2022广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行)

2024-09-22

2022广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行)（共4篇）

2022广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行) 篇1

【法规名称】广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行【颁布部门】广东省卫生厅【发文字号】粤卫[2010]35号【颁布时间】 2010-03-15 【实施时间】 2010-03-25 【效力属性】有效【正文】

广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行

第一条为加强对医院的监督管理,提高服务水平,保证医疗质量和医疗安全,促进医院可持续发展,根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》等制定本细则。

第二条本省辖区内的各类医院(含综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等按本细则申请评审。

未制定标准的专科医院不纳入评审范围。第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。

第四条医院评审有效期五年,实行不定期考核管理。医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。

第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》,明确医院的数量、规模、布局和功能。

第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。

第七条我省医院评审工作在二、三级医院中开展。

三级医院:是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。

二级医院:是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院(区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等。

企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。第八条二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。

第九条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作,成立医院评审委员会、建立专家库。

医院评审委员会根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质,设置评审委员会办公室,负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。

医院评审委员会可委托相应的社会团体负责评审中的具体事务性工作。第十条医院评审实行分级负责制度,共二级评审。

省级评审委员会负责评审三级医院;地级市评审委员会负责评审二级医院,报省级卫生行政部门备案。上级医院评审委员会对下级医院评审委员会的工作进行监督和指导,对下级评审工作进行抽查。

第十一条省级评审委员会设主任委员1名,副主任委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅厅长兼任,副主任委员由主管副厅长兼任,委员由省卫生行政部门指定。

第十二条评审委员会委员必须具备以下条件:

(一坚持原则,公道正直,清廉无私,保守秘密。

(二具有主任科员以上行政职务或高级专业技术职务。

(三有医疗卫生行政管理或专业技术工作经历。有较丰富的工作经验,较高的业务水平,熟悉医院行政管理和专业技术。

(四身体健康,能胜任医院评审工作。

第十三条医院评审委员会专家库成员由在职和部分退休的行政、医疗(含中医、护理、妇幼保健、医技、财务等方面具有丰富经验的管理人员和医学专家组成,采取各级卫生行政部门提名与医院推荐相结合的方式产生。

第十四条医院评审委员会专家库成员应具备以下条件:(一坚持原则,作风正派,责任心强;(二有医院管理经验或较高专业技术水平,综合素质好;(三临床专家应具备高级专业技术职称,管理专家应为从事医院管理工作三年以上的科级以上管理干部;(四年龄在65岁以下。

第十五条医院评审委员和专家由卫生行政部门聘任,聘期为五年。评审专家应遵守国家法律法规及廉政建设的规定,按医院评审的实施细则和评审标准,做好评审工作。医院评审委员和专家如有违反评审纪律,工作不负责任应终止聘任,情节严重的交由其单位纪律监察部门处理;一级医疗事故中负主要责任的责任人应终止聘任;无特殊情况多次不参加评审工作或因身体健康原因不能胜任评审工作的可终止聘任。

第十六条评审采取医院自行申报,评审委员会组织考核评审的方式。

(一自查申报。医院根据《广东省医院评审标准和评价细则(三级、二级》先行自查自评,自评得分达到申请等级标准的,经同级卫生行政部门审核同意,向医院评审委员会办公室提交申请材料,包括:(1自查评审报告。(2自查评分结果。(3《评审申请书》。

(二资格审查。医院评审委员会办公室对医院提交的材料在两个月内进行资格审查。

资格审查合格的医院,由医院评审委员会办公室在专家库中随机抽取行政管理、医院管理和相关临床约7-9名专家组成评审组。评审时间提前七天通知申请评审医院。

第十七条评审采取听取医院汇报、医务人员座谈、现场考核、查阅资料、完成指令性任务和履行公共卫生职能情况调查、理论与技术操作考核、技术项目评估等方式。医院应向评审组提供所需的各种真实资料和情况。

第十八条评审组根据评审标准进行考核评审,提出评审意见和建议,对存在问题应客观、详细注明情况,并向评审委员会提交评审报告。

第十九条评审委员会根据申请资料、评审报告等对被评医院作出甲、乙等的评审结论,以正式书面报告形式报同级卫生行政部门,由卫生行政部门审批。评审结果由审批机构进行公示。

第二十条经评审,不达到申报等次的医院,医院可提出复审申请,说明理由和依据,由评审委员会提出是否复审的建议,卫生行政部门作出决定。

第二十一条评审过程发现医院有弄虚作假的,评审委员会有权作出停止评审的决定。

第二十二条评审合格的医院由审批机关颁发全省统一格式的证书及牌匾。第二十三条通过评审的医院,每年自查一次,并将结果报审批的卫生行政部门。在评审证书有效期内,评审委员会可定期或不定期进行专项抽查、考核,对发现医疗机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷或经查实确在评审过程中弄虚作假的,报告卫生行政部门。卫生行政部门可根据情况组织评审委员会重新评审或撤销原评审结论,并收回原证书和标识。

第二十四条医疗机构应当在有效期满前三个月向同级卫生行政部门提交申请复审材料,到期不申报自动取消等次。

第二十五条卫生行政部门根据《医疗机构基本标准》、《医院管理评价指南(试行》和国家其它相关政策,制定医院评审标准和评价细则;中医院评审标准和评价细则由广东省中医药局根据国家中医药管理局的有关要求制定下发。

第二十六条本细则由广东省卫生厅根据国家有关政策作相应调整。第二十七条本细则由广东省卫生厅负责解释。第二十八条本细则自3月25日起施行。

文章来源:中顾法律网(免费法律咨询,就上中顾法律网

2022广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行) 篇2

【关键字】医疗机构；不良执业行为；记分

1 前言

《广东省卫生厅关于医疗机构不良执业行为记分的试行管理办法》（以下简称《办法》）于2011年01月04日开始实施，至今已超过两年。《办法》制定的目的，是为了加强广东省医疗机构监督管理，以及保障医疗服务质量与医疗安全。医疗机构不良执业行为记分作为行政处罚以外的处罚措施，能弥补行政处罚手段的不足，更好地规范医疗机构执业行为。

具体在深圳市，医疗机构不良执业行为记分，不仅与医疗机构的年度校验密切相关，还被作为卫生行政部门对医疗机构年度医疗服务质量评价的重要评分依据。因此，大部分医疗机构管理者对于不良执业行为记分甚至比行政处罚更为看重。然而，《办法》出台至今，尚缺少一个与之相配套的实施细则，或者规范性流程，某些关键部分规定很模糊，对于卫生监督员的具体实施有一定难度。以下将着重指出《办法》在实施过程中的模糊点以及给予相应的解决意见，并对《办法》提出几点建议。

2《办法》的几处模糊点

2.1《办法》中提到，在查实医疗机构不良执业行为的10个工作日内制作《广东省医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），“查实”的时间概念没有明确给出。

2.2《办法》中规定，“医疗机构不良执业行为单项分值为2分（含）以下的，执法人员可以当场作出记分处理”。此处是理解为“不管有多少个不良执业行为，只要每一个不良执业行为单项分值为2分（含）以下的，无论最后累计记分是否超过2分，都可以当场记分”，还是理解为“最后累计记分2分（含）以下的，才可以当场记分”，还有待明确。

2.3卫生监督员将制作好的《通知书》送达医疗机构，由谁签收，《办法》无明确规定。

3 解决意见

根据《办法》的制定精神，以及深圳市卫生监督员执行的具体情况，以下针对性地提出解决意见，供大家参考应用。

3.1对于当场记分的情况，“查实”的时间即为当天；对于非当场记分的情况，一般会伴随行政处罚，这里，“查实”的时间应规定为作出行政处罚决定书的时间。

3.2不良执业行为记分，对于医疗机构的年度校验以及医疗服务质量评价，均有不可忽视的作用。固综合考虑，当场记分的条件，应该是：当场可以查实不良执业行为，且医疗机构该次的不良执业行为记分累计在2分（含）以下的。累计超过2分的，应当进行领导审批程序，不能当场记分。

3.3《通知书》的签收人，是得到医疗机构相关授权委托的人。签收人要填写好卫生行政部门提供的授权委托书，并加盖医疗机构的公章及其法定代表人的签章，相关授权才能成立。

4对《办法》提出几点建议

《办法》实施至今已超过两年，逐渐显露出滞后性，以及与当前卫生监督执法工作的不相匹配，下面将对《办法》提出几点建议，供大家参考。

4.1前面已经提到，《办法》作为一个试行的管理办法，而且实施已超过两年，相关部门亟需出台一个与之相配套的实施细则，或者规范性流程，解决模糊点、争议点，尽可能地统一各地卫生监督部门的操作流程，更好地监管、规范执法人员的具体操作。

4.2《办法》规定的某些不良执业行为记分分值，有待商榷，例如：常见的不良执业行为“诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的”一次才记2分，而另一常见的不良执业行为“任用一名卫生技术人员从事执业范围或本专业以外的诊疗活动的”一次却记4分。医疗机构超范围执业和任用超执业范围人员同属严重违法行为，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等，两者的处罚相当。再例如：前面说到，医疗机构“任用一名卫生技术人员从事执业范围以外或本专业以外的诊疗活动的”一次记4分，而“使用一名非卫生技术人员从事诊疗活动”一次却记12分。依据《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条，明确注明“医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理”，可见两者是等同的。从以上对比不难看出，《办法》规定的某些不良执业行为记分分值还有待修改，使之趋于更加合理、公正。

4.3《办法》虽然规定了五种记分分值以及四十六种具体的医疗机构不良执业行为，但是对于卫生监督员的日常执法应用来说显然不够，目前仍然有很多不良执业行为没有被收录进去。例如“使用未取得《母婴保健技术考核合格证》的医师从事母婴保健技术服务工作”、“使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方的调剂工作”等，均没纳入到《办法》中。相关部门应当广泛征求意见，适当增加不良执业行为的种类，使之与现阶段的卫生监督执法工作相匹配。

2022广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行) 篇3

广东省科学技术厅关于省科技计划项目

合同书管理的实施细则（试行）

第一章

总则

第一条

为保障广东省省级科技计划项目（以下简称“科技计划项目”或“项目”）的顺利实施、有效监管和按期结题，规范《广东省科技计划项目合同书》（以下简称“合同书”）的签订、执行和管理，根据《广东省科学技术厅省级科技计划项目管理暂行办法》及有关工作规程，制定本细则。

第二条

省级科技计划项目在获得正式立项资助后，均应按本细则签订、执行和管理合同书。

第三条

合同书用于规范和明确广东省科学技术厅（以下简称省科技厅）、项目承担单位、参与单位、主管部门和监理单位等的权、责、利关系，以及项目的任务、目标、经费使用等内容，是项目经费安排、中期检查、绩效评价、审计检查、验收和终止结题等计划管理活动的基本依据。

项目承担单位是指以其名义独立申报或牵头申报科技计划项目，并作为项目计划和财政资金下达对象以及项目实施和责任主体的单位。项目承担单位原则上应为广东省境内注册成立，具有独立法人资格的高等院校、科研院所、企业以及牵头组织项目实施的政府部门和行业组织等。公办的高等院校和科研院所（副厅局级以上单位），在落实法人责任制基础上，可授权其二级部门（学院、院所等）作为项目承担单位。

项目参与单位是指与项目承担单位通过协议合作的方式联合申报和实施科技计划项目，并承担相应责任和义务的单位。

项目主管部门是指具有科技计划项目推荐权的省直部门、各地级以上市科技行政管理部门和其他有关单位。

第二章

合同书的内容和格式

第四条

合同书内容包括：

（一）签订合同书当事方的基本信息。当事方包括省科技厅、项目承担单位、参与单位、主管部门等。

（二）项目的实施内容、任务、目标、经费下达计划及项目经费预算、技术和经济指标、项目完成后提供的成果及形式等。

（三）合同书当事方的权利和义务。

（四）项目负责人及项目组成员情况。

（五）合同书起止时间及项目实施进度安排。

（六）其他必要条款及有关附件材料

第五条

不同计划类型、不同资助强度的项目适用不同格式的合同书，合同书的示范模板由省科技厅统一制定。

第三章

合同书的签订和审核

第六条

合同书签订的主体。合同书中甲方为省科技厅；乙方为项目承担单位；丙方为项目主管部门。

第七条

合同书签订的流程：

（一）省科技厅授权各业务处室代表其与项目承担单位及其主管部门签订合同书。

（二）项目立项文件下达及合同书填报通知发出后，项目承担单位应在1个月内，通过广东省科技计划业务综合管理系统（以下简称业务系统）填报并提交合同书电子文档，启动合同书签订工作。项目承担单位逾期未能提交合同书电子文档的，应逐级向省科技厅提交书面说明，否则视为主动放弃该项目，省科技厅可按《广东省科学技术厅关于省科技计划项目结题管理的实施细则（试行）》有关规定执行项目终止程序。

（三）项目承担单位通过业务系统提交的合同书电子文档，经各级科技主管部门逐级审核后，由省科技厅进行网上审核批复。各级科技主管部门应在10个工作日内完成网上审核，省科技厅应在10个工作日内出具审批意见。省科技厅审批意见包括“审核通过”、“退回修改”、“启动专家咨询论证”等。

（四）合同书网上审核批复完毕，项目承担单位打印纸质合同书，经项目负责人及参与人员等相关人员签字，项目承担单位、参与单位及主管部门盖章后，提交省科技厅业务受理窗口（提交纸质合同书的份数由省科技厅按业务需求确定）。纸质合同书应在网上审核批复完毕后1个月内提交，项目承担单位无故逾期未提交纸质合同书的，视为主动放弃该项目，省科技厅可按《广东省科学技术厅关于省科技计划项目结题管理的实施细则（试行）》有关规定执行项目终止程序。

（五）省科技厅业务受理窗口受理纸质合同书材料后，按内部流程转由相关处室处理。省科技厅应在窗口受理之日起2个月内，办完合同书签章并返还项目主管部门分发。

（六）合同书各签订主体在纸质合同书上盖章完毕后，合同书即为生效。

第八条

合同书的填写

（一）项目起止时间。相应的科技计划专项资金管理办法和申报指南等没有特别要求的，科技计划项目执行周期一般为1～3年。项目承担单位应准确填写项目执行的起止时间，其中项目执行的起点时间必须在项目申报或立项当年内，一般不得早于项目申报时间（以当年项目申报通知规定的截止申报之日或者申报书提交业务系统之日为准），不得迟于项目立项文件下达之日。

（二）合同书所列各项内容原则上应与项目申报书相一致。项目承担单位为企业法人的，应当在项目申报时承诺，当申请的财政资金未获足额批准时，缺口部分自行补足，保证项目的总经费投入不变；并不得以实际立项经费少于申报经费为由，在合同书填报阶段调整项目原定任务目标及项目总经费投入。项目承担单位为非企业法人的，应当在项目申报时承诺，无论申请的财政资金是否获得足额批准，将保证自筹经费部分不减少，且必须满足相应的专项资金管理办法和申报指南对自筹经费比例及项目总投入的要求；当实际立项经费少于申报经费时，可在合同书签订阶段对项目任务、技术经济指标、成果等内容做出一定的调整。

与项目申报书相比照，合同书中的项目单位、人员、任务、总经费投入、技术经济指标等内容若有调整，须提交正式书面申请，详细列出调整内容，并说明理由和依据，经项目主管部门审核后报省科技厅批准。

（三）合同书规定的项目考核指标应遵循明确、量化、可考核的原则，其中技术指标应明确项目完成时达到的关键技术参数；经济指标应明确项目完成时产生的产值、销售收入、利税等；项目成果应明确项目实施期间产生的专利、论文、软件著作权、版权、技术标准等，并明确知识产权成果实施转化的期限等。项目承担单位和项目负责人应具备履行合同书的条件和能力，对于技术、经济指标应遵循实事求是的原则，避免出现虚报夸大、不切实际的考核指标。项目申报指南对项目技术、经济和成果等指标有明确要求的，合同书中相关指标的填写应符合项目申报指南的要求，省科技厅可根据需要组织专家进行审核把关。

（四）合同书应明确项目承担单位、参与单位和监理单位等各方的合作方式、任务分工、经费分配、成果归属等。

（五）合同书中项目承担单位和参与单位对项目总经费的分摊和财政资金的分配，应与合作协议相关条款相一致，且项目承担单位原则上应分配占有不少于40%的财政资金，并负有项目实施的主要责任（财政资金暂不允许出境使用，境外合作方不参与财政资金的分配）。合作协议将作为合同书不可分割的一部分，应随合同书一并提交。

（六）省财政资金支出的预算计划应按照国家及省相关规定执行，重大、重点项目的预算计划还应吸纳省科技厅预算评审时提出的调整意见。

（七）合同书中凡不填内容的栏目，均应用斜杠（“/”）表示，不得空白。

（八）合同书的保密条款原则上不要求填写，如有因保密确需填写的，项目承担单位、参与单位与监理单位各方可根据项目实际需要另行签订保密协议。涉及国家秘密的项目合同书，不得在业务系统中进行填报、提交、审核和变更等操作，必须严格遵照国家有关保密法规及管理程序另行办理。第九条

合同书的审核。各级科技主管部门应对合同书条款进行认真审核，对填写不符合要求或者指标设置不合理的合同书，应退回项目承担单位修改。无正当理由和充分依据，若提交的合同书与申报书相比照，项目技术经济指标、成果、总经费（或自筹经费）投入等定量指标发生超过30%变化，或者主要技术路线和任务、项目负责人、项目承担单位、参与单位等发生重大变化的，省科技厅将不予审核通过（必要时可组织专家咨询论证）。

因项目承担单位原因，导致项目合同书与申报书内容产生重大差异的，视为虚假申报行为，省科技厅将会同财政部门予以撤销立项、终止结题、收回财政资金、登记不良信用等处理。省科技厅监察部门对项目的申报书、合同书和验收结题书进行抽查比对，发现明显违规问题的，对有关单位和责任人进行相应的处理。

第四章

合同书的变更管理

第十条

合同书变更的类别。合同书变更主要包括项目起止时间变更、项目经费使用变更（包括自筹经费、经费分配及经费支出预算等）、项目内容变更（包括研发内容、技术指标、经济指标及成果指标等）、项目名称变更、项目承担单位变更（包括承担单位更名、承担单位替换）、参与单位变更、项目负责人和成员变更等。

第十一条

合同书变更的方式。项目执行过程中需要变更合同书的，项目承担单位应在原执行期终止日3个月之前（申请项目延期的除外）通过业务系统提交合同书变更申请。

第十二条

合同书变更申请应针对变更的内容，填写详细的变更事项、原因、依据和理由等说明。变更后的内容，应符合合同书填写的相关规范要求。

第十三条

合同书变更的要求

（一）项目起止时间变更。若属申请项目延期的，应在原合同到期6个月前或者在原项目执行期剩下1/4的时间之前提出，延长的期限单次不得超过1年，累计不得超过2年。

（二）项目经费变更。项目自筹经费或总投资的下调幅度，不得大于原合同书规定自筹经费或总投资的20%。

（三）项目参与单位变更。更换或增减的数量不得多于1家。变更参与单位，还须经项目承担单位与原各个参与单位协商一致后方可提出申请，并附相关书面补充协议。项目承担单位未经批准不得擅自增减或变更参与单位并转拨经费。

（四）项目负责人变更。因工作调动、出国（境）、死亡伤病及其他重大原因导致项目负责人无法履行工作职责时，项目承担单位可提出变更项目负责人申请，新任负责人需具备与原负责人相当的专业技术能力和资格，且在变更当年将此项目计入其申报省级科技计划项目的限额范畴。省科技厅监察部门对原负责人就变更原因进行科技信用等评价，发现有规避项目申报限项要求、经费使用违规违法等不良行为的，依照有关规定处理。

（五）项目组成员变更。变更总人数不得超过原项目组总人数的1/3。

（六）同一项目合同书的变更次数不得超过3次。

（七）项目承担单位因重组、兼并、改制、停业和注销等原因发生重大变化的，应及时向省科技厅提交书面报告，对合同的变更和执行提交申请和建议，省科技厅根据实际情况提出处理意见。

第十四条

变更的审核与批复

（一）变更申请提交后，经各级科技主管部门逐级审批，由省科技厅相关处室负责批复，涉及到财政资金的重大变更，须征求省财政厅意见后予以批复。

（二）如项目变更后的技术经济指标、总经费投入、主要技术路线和任务、项目负责人、项目承担单位、参与单位等与原合同书相差较大，省科技厅可根据实际需要，组织或委托项目主管部门组织专家对变更的合理性和合规性进行咨询论证，并出具批复意见。

第十五条

合同书变更内容经批复同意后生效，作为项目合同书的有效部分，在项目过程管理和结题时一并作为基本依据。

第五章

附则

第十六条

本细则从2013年9月1日起正式实施。第十七条

凡各专项资金管理办法和项目管理制度等对项目合同书有明确规定的，以及项目合同书中的说明条款，须一并遵照执行。

第十八条

2022广东省卫生厅关于医院评审的实施细则(试行) 篇4

湖南省卫生厅关于印发《湖南省医院感染管理

专职人员管理办法（试行）》的通知

各市州卫生局，省部直各医疗机构：

为不断提高全省二级以上医疗机构医院感染管理专职人员的业务素质与管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，我厅组织专家制定了《湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题请及时反馈至我厅医政处（联系电话：0731-84822200）。

二O一一年十二月七日

湖南省医院感染管理专职人员管理办法（试行）

第一章总则

第一条为不断提高医院感染管理专职人员的业务素质及管理能力，切实加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，依据卫生部《医院感染管理办法》的有关规定，制定本办法。

第二条医院感染管理专职人员（以下简称专职人员）是指医疗机构中专门从事医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理的医务人员。

第三条本办法适用于全省二级以上医疗机构（含二级，下同），二级以下医疗机构参照执行。

第四条专职人员的考核管理作为重要指标纳入医院等级评审、等次复核与机构校验工作。

第二章科室设置与人员配备

第五条 100张床位以上的医疗机构应当设置独立的医院感染管理部门，直属院长或业务副院长领导，不得隶属于医务管理、护理管理等职能部门。

第六条每250张实际开放床位应配备专职人员1名。根据各

医院实际情况，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物学等不同专业人员组成。县级人民医院、省（市）级二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备1名专职医师。

第七条专职人员应经临床科室轮转满2年，具备一定临床工作经验，熟悉医院临床工作程序。

第八条医院感染管理部门负责人应当为专职人员。二级医院的医院感染管理科负责人至少具备中级以上（含中级）卫生专业技术职称，三级医院的医院感染管理科负责人至少具备副高以上（含副高）卫生专业技术职称。医院感染管理部门负责人应熟练掌握医院感染管理专业知识；从事医院感染管理专业不少于2年，并相对固定，连续任职不少于5年。

第三章专职人员职责与管理

第九条专职人员承担医院感染相关监测、督查、指导、培训及管理工作，主要职责包括：

（一）对医院感染管理相关法规、规范、标准、制度的落实情况进行检查和指导；

（二）根据卫生学要求，对医院的建筑设计、重点部门的分区布局、工作流程等工作提供指导；

（三）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；并向医院感染管理委员会或者

医疗机构负责人报告；

（四）对医疗机构新医疗技术的临床准入提出医院感染管理措施和流程；

（五）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训；

（九）参与抗菌药物临床应用的管理与技术指导；