事故调查方法（精选8篇）
事故调查方法 篇1
安全生产事故调查方法
在工作中感到有必要对事故调查处理一些认识上的盲区、误区加以纠正，现将个人想法谈出来，请同仁斧正。一． 工伤事故的定义
工伤事故是指各子公司在册员工或外协单位员工（按照合同约定）在生产劳动过程中的人身伤害事故和急性中毒事故。二． 工伤事故的分类：
1． 轻伤:是指负伤后歇工一个工作日及以上，但未达到重伤程度的伤害；
2． 重伤：是指负伤后医师诊断成为残废、可能成为残废、虽不致成为残废但严重的伤害；（具体按照国家有关规定确认）。.3。死亡。
三． 工伤事故按照伤害程度和人数分为五类：.1．轻伤事故：指只有轻伤（无人数限制）的事故。
2． 重伤事故：指只有重伤的事故（包括伴有轻伤，无死亡的事故，无人数限制）。
.3。死亡事故：至一次死亡1人的事故。
3． 重大伤亡事故：指一次死亡2人重伤2人以上的事故。4． 重大死亡事故：至一次死亡3人以上（含3人）的事故。四． 事故上报
1． 发生轻伤事故，事故单位要在24小时内将事故原因、责任分析及《员工轻伤事故登记表》上报。
2． 发生重伤及死亡事故，事故单位要立即组织抢救，同时迅速逐级上报和政府有关部门，防止事故扩大，保护好现场。以最快速度查明死亡地点、死亡人数、死亡者姓名、年龄、工种、职务、伤害程度、事故简要经过。准备协助调查。
3． 发生重伤和死亡1~2人的重大事故，要按照国家关于事故上报有关规定上报有关部门。事故严重，自己公司抢救有困难时，请求上级和政府有关部门组织救援。同时做好后勤准备。五． 事故调查：
1． 事故调查的目的是：掌握事故情况，查明事故原因，拟定整改措施，分清事故责任，提出对事故责任者的处理意见及填写《事故调查报告书》。
2． 按照事故轻重程度分级组织调查：
轻伤事故由车间、采区及负责组织； 重伤事故由子公司负责组织；
死亡和重大伤亡事故由安监部门、劳动和社会保障、工伤保险部门及企业主管部门派人参加或负责组织；
重大死亡事故，有安监部门、劳动和社会保障、工伤保险部门及企业主管部门负责组织。
调查组的成员应该是和该事故无直接关系的企业负责人，以及有人力、安全、生产、保卫、和工会等有关部门的人员组成。3． 在事故调查处理中，要认真落实事故处理的“四不放过”原则。4． 在事故调查中，要分清责任事故、非责任事故、破坏性事故：
责任事故是指;有关人员的过失而造成的事故；
非责任事故是指：由于自然的因素或人力不可抗拒的因素而造成的事故，或在未知领域的技术因素而引起的事故； 破坏性事故是指：为达到一定目的而蓄意制造的事故。5． 事故调查程序：组织调查组，明确任务与分工；调查事故现场、调查事故发生前安全生产情况和事故经过；进行必要的技术鉴定和试验；事故原因分析；提出防范、整改措施；责任分析；提出事故责任人处理意见；填写调查报告书；结案存档。6． 通过事故调查，查明下列事项：
事故发生的时间（年、月、日、班次、时、分）和具体地点； 受伤害的人数、伤害部位、性质和程度；
导致事故发生的起因物（如建筑物、构筑物、机械设备、安全防护设施、个人安全防护用品、用具、物质、材料、货物、环境、气象等），与被伤害人直接接触造成伤害的危险物、用具、事故种类；
7． 事故的后果和事故造成的经济损失（含直接损失和间接损失）； 8． 发生事故时，受伤害人的作业名称及其内容、共同作业人员的任务及其分工、相互间的联系和联络信号约定、作业时工艺条件、操作方法、设备工艺参数（如压力、温度）、设备有无缺陷、操作是否正常、事故前有无异常征兆和反应、发现异常现象时的判断和处理情况； 9． 受伤害人员与事故直接有关人员（区队长、车间主任、班组长、安全员、有关技术、业务人员）的情况：姓名、性别、年龄、工种、级别、工龄、本工种工龄、受过何种技术培训与安全教育等；
10． 安全管理方面：有无岗位安全技术操作规程；安全教育、安全检查、安全活动情况；有无防止事故的安全措施及管理办法等； 11． 施工、维修、检修有无安全注意事项的说明、工程项目安排是否合乎安全生产有关规定要求、施工设计方案中有无安全措施、措施是否有针对性、检修是否有计划安排、有无技术交底等； 12． 事故现场的图纸和照片；
六． 事故发生后，所在单位要必须做到：
1． 尽一切可能抢救人员和财产，防止事故扩大和发展； 2． 重伤及以上事故要认真保护事故现场，不得人为破坏和随意清理。在未得到上级有关部门许可前，不得恢复现场。七． 分析事故原因：
发生工伤事故，首先要分析事故原因。工伤事故发生的原因很多很复杂，涉及面很广，总的说是由于人为的、技术的、物质的及管理的原因所造成，具体有以下原因： 1． 违反安全操作规程和劳动纪律；
2． 缺乏基本的安全生产知识，不懂操作技术知识和缺乏识别事故隐患征兆的能力；
3． 身体上和精神上处于过度疲劳、在思想不集中的状态下工作； 4． 工作环境恶劣、劳动条件差（如边坡不稳定、浮石未及时处理、敲帮问顶不够、巷道缺乏有效支护、通风不良等）； 5． 作业方法不安全、劳动组织不合理； 6． 没有安全操作规程或安全操作规程不健全； 7． 防护、保险、信号等安全装置缺失或失灵； 8． 设备及其附件陈旧、破损、处于不安全状态运转； 9． 缺少个体防护用品或使用不当；
10． 安全检查制度不严，对不安全因素和检查出的问题整改不力； 11． 其他原因（如由于科学技术发展水平和监测手段所限，无法预料和控制的突然事故造成人员伤亡）。八． 事故责任分析：
在查清事故情况，分析事故原因（直接原因和间接原因）后，必须进行事故责任分析。对事故责任者，在以教育为主的同时，要分清事故有关人员的直接责任（指对事故的发生有必然因果关系的）、主要责任（指对事故的发生居主要地位和作用的）、一定责任（和事故相关，但属于从属地位）和领导责任。而不能简单把事故责任归到事故伤害人违章了事。根据情节和后果的严重程度，分别给予行政处分、经济处罚、直至追究刑事责任。对事故责任者的处分、处理意见确定后，向上一级部门和政府有关部门呈报，并按有关规定办理报批手续。九． 事故责任确定的原则：
1． 因设计上的错误和缺陷而发生的事故或造成严重后果的，由设计者负责；
2． 因施工、制造、安装、和检修上的错误和缺陷而发生的事故，由施工、制造、安装、检修、检验者负责；
3． 因工艺条件或技术操作确定上的错误或缺陷而发生的事故或造成严重后果的，由工艺或技术操作的确定者负责；
4． 因施工、检修的组织设计及安全措施不健全或无针对性、可靠性而发生的事故或造成严重后果的，由施工组织者负责； 5． 因官僚主义错误决定、瞎指挥而造成事故的，由指挥者负责； 6． 已发生事故未及时采取有效措施。致使类似事故重复发生，由
有关单位领导负责；
7． 因缺少安全规章制度而发生的事故，由主管此项工作的人员和生产组织者负责；员工违反规定或操作错误而造成的事故，由操作者负责；但由于员工未经学习，不懂操作安全知识而发生的事故，由指派员工进行操作者负责；
8． 指派没有特种操作资格证的人员从事特种作业而发生的事故，由指派者负责；
9． 因缺少安全防护装置而造成的事故，由生产组织者和设备部门负责；因随便拆除安全符合装置而造成的事故，由拆除者或决定拆除者负责；缺少安全防护装置而造成的事故，由生产组织者负责；
10． 对已发现的重大事故隐患，二级单位能够解决但未及时解决而造成事故的，由二级单位主管领导负责；二级单位无力解决但已经上报上级有关部门，仍未解决而造成事故的，由上级贻误部门领导负责；
十． 凡是发生下述工伤事故的，应首先追究有关领导责任： 1． 员工没有经过安全教育和培训就上岗操作，因而发生工伤事故的；
2． 缺乏安全技术操作规程或规程不健全造成工伤事故的； 3． 安全设施、安全信号、安全标志、安全用具不全，专用工具不齐使用替代工具、工具不洁使用打滑造成工伤事故的； 4． 设备严重失修，严重超负荷，造成工伤事故的；
5． 施工、检修项目安排上，在不能保证安全生产的情况下就下令开工造成工伤事故的；
6． 对事故熟视无睹，不认真采取措施，重复发生同类伤亡事故的； 7． 违章指挥，强令或亲自冒险操作，造成工伤事故的； 8． 由于挪用安全技术措施经费而造成安全设备设施不完善，导致工伤事故的。
十一。有下列情况之一时，应追究肇事者或有关人员责任： 1． 由于违章指挥或违章、冒险作业，造成工伤事故的； 2． 由于玩忽职守、违反安全生产责任制、操作规程造成工伤事故的；
3． 发现有发生事故危险的紧急情况，不立即报告或不积极采取措施，因而未能避免事故或减轻工伤事故的；
4． 由于不服从管理，违反劳动纪律，擅离职守或擅自开动、关闭机器设备运转造成工伤事故的；
5． 超越各种警示标志造成工伤事故的；不执行操作证、操作票、操作牌制度而造成工伤事故的。
十二。有下列情形之一时，对有关人员从严处罚：
1． 在发生工伤事故后，隐瞒不报、虚报或故意拖延报告的； 2． 在事故调查中，隐瞒事故真相、弄虚作假，甚至嫁祸他人的； 3． 事故发生后，由于不负责任，不积极组织抢救或抢救不力，造成更大事故的；
4． 发生事故后，不认真吸取教训，采取防范措施，致使同类事故重复发生的；
5． 违反已有制度制定的程序，滥用职权，擅自处理和袒护、包庇事故责任者的；
6． 事故发生后，故意破坏现场或改动现场设备、工具、物品位置的。
十三。事故的建档和统计：
1． 事故发生后，有关部门已将事故调查清楚，对事故责任者进行了处理，发生事故单位制定并落实了防范、整改措施，且验收合格，经过批准后，这起事故可以结案。
2． 结案后应将事故资料全部归入安全部门管理，并写出目录以便查考。档案资料应包括以下内容： 员工死亡事故登记表；
员工死亡、重伤事故调查报告书； 现场调查记录、图纸、资料； 直接和间接经济损失的详细材料； 技术鉴定和试验报告； 物证、认证调查材料； 事故责任者的自述材料； 医疗部门对死亡情况的报告；
发生事故的工艺条件、操作情况和时间材料； 受处分人员的检查材料； 事故调查分析会议记录； 有关本次事故的通报及文件。
十四。安全管理部门应对你公司所发生的工伤事故运用科学统计分析方法进行事故分析，建立详细的事故统计分析档案资料。为下步安全管理改进提供依据。
以上是事故调查处理的一些基本方法，在整理时也参考了有关资料，请同仁参考。有错误和不妥之处，欢迎批评指正。
事故调查方法 篇2
1 建筑火灾事故危险性
建筑消防管理是城市发展的比较重要的一个环节, 建筑消防安全是城市消防安全的最重要部分, 建筑也是人员进行工作、学习以及生活等比较集中的地方, 也关系到城市的文化、经济以及政治因素集中。因此, 建筑的人员数量比较多, 规模也比较大, 人口密度大, 引发火灾的可能性也比较大, 一旦引发火灾, 人员是非常聚集的而且人员情况也比较复杂, 很多还有公共的人流, 疏散渠道也比较狭窄, 这样所造成的危害也是比较大的, 会引起人员的烧伤和中毒, 甚至出现群死群伤的现象。
建筑的消防设施设备会比较多点, 功能也多元化, 这样的故障率也会不断上升。这些建筑占地面积也比较广, 行政执行力也会相应的变差, 技术规范太繁多, 法制体系依然不够完善, 建筑需要配置很多的消防设置, 而且种类非常繁多且复杂, 差异非常大, 由于消防设施产品质量以及维护保养力度不够, 或者维护管理部门重视力度不强。这样一来, 容易造成建筑消防设施故障以及损坏, 这样发生火灾了, 消防设施等于瘫痪了, 无法保证正常发挥作用。容易造成报警晚, 火势会继续扩大, 从小火变成大火, 一发不可收拾。
此外, 建筑电力设备会比较多, 引发火灾的不确定因素也会相应的增多。例如:各种照明设施、取暖的设备、娱乐的用电设备, 而且各自线路交错在一起, 线路非常复杂, 电力超负荷运作。特别是一些场所存在违规装修, 违章用火用电用气、吸烟等现象, 造成电气、明火等点火源多, 容易引发火灾。
2 建筑火灾事故调查中存在的问题
建筑火灾事故调查中, 虽然已经按照相应的法律法规进行调查了, 也能找出一些引发火灾的事故原因, 也能消除一些不安全因素, 但是没有从根本上改善城市建筑的消防管理环境, 建筑消防环境还有存在着很多的不安全因素, 消防设施老化非常严重, 很多设备没有得到很好的维护, 缺少现象还是比较严重的。
建筑火灾调查人员没有对事故原因进行全面分析, , 调查出来的很多情况也是比较模糊的, 有些调查人员丢失了很多存档时间较长的消防资料, 对整个建筑的规划以及格局都不了解决。调查人员经常发现发生火灾时, 人员流动起来, 很多人就找不到安全路口, 这是火灾造成群死群伤的一个重要的原因。
此外, 建筑火灾调查任务重, 调查质量低下。虽然近年来在调查力度上有较大提高, 但是有很多地方的火灾调查任务还相当繁重, 而且火灾调查工作周期较长、繁琐, 加上调查工作人员能力有限、责任意识淡薄和业务素质水平低下, 火灾调查疲于应付和糊过且过, 导致火灾调查率、查清率、办结率也非常低下。
在建筑消防控制室中, 火灾调查人员流动是非常大的, 尤其是在某些重点调查岗位。有些调查人员还没有经过专门的培训就进行上岗了, 还有些调查人员没有证书就上岗了。此外, 所雇佣的调查人员素质水平不高, 调查以及管理效率低下, 法律意识淡薄, 根本不能完全掌握自动消防设施的使用。有些调查人员是因为工作需要而进行四处调动, 这为建筑的消防安全留下了巨大的隐患。正是由于建筑火灾事故调查人员消防安全意识淡薄, 不能落实逐级消防安全责任制, 造成各项制度沦为空话, 管理效力低下, 自防自救能力差, 调查能力低下, 同时也造成资源的浪费。
3 建筑火灾事故调查方法的研究
首先, 可以进行现场探测法。针对以上建筑火灾事故调查中存在的问题, 要对建筑火灾事故调查采取逐级调查的模式, 要把建筑按层次区分开来, 要根据现场每个建筑的实际情况来制定出相应的调查方法。对于现场发生火灾的酒店以及商城, 这些地方的火灾风险评估等级会比较高, 针对这些地方消防大队要积极带头, 在当地政府的领导下, 合理协调各个部门的分工以及合作, 合理设计和规划, 认真做好安全调查工作, 成立专门的高级技术人员组成的技术小分队。这个技术小分队要认真履行调查职责, 对与上述这些地方要全面系统的调查论证, 还要根据实际情况来制定改造方案。
其次, 我们可以进行经验体验法。毕竟火灾事故调查是一项非常艰巨而又非常复杂并且难度系数会比较高的工作, 涉及的领域非常广, 包含政治经济文化的方方面面。也涉及到自然科学和社会科学的内容。在建筑火灾事故调查过程中, 进行调查的工作人员要认真仔细对火灾事故进行分析和研究。可以运用以往的调查经验, 再联系哲学上的辩证唯物主义的理论知识, 对火灾发生过程中各种突发事件以及火灾现场的事实进行研究, 找出因果关系, 这样可以找出事故发生的原因, 为现场调查指明放心, 也为最终确定火灾原因做出科学的结论。
最后, 在建筑火灾调查分析中, 还可以综合运用剩余法和演绎法。通过上述的现场调查以及经验体会法之后可以获得很多的火灾事故信息材料, 要对材料进行认真仔细分析研究。在调查的工作中, 还可以用到剩余法和演绎法。剩余法也就是可以判明事件因果关系的重要方法。剩余法的运用可以发现火灾事故多种原因的可能性, 要对火灾原因进行认真审查, 利用好手上的证据, 利用排除法进行逐个排除, 剩余最后一个就是建筑火灾事故真正发生的原因。演绎法就是对是由一般原理推得个别结论的推理方法。对建筑火灾事故原因进行现场演绎, 也进行逐个排除, 最后可以认定引发火灾事故的细节原因。
4 结论
在火灾事故调查的过程中, 可以用上述几种方法进行调查, 这些方法运用是前提条件就是事物之间是存在普遍联系的, 要以哲学上的观点去看问题, 去发现问题。只有这样, 才能有效地运用这些方法去分析火灾调查中存在的问题, 并最终得出符合客观实际的判断。在调查以后, 要建立起建筑火灾风险评估体系, 提高监督服务管理能力。我们应综合调查影响建筑消防管理能力高低的安全因素, 要建立起来消防建筑的火灾风险评估指标体系。
摘要：目前我国建筑消防管理能力普遍比较低下, 消防警力也比较落后, 矛盾冲突很大。本文先对建筑的火灾危险性进行了分析, 然后再研究了建筑消防管理现状及存在的问题, 最后论述了建筑火灾事故的调查方法以及火灾事故预防对策。
关键词：建筑,火灾事故,调查,危险性
参考文献
[1]王杰.建筑火灾事故调查中存在的问题及解决方法的若干思考[J].高等理科教育, 2011 (2) .
[2]陈美家.如何提高消防服务管理能力[J].消防教育研究, 2011 (1) .
雷电灾害事故调查分析与鉴定方法 篇3
[摘要]雷电灾害事故在雷暴多发地区时有发生，通常会造成严重的损失，雷电事故调查及鉴定工作愈发受到关注。本文通过规范雷电事故调查程序及调查项目，重点就雷电灾害事故的鉴定方法进行探讨，旨在提高雷电事故鉴定的科学性及准确性，以供同行借阅。
[关键词]雷电事故；调查分析；雷电类别；鉴定方法
[中图分类号]S761.5 [文献标识码]A [文章编号]1672-5158（2013）06-0490-02
广东省位于我国的沿海地区，是全国雷暴天气最大的省份之一，每年因为雷电灾害事故造成的人员伤亡和财产损失十分巨大，人们对气象部门雷电灾害事故的调查分析与鉴定工作提出了更高的要求。雷电灾害事故调查及鉴定作为雷电防护研究的重要组成部分，是气象部门履行雷电灾害防御组织管理职能的重要内容。通过雷电灾害事故的调查与鉴定，能够更为准确地掌握雷电灾害的发生规律，提出消除同类灾害的措施，并为政府部门的防雷减灾工作、政策及发展规划提供决策依据。因此，加强雷电灾害事故的调查分析及鉴定力度就显得十分重要了。本文从多个方面探讨了雷电灾害事故调查鉴定方法，希望对往后气象管理部分的鉴定工作有所帮助。
1 规范雷电事故调查程序和调查项目
事故调查是鉴定主体依据合法的程序，对事故现场相关项目了解的过程。雷电事故调查内容是雷电事故鉴定的前提或依据。规范的雷电事故调查工作，首先是雷电事故调查过程符合法定程序，其次是确定科学严谨的调查项目。
1.1 执行规范合法的雷电事故调查程序
规范的程序是保障调查内容准确、客观的重要基础。要做到雷电事故调查符合法定程序，应注意以下四个方面的要求。
1.1.1 调查鉴定的时间要及时并符合法定要求
在本行政区域内出现的雷电事故，接到报案后应及时立案、上报、组织调查鉴定人员到现场调查、取证。中国气象局明确规定重大事故上报时间不得超过6h，因此重大雷电事故应争取在6h内完成初步现场调查、取证工作，并按要求及时上报。法律明确规定了各种鉴定的法定时间，要注意在规定时间内完成调查与鉴定工作。我国工伤认定办法规定了工伤鉴定时间为60日，雷电事故造成伤亡的鉴定时间可参照此办法执行。
1.1.2 调查鉴定主体选取要符合要求
调查鉴定主体是指经气象主管机构授权或委托实施雷电事故调查鉴定工作的防雷工作者。为提高雷电事故调查的科学性及鉴定的准确性，应对调查鉴定主体资格条件提出相应要求，雷电事故调查鉴定主体应具备以下基本条件：—是必须熟练掌握防雷专业技术知识；二是应具有较丰富的实践经验；三是必须了解并熟悉相关的法律知识；四是必须具有较强的事业心与良好的职业道德。调查鉴定主体队伍建设是雷电事故科学、规范、准确调查鉴定的基础。为推进雷电事故调查工作的健康、规范发展，各级气象主管机构应逐步对调查鉴定主体施行资格管理，现阶段可考虑由州市级气象主管机构通过一定的方式选拔具有调查鉴定能力的防雷工作者，经培训或考试合格后，颁发鉴定资格证，负责一定区域内的防雷事故调查鉴定工作。
1.1.3 现场调查、取证要合法
雷电事故的现场调查应做到手段合法，调查内容客观准确、实事求是。根据有关法律法规规定，参与雷电事故现场调查的工作人员不得少于2人，询问取证不得跟着利害关系人的意愿思路走，询问调查不得采用引诱的方式，记录经证人核实后签字。现场取证记录应有利害关系方签字，调查记录人皆当场签字备案。
1.1.4 要建立完整的资料卷宗
规范的雷电事故调查鉴定卷宗必须做到：资料全面，书写清晰，叙述简洁，格式规范，手续齐全。存档卷宗内容包括立案、主要领导人审批、填写委托鉴定证明、现场取证资料、询问调查、分析报告、结果判定等。
1.2 确定科学严谨的调查项目
调查项目是鉴定主体判定分析的依据，鉴定人员必须用严谨的态度科学地、全面地对待雷电事故调查。雷电事故的调查项目包括：
（1）落雷时间及气象条件。通过证人详细了解雷电事故出现的详细时间、落雷时的情景。取证时被询问证人不得少于3人，且均为具有行为能力的自然人。并与从当地气象局查询的天气形势及实况资料进行核对，重大雷电事故还要查阅有关闪电定位仪、雷达回波、卫星云图等资料。
（2）雷电事故现场及受损情况。采用照相与笔记的方式，详细调查记录受灾物体（人）的位置、受灾部位及程度、周围环境建筑物状况。调查须绘制受灾位置图、环境状况图、受灾物体与周围环境关系图。受灾程度可到灾情恢复单位调查，如人的身体遭受雷电可找受害人员查看或到医院调查受损的程度。
（3）自然地理环境及地质状况。雷电事故地所处位置的地理状况在现场可通过勘察即可获得，地质状况可到当地地矿、国土资源等部门调查。
（4）雷电痕迹及雷电形成的冲击力。雷电痕迹是现场勘察中证明雷电发生的最有利的物证。雷电痕迹包括金属熔化、建筑物破坏、混凝土构件中性化、木质材料劈裂、铁磁性材料被磁化、地面被击出坑状、人及动物的雷电伤痕等痕迹。雷电冲击力通过调查受灾物及相关物体的耐冲击能力进行分析。
（5）防雷设施状况及验收检测情况。防雷设施状况可通过现场查看，验收检测情况可要求查阅相关资料。
2 应用“综合分析”方法做好雷电事故鉴定
雷电事故鉴定，就是鉴定主体利用雷电知识及实践经验，对调查资料进行综合分析，然后作出结论的过程，它包括：事故定性、危害雷电类别定性、受害物受害原因分析，雷电危害过程吻合分析、事故原因判定等。
2.1 事故定性
事故定性是指通过调查资料判定事故产生的原因。雷电事故定性须从四个方面进行分析：
（1）通过地理环境、地质状况调查，利用“滚球半径”的定义理论，结合地理、地质状况对落雷概率的影响，分析事故点落雷的概率；
（2）通过查阅当地气象观测资料，并结合闪电定位仪、雷达回波、卫星云图等资料，确定事故点是否具备落雷天气条件，判断云地闪电的生成时间与方向；
（3）通过目击证人调查确定实际落雷情况；
（4）通过雷电点的状况分析实际落雷情况。雷电点的调查非常复杂，调查鉴定人员利用所学知识，根据实际情况，通过对受害物体及周围环境物体进行仔细勘察，方可确定。
通过上述四个方面确定该次事故是否为雷电事故。
2.2 雷电类别定性
危害雷电类别定性是雷电事故鉴定的首要目的，也是责任定性的法律依据。根据雷电产生危害时与雷电点的关系、雷电的危害方式及因雷电引起的法律后果，将地面常见危害雷电分为：直接雷电型，间接雷电型，球状闪电型。通过了解掌握各种类型雷电危害方式、危害特征，使用综合分析法判定雷电事故闪电的类型。
2.3 雷电危害（受害物受害）过程鉴定分析
根据雷电的破坏作用与不同材料、路径的效应表现，综合分析受害物的受害外因、内因。受害内因是受害物自身的耐冲击能力及环境、结构特点，受害物受害外因即雷电的破坏。分析时要以理论支持，力求科学、全面地对雷电痕迹、周围环境的危害进行外因危害分析，在分析受害程度时要争取以精确的计算数值为依据。雷电危害的鉴定方法主要有：
2.3.1 物理分析鉴定法
雷电痕迹的物理分析鉴定法包括金相分析检验、剩磁检验、力学性能测定法和断面及表面分析法。
（1）金相分析检验法。建筑物金属构件或设备受到雷电，由于雷电作用温度远远高于火场的火烧温度，且作用时间短（直击雷主放电时间一般为0.05～0.1ms，总放电时间不超过100～130ms），故只能造成金属表面的熔化，熔痕的金相组织致密细小，类似电熔痕，可以与火烧痕区别开。
（2）剩磁检验法。雷电造成现场的铁磁性材料的剩磁，可以利用特斯拉计（或高斯计）进行检测。雷电流一般可使附近铁磁性物件产生1mT以上的剩磁。检测剩磁常在现场原地进行。
（3）力学性能测定法。力学性能测定主要是对材料包括焊缝的机械强度、硬度等方面的测定，以分析破坏原因、破坏力及火场温度。
（4）断面及表面分析法。断面及表面分析法主要是对金属或其他材料破裂特征和材料内外表面腐蚀或破坏程度的观察检验，从而分析判断材料的破坏形式和破坏原因。
2.3.2 化学分析鉴定法—中性化检验法
化学分析鉴定是以测定现场残留物的化学成份及化学性质为主要目的的一种鉴定方法。通过现场残留物的化学分析可以达到的目的：一是根据残留物、产生物分析现场存在什么物质，有无危险性，在什么条件下可能造成火灾或爆炸；二是根据现场某些物质是否发生化学反应及其程度判断火场温度。
2.3.3 直观鉴定法
直观鉴定法是具有鉴定经验的人员根据自己的知识、经验，用感观直接或用简单仪表对物证的鉴定。
2.3.4 事故排除法
有的雷电灾害发生以后，现场已经没有残留物，没有雷电痕迹，同时也无人证物证，这时对事故鉴定只能采取排除法。
2.4 雷电危害过程吻合分析
吻合分析首先是利用受害的位置、受害程度对事故雷电类型的检验。假设雷电类型判定正确，那么其调查的闪击点、危害路径、事故危害特征皆应符合该类雷电的特征。如球闪高温危害人体时，危害为局部明显烧伤，而线状闪电则不同，其初次较强雷电危害大脑或心脏出现纤维性颤动，后续雷电因集肤效应均匀表现毛细血管炭化；其次是利用周围环境物体受害程度对雷电危害路径的检验，依据雷电危害路径及雷电事故环境中受害物与非受害物的击穿强度，求取造成危害的电压范围，将该电压范围与它们的耐冲击电压对比分析，如果一致，证明雷电危害路径判定正确。
2.5 作出雷电事故鉴定结论
雷电事故鉴定结论是利用雷电理论对雷电事故受害物体的受害原因进行分析，并做出判定。首先需要判定的是事故的定性，第二是雷电闪电的类型，第三是被雷电物体受灾原因分析。
3 结论
总之，雷电灾害事故调查及鉴定可以帮助气象管理部门更为准确地掌握雷电灾害的发生规律，为防雷减灾工作提供科学的依据。因此，在进行雷电事故调查鉴定工作时，应选取符合条件的技术人员，严格按照相关规范规程进行操作，通过综合分析做出正确的鉴定结论。只有这样，才能确保雷电灾害事故调查鉴定的科学性及准确性。
参考文献
[1]孙秀珍，雷电灾害调查与雷灾鉴定方法浅析[J]，科技促进发展（应用版），2011年第12期
事故调查 篇4
二〇一三年十一月二十八日
目 录
一、安全生产事故报告制度
二、GPS监控管理系统使用管理制度（事故跟踪的责任、频次、内容、跟踪报告）
三、事故应急处理制度
四、生产事故报告处理制度、事故责任追究办法、事故责任调查分析制度及事故调查的相关规定
丰镇市嘉兴运输有限责任公司
安全生产事故报告制度
为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，加强危险品道路运输管理，按照内蒙古自治区地方标准《道路危险货物运输企业安全要求》之规定，进一步规范安全事故统计报告工作，完善安全生产管理制度，及时、准确、完整地反映道路运输安全生产情况，建立科学完善的事故统计分析制度，总结教训，预防事故。结合本公司实际，特制定本制度。
一、本办法适用范围为本公司所有车辆（包括营运车辆，公务车辆）发生的道路交通事故。
二、发生行车事故后，司机、押运人员应立即采取措施抢救伤员，同时迅速向事故发生地的公安交警部门、道路运管机构及车辆所属单位报告。
三、公司在接到事故报告后1小时内，按《道路运输行业行车事故快报》内容填写后，向上级主管部门报告。
四、事故报告后，应尽快了解详情，在5小时内补报或续报，事故初步原因要在8小时内续报上级主管部门。
五、发生事故后，在死亡（失踪）人数不明的情况下，一律按紧急事故程序报告，待事故伤亡人数确认后再补报或续报。
六、事故报告统一使用交通部《道路运输行业行车事故快报》格式，按照事故报告程序，由事故报告单位负责填报，报告的具体内容：
1、事故发生的时间（年、月、日）、天气情况；
2、车辆牌号、车型、核定（吨）数、实载人（吨）数；
3、事故发生的地点、道路类别（高速、省道、县乡道）、运行路线、始发地；
4、发生事故的车辆单位（全称）、企业资质等级；
5、驾驶员（押运员）姓名、从业资格类别及证号；
6、人员伤亡、失踪人数、初步估算直接经济损失情况；
7、事故概况；
8、事故原因、责任分析的初步判断；
9、报告人姓名、联系电话、报告日期；
10、报告单位盖章。
七、事故现场处理后，必须及时按照事故处理“四不放过”的原则认真分析事故原因；教育全体从业人员吸取教训；落实切实可行的防范措施；待事故责任认定后，必须对事故责任人进行严肃处理，防止同类事故再次发生。
附：事故处理赶赴医院分级制度，轻微事故：部门安全主管；一般事故：主管安全经理；重大事故：分管副总经理；特大事故：总经理。
丰镇市嘉兴运输有限责任公司
GPS监控管理系统 使用管理制度
为落实《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路运输条例》及省、市运管部门“关于营运车辆安装使用行驶记录仪（GPS）”的有关规定。提高对运行车辆现代化管理水平，有效掌握车辆运行状态，促进我司道路运输安全，规范道路运输汽车行驶记录仪（GPS）的使用和管理，结合我司的实际情况，特制定以下管理规定。
一、公司GPS监控平台工作职责
l、负责与主管部门GPS管理系统联系，对所属营运车辆的运行速度。时间进行设定，指导和监督车辆驾驶员正确使用和维护GPS。
2．完善落实GPS同安全生产各项规章制度，建立健全GPS道路运输监控基础台帐，做好资料的收集、整理、归档上报工作。
3．将每月的GPS安全监控处理情况上公司安全科，并对存在的突出问题召开相应专题会议，研究解决，并负责检查落实、整改到位。
4．对车载终端设备的使用情况进行不定期的抽查，确保车载GPS系统设置完好。
5．及时处理GPS道路运输安全监控中所出现的各种违章现象和各种突发事件，做好信息登记。反馈、上报工作。
6．做好GPS道路日常监控工作，合理安排值班时间。7．将当月GPS监控情况（统计表）及处理情况在每月安全例会上进行通报。
8．负责GPS监控人员的日常管理，经常检查督促是否按有关规定执行操作。
二、GP S监控人员工作职责
1、监控人员必须保证GPS监控系统的正常运行，随时掌握所监控车辆运行状态，包括车辆的饿准确位置、行驶速度和方向。
2、做好车辆监控的日常记录、上、下班的交接，发现隐患及时报告领导。
3、监控人员严守岗位职责和职业道德，不得拘私舞弊、瞒报和弄虚作假，平台发送信息应用语规范、简单、明确。不得发送与监控管理工作无关的信息，不得擅自修改、删除监控和发送的信息，严禁利用平台进行短信聊天，严禁发送黄色、反动信息和从事反党宣传。
4、当车辆发送求助的盗、抢等手动报警信息时，监控人员及时报告公司安全科，并根据报警信息对当事车辆实施跟踪监控，及时向事发当地110报警中心报警。
5、监控人员严禁将平台使用权交与无关人员操作、查阅和修改。
6．监控人员在没有特别的批示下不得私自向车辆发送调度指令。
7．监控人员根据公司提供的各类型车辆在不同等级路段的时速规定对车辆进行时速设置，不得随意更改或不按规定设置车辆时速。8．监控人员接到车辆违章超速报警时，及时向驾驶员发送提醒或警告信息，要求驾驶人员降低车速以保证车辆行驶安全，同时每月底将车辆违章报表送公司安全科和运管部门。
9．监控人员根据公司安全管理部门提供的车辆连续行驶时间和中途停车休息时间以及超长线路营运车辆中途更换驾驶员的规定，及时给驾驶人员以提示，对不按相关规定执行的车辆，做好监控记录并提出处理意见。
10、监控人员应将需要的监控信息如：定位次数、违章车辆处理情况、值班情况、数据统计分析情况、数据分析情况等及时上报公司，道路运输管理机构监控管理平台。
11、做到平台软件及时升级，认真学习软件中的各项功能。
三、驾驶员GPS车裁终端使用职责
1、确保GPS车载终端处于开机状态，并按有关说明正确使用、维护和保养，不得擅自拆卸或破坏GPS终端系统，不得用水直接清洗。车载终端系统若不能正常工作应及时向公司反映，以便及时进行维护。
2、严禁无故或恶意手动报警，扰乱平台正常工作，随时关注终端系统信息。
3、驾驶员在出车前应对车载终端是否良好进行检查，确保车辆行驶过
程中车载终端正常运行。
4．营运车辆出车前向车辆所属公司监控管理平台发送车辆和驾驶员确认信息，确保监控管理中心掌握出车时的真实情况。在车辆到达终点或停止营运时，驾驶员应逐条阅读完车载终端的未读信息以便及时获取相关指令和提示。
5、营运车辆在行驶途中不得私自关闭车载系统，不得向监控管理平台发送与车辆行驶无关的信息和虚假的紧急报警信息。
6、营运车辆驾驶员收到监控管理平台发送的警示信息后，必须立即纠正违章行为，确保车辆按照有关规定正常运行。
7．为保证安全，只能在车辆停驶时操作使用终端，阅读相关信息或接听、拨打车载电话，车辆在进入加油站时。禁止接听、拨打车载电话或打开液晶屏。
8，车辆在运行途中遭遇恶劣天气、道路堵塞、交通事故、车辆抛锚或抢劫等紧急情况时，应立即向监控管理平台发送信息进行报告，监控平台根据情况提供相应的帮助和指示。
四、GPS管理考核奖惩制度
（一）。GPS监控平台人员奖惩制度
l、公司GP S监控平台未在规定时间内对营运中的客运车辆实施监控的，发现一次对公司监控人员处以 50—100元的罚款。
2．GPS监控中对运行中超速、紧急报警等未及时提出警告或未上报有关部门的，发现一次处以20元的罚款。
3、发送与监控管理工作无关的信息或利用平台进行短信聊天，出现一次处以50元的罚款。’
4、在GPS平台上发送黄色、反动宣传信息的，发现一次立即下岗。5．在没有特别批示下私自向车辆发送调度指令的，出现一次处以50元的罚款，两次以上立即做下岗处理。
（二）、营运客车驾驶员使用GPS奖惩制度
l、凡安装了GPS的车辆，营运情况下必须24小时开启，否则一次处以200元罚款，节假日加倍。
2、擅自拆卸或破坏GPS车载设备的由车主自费修好方可进行营运。
3、平台发出指令后，两分钟内不执行者，每次罚款50元，一日内发生两起者，罚款100元；每月发生三次者，除罚款外，公司将取消驾驶员驾驶公司籍车辆的资格。
4、营运途中私自关闭GPS车载系统者，每次处以50元的罚款，重者加倍处罚，并处以驾驶员停运学习2天。
5、每月超速行驶次数达3次，罚款 100元；3次以上者，除加倍罚款外，驾驶员停运学习两天，屡教不改，取消驾驶公司车辆资格。
6．假报、误报信息者，每次罚款 50元，重者加倍罚款外，停运学习3天。
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事故应急处理制度
若发生事故，请保持镇定，保持头脑清醒及控制自己的 情绪，按以下程序处理：
一、交通事故 关闭引擎和电源，拉起手刹，放置危险标志，报警，向 车队主管报告，说明事故发生时间、地点、有负伤亡、泄漏，抢救伤者，保护现场及原地等待救援。
二、泄漏事故 关闭引擎和电源，拉起手刹，尝试堵漏，如泄漏情况不 能控制，设置警戒线，熄灭所有火种，离开到警戒线外后方 可用电话报警及向上级报告，说明事发时间、地点、泄漏范 围。使用泄漏应变工具清理或阻止泄漏油进入渠道，准备灭 火设备在原地等待救援。
三、火灾事故 发生火灾时，使用车上灭火设备扑救，若火势难以控制，设置警戒线，疏散围观者，用电话报警，向公司报告，说明 火灾发生时间、地点、在安全处观察火势发展，等待消防人 员和救援。
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生产事故报告处理制度
（一）主要内容与适用范围
本制度规定了事故分类和分级、报告、调查、处理、汇报、上报及统计等事项。本制度适用于本公司。
（二）引用标准和政策规定
1.国务院34号令《特别重大事故调查程序暂行规定》。2.国务院75号令《企业职工伤亡事故报告和处理规定》。3 事故的报告、调查、处理和统计工作必须坚持实事求是，尊重科学的原则。
（三）事故报告
1.事故发生后，事故当事人或发现人应立即报告安全人员，安全员或负责人应在8h内向公司安全管理部门和公司领导进行报告，若发生火灾事故且火灾性质较严重时应立即报火警119。
2.应在事故发生的当天，以电话、传真或电子邮件方式（用《事故快报》）上报公司安全管理部。
3.属上报政府部门的事故，事故发生应在2h内，将事故发生时间、地点、经过情况、造成后果、原因初步分析、已采取的措施等情况，以电话、传真或电子邮件方式（用《事故快报》形式）报公司安全部门和主管经理。公司安全部门在事故发生后24h内，以上述同样方式、报告内容，上报市（区）安全监督局、市（区）安监站、派出所。发生上报公司级事故后，在向公司报告的同时，应报告当地主管部门。4.发生事故先兆和重大未遂事件时，事故发生安全部门应及时向公司安全部门进行报告。
（四）事故现场处置
1.事故发生后，经理在进行事故报告的同时迅速组织实施应急管理措施，防止事故蔓延、扩大，并负责对现场实施保护。
2.事故发生后导致人员伤亡时，应在撤离现场施工人员，组织实施应急管理措施的同时，迅速组织受伤人员的救护。3.保护好事故现场。
（五）事故调查
事故发生应积极配合事故调查组调查、取证，为调查组提供一切便利。不得拒绝调查，不得拒绝提供有关情况和资料。若发现有上述违规现象，除对责任者视情节给予通报批评和罚款外，责任者还必须承担由此产生的一切后果。
（六）事故处理
1.事故处理要坚持“四不放过”的原则，即事故原因没有查清不放过；事故责任者没有严肃处理不放过；广大员工没有受到教育不放过；防范措施没有落实不放过。
2.在进行事故调查分析的基础上，事故责任应根据事故调查报告中提出的事故纠正与预防措施建议，编制详细的纠正与预防措施，经公司安全部门审批后，严格组织实施，事故纠正与预防措施实施后，由公司安全部门实施验证。3.对事故责任单位和责任人，由公司依据事故调查报告中对事故责任单位和责任人的处理意见和建议，进行行政处分和经济处罚，触犯刑律构成犯罪的交由司法机关依法追究刑事责任。
4.对事故造成的伤亡人员工伤认定、劳动鉴定、工伤评残和工伤保险待遇处理，由公司工会和安全部门按照国务院《工伤保险条例》和有关省、市综合保险、意外伤害保险等有关规定进行处置。
5.事故调查处理结束后，公司安全部门应负责将事故详情、原因及责任人处理等编印成事故通报，组织全体职工进行学习，从中吸取教训，防止事故的再次发生。
6.每起事故处理结案后，公司安全部门应负责将事故调查处理资料收集整理后实施归档管理。
（七）生产安全事故档案 1.企业职工伤亡事故月报表。2.企业职工伤亡事故年统计表。3.事故快报表。4.事故调查笔录。
事故调查报告 篇5
2011年10月18日16时许，山东省威海金泓高分子有限公司CPE老车间发生一起釜盖致人受伤事故，造成1人受伤。
一、事故发生过程：
威海金泓高分子有限公司CPE车间实行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老车间氯化组老工人林乐伟，下午16时接班，佩戴好劳保用品后，即对2号氯化反应釜进行操作。氯化反应釜采用压缩空气放料，内部压力较高。在放料过程中，出料口被堵，林乐伟为了把堵死的出料口顶开，只用2个卡子拧住釜盖后开始加压，压力增大后釜盖被顶开，砸向林乐伟的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受伤。工友发现情况后，紧急通知有关领导，将林乐伟送至威海市立医院救治。
二、事故发生原因： 直接原因：
1.操作人员虽然佩戴好了劳保用品，但放料时违规加压，出料口被堵越加压，堵得越实；且釜盖上卡子数量远远少于规定最低数10个。严重违反了安全操作规程，是这起事故的直接责任人。间接原因：
1.工人缺乏安全操作技术知识，安全意识薄弱。
2.公司的安全教育力度不够，虽然厂规、厂制齐全，车间班组记录完备，但安全操作规程实施不到位。
综合以上原因，可以认定这起事故的性质是一起因个人的不安全行为引起的生产安全责任事故。
三、事故责任划分及处理：
1.1.氯化操作工林乐伟，违规擅自加压，且釜盖上卡子数量不足，导致事故发生。违反了《CPE车间岗位安全操作规程》下属规程《氯化岗位安全操作规程》中的第25条“在放料过程中，尽量保证压料压力在0.1Mpa左右，防止压力过大。”及第20条“上卡子时，每釜不低于10个卡子，并且每个卡子拧紧、拧均匀。”的规定，属于严重违章操作，应对事故负主要责任。根据公司的《安全生产事故责任处罚条例》，对林乐伟给予行政警告处分，罚款200元。
四、事故教训和整改措施
近期内公司发生了多起安全事故，虽然损失不大，但应该敲响警钟，建议进行一次全厂安全生产教育培训。1.安全管理没有落到实处
虽然公司进行了安全生产整顿工作，但是一些地方的安全生产工作仍有死角，总公司的要求没有真正得到落实。其原因时：一些领导在思想意识上没有把安全生产提高到应有的高度，更没有研究如何落实总公司的要求，而习惯于用文件传达文件、用会议传达会议，工作不落实，留有死角，作风漂浮。
整改措施：要求各级主管必须按照总公司“安全第一，预防为主”的重要思想，提高对安全生产工作重要性、紧迫性的认识，以安全生产为重，切实抓好安全生产，要改进工作作风，落实“一岗双责”制度。要实行各级主管安全生产目标管理，把安全生产工作与主管的考核和经济利益挂钩，从组织上形成安全生产的保障机制，各部门要认真落实上级的要求，不能打折扣。2.安全意识薄弱
一些传统危险区域的工人对危险物品熟视无睹，对事故隐患麻木不仁，安全意识差，这是此起事故血的教训之一。
整改措施：要加大安全生产工作的宣传力度，宣传安全生产科学技术知识和法规知识，形成人人关心安全的浓厚氛围，特别是在CPE车间，要深入宣传并普及有关安全知识，用事故案例教育工人，发动工人举报各类事故隐患。增强安全意识，做到防患于未然。3.存有侥幸心理
林乐伟凭经验进行操作，从事故发生的情况看，他对氯化反应釜的危险性不够重视，存在着侥幸心理。这是此起事故又一血的教训。
整改措施：操作人员必须专门培训考试合格，经有关部门培训及考核发证，坚持持证上岗制度。并且定期对工人进行安全教育培训。4.设备因素
老车间设备老化情况比较普遍，存在安全隐患，这是安全检查的重点。作业场地狭小，一旦出现紧急情况，工人无法有效规避。生产车间噪声较强，工人听不清楚，在发生事故时躲闪不及，存在安全隐患。
安全事故调查笔录 篇6
是否申请回避？回答是否申请回避。1.你与当事人的关系？
记录当事人的姓名，年龄，被询问人的姓名，年龄，家庭住址、联系电话。
2、当事人是否与事故单位签订劳动合同?是否持有本工种或职务所需证件?
3、当事人是否接受入场三级安全教育？
4、简单叙述一下你知道的事故经过？ 出事当天，什么时间开始工作，工作内容、工作量、作业程序、操作时动作（或位置）；
5、事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；
6、个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；
7、有否岗位操作规程？知否具体内容？
8、事故发生前当事人的健康状况；
9、事故发生时有无安全设备、是否佩戴个人劳动防护用品
10、对应该持证上岗而未持证和未进行安全教育而上岗人员要提问是谁安排上岗的？他知道不知道你属于无证或未进行安全教育？如知道，你是否拒绝上岗了？如不知道，你是否提出了？
企业负责人或项目经理：
1、是否申请回避？回答是否申请回避。
2、被调查询问人的自然情况、联系电话？
3、是否知道事故的发生？如知道请说明事故发生的时间、地点及简单经过。
4、是否与当事人签订劳动合同？
5、是否及时上报相关主管部门？为什么没有及时上报？
6、工程承包合同？（原证等）
7、查企业负责人或项目经理的职责履行情况： 是否开展安全生产会议？
建立、健全本单位安全生产责任制情况？
组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程情况？ 保证本单位安全生产投入有效实施情况？
督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患情况？ 是否建立应急救援组织，是否制定并实施生产安全事故应急救援预案？ 是否配备必要的应急救援器材、设备，并进行经常性维护、保养，保证正常运转？ 安全技术交底等是否进行？
事故发生时的设备设施缺否安全设施？为什么没有安全设施？看安全生产资金投入情况（是否因为没有投入导致发生事故）？（看票据）（要证据）（要证据---怎么证明你履行了这些职责？）
和事故有关的工段（队）长、班组长：
1、是否申请回避？回答是否申请回避。
2、被调查询问人的自然情况、联系电话？
3、是否知道事故的发生？如知道请说明事故发生的时间、地点及简单经过。
4、出事前事故有关人员的健康状况?是否了解设备、设施等的性能和质量状况？
5、是否及时上报企业或相关主管部门？为什么没有及时上报？
6、班组安全会议情况？（看记录）
7、知道不知道此人有否资格证或经过安全教育？知道不知道这个岗位需要进行安全教育或者持证上岗？如回答知道，则问为什么安排此人工作？如回答不知道，则询问此人的岗位资格是何时何地怎样取得的？
8、单位和职工在安全生产和事故处理上有没有对责任划分和罚款作出明确规定？是怎么规定的？
询问完成后，要让被询问人自己读一遍询问笔录，有不同意见的补充和改正，在原位置写不下时，在末尾重新写。
你对上述笔录是否有异议？回答没有异议，并签名。
每一页下端的被询问人签字一栏都要签字，“共多少页，第几页”都要写清楚。
按手印。在被询问人的名字处、有勾抹处都要按手印，同时在被询问人此次笔录所有页的右侧按顺序排列好后按手印，要全部覆盖所有页。
重大飞行事故原因调查 篇7
1 重大飞行事故统计
1.1 1990-1998事故统计数据
按航班类别统计, 定期客运死亡事故76起, 死亡人数6119, 非定期客运航班33起, 死亡人数1754, 短程和支线航班死亡事故184起, 死亡人数2656, 非客运航班死亡事故137起, 死亡人数693, 总计430起, 死亡人数11222。
按飞机类型统计, 喷气机死亡事故141起, 死亡人数8064, 螺旋桨飞机死亡事故244起, 死亡人数2911。
按死亡事故原因统计, 机组错误导致的死亡事故255起, 死亡人数6930, 可控飞行撞地类的死亡事故122起, 死亡人数3485, 天气原因导致的死亡事故114起, 死亡人数2486, 发动机故障类的死亡事故62起, 死亡人数847, 结构故障类的死亡事故28起, 死亡人数1640, 空中交通管制错误导致的死亡事故4起, 死亡人数216。
1.2 重大飞行事故形势分析
全球民用航空安全状况正慢慢向好的方向发展, 主要得益于一系列重大措施的实施。
从统计数字看, 90年代发生的重大死亡事故, 由80年代的370起增加到480起, 增长了28%;事故造成的死亡人数由10600人增加到11950人, 增长了12.5%。
90年代曾推出了一系列重大的鼓励性措施, 这些措施不但迫使各航空公司努力提高航空安全标准, 对发生过重大飞行事故的航空公司增加了压力, 而且在未来10年将对商用航空运输业产生影响。
喷气式飞机投入中程和远程运输后, 航空公司的安全水平在六七十年代得到了很大提高。虽然80年代的航空安全水平有了进一步提高, 但是死亡事故的统计曲线并没有降低。进入90年代后, 死亡事故下降的规律又有反弹, 这就要求航空运输业更加注意提高安全水平。
90年代初, 人们关注航空安全的焦点是人为因素。尽管航空运输业引进了更先进的驾驶舱, 但是人为错误造成的事故, 仍然居高不下。人为因素造成的重大死亡事故占65%—80%。
80年代初, 空客A310飞机和波音757/767飞机采用新型数字式技术, 减轻了驾驶员的工作负荷。然而到了90年代, 仅靠减轻驾驶员的工作负荷显然是不够的。1992年, 美国联邦航空局认为有必要重新总结已经引进10年的“无纸驾驶舱”和数字飞行管理系统的优缺点。
1996年, 美国联邦航空局公布了一份典型的事故报告, 即“机组和现代驾驶舱系统接口”, 该报告指出, 有时自动化程度越高, 工作负荷反而越重, 复杂的系统和多种状态能力可能给机组造成混乱。数字飞行管理系统在使飞行和导航更加准确的同时, 也使驾驶员产生了新型错误, 而这些错误是造成一系列重大事故的因素之一。
专家们认为, 提高飞行安全的重点, 仍然是解决人为错误。到了90年代末期则要求对事故数据进行分析, 要根据数据而不是凭感觉做出进一步决定。
随着客运量不断增长和旅客乘机旅行的航程不断延长, 特别是到世界各地旅游的人数逐渐增多, 航空安全不再是一家航空公司的问题或一个国家的问题, 而是世界关注的问题。虽然在一些经济发达国家的支线航空公司运营的喷气机数量正在不断增加, 但是短程航班仍然以涡轮螺旋桨飞机和活塞式飞机为主。据国际民航组织统计, 90年代涡桨飞机的客运量约占世界定期客运航班的5%。但在90年代涡桨飞机发生的死亡事故高达201起, 占全部死亡事故的42%, 死亡2830人, 占总死亡人数的23%。正如国际民航组织在1998年年报中所述, 涡桨飞机的飞行安全大大低于喷气机, 一则可能是涡桨飞机的运行环境比喷气式飞机差;二则是世界上几乎所有的国家为载客30人以下的飞机颁发适航证书的规则要比大飞机容易得多, 这就意味着允许涡桨飞机在较低的设备余度标准下飞行。
我们有理由, 相信未来10年的飞行安全会令人乐观。国际航空运输协会主席皮埃尔·琼尼特谈了对安全的看法。他认为, 21世纪最关键的问题是提高先进的航空技术和满足大众的期望。国际民航组织185个成员国都要进行有效的安全检查和建设先进的永久性设施。航空运输业一个潜在的危险是如果我们在未来12~14年里, 仍然保持目前的事故率, 那么重大事故数量将翻一翻。国际航空运输协会已经提出到2004年为止, 把事故率降低到1995年一半的计划。
航空运输业已接受以往的教训, 不但要引进新设备, 而且充分发挥驾驶员的作用。专家们认为, 未来10年航空安全水平一定会有很大提高。
2 事故原因之人为因素
造成重大航空事故的原因一般来说不是单一的, 而是一连串的失误所致。由统计数据可看出, 全世界航空公司每年发生重大事故中, 几乎有三分之二是人为因素造成的。其中机组人员错误占较大比例。
2.1 飞行员的职业道德和行为规范
资料表明, 1978年至1990年美国各航空公司共发生人为重大事故37起, 其中80%的事故是在机长驾驶飞机时发生的。驾驶员在37起事故中共出现错误302次, 最常见的是与程序、决断和机组间相互配合监视/质询有关的错误。在37起事故中, 有31起事故存在着机组成员相互的监视/质询错误, 其中90%造成或促成了事故的发生。在监视/质询错误中, 最多的情况是机长判断错误而机组其他人员未提出质疑。机长和副驾驶之间的良好配合是飞行安全的重要因素, 在37起事故中, 有15起事故发生在机长和副驾驶共同执行航班任务的第一天, 其中7起事故是在机组首次配合飞行的航班中发生的。从近几年来看造成世界各航空公司死亡事故的原因中机组错误所占比例较大, 且呈上升趋势, 由于机组错误造成的死亡事故居各种事故原因之首。1993年, 世界航空公司发生死亡事故总数共46起, 死亡1104人。由机组错误造成的死亡事故27起占事故总数的58.6%, 死亡839人, 占总死亡人数75.9%。1994年, 世界航空公司发生死亡事故总数共47起, 死亡1385人。由机组错误造成的死亡事故31起占事故总数65.9%, 死亡800人, 占总死亡人数57.8%。1995年, 世界航空公司发生死亡事故总数共57起, 死亡1215人。由机组错误造成的死亡事故37起, 占事故总数65%, 死亡824人, 占总死亡人数68%。
本来有些事故可以避免发生, 但是有的驾驶员技术不高、心理素质差、没有在任何时候把安全放在第一位, 酿成重大飞行事故, 现举几例如下:
1994年3月22日, 俄罗斯国际航空公司一架空客A310飞机, 在执行航班任务中, 机长允许他的子女进入驾驶舱, 并允许其子坐在机长座位上操纵飞机, 其女坐在副驾驶座位上。当飞机出现意外情况时, 驾驶员不能立即接过来驾驶飞机, 造成机毁人亡的惨剧。
1994年10月17日, 日本《朝日新闻》和《每日新闻》的两架直升机, 为争相拍摄两艘油轮相撞的镜头而在空中相撞。
1994年12月17日, 巴布亚新几内亚一架DHC一6双水獭飞机本来只允许乘坐1名驾驶员和17名乘客, 而飞机上却实际乘坐了28人, 有些儿童坐在父母的腿上, 飞机严重超载造成事故。
1995年3月14日, 俄罗斯航空公司一架执行包机任务的安一24飞机, 10名机组人员好像都喝醉酒, 严重违反飞行规则, 忘记给飞机加足燃油, 致使飞机燃油耗尽摔机着陆。
1995年7月29日, 一架俄罗斯制造的米一2U直升机在飞行表演时坠入河中。这架直升机设计载人能力为1名驾驶员和4名乘客, 飞行表演时共载10人, 严重超载和发动机故障造成飞机坠毁。
1995年9月20日, 蒙古航空公司一架安一24飞机, 从乌兰巴托飞往木伦途中, 飞机无任何故障, 由于驾驶员没按飞行规则飞行, 又没有服从空管员导航指令, 擅自下降高度导致飞机撞山。
更有甚者, 1994年11月22日, 一架塞斯纳441飞机的驾驶员在美国圣路易斯兰勃特国际机场, 凭自己主观意念, 以抵达时使用的跑道离港, 听不进管制员调度, 错误地认为被指定的离港跑道就是他着陆的跑道, 结果造成与一架正在离港的麦道一82飞机相撞。
从以上的事例可以看出, 机长的错误或玩忽职守常常造成严重后果, 因此为驾驶员制定一个包括法律、规章制度和受多方面可预见和不可预见困难制约的行为规范, 以保证驾驶员在困难环境中能按正确方法工作是必要的。
为保证飞行安全, 中国民航借鉴了国际上有关的航空条约、公约和国际民航组织有关的附件, 制定了我国的民用航空法, 并把驾驶员的职业道德和行为规范纳入到法律之中。1995年10月31日第八届全国人大常委会第十六次会议通过, 于1996年3月起施行的《中华人民共和国民用航空法》, 关于机组人员协同配合共同保证飞行安全, 在第五章航空人员中的第二节, 对机组提出10条规定, 特别是对机长在飞行活动中的职权和各项权利与义务有明确条文规定, 在这里不一一赘述。
2.2 驾驶舱错误容限
“驾驶舱错误容限”是指驾驶员在飞行中面临的一个冷酷现实:所有的驾驶员在飞行中都会犯这样或那样的错误, 因此, 防止发生重大飞行事故的最好方法就是假设错误已经发生, 但在错误像滚雪球般迅速扩大之前, 要用驾驶舱操作程序和检查单发现并纠正这些错误。
驾驶舱有错误容限并不意味着驾驶员用不着在飞行中设法避免出现错误。错误容限仅仅意味着尽管驾驶员在飞行中已经尽了最大限度的努力, 但错误仍然会发生。驾驶舱容许驾驶员出现错误就像我们容许有蚊子一样, 但要设法找到蚊子并消灭之。
很难想像世界上确实会有认为自己永远不会在飞行中出现过失或犯错误的驾驶员。在错误容限驾驶舱飞行的驾驶员应该明白, 他们可能会犯错误, 但要设法在错误扩大之前发现和纠正这些错误。
美国国家运输安全委员会不久前公布了对美国近13年来所发生的37起重大飞行事故的研究结果。国家运输安全委员的重新研究并不是为了找出飞机失事的新原因, 而只是希望对造成飞机失事的人为因素进行分类研究, 从中找出最容易造成飞机失事的人为错误。重大飞行事故当作一片森林, 而不是单独的树木, 你就会发现重大飞行事故都有着惊人的共同点。
2.2.1 错误类型
为了对驾驶员的错误进行深入细致的研究, 国家运输安全委员会在近13年的重大飞行事故中选择的37起事故都具备下列三条标准:失事飞机是美国一家航空公司的大型运输机;国家运输安全委员会曾进行过全面的调查;国家运输安全委员会认为, 飞行机组错误是造成飞机坠毁的原因之一。
美国近13年来共发生符合上述三条标准的重大飞行事故37起。安全委员会已经确认, 飞行机组所犯的特定错误促成了航空公司的37架大型运输机失事。
机组人员错误的定义是实例错误, 也就是机组人员做了某件不应该做的事、没有完全做好某件事和没有做某件应该做的事。
国家运输安全委员会的研究人员在选择的37起重大飞行事故中, 共认定机组人员错误302个, 平均每起飞行事故有8个机组人员错误。研究人员又按哪个机组人员犯的错误和所犯错误的性质 (例如航行错误、飞机操作错误和了解情况不够等) 进行了更详细的分类。
国家运输安全委员会随后又根据各类错误的数量进行了非常错综复杂的统计旋转:一天之中什么时间最容易发生重大飞行事故?事故发生前的总计飞行时间是否影响驾驶员的飞行操作水平?延误航班实际上是否与容易发生飞行事故有关?飞行机组疲劳是飞行操作水平下降, 容易造成飞机失事的一个因素吗?机组成员在某种机型上的飞行经验或在某个飞行岗位上的经验是否影响重大飞行事故的发生?
2.2.2 飞机失事的共同点
航空公司发生的37起重大飞行事故的最大共同点共有二条:第一是飞机失事时机长驾驶飞机 (占全部飞行事故81%) ;其次是以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一天飞行就发生飞行事故 (占73%) ;第三是副驾驶第一年就任副驾驶工作 (占53%) 。
从统计学观点来看, 最令人不可思议的是将近一半 (44%) 重大飞行事故发生在以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次飞行中的第一个航线段。
重大飞行事故的上述统计数字与航空公司没有发生事故的飞行相比令人震惊。用不着仔细研究安全委员会的统计方法, 就可以发现统计数字中令人吃惊的差异。在美国各大航空公司里, 从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次执行飞行任务大约仅占航空公司全部飞行任务的6%。在美国各航空公司的所有飞行任务中, 机长操纵飞机的时间一般只占全部飞行时间的50%。
这到底是为什么呢?为什么这么多重大飞行事故会发生在从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组的第一天的首次飞行和首次飞行的第一个航线段呢?为什么新飞行机组首次飞行的第一个航线段的事故率会比其他飞行高7倍呢?为什么机长操纵飞机时发生重大飞行事故的百分比会这么高呢?这些问题的答案还需要进一步深入研究。国家运输安全委员会提供了下列研究结果:
第一, 研究人员发现将近半数重大飞行事故 (37起飞行事故中的17起) 是机长决定错误促成了飞机坠毁。机长出现决定错误后, 副驾驶对机长的错误没有提出异议, 在有领航员时, 领航员也没有对机长的错误提出异议。
第二, 研究人员对机长如何作出决定进行了深入研究。国家运输安全委员会的研究和以前的研究 (其中包括国家航空航天局在模拟机上进行的研究) 都表明, 机长操纵飞机时作决定用的时间比不操纵飞机时作决定所用的时间长很多。同样, 机长操纵飞机时要把更多的时间用来注意自己的操作是否错误。对机长来说监视副驾驶的操作显然要比监视自己的飞行操作容易得多。
在研究工作已经发展到如此深入的情况下, 国家运输安全委员会没有对上述复杂问题作出结论。虽然过于简单的结论可能漏掉某些要点, 但机长操纵飞机时发生飞机坠毁事故多的一个原因是副驾驶没有对机长的错误决定明确提出异议。
可以想像, 一个仍然处于见习期的较新的机组成员怎么会对具有丰富驾驶经验的机长的判断和决定提出疑问呢?而且, 新机组成员担心对机长的决定提出异议后会影响他们的前途。国家运输安全委员会指出, 令人遗憾的是机长在驾驶飞机时, 有时不能确定自己的错误。机长的错误决定和其他机组成员对机长的错误不愿提出异议结合后, 就造成了机长操纵飞机时发生的飞机坠毁事故多于副驾驶操纵飞机时发生的飞机坠毁事故。另外, 机长指出副驾驶或其他机组成员的错误, 从惯例上来看不会感到不安。总之, 机长的任务之一就是指导缺乏驾驶经验的副驾驶员操纵飞机。因为副驾驶在飞行中出现操作错误时, 机长随时都会大声纠正错误, 所以副驾驶操纵飞机时发生飞机坠毁事故就少。
2.2.3 机组成员的熟悉因素
为什么这么多飞机坠毁事故会发生在互不熟悉的驾驶员的第一次共同飞行中呢?为了回答这个问题, 国家运输安全委员会参照国家航空航天局在模拟机上进行的研究, 对互相熟悉的飞行机组和互不熟悉的飞行机组的飞行操作水平进行了比较。对这两种机组的研究结果表明, 近期常在一起执行飞行任务的正副驾驶员犯严重错误的次数大大低于第一次结对飞行的正副驾驶员。
相互熟悉的正副驾驶员, 在飞行中犯严重错误少的一个主要原因是当他们看到对方出现错误时, 他们会毫不考虑自己的地位, 不顾一切纠正对方的错误。互相熟悉的机组在飞行中起码可以更好地交流信息和增加飞行安全感。
2.2.4 其他研究结果
美国国家运输安全委员会公布的其他研究结果如下:
在美国各航空公司发生的37起重大飞行事故中, 有31起飞行事故与缺乏监视和对驾驶员出现的错误没有提出异议有关。这就是说, 当一名机组成员做错某件事情 (如没有逐字朗读检查单) 时, 其他机组成员没有纠正他的错误。虽然监视方面的错误在认定的驾驶员错误中仅占l/4, 但安全委员会发现, 监视方面的错误往往会对飞行造成悲惨的后果。
航空公司半数以上的重大飞行事故发生在延误航班中。安全委员会估计, 延误航班发生的重大飞行事故比率大约是正常航班的3倍。
极疲劳的机组出现的程序错误和技术错误比率大大高于休息良好的机组。傍晚和夜间是驾驶员最疲劳和警觉性最差的时间, 这段时间发生的重大飞行事故约占73%。
恶劣的气象条件和机械故障等外界因素和机组错误相结合造成的重大飞行事故占3/4。
绝大多数重大飞行事故发生在飞机起飞、进近和着陆阶段。
2.2.5 严防机组错误
美国国家运输安全委员会在37起重大飞行事故的研究报告中, 对所有驾驶员严防出现错误提出了下列要求:要学会与同一驾驶舱飞行的驾驶员清楚地交换意见, 特别是对飞行采取的特殊措施有怀疑时, 更应该明确提出异议;永远不要让性格差异影响你操纵飞机安全飞行;提高“监视和提出异议”的艺术形式, 太肯定的语气可能会造成没有必要的对立情绪;要懂得, 当你驾驶飞机飞行时或驾驶舱只有你自己时, 你很难发现你自己的错误;对自己的局限性、飞行的适应性和处理预料之中情况的能力要诚实;处理问题不要冒冒失失;无论驾驶什么型号的飞机, 都要自始至终完全一丝不苟地使用检查单和按标准程序操作;要充分认识重要飞行阶段注意力要高度集中和随机应变。
飞行员完全做到上述要求就能防止出现任何错误吗?当然不能, 但在这些错误变成严重问题之前, 大部分错误都可以被发现并及时得到纠正, 从而大幅度提高航班飞行安全水平。
重大飞行事故总结的纠正措施往往都是针对系统的最终使用者———飞行员、管制员、维护人员等制定的。但事故中持续出现的人为因素迫使我们寻找更深层次的原因。
2.3 管理决策影响飞行安全
国际民航组织对由于管理不善造成飞机失事和事故早有认识, 然而管理对飞行安全的影响往往被忽略。
航空是一个复杂系统, 要求保证正常运行的大批人员和机械要素密切配合。作为一个系统, 航空具有精密的安全保障。飞机失事是多种因素结合造成的, 每种因素都是失事产生的重要因素, 但是每种因素单独不会造成飞机失事。技术的不断进步使大的设备故障很难成为飞机失事的根本原因, 相反, 人为故障, 特别是管理方面的人为故障经常造成飞机失事。人为故障的特点之一是不会立刻显示出来, 而随后造成严重后果。根据直接后果, 人为故障分为下列两种:
(1) 现存故障:人为错误和违反规定造成的直接有害影响, 而且一般与飞行员、管制员和技师等最终用户有关。
(2) 潜在故障:就是长期潜伏后才造成后果的决定或行为。潜在故障被现存故障、技术问题、不规则条件或复杂系统条件触发后变得明显, 并可能打破航空系统的安全保障造成失事。潜在故障在事故发生前安然存在于航空系统, 而且很可能是决策者、管理者、经营者和其他人员造成的。人机界面, 最终用户方面的潜在故障是系统内部缺陷的产物, 如不适当的设计、相冲突的目标、有缺陷的机构和管理决策差错都会造成航空系统内部潜在故障。开始工作的方向应该是发现和解决这些潜在故障, 而不是集中所有力量来减少现存故障。现存故障不仅是众所周知的, 而且是既成事实, 不可改变的过去。
潜在故障最初起源于决策者的错误, 甚至在管理最好的组织中, 相当数量的重要决定将被证明是错误的。由于这些错误决定是难以避免的, 因此一定要采取有效措施, 及时发现并降低它们的不良后果。
各级管理部门的错误决定可能造成最终用户在不知情况下有不安全行为的状况。比如缺乏训练可能造成工作负担重、时间过紧、对危险认识不足和对系统不知, 这些不安全状况可能被环境影响或存在的危险进一步加重。管理不善和失事/事故征候有直接关系。缺乏训练可能导致工作负担重等, 同时存在维修质量不好和计划安排不当加重工作负担和压力。系统控制故障会使缺乏经验的机组成员的配合处于难以承受的逆境中。
引发失事的潜在故障是预示性原因, 而造成失事的现存故障则是征象性原因。如缺乏训练是预示性原因, 它可以上升为多种征象性原因。这种观点具有重要的补救含义, 因为对预示性原因补救后可以消灭大量征象性原因, 而且对征象 (或征候) 采取补救措施比对已经发生的错误采取补救措施更能减少不安全行为。对航空安全情报的管理和反应非常重要, 及时有效的修正行为能提高飞行安全。及时修正和改进已经发现的问题, 不但能提高航空安全, 而且会促进合理的管理。
3 事故发生阶段
故发生阶段划分, 可分为地面、起飞、爬升、航路中、进近、着陆。统计显示, 从80年代初到90年代中, 世界范围内运输飞行共发生重大飞行事故621起, 其中, 重大的进近着陆阶段发生的事故为287起, 占46%。这287事故共导致的死亡人数7185人, 平均每起事故死亡人数25人。按进近发生的不同阶段分析, 起始和中间进近阶段l08起, 处于最后进近阶段82起, 着陆段97起;按状态分析, 飞机失去控制或在恶劣气象条件下坠毁占131起, 可控飞行撞地120起。由统计数字可以看出, 进近着陆是发生重大事故最频繁阶段。
3.1 80年代初到90年代中世界重大进近着陆事故分析
从1980年起的17年间, 世界范围内喷气和涡桨式中重型运输机共发生重大死亡事故621起。按飞机生产商划分, 欧美国家制造的飞机在进近着陆阶段发生的重大死亡事故和死亡人数处于上升趋势中。当然这样的上升趋势与欧美国家飞机制造公司的市场占有率大有密切的联系。
按事故严重程度分析, 1990年至1997年间, , 世界范围内共发生重大进近着陆事故148起, 平均每年发生21起。这些事故共造成死亡人数3774人, 平均每年死亡540人。在1992年, 事故严重程度达到了顶峰, 发生27起进近着陆重大事故, 死亡人数970人, 接近7年平均死亡人数的2倍。可以看出进近着陆事故造成的人员伤亡是十分惨重的。
按进近发生的不同阶段分析, 起始和中间进近阶段l08起, 处于最后进近阶段82起, 着陆段97起。由统计可以看出进近各阶段都是事故高发的危险时段。
按事故发生地分析, 重大进近着陆事故74起发生在北美, 占当地全部重大飞行事故44%;拉丁美洲, 占当地重大飞行事故35%;34起发生在非洲, 占当地重大飞行事故49%;62起发生在欧洲, 占当地重大飞行事故57%;7起发生澳洲, 占当地重大飞行事故50%。与其他地区相比, 亚洲所占比率相对较低, 但也占到了35%。欧洲比率最高, 达到了57%。可见在世界各地, 不分区域, 进近着陆事故在重大飞行事故中所占比率都处于较高水平。
按运营人所在地区分析, 287起重大进近着陆事故中北美洲占78起, 拉丁美洲占67起, 欧洲占64起, 亚洲占42起, 非洲占31起, 澳洲占5起。
按飞机运营种类划分, 客运飞行重大进近着陆事故177起, 占62%;货运、转场和校验飞行发生重大进近着陆事故73起, 占25%;公务飞行和其他经营性飞行发生重大进近着陆事故30起, 占10%;训练飞行和其他非经营性飞行发生重大进近着陆事故7起, 占3%。由于客运飞行起降架次远高于货运等其他商业运输飞行的起降数, 所以从进近着陆阶段重大事故发生数的绝对值看, 客运飞行要高于货运和其他商业运输飞行。而实际上, 货运等其他商业运输飞行的进近着陆阶段重大事故率是明显高于客运飞行的。由以下统计数据, 我们可以大体了解货运飞行在公司运营航班总量中所占比例。IATA所属成员航空公司, 在1990年至1996年间, 国际和国内货运飞行占全部航班的3.6%。根据英国民航局统计, 从1986年到1996年, 中型以上的固定翼货运飞机在英国的平均起降架次仅占客货运起降架次的5%。从1980年到1996年, 货运航班起降架次所占比率从4.4%上升到5.6%。拒此, 我们可以把1980年至1996年期间的货运飞行在英国机场起降架次所占比率定为4.6%, 货运、转场和校验飞行加起来约占商业运输飞行的5%。由统计分析可以看出, 货运和其他商业运输飞行在进近着陆阶段发生的重大死亡事故率接近客运飞行事故率的8倍。由此我们得出一个重要的结论, 货运飞行应当与客运飞行同样执行严格的安全和运营标准。
按进近方式划分, 在这287起进近着陆重大事故中, 有169起的进近方式不明。在剩余的已掌握进近方式的118起重大进近着陆事故中, ILS或ILS/DME进近30起, 占25.4%;VOR/DME进近16起, 占13.6%;NDB进近着陆11起, 占9.3%;VOR进近着陆10起, 占8.5%;目视进近49起, 占4.5%;其他进近方式2起, 占1.7%。使用精密仪表进近方式的飞行, 在进近着陆阶段发生的重大事故占25%, 其他75%的重大进近着陆事故均发生在使用非精密仪表进近或目视进近着陆过程中。
按进近时段划分, 由于夜间的目视条件低于昼间, 不利于机组能见地面和跑道, 夜间进近要比昼间进近困难。客运航班时刻主要安排在7到24点间运行 (24点后的航班即红眼航班数量较少) , 按平均18点左右日落掌握, 飞机夜间进近着陆架次所占比率约为25%-29%。由此推算, 夜间进近着陆的重大事故率约是昼间进近着陆时的3倍。
3.2 原因分析
一起进近着陆阶段重大飞行事故往往是多种因素造成的, 在一连串的事故诱因中, 事故调查人员需要从中找出主要原因。在本文统计的287起重大进近着陆事故中, 有8起事故原因不明, 剩余中, 导致事故发生的主要原因有5类。决断高度、最低下降高度处置不当有69起, 占24.7%;不清楚飞机在空中的位置有52起, 占18.6%;操纵问题有34起, 占12.2%;“盲目乱干”造成重大事故有31起, 占11.1%;判断/飞行技术差造成重大事故12起, 占4.3%。上述5种主要原因造成了279起重大事故中198, 占事故比率高达71%。加上机组造成重大进近着陆事故的其他因素, 机组的人为因素造成的重大事故比率更高达82%。
造成重大进近着陆事故的最主要是决断高度、最低下降高度处置不当。决断高度、最低下降高度处置不当是指, 在决断高度、最低下降高度不能获得目视参考还继续进近。其次不清楚飞机在空中的位置是名列第二的主要因素, 通常是指机组人员无法正确判断飞机相对于着陆剖面的位置和高度。
如前所述, 重大飞行事故大多是由系列因素而造成的, 除人为因素这一主要原因外, 其他因素也是造成重大事故的不可忽视的部分。其中环境因素在重大进近着陆事故中扮演了重要角色。在我们统计分析的279起事故中, 最常见的环境因素是没有必要的机载安全设备, 驾驶舱资源管理不当, 气象条件恶劣, 低云低能见度和地面导航设备故障。必要的机载安全设备是指近地报警系统 (GPWS) 、空中交通预警和防撞系统 (TCAS) 和气象雷达等, 重大进近着陆事故中许多飞机没有安装GPWS系统和TCAS系统或安装了未能正确使用, 占事故比例的47%。驾驶舱资源管理因素是进近着陆事故的37%。
3.3 防止进近着陆事故建议
(1) 建立并遵守适当的标准操作程序 (SOP) , 加强驾驶舱资源管理。依据民航局法规和规章, 运营者应当制定和执行严格的进近着陆标准操作程序;运营者应当制定适用于飞行环境的标准操作程序, 实施飞行品质的监控和管理;运营者应当对SOP序进行例行评估和重大评估, 以决定程序是否需要修改;运营者应当对机组进行培训, 以提高决断能力和特情处置能力。
(2) 加强机组和空中交通管制员之间的交流。一次成功的进近离不开飞行员和管制员的配合, 了解对方的工作环境, 能增强双方的情景意识, 有利于双方的更好配合。缺乏了解或错误理解对方的工作环境和意图, 往往是进近事故发生的诱因。
(3) 不稳定进近易造成进近着陆事故。稳定进近是指, 根据不同的进近方式, 在最后进近的一个最低限定高度上, 主要飞行参数和飞机形态达到稳定范围 (稳定状态) 。通常, 仪表进近的最低稳定高度为1000英尺, 目视进近的最低稳定高度为500英尺。稳定进近同时需要满足稳定的航道和下滑道跟踪, 稳定的着陆形态, 稳定的发动机功率, 稳定的安定面配平, 稳定的目标速度, 着陆检查单和特殊简令已完成。应当明确, 稳定进近要求的是所有的参数都达到稳定, 而不是部分或大部分稳定。飞行人员经常出现的问题是, 对稳定进近的重要性和不稳定进近的危害认识不足, 不能像对待决断高度一样严格执行稳定进近标准, 到达稳定高度下限发现难以恢复稳定进近时, 不是果断终止进近, 而是勉强落地, 导致事故发生。此外, 空中交通管制员在稳定进近中扮演着重要角色。恰当的引导和有序的交通有助于确保进近参数。管制员应当了解不同飞机的基本飞行性能, 以便发布恰当的指令, 避免破坏飞机的稳定进近。
(4) 用无线电高度表作为最有效的工具可防止发生进近着陆事故。必要的教育和培训措施能提高机组人员对无线电高度表的作用及长处的了解;公司应该规定必须使用无线电高度表并制定使用无线电高度表的具体程序;制造厂商应该设计出能用本国语言喊出高度数字的设备。
4 总结
本文通过对大量飞行事故的统计调查, 从不同角度分析比较, 得出结论:飞行事故往往是多种原因造成的, 其可分为主要因素和次要因素, 天气、设备固然是影响航空安全的重要因素, 通过本文的研究证明, 人为因素是最主要的导致事故原因。从事故发生的阶段看, 进近着陆阶段事故发生最频繁。由这两点结论, 本文提出了一些操作性强, 较具现实意义的防范方法。
参考文献
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[3]危险的11分钟——世界航空安全与事故分析 (第四集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉[3]危险的11分钟——世界航空安全与事故分析 (第四集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉
[4]世界航空事故汇编 (1990-2001) .中国民用航空杂志社.杨春生孟昭蓉[4]世界航空事故汇编 (1990-2001) .中国民用航空杂志社.杨春生孟昭蓉
[5]世界空难探秘.中国民航出版社.郭增麟[5]世界空难探秘.中国民航出版社.郭增麟
[6]Flight International magazine[6]Flight International magazine
事故调查方法 篇8
摘 要：随着社会经济的不断进步与发展，人类活动的日益频繁，火灾事故不断出现在人们生活当中。火灾事故的发生有可能是因为自然因素造成的，也有可能是因为人为因素引起的，为了明确火灾事故的性质，火灾事故调查人员必须保持客观的态度，不断提高自己的询问技巧，从而成功侦破各类放火案件。本文将进一步的对提高火灾事故调查人员的调查询问技巧展开分析和探讨。
关键词：火灾事故：调查人员；询问技巧
引言
火灾作为一种常见的危害事故，直接关系到社会大众的生命安全以及国家的财产安全。在火灾事故发生后，如何尽快调查出火灾发生原因，明确判断出到底是因为人为因素还是自然因素，就要通过有效的火灾事故询问调查，调查人员必须不断提高自身的询问技巧，获得更多有用的线索和证据，为早日侦破火灾案件做出最大化的作用。
1.火灾事故调查询问的重要性
调查询问作为火灾调查工作中的重中之重，是一个必不可缺的关键环节，它直接关系到火灾发生的正确调查结果。调查询问又可以称为调查访问，它的主要工作内容是通过公安消防机构和公安机构进行火灾现场的调查访问，根据国家制定的相关法律法规严格执行各种调查活动，是整个火灾调查过程中的基本措施和方法[1]。通过有效的调查询问，从而充分掌握火灾现场发生的情节和事实，明确查出引起火灾发生的相关原因，获得现场当事人的口供以及相关人员提供的线索和证据。调查询问的重要性等同于火灾现场的勘察，火灾事故调查工作的展开到结束都离不开调查询问，从最开始通过询问充分掌握了解火灾发生的具体状况，到明确火灾事故调查目的、提供火灾事故当事人说出的各种线索和证据、查明引起火灾的相关责任人员，到最后的确定火灾发生原因[2]。在重大火灾事故中，调查询问往往起着至关重要的作用，通过有效的调查询问能在第一时间获得重要的线索和证据，这样有利于帮助火灾现场的勘察工作，尽快侦破放火案件。
2.提高火灾事故调查人员的调查询问技巧
2.1灵活使用调查询问技巧
2.1.1试探性发问
在火灾事故造成后，调查人员不能直接就对火灾现场人员进行重点问题盘问，因为他们正处于紧张戒备的状态，问的问题过于犀利会引起他们的反感和排斥，不愿意配合询问调查工作。因此，在询问调查的最初阶段，调查人员要进行试探性的发问，问一些常见的生活问题。例如：“请问您叫什么名字呢？”“当前住在哪里呢？”“在那个公司工作呢？”等等，这样有利于拉近与询问人的距离，让人感到一股亲切感，从而可以开展接下来询问工作，询问一些重要问题。调查人员在调查询问过程中采用试探性发问技巧，能有效观察出被询问人的情绪状态，充分掌握了解到他们的不同个性、生活特点、工作性质以及综合素养[3]，从而能基本了解到这群被询问人的主要状况。
2.1.2简单發问
调查询问人员要根据被询问人的文化程度以及接受能力，有针对性的进行简要明了的发问，不要提出复杂专业的相关问题，这样有利于被询问人继续配合询问工作，不会产生厌烦不在状态的情况。询问过程中，要尽量避免各种生词难懂的词语出现，造成被询问人答非所问的现象出现，引起询问人的误解，从而走错调查方向。调查询问人员要保持谈话过程中的简单用语，询问一些火灾发生的基本状况。例如，当被询问人已经说出火灾的具体发生过程时，出现了一些的抗拒或者狡辩的心理，产生了一些暴躁不安的情绪，询问者就要及时改变现状，提问一些简单的问题，让被询问人轻松作答。因为调查询问人员已经初步了解掌握了火灾发生的经过，不要咄咄逼人，让被询问人员收到提问的刺激，产生排斥心理，要让他们感受到询问过程轻松、平静的氛围，感受到询问人员的真诚可靠的态度，这样有利于被询问者说出更多的火灾发生线索，积极配合调查询问者的工作，进行真实完整的陈述。
2.1.3迂回发问
迂回发问是一种委婉的发问方式，不会让询问者感到突兀。因为火灾发生后，有些被询问人已经做好了充足被询问的准备，如果调查人员直接去找他们进行谈话，会让他们更加产生狡辩逃避的心理。所以采用迂回发问，能让被询问人不知不觉的进入被询问状态，避免出现被询问人提前想好狡辩陈述的现象，让询问者如实回答出各种相关问题[4]。
2.1.4跳跃式发问
调查人员进行跳跃式发问的前提是充分掌握了相关线索、证据，并且被询问者不认真配合，用狡辩的心理逃避问题，答非所问。这个时候采用跳跃式发问就能有效打乱被询问者的回答节奏，让他们事先精心准备的陈述内容毫无所用。例如，调查询问者突然说出一件证据确凿的火灾情节事实，让被询问人惊慌失措，露出各种陈述的破绽，无法辨回，从而泄露出重要的相关信息。
2.2严格制作询问笔录
调查询问人员在火灾事故询问过程中除了注重自己的询问技巧，还要通过严格制作询问笔录的方式进行各种口供和线索的记录。对于整理收集好的所有询问笔录，火灾事故调查团队必须调配态度端正、注意细节的工作人员进行对笔录的审核。这样做的主要目的是为了改善询问笔录中的不足之处，再加以强化询问，不断进行笔录的补充和完善[5]。与此同时，还能找出笔录中相关联的各种信息，方便发现火灾事故的重要线索，尽快的找出火灾事故发生原因。
3.结束语
综上所述，由于火灾事故发生的环境和状况多种多样，现场调查人员要学会询问技巧的灵活运用，不能一味的生搬硬套。对于不同的人群，要有不同的询问方式和技巧，做到随机应变，不能被那些抱有狡辩心理的人所迷惑，而导致调查方向迷失。
（作者单位：山西省公安消防总队太原市消防支队古交市消防大队）
参考文献：
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[3] Cordon Rolfe.Do Birthday candles promote arson.Fire Prevention Fire Engineers Journal-November 2008.
[4] 陈育才.浅谈如何提高火灾事故调查中的笔录质量[J].青岛职业技术学院学报，209（9）.