事故调查制度

事故调查制度（共8篇）

事故调查制度 篇1

安全事故调查处理制度

一、安全事故调查领导小组

组长：XXXXXX

副组长：XXXXXX

组员：XXXXXX

二、事故调查分类

1、未造成人员伤亡但造成10万元以上直接经济损失的一般事故，受上级部门或受安全生产监督管理部门委托公司安全事故调查小组对安全事故进行调查处理。

2、只造成人员轻伤，或者未造成人员伤亡但造成10万以下直接经济损失的一般事故，公司安全事故调查小组对安全事故进行调查处理。

三、原则和要求

1、事故调查处理要坚持实事求是、尊重科学。

2、四不放过的原则；坚持事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。

3、事故调查领导小组在自事故发生之日起60日内提交事故调查报告。

4、事故调查领导小组应当将事故调查处理报告报县级安全生产监督管理部门和市国资委。

四、事故调查领导小组履行下列职责

1、查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失。

2、认定事故的类别，性质和事故责任。

3、提出对事故责任者的处理建议。

4、总结事故教训，提出防范和整改措施。

5、提交事故调查报告。

五、事故调查报告内容

1、事故发生单位名称、地址、所属作业、经济类型，隶属关系等概况。

2、事故发生经过，类别，事故救援和善后处理情况。

3、事故造成的人员伤亡和直接经济损失。

4、事故发生的原因和事故性质。

5、事故责任的认定。

6、对事故责任人的处理建议。

7、事故防范和整改措施。

安全生产事故报告制度

一、基本原则和要求

事故发生后，事故现场有关人员应当立即向公司安全生产办公室（电话XXXXX）报告，同时向分管安全生产的副总经理（电话XXXXXX）报告；分管安全生产的副总经理接到报告后应立即向市安监局和市国资委报告。

情况紧急或遇到无法联系公司领导等特殊情况，事故现场有关人员可以直接向市安监局和上级部门报告。

事故现场有关人员应及时、准确地报告事故，知情不报按安全法规相关条款处罚。

二、事故报告应当包括下列内容

1、事故报告单位、报告人、时间及联系方式。

2、事故发生的时间、地点及事故现场情况。

3、事故的简要经过。

4、事故已经造成或可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失。

5、事故发生原因的初步判断。

6、事故发生后采取的措施以及事故控制情况。

事故调查制度 篇2

关键词：出租屋,火灾事故调查,事故教训,防范措施

引言

近些年来, 外来务工人员逐年增多, 出租屋大量涌现, 几乎每个城市城郊结合部都有大量的私房出租给外来人员经商和居住, 这类出租建筑性质、安全管理情况复杂。据统计, 全国各地出租屋火灾事故多发, 亡人火灾更是频频发生, 我市出租屋火灾亡人数占火灾总亡人数的80%以上, 出租屋的消防管理已成为一大难题。笔者从调查的一起三人死亡的出租屋火灾案例入手, 介绍了调查认定的方法, 分析了起火原因和事故教训, 提出减少出租屋火灾防范措施。

一、火灾基本情况

2011年5月13日5时53分许, 江苏省某市城郊结合部一摩托车修理铺发生火灾。该起火灾过火面积17平方米, 主要烧毁修理铺内六辆摩托车及相关配件和生活用品等, 火灾造成三人死亡。发生火灾的修理铺为村民私自搭建的违章建筑, 为人字形木梁木板挂瓦的单层简易结构建筑, 耐火等级四级, 建筑南北长6.3米, 宽2.7米, 建筑面积17平方米, 为铺主徐某维修摩托车、储存工具配件、经营茶水炉及一家人生活的地方。 (见图1所示)

(一) 火灾事故调查

1、起火部位的认定

起火建筑北面是道路, 东隔壁是废品收购站, 未过火;西隔壁是家具店, 屋内物品未过火, 仅靠近修理铺侧的屋顶轻微过火烧损;南面建筑堆放的杂物未过火, 与起火建筑间有一兼作厨房的过道, 厨房内物品表面轻微过火。修理铺的门头招牌烧毁, 仅剩铁框架, 卷帘门变形变色严重, 房顶除五根木梁外已全部烧损脱离;修理铺中后部距地面1.9米处由木梁上铺木板将房间分隔成上下两层, 下层是摩托修理店, 东、西两侧均有宽30厘米木质货架, 放有清洗剂、机油及配件, 中间停放六辆摩托车, 东北角靠卷帘门设置东西长73厘米, 宽66厘米, 高2.08米的茶水炉。由于室内物品较多, 堆放杂乱, 铺主一家平时出入都很不方便, 要侧着身子才能通过。上层与屋面形成三角形阁楼作卧室, 放置床、柜等家具, 是铺主徐某、妻子 (42岁) 、儿子 (14岁) 和女儿 (6岁) 一家居住的地方。店面北侧是宽2.62米、高2.5米的卷帘, 开启高度为1.7米, 三具尸体位于下层, 距卷帘门1米的两辆摩托车前轮处有两具女尸 (王某及其女儿) , 距南门1.2米的两轮摩托车前轮边有一具男尸 (王某儿子) , 均火烧严重, 三名死者均为安徽省人。

房间夹层木板已全部过火塌落, 仅在隔层木横梁上方有部分残留, 从北向南残留的三根木梁, 第一根距北门1.5米, 第二根距第一根1.5米, 第三根距第二根75厘米, 第一、二根间墙面有固定木梁的洞口, 洞里有木质残留。北侧第一根木梁碳化严重, 下部烧损最严重处 (距东墙50厘米) 碳化深度为4厘米, 其它部位碳化深度为0.6厘米 (北面) 、1.2厘米 (南面) 、0.5厘米 (下面) ;第二根木梁碳化程度轻于第一根, 残留厚度较第一根厚, 碳化深度为0.6厘米 (北面) 、0.7厘米 (南面) 、0.3厘米 (下面) ;第三根木梁碳化程度最轻, 碳化深度为0.5厘米 (北面) 、0.4厘米 (南面) 、0.7厘米 (下面) , 三根木梁碳化程度北重南轻。房间内东侧货架过火严重, 烧损程度重于西侧, 东侧货架北端已完全烧失, 仅残留部分柜柱, 柜柱从北向南第一根高18厘米, 第二根高54厘米, 第三根高102厘米, 货架南端残留部分长2米, 宽30厘米, 呈北重南轻的过火痕迹。西侧货架仅上部过火, 呈西重东轻和北重南轻的过火痕迹, 货架横隔板过火痕迹北侧重于南侧, 下部物品轻微过火。

经勘验, 房间中上部搭建夹层的木梁下表面烧损重于上表面, 北侧表面烧损重于南侧。东西两侧的货架烧损都呈现北重南轻的痕迹, 这些痕迹表明起火部位位于摩托车修理铺下层的北侧。

2、起火点的认定

下层修理铺距茶水炉1米、距东墙90厘米处有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 其南侧偏西有一辆三轮摩托车残骸 (长2.8米、宽1.1米, 车头朝北) , 在西侧货架南端靠南门处有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 紧邻西侧货架中部有一辆两轮摩托车残骸 (车头朝南) , 这四辆摩托车的轮胎, 面向茶水炉侧烧损较背向侧重。与茶水炉西侧并排紧邻分别有两辆两轮摩托车残骸 (东侧记A、西侧记B, 车头朝南) , A车前轮已烧失, 发动机烧损脱落;后轮较完整;B车发动机面向茶水炉侧烧损较背向茶水炉侧重, 室内物品烧损碳化最严重处为茶水炉南侧部位。茶水炉北侧烟熏痕迹较重, 西侧和南侧金属外壳经高温变形泛白, 茶水炉南侧有三个铝质开口, 从上向下分别为矩形、圆形 (放柴火处) 与矩形, 大小分别为30X15、Φ18、23X10 (单位:厘米) , 其中下部矩形口完整, 上部开口上沿中部缺失15厘米宽、5厘米深, 下沿中部缺失14.5厘米宽、5厘米深, 中间圆形开口金属门近开口处烧损缺失4厘米, 开口上沿轻微融化变形, 整体呈“V”形痕迹。茶水炉南侧东墙边木板烧损缺失严重, 穿过的铝制水管烧失, 成“V”字形痕迹, 地面残留的木块, 仅上表面有过火炭化痕迹。勘验茶水炉周围未发现有电气线路穿过和用电设备。

综合茶水炉南侧铝质开口部位的“V”形痕迹和东墙面形成“V”字形燃烧痕迹及室内物品燃烧痕迹, 认定起火点位于修理铺东北角茶水炉南侧附近。

(二) 起火原因的认定

1、排除雷击引发火灾的可能

经调查询问和查询市气象局记录, 该地区5月13日天气晴到多云, 偏北风6级, 没有打雷现象, 起火点在地面附近, 不符合雷击起火的特性, 故排除雷击起火的可能。

2、排除自燃引发火灾的可能

经现场勘验和调查询问证实起火点未存放自燃物品, 故排除自燃起火的可能。

3、排除电气故障引发火灾的可能

经勘查起火房间北侧电气线路未发现熔珠、熔痕等故障痕迹, 此外, 起火点附近未发现有电气线路通过, 也没有用电设备, 故排除电气故障引发火灾的可能。

4、排除放火引发火灾的可能

遇难者死因均系生前烧死, 尸体表面没有被他人用暴力或者其他器械致伤的痕迹。经尸体解剖检验, 3名死者气管内都吸入了大量黑色烟灰, 血液内一氧化碳浓度高, 其中女主人血中碳氧血红蛋白达62%, 男孩血中含量达72%, 女孩血中含量达60%。公安刑侦部门对铺主和周边人员排查, 业主经营状况较好, 与其他人员及夫妻之间无突出的矛盾纠纷, 结合现场勘验作出此次火灾现场未发现纵火痕迹的结论, 故排除放火引发火灾的可能性。

5、认定火灾原因为生活用火不慎引发

火灾当天凌晨, 铺主按照习惯起床后, 用打火机点燃轮胎皮引火生炉烧开水, 炉膛内有多根木板, 还有近两米长的木条未能全部塞入炉膛内, 炉膛南侧可燃物较多, 点火后 (火灾发生前约10分钟) 离开家, 当时卷帘门开启约1米多高, 离开时未发现任何异常。询问周围群众反映他家炉膛内的柴火时有掉落地面的现象。结合现场勘验、调查访问等情况分析, 此起火灾起火原因为茶水炉掉落的柴火引燃周围可燃物所致。

二、火灾事故教训

(一) 违章搭建作“三合一”建筑, 埋下隐患

该起火建筑系违章搭建, 无建房手续, 建筑布局不合理, 联片建造, 没有留出防火间距, 房东为了节约成本和迅速建成, 采用砖木结构, 建筑布局、耐火等级等达不到规范要求。承租人系外来务工人员, 因生计需要, 通过低廉的价格租该房作为摩托车修理铺, 无照对外经营, 为了解决一家人住宿问题, 用木板等可燃材料搭建阁楼作卧室, 店铺与住宿无防火分隔和独立出口, 形成经营、仓库与住宿混为一体的“三合一”建筑。建筑内可燃物多, 火灾载荷大, 火灾后迅速蔓延, 人员疏散困难, 导致三人死亡的较大火灾。因火灾发生在凌晨, 起火建筑在大路边, 周围群众发现较早并积极参与扑救, 保住了周围建筑, 虽未造成火烧连营之势, 如果火灾是夜间发生在南面的连片建筑中, 后果将不堪设想。类似建筑在城郊结合部星罗密布, 数量之多令人触目惊心。

(二) 法制意识淡薄、自防自救能力差, 导致死亡

在17平方米的房间内放有五辆两轮摩托车和一辆三轮摩托车 (放满柴火) , 两排货架 (架上有机油等易燃物品) , 物品摆放混乱, 火灾荷载大。在空间如此狭窄的“三合一”建筑内还安置了烧柴的茶水炉, 储存大量的木材、轮胎等烧火的可燃材料。茶水炉南侧炉口附近的可燃、易燃物品也较多, 没有足够的安全距离。这种环境, 铺主居然点燃还有1米多长伸出炉外的木条后离开, 掉出柴火因没人看管, 迅速引燃周围可燃物。群众发现火灾时先自救, 等火灾到猛烈阶段时才报警, 大量的易燃、可燃物猛烈燃烧迅速蔓延。死者因缺乏必要的自救能力, 未选择正确的逃生线路, 盲目的逃向起火的主出入口, 导致烟熏窒息死亡。

(三) 诱发火灾的因素多, 极易成灾

该场所除了导致此次火灾的茶水炉外, 还有较多诱发火灾的因素。一是用电设备多, 有电焊机、砂轮机、电视机、空调等, 这些设备不用时都不断电, 另外有线路未穿管、插座直接安装在可燃板材上等安装不符合要求和乱拉乱接现象。二是在过道上用液化气灶做饭, 煮饭时人常远离火源。三是用来驱蚊的蚊香离蚊帐等可燃物较近;四是铺内有机油、汽油等易燃液体, 铺主从不制止来访的客户吸烟。五是两个小孩都不上学, 父母平时常忙于生计, 小孩无聊时可能玩火。在火灾发生概率如此大的场所, 铺主一家还在本已拥挤的室内存放六辆摩托车, 即使正常情况都难通过, 再加上自救逃生和自我保护能力都不强, 极易造成伤亡。

(四) 火灾扑救难度大,

发生火灾后, 因室内易燃、可燃物多, 卷帘门半开, 氧气充足, 火灾蔓延迅速, 现场烟雾弥漫且有毒, 初期发现人员想到先自救, 救不下才报警, 因自来水水压较小, 建筑耐火等级低, 起火房屋垮塌, 人员难以逃生。等到消防人员接到迟到的报警到达时, 又因周围未设置室外消火栓, 亦无其他消防水源, 严重影响了灭火救援的进度, 火灾难以迅速扑灭。

三、防范措施和建议

多数出租屋由闲置房或木结构的老房子改造而成, 城郊结合部最多, 无消防规划, 缺乏疏散通道和消防车道, 耐火等级低, 防火间距不足, 灭火器材设施匮乏。经营者靠出租屋从事经营活动和居住, 这些场所还存在可燃材料装修、电线老化、私拉乱接、超负荷等先天性火灾隐患, 经营者消防意识淡薄、自防自救能力差。要预防出租屋火灾, 需政府牵头加大经费投入、提高宣传力度、提升群众防范能力、落实监管制度, 多管齐下, 才能将可能造成的危害降到最低, 保障人民生命财产安全。

(一) 政府加大经费投入, 改善出租屋的消防安全状况

要想切实改善出租屋的消防安全状况, 各级政府必须加大消防设施等经费投入, 配备必要的灭火器、水泵、水带、水枪、消防斧、应急照明、消火栓等取水和灭火设备, 逐步整改电气线路, 规范用电行为, 提高建筑耐火等级, 增加防火分隔, 消除火灾隐患, 并建立多种形式的消防队伍, 逐步完善社会福利制度, 使防护能力较低的妇女、儿童和经济困难的鳏寡孤独老人能够得到最基本的生活照应和周到、安全的服务。

(二) 多种形式开展消防宣传, 提高民众的消防安全防范意识

利用黑板报、发宣传材料等贴近民众实际的形式进行消防知识宣传, 了解所处环境火灾危险性, 掌握防火、灭火的基本本领。派出所和村 (居) 委会等基层组织应大力开展“送消防安全知识上门”, “送消防安全到家”等消防宣传“入户工程”, 以温馨的方式提醒群众注意的消防问题, 逐步改变人们的不良用火用电习惯。通过在电视、电台、报刊等媒体开设专栏和开展消防知识讲座, 通过生动的火灾案例, 提醒租房人要注意消防安全, 掌握家用电器的使用方法, 熟悉基本的防火灭火知识、紧急状态下的自我保护、逃生方法以及如何报警等。还可以组建义务消防组织和团体, 吸引有热情的人参与进来, 开展灭火疏散演练。

(三) 职能部门加强监督, 督促整改消防安全隐患

乡镇、街道 (社区) 等基层组织, 应充分利用入户调查、治安防控、夜间巡逻等活动, 加强对出租屋特别是“三合一”建筑的安全检查, 摸清辖区出租屋的底数, 掌握基本情况, 如人员姓名、家庭情况 (如独居) 、建筑火灾隐患情况 (如使用明火、电气线路凌乱、安全出口封堵、耐火等级低、采用易燃有毒材料装修、防火间距不足、消防通道不畅、消防水源缺乏) 等, 建立完善的档案台帐, 督促整改火灾隐患。消防、派出所等部门要落实消防监督检查职责, 加强对辖区出租屋、“三合一”场所和小宾馆、小饭店、小歌厅、小作坊等人员密集场所的消防安全检查, 特别要下决心整治一些棚户集中区及老式居民楼火灾隐患, 依法取缔“三合一”等严重不符合安全要求的场所, 形成专群结合、警民联防的工作格局, 严防小场所发生大火灾。

参考文献

[1]公安部消防局.公安消防监督员业务培训教材 (火灾事故调查) [M].吉林科学技术出版社, 1999.

[2]公安部令第108号.火灾事故调查规定.2009.

事故调查制度 篇3

关键词：火灾事故；事故证据；收集；事故调查

引言

火灾事故调查是消防安全事业中的关键工作，专业性较强，对工作人员的素质要求也比较高。为了做好火灾事故调查，收集证据是必须要做的工作。提高消防火灾事故调查水平，应当充分重视火灾事故调查的取证工作，认真分析消防火灾事故调查取证中的难点、把握取证原则、提高取证水平、并以证据为依据，查明火灾原因、确定火灾性质、划分和处理火灾责任者、提高调查结果的公信力、维护当事人的合法权益、推动我国消防火灾事故调查工作的发展。

1消防火灾证据收集过程中面临的难题

通常情况下，火灾的发生都比较突然，证据的收集较为困难，且火灾证据包括很多种类，会受到客观条件以及人为因素的影响，准确性也无法得到保证。证据是证明案件真实情况的一切事实依据。以证明效力为区分，可以将火灾事故证据分为直接证据与间接证据两种，其中直接证据是可以单独、直接运用的，如言词证据，间接证据则需要同其他证据相互印证，才能证明火灾事故的部分情节。证据问题是火灾事故调查的核心内容，火灾事故调查实际上都是围绕证据的收集、分析和运用而展开的。通过火灾事故取证，事故调查人员才能深入分析火灾事故原因。同时，还必须清醒地认识到，消防火灾事故调查的取证问题存在一定难度：首先，现场经过火灾之后，由于严重破坏，混乱不堪，难以搜寻；其次，引发火灾事故的原因是多方面的，这使得火灾事故证据的类型也相对丰富，如事故相关人的证言、现场的燃烧痕迹和残留物，等等；最后，因为火灾事故中大部分的物证都经过火灾燃烧，事故调查人员要具备丰富的专业知识，同时还要借助相对先进的取证、保存设备，才能更好地将所需要的证据提取并保存起来。上述因素都在客观上增加了证据收集、提取的难度。要重视并克服这些困难，切实提高取证工作效率，维护火灾事故当事人的合法权益。

2消防火灾证据收集的措施分析

2.1消防火灾证据收集需要遵循一定的原則

火灾证据的收集受到多方面因素的影响，为了保证火灾事故证据的准确性，为火灾事故的调研提供第一手资料，收集过程中必须遵循一定的原则。火灾事故调查结论的准确与否，往往会引发争论。证据在火灾事故调查中起决定性作用，要采取有效措施提高证据的法律效力。消防火灾事故调查取证的专业性很强。为了提高证据的法律效力，必须坚持以下三点原则：（1）客观性原则。客观与主观相对，是指人们不以特定人的角度去看待事物的本来属性。证据是在火灾事故发生过程而出现的，不以人的主观意志为转移的客观事实。客观性是证据有效的基本特征。在火灾事故调查取证中，调查人员要坚持客观立场，避免主观臆断，公平、公正、科学地开展此项工作，使证据能够全面、客观、真实地反应客观事实，切实提高证据的有效性。（2）关联性原则。关联是对各事物之间存在联系的状态的描述。火灾事故发生的原因、过程及结果之间存在着一定的逻辑关系，而证据就是证明这种逻辑关系的客观实际。通过对相关证据之间的关联性分析，能够找到事故原因、明确火灾性质、界定事故损失。（3）合法性原则。合法性，即符合相关法律的规定和要求。为了确保证据的可靠性和真实性，提高证据的法律效力，调查人员就必须要严格遵循法律标准和相关程序来收集、提取、保存和认定证据。唯有如此，证据才能成为火灾事故案件的定案依据。

2.2查明所需要证据的类型

火灾事故发生的原因多种多样，证据收集过程中会面临着多种选择，为了提高火灾证据收集工作的效率，简化工作人员的工作，尽快地处理好火灾事故，必须要根据实际情况确定所需要的证据的类型。根据我国现有消防法律法规，证据包括物证、书证、证人证言、受灾人陈述、火灾责任人的供述和辩解、技术鉴定结论、现场勘查笔录、视听资料等八类。随着我国经济社会的繁荣发展，火灾发生的原因越发复杂，所造成的损失越来越大，火灾事故调查工作必须更加细致。要尽可能全面地搜集、调查、提取和认证证据，使之为火灾事故调查提供充分的佐证。

2.3按照相关的程序进行收集

火灾事故发生很突然，灭灭火灾和抢救人员、物资行动经常会破坏火灾现场，导致现场无法得到很好的维护，这给证据的收集带来了很大的挑战。目前，消防火灾事故调查取证包括询问相关人员、环境勘查两大关键部分。其中，在对相关人员进行询问时，调查人员要帮助被讯问者了解相关法律法规，明确维护证词法律效力的重要责任，并根据被询问对象的陈述制作《询问笔录》；现场勘查主要按照环境勘查、初步勘查、细项勘查和专项勘查四个步骤进行，应认真收集、发掘确定起火点痕迹物证、起火源物证、起火物证及其他有关证据，并在这一过程中核对与火场环境有关的证人陈述，提纯证人证言的真实性和可靠性。

2.4火灾证据收集的一般步骤

（1）明确调查任务：火灾发生后，立即成立火灾现场勘查小组，展开火灾调查。（2）分析已知证据：对火灾现场发现的证据进行详细的研究。（3）提出调查假设：在室外及在毗邻建筑相关位置勘查，看有没有室外纵火的可能。（4）收集保全证据：对现场进行反复勘查搜集证据，并对证据进行妥善保管。（5）审查运用证据：综合物证人证。

3如何做好火灾事故调查工作

3.1采取多种调查方式相结合

现场勘查与访问同样重要，只有将两者结合才能够更好地做好调查工作。很多工作人员要么只做现场勘查、要么只做调查访问，降低了火灾事故调查的工作效率。通过调查访问，为现场勘查提供一定线索，缩小勘查范围，利于发现证物或痕迹，为分析案情提供参考；而现场勘查则是工作人员利用科学的调查方法与手段，在火灾现场对相关人证、物证进行鉴别、查找，这也是一个发现、提取、研究证据的过程。

3.2加强火灾调查的装备配置

装备作为火灾调查的必备工具，对工作效率与工作质量产生直接关系。以现代数字化技术、计算机技术等为主的现代信息技术，与传统的火灾现场画图及勘查笔录等方式相比，可让人对火灾现场产生更直观的理解，便于确认火灾发生原因。尤其在鉴定疑难电气火灾事故原因时，已经有越来越多的新技术加入，比如宏观分析法、金相分析法、成分分析法、剩磁分析法、综合分析法、模拟试验法等。

3.3完善火灾损失统计工作

以当前火灾事故收集与调查工作中计算方法存在一定弊端，可操作性不强，因此影响了统计数据的科学性、精准性，不能发挥统计数据的真实意义。因此，这就需要相关部门加强对火灾损失统计的规范性，加快修订有关价格签证的法规，规范火灾事故调查工作。

3.4提高火灾事故调查人员的综合素质

火灾事故调查作为一项专业性、技術性较强的工作，而当前在消防部队中，基本有95%的火灾调查人员为兼职，责任大、事情多，他们没有更多的时间和精力用于研究火灾调查相关专业知识，因此在实际工作中，很多专业素质低、职业素质低等问题凸显，给火灾事故调查的权威性、严肃性带来一定影响。

结束语

综上所述，公安消防机构负有调查、认定火灾原因，核定火灾损失，查明火灾事故的重要责任。收集证据是摆在消防火灾事故调查中最基本、最细致、最复杂的基础环节。通过收集、提取、分析火灾事故证据，才能查明火灾发生的真实原因，为依法处理事故责任者和弥补事故损失提供重要依据。当前，我国的火灾事故调查取证方面存在人员业务技能、技术装备、调查手段相对滞后于实际工作需要的问题，制约了火灾事故调查事业发展。公安消防部门应当正视这一情况，采取各种有效策略解决问题，改变在当今社会普遍反映的火灾案件调查证据单薄、法律效力不强，事故定论简单草率的现状，推动我国消防安全事业的新发展。

参考文献

[1]宋晓疆.浅谈火灾事故证据的收集与火灾事故调查工作[J].中国高新技术企业.2011-11-01

[2]汪清波，黄泉生，黄友银.关于火灾事故调查中若干问题的探讨[J].2003火灾科学与消防工程国际学术会议论文集2003-10-01

事故报告调查处理制度 篇4

一、发生伤亡事故时，负伤人员或最先发现者应立即向上级报告。

二、事故发生后，应立即组织抢救或采取紧急措施，防止灾情继续恶化。在抢救过程中，一定要保护好事故现场，若是因抢救工作面需要移动现场物品的，则一定要做好明确的标志或拍照后方可移动。

三、轻伤事故由单位领导或工地负责人立即在12小时内向总公司有关部门报告；重伤或轻伤多人和死亡事故，应立即用最快的形式报告总公司。

四、轻伤事故由公司（项目）经理负责调查、处理并将有关材料如实上报一份给公司有关部门备案。

五、重伤或死亡事故则必须由总公司、国家有关部门按规定成立事故调查组进行调查处理。各公司或工地有关人员应积极予以配合并提供各种方便。

六、凡属责任事故均应认真追究责任，责任者的认定应根据事故发生原因，针对各项有关规定进行分析，分清主次、轻重，分别予以追究。对于各类事故的处理，必须坚持“四不放过”的原则。

七、发生事故，任何人不得以任何理由瞒报、漏报、迟报和谎报。应向事故调查组及时提供各种有关情况，如实提供证词。任何人不得伪造或破坏现场，不得提供伪证。

安徽水利开发股份有限公司

事故调查处理统计报告制度 篇5

第一条 特大人身死亡事故的调查处理，执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》及《宁夏发电集团有限责任公司生产安全事故调查规程》等相关规定。

第二条 重大人身伤亡事故的调查处理，执行国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》及《宁夏发电集团有限责任公司生产安全事故调查规程》等相关规定。

第三条 死亡事故由当地政府安全监督、公安、检察、工会等部门会同当地政府安监部门和我公司按责任制规定的人员组成事故调查组在45天内调查处理结案。

第四条 重伤事故由施工企业按责任制规定的人员组成事故调查组并会同当地政府安全监督部门在45天内调查处理结案。

第五条 “企业职工伤亡事故调查报告书”在报送当地政府有关部门的同时，应报送省建设厅。其它重、特大事故调查报告及事故处理报告和死亡事故处理报告应报送省建设厅批复，并同时报送重、特大事故（重伤事故除外）影像图片资料。

渔业安全事故调查处理制度 篇6

为了解事故真相，分清事故责任，做好事帮处理工作，汲取教训，促进渔业安全生产工作，特制定本制度：

一、要积极配合上级调查组及进对辖区内发生的重大事故进行调查并提出处理意见。并将事故情况建立档案，以备查证。

二、对政府部门组织的事故调查组，各渔业行政主管部门和有关单位要积极配合事故调查组的调查工作，不得以任何理由拒绝和隐瞒事实真相。

三、凡发生重大事故和重大险情的，由下列原因之一造成的，按照有关法律法规建议当地政府追究有关部门和单位负责人的行政责任。

1、安全生产责任不落实；

2、安全生产规章制度不健全；

3、对事故隐患检查、整改不力；

4、不按规定签发证书证件，或应该收回而没有收回，或对无证生产查究不力的；

5、同类事故重复发生；

6、发生伤亡事故隐瞒不报；

7、不按国家、省市及其他有关规定失职造成的事故。

四、对发生事故的单位负责人和个体业主，如果是因为违章指挥造成事故的，要按照有关规定追究相关责任人的责任，要按照“四不放过”（事故原因未查清楚的不放过；事故责任人未受到处理的不放过；渔工渔民未受到教育的不放过；防范措施未得到落实的不放过。）的原则，做好事故的善后处理工作，对触犯法律的要依法追究其刑事责任。

小钦岛乡渔业安全生产工作会议制度

为了解掌握渔业安全生产情况和动态，分析渔业安全生产形势，提出渔业安全工作意见，解决协调渔业安全工作中遇到的难题，特制定本规定。

一、会议形式

1、每年召开两次以上渔养安全生产会议；

2、海上渔业安全生产领导小组成员每季度召开一次安全分析会；办公室每月召开一次安全例会。

3、对安全工作成绩突出和发生重大典型案例的要不定期的召开安全现场会。

4、重点渔讯季节要经常召开安全形势分析会。

二、会议内容

1总结前段时间渔业安全生产情况的经验教训；

2分析当前渔业安全生产所面临的形势；

3布置下阶段渔业安全生产工作的重点和防范措施； 4推广各地在渔业安全生产中好的经验和做法。

三、会议记录

会议期间要有专人进行会议记录，对做出的决定以会议

纪要的形式备案。

小钦岛乡渔业安全应急预案

为了切实做好我乡防风暴潮及抢险救助工作，确保风暴潮在紧急情况下能采取及时有效地处置办法，最大限度地减少自然灾害、海上空发事件入港口火灾所造成的人员财产损失，特制定本预案：

一、指导思想

以“三个代表”重要思想和保持共产党员先进性为指针，认真贯彻各级政府和上级业务部门关于做好海上防风暴潮和抢险救助工作的批示精神，按照政府的统一部署，组织协调海上各方面的力量，积极做好海上风暴潮和抢险救助工作，避免海难事故发生，确保渔业生产安全。

二、组织宣传

1、加强领导，健全组织，落实责任

为加强对全乡海上防风暴潮和抢险救助工作的领导，成立海上防风暴潮和抢险救助小组，值班电话：3951606，实行24小时值班，组织协调指挥全乡海上防风暴潮和抢险救助工作。如发生重大事故和险情，主要领导必须亲临现场指挥，协调抢险救助工作。要坚决克服松懈麻痹思想，杜绝不负责的现象，对玩忽职守导致重大责任事故发生的，要严格按照国务院《关于特大安全事故行政责任追究》，严肃查处

有关责任人。

2、加强宣传教育，提高安全防范意识

要按照“安全第一，预防为主”的方针，在预防上多下功夫，积极开展防风暴潮等安全知识的宣传教育工作，要利用会议、广播、电视、标语、培训等种形式广泛宣传教育活动，要抓好渔养单位负责人、职务船员、普通船员的培训，做到持证上岗。要深入基层组织渔民学习恶劣天气船舶操纵、避风常识和应急措施，增强安全防范意识和遇险互救能力。

三、具体方案

（一）风暴潮方面

1、风暴潮来临前，将组织有关人员对全乡防风暴潮工作进行督查。要认真贯彻“谁主管、谁负责、和属地管理”的原则，加大监督检查和巡视力度，结合本地实际重点抓好以下几方面工作：（1）防潮浪及设施的加固和维修；（2）安排好抢险值班船舶，成立应急抢险救助队伍，要备足工具和抢险物料，做好战前训练，保证在灾害来临时，做招之即来，来之能战，战之能胜。（3）要结合当地的港口、自然港湾和渔船具体分布情况，以及港口和自然港湾的承载能力和避风情况，对船舶的疏散避风及早安排和布置；（4）养殖生产单位要加固养殖筏架，减少风暴潮造成的损失；（5）渔业行政执法部门要严肃查处并纠正各类违规违章现象，特别是超航

区、超载、超抗风等级出海及临水作业不穿救生衣等现象，消除事故隐患。

2风暴潮来临，各单位要加强值班，及时汇报有关情况，不得出现断岗和脱岗现象。重点部位要派责任心强的同志负责，要昼夜巡视，发现问题要立即上报。事在组织抢险救助中，所有船舶都要在保证自身的前提下，无条件服从指挥，全力配合抢险救助工作。

3对造成的渔业灾害故，在完成抢险救助的同时，立即组织有关人员进行事故调查和善后处理工作，并尽快将损失情况和事故调查处理情况逐级上报。

（二）海上突发事故的抢险救助方面

1要根据港口和渔船的分布情况按照每百艘生产渔船确定2艘兼职抢险救助船，与渔政船、渔监船一起负责海上遇险船民的紧急救助。抢险救助船要按照“统一指挥、就近施救”，的原则，听从调度，在保证自身安全的前提下，全力组织施救。

2海上生产渔船因突发性险情遇险，应使用一切手段立即发出求救信号，同时尽力开展自救，周围渔船接到救助信号后应立即赶到现场施救。在服从服务于市、县业务部门统一指挥。

3抢险救助结束后，要将施救情况和事故调查处理情况以局面形式报县渔安委。报告必须实事求，是不得弄虚作假

或隐瞒具体详情。

安全值班制度

为了进一步加强安全值班，确保上下联络畅通，及时传递风情险情，明确岗位责任，特制定本制度：

一、全值班是安全工作的重要环节，应严格招执行24小时值班制度和领导带班制度，落实值班人员岗位责任制。不定期对安全值班情况进行抽查，并将检查情况进行通报。

二、值班人员要认真负责，坚守岗位，做到忠于职守，一丝不苟。

三、值班人员应认真做好值班记录，记录应详细、准确，值班情况应及时报告有关领导，上呈下达、下呈上报应及时、准确。

四、值班人员应认真做好天气预报的收听和传达工作，并做好记录，大风及恶劣天气预报应及时传达到各生产单位。

五、安全值班严格执行责任追究制度，对因玩忽职守、不复责任、组织领导不力造成重大责任事故的人员，依法追究其相关责任。

监控室及值班人员工作职责

一、值班人员必须24小时在岗在位，做到尽职尽责，不脱岗、空岗。

二、值班员要高度负责，严密观察监控可疑情况并及时上报，不得贻误战机。

三、值班员要爱护设备，严格按照规程操作，发现设备异常，要做好记录，并及时报告。

四、值班员严格履行交接班制度，交班时应将当班情况以书面形式告知接班人，接班人应检查设备工作情况卫生情况，双方在值班记录上签字确认。

五、值班员应严守保密纪律，未经许可非工作人员不得进入监控室，监控情况严禁外泄；因工作需要查询录像、必须经过所属单位负责人批准。

六、值班人员应保持监控室卫生清洁，保持设备清洁，监控室内不得有与监控工作不相关的活动。

重大飞行事故原因调查 篇7

1 重大飞行事故统计

1.1 1990-1998事故统计数据

按航班类别统计, 定期客运死亡事故76起, 死亡人数6119, 非定期客运航班33起, 死亡人数1754, 短程和支线航班死亡事故184起, 死亡人数2656, 非客运航班死亡事故137起, 死亡人数693, 总计430起, 死亡人数11222。

按飞机类型统计, 喷气机死亡事故141起, 死亡人数8064, 螺旋桨飞机死亡事故244起, 死亡人数2911。

按死亡事故原因统计, 机组错误导致的死亡事故255起, 死亡人数6930, 可控飞行撞地类的死亡事故122起, 死亡人数3485, 天气原因导致的死亡事故114起, 死亡人数2486, 发动机故障类的死亡事故62起, 死亡人数847, 结构故障类的死亡事故28起, 死亡人数1640, 空中交通管制错误导致的死亡事故4起, 死亡人数216。

1.2 重大飞行事故形势分析

全球民用航空安全状况正慢慢向好的方向发展, 主要得益于一系列重大措施的实施。

从统计数字看, 90年代发生的重大死亡事故, 由80年代的370起增加到480起, 增长了28%;事故造成的死亡人数由10600人增加到11950人, 增长了12.5%。

90年代曾推出了一系列重大的鼓励性措施, 这些措施不但迫使各航空公司努力提高航空安全标准, 对发生过重大飞行事故的航空公司增加了压力, 而且在未来10年将对商用航空运输业产生影响。

喷气式飞机投入中程和远程运输后, 航空公司的安全水平在六七十年代得到了很大提高。虽然80年代的航空安全水平有了进一步提高, 但是死亡事故的统计曲线并没有降低。进入90年代后, 死亡事故下降的规律又有反弹, 这就要求航空运输业更加注意提高安全水平。

90年代初, 人们关注航空安全的焦点是人为因素。尽管航空运输业引进了更先进的驾驶舱, 但是人为错误造成的事故, 仍然居高不下。人为因素造成的重大死亡事故占65%—80%。

80年代初, 空客A310飞机和波音757/767飞机采用新型数字式技术, 减轻了驾驶员的工作负荷。然而到了90年代, 仅靠减轻驾驶员的工作负荷显然是不够的。1992年, 美国联邦航空局认为有必要重新总结已经引进10年的“无纸驾驶舱”和数字飞行管理系统的优缺点。

1996年, 美国联邦航空局公布了一份典型的事故报告, 即“机组和现代驾驶舱系统接口”, 该报告指出, 有时自动化程度越高, 工作负荷反而越重, 复杂的系统和多种状态能力可能给机组造成混乱。数字飞行管理系统在使飞行和导航更加准确的同时, 也使驾驶员产生了新型错误, 而这些错误是造成一系列重大事故的因素之一。

专家们认为, 提高飞行安全的重点, 仍然是解决人为错误。到了90年代末期则要求对事故数据进行分析, 要根据数据而不是凭感觉做出进一步决定。

随着客运量不断增长和旅客乘机旅行的航程不断延长, 特别是到世界各地旅游的人数逐渐增多, 航空安全不再是一家航空公司的问题或一个国家的问题, 而是世界关注的问题。虽然在一些经济发达国家的支线航空公司运营的喷气机数量正在不断增加, 但是短程航班仍然以涡轮螺旋桨飞机和活塞式飞机为主。据国际民航组织统计, 90年代涡桨飞机的客运量约占世界定期客运航班的5%。但在90年代涡桨飞机发生的死亡事故高达201起, 占全部死亡事故的42%, 死亡2830人, 占总死亡人数的23%。正如国际民航组织在1998年年报中所述, 涡桨飞机的飞行安全大大低于喷气机, 一则可能是涡桨飞机的运行环境比喷气式飞机差;二则是世界上几乎所有的国家为载客30人以下的飞机颁发适航证书的规则要比大飞机容易得多, 这就意味着允许涡桨飞机在较低的设备余度标准下飞行。

我们有理由, 相信未来10年的飞行安全会令人乐观。国际航空运输协会主席皮埃尔·琼尼特谈了对安全的看法。他认为, 21世纪最关键的问题是提高先进的航空技术和满足大众的期望。国际民航组织185个成员国都要进行有效的安全检查和建设先进的永久性设施。航空运输业一个潜在的危险是如果我们在未来12~14年里, 仍然保持目前的事故率, 那么重大事故数量将翻一翻。国际航空运输协会已经提出到2004年为止, 把事故率降低到1995年一半的计划。

航空运输业已接受以往的教训, 不但要引进新设备, 而且充分发挥驾驶员的作用。专家们认为, 未来10年航空安全水平一定会有很大提高。

2 事故原因之人为因素

造成重大航空事故的原因一般来说不是单一的, 而是一连串的失误所致。由统计数据可看出, 全世界航空公司每年发生重大事故中, 几乎有三分之二是人为因素造成的。其中机组人员错误占较大比例。

2.1 飞行员的职业道德和行为规范

资料表明, 1978年至1990年美国各航空公司共发生人为重大事故37起, 其中80%的事故是在机长驾驶飞机时发生的。驾驶员在37起事故中共出现错误302次, 最常见的是与程序、决断和机组间相互配合监视/质询有关的错误。在37起事故中, 有31起事故存在着机组成员相互的监视/质询错误, 其中90%造成或促成了事故的发生。在监视/质询错误中, 最多的情况是机长判断错误而机组其他人员未提出质疑。机长和副驾驶之间的良好配合是飞行安全的重要因素, 在37起事故中, 有15起事故发生在机长和副驾驶共同执行航班任务的第一天, 其中7起事故是在机组首次配合飞行的航班中发生的。从近几年来看造成世界各航空公司死亡事故的原因中机组错误所占比例较大, 且呈上升趋势, 由于机组错误造成的死亡事故居各种事故原因之首。1993年, 世界航空公司发生死亡事故总数共46起, 死亡1104人。由机组错误造成的死亡事故27起占事故总数的58.6%, 死亡839人, 占总死亡人数75.9%。1994年, 世界航空公司发生死亡事故总数共47起, 死亡1385人。由机组错误造成的死亡事故31起占事故总数65.9%, 死亡800人, 占总死亡人数57.8%。1995年, 世界航空公司发生死亡事故总数共57起, 死亡1215人。由机组错误造成的死亡事故37起, 占事故总数65%, 死亡824人, 占总死亡人数68%。

本来有些事故可以避免发生, 但是有的驾驶员技术不高、心理素质差、没有在任何时候把安全放在第一位, 酿成重大飞行事故, 现举几例如下:

1994年3月22日, 俄罗斯国际航空公司一架空客A310飞机, 在执行航班任务中, 机长允许他的子女进入驾驶舱, 并允许其子坐在机长座位上操纵飞机, 其女坐在副驾驶座位上。当飞机出现意外情况时, 驾驶员不能立即接过来驾驶飞机, 造成机毁人亡的惨剧。

1994年10月17日, 日本《朝日新闻》和《每日新闻》的两架直升机, 为争相拍摄两艘油轮相撞的镜头而在空中相撞。

1994年12月17日, 巴布亚新几内亚一架DHC一6双水獭飞机本来只允许乘坐1名驾驶员和17名乘客, 而飞机上却实际乘坐了28人, 有些儿童坐在父母的腿上, 飞机严重超载造成事故。

1995年3月14日, 俄罗斯航空公司一架执行包机任务的安一24飞机, 10名机组人员好像都喝醉酒, 严重违反飞行规则, 忘记给飞机加足燃油, 致使飞机燃油耗尽摔机着陆。

1995年7月29日, 一架俄罗斯制造的米一2U直升机在飞行表演时坠入河中。这架直升机设计载人能力为1名驾驶员和4名乘客, 飞行表演时共载10人, 严重超载和发动机故障造成飞机坠毁。

1995年9月20日, 蒙古航空公司一架安一24飞机, 从乌兰巴托飞往木伦途中, 飞机无任何故障, 由于驾驶员没按飞行规则飞行, 又没有服从空管员导航指令, 擅自下降高度导致飞机撞山。

更有甚者, 1994年11月22日, 一架塞斯纳441飞机的驾驶员在美国圣路易斯兰勃特国际机场, 凭自己主观意念, 以抵达时使用的跑道离港, 听不进管制员调度, 错误地认为被指定的离港跑道就是他着陆的跑道, 结果造成与一架正在离港的麦道一82飞机相撞。

从以上的事例可以看出, 机长的错误或玩忽职守常常造成严重后果, 因此为驾驶员制定一个包括法律、规章制度和受多方面可预见和不可预见困难制约的行为规范, 以保证驾驶员在困难环境中能按正确方法工作是必要的。

为保证飞行安全, 中国民航借鉴了国际上有关的航空条约、公约和国际民航组织有关的附件, 制定了我国的民用航空法, 并把驾驶员的职业道德和行为规范纳入到法律之中。1995年10月31日第八届全国人大常委会第十六次会议通过, 于1996年3月起施行的《中华人民共和国民用航空法》, 关于机组人员协同配合共同保证飞行安全, 在第五章航空人员中的第二节, 对机组提出10条规定, 特别是对机长在飞行活动中的职权和各项权利与义务有明确条文规定, 在这里不一一赘述。

2.2 驾驶舱错误容限

“驾驶舱错误容限”是指驾驶员在飞行中面临的一个冷酷现实:所有的驾驶员在飞行中都会犯这样或那样的错误, 因此, 防止发生重大飞行事故的最好方法就是假设错误已经发生, 但在错误像滚雪球般迅速扩大之前, 要用驾驶舱操作程序和检查单发现并纠正这些错误。

驾驶舱有错误容限并不意味着驾驶员用不着在飞行中设法避免出现错误。错误容限仅仅意味着尽管驾驶员在飞行中已经尽了最大限度的努力, 但错误仍然会发生。驾驶舱容许驾驶员出现错误就像我们容许有蚊子一样, 但要设法找到蚊子并消灭之。

很难想像世界上确实会有认为自己永远不会在飞行中出现过失或犯错误的驾驶员。在错误容限驾驶舱飞行的驾驶员应该明白, 他们可能会犯错误, 但要设法在错误扩大之前发现和纠正这些错误。

美国国家运输安全委员会不久前公布了对美国近13年来所发生的37起重大飞行事故的研究结果。国家运输安全委员的重新研究并不是为了找出飞机失事的新原因, 而只是希望对造成飞机失事的人为因素进行分类研究, 从中找出最容易造成飞机失事的人为错误。重大飞行事故当作一片森林, 而不是单独的树木, 你就会发现重大飞行事故都有着惊人的共同点。

2.2.1 错误类型

为了对驾驶员的错误进行深入细致的研究, 国家运输安全委员会在近13年的重大飞行事故中选择的37起事故都具备下列三条标准:失事飞机是美国一家航空公司的大型运输机;国家运输安全委员会曾进行过全面的调查;国家运输安全委员会认为, 飞行机组错误是造成飞机坠毁的原因之一。

美国近13年来共发生符合上述三条标准的重大飞行事故37起。安全委员会已经确认, 飞行机组所犯的特定错误促成了航空公司的37架大型运输机失事。

机组人员错误的定义是实例错误, 也就是机组人员做了某件不应该做的事、没有完全做好某件事和没有做某件应该做的事。

国家运输安全委员会的研究人员在选择的37起重大飞行事故中, 共认定机组人员错误302个, 平均每起飞行事故有8个机组人员错误。研究人员又按哪个机组人员犯的错误和所犯错误的性质 (例如航行错误、飞机操作错误和了解情况不够等) 进行了更详细的分类。

国家运输安全委员会随后又根据各类错误的数量进行了非常错综复杂的统计旋转:一天之中什么时间最容易发生重大飞行事故?事故发生前的总计飞行时间是否影响驾驶员的飞行操作水平?延误航班实际上是否与容易发生飞行事故有关?飞行机组疲劳是飞行操作水平下降, 容易造成飞机失事的一个因素吗?机组成员在某种机型上的飞行经验或在某个飞行岗位上的经验是否影响重大飞行事故的发生?

2.2.2 飞机失事的共同点

航空公司发生的37起重大飞行事故的最大共同点共有二条:第一是飞机失事时机长驾驶飞机 (占全部飞行事故81%) ;其次是以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一天飞行就发生飞行事故 (占73%) ;第三是副驾驶第一年就任副驾驶工作 (占53%) 。

从统计学观点来看, 最令人不可思议的是将近一半 (44%) 重大飞行事故发生在以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次飞行中的第一个航线段。

重大飞行事故的上述统计数字与航空公司没有发生事故的飞行相比令人震惊。用不着仔细研究安全委员会的统计方法, 就可以发现统计数字中令人吃惊的差异。在美国各大航空公司里, 从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次执行飞行任务大约仅占航空公司全部飞行任务的6%。在美国各航空公司的所有飞行任务中, 机长操纵飞机的时间一般只占全部飞行时间的50%。

这到底是为什么呢?为什么这么多重大飞行事故会发生在从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组的第一天的首次飞行和首次飞行的第一个航线段呢?为什么新飞行机组首次飞行的第一个航线段的事故率会比其他飞行高7倍呢?为什么机长操纵飞机时发生重大飞行事故的百分比会这么高呢?这些问题的答案还需要进一步深入研究。国家运输安全委员会提供了下列研究结果:

第一, 研究人员发现将近半数重大飞行事故 (37起飞行事故中的17起) 是机长决定错误促成了飞机坠毁。机长出现决定错误后, 副驾驶对机长的错误没有提出异议, 在有领航员时, 领航员也没有对机长的错误提出异议。

第二, 研究人员对机长如何作出决定进行了深入研究。国家运输安全委员会的研究和以前的研究 (其中包括国家航空航天局在模拟机上进行的研究) 都表明, 机长操纵飞机时作决定用的时间比不操纵飞机时作决定所用的时间长很多。同样, 机长操纵飞机时要把更多的时间用来注意自己的操作是否错误。对机长来说监视副驾驶的操作显然要比监视自己的飞行操作容易得多。

在研究工作已经发展到如此深入的情况下, 国家运输安全委员会没有对上述复杂问题作出结论。虽然过于简单的结论可能漏掉某些要点, 但机长操纵飞机时发生飞机坠毁事故多的一个原因是副驾驶没有对机长的错误决定明确提出异议。

可以想像, 一个仍然处于见习期的较新的机组成员怎么会对具有丰富驾驶经验的机长的判断和决定提出疑问呢?而且, 新机组成员担心对机长的决定提出异议后会影响他们的前途。国家运输安全委员会指出, 令人遗憾的是机长在驾驶飞机时, 有时不能确定自己的错误。机长的错误决定和其他机组成员对机长的错误不愿提出异议结合后, 就造成了机长操纵飞机时发生的飞机坠毁事故多于副驾驶操纵飞机时发生的飞机坠毁事故。另外, 机长指出副驾驶或其他机组成员的错误, 从惯例上来看不会感到不安。总之, 机长的任务之一就是指导缺乏驾驶经验的副驾驶员操纵飞机。因为副驾驶在飞行中出现操作错误时, 机长随时都会大声纠正错误, 所以副驾驶操纵飞机时发生飞机坠毁事故就少。

2.2.3 机组成员的熟悉因素

为什么这么多飞机坠毁事故会发生在互不熟悉的驾驶员的第一次共同飞行中呢?为了回答这个问题, 国家运输安全委员会参照国家航空航天局在模拟机上进行的研究, 对互相熟悉的飞行机组和互不熟悉的飞行机组的飞行操作水平进行了比较。对这两种机组的研究结果表明, 近期常在一起执行飞行任务的正副驾驶员犯严重错误的次数大大低于第一次结对飞行的正副驾驶员。

相互熟悉的正副驾驶员, 在飞行中犯严重错误少的一个主要原因是当他们看到对方出现错误时, 他们会毫不考虑自己的地位, 不顾一切纠正对方的错误。互相熟悉的机组在飞行中起码可以更好地交流信息和增加飞行安全感。

2.2.4 其他研究结果

美国国家运输安全委员会公布的其他研究结果如下:

在美国各航空公司发生的37起重大飞行事故中, 有31起飞行事故与缺乏监视和对驾驶员出现的错误没有提出异议有关。这就是说, 当一名机组成员做错某件事情 (如没有逐字朗读检查单) 时, 其他机组成员没有纠正他的错误。虽然监视方面的错误在认定的驾驶员错误中仅占l/4, 但安全委员会发现, 监视方面的错误往往会对飞行造成悲惨的后果。

航空公司半数以上的重大飞行事故发生在延误航班中。安全委员会估计, 延误航班发生的重大飞行事故比率大约是正常航班的3倍。

极疲劳的机组出现的程序错误和技术错误比率大大高于休息良好的机组。傍晚和夜间是驾驶员最疲劳和警觉性最差的时间, 这段时间发生的重大飞行事故约占73%。

恶劣的气象条件和机械故障等外界因素和机组错误相结合造成的重大飞行事故占3/4。

绝大多数重大飞行事故发生在飞机起飞、进近和着陆阶段。

2.2.5 严防机组错误

美国国家运输安全委员会在37起重大飞行事故的研究报告中, 对所有驾驶员严防出现错误提出了下列要求:要学会与同一驾驶舱飞行的驾驶员清楚地交换意见, 特别是对飞行采取的特殊措施有怀疑时, 更应该明确提出异议;永远不要让性格差异影响你操纵飞机安全飞行;提高“监视和提出异议”的艺术形式, 太肯定的语气可能会造成没有必要的对立情绪;要懂得, 当你驾驶飞机飞行时或驾驶舱只有你自己时, 你很难发现你自己的错误;对自己的局限性、飞行的适应性和处理预料之中情况的能力要诚实;处理问题不要冒冒失失;无论驾驶什么型号的飞机, 都要自始至终完全一丝不苟地使用检查单和按标准程序操作;要充分认识重要飞行阶段注意力要高度集中和随机应变。

飞行员完全做到上述要求就能防止出现任何错误吗?当然不能, 但在这些错误变成严重问题之前, 大部分错误都可以被发现并及时得到纠正, 从而大幅度提高航班飞行安全水平。

重大飞行事故总结的纠正措施往往都是针对系统的最终使用者———飞行员、管制员、维护人员等制定的。但事故中持续出现的人为因素迫使我们寻找更深层次的原因。

2.3 管理决策影响飞行安全

国际民航组织对由于管理不善造成飞机失事和事故早有认识, 然而管理对飞行安全的影响往往被忽略。

航空是一个复杂系统, 要求保证正常运行的大批人员和机械要素密切配合。作为一个系统, 航空具有精密的安全保障。飞机失事是多种因素结合造成的, 每种因素都是失事产生的重要因素, 但是每种因素单独不会造成飞机失事。技术的不断进步使大的设备故障很难成为飞机失事的根本原因, 相反, 人为故障, 特别是管理方面的人为故障经常造成飞机失事。人为故障的特点之一是不会立刻显示出来, 而随后造成严重后果。根据直接后果, 人为故障分为下列两种:

(1) 现存故障:人为错误和违反规定造成的直接有害影响, 而且一般与飞行员、管制员和技师等最终用户有关。

(2) 潜在故障:就是长期潜伏后才造成后果的决定或行为。潜在故障被现存故障、技术问题、不规则条件或复杂系统条件触发后变得明显, 并可能打破航空系统的安全保障造成失事。潜在故障在事故发生前安然存在于航空系统, 而且很可能是决策者、管理者、经营者和其他人员造成的。人机界面, 最终用户方面的潜在故障是系统内部缺陷的产物, 如不适当的设计、相冲突的目标、有缺陷的机构和管理决策差错都会造成航空系统内部潜在故障。开始工作的方向应该是发现和解决这些潜在故障, 而不是集中所有力量来减少现存故障。现存故障不仅是众所周知的, 而且是既成事实, 不可改变的过去。

潜在故障最初起源于决策者的错误, 甚至在管理最好的组织中, 相当数量的重要决定将被证明是错误的。由于这些错误决定是难以避免的, 因此一定要采取有效措施, 及时发现并降低它们的不良后果。

各级管理部门的错误决定可能造成最终用户在不知情况下有不安全行为的状况。比如缺乏训练可能造成工作负担重、时间过紧、对危险认识不足和对系统不知, 这些不安全状况可能被环境影响或存在的危险进一步加重。管理不善和失事/事故征候有直接关系。缺乏训练可能导致工作负担重等, 同时存在维修质量不好和计划安排不当加重工作负担和压力。系统控制故障会使缺乏经验的机组成员的配合处于难以承受的逆境中。

引发失事的潜在故障是预示性原因, 而造成失事的现存故障则是征象性原因。如缺乏训练是预示性原因, 它可以上升为多种征象性原因。这种观点具有重要的补救含义, 因为对预示性原因补救后可以消灭大量征象性原因, 而且对征象 (或征候) 采取补救措施比对已经发生的错误采取补救措施更能减少不安全行为。对航空安全情报的管理和反应非常重要, 及时有效的修正行为能提高飞行安全。及时修正和改进已经发现的问题, 不但能提高航空安全, 而且会促进合理的管理。

3 事故发生阶段

故发生阶段划分, 可分为地面、起飞、爬升、航路中、进近、着陆。统计显示, 从80年代初到90年代中, 世界范围内运输飞行共发生重大飞行事故621起, 其中, 重大的进近着陆阶段发生的事故为287起, 占46%。这287事故共导致的死亡人数7185人, 平均每起事故死亡人数25人。按进近发生的不同阶段分析, 起始和中间进近阶段l08起, 处于最后进近阶段82起, 着陆段97起;按状态分析, 飞机失去控制或在恶劣气象条件下坠毁占131起, 可控飞行撞地120起。由统计数字可以看出, 进近着陆是发生重大事故最频繁阶段。

3.1 80年代初到90年代中世界重大进近着陆事故分析

从1980年起的17年间, 世界范围内喷气和涡桨式中重型运输机共发生重大死亡事故621起。按飞机生产商划分, 欧美国家制造的飞机在进近着陆阶段发生的重大死亡事故和死亡人数处于上升趋势中。当然这样的上升趋势与欧美国家飞机制造公司的市场占有率大有密切的联系。

按事故严重程度分析, 1990年至1997年间, , 世界范围内共发生重大进近着陆事故148起, 平均每年发生21起。这些事故共造成死亡人数3774人, 平均每年死亡540人。在1992年, 事故严重程度达到了顶峰, 发生27起进近着陆重大事故, 死亡人数970人, 接近7年平均死亡人数的2倍。可以看出进近着陆事故造成的人员伤亡是十分惨重的。

按进近发生的不同阶段分析, 起始和中间进近阶段l08起, 处于最后进近阶段82起, 着陆段97起。由统计可以看出进近各阶段都是事故高发的危险时段。

按事故发生地分析, 重大进近着陆事故74起发生在北美, 占当地全部重大飞行事故44%;拉丁美洲, 占当地重大飞行事故35%;34起发生在非洲, 占当地重大飞行事故49%;62起发生在欧洲, 占当地重大飞行事故57%;7起发生澳洲, 占当地重大飞行事故50%。与其他地区相比, 亚洲所占比率相对较低, 但也占到了35%。欧洲比率最高, 达到了57%。可见在世界各地, 不分区域, 进近着陆事故在重大飞行事故中所占比率都处于较高水平。

按运营人所在地区分析, 287起重大进近着陆事故中北美洲占78起, 拉丁美洲占67起, 欧洲占64起, 亚洲占42起, 非洲占31起, 澳洲占5起。

按飞机运营种类划分, 客运飞行重大进近着陆事故177起, 占62%;货运、转场和校验飞行发生重大进近着陆事故73起, 占25%;公务飞行和其他经营性飞行发生重大进近着陆事故30起, 占10%;训练飞行和其他非经营性飞行发生重大进近着陆事故7起, 占3%。由于客运飞行起降架次远高于货运等其他商业运输飞行的起降数, 所以从进近着陆阶段重大事故发生数的绝对值看, 客运飞行要高于货运和其他商业运输飞行。而实际上, 货运等其他商业运输飞行的进近着陆阶段重大事故率是明显高于客运飞行的。由以下统计数据, 我们可以大体了解货运飞行在公司运营航班总量中所占比例。IATA所属成员航空公司, 在1990年至1996年间, 国际和国内货运飞行占全部航班的3.6%。根据英国民航局统计, 从1986年到1996年, 中型以上的固定翼货运飞机在英国的平均起降架次仅占客货运起降架次的5%。从1980年到1996年, 货运航班起降架次所占比率从4.4%上升到5.6%。拒此, 我们可以把1980年至1996年期间的货运飞行在英国机场起降架次所占比率定为4.6%, 货运、转场和校验飞行加起来约占商业运输飞行的5%。由统计分析可以看出, 货运和其他商业运输飞行在进近着陆阶段发生的重大死亡事故率接近客运飞行事故率的8倍。由此我们得出一个重要的结论, 货运飞行应当与客运飞行同样执行严格的安全和运营标准。

按进近方式划分, 在这287起进近着陆重大事故中, 有169起的进近方式不明。在剩余的已掌握进近方式的118起重大进近着陆事故中, ILS或ILS/DME进近30起, 占25.4%;VOR/DME进近16起, 占13.6%;NDB进近着陆11起, 占9.3%;VOR进近着陆10起, 占8.5%;目视进近49起, 占4.5%;其他进近方式2起, 占1.7%。使用精密仪表进近方式的飞行, 在进近着陆阶段发生的重大事故占25%, 其他75%的重大进近着陆事故均发生在使用非精密仪表进近或目视进近着陆过程中。

按进近时段划分, 由于夜间的目视条件低于昼间, 不利于机组能见地面和跑道, 夜间进近要比昼间进近困难。客运航班时刻主要安排在7到24点间运行 (24点后的航班即红眼航班数量较少) , 按平均18点左右日落掌握, 飞机夜间进近着陆架次所占比率约为25%-29%。由此推算, 夜间进近着陆的重大事故率约是昼间进近着陆时的3倍。

3.2 原因分析

一起进近着陆阶段重大飞行事故往往是多种因素造成的, 在一连串的事故诱因中, 事故调查人员需要从中找出主要原因。在本文统计的287起重大进近着陆事故中, 有8起事故原因不明, 剩余中, 导致事故发生的主要原因有5类。决断高度、最低下降高度处置不当有69起, 占24.7%;不清楚飞机在空中的位置有52起, 占18.6%;操纵问题有34起, 占12.2%;“盲目乱干”造成重大事故有31起, 占11.1%;判断/飞行技术差造成重大事故12起, 占4.3%。上述5种主要原因造成了279起重大事故中198, 占事故比率高达71%。加上机组造成重大进近着陆事故的其他因素, 机组的人为因素造成的重大事故比率更高达82%。

造成重大进近着陆事故的最主要是决断高度、最低下降高度处置不当。决断高度、最低下降高度处置不当是指, 在决断高度、最低下降高度不能获得目视参考还继续进近。其次不清楚飞机在空中的位置是名列第二的主要因素, 通常是指机组人员无法正确判断飞机相对于着陆剖面的位置和高度。

如前所述, 重大飞行事故大多是由系列因素而造成的, 除人为因素这一主要原因外, 其他因素也是造成重大事故的不可忽视的部分。其中环境因素在重大进近着陆事故中扮演了重要角色。在我们统计分析的279起事故中, 最常见的环境因素是没有必要的机载安全设备, 驾驶舱资源管理不当, 气象条件恶劣, 低云低能见度和地面导航设备故障。必要的机载安全设备是指近地报警系统 (GPWS) 、空中交通预警和防撞系统 (TCAS) 和气象雷达等, 重大进近着陆事故中许多飞机没有安装GPWS系统和TCAS系统或安装了未能正确使用, 占事故比例的47%。驾驶舱资源管理因素是进近着陆事故的37%。

3.3 防止进近着陆事故建议

(1) 建立并遵守适当的标准操作程序 (SOP) , 加强驾驶舱资源管理。依据民航局法规和规章, 运营者应当制定和执行严格的进近着陆标准操作程序;运营者应当制定适用于飞行环境的标准操作程序, 实施飞行品质的监控和管理;运营者应当对SOP序进行例行评估和重大评估, 以决定程序是否需要修改;运营者应当对机组进行培训, 以提高决断能力和特情处置能力。

(2) 加强机组和空中交通管制员之间的交流。一次成功的进近离不开飞行员和管制员的配合, 了解对方的工作环境, 能增强双方的情景意识, 有利于双方的更好配合。缺乏了解或错误理解对方的工作环境和意图, 往往是进近事故发生的诱因。

(3) 不稳定进近易造成进近着陆事故。稳定进近是指, 根据不同的进近方式, 在最后进近的一个最低限定高度上, 主要飞行参数和飞机形态达到稳定范围 (稳定状态) 。通常, 仪表进近的最低稳定高度为1000英尺, 目视进近的最低稳定高度为500英尺。稳定进近同时需要满足稳定的航道和下滑道跟踪, 稳定的着陆形态, 稳定的发动机功率, 稳定的安定面配平, 稳定的目标速度, 着陆检查单和特殊简令已完成。应当明确, 稳定进近要求的是所有的参数都达到稳定, 而不是部分或大部分稳定。飞行人员经常出现的问题是, 对稳定进近的重要性和不稳定进近的危害认识不足, 不能像对待决断高度一样严格执行稳定进近标准, 到达稳定高度下限发现难以恢复稳定进近时, 不是果断终止进近, 而是勉强落地, 导致事故发生。此外, 空中交通管制员在稳定进近中扮演着重要角色。恰当的引导和有序的交通有助于确保进近参数。管制员应当了解不同飞机的基本飞行性能, 以便发布恰当的指令, 避免破坏飞机的稳定进近。

(4) 用无线电高度表作为最有效的工具可防止发生进近着陆事故。必要的教育和培训措施能提高机组人员对无线电高度表的作用及长处的了解;公司应该规定必须使用无线电高度表并制定使用无线电高度表的具体程序;制造厂商应该设计出能用本国语言喊出高度数字的设备。

4 总结

本文通过对大量飞行事故的统计调查, 从不同角度分析比较, 得出结论:飞行事故往往是多种原因造成的, 其可分为主要因素和次要因素, 天气、设备固然是影响航空安全的重要因素, 通过本文的研究证明, 人为因素是最主要的导致事故原因。从事故发生的阶段看, 进近着陆阶段事故发生最频繁。由这两点结论, 本文提出了一些操作性强, 较具现实意义的防范方法。

参考文献

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[2]世界航空安全与事故分析 (第三集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉[2]世界航空安全与事故分析 (第三集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉

[3]危险的11分钟——世界航空安全与事故分析 (第四集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉[3]危险的11分钟——世界航空安全与事故分析 (第四集) .中国民航出版社.杨春生孟昭蓉

[4]世界航空事故汇编 (1990-2001) .中国民用航空杂志社.杨春生孟昭蓉[4]世界航空事故汇编 (1990-2001) .中国民用航空杂志社.杨春生孟昭蓉

[5]世界空难探秘.中国民航出版社.郭增麟[5]世界空难探秘.中国民航出版社.郭增麟

[6]Flight International magazine[6]Flight International magazine

事故调查小组如何还原坠机现场 篇8

飞行员生前最后保持的姿势，是对坠机事故进行判断的重要参照。如果飞行员处于正常的驾驶状态，面目表情平静，说明飞行员未发现有紧急情况—在空中相撞、撞山事故前，往往是这样。如果飞行员表情紧张，说明他意识到发生了紧急情况，并正试图做些改变。如果飞行员的脚已经收回，手握住了弹射把手，则是已做好了弹射跳伞的准备，但为时已晚。特别值得注意的是，在现场勘察时如果发现飞行员手依然握着驾驶杆，说明他在坠机前，意识还很清醒—反之，看到飞行员四肢痉挛性收缩，就说明他在坠机前已失去意识。

判断飞行员是否想迫降请注意遗体的手和脚

迫降往往发生在低空发动机停车、空中停电、迷失航向等情况时，飞行员因情况紧急无法向地面报告，此时飞行员一直处于对飞机的操纵状态，因此从遗体上观察，飞行员的四肢应处于驾驶位置，表情紧张。

另一个可供参考的细节，是查看飞机副油箱、导弹等这样的外挂物件是否已抛掉，而且离飞机残骸有非常远的距离。因为带着这些物品会给迫降带来麻烦。此外，飞机如果是机尾先着地，也可以成为判断飞行员曾迫降操作的依据。

头发扎入座椅垫意味飞机曾在空中爆炸

假使在坠機现场看到这样不寻常的场景：飞行员的头发像标枪一样扎入座椅垫、地毯等物品，这意味着飞机在空中发生过爆炸。再注意一下飞机残骸，如果看到有的残骸表面好像镀上了一层金属膜，这也能进一步证明坠机的原因是空中爆炸—爆炸物的金属外壳在高温下融化后，随着快速气流喷洒在其他金属部件表面上，等冷却以后就会形成金属膜。坠机后发生的爆炸不会产生这样的效果。

更多坠机细节隐藏在残骸里

判断坠机原因是否为空中解体、着火、或是遭遇雷击，都能从散落的残骸中找到蛛丝马迹。

先在坠机现场周边转转，如果看到飞机各主要部件散落得非常远，一般就可认为是飞机在空中解体的证据。

再摸摸飞机残骸，一旦发现那些钢、铜成分的金属有熔化现象，也可以推测出，飞机失事前曾着过火—因为油料在地面燃烧时，温度不超过1090℃，而在空中燃烧，由于气流作用，可达1600℃，因此，熔点超过1090℃的金属（如钢、铜）就会熔化。

飞机头部、天线等这些部位，则是诊断另一种坠机原因的病灶，看看上面是不是有凹进去的痕迹，如果有，多半是闪电击中飞机留下的伤疤。也就是说，判断坠机是不是由雷击引起的，观察这些地方就好。

特殊情况下现场采集飞行员血液

想要还原准确的失事原因，也必须了解飞行员遇难前是否有疾病。如果有条件，应将飞行员的整具遗体送往研究机构化验。但如条件不允许，也可采集主要脏器的组织标本，比如血液20毫升，尿液100毫升等。

参考资料：《军事飞行事故研究》，陆惠良，国防工业出版社2003年8月出版