宣告死亡申请书范文

2024-05-29

宣告死亡申请书范文（共9篇）

宣告死亡申请书范文篇1

申请人翁甲要求宣告翁乙死亡一案

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（2008）长民一（民）特字第20号

民事判决书

申请人翁甲，男，住某市某区。

申请人翁甲要求宣告翁乙死亡一案，本院依法进行了审理，现已审理终结。

申请人翁甲以被申请人翁乙于1995年8月30日起至今下落不明为由，向本院提起要求宣告翁乙死亡的申请。

经查，被申请人翁乙，男，原住某市某区，系申请人翁甲之子。翁乙于1995年8月30日从本市某路某室翻窗出走，至今未归。翁乙失踪后，申请人翁甲于1998年9月15日向上海市公安局长宁分局虹桥路派出所报失踪。本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条第一款的规定，于2008年11月4日发出寻找翁乙的公告，法定公告期间为一年，现已届满，翁乙仍然下落不明。

本院认为，被申请人翁乙于1995年8月30日离家出走后，至今杳无音讯。该事实有申请人翁甲的陈述、户籍证明、上海市公安局长宁分局虹桥路派出所情况说明等证据为证，翁乙下落不明事实清楚。依照《中华人民共和国民法通则》第二十三条的规定，判决如下：

宣告翁乙死亡。

本判决为终审判决。

审判员耿志成书记员叶璐

宣告死亡申请书范文篇2

关键词：宣告死亡；申请顺位；申请人范围；债权性质

一、宣告死亡申请人顺位问题的界定

（一）立法上的规制

法国、瑞士、日本等国家的民法典中均未规定宣告死亡制度，而仅仅规定了宣告失踪具有推定死亡的全部效力。德国是立法上规定宣告死亡制度的典型国家，但也于20世纪前期废除宣告死亡制度，转而制定了《失踪法》。我国立法上明确规定了宣告死亡制度，同时也规定了宣告死亡制度申请人的范围和申请顺位，规定前顺位申请人不申请宣告死亡的后顺位申请人不得申请，同顺位申请人之间对申请宣告死亡有不同意见的相互之间不受影响。

（二）理论界的观点

1.有顺序说。有顺序说主张申请宣告死亡有严格的顺位限制，在前顺位申请人未向法院申请宣告失踪人死亡的情形下后顺位申请人不得向法院申请宣告失踪人死亡。我国民事立法出于配偶人身利益的考虑确认了该学说，但将配偶的利益过分特殊化有违民法基本的平等原则和社会现实发展的要求。

2.配偶优先无顺序说。配偶优先无顺序说主张失踪人配偶有一票否决权，后顺位申请人的申请权利平等，在失踪人配偶不同意申请宣告死亡的情况下，其他利害关系人不得向法院申请宣告失踪人死亡。追究该学说的实质仍保障的是狭隘的且是有条件的形式上的公平，因为其仍未回答配偶滥用绝对权的问题，立法绝不应该将配偶作为唯一的特权阶级，否则禁止恶意占有人权利滥用便缺少了期待的可能性。

3.无顺序说。无顺位说主张失踪人的所有利害关系人一律拥有相同顺位的申请权者，这承认被宣告死亡后配偶的人身利益地虚幻性。但其缺陷在于未区分债权人取得债权的原因：因失踪人生前的身份关系而产生的财产关系与纯粹的与身份无任何关系的财产利益的保护力度断然不能等同。

二、顺位规制适用的困境

（一）债权人未作区分

债权人应分为两类：一类是单纯的仅仅只有财产之债而与人身无任何关系的债权人，另一类是基于失踪人人格的消灭才能产生请求权的债权人。前者没有寻求宣告死亡的必要性，后者权益则必须通过宣告死亡这一制度加以保障。现行《民法通则》、《民通意见》明确将失踪人所有债权人规定为第四顺位申请人，混淆了人身之债和财产之债。

1.普通债权人不应享有宣告死亡申请权。中国采取宣告失踪制度与宣告死亡制度并行的模式，普通债权人因其取得债权与失踪人死亡无关，为此应将其限定在通过宣告失踪制度予以救济，不应该舍简就繁、浪费司法资源。

2.特殊债权人应享有宣告死亡申请权。特殊债权人必须通过申请宣告死亡制度寻求债权救济。本文所说的特殊债权人指基于失踪人法律人格消灭才能产生某种利益请求权的主体，如遗赠人等。

特殊的债权人可分为两类：一类是因为失踪人法律人格消灭而享有优先继承权的人，另一类是因为失踪人法律人格消灭才能行使除继承权以外的请求权的人。享有优先继承权的人如：受遗赠人、死亡保险受益人、遗赠抚养协议人继承效力优于法定继承，但其却属于第四顺位申请人的范畴。程序权利应是实现实体权利的手段，而现行立法虽赋予了其实体继承权却未保障其程序的优先权，为此回应该类债权人程序权利的问题无法回避。

（二）配偶侵权行为突出

《民通意见》明确规定了失踪人配偶拥有绝对优先、绝对排他的申请宣告死亡的申请权，极易使现实生活中的一些不合理现象变得合法化。

1.配偶恶意申请造成的侵权。配偶恶意申请宣告失踪人死亡会损害他人的合法利益，既包括：配偶单方恶意申请宣告死亡侵害失踪人人身及财产权益，也包括配偶还会与第三人恶意串通申请宣告死亡侵害失踪人人身及财产权益，亦或配偶之间恶意串通宣告死亡以侵害利害关系人的合法利益，如骗取保险公司死亡保险等情形。

2.配偶恶意不申请造成的侵权。配偶恶意不申请宣告死亡同样会侵害失踪人及其他利害关系人的合法利益。在符合申请死亡条件而不申请宣告失踪人死亡的情形中配偶的决定权尤为突出。比如基于财产支配的恶意等。

三、申请人顺位规则的完善

（一）调整宣告死亡制度申请人的范围

1.界定申请人范围的根据。区分不同类型债权人的关键在于分清各种债产生的不同原因，可以将债的基础性法律关系分为两大类：一类是只有基于失踪人人格消灭才能产生请求权的债，另一类是与失踪人人格消灭与否无关的仅仅具有财产性质的债。前者应该而且必须享有申请权，而后者不应该具有申请宣告死亡的权利。宣告死亡的申请人范围的界定应以是否必须以失踪人丧失主体资格为基准，即：只有债权关系是基于人身死亡才发生效力的债权人才能成为申请人，而其余的仅仅是基于人身死亡以外原因而产生效力的债权人则不应在宣告死亡申请人范围之列。

2.申请人范围的完善。法律有必要根据债权产生的基础性法律关系来区分不同类型的债权人并加以区别对待，应将范围界定为：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、基于失踪人死亡而使请求权发生效力的债权人（如：受遗赠人、保险受益人、具有劳动关系的公司等）。

（二）调整申请宣告死亡制度申请人内部顺位

1.调整顺位的依据。建国初期立法之所以将配偶规定为唯一的第一顺位申请人，是因为配偶在夫家尤其是婆媳关系中国的弱势地位而有意倾斜。但是，近些年的真实案件中处于弱势群体的往往是父母而不再是配偶，一来家庭生活结构发生了变化，二来配偶开始加入到社会活动中来，不再是夫家的附属，其人身权利及人身自由权得到了切实的保障。在家庭中配偶方不再为弱势一方。

有人认为夫妻关系应由配偶决定而不能由配偶之外的第三人决定婚姻的状态，这也是现行立法的一方面原因。但是，宣告死亡制度条件相当严格，在严格的规制下应该以推定失踪人已经死亡为常态，以失踪人尚未终止生命为假设，因此创建合理制度的重点不应放在假定的小概率事件上。即便是失踪人复出，法律已有了关于婚姻效力的补救办法及财产的偿还办法。此外，考虑到当配偶方为无民事行为能力人时，应以但书的形式予以特别规范。

2.申请人内部顺位的完善。社会婚姻的稳定性不再像封建社会或改革开放前夕那样坚固不可分；然而，血亲家庭的关系却越来越紧密，子女对双亲的依赖程度及双亲在年老或生活遇到困难时对子女的依赖程度大大增强，家庭的核心凝聚力越来越不容忽视。因此，在这种局势的推动下血亲关系相比更值得起码不应轻于婚姻效力的保障。所以，申请权人内部的顺位应调整为，第一顺位申请人包括享有优先继承权的特殊债权人（如：死亡保险受益人、受遗赠人、履行了合同义务的遗赠抚养协议人等）、配偶、父母、子女；第二顺位申请人应当包括不享有优先继承权的特殊债权人、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

四、结语

我国采用宣告失踪与宣告死亡的并行制度，非基于失踪人死亡而享有请求权的债权人的利益请求权应划归到申请宣告失踪的范围，其不应享有申请宣告死亡的权利。有权的申请人应调整为两顺位：第一顺位申请人包括失踪人配偶、父母、子女、受遗赠人、遗嘱继承人、死亡保险受益人；第二顺位申请人包括祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹、与失踪人具有合法劳动关系的劳动单位、不可分物共有人等特定债权人。（作者单位：辽宁大学法学院）

参考文献

[1]梁慧星.民法总论[M].法律出版社，1996.

[2]余能斌，马俊驹，主编现代民法学[M].武汉大学出版社，1997.

[3]尹田.论宣告失踪宣告死亡[J].法学研究，2001，（6）.

[4]刘宇，戴春平，罗士俐.宣告死亡三题[J].韶关学院学报.2008，（10）.

精选宣告死亡申请书篇3

申请事由：请求人民法院宣告王志安死亡

事实和理由：

被申请人王xx，男，汉族，出生于19xx年4月16日，家住陕西省安康市汉滨区巴山西路电业巷2号1栋2单元219室。申请人朱xx与被申请人王xx系夫妻关系，因被申请人于20xx年xx月xx日出走，经各方寻找都杳无音讯，至今已下落不明满四年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告王志安为死亡。

此致汉滨区人民法院

申请人：朱xx

宣告死亡申请书范文篇4

××××人民法院

民事判决书

（××××）×民特字第××号

申请人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和

职务、住址）。

申请人×××要求宣告×××失踪（或死亡）一案，本院依法进行了审理，现

已审理终结。

……（写明申请人所诉下落不明人下落不明的事实、时间和请求的内容）。

经查，……（写明法院查实的下落不明人的姓名、性别、出生年月日、籍贯、与申请人的关系以及其下落不明的事实）。本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》

第一百六十八条第一款的规定，于××××年××月××日在……（写明公告方

式）发出寻找×××的公告。法定公告期间为三个月（或一年），现已届满，××

×仍然下落不明。（驳回申请的，此部分应写明公民下落不明得不到确认的事实及

根据。）

本院认为，……（写明判决的理由）。依照……（写明判决所依据的法律条款

项）的规定，判决如下：

……（写明判决结果。分三种情况：

第一、宣告失踪的，写：

“

一、宣告×××为失踪人；

二、指定×××为失踪人×××的财产代管人。”

第二、宣告死亡的，写：

“宣告×××死亡。”

第三、驳回申请的，写：

“驳回×××的申请。”）

本判决为终审判决。

审判员　×××

××××年××月××日

（院印）

本件与原本核对无异

宣告死亡申请书范文篇5

1.罗术琼的丈夫周代术与承运人的合同之诉不成立。合同是平等主体之间设立、变更、终止民事权利义务的协议。在现实生活中，船票就是证明船务有限公司与乘客存在合同关系的凭证。而周代术的妻子罗术琼并没有提供自己丈夫的船票，也没有证据证明周代术登上船，船务公司也查到只售出三张船票，所以，没有证据能证明周代术并非“三峡观光8号”客船上持票乘客或无票乘客，其与答辩人之间并未形成法律上或事实上的水路旅客运输合同关系。所以合同之诉不成立。

2在起诉阶段，周代术近亲属作为原告适格，但是在审理阶段周代术的近亲属作为合同之诉的原告不适格。我国对于起诉条件是程序审理，不是事实审理，不要求达到相应的证明程度。《民事诉讼法》第一百零八条起诉必须符合下列条件：

（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；

（二）有明确的被告；

（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；

（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。原告与周代术是近亲属关系，符合第一项，原告是与本案有直接利害关系的公民。所以在起诉阶段，原告是适格的原告，但是，在审判阶段，首先，由于原告并不能提供证明周代术与被告形成事实上的合同上的权利义务关系的有力证据，其次，根据合同相对性原理，合同之诉一方当事人应该是签订合同的一方，就算周代术是合同当事人，也应该有周代术作为原告。而不是他的近亲属。

3乘船意外事故可以成为承运人的抗辩事由。根据《民法通则》第一百零七条【民事责任的免除】：“因不可抗力不能履行合同或者造成他人损害，不承担民事责任，法律另有规定的除外。”不可抗力是不能避免，不能预见，不能克服是事实。假若，周代术在船上，自己失足落河，对于承运人来说确实是不能预见，不能避免，不能克服的事情。所以，乘船意外事故可以成为承运人的抗辩事由。

4如果是合同之诉要求人身损害赔偿，参见《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》来确定数额。第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一职工月平均工资标准，以六个月总额计算。第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一相关统计数据确定。“上一”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计不能参见《侵权责任法》的相关规定。

因为尽管根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》第二条的规定，“侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。”这里的损害后果应当是事实上的后果，而不是法律上的后果。因为，对于周代术失踪，死亡的事实，法院只做一个确认的宣告，是产生法律上的后果。而侵权责任法中的损害后果应当是侵权行为后，实际客观事实发生的时候产生的损害后果。而周代术失踪的事实，在08年就已经发生，不能适用《侵权责任法》的规定。

我的观点：法院应当判决驳回原告的诉讼请求。

第一点：船票证据的问题。原告所说的一切，都是基于周代术在船上而产生的，但是，原告不能提供周代术在船上的最直接证据，周代术的船票，甚至不能提供有力的证人证明周代术在船上。原告所称买了四张船票，与客运中心提供的三张船票相矛盾，此时，民事诉讼中是“谁主张，谁举证”的原则，所以，原告不能提供周代术持票上船，甚至是无票上船的证据，就不能证明周代术在船上落河的主张。

第二点：即使周代术在船上落河，原因未知，对于被告来说属于不可抗力，被告在已有的安全行船的条件下，全力搜救。已经尽到应有的职责，不应承担赔偿责任。

浅谈宣告死亡在保险业的运用问题篇6

关键词：宣告死亡；保险责任；实务；建议

宣告死亡是民法中的一大制度，它的订立极大的保护了被宣告死亡人的利益相关者的合法权益。保险法作为民法中特殊的一种，被保险人宣告死亡又是保险业务中最特殊的业务的一种。以死亡为给付保险金条件的保险对于被保险人宣告死亡是否属于保险责任，保险公司是否应当承担保险责任，一直以来都颇具有争议。成都中院的示范性案例给了我们新的启示。

一、宣告死亡的相关规定和法律程序

《民法通则》第二十三条：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：①下落不明满四年的;②因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算。《民事诉讼法》第一百六十七条：公民下落不明满四年，或者因意外事故下落不明满二年，或者因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存，利害关系人申请宣告其死亡的，向下落不明人住所地基层人民法院提出。

民通意见29条“宣告失踪不是宣告死亡的必经程序。公民下落不明，符合申请宣告死亡的条件，利害关系人可以不经申请宣告失踪而直接申请宣告死亡。但利害关系人只申请宣告失踪的，应当宣告失踪;同一顺序的利害关系，有的申请宣告死亡，有的申请宣告失踪的，则应当宣告死亡。”

二、宣告死亡是否属于保险责任

死亡自然包括生理死亡和宣告死亡。宣告死亡具有与自然死亡相同的法律效力。以死亡为给付条件的保险，死亡作为保险事故，即当被保险人因特定原因死亡时，保险人给付保险金。并且我国的《保险法》并未明确规定这里的“死亡”是指生理死亡还是宣告死亡，《保险法》的其他相关的法律法规也未对此做出明确的规定。保险合同的法律关系作为民事法律关系的一种，应该属于民法的特别法。根据法理，特别法的效力优于普通法，特别法有规定的，适用特别法；特别法没有规定的，适用普通法。

因此，《保险法》中没有特别规定死亡是指生理死亡还是宣告死亡，那么这里就适用民法的规定，民法中宣告死亡具有同生理死亡相同的效力，所以被保险人宣告死亡的属于以死亡为给付条件的保险责任，保险人应当给付保险金。

三、实务中宣告死亡的各种情形

（一）被保险人宣告死亡保险公司给付保险金的约束条件

被保险人宣告死亡保险公司给付保险金的约束条件是是否按期缴纳保险金。《保险法》第五十八条规定：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保费后，除合同另有规定外，投保人超过规定的期限六十日未支付当期保险费，合同效力中止，或有保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”第五十九条规定：“自保险合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”

若投保人没有按期缴纳保费而导致保险合同解除的，被保险人宣告失踪，保险人有权不给付保险金。因为保险公司不能通过诉讼要求投保人缴纳保险费，如果没有规定两年后失效的规定，那么就使保险人处于不利的地位，侵犯了保险人的权利。同时次条款还可以作为对投保人和被保险人的一种约束，让投保人和被保险人主动去缴纳保险金。在避免道德风险方面，如果没有此项规定，那么投保人和被保险人就很容易产生道德风险，他们可以将钱拿去变现投资或是到自己的风险变大的时候再回来找保险公司补齐保费和利息，而风险变小的就不来缴纳保费，造成道德风险。所以有两年后失效的规定。

（二）特殊情形下是否按期缴纳保险金的不同规定

当投保人与被保险人为同一人的情形下，只要受益人补缴保险费和利息，对于被保险人宣告死亡的，保险公司给付保险金。

当投保人和被保险人不是同一人的情形下，投保人失踪的，被保险人需要缴纳保费，若未缴纳保费导致保单失效的，保险公司不承担给付责任。除为未成年子女投保的教育型、少年型保险，当投保人失踪或全残等情况下，可免除保费，保单继续有效。因为投保人失踪的，被保险人为了自己的利益应该知道投保人失踪，并且对于自己的保单应该负起责任，若投保人没有负相关的责任，则日后也无权享受相关的权利。但是对于为未成年的子女投保的教育险等，投保人失踪后，未成年人没有独立的经济来源，其无法为自身的生存提供物质保障，更无法为自己的保单继续支付保险费用。同时本着保险的原则和目的，此种情况下保险公司可以免去保费，切保单继续有效。

（三）保单的保险责任的问题

对于由于战争而引起的宣告死亡，在保险合同中，战争是属于除外的责任，所以在宣告死亡的案例中，即使宣告死亡在民法中具有与生理死亡同等的效力，但是宣告死亡的直接原因是战争，战争不属于保险责任，所以保险公司不负赔偿责任。

四、被宣告死亡的人又出现，保险金的处理方式。

被宣告死亡人重新出现或者确知他没有死亡，经本人或利害关系人申请，法院应撤消对他的宣告死亡。宣告死亡的判决一经撤消发生以下法律后果：

1.被撤消死亡宣告的人民事主体资格不消灭，其仍可享有各种人身权利和财产权。

2.被撤消死亡宣告的人有权请求返还财产。

3.被撤消死亡宣告的人的配偶在其宣告死亡后尚未再婚的，夫妻关系从撤消死亡宣告之日起自行恢复，如果配偶再婚后又离婚或者再婚后配偶死亡的，则不认定夫妻关系自行恢复。

4.被撤消死亡宣告的人的子女在被宣告死亡期间被他人依法手养的，该收养关系有效，被撤消死亡宣告的人仅以未经本人同意而主张收养关系无效的，一般不应准许，但收养人和被收养人同意的除外。

对于保险人来说，被宣告死亡的被保险人又重新出现了或是确知他没有死亡的，保险公司有权直接主张保险金的退回，而无需等待法院对被保险人宣告死亡的撤销。同时如果存在故意欺诈保险金的，保险公司可以将其诉之法律，请求法律的制裁。

参考文献：

[1]江朝国.保险法基础理论[M].北京：中国政法大学出版社，2009.

[2]王利民.民法总则研究[M].北京：中国人民大学出版社，2003.

[3]郝焕婷.论宣告死亡再保险理赔中存在的问题[J].保险研究，2004，（1）.

宣告失踪申请书格式篇7

宣告失踪申请书格式

核心内容：下面由法律快车小编为您介绍宣告失踪申请书格式，感谢您的关注。

申请人：×××(姓名、性别、年龄、籍贯、住址)

申请事由：请求人民法院宣告×××(失踪人姓名)失踪

事实和理由：

申请人×××与被申请人×××系×××(写明双方的关系，是夫妻，还是父子、母子等)关系，因其××××(写明失踪的原因)，至今已下落不明满二年。根据《中华人民共和国民法通则》之规定，特向贵院提出申请，请求宣告×××为失踪。

此致

××××人民法院

申请人：×××(签名或者盖章)

×年×月×日

说明：

宣告失踪是指经利害关系人的申请，由人民法院依照法律规定的程序，宣告下落不明满一定期限的公民为失踪人的民事法律制度。宣告失踪的条件和程序为：①公民下落不明满二年的，战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算。②利害关系人向人民法院申请宣告他为失踪人。利害关系人包括他的配偶、父母、成年子女或者关系密切的其他亲属，如祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等。公民被宣告为失踪人后，失踪人的财产由他的配偶、父母、成年子女或者关系密切的其他亲属、朋友代管。对没有法定代管人或者代管有争议的，由人民法院指定的人代管；失踪人所欠税款、债务和应付的其他费用，由代管人从失踪人的财产中支付。被宣告失踪的人重新出现或者确知他的下落，经本人或者利害关系人申请，人民法院应当撤销对他的失踪宣告。向人民法院提出宣告失踪，应当提交申请有法律问题，上法律快车http://

书。填写申请书应当注意说明申请被宣告失踪的人的原因、申请人与被申请人的关系。

工伤死亡仲裁申请书篇8

被诉人：B公司，住所：***市，法定代表人：****

申请仲裁事项：

1、请求裁决确认申诉人与被诉人*********;

2、请求裁决被诉人支付申诉人一次性伤残就业补助金差额*******************

3、请求裁决被诉人支付申诉人一次性就业补助金*************;

4、请求裁决被诉人支付申诉人停工留薪期工资差额****************

5、请求裁决被诉人支付申诉人xxxx年5月份加班费差额165元、6月份加班费差额710元、7月份加班费差额545元、8月份加班费差额940元。

6、请求裁决被诉人支付申诉人************。

以上总计*********。

事实及理由：

申诉人于201X年X月X日入职被诉人处，担任****，月平均工资*******元。201X年X月X日上午，申诉人在工作时，*********，后住院治疗*****天。201X年X月X日**市社保局对申诉人的事故作出工伤认定。201X年X月1X日经***市劳动能力鉴定委员会鉴定为*******。********************************

申诉人认为，被诉人的行为已经严重违反了我国劳动法律法规，给申诉人造成了极大的损失。为维护自身的.合法劳动权益，申诉人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，向贵庭提起仲裁申请，请求贵庭查明事实，依法支持申诉人的请求。

此致

XX市劳动人事争议仲裁院仲裁庭

申请人：xxx