生产记录填写规范要求

生产记录填写规范要求（通用7篇）

生产记录填写规范要求 篇1

变电检修班记录填写要求

1.1 检修工作记录填写的内容：

记载设备检修的内容、人员、分工情况，安全措施，设备异常现象和发现的缺陷及处理情况，检修后调试结论，尚存在的问题，上级有关检修工作的通知和指示，办理大小修检修工作票情况，与检修有关的其他情况见附录A。1.2 设备缺陷记录填写的内容：

记录缺陷发现的时间、部位、内容，缺陷分类及发现人员（或通知人员）姓名，缺陷处理消除后应及时填写处理消除日期，处理情况和处理、验收人员名单见附录B。1.3 安全活动记录簿填写的内容：

记录安全活动日期、参加人员姓名、活动内容、发现的问题及应采取的措施。其他的事宜应符合安监部的有关要求。

1.4 设备事故、障碍及异常记录填写的内容：

记录发生的时间和经过、设备名称、型号、设备动作情况、损坏程度、经济损失、分析事故的原因、责任分类、责任者的姓名、制定的反事故措施等见附录C。17.5 检修工作分析记录填写的内容

填写进行分析活动的日期、参加人员姓名，分析设备事故、障碍、异常的处理情况，分析设备检修、缺陷处理的情况，分析检修发生的费用、工期及质量等情况，对存在问题

采取的措施。要求每月至少进行一次见附录D。1.6 考试记录填写的内容

填写考试题目、被考人姓名、考试日期、考试成绩、评价及主考人姓名。要求每月进行一次技术理论、业务知识、检修工艺规程制度等内容的考试，并记录在考试记录薄中见附录E。

1.7 生产知识考问讲解记录填写的内容

记录检修人员生产知识考问讲解的题目、内容、解答情况、日期、评价及考问讲解人姓名。要求每周进行一次生产知识考问、讲解。每月进行一次技术问答，由检修技术员出题和评卷，及时记录见附录F。2 技术业务考试

2.1 各种考试拟题、监考和评卷由有关领导、专业工程师、技术员、安全员和主讲教师组成的考评委员会负责。2.2 考试内容及时间规定：6 a)电业安全工作规程、检修规程、规范、技术业务知识考试每年至少一次。

b)有关规程重新修订后立即组织学习，并随之进行考试。

c)专业技术培训结束应组织考试。

d)严重违反规程者，令其重新学习规程并进行考试。

e)举办各种基本功比赛，每年至少进行一次。f)定期或不定期对检修人员按比例进行抽考。2.3 各种考试比赛的形式可采用笔试或口试，也可进行实际操作演示。考试成绩、奖励处罚结果和试卷等都应载入个人技术档案，作为考核业绩的依据。

2.4 考试、比赛优胜者应进行表彰奖励，不及格者应组织重新学习，限期补考，并给予相应的处 3 反事故演习

3.1 积极参加本单位或上级单位组织的反事故演习。3.2 反事故演习组织人应事先对演习题目进行详细研究，设计出完整正确的处理方法和步骤，做好安全监护。参加演习人员应听从组织人和监护人的指挥，演习中只能按规定动作模拟，当发现有触及运行设备和有可能导致事故发生时，应立即停止演习。

3.3 演习结束后，演习组织人应主持总结评价，对演习中存在的问题提出改进意见，并将反事故演习题目、过程、存在问题、评价和改进意见记录在专用记录簿内。4 技术问答栏

4.1 检修班应设技术问答栏。技术问答题应结合检修技术的关键点、应知应会及相关设备等情况进行。

4.2 技术问答栏每月至少一期，检修人员每人每月一题，由检修班技术员负责出题，限期解答。

4.3 解答问题时，要求答题者查阅有关规程、专业书籍等参考资料，做到解答全面，具有一定的理论性。

4.4 答案完成后，技术员要组织专人审查评议，给予必要的纠正补充，使答案更加完整，并将完整的答案保存。5 专业技术培训

5.1 每年应对检修人员定期进行专业技术规范和规程的培训，结合当年生产情况，检修专工制定培训计划。5.2 专业技术培训每年不少于四次，累计课时不少于60课时，全体人员均应参加。5.3 专业技术培训方式：

a)举办专题学习班。b)专题技术报告会。c)实际经验传授。6 现场培训

a)设备结构、性能及工作原理。

b)检修技术要求、工艺标准和操作方法。c)设备运行参数及调试方法。

d)作业中遇到的疑难问题及处理办法。

e)检修作业实际操作技能、技巧的训练。7 现场检修前培训

a)设备的性能、构造及技术参数。b)技术改造原理、构造及技术要求。

c)检修工艺标准、方法及设备运行参数要求。d)大规模检修作业的技术措施、施工方案和工艺标准。e)设备重大缺陷的原因分析及处理方案。8 培训

培训工作应坚持理论联系实际的原则，应根据检修人员实际情况，进行检修前培训，现场培训、专业技术培训，定期进行技术问答、反事故演习、技术业务考试。9 安全活动

每周由安全员主持安全活动，主要内容有：

a)传达贯彻上级有关安全生产方面的指示和事故通报，落实安全生产的规定要求。

b)总结一周内安全生产情况，检查存在的隐患、问题或险情，分析原因，制定整改措施。

c)检查各种规章制度、劳动纪律、“两措”和工作票贯彻执行情况。

d)进行事故分析，开展设备状态分析，制定防范措施和处理方案。

e)进行有关安全技术、工业卫生和劳动保护方面的知识教育。

f)参加上级单位组织的各种安全会议、安全教育和反事故演习等。10 班前会

检修班每天工作前，应由班长或作业负责人主持召开班前会；主要内容有：

a)布臵当天班组工作，提出进度和质量等方面的要求。B)组织学习标准化作业指导书（卡），交待检修作业工作要点，明确人员分工和责任，强调对危险点的防范；提出保证人身、设备安全的各项要求。11 班后会

每天工作结束后，应由班长或作业负责人主持召开班后会；主要内容有：

a)总结检修作业及各项工作完成情况。

b)检查标准化作业指导书（卡）执行情况和各项工作中存在的问题，提出改进措施和要求。

c)对职工出勤、劳动效率、作业质量，遵章守纪和安

全生产等情况进行评价和考核。12 班务活动

每月末由班长主持进行一次班务活动，主要内容有：总结当月检修任务、班务管理、班组建设、文明生产和其它各项工作完成情况，进行考核评比。

变电设备检修记录单填写规范 篇2

1.变电设备检修记录单由工作班组负责填写，工作负责人负主要责任，工作负责人在有其它工作情况下，指定专人进行填写。2.检修记录单栏内需详细填写设备名称、双重编号和产品型号。3.检修时间为工作时间，如一天内工作未完成，填写如5.20-5.21。4.检修性质：分为定期检修、故障检修、试验、设备更换 5.司机、车辆、工作班成员如实填写。

6.故障原因填写时要仔细填写故障原因，分析事故发生的各种原因；试验、设备更换时可不填写。

7.在检修内容栏内如实填写检修内容，设备试验的项目；设备更换时在栏内填写更换设备的型号，参数（另交付产品合格证、说明书）。8.存在问题栏内把存在的问题仔细总结并填写，需要更换的材料和设备有产品型号、图片资料，同时附申请报告（盖章）。

9.送电时间栏填写根据实际送电时间填写，如检修完未进行送电，本栏内可不填写。

10.验收人员一般由站长、所技术员、所长等所站领导进行验收签字，如无所站领导到场则可不填写。

11.值班运行人员签字必须由当班值班员签字，严禁私自代签。12.工作完成后一天内对工作情况与相关人员说明。

13.变电设备检修记录和工作补助发放挂钩，“见单给补助”，如未按照要求（工作完成后两天内）及时将检修记录单进行反馈，当天补助停发。（如遇特殊情况与相关人员提前联系）

变电设备检修记录单从当月起与绩效考核挂钩，如未按照要求填写，将对一队进行绩效考核。

票据填写规范及要求 篇3

为了规范和统一费用报销单的填写及票据粘贴，快捷地报销各种费用，特制定此规范与要求，请各位同事遵照执行，如有不明白或需改进之处请向财务部咨询和建议。

一、报销单填写规范

填写报销单字迹工整、清晰，金额不得涂改，凡需填写大小写金额的单据，大小写金额必须相符，相关内容填写完整。

1、报销单据一律用黑色钢笔或签字笔填写；

2、如实填写报销时的日期、部门。

3、“附件”填写报销的单据的数量。

4、“项目” 此处费用的类别，如业务接待费（餐费及其他的接待费用）、交通费（机票、车票、打车费等）、住宿费、办公用品费、油费、过路及停车费、打印费、宣传费等。

5、“摘要”栏，简单填写事情经过，如地点，人员，事情等，若是招待送情，必须备注对象。无法备注对象的，谁同意送情招待，谁签字。

6、“金额”此处填写实际发生金额。

7、“合计”处填写各项费用合计数用阿拉伯数字填写。“合计”此行上方有空栏的，由左下方斜向上划对角直线注销。

8、“金额大写”此处填写合计的大写金额。若报销金额为千位数时需在万字前画圈，圈内打叉，以此类推，若千位数有数值，而百位数为零，需在百位数前写零。如：合计金额405.40元，在此行填写为：零 分。

人民币大写字样：零 壹 贰 叁 肆 伍 陆 柒 捌 玖 拾 佰 仟 万

9、在费用报销单右下角的“报销人”处由报销人签字。

拾

万

仟 肆 佰 零 拾 伍 元 肆 角

10、报销人填写完成后，应先找部门负责人审批，并在“部门负责人”处签字。

11、部门负责人签字完成后，应到财务处找财务负责人签字。

12、最后到总经理处审批签字。

13、出纳处领款签字，领款后盖付讫章！

二、票据粘贴要求

1、所附发票应真实、合法，抬头应为公司的全称，不要简写或漏字多字。

2、报销单封面与封面后的托纸必须大小一致，各票据不得突出于封面和托纸之外(票据过大时应自行按封面大小折叠好)。

3、尽量把发票贴均匀，平整，各部分厚度应尽量保持一致，以便财务部装订成册归档，会计凭证需保管15年。

生产记录填写规范要求 篇4

班组活动要有计划，每次活动应有主题，有针对性，讲求实效。

班组安全活动每周至少活动一次。活动情况要记录到《班组HSE活动记录本》中，至少包括：参加人（与会人员本人签名，未到会人员有登记）、本次活动主题、活动内容、发言讨论情况及必要的总结。班组安全活动作为加强基层安全基础工作的重要内容，其质量与班组业绩考核、安全评比挂钩。

一、HSE活动记录主要内容

活动主题

一、开工前风险识别

活动内容：

1、组织学习该井钻井设计及施工方案，重点关注各种风险提示，风险提示内容是什么。

2、讨论编制《定向井施工HSE工作计划书》，识别新增风险，制定风险控制或削减措施；

3、开展岗位HSE巡回检查，进行隐患排查、上报、整改；

4、及时与钻井方取得联系，互换“相关方作业告知书”，收集、掌握应急资源，特别是掌握逃生路线和应急集合点；

5.由施工负责人向小组成员做《定向井施工HSE工作计划书》、甲方相关方告知书及其他HSE信息的交底学习，并保存记录。交底时间为到井时间；必须由与会人员本人签字。如果陆续有新增人员（如后上施工员、仪器人员或相关方人员）在签名日期里记录实际交底时间。

活动主题

二、班组日常HSE活动

活动内容：

1、随时接收单位工作群里的信息资源，及时传达、学习和落实上级文件、会议精神以及对工作的具体要求；

2、根据工况对要害部位、特殊时段、关键环节强调安全注意事项；

3、规范劳保穿戴；

4、识别施工作业过程中新增风险，制定出具体的风险控制、削减措施；

5、按规定开展岗位HSE巡回检查，进行隐患排查、上报、整改。

6、施工组成员自学、熟悉并落实中石油反违章禁令、岗位工作说明书、岗位HSE作业指导书、属地管理卡等；

7、施工组成员自学、熟悉并落实电子单、多点操作规程、电动绞车操作规程及保养规程、现场技术规程、定向井作业规程；

8、组织学习违章行为清单、应急处置预案，增强岗位员工识别风险、规避风险和应急逃生的能力。

二、HSE培训教育、应急演习记录

1、组织对应急设备设施（如正压式呼吸器、硫化氢报警仪、消防灭火器材等）正确使用方法和维护保养方法进行培训教育，并保留记录；

2、参加钻井方应急演习或自行组织应急演练（如模拟使用正压式呼吸器、硫化氢报警仪、消防灭火器材）；

3、对相关方（如仪器人员、外雇仪器人员、上级检查人员等）进行入场教育；

生产记录填写规范要求 篇5

P17：

集体学习时间：4.30

召集人及地点：李伟

四楼会议室

主讲人：李伟 集体学习记录：（要点）

1.新技术、知识、观念或创意的形成、产生或引入。

2.利用新技术、知识、观念或创意，设计生产或形成新的产品、服务、组织、制度、流程或管理方式等事物。

3.通过新产品等新事物的社会化实现其价值，所追求的价值并不只限于经济价值。

P21：

时间：2011.4.19

地点：四楼会议室

参加人：语文教研组成员

研讨专题：具体评价课堂教学主要考查的指标 研讨记录：（要点）

代

倩：评价一堂好语文课，应考查学生是否主动参与了学习。郝育华：应考察师生、生生之间是否保持了有效互动。

杜

倩：应考察学习的材料、时间和空间是否得到了充分保障。丁配书：考察学生对所学的知识是否做到了真正的理解。袁化奎：要看学生的自我监护和反思能力是否得到了培养。

鲍子奇：一堂好的语文课，应考查学生在学习中是否获得了积极的情感体验。

P22：

时间：2011.3.29

地点：四楼会议室

科目：语文

训练类型：以学论教

参加人：语文教研组成员

训练过程：（自己查找相关资料）

P23：

时间：2011.4.26

地点：四楼会议室

科目：语文

训练类型：案例研究

参加人：语文教研组成员

训练过程：（自己查找相关资料）

P24：

时间：2011.5.24

地点：四楼会议室

科目：语文

训练类型：观课议课的校本反思

参加人：语文教研组成员

训练过程：（自己查找相关资料）

P28：

时间：2011.3.29

地点：四楼会议室

参赛单位：语文教研组

组织单位：教务处

竞赛主题：所执教的教材的第11课说课（教务处已组织，说课稿在代倩处，要回直接粘贴）。

P29：

时间：2011.4.19

地点：X年级办公室

参赛单位：X年级备课组

组织单位：语文教研组

竞赛主题：所执教的教材的第11课的教学设计（或年级组统一竞赛主题，但竞赛过程记录不能一样）。

P30 时间：2011.5.17

地点：X年级办公室

参赛单位：X年级备课组

组织单位：X年级备课组

生产记录填写规范要求 篇6

封面：

“单位”：应填具体学习班级，学生填“机械学院××专业××班”。

“姓名”：应填与本人身份证上一致的名字，少数民族的姓名用字要固定，不能用同音代替。

“年月日”：应填写被确定为入党积极分子之日。

第1页：

“姓名”：同上。

“民族”：应填写全称（如汉族、回族、维吾尔族等）。“出生年月”：填“×年×月×日”，应与本人身份证上的一致。

“籍贯”：填写本人的祖居地（指祖父的长期居住地），填写到省、县（市、区）。“出生地”：按现行行政区划填写到省、县（市、区）。

“学历”：填已取得毕业证书的最后学历：普通本专科学生填“高中”，专升本学生填“专科”，硕士研究生一般填“本科”。

“学位或职称”：本专科学生填“无”，硕士研究生填“学士”或“无”，职称是指本人现在实际取得的专业技术任职资格（一般指教职工填写）。

“单位职务或职业”： 应填具体学习班级，学生填“浙江工业大学机械学院××专业××班学生”。

“现居住地址”：填写本人现固定居住的详细地址。“居民身份证号码”：应与本人身份证上的一致。

“本人简历”：应从上小学填起，在何时、何地、何单位任何职，起止年月前后要衔接（在工大的学习经历时间填写：×年×月――至今）。“在何地、何单位”要写全称。“任何职”应写明主要职务。参加电大、函大、夜大、自学考试等学习的，都应填写；取得学位的应注明。

“培养联系人”：应填写姓名、工作单位（学习专业班级）、担任职务。

第2页：

“确定入党积极分子情况”：申请人何时提出申请，是否经过推优，分析、总结申请人近期情况，最后由党支部何时确定为入党积极分子等方面填写。

第3－6页：

“培养考察情况”：从确定为入党积极分子起，至少一年的考察培养时间，联系人应定期对申请人做考察记录，最后做出综合考察情况。联系人签名和考察止的年月日。

第6页：

“培训情况”：对申请人培训情况的审核，粘贴申请人党校结业证书复印件。

第7页：

“支委会意见”：应填写入党积极分子经过一年以上培养考察，党校结业，在听取党小

组、培养联系人和党外群众的基础上，经支部大会讨论同意，可列为发展对象，形成对发展对象的综合材料，同意确定为发展对象的决议。

生产记录填写规范要求 篇7

护理文件书写实施细则

前言：

根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：

一、护理文件书写的基本要求

（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏

1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。如在六天中遇到新的或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术”，手术（分娩）次日为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

（二）40℃～42℃横线之间

1.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入 院--十时二十分”，竖破折号占用两个小格，转入时间由转入科室签写。

3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。

（三）体温的绘制

1.体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉 “×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。

2.每一小格为0.1℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连，并将体温变化及物理降温情况记录于护理记录单上。

4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

5.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

（四）脉搏、心率的绘制

1.脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。2.每一小格为2次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线）。

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

（五）呼吸的记录

1.将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内。2.相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内顶格用黑笔画®。

（六）体温、脉搏、呼吸的测量频率

1.一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸。

2.新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸。3.高热患者（体温≥39℃）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天。

（七）底栏

底栏的内容包括血压、体重、身高、入量、出量、小便量、大便次数、自理能力评估、药敏试验等。用蓝（黑）钢笔书写，要求如下：

1.大便次数：应在每日16:00测量体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）为单位，记录前一日24小时的尿液总量，每天记录一次。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）。

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周测量体重一次，并记录。（病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内填写“卧床”字样。5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开的血压监测≥3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。如为下肢血压应当标注。

7.自理能力评估：患者入院2小时进行评分并记录，病情变化随时评估。评分后的结果用中文书写在相应栏内，如“重度依赖”。

8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验等。9.页码：用蓝（黑）钢笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。

（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。

2.各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱抄录于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。

3.长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式、粘贴式三种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。长期医嘱执行单要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。(4)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）医嘱种类及处理

1.长期医嘱单：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止

2时间后医嘱失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的执行单上，并在长期医嘱单上注明执行时间并签全名。

（2）医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：指医嘱有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

（1）需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名，先执行后签字；有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本上；会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（2）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。填写皮试时间以看结果时间为准并签全名。

3.备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时，过期未执行则失效。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（三）注意事项

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

四、护理记录单书写要求

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录。取消了一般护理记录单，使用通用的临床护理记录单。妇产科、脑外科及ICU使用专科护理记录单。

（一）住院患者当班完成病情评估并记录，新入病人完善住院患者首次护理评估单及其他各种评估单，具体见

（四）中内容。

（二）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录，书写频次如下：

1、病危病人护理记录

（1）日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。（2）住院期间有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

2、病重病人护理记录

（1）病重I级护理：每天至少记录1次（推荐下午完成）。（2）病重Ⅱ级护理：每两天至少记录1次（推荐下午完成）。（3）住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

3、单纯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病人（指医生未下病危、病重医嘱）（1）单纯I级护理：①每天记录1次；②住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。（2）单纯Ⅱ级护理：①入院记录1次；②出院记录1次（记录病人当时生命体征、皮肤及管道、离院时间等情况）；③住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

4、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

5、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

6、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

（三）特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。填写危重患者风险评估/计划/防范措施表，由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”，填写好病人转科交接记录单，由转入科室保存。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等。

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

（四）我院运行中的各种评估表及要求如下：

1.患者入院2小时进行自理能力等级评分并记录（Barthel指数评定量表），病情变化随时评估，并将评估结果用中文书写在体温单相应栏处。

2.患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录（住院患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表），评分≥4为高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。

3.患者入院当班内进行压疮风险评估并记录，压疮中危、高危患者有预防措施（Braden压疮风险评估量表及压疮预防、治疗护理记录单）,评分≤14分为中、高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。4.疼痛患者入院有疼痛评估并记录（疼痛评估量表），有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录。5.危重病人要填写风险评估单（危重患者风险评估/护理计划/防范措施表），医嘱下达2小时内评估，抢救患者6小时内完成相关评估记录，病情无变化每周评估，病情变化动态评。

6.安置有导管的病人需进行管路滑脱评估（住院患者管理滑脱危险因素评估及防范措施），评分≤8分为轻度风险，只评估一次，病情变化随时评估；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，需每周跟踪评估1次，直至拔管。7.转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录，填写（病人转科交接记录单）。

8.提供符合患者个体需求的疾病及健康指导（健康教育计划与评价表），患者新入、转科评估一次，病情变化随时评估。

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

6.器械敷料清点单：（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量,不可用打“√”，术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单背面指定处。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

（二）手术安全核查表

1.是指手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用的物品清点等内容进行核对并记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。2.术中用药、输血时，有麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理部