部门一位不愿透露姓名的老员工向《中国新闻周刊》介绍，安监部门每個月都会固定去各个厂家检查，为了避免利益牵连，检查人员也会轮岗，但往往检查人员刚到A厂时，B厂C厂便得到消息，做了准备。所以每次检查，一般情况最糟糕的只有第一家。“后面几家往往是车间里工具在工位上，但是没有工人，很明显就是临时撤走的。”
中荣金属的多位工人也向《中国新闻周刊》证实，安监来检查前，厂方会通知工人们突击打扫，检查时只让低头干活，不让乱说话。
这位安监人士同时向《中国新闻周刊》透露，即便是安监过程中发现问题，由于台资企业在昆山的特殊地位，安监部门的话语权很小。
数据显示，昆山曾是典型的苏南农业小县，1983年全县财政收入只有5568万元。上世纪90年代，昆山开始自费建设开发区，大规模招商引资，在20余年的招商建设后，户籍人口仅75.3万的昆山，2013年GDP总额达2920亿元，连续第9年在中国中小城市百强县市评选中夺冠。
如此大的经济增长，主要来自于台资企业。“昆山经济总量的70%是台资企业创造的。”昆山市委书记管爱国曾在接受媒体采访时说。据当地媒体报道，在昆山已上市的10家企业中，有6家为台资企业；经市政府认定的拟上市台企有10家，全昆山台企总数达4300多家，机械制造、化工产业占很大一部分。
国内许多同类县城都开始向昆山学习取经招引外资的经验。云南大姚县招商局网站2013年7月刊登的文章《昆山招商经验交流》中这样写道：原昆山市副市长汪国桢介绍，对待外资项目上“服务要优、审批要快、收费要低”；在法制环境上“老板怎么安心怎么办”；在服务环境上“老板怎么开心怎么办”。
在回答如何做到“法制环境上，老板怎么安心怎么办”时，上述昆山安监执法人士回答，“对待外资项目，过于频繁或者过于严格就会影响投资环境，因此有时候安监部门确实存在‘被打招呼的情况。”
他同时承认，夏季安监部门重点关注液态危险化学品产业，中荣金属这类工贸企业，并不是监督重点。“去车间检查环境也是干净的，对于除尘设备，在不能打开的情况下，我们也只能看看它是否运转”。
另一方面，相对于数千家企业的商业规模，昆山市安监局执法人员只有70多人，“就是把一个人剁成几段也跑不过来”。就在半个月前，昆山还组织了一次大规模安监检查，7月15日至21日，由苏州市第四督查组组织对所辖昆山市安全生产检查整治专项行动开展情况的综合督查。
这位安监人士透露，中荣金属粉尘爆炸事故发生后，多数昆山企业都被要求停产整顿，就连另一家著名台企富士康也不例外。他有些委屈地表示：“不论最终查明原因是什么，肯定由安监部门来承担责任。”
8月4日，国家安监总局局长杨栋梁通报了8月2日昆山中荣金属特大爆炸事故的初步调查结果。该公司主要存在五大问题：一、企业厂房没有按照二类危险品场所进行设计和建设，违规双层设计建设生产车间，且建筑间距不够；二、生产工艺路线过紧过密，2000平方米的车间内布置了29条生产线，300多个工位；三、除尘设备没有按照规定为每个岗位设计独立的吸尘装置，除尘能力不足；四、车间内所有电器设备没有按防爆要求配置； 五、安全生产制度和措施不完善、不落实，没有按照规定每班清理管道积尘，造成积尘聚集超标，没有对工人进行安全培训，没有按照规定配备阻燃、防静电劳保用品，违反劳动法规，超时组织作业。
美国厨房火灾事故调查 篇4
美国消防协会 (NFPA) 的消息表明, 目前烹饪仍是引起美国家庭火灾的最主要原因。2006-2010年, 美国消防部门每年平均接到371 700起家庭火灾事故报告, 估计每年平均造成2 590人死亡以及7.2亿美元的直接财产损失。《家庭房屋结构火灾》的报告援引自美国消费者产品安全委员会 (CPSC) 的数据。CPSC的数据表明, 2004-2005年, 消防部门平均每收到一起家庭火灾报告, 就有50起家庭火灾未报告给消防部门。
报告中涉及的其他信息如下: (1) 三分之二的家庭火灾原因为烟雾报警器未能正常报警; (2) 在消防部门收到的家庭火灾报告中, 42%的起火点位于厨房或烹饪区。这是导致火灾中人员死伤的主要原因; (3) 香烟是引起家庭火灾中人员伤亡的最主要原因, 其次为加热设备与烹饪设备; (4) 四分之一的家庭火灾起火于卧室, 四分之一的家庭火灾起火于客厅或书房; (5) 2006-2010年, 家庭火灾占消防部门收到的火灾事故报告的四分之三; (6) 2006-2010年, 平均每年每310户家庭中就有一户家庭发生火灾。
事故调查报告 篇5
事故发生后，省委、单位高度重视，单位成立了深圳市1211重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和深圳单位负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。
事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，单位批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：
(一)直接原因。
经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。
(二)间接原因。
1.荣健公司安全生产主体责任不落实。
(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。
(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。
(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。
(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。
(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。
2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。
(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关跳闸的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。
(2)存在三合一问题。a56号商户无视消防法律法规要求，将经营、储存和居住场所合为一体，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相关监管部门开展消防安全大排查、大整治和违规住人专项整治后仍拒不拆除和迁出。
(3)违规安装自制冷藏室和配电线路。a56号商户用电安全意识淡薄;聘请无相关资质资格的人员使用铁皮层、聚氨酯泡沫保温层、压缩机、冷凝剂等设备、材料违规自制冷藏室;配电线路使用不阻燃管穿管，线路乱拉乱接;在自制冷藏室及电源线附近堆放可燃物及杂物或可能导致电源线发生机械损伤的物品;未规范安装漏电保护。
3.黄家威违法组装销售自制冷藏室。
黄家威违法组装自制冷藏室卖给a56商铺使用，并负责电线连接工作。经查，该自制冷藏室是一个无生产日期、无质量合格证和无生产厂家的三无产品，是引发事故的主要因素。
4.深圳市公明根竹园股份合作公司(以下简称根竹园公司)出租场所消防安全责任不落实。
根竹园公司违法将未办理土地使用证、规划许可证、建设工程许可证等手续、没有消防许可手续的土地及上盖建筑物出租给荣健公司建设经营市场。同时，根竹园公司未按照《深圳经济特区消防条例》和《深圳市人大常委会关于加强房屋租赁安全责任的决定》相关规定，对荣健公司擅自建设铁皮棚房行为实施有效监督，也未督促承租方及时整改消防安全隐患和向有关部门报告，未履行出租场所消防安全责任。
5.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
(1)XX年1月以前深圳市公安局消防支队原光明消防大队负责公明办事处的消防监督工作，该大队未认真履行职责，对辖区防火监督管理工作监管不力，在发现荣健市场未进行消防报建、验收便擅自经营的问题后，未按相关法律法规对该市场实施停产停业的行政处罚，未能有效消除荣健市场未经消防许可擅自经营的问题，工作严重失职。
(2)XX年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所负责辖区(含荣健市场)消防监督检查工作，在发现荣健市场未取得消防许可而擅自营业的情况下，未按相关法律法规作出处理，未能有效制止该市场消防违法行为和消除该市场长期存在的消防安全隐患问题，工作严重失职。
(3)深圳市公安局光明分局消防监督管理大队负责辖区消防监督检查的业务指导，对公明派出所业务指导不力，未能督促其严格依法实施监管、消除辖区内的`重大消防安全隐患。
(4)深圳市公安局光明分局负责辖区消防监督检查指导工作，对公明派出所消防监督管理工作疏于监管。
6.土地监察及规划国土部门对违法建设和违法用地监管不力、指导督促不力。
(1)公明街道办事处执法队对荣健市场内违法建设和违法用地行为制止不力、查处拆除不力，对荣健市场内违法建设和违法用地规模不断扩大问题失管失控，工作严重失职。
(2)光明新区规划土地监察大队未认真履行辖区内规划地违法行为的日常督查职责，对荣健市场内长期存在的违建问题失察;对查违中队及公明办事处执法队开展市场违法用地和违法建设巡查检查和查处整改工作指导、督促不力。
(3)深圳市规划和国土资源委员会光明管理局未能正确履行职责，违规为荣健市场违法占用位于基本生态控制线内的部分国有未出让土地补办了临时用地手续。
7.环保部门对建设项目环保审批把关不严。
光明新区城市建设局为荣健市场违法占用辖区基本生态控制线内的国有未出让土地违法建设补办建设项目环境影响审查批复，存在审核把关不严问题。
8.深圳市市场监督管理局光明分局对荣健公司擅自变更登记事项监管不力。
深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。
9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。
根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。
10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。
(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。
(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在XX年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。
一起露天堆场火灾事故的调查分析 篇6
[关键词]露天堆场；火灾原因；现场勘查
2015年1月6日18点22分，秦皇岛市华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司公司露天堆场发生火灾。市公安消防支队接到报警后，先后调集4个执勤中队8辆消防车、42名官兵赶赴火场，支队全勤指挥部遂行作战。火灾于21时许被成功扑灭，未造成人员伤亡。
1、起火原因认定
1.1现场勘验情况
1.1.1环境勘验。华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司位于秦皇岛市海港区建国路西侧185号，火灾现场为华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司东北侧的啤酒箱堆垛和燕港里5栋居民楼部分房间。过火啤酒箱堆垛东边缘距离建国路临建商业房5米；南边缘箱瓶区紧靠麦芽淀粉库，堆垛西边缘箱瓶区距离5.8米为厂区库房；堆垛北边缘空箱区紧邻啤酒厂北围墙，北墙距北侧燕港里小区五栋居民楼突出阳台南边缘0.7米，北侧距燕港里小区5栋居民楼南面墙体2.1米。燕港里5栋居民楼为地上五层，坐南朝北的二级耐火等级建筑。
1.1.2初步勘验。对过火现场进行勘验，啤酒箱堆垛东西最长处62.1米，最短处57.2米。南北最宽处30.2米，最短处26.5米，中间空箱区、箱瓶区高2.43米，周边托盘瓶区高2.3米。空箱区全部烧毁，3个空箱为一组两个侧立，一个平放于中间，依次往上堆放8层。周边箱瓶区、托盘瓶区与空箱区相连处部分过火，大部保存完好。烧毁空箱区地面粘着有0.15米厚、东西长38.2米、南北长14.1米的燃烧残留物。燕港里5栋1单元东室南面外墙及玻璃保存完好，1单元西室南面外墙无烟熏痕迹，1、2、4、5楼南面阳台玻璃有烧损。2单元东室南面外墙顶部有烟熏痕迹，1、4、5楼南面阳台玻璃烧毁严重，2、3楼南面阳台玻璃有少量炸裂。2单元西室南面外墙呈现从下至上逐渐加重的烟熏痕迹，3、5楼南面阳台全部烧毁，1、2、4楼阳台玻璃烧毁，残存骨架。3单元东室南面外墙烟熏痕迹明显，除1楼阳台防盗窗有部分残存外其他楼层阳台全部烧毁。3单元西室南面外墙烟熏痕迹明显，2、4、5楼南面阳台全部烧毁，1、3楼南面阳台玻璃烧毁，残存骨架。
1.1.3细项勘验。现场组织第一报警人和目击证人进行现场指认并利用监控视频确定起火部位，起火部位位于华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南侧阳台之间。对空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南侧阳台之间围墙南侧进行细项勘验，烧毁空箱区地面粘着燃烧残留物距围墙0.24米。对空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南侧阳台之间围墙北侧进行细项勘验，燕港里5栋4单元1号南面西室外墙与围墙之间相距2.1米，1号南面西室窗户下方堆放水泥，水泥南侧有一颗香椿树全部过火，香椿树最高处至3楼窗户上沿。对空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南侧阳台之间围墙进行细项勘验，燕港里5栋4单元1号南侧阳台从西数第二块玻璃对应的墙垛（以下统称1号墙垛）西侧花墙有一长1米、高0.5米的缺口，墙垛南北侧均有不同程度烟熏痕迹，北侧重于南侧，分别提取该处墙体上烟尘。1号墙垛与其西侧墙垛上方的钢筋及二者之间的防盗铁丝表面均有烟熏痕迹。
1.2起火部位的认定
经3次现场勘验及调查访问，认定起火部位位于华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司厂区东北侧的空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南面阳台之间。认定依据如下：
1.2.1视频资料证实。华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司监控录像资料经秦皇岛市公安局技术防范管理支队工作人员处理显示起火部位为华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司厂区东北侧的空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南面阳台之间。
1.2.2調查询问证实。（1）第一报警人马琳，证实起火部位为华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司厂区东北侧的空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南面阳台附近物品。（2）现场目击证人程秀云，证实起火部位为鸿福酒楼员工宿舍（燕港里5栋4单元1号）附近。（3）燕港里5栋4单元9号居民于志兴，证实起火部位为他家阳台正下方大概3-4平米范围。
1.3火灾原因认定
1.3.1排除电气线路故障。现场勘验，起火的堆场上方及地面均未发现有电线穿过，因此排除电气线路故障引发火灾的可能。
1.3.2排除自燃起火。经调查和现场勘验，起火部位无自燃性物品，可排除物品自燃引发火灾的可能。
1.3.3经现场勘验、调查访问和技术鉴定，排除电气、自燃等起火因素，认定起火原因为外来火源引燃华润雪花啤酒（秦皇岛）有限公司厂区东北侧的空啤酒箱堆垛与燕港里5栋4单元1号南面阳台之间的杂物、杂草等。
2、灾害成因分析
2.1防火间距不足
根据《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）第3.4.1条规定，露天可燃材料堆场与民用建筑的防火间距不应小于10米。该公司在存放空啤酒箱时，没有考虑到与周边的民用建筑保留一定的防火间距，堆垛北边缘空箱区紧邻啤酒厂北围墙，北墙距北侧燕港里小区五栋居民楼突出阳台南边缘0.7米，北侧距燕港里小区5栋居民楼南面墙体2.1米，致使“小火”酿成大灾。
2.2堆垛与堆垛之间摆放密集
通过现场勘验，啤酒箱堆垛周边箱瓶区、托盘瓶区与空箱区间距较小，摆放密集，只容一人侧身通过，致使火灾发生后蔓延迅速。
2.3消防安全管理措施落实不到位
未能组织员工开展经常性的灭火和应急疏散演练，发生火灾后没有及时、有效组织救援，致使火势扩大。由于堆场面积较大，塑料箱燃烧后迅速融化，致使证据消失，为事后的火灾调查增加了难度。
3、防范措施
一是应严格执行《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）要求，根据企业生产类别、厂房（仓库）的耐火等级来确定厂房（仓库）与民用建筑防火间距，按照耐火等级、防火间距要求建设厂房和仓库。对达不到规范要求的，决不允许投入使用。
二是堆垛之间的摆放要充分考虑满足扑救火灾需要，防止火势向临近建筑蔓延扩大。
三是加强企业消防安全管理。作为企业法人要高度重视消防工作，深刻吸取火灾事故教训，正确认识企业安全与效益的关系，主动依法落实消防安全主体责任，切实抓好消防安全工作。同时抓好企业负责人、消防管理人员和重要岗位人员的消防安全培训工作，提升消防安全“四个能力”。
参考文献
[1]《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）[S].
[2]公安部121号令《火灾事故调查规定》[S].
重大飞行事故原因调查 篇7
1 重大飞行事故统计
1.1 1990-1998事故统计数据
按航班类别统计, 定期客运死亡事故76起, 死亡人数6119, 非定期客运航班33起, 死亡人数1754, 短程和支线航班死亡事故184起, 死亡人数2656, 非客运航班死亡事故137起, 死亡人数693, 总计430起, 死亡人数11222。
按飞机类型统计, 喷气机死亡事故141起, 死亡人数8064, 螺旋桨飞机死亡事故244起, 死亡人数2911。
按死亡事故原因统计, 机组错误导致的死亡事故255起, 死亡人数6930, 可控飞行撞地类的死亡事故122起, 死亡人数3485, 天气原因导致的死亡事故114起, 死亡人数2486, 发动机故障类的死亡事故62起, 死亡人数847, 结构故障类的死亡事故28起, 死亡人数1640, 空中交通管制错误导致的死亡事故4起, 死亡人数216。
1.2 重大飞行事故形势分析
全球民用航空安全状况正慢慢向好的方向发展, 主要得益于一系列重大措施的实施。
从统计数字看, 90年代发生的重大死亡事故, 由80年代的370起增加到480起, 增长了28%;事故造成的死亡人数由10600人增加到11950人, 增长了12.5%。
90年代曾推出了一系列重大的鼓励性措施, 这些措施不但迫使各航空公司努力提高航空安全标准, 对发生过重大飞行事故的航空公司增加了压力, 而且在未来10年将对商用航空运输业产生影响。
喷气式飞机投入中程和远程运输后, 航空公司的安全水平在六七十年代得到了很大提高。虽然80年代的航空安全水平有了进一步提高, 但是死亡事故的统计曲线并没有降低。进入90年代后, 死亡事故下降的规律又有反弹, 这就要求航空运输业更加注意提高安全水平。
90年代初, 人们关注航空安全的焦点是人为因素。尽管航空运输业引进了更先进的驾驶舱, 但是人为错误造成的事故, 仍然居高不下。人为因素造成的重大死亡事故占65%—80%。
80年代初, 空客A310飞机和波音757/767飞机采用新型数字式技术, 减轻了驾驶员的工作负荷。然而到了90年代, 仅靠减轻驾驶员的工作负荷显然是不够的。1992年, 美国联邦航空局认为有必要重新总结已经引进10年的“无纸驾驶舱”和数字飞行管理系统的优缺点。
1996年, 美国联邦航空局公布了一份典型的事故报告, 即“机组和现代驾驶舱系统接口”, 该报告指出, 有时自动化程度越高, 工作负荷反而越重, 复杂的系统和多种状态能力可能给机组造成混乱。数字飞行管理系统在使飞行和导航更加准确的同时, 也使驾驶员产生了新型错误, 而这些错误是造成一系列重大事故的因素之一。
专家们认为, 提高飞行安全的重点, 仍然是解决人为错误。到了90年代末期则要求对事故数据进行分析, 要根据数据而不是凭感觉做出进一步决定。
随着客运量不断增长和旅客乘机旅行的航程不断延长, 特别是到世界各地旅游的人数逐渐增多, 航空安全不再是一家航空公司的问题或一个国家的问题, 而是世界关注的问题。虽然在一些经济发达国家的支线航空公司运营的喷气机数量正在不断增加, 但是短程航班仍然以涡轮螺旋桨飞机和活塞式飞机为主。据国际民航组织统计, 90年代涡桨飞机的客运量约占世界定期客运航班的5%。但在90年代涡桨飞机发生的死亡事故高达201起, 占全部死亡事故的42%, 死亡2830人, 占总死亡人数的23%。正如国际民航组织在1998年年报中所述, 涡桨飞机的飞行安全大大低于喷气机, 一则可能是涡桨飞机的运行环境比喷气式飞机差;二则是世界上几乎所有的国家为载客30人以下的飞机颁发适航证书的规则要比大飞机容易得多, 这就意味着允许涡桨飞机在较低的设备余度标准下飞行。
我们有理由, 相信未来10年的飞行安全会令人乐观。国际航空运输协会主席皮埃尔·琼尼特谈了对安全的看法。他认为, 21世纪最关键的问题是提高先进的航空技术和满足大众的期望。国际民航组织185个成员国都要进行有效的安全检查和建设先进的永久性设施。航空运输业一个潜在的危险是如果我们在未来12~14年里, 仍然保持目前的事故率, 那么重大事故数量将翻一翻。国际航空运输协会已经提出到2004年为止, 把事故率降低到1995年一半的计划。
航空运输业已接受以往的教训, 不但要引进新设备, 而且充分发挥驾驶员的作用。专家们认为, 未来10年航空安全水平一定会有很大提高。
2 事故原因之人为因素
造成重大航空事故的原因一般来说不是单一的, 而是一连串的失误所致。由统计数据可看出, 全世界航空公司每年发生重大事故中, 几乎有三分之二是人为因素造成的。其中机组人员错误占较大比例。
2.1 飞行员的职业道德和行为规范
资料表明, 1978年至1990年美国各航空公司共发生人为重大事故37起, 其中80%的事故是在机长驾驶飞机时发生的。驾驶员在37起事故中共出现错误302次, 最常见的是与程序、决断和机组间相互配合监视/质询有关的错误。在37起事故中, 有31起事故存在着机组成员相互的监视/质询错误, 其中90%造成或促成了事故的发生。在监视/质询错误中, 最多的情况是机长判断错误而机组其他人员未提出质疑。机长和副驾驶之间的良好配合是飞行安全的重要因素, 在37起事故中, 有15起事故发生在机长和副驾驶共同执行航班任务的第一天, 其中7起事故是在机组首次配合飞行的航班中发生的。从近几年来看造成世界各航空公司死亡事故的原因中机组错误所占比例较大, 且呈上升趋势, 由于机组错误造成的死亡事故居各种事故原因之首。1993年, 世界航空公司发生死亡事故总数共46起, 死亡1104人。由机组错误造成的死亡事故27起占事故总数的58.6%, 死亡839人, 占总死亡人数75.9%。1994年, 世界航空公司发生死亡事故总数共47起, 死亡1385人。由机组错误造成的死亡事故31起占事故总数65.9%, 死亡800人, 占总死亡人数57.8%。1995年, 世界航空公司发生死亡事故总数共57起, 死亡1215人。由机组错误造成的死亡事故37起, 占事故总数65%, 死亡824人, 占总死亡人数68%。
本来有些事故可以避免发生, 但是有的驾驶员技术不高、心理素质差、没有在任何时候把安全放在第一位, 酿成重大飞行事故, 现举几例如下:
1994年3月22日, 俄罗斯国际航空公司一架空客A310飞机, 在执行航班任务中, 机长允许他的子女进入驾驶舱, 并允许其子坐在机长座位上操纵飞机, 其女坐在副驾驶座位上。当飞机出现意外情况时, 驾驶员不能立即接过来驾驶飞机, 造成机毁人亡的惨剧。
1994年10月17日, 日本《朝日新闻》和《每日新闻》的两架直升机, 为争相拍摄两艘油轮相撞的镜头而在空中相撞。
1994年12月17日, 巴布亚新几内亚一架DHC一6双水獭飞机本来只允许乘坐1名驾驶员和17名乘客, 而飞机上却实际乘坐了28人, 有些儿童坐在父母的腿上, 飞机严重超载造成事故。
1995年3月14日, 俄罗斯航空公司一架执行包机任务的安一24飞机, 10名机组人员好像都喝醉酒, 严重违反飞行规则, 忘记给飞机加足燃油, 致使飞机燃油耗尽摔机着陆。
1995年7月29日, 一架俄罗斯制造的米一2U直升机在飞行表演时坠入河中。这架直升机设计载人能力为1名驾驶员和4名乘客, 飞行表演时共载10人, 严重超载和发动机故障造成飞机坠毁。
1995年9月20日, 蒙古航空公司一架安一24飞机, 从乌兰巴托飞往木伦途中, 飞机无任何故障, 由于驾驶员没按飞行规则飞行, 又没有服从空管员导航指令, 擅自下降高度导致飞机撞山。
更有甚者, 1994年11月22日, 一架塞斯纳441飞机的驾驶员在美国圣路易斯兰勃特国际机场, 凭自己主观意念, 以抵达时使用的跑道离港, 听不进管制员调度, 错误地认为被指定的离港跑道就是他着陆的跑道, 结果造成与一架正在离港的麦道一82飞机相撞。
从以上的事例可以看出, 机长的错误或玩忽职守常常造成严重后果, 因此为驾驶员制定一个包括法律、规章制度和受多方面可预见和不可预见困难制约的行为规范, 以保证驾驶员在困难环境中能按正确方法工作是必要的。
为保证飞行安全, 中国民航借鉴了国际上有关的航空条约、公约和国际民航组织有关的附件, 制定了我国的民用航空法, 并把驾驶员的职业道德和行为规范纳入到法律之中。1995年10月31日第八届全国人大常委会第十六次会议通过, 于1996年3月起施行的《中华人民共和国民用航空法》, 关于机组人员协同配合共同保证飞行安全, 在第五章航空人员中的第二节, 对机组提出10条规定, 特别是对机长在飞行活动中的职权和各项权利与义务有明确条文规定, 在这里不一一赘述。
2.2 驾驶舱错误容限
“驾驶舱错误容限”是指驾驶员在飞行中面临的一个冷酷现实:所有的驾驶员在飞行中都会犯这样或那样的错误, 因此, 防止发生重大飞行事故的最好方法就是假设错误已经发生, 但在错误像滚雪球般迅速扩大之前, 要用驾驶舱操作程序和检查单发现并纠正这些错误。
驾驶舱有错误容限并不意味着驾驶员用不着在飞行中设法避免出现错误。错误容限仅仅意味着尽管驾驶员在飞行中已经尽了最大限度的努力, 但错误仍然会发生。驾驶舱容许驾驶员出现错误就像我们容许有蚊子一样, 但要设法找到蚊子并消灭之。
很难想像世界上确实会有认为自己永远不会在飞行中出现过失或犯错误的驾驶员。在错误容限驾驶舱飞行的驾驶员应该明白, 他们可能会犯错误, 但要设法在错误扩大之前发现和纠正这些错误。
美国国家运输安全委员会不久前公布了对美国近13年来所发生的37起重大飞行事故的研究结果。国家运输安全委员的重新研究并不是为了找出飞机失事的新原因, 而只是希望对造成飞机失事的人为因素进行分类研究, 从中找出最容易造成飞机失事的人为错误。重大飞行事故当作一片森林, 而不是单独的树木, 你就会发现重大飞行事故都有着惊人的共同点。
2.2.1 错误类型
为了对驾驶员的错误进行深入细致的研究, 国家运输安全委员会在近13年的重大飞行事故中选择的37起事故都具备下列三条标准:失事飞机是美国一家航空公司的大型运输机;国家运输安全委员会曾进行过全面的调查;国家运输安全委员会认为, 飞行机组错误是造成飞机坠毁的原因之一。
美国近13年来共发生符合上述三条标准的重大飞行事故37起。安全委员会已经确认, 飞行机组所犯的特定错误促成了航空公司的37架大型运输机失事。
机组人员错误的定义是实例错误, 也就是机组人员做了某件不应该做的事、没有完全做好某件事和没有做某件应该做的事。
国家运输安全委员会的研究人员在选择的37起重大飞行事故中, 共认定机组人员错误302个, 平均每起飞行事故有8个机组人员错误。研究人员又按哪个机组人员犯的错误和所犯错误的性质 (例如航行错误、飞机操作错误和了解情况不够等) 进行了更详细的分类。
国家运输安全委员会随后又根据各类错误的数量进行了非常错综复杂的统计旋转:一天之中什么时间最容易发生重大飞行事故?事故发生前的总计飞行时间是否影响驾驶员的飞行操作水平?延误航班实际上是否与容易发生飞行事故有关?飞行机组疲劳是飞行操作水平下降, 容易造成飞机失事的一个因素吗?机组成员在某种机型上的飞行经验或在某个飞行岗位上的经验是否影响重大飞行事故的发生?
2.2.2 飞机失事的共同点
航空公司发生的37起重大飞行事故的最大共同点共有二条:第一是飞机失事时机长驾驶飞机 (占全部飞行事故81%) ;其次是以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一天飞行就发生飞行事故 (占73%) ;第三是副驾驶第一年就任副驾驶工作 (占53%) 。
从统计学观点来看, 最令人不可思议的是将近一半 (44%) 重大飞行事故发生在以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次飞行中的第一个航线段。
重大飞行事故的上述统计数字与航空公司没有发生事故的飞行相比令人震惊。用不着仔细研究安全委员会的统计方法, 就可以发现统计数字中令人吃惊的差异。在美国各大航空公司里, 从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次执行飞行任务大约仅占航空公司全部飞行任务的6%。在美国各航空公司的所有飞行任务中, 机长操纵飞机的时间一般只占全部飞行时间的50%。
这到底是为什么呢?为什么这么多重大飞行事故会发生在从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组的第一天的首次飞行和首次飞行的第一个航线段呢?为什么新飞行机组首次飞行的第一个航线段的事故率会比其他飞行高7倍呢?为什么机长操纵飞机时发生重大飞行事故的百分比会这么高呢?这些问题的答案还需要进一步深入研究。国家运输安全委员会提供了下列研究结果:
第一, 研究人员发现将近半数重大飞行事故 (37起飞行事故中的17起) 是机长决定错误促成了飞机坠毁。机长出现决定错误后, 副驾驶对机长的错误没有提出异议, 在有领航员时, 领航员也没有对机长的错误提出异议。
第二, 研究人员对机长如何作出决定进行了深入研究。国家运输安全委员会的研究和以前的研究 (其中包括国家航空航天局在模拟机上进行的研究) 都表明, 机长操纵飞机时作决定用的时间比不操纵飞机时作决定所用的时间长很多。同样, 机长操纵飞机时要把更多的时间用来注意自己的操作是否错误。对机长来说监视副驾驶的操作显然要比监视自己的飞行操作容易得多。
在研究工作已经发展到如此深入的情况下, 国家运输安全委员会没有对上述复杂问题作出结论。虽然过于简单的结论可能漏掉某些要点, 但机长操纵飞机时发生飞机坠毁事故多的一个原因是副驾驶没有对机长的错误决定明确提出异议。
可以想像, 一个仍然处于见习期的较新的机组成员怎么会对具有丰富驾驶经验的机长的判断和决定提出疑问呢?而且, 新机组成员担心对机长的决定提出异议后会影响他们的前途。国家运输安全委员会指出, 令人遗憾的是机长在驾驶飞机时, 有时不能确定自己的错误。机长的错误决定和其他机组成员对机长的错误不愿提出异议结合后, 就造成了机长操纵飞机时发生的飞机坠毁事故多于副驾驶操纵飞机时发生的飞机坠毁事故。另外, 机长指出副驾驶或其他机组成员的错误, 从惯例上来看不会感到不安。总之, 机长的任务之一就是指导缺乏驾驶经验的副驾驶员操纵飞机。因为副驾驶在飞行中出现操作错误时, 机长随时都会大声纠正错误, 所以副驾驶操纵飞机时发生飞机坠毁事故就少。
2.2.3 机组成员的熟悉因素
为什么这么多飞机坠毁事故会发生在互不熟悉的驾驶员的第一次共同飞行中呢?为了回答这个问题, 国家运输安全委员会参照国家航空航天局在模拟机上进行的研究, 对互相熟悉的飞行机组和互不熟悉的飞行机组的飞行操作水平进行了比较。对这两种机组的研究结果表明, 近期常在一起执行飞行任务的正副驾驶员犯严重错误的次数大大低于第一次结对飞行的正副驾驶员。
相互熟悉的正副驾驶员, 在飞行中犯严重错误少的一个主要原因是当他们看到对方出现错误时, 他们会毫不考虑自己的地位, 不顾一切纠正对方的错误。互相熟悉的机组在飞行中起码可以更好地交流信息和增加飞行安全感。
2.2.4 其他研究结果
美国国家运输安全委员会公布的其他研究结果如下:
在美国各航空公司发生的37起重大飞行事故中, 有31起飞行事故与缺乏监视和对驾驶员出现的错误没有提出异议有关。这就是说, 当一名机组成员做错某件事情 (如没有逐字朗读检查单) 时, 其他机组成员没有纠正他的错误。虽然监视方面的错误在认定的驾驶员错误中仅占l/4, 但安全委员会发现, 监视方面的错误往往会对飞行造成悲惨的后果。
航空公司半数以上的重大飞行事故发生在延误航班中。安全委员会估计, 延误航班发生的重大飞行事故比率大约是正常航班的3倍。
极疲劳的机组出现的程序错误和技术错误比率大大高于休息良好的机组。傍晚和夜间是驾驶员最疲劳和警觉性最差的时间, 这段时间发生的重大飞行事故约占73%。
恶劣的气象条件和机械故障等外界因素和机组错误相结合造成的重大飞行事故占3/4。
绝大多数重大飞行事故发生在飞机起飞、进近和着陆阶段。
2.2.5 严防机组错误
美国国家运输安全委员会在37起重大飞行事故的研究报告中, 对所有驾驶员严防出现错误提出了下列要求:要学会与同一驾驶舱飞行的驾驶员清楚地交换意见, 特别是对飞行采取的特殊措施有怀疑时, 更应该明确提出异议;永远不要让性格差异影响你操纵飞机安全飞行;提高“监视和提出异议”的艺术形式, 太肯定的语气可能会造成没有必要的对立情绪;要懂得, 当你驾驶飞机飞行时或驾驶舱只有你自己时, 你很难发现你自己的错误;对自己的局限性、飞行的适应性和处理预料之中情况的能力要诚实;处理问题不要冒冒失失;无论驾驶什么型号的飞机, 都要自始至终完全一丝不苟地使用检查单和按标准程序操作;要充分认识重要飞行阶段注意力要高度集中和随机应变。
飞行员完全做到上述要求就能防止出现任何错误吗?当然不能, 但在这些错误变成严重问题之前, 大部分错误都可以被发现并及时得到纠正, 从而大幅度提高航班飞行安全水平。
重大飞行事故总结的纠正措施往往都是针对系统的最终使用者———飞行员、管制员、维护人员等制定的。但事故中持续出现的人为因素迫使我们寻找更深层次的原因。
2.3 管理决策影响飞行安全
国际民航组织对由于管理不善造成飞机失事和事故早有认识, 然而管理对飞行安全的影响往往被忽略。
航空是一个复杂系统, 要求保证正常运行的大批人员和机械要素密切配合。作为一个系统, 航空具有精密的安全保障。飞机失事是多种因素结合造成的, 每种因素都是失事产生的重要因素, 但是每种因素单独不会造成飞机失事。技术的不断进步使大的设备故障很难成为飞机失事的根本原因, 相反, 人为故障, 特别是管理方面的人为故障经常造成飞机失事。人为故障的特点之一是不会立刻显示出来, 而随后造成严重后果。根据直接后果, 人为故障分为下列两种:
(1) 现存故障:人为错误和违反规定造成的直接有害影响, 而且一般与飞行员、管制员和技师等最终用户有关。
(2) 潜在故障:就是长期潜伏后才造成后果的决定或行为。潜在故障被现存故障、技术问题、不规则条件或复杂系统条件触发后变得明显, 并可能打破航空系统的安全保障造成失事。潜在故障在事故发生前安然存在于航空系统, 而且很可能是决策者、管理者、经营者和其他人员造成的。人机界面, 最终用户方面的潜在故障是系统内部缺陷的产物, 如不适当的设计、相冲突的目标、有缺陷的机构和管理决策差错都会造成航空系统内部潜在故障。开始工作的方向应该是发现和解决这些潜在故障, 而不是集中所有力量来减少现存故障。现存故障不仅是众所周知的, 而且是既成事实, 不可改变的过去。
潜在故障最初起源于决策者的错误, 甚至在管理最好的组织中, 相当数量的重要决定将被证明是错误的。由于这些错误决定是难以避免的, 因此一定要采取有效措施, 及时发现并降低它们的不良后果。
各级管理部门的错误决定可能造成最终用户在不知情况下有不安全行为的状况。比如缺乏训练可能造成工作负担重、时间过紧、对危险认识不足和对系统不知, 这些不安全状况可能被环境影响或存在的危险进一步加重。管理不善和失事/事故征候有直接关系。缺乏训练可能导致工作负担重等, 同时存在维修质量不好和计划安排不当加重工作负担和压力。系统控制故障会使缺乏经验的机组成员的配合处于难以承受的逆境中。
引发失事的潜在故障是预示性原因, 而造成失事的现存故障则是征象性原因。如缺乏训练是预示性原因, 它可以上升为多种征象性原因。这种观点具有重要的补救含义, 因为对预示性原因补救后可以消灭大量征象性原因, 而且对征象 (或征候) 采取补救措施比对已经发生的错误采取补救措施更能减少不安全行为。对航空安全情报的管理和反应非常重要, 及时有效的修正行为能提高飞行安全。及时修正和改进已经发现的问题, 不但能提高航空安全, 而且会促进合理的管理。
3 事故发生阶段
故发生阶段划分, 可分为地面、起飞、爬升、航路中、进近、着陆。统计显示, 从80年代初到90年代中, 世界范围内运输飞行共发生重大飞行事故621起, 其中, 重大的进近着陆阶段发生的事故为287起, 占46%。这287事故共导致的死亡人数7185人, 平均每起事故死亡人数25人。按进近发生的不同阶段分析, 起始和中间进近阶段l08起, 处于最后进近阶段82起, 着陆段97起;按状态分析, 飞机失去控制或在恶劣气象条件下坠毁占131起, 可控飞行撞地120起。由统计数字可以看出, 进近着陆是发生重大事故最频繁阶段。
3.1 80年代初到90年代中世界重大进近着陆事故分析
从1980年起的17年间, 世界范围内喷气和涡桨式中重型运输机共发生重大死亡事故621起。按飞机生产商划分, 欧美国家制造的飞机在进近着陆阶段发生的重大死亡事故和死亡人数处于上升趋势中。当然这样的上升趋势与欧美国家飞机制造公司的市场占有率大有密切的联系。
按事故严重程度分析, 1990年至1997年间, , 世界范围内共发生重大进近着陆事故148起, 平均每年发生21起。这些事故共造成死亡人数3774人, 平均每年死亡540人。在1992年, 事故严重程度达到了顶峰, 发生27起进近着陆重大事故, 死亡人数970人, 接近7年平均死亡人数的2倍。可以看出进近着陆事故造成的人员伤亡是十分惨重的。
按进近发生的不同阶段分析, 起始和中间进近阶段l08起, 处于最后进近阶段82起, 着陆段97起。由统计可以看出进近各阶段都是事故高发的危险时段。
按事故发生地分析, 重大进近着陆事故74起发生在北美, 占当地全部重大飞行事故44%;拉丁美洲, 占当地重大飞行事故35%;34起发生在非洲, 占当地重大飞行事故49%;62起发生在欧洲, 占当地重大飞行事故57%;7起发生澳洲, 占当地重大飞行事故50%。与其他地区相比, 亚洲所占比率相对较低, 但也占到了35%。欧洲比率最高, 达到了57%。可见在世界各地, 不分区域, 进近着陆事故在重大飞行事故中所占比率都处于较高水平。
按运营人所在地区分析, 287起重大进近着陆事故中北美洲占78起, 拉丁美洲占67起, 欧洲占64起, 亚洲占42起, 非洲占31起, 澳洲占5起。
按飞机运营种类划分, 客运飞行重大进近着陆事故177起, 占62%;货运、转场和校验飞行发生重大进近着陆事故73起, 占25%;公务飞行和其他经营性飞行发生重大进近着陆事故30起, 占10%;训练飞行和其他非经营性飞行发生重大进近着陆事故7起, 占3%。由于客运飞行起降架次远高于货运等其他商业运输飞行的起降数, 所以从进近着陆阶段重大事故发生数的绝对值看, 客运飞行要高于货运和其他商业运输飞行。而实际上, 货运等其他商业运输飞行的进近着陆阶段重大事故率是明显高于客运飞行的。由以下统计数据, 我们可以大体了解货运飞行在公司运营航班总量中所占比例。IATA所属成员航空公司, 在1990年至1996年间, 国际和国内货运飞行占全部航班的3.6%。根据英国民航局统计, 从1986年到1996年, 中型以上的固定翼货运飞机在英国的平均起降架次仅占客货运起降架次的5%。从1980年到1996年, 货运航班起降架次所占比率从4.4%上升到5.6%。拒此, 我们可以把1980年至1996年期间的货运飞行在英国机场起降架次所占比率定为4.6%, 货运、转场和校验飞行加起来约占商业运输飞行的5%。由统计分析可以看出, 货运和其他商业运输飞行在进近着陆阶段发生的重大死亡事故率接近客运飞行事故率的8倍。由此我们得出一个重要的结论, 货运飞行应当与客运飞行同样执行严格的安全和运营标准。
按进近方式划分, 在这287起进近着陆重大事故中, 有169起的进近方式不明。在剩余的已掌握进近方式的118起重大进近着陆事故中, ILS或ILS/DME进近30起, 占25.4%;VOR/DME进近16起, 占13.6%;NDB进近着陆11起, 占9.3%;VOR进近着陆10起, 占8.5%;目视进近49起, 占4.5%;其他进近方式2起, 占1.7%。使用精密仪表进近方式的飞行, 在进近着陆阶段发生的重大事故占25%, 其他75%的重大进近着陆事故均发生在使用非精密仪表进近或目视进近着陆过程中。
按进近时段划分, 由于夜间的目视条件低于昼间, 不利于机组能见地面和跑道, 夜间进近要比昼间进近困难。客运航班时刻主要安排在7到24点间运行 (24点后的航班即红眼航班数量较少) , 按平均18点左右日落掌握, 飞机夜间进近着陆架次所占比率约为25%-29%。由此推算, 夜间进近着陆的重大事故率约是昼间进近着陆时的3倍。
3.2 原因分析
一起进近着陆阶段重大飞行事故往往是多种因素造成的, 在一连串的事故诱因中, 事故调查人员需要从中找出主要原因。在本文统计的287起重大进近着陆事故中, 有8起事故原因不明, 剩余中, 导致事故发生的主要原因有5类。决断高度、最低下降高度处置不当有69起, 占24.7%;不清楚飞机在空中的位置有52起, 占18.6%;操纵问题有34起, 占12.2%;“盲目乱干”造成重大事故有31起, 占11.1%;判断/飞行技术差造成重大事故12起, 占4.3%。上述5种主要原因造成了279起重大事故中198, 占事故比率高达71%。加上机组造成重大进近着陆事故的其他因素, 机组的人为因素造成的重大事故比率更高达82%。
造成重大进近着陆事故的最主要是决断高度、最低下降高度处置不当。决断高度、最低下降高度处置不当是指, 在决断高度、最低下降高度不能获得目视参考还继续进近。其次不清楚飞机在空中的位置是名列第二的主要因素, 通常是指机组人员无法正确判断飞机相对于着陆剖面的位置和高度。
如前所述, 重大飞行事故大多是由系列因素而造成的, 除人为因素这一主要原因外, 其他因素也是造成重大事故的不可忽视的部分。其中环境因素在重大进近着陆事故中扮演了重要角色。在我们统计分析的279起事故中, 最常见的环境因素是没有必要的机载安全设备, 驾驶舱资源管理不当, 气象条件恶劣, 低云低能见度和地面导航设备故障。必要的机载安全设备是指近地报警系统 (GPWS) 、空中交通预警和防撞系统 (TCAS) 和气象雷达等, 重大进近着陆事故中许多飞机没有安装GPWS系统和TCAS系统或安装了未能正确使用, 占事故比例的47%。驾驶舱资源管理因素是进近着陆事故的37%。
3.3 防止进近着陆事故建议
(1) 建立并遵守适当的标准操作程序 (SOP) , 加强驾驶舱资源管理。依据民航局法规和规章, 运营者应当制定和执行严格的进近着陆标准操作程序;运营者应当制定适用于飞行环境的标准操作程序, 实施飞行品质的监控和管理;运营者应当对SOP序进行例行评估和重大评估, 以决定程序是否需要修改;运营者应当对机组进行培训, 以提高决断能力和特情处置能力。
(2) 加强机组和空中交通管制员之间的交流。一次成功的进近离不开飞行员和管制员的配合, 了解对方的工作环境, 能增强双方的情景意识, 有利于双方的更好配合。缺乏了解或错误理解对方的工作环境和意图, 往往是进近事故发生的诱因。
(3) 不稳定进近易造成进近着陆事故。稳定进近是指, 根据不同的进近方式, 在最后进近的一个最低限定高度上, 主要飞行参数和飞机形态达到稳定范围 (稳定状态) 。通常, 仪表进近的最低稳定高度为1000英尺, 目视进近的最低稳定高度为500英尺。稳定进近同时需要满足稳定的航道和下滑道跟踪, 稳定的着陆形态, 稳定的发动机功率, 稳定的安定面配平, 稳定的目标速度, 着陆检查单和特殊简令已完成。应当明确, 稳定进近要求的是所有的参数都达到稳定, 而不是部分或大部分稳定。飞行人员经常出现的问题是, 对稳定进近的重要性和不稳定进近的危害认识不足, 不能像对待决断高度一样严格执行稳定进近标准, 到达稳定高度下限发现难以恢复稳定进近时, 不是果断终止进近, 而是勉强落地, 导致事故发生。此外, 空中交通管制员在稳定进近中扮演着重要角色。恰当的引导和有序的交通有助于确保进近参数。管制员应当了解不同飞机的基本飞行性能, 以便发布恰当的指令, 避免破坏飞机的稳定进近。
(4) 用无线电高度表作为最有效的工具可防止发生进近着陆事故。必要的教育和培训措施能提高机组人员对无线电高度表的作用及长处的了解;公司应该规定必须使用无线电高度表并制定使用无线电高度表的具体程序;制造厂商应该设计出能用本国语言喊出高度数字的设备。
4 总结
本文通过对大量飞行事故的统计调查, 从不同角度分析比较, 得出结论:飞行事故往往是多种原因造成的, 其可分为主要因素和次要因素, 天气、设备固然是影响航空安全的重要因素, 通过本文的研究证明, 人为因素是最主要的导致事故原因。从事故发生的阶段看, 进近着陆阶段事故发生最频繁。由这两点结论, 本文提出了一些操作性强, 较具现实意义的防范方法。
参考文献
[1]世界航空安全与事故分析 (第二集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉[1]世界航空安全与事故分析 (第二集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉
[2]世界航空安全与事故分析 (第三集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉[2]世界航空安全与事故分析 (第三集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉
[3]危险的11分钟——世界航空安全与事故分析 (第四集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉[3]危险的11分钟——世界航空安全与事故分析 (第四集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉
[4]世界航空事故汇编 (1990-2001) .中国民用航空杂志社.杨春生孟昭蓉[4]世界航空事故汇编 (1990-2001) .中国民用航空杂志社.杨春生孟昭蓉
[5]世界空难探秘.中国民航出版社.郭增麟[5]世界空难探秘.中国民航出版社.郭增麟
[6]Flight International magazine[6]Flight International magazine
一起餐厅火灾事故调查 篇8
关键词：火灾调查,灾害原因,火场勘查
1火灾基本情况
2010年2月25日凌晨4时25分左右,龙岩市连城县中山小区D幢一层21号店面的某咖啡餐厅发生火灾,过火面积14m2,造成4人死亡,直接财产损失约1万元。该餐厅面积157m2,设包厢、卡座、厨房、卫生间。其中,厨房上部设木质阁楼,为杂物间、卧室。该场所所在主体建筑占地面积794m2,建筑面积4 338m2,地上5层,建筑高度20.2m,一层为店面,二至五层为居民住宅,属多层民用建筑。
2火灾现场勘查情况
2.1火灾现场图
火灾现场平面见图1所示。
2.2环境勘查
火灾现场位于连城县中山小区D幢一层某咖啡餐厅(由西至东轴编号(7)-○11),该店面积157m2,(10)-○11轴北段一层为包厢,二楼为包厢闷顶及员工卧室,南端一层为厨房,二层为杂物间,(7)-○11轴为餐厅主体营业部分;其主体建筑占地面积794m2,建筑面积4 338m2,地上5层,建筑高度20.2 m,建筑坐北朝南,南毗邻小区花园,北毗邻小区道路。一层为店面,二至五层为住宅。咖啡餐厅北侧向东与粥店共墙,向西与一洗头城共墙,进入火灾现场共有3个出入口,北边出入口位于北边⑨-⑩轴间的正门,宽3.6 m,高4.2 m,设双层门,外侧为卷帘门,无烟熏痕迹,里侧为双开玻璃门,保持完好无破坏、烟熏痕迹,其东西两侧为玻璃展示窗,保持完好,无烟熏痕迹;⑩-○11轴北边东端上方挑檐有轻微烟熏痕迹,二至五层无烟熏痕迹。咖啡餐厅南边东墙与住宅楼梯入口毗邻,⑩-○11轴南端为餐厅厨房,其门为卷帘门,里侧有烟熏痕迹,上部较重,下部较轻,未熔化,上方挑檐有烟熏痕迹,其东西两侧挑檐无烟熏痕迹,厨房西墙与卫生间的厨房门为铝合金门,未过火,门栓完好,呈上锁状态。餐厅南墙与1.7 m的砖围墙形成南北宽1.5 m的洗碗房,无烟熏过火痕迹,无可疑物质,其进入餐厅的门保持完好,无破损、烟熏痕迹,围墙西侧铁门无烟熏过火痕迹,内侧上锁。⑦-⑩轴外墙及二至五层住宅无烟熏痕迹。
2.3 初步勘查
火灾现场该咖啡餐厅⑩轴以西主营业区未见烟熏过火痕迹;⑩轴以东⑩-○11轴之间的一层包厢未见过火烟熏痕迹,其上闷顶木质骨架无烟熏过火痕迹,仍保持木质原色,闷顶内放置的塑料袋无高温熔化变形痕迹,其顶及四周墙壁有烟熏痕迹,轻擦可将烟痕擦去,露出墙壁颜色;向南,员工卧室四周及屋顶有明显的烟熏痕迹,轻擦可将烟痕擦去,露出墙壁颜色,其卧室床铺有烟尘掉落物,靠该屋北墙的床铺上放置的方便面表面受高温熏烤变焦黄,但未过火炭化;再往南,与杂物间分隔的木隔墙北侧高温炭化呈细小炭块状,南侧明显过火,部分烧穿露出北侧材料,呈较大的炭化块状,形成南重北轻的过火状态;杂物间下方的厨房,下部无明显烟熏过火痕迹,下方的液化气罐及塑料管无变色变形痕迹,仅在掉落物处有不连续的变黑变黄火烤烟熏痕迹,厨房上部及顶部有烟熏痕迹,上部货架放置的玻璃瓶未受火破裂,但其塑料瓶盖呈明显的受热变形痕迹。厨房整体呈上部过火重于下部的烟熏痕迹。
2.4 细项勘查
(1)着火现场厨房西墙南侧冰箱下部无烟熏痕迹,仅轻微火烤变淡黄,无脱色变形,上部有明显火烤受热变形变色痕迹,本体油漆脱落,露铁壳,冰箱内一层物品有炭化痕迹,地面有炭化掉落物,二层往上物品过火炭化逐渐变重,顶层受火烤变形脱色。
(2)厨房铝板吊顶西南侧全部过火熔化掉落,形成一个不平整的弧线,北侧有一未掉落与整体相连的铝吊顶,朝上一侧明显烟熏变黑,朝地一侧无烟熏过火熔化痕迹,仍能清晰看出其原色,铝板其余部分均有明显的烟熏痕迹,看不出原色,但未熔化掉落。
(3)杂物间西南侧卫生间塑料吊顶朝上一面受烟熏火烤膨胀起泡,朝地面一侧无烟熏变黑,仅表面受热变黄,其上木板烧穿,可通过烧洞见上方物品,移去该物,对应的门无烟熏痕迹,能清晰看出门的原色。
(4)地面掉落的铝吊顶,其上部有烟熏痕迹,无法看出其原色,朝地一面无烟熏痕迹,仍旧可以看见原色;掉落的楼板朝上一侧能清晰看出其原色,朝下一侧呈大块炭化痕迹,已看不出原色。
(5)餐厅卫生间门完好,门上沿及里外面烟熏较浅,卫生间墙壁烟熏痕迹较轻,上方顶棚为烧空。通往二层的铁楼梯扶手保持原色,楼梯踏面无燃烧痕迹,厨房西墙门上方横梁呈明显炭化,横梁东端炭化深度较重,横梁厚度明显减少,向西炭化深度逐渐减小,形成东低西高的斜面燃烧痕迹。
(6)卧室木隔墙南面木隔板上部过火炭化,呈较大的块状,底部呈轻微受热炭化现象,地面无明显过火痕迹,可看出木板原色;二层阁楼杂物间西南侧楼板烧塌掉落,其他方向物品仅表面过火炭化,并形成以烧塌处为低点向上的燃烧斜面。
(7)二层南边铝合金窗玻璃全部与窗框本体脱离,东边可见铝合金窗框,其受烟熏火烤,框架变黑变形,部分熔化,西部框架全部熔化烧毁脱落。卷闸门轴受热火烤变形,东西两边向西墙1/3处下弯。
(8)阁楼横梁南侧过火炭化,西边炭化严重,横梁厚度明显向轴心方向减少,炭化呈深度大块波纹状,东横梁炭化程度较轻,厚度没有明显减少,呈细小浅层炭化状。二层杂物间烧洞下方的厨房货架过火变形变色,南侧变色严重,表面灰质层全部脱落,受热呈焦黄色,北货架变色不明显,仍可见货架本色。
2.5 专项勘查
厨房与楼板形成的吊顶层,其结构从上至下为楼板→穿越其中的电线→宝丽板→铝板,其西南处已烧穿,对穿越其中的线路进行勘查,其烧穿处共有5条线路,一条为餐厅空气开关,通过⑩-○11轴的闷顶层沿员工卧室北墙穿至包厢及走廊吊顶向南在厨房门上吊顶内分出两路,一路通过闷顶至卫生间南墙外侧开关,该线路区间无任何开关及断点,空气开关总闸跳闸及对应的子开关跳闸;线路在卫生间北墙以至空气开关一侧未过火,线路完好,未穿管保护,从厨房门处往南约30 cm处,线路绝缘烧毁脱落,露出线芯,往南已看不见线芯,形成了断点。另一路从分叉点引至卫生间北墙形成开关,再从开关引至穿过卫生间吊顶层引向卫生间的照明及排风扇,该线路无穿管,其绝缘层烧毁脱落,露出铝质线芯;从卫生间南墙外侧引出两条铝线穿过厨房吊顶层一路为厨房照明灯,一路为厨房排风扇,该线路绝缘烧毁脱落,在烧穿处烧毁熔断,其控制开关处于断开位置;另两路从楼梯间处配电间引至厨房东墙,穿过厨房闷顶一条向西北引至厨房西墙南端插座处,为电炉及微波炉供电之用,其线路区间无任何开关及断点,线路未穿管保护,绝缘烧毁脱落,在楼板烧穿处烧毁熔断;厨房东墙另一条穿越闷顶向西南在卫生间东墙南端向下设置插座,其线路区间无任何开关及断点,线路未穿管保护,绝缘烧毁脱落,在楼板烧穿处烧毁熔断,这两条线路在厨房东墙至配电箱一侧正常,无过火熔化痕迹,对应的空气开关处于跳闸位置。
3 火灾原因的认定
3.1 排除原因
(1)排除自燃物质引起的火灾。经勘查、询问,起火点处未存放自燃物质,火灾现场勘查无自燃燃烧痕迹。
(2)排除吸烟引起的火灾。着火前一日张某在晚上9时多喝醉上床睡觉,凌晨2时30分左右,林某上楼睡觉,4人中唯有张某吸烟,现场勘查无阴燃迹象。
(3)排除厨房生活用火引起的火灾。经勘查,起火点不在厨房里面,且厨房3个液化气瓶瓶体保持原色,塑料导气管完好。
(4)排除人为放火引起的火灾。根据龙岩市公安局的刑侦意见:排除外来人员放火可能;排除内部人员意外失火可能;排除两名幸存者作案可能;排除四名死者放火可能。
3.2 电气线路故障引起火灾
(1)经现场勘查,厨房与楼板形成的吊顶层,其结构从上至下为楼板→穿越其中的电线→宝丽板→铝板,其西南处已烧穿。
(2)勘查起火点处,穿越闷顶经过起火点的电气线路共有5条,其中有2条其相应的控制开关原始状态为切断状态。另外3条从起火点至空气开关一侧无任何控制开关及异常断点,其对应的空气开关处于跳闸的位置。
(3)根据现场工作人员及电工的笔录,穿越闷顶经起火点处的三条电气线路,均未断电,其中一条为厨房照明及排风扇的总线,另外两条一部分为冰箱用电。
(4)起火点处线路均未穿管保护,其线为铝芯线。起火点处无自燃及其他可能引发火灾的物质存在。
综上所述,认定厨房吊顶内电气线路故障引燃附近可燃物造成火灾。
4 灾害原因分析
该起火灾之所以造成较大人员伤亡,主要原因如下:
(1)电气线路未按照相关规定敷设,未穿管直接敷设在可燃闷顶内,导致了场所内火灾的发生并造成了较大人员伤亡。
(2)场所使用可燃材料作楼板及房间隔墙,阁楼内存放可燃易燃材料造成了火灾的迅速蔓延,场所内未设置灭火器材,使火灾无法得到及时扑救,造成了严重后果。
(3)经营者违法违规扩建,在营业场所设置员工宿舍且未设置足够的疏散逃生和排烟设施,导致火灾发生后产生大量有毒烟气无法排出,被困人员在发现火情后无法逃生,致使二层阁楼的4人中毒死亡。
(4)该场所没有落实消防安全主体责任,缺乏消防安全管理,违反公安部关于人员聚集场所消防安全管理通告,在营业场所设置员工宿舍,以致火灾发生时造成较大的人员伤亡。
(5)相关部门监管不力,源头把关不严,致使业主能擅自扩大咖啡餐厅,且在营业性场所内设置员工宿舍。
参考文献
[1]王刚.中国消防手册.火灾调查[M].上海:上海科学技术出版社.
[2]耿惠民.火灾原因调查案例集[M].天津:天津科学技术出版社,2010.
[3]金河龙.火灾痕迹物证与原因认定[M].长春:吉林科学技术出版社,2006.
[4]GA839-2009,火灾现场勘验规则[S].
[5]连长华.长乐市拉丁酒吧火灾事故认定及灾害成因分析[J].消防科学与技术,2009,28(9):705-707.
[6]董文俊.一起地下劝业商城火灾事故原因调查[J].消防科学与技术,2009,28(12):959-961.
事故调查 篇9
1 制度规定的调查组成情况
1.1 事故调查的规定
《生产安全事故报告和调查处理条例(中华人民共和国国务院令第493号)》第五条明确“县级以上人民政府应当依照本条例的规定,严格履行职责,及时、准确地完成事故调查处理工作。事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作,并提供必要的便利条件。参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合,提高事故调查处理工作的效率”,它规定了政府(部门)是事故调查的主体地位。根据《生产安全事故报告和调查处理条例(中华人民共和国国务院令第493号)》第十九条确定。“特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查,也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。”说明:县级以上人民政府的事故调查主体地位。
1.2 事故等级的划分规定
根据《生产安全事故报告和调查处理条例(中华人民共和国国务院令第493号)》确定第三条确定。“根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失,事故一般分为以下等级:
(1)特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故;
(2)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5 000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;
(3)较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5 000万元以下直接经济损失的事故;
(4)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1 000万元以下直接经济损失的事故。
1.3 事故调查权限规定
按照规定,不同等级的事故由不同级别政府负责组织事故调查组。依据事故调查的相关规定和事故分级标准,可以确定出不同等级事故对应的事故调查主体。见表1事故调查权限表:
2 石油化工行业事故调查组成情况
针对石油化工行业事故调查,我国没有做出具体规定。在实际操作中,与其它事故一样,依据等级事故设定处理权限。
2.1 从石油行业实际发生过的事故,统计出所有事故的等级情况
以我国某综合石油公司为例,统计对象设定为该公司油田、炼化、销售、管道、工程设计、工程建设等26家地区公司;统计年分为2000～2008年。统计科目为工业生产亡人事故:
(1)发生1人死亡的事故:54起,占事故起数的82%;
(2)发生2人死亡的事故:5起,占事故起数的7.5%;
(3)发生3人以上死亡的事故:6起,占事故起数的9%。
其中,除去油田等单位外,针对石油化工企业而言,2000～2008年间,八家炼化企业工业生产亡人事故统计如下:
a)发生1人死亡的事故:11起,占事故起数的85%;
b)发生2人死亡的事故:2起,占事故起数的15%。
2.2 统计分析结果
(1)石油化工企业事故等级情况。
通过对石油化工所发生的等级统计分析,发生工业生产事故且造成1人或2人死亡的事故占到100%。所以,石油化工企业发生一次伤亡3人以上的事故较少,即发生特别、重大、较大的事故少。
(2)调查组成情况。
按照国家对事故的划分标准,大多数事故属于一般事故范畴。为此,按照《生产安全事故报告和调查处理条例(中华人民共和国国务院令第493号)》有关规定,发生在石油化工企业的这些“一般事故”的调查组多数由“县级人民政府直接组织事故调查组进行调查”。上述结论,使人们首先想到的是相应级别的调查组织是否有事故调查能力。对于工艺复杂,涉及专业较多的石油化工事故多数应由当地县级人民政府进行组织调查。这里就有一个调查能力问题,不仅仅是专业技术能力,而且涉及到控制能力问题,相当一部分县级政府有无这方面的专业能力。同时,石油化工企业多是当地的支柱行业,县级政府的控制力多半会“打折扣”。即使对于发生了较大、重大事故,由于辖区内事故的频次有限,市级(省级)政府的调查能力仍然值得考虑。
3 美国石油化工事故的专门调查机构
3.1 事故损失巨大、后果严重,应对石油化工行业给予重视
石油石化是高危行业,具有高温高压、易燃易爆、有毒有害的特点,设备隐患、制度缺陷、程序遗漏、工作疏忽或个人违章行为,都可能造成巨大事故,引发严重后果。从国外的事故看,1984年墨西哥城石油液化气爆炸事故,使650人丧生,数千人受伤;1984巴西国家石油公司Enchova Central石油平台爆炸,37人死亡;1988年7月6日晚英国北海油田的帕博尔·阿尔法平台火灾爆炸,造成165人死亡,保险赔偿近30亿美元。事故后,又用了60多亿美元改善安全;1989年的EXXON公司VALDEZ泄油事故,各种赔偿和罚款达80多亿美元;1989年美国菲利浦公司休斯敦化工厂总厂爆炸火灾事故,全厂性毁灭,22人死亡,直接经济损失7.5亿美元;1991挪威国家石油公司Sleipner平台倒塌,损失12亿美元;1995美孚尼日利亚油井爆炸,13人死亡,25人受伤;1996安然公司天然气管线爆炸,33人死亡,69人受伤;1998埃索Longford天然气爆炸,8人死亡,69人受伤,损失10亿美元;2001巴西国际石油公司P36平台沉没,10人死亡,损失5.15亿美元;2006尼日利亚国家石油公司天然气管线爆炸,200人死亡;2010年4月20日深夜,美国路易斯安那州海岸线以南80 km,墨西哥湾北部海域突然响起巨大的爆炸声,英国石油公司海上石油钻井“深海地平线”的工作平台上,顿时燃起熊熊大火,一场可能是“美国有史以来最严重的”原油泄漏事故发生。美联社报道,7.8亿升原油泄入墨西哥湾。它造成的损失是空前的,对于深海钻井业的影响是革命性的。国内发生的事故看,2003年12月23日,重庆市开县高桥镇的川东北气矿16号井发生特大井喷事故,井内喷射出的大量含有剧毒硫化氢的天然气四处弥漫,造成243人中毒死亡,2 142人入院治疗、65 000人被紧急疏散安置。此次灾难造成的直接经济损失高达6 400余万元。
3.2 专业性强、涉及面广,应给予石油化工行业专业化位置
由于资产庞大、专业多样、工种繁杂,加之连续作业和点多、面广、链长等特点导致石油化工企业发生事故涉及的行业多、专业强,往往会牵扯到多个行政事故调查主体单位。1984年12月,美国联合碳化物公司在印度博帕尔市郊农药厂发生异氰酸甲酯泄漏的恶性中毒事故,3 000人中毒死亡,20余万人受伤且大多数人双目失明,67万人受到残留毒气的影响;美国和印度的律师代表博帕尔市的受害者向美国联合碳化物公司提出850亿美元的赔款和罚款。涉及工艺安全管理、环境保护和健康卫生。2005年11月13日,中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸,造成8人死亡,60人受伤,直接经济损失6 908万元,并引发松花江水污染事件。国务院事故及事件调查组经过深入调查、取证和分析,认定中石油吉林石化分公司双苯厂“11·13”爆炸事故和松花江水污染事件,是一起特大安全生产责任事故和特别重大水污染责任事件。石油化工企业安全事故总是与环境污染、中毒健康联系在一起。
3.3 国外的专门调查机构建设
目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规,成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故,并不是由美国航空航天局组织调查,而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。美国的石油化学事故调查由化工安全与危害调查委员会(Chemical Safety And Hazard Investigation Board,CBS)负责。CSB成立于1998年,主要职能和任务是对固定装置和设备发生的化学物质事故进行调查以确定其发生原因,并对事故相关工厂、管理机构(如OSHA、EPA)、工业组织和劳工团体提出安全建议,防止类似事故的重复发生[1]。同NTSB一样,CSB也是一个独立的联邦机构,它平等且独立于EPA和OSHA等相关政府单位,不受其他部门管辖,总部设立于美国华盛顿首府,其五位核心委员是由美国总统指定任命并经美国参议院确认,委员会主席作为委员会的首席执行官兼行政长官。委员任期五年,其下有若干的专业调查员。委员须具备与事故调查相关的技术专长,包括事故再现技术、安全工程、人因理论、化学品安全、毒物学及化学品管理规章制度等。CSB调查人员包括化学和机械工程师、工业安全专家及具有在私立和公共部门工作等相关经验的其他专家。国会给予CSB独一无二的法定使命,CSB所进行的调查就是确认事故的原因,而不管这些原因是否与违反现行制度有关。
美国化工安全与危害调查委员会(CBS)是一个独立的科学调查机构而不是一个常规的政策执行机构。CBS是依据1990年通过的《清洁空气法案修正案》而建立的。然而该委员会直到1998年一月才正式开始投入工作。参议院的立法记录上这样描述:“新的CBS的主要职责是对事故进行调查,判断导致事故的原因和条件并防止类似事故的发生,在法律上任何其他机构或政府官员均不得干涉该委员会的工作”[2]。
我国的安全事故(包括石油化工事故)调查虽然在每个层级上都有事故调查机构,但就全国的安全生产事故调查来说,每个事故的调查都被孤立起来,没有专门的石油化工事故调查独立机构。而以美国为例,美国化学安全与危害调查局(CSB)专门针对石油化工行业发生的事故进行调查,可以包括各专业力量。由于石油化工行业的事故原因往往较为复杂,涉及多个行业的职能管理,只有相对固定一支调查专家力量,才能使其专业性得以发扬。
4 结语
综上所述,石油化工企业生产工艺复杂,发生事故后的危害极大。鉴于目前事故调查机制规定,对于一般性事故仅由县级政府组织进行调查,不能满足事故调查力量需要。建议建立专门的石油化工事故调查的独立机构,强化专业管理。
参考文献
[1] 陈国华.国外重大事故管理与案例剖析[M].北京:中国石化出版社,61．
一起爆炸火灾事故的调查 篇10
1 起火场所的基本情况
起火建筑位于威海市和平路西段北侧, 为两层砖混结构, 平屋面, 坐北朝南, 东西并排设有5间门市房, 各门市房主体结构相同, 以实体砖墙分隔, 起火的商店为由东向西第二个门市———环翠区宝银百货商店。该商店南北长8.3m、东西宽4.2m, 层高2.5m, 总建筑面积70m2。一层南边、靠东墙安装一双扇双向弹簧玻璃门, 不锈钢包框, 大门外墙装有铁栅栏门, 一层未设窗户, 贴北墙中部设有一自东而西向上的单跑敞开式楼梯通向二层, 二层南北墙上均设有外窗, 且设有坚固的钢制防盗网。墙面、顶板为白灰抹面刷涂料, 没有其他装修, 地面铺设预制水磨石板。
起火商店主要经营烟、酒、食品、饮料等日用百货, 春节期间兼营烟花爆竹。一层为营业场所, 靠东、西、北三面设有货架, 中间地面设有货柜, 南门西侧为收银台, 商店内货物摆放非常拥挤, 内部通道非常狭窄, 人勉强能在货物中间穿行。经了解, 烟花爆竹主要存放在收银台附近。二层作仓库和居室用。
2 调查了解的基本情况
(1) 经营业主的情况。两死者为经营业主, 是一对中年夫妻, 3年前开始在此处从事经营活动。原来只是白天经营, 晚上则锁好门窗回家休息。近两年因春节期间有盗贼破窗入室偷盗, 为防止再次被盗, 夫妻二人加固了防盗网, 并住在商店里。
(2) 当事人的情况。死者有一个女儿, 20岁, 当时国外上学, 春节后刚返校, 火灾后返回。据她讲, 2月24日晚上, 她与其母亲有微信联系。
(3) 商店内电气线路及用电情况。据死者女儿反映, 商店内电源从一层东北角顶板底穿墙由电缆引入, 在西墙北部设有一配电箱, 再由配电箱向各处供电, 主要用电在收银台处, 电缆由配电箱处沿西墙引至收银台处的两个多孔插座, 由此处向计算机、电冰柜、电热器、验钞机、手机充电器、洗脚盆、电子秤及视频监控系统等供电。为防盗店主于二月初在店内安装了视频监控系统, 视频监控系统安装人员证实, 商店共安装了两个视频监控探头, 电源来自于收银台处的多孔插座, 由于原有的电源线长度不足, 均将原有线路断开加接了电源线插在多孔插座上, 其中一个接头就位于多孔插座附近。
(4) 死者的社会关系情况。调查走访死者的亲戚朋友及周围邻居, 都反映死者为人比较和善, 社会关系简单, 没有与他人结过怨。
(5) 对参与救火的相关人员的调查情况。据最先到场的派出所民警和消防队员反映, 到达火场时, 火势已处于猛烈燃烧阶段, 一层的玻璃门已破碎, 铁栅栏门处于锁闭状态, 没有破坏痕迹, 前后窗的防盗网也完整, 没有撬动痕迹。
3 现场勘查情况
(1) 整个火灾现场呈现出一层重、二层轻的痕迹, 一层整体全部过火, 火灾通过一层北部的敞开楼梯向二层蔓延, 二层过火面积约10m2, 总共过火面积约45m2。一层整体烧损程度呈南重北轻、东重西轻的特征, 初步勘查发现, 收银台处燃烧相对较重, 根据其周围物品燃烧程度和西侧货架过火痕迹, 呈现出由此处向其他部位蔓延的痕迹, 图1为自北向南拍摄, 左下部为收银台位置, 燃烧痕迹呈明显的斜坡形。对收银台处进行细项勘查发现, 此处的电冰柜、计算机等用电设备是被烧坏的, 而非内部故障引发火灾向外蔓延。发现两个插座残骸, 其塑料外壳已全部烧毁, 只有插头的插片和插座的插套残骸, 此处发现了多条不完整的电源线, 大多数电源线上有电熔珠, 共清理发掘出39个电熔珠, 收银台处地面上铺了一小块地毯, 靠近收银台处有炭化痕迹。在收银台西北角的预制水磨石地面上发现了一个长22cm、宽17m、深度为2cm的椭圆形炸坑, 炸坑周围物品仅有火烧造成的破坏痕迹, 没有受到爆炸冲击造成的向外倾倒或撕裂破坏痕迹, 也未发现烟花爆竹或其他爆炸品的残骸。初步勘查还发现, 一层东墙木质货架中部呈现比较明显的“V”形燃烧痕迹 (见图2) 、东南角 (铁栅栏门内侧) 处呈明显的斜坡形燃烧痕迹 (见图3) , 这两处有明显的低位燃烧痕迹, 燃烧程度较周围重, 呈现出由此处向周围蔓延的痕迹, 疑似起火点。对这两个部位进行细项勘查发现, 这两处的物品燃烧程度比收银台处要轻, 这两处没有发现电气线路残骸, 周围没有电气线路经过, 也没有发现其他热源和异常痕迹, 只有商品的燃烧残留物。一层的电气线路比较简单, 除收银台外, 其他部位电气线路未发现熔珠等异常痕迹。
4 火灾事故认定情况
(1) 起火部位的认定。一层收银台处的燃烧程度相对较重, 呈现由此向其他部位蔓延的痕迹, 另两处疑似起火点处, 虽然呈斜坡形或“V”字形, 但燃烧程度相对收银台处要轻, 起火时间相对要晚。因此, 确定起火部位位于收银台处, 起火原因不能排除人为放火、投放炸药 (从门缝可以将火种、炸药抛投到收银台处) 和电气线路故障引发火灾。
(2) 痕迹物证的鉴定情况。为准确地对事故原因做出认定, 对当事人做出有理、有据、科学合理的解释, 将提取的电熔珠、有炸坑的预制水磨石板、死者的心血样送有关鉴定机构进行检测鉴定。
经公安部消防局天津火灾物证鉴定中心对电熔珠进行金相分析, 在提取的熔珠中发现有一次短路熔痕。经山东省公安厅刑事侦察技术部门检测, 有炸坑的预制水磨石板附着物中未检测出炸药成分, 只检测出火药成分。男性死者心血的碳氧血红蛋白含量为53.8%, 女性死者心血的碳氧血红蛋白含量为82.4%。
(3) 火灾事故认定情况。综合分析走访调查的情况、现场勘查和技术检测、鉴定结论, 排除了人为原因发生火灾。火灾事故认定:起火部位位于收银台处, 起火原因为电气线路发生短路故障产生高温, 引燃周围可燃物发生火灾。高温引燃了存放在收银台附近的烟花爆竹, 发生爆炸, 将火种抛向其他部位, 导致火势加速蔓延, 从而产生了另外两处低位燃烧痕迹。存放于地面的礼花弹类烟花被点燃后, 由于其上部放有其他商品而无法向上喷射, 导致力量集聚到一定程度后, 产生向下冲击力作用于地面, 在预制水磨石板上冲击出坑洞, 死者是因为短时间内吸入了大量的一氧化碳而导致中毒死亡的。
5 体会和建议
(1) 进行火灾事故调查, 首先要进行调查走访, 在掌握基本信息的基础上, 再进行细致的现场勘查, 对各部位的燃烧痕迹要进行分析比对, 分析燃烧时间长短, 确定燃烧先后顺序, 进而确定起火部位。对不属于燃烧或高温造成的破坏痕迹也要根据现场情况进行认真的分析, 研究痕迹的形成与火灾的关系, 确定其中的关联关系, 能够进行技术检测鉴定的痕迹物证必须提取送检, 在综合分析调查走访情况、现场勘查和技术检测、鉴定结论的基础上做出火灾事故认定。另外, 如果在起火点附近存在爆炸物且在火灾初期阶段发生爆炸就能够将起火物抛向其他部位, 从而加速火灾的蔓延, 同时也能够形成类似多个起火点的痕迹。
(2) 邻街的两层 (有的是三层) 门市房, 通常情况下是沿街联排布置, 每户只在内部靠里边设一部敞开式疏散楼梯, 经常有业主将一层作为商业经营场所、二层作为居住场所来使用, 由于经营业主对消防安全重视不够, 也经常发生火灾, 如果火灾发生在夜间, 往往造成人员伤亡。近几年, 山东省东营、临沂等地都发生过类似的亡人火灾, 虽然消防技术规范并没有禁止这种经营方式, 建议在今后要禁止采用类似经营方式, 或者每层采取可靠的防火分隔, 这样一旦一层发生火灾可将起火范围控制在一层, 防止其向上蔓延, 避免对人员生命安全造成威胁, 同时, 二层以上必须有可开启的外窗 (防盗网) 等疏散、救援通道, 以备被困人员疏散, 特别是经营烟花爆竹的商店要从严要求, 以确保人员生命安全不受威胁。
参考文献
[1]公安部消防局编.中国消防手册第八卷[M].上海:上海科学技术出版社, 2006.
[2]金河龙.火灾痕迹物证与原因认定[M].吉林:吉林科学出版社, 2005.
[3]刘德利, 黄志强, 谢荔珍.一起爆炸物自燃爆炸事故的调查分析[J].消防科学与技术, 2013, 32 (1) :107-109.
事故调查 篇11
关键词：雷电灾害；下行负雷；电子雪崩；信号天线；屏蔽处理；电涌保护器
中图分类号：TM862 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）14-0149-02
1 概述
2008年12月29日19时40分，我区丽美花园小区遭受强雷暴袭击，其中A2栋801、802房空调机多台、电视机、风扇、吊灯等均遭雷击，直接经济损失达5万多元，丽美花园小区业主王先生和黄先生先在雷灾发生后找到我防雷检测所人员前住雷灾现场查看，我气象局领导也要求我所技术人员高度重视此次雷灾，尽快拿出雷击事故调查鉴定报告，最后在我局领导的协调下，双方对处理结果都比较满意，此次雷灾的发生也给市民群众上了一堂很好的防
雷课。
2 雷暴产生时的气象资料背景
从雷达资料显示：2008年12月29日19时左右，雷暴移至我区，19∶50分在我区消失。整个雷暴从开始到消亡约1小时。气象观测资料显示：雷暴初始时间为19∶10分，雷暴终结时间为19∶50分，历经40分种。
3 雷电灾害的现场资料
据王先生介绍∶19∶40分一道闪电从阳台闪过，震耳的雷声打在他家的房屋上，顿时漆黑一团，随着一股浓烟和焦糊味，他家两台电视机、风扇、吊灯全被击坏。电视机、空调机停止工作，大厅灯泡爆开，玻璃散落满地。
黄先生也表示：19∶40分左右看到一道闪电，打到他家的电视机，两台电话遭雷击，电源插座被烧毁。据次日我所人员现场勘察，该小区楼顶用户自行安装了天线发射装置且无任何防雷设施将其保护。
4 雷击事故的原因
（1）小区楼顶天线杆吸引周边雷闪，使其落雷率比其他地方要高。天线杆为金属所制，是可导电的，在楼顶安装天线杆无疑极易引雷，而若金属天线杆未能接地，也未得到周边防雷设施保护的话，那雷雨天气发生雷击的概率是极高的，我们知道只要被雷击中的话强大的雷电流未能经引下线导入大地则会引起巨大的机械效应、热效应。而且强大的雷电波也会感应到其周边的各种电器、电路，引起其他设备的损坏。
（2）小区楼面避雷带已经严重生锈腐蚀，梯间避雷针由于安装信号天线已被损坏，新安装的信号天线顶部是塑料，下部铁杆和通过作为平衡天线的铁丝作为连接，实测电阻分别为4.5和2.0，但没有作可靠的焊接，应安装一根能保护天线的独立避雷针。雷电梯形先导（又称电子雪崩）的始端必是局部电场强度达到（104V/cm）使空气击穿导电。在高空其走向是充分随意的，与地面物毫无关系，但它下行到地面时，电场强度决定着下行先导前端流光的运动方向，越是强的雷，这种吸引导向作用越大，即闪电通道也服从一般的电学原理：放电路径一定是电阻最小的路径。此次雷灾就是一例，属“下行负雷”。
（3）信号天线的天馈线横跨楼面，没有发现与屏蔽层连接的接地线，且与用户的空调距离非常近，用户空调机壳也没有与避雷带作等电位连接。
（4）用户室内的电源开关处、电视、电话信号入线处没有安装电源或信号浪涌保护器。据户主口述，电源开关处没有被雷击，但吊灯与空调全部被雷击坏，安装信号天线的梯间楼板面已经出现开裂的现象。
（5）对SPD的相关要求：低压配电线路由外部直接引入建筑物的第一级配电箱处应装设Ⅰ级试验产品。当无法确定时，电涌保护器每一保护模式的冲击电流≥12.5kA，电压保护水平值≤2.5kV。装设Ⅱ级试验的电涌保护器。Ⅱ级试验电涌保护器每一保护模式的标称放电电流≥5kA，电压保护水平值≤2.5kV。
对于安装的电涌保护器级别根据变压器配电房设置的位置决定；当配电房位于小区内，距离建筑物引线距离不长且经屏蔽引入时，可仅要求安装Ⅱ级试验产品。因此应确定关键位置有设计安装电涌保护器，电涌保护器的级别、通流量和电压保护水平的选择、计算应满足规范的要求。
5 结论
（1）由于信号天线没有作有效接地，遭受雷击时，雷电流不能通过引下线泄流，雷电流击穿楼板钢筋，通过钢筋或水管分散泄流，从而感应到靠近屋顶的业主的电源及信号线路，击坏用电设备。
（2）部分雷电流通过没有作屏蔽处理的天馈线传导，感应到附近的空调，雷电流通过空调线路导入室内从而击坏空调和用电设备。
6 预防措施
雷击虽属自然灾害，但完全可以预防和避免。在现代防雷学中，如果能采取接闪、分流、均压、屏蔽、接地和布线，就能做到相对安全防雷。如果要将每家每户做成法拉第笼式理想避雷效果，既不现实也是不可能的，但可以采取措施将雷击灾害降到最低限度。
（1）躲：对雷击的防护，首要措施是“躲”，如果预感天要打雷下雨时，把电源与进户线脱钩，关掉电源总电闸，拔掉电话机插头，人不要靠在电线或电话线的旁边，不要用太阳能热水器洗澡，不要在路上行走，以免跨步电压所伤。
（2）防：按《规范》在房屋上加装避雷针（或网），电源线和电话线穿铁管埋地，并且在入户端加装电涌保
护器。
作者简介：胡中影（1979—），男，湖南郴州人，广州市花都区防雷设施检测所助理工程师，研究方向：
防雷。
一起储油点火灾事故调查 篇12
2012年4月24日4时22分,运城市消防支队119指挥中心接到报警,位于运城市盐湖区解州镇天海泵业南100 m的某私人储油点发生火灾,火灾于24日10时18分被彻底扑灭。该起火灾过火面积260 m2,烧毁柴油罐1个、加油机1个、依维柯小货车1辆、汽车轮胎、电扇、柴油及汽车配件等,直接财产损失504 547元,无人员伤亡。该储油点占地面积390 m2,地上一层,建筑面积260 m2。2011年投入使用。储油点内设有20 t的地上卧式柴油罐1个,加油机1个,150 L的铁油桶220个。
2 火灾现场勘验情况
2.1 火灾现场图
火灾现场平面见图1所示。
2.2 环境勘察
火灾现场位于运城市盐湖区解州镇南解陌路西,东侧大门呈不规则变形弯曲状态,储油点南侧相邻的九虎蜂窝煤厂临时建筑石棉瓦房铁制大门上未发现烟熏过火痕迹。在该储油点的上方架设三条高压线路,输电方向由西向东。从北向南第一条为3.5万V高压线路(375号罗解线),第二条为10 kV水泥线,第三条为10 kV地磷线,3根电线架空敷设,从该储油点的东平房东南角上方经过,未经过该院,557号电线杆上残留3根铝线头,从北向南长度依次为0.2、1.5、1.5 m。初步判断起火点在储油点内部。
2.3 初步勘察
(1)北房南墙的勘验。 北房第一间南墙面有过火痕迹,第二间房的门窗上方的墙面为黑色向上散状,门窗之间的墙面颜色较浅,第三间至第五间的墙面自东向西,墙面颜色逐渐变黑,墙面上的砖熔痕逐渐变重。
(2)南房的勘查。 南房第一、二间已倒塌,第二间与第三间的隔墙为单砖建筑,半截已倒塌,只残留下部分,隔墙的东面颜色为浅黄色,有过火痕迹,隔墙的西侧颜色无变化,第二间房门框的内侧墙面上,砖烧裂严重,颜色为淡黄色。在南房东面第二间房的东北角,发现一具狗的尸体,在西边的狗棚内发现另一具狗的尸体。
(3)该院内油罐轻微变形未发现爆裂现象,连接加油机的管道靠近加油机弯曲变形严重。在加油机与油罐之间的地面放有20铁桶(150 kg)柴油,不同程度烧毁爆裂;在油罐与北房之间的地面堆放的约200个空铁桶,不同程度烧毁爆裂。加油机和连接油罐管道与北房之间的地面上,放有1辆依维柯工具车,已烧毁。加油机外壳呈铁锈色,卷曲变形,并有大片氧化脱落。
(4)在南房屋檐下西至油罐东至南房东女儿墙,南北存放着单层3排油桶,在屋檐下方地面油罐附近及加油机附近燃烧痕迹较重,油罐和加油机中间部位地面燃烧痕迹较轻。
经初步勘验,确定了火灾蔓延方向,起火范围在加油机附近。
2.4 细项勘验
(1)加油机的勘验。
加油机上半部已变形,下半部外形保持较好,南侧盖外壳已变形折回,颜色为淡红色,加油机内放置油泵的横梁,南横梁变形向下弯曲成120°,北侧的横梁被烧变形,变形幅度小于南侧,加油机东侧距地面0.10 m处,加油机的生产铭牌完好地附在加油机上,东侧面下半部面板比较平整,西侧面面板下半部已燃烧变形,表面凹凸不平。通过勘验内部构造,排除加油机内部线路故障起火。
(2)进户线路的勘验。
进户电源线是用2根四线多股黑色保护套线,进户线为三相电,由距加油机北30 m的电杆上连接引进,从加油点北房第一间屋顶经过,进户线与电杆的连接线第一根、第三根已断开,接头均有短路熔痕,电源线内部的铝导线呈不规则熔状。经鉴定,排除线路故障引起火灾。
(3)558线路的勘验。
558线路的三根导线全部断开,断开的导线落在距储油点油罐西侧墙外2 m 、距储油点南墙2.6 m处的树木树枝之间及油罐上,树冠中间低,两边高。导线断开处南侧线为不规则锥状,其他两根导线断面为齐面蜂窝状,上、下两导线四周均有多处不规则熔痕,大小不一。发现高压线多处熔痕位于该储油点油罐西侧墙外的树木树枝段。勘验结果显示,高压线路系火烧断。
3 调查询问情况
在辖区派出所和当地电力部门的配合下,调查组对第一报警人和最后离开储油点的张某进行了调查询问,调取了电力公司事故报告和气象部门资料,并走访了3条高压线用户末端,得到以下线索:(1)3条高压线用户末端断电时间在起火时间之后;(2)发生火灾时储油点内无人,仅有3只狗,其中1只未拴,且储油点内无电器设备;(3)起火当晚无雷击现象,有小雨,西风,微风。
4 火灾原因的认定
综合询问笔录、现场勘验,确定起火部位位于加油机西侧至油罐东侧1.5 m的范围。可以排除的起火原因如下,不能排除人为投掷火种放火的可能。
(1)排除自燃物质引起的火灾。
经调查询问、现场勘查,起火处未存放自燃物质,火灾现场无自燃燃烧痕迹。
(2)排除遗留火种引起火灾。
储油点着火前一天下午17时工作人员锁门至着火时无进入,着火时有小雨。
(3)排除雷击引起火灾。
据气象部门的气象记录,着火时下小雨、无打雷现象且高压线上设有避雷带。
(4)排除人员入院破坏引起火灾。
加油点养有3条大狗,其中1只未拴。火灾现场也显示大门的锁系烧落掉地。
(5)排除加油机故障着火。
加油机的电源线及电表、空开线路无任何异常现象,起火部位没有任何线路及用电设施。
(6)排除高压线引起火灾。
3条高压线断电时间在起火时间之后,558线熔痕位置位于油罐西侧树木树枝之间,远离起火部位。
5 灾害成因分析
该起火灾之所以发生、蔓延迅速,主要原因有:
(1)该场所未落实消防安全责任制,场所内无人值班、未设置灭火器材,使火灾不能及时发现处置,初期火灾扑救不及时,造成了严重后果。
(2)油罐的设置不符合消防技术规范要求,地上卧式罐未设置防火堤,造成发生火灾后油品大面积流淌,火灾达到猛烈燃烧阶段后迅速蔓延,难以施救。
(3)相关部门失控漏管,致使经营者在无任何证照的情况下擅自经营。
摘要：储油点一旦发生火灾,油品流淌、燃烧迅速。介绍了“4.24”山西省运城市盐湖区解州镇张国运储油点火灾事故的现场勘验和调查询问过程,在此基础上分析事故灾害成因,确定起火范围,通过排除法认定起火原因,为此类火灾事故调查提供参考。
关键词：储油点,火灾调查,现场勘验
参考文献
[1]金河龙.火灾痕迹物证与原因认定[M].长春:吉林科学技术出版社,2005.
[2]耿惠民.火灾原因调查案例集[M].天津:天津科学技术出版社,2010.
[3]郑斌,陈国华.化工火灾事故起火点推断技术及判据研究[J].消防科学与技术,2011,30(6):545-550.