定点零售药店申请表

定点零售药店申请表（精选12篇）

定点零售药店申请表 篇1

二、申请定点零售药店

1、定点零售药店申请书

2、药品经营许可证和营业执照副本；

3、药学技术人员名册和职称证明、药店营业员名册和岗位培训证书；

4、药品经营品种和药品进销清册；

5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

6、房产证或房屋租赁合同原件及复印件；

7、评审前一年业务收支情况。

行政审批程序：申请人递交申请材料—审查—随机抽取评审专家组成评审委员会—实地考察评审—专家投票—公示—确认资格—颁发资格证书—开通医保联网

定点零售药店申请表 篇2

为进一步规范定点零售药店医保服务行为, 提高定点服务质量, 为广大参保人员创造良好的购药环境, 8月7日下午, 宁德市医保中心组织召开市直定点零售药店座谈会, 39家定点零售药店的法人代表及负责人参加了此次会议。会议组织学习了《宁德市医保定点零售药店违规记分考核管理办法》和新修订的《宁德市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》, 并通报对定点零售药店明察暗访的情况。会上, 宁德市医保中心张鸿主任对定点零售药店服务工作提出三点要求:一是要认真领会新修订的《服务协议》, 进一步提高自律意识, 自觉杜绝违规行为;二是要不断提高管理服务水平, 保障群众的购药需求;三是要积极主动与医保经办机构进行沟通, 确保工作有效开展。同时, 张主任也主动听取定点零售药店参会的意见和建议, 要求参会代表大胆“揭短”、“挑刺”, 以利于中心及时发现工作中存在的问题和不足并加以整改, 从而不断提高医保经办服务水平。

上海市定点零售药店 篇3

1． 参保人员在定点医疗机构看病后，可持“社会保障卡”“医疗保险专用卡”等职工医疗保险凭证和定点医疗机构的外配处方（外配处方必须由定点医疗机构执业医师开具，有执业医师签名和定点医疗机构盖章），到定点零售药店购买“基本医疗保险药品目录”范围内的处方药。如果外配处方的药品是通用名，参保职工可自由选择不同价格的同种通用名的药品。

如果定点零售药店的药师发现外配处方中存在配伍禁忌，或字迹不清、涂改以及违反基本医疗保险用药规定，可以将处方退回。

2． 参保人员根据医疗需要持职工医疗保险凭证，可在定点零售药店药师的指导下，自行购买“基本医疗保险药品目录”范围内的非处方药。

药店名称员地址

黄浦区 上海市第一医药商店 南京东路616号

嘉定区 上海市第一医药商店连锁经营有限公司福海药房 福海路228号

宝山区 上海市第一医药商店连锁经营有限公司友谊药房友谊路223号

闸北区 上海市第一医药商店连锁经营有限公司第十医药商店 中山北路588号

卢湾区 上海市第一医药商店连锁经营有限公司蒙自药房 蒙自路484号

普陀区 华氏西部大药房有限公司武宁路231号

闸北区 华氏大药房汾西分店 汾西路414号

虹口区 华氏大药房新特药商店 四川北路1330号

嘉定区 华氏大药房丰庄分店 丰庄路402号

普陀区 华氏大药房武宁分店 武宁路1666号

徐汇区 华氏大药房康健分店 桂林东街233号

长宁区 华氏大药房中心店 愚园路1435号

杨浦区 上海华氏杨浦大药房有限公司 控江路1919号

金山区 上海华氏大药房金山第一药店 朱泾镇万安街657号

静安区 上海雷允上药业西区有限公司雷允上药城 华山路2号

静安区 上海雷允上西区有限公司永建店 康定路652号

虹口区 上海雷允上药品连锁经营有限公司新虹联国药江湾分号 场中路16号

闵行区 上海雷允上药品连锁经营有限公司兰坪路店 兰坪路130号

黄浦区 上海国大药房连锁有限公司 四川中路666号

徐汇区 上海国大药房连锁有限公司宛平南路店 宛平南路211号

长宁区 上海国大药房连锁有限公司沪西药房 仙霞路477号

卢湾区 上海药房股份有限公司同仁堂国药号 瑞金二路377号

杨浦区 灵林药房 翔殷路1078号

闵行区 上虹大药房莘庄店 莘庄镇莘中路98号

宝山区 新世纪大药房 淞滨路130号

浦东区 博山药房 博山路75号

浦东区 养和堂药业连锁经营有限公司乳山店 乳山路79号

南汇区 华惠药店 惠南镇东门大街349号

奉贤区 上海人和堂国药有限公司人和堂国药店 南桥镇人民中路246号

松江区 余天成堂药号 松江中山中路268号

金山区 同源春参药店 石化金一东路47号

青浦区 益寿春医药商店 青浦镇公园路525号

定点零售药店申请表 篇4

申请定点零售药店须达到五个“硬指标”

一是持有《药品经营许可证》、《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范认证证书》。二是城区药品零售企业应配备两名以上（含）执业药师（含执业中药师）或主管（中）药师职称的药学技术人员；农村药品零售企业应配备两名药师（含）以上技术职称的药学技术人员；连锁企业门店应配备至少两名以上药师职称的药学技术人员。经营中药饮片的，其中一人应有中药专业相应资格。药学技术人员不得兼职。三是城区药品零售企业面积不少于一百平方米；零售连锁门店面积不少于六十平方米；农村药品零售企业不少于四十平方米。四是正常经营六个月以上，按规定配备销售国家基本药物。五是依法按规定参加社会保险。对符合上述条件申请定点的药店，劳动保障部门将按照总量控制、布局合理的原则，择优定点。医保定点资格不再一定终身，有效期为三年

《办法》规定，申请医保定点零售药店每年审定一次，符合条件的药店应于每年七月的前十个工作日向市劳动和保障局行政部门提出申请，市劳动保障部门按照规定审定程序于受理申请之日起六十日内审定完毕，并向社会公布。对提供材料不齐全或者不真实的；取消医保门诊定点资格不满一年的；有违法违规行为，正在接受调查处理的；停业或歇业的，劳动保障行政部门将不受理其定点申请。

医保定点零售药店资格的有效期为三年，有效期满前两个月内，零售药店应向市劳动保障行政部门重新提出定点申请。逾期未办理的视为自动终止定点资格。另外，医保定点零售药店单位名称、地址、法定代表人（负责人）变更的，应在变更后十五日内到市劳动保障行政部门办理变更相关手续。

医保卡不能随意刷卡消费

《办法》明确规定，医保卡只能刷卡消费：药准字类药品、中药饮片；国家卫生部、各省卫生厅批准生产的消毒用品；一次性医用材料、医疗器械以及推荐给家庭使用的理疗产品；卫食健字、国食健字类保健品。除此之外的其他用品不得刷卡消费。

持卡人刷卡消费单笔金额三百元以上的，医保定点零售药店应当要求参保人出示本人有效身份证件，并认真查验、登记，登记资料保留一年。因未认真查验、登记持卡人有效身份证件而造成丢卡人员卡金损失的，由违反规定的医保定点零售药店承担赔偿等有关责任。

医保定点零售药店不得以退药、撤销等方式变相将卡内资金以现金形式支付给持卡人，也不得擅自留存正常的医保卡。医保定点零售药店一旦发现挂失卡、注销卡和假卡，医保定点零售药店有权予以没收，登记在册，并向持卡人出具劳动保障部门统一印制的收缴凭证，按规定的时间送交当地社会保险经办机构。卡金交易及药学技术人员的变动将实行全程监控

市劳动和社会保障局将会同有关部门对定点零售药店进行监督检查。监督检查采取日常网络核查、定期现场核查、投诉举报核查和年度相结合的办法。同时，市劳动和社会保障局将对定点零售药店专职药学

技术人员劳动合同签订、社会保险缴纳等情况以及卡金交易情况实行网上监管，发现问题，将严格按《办法》查处。对医保定点资格期间违规的，在重新申请医保定点时，将酌情予以考虑不再将其纳入医保定点。违规将取消定点资格

《办法》规定，对违反基本医疗保险和医药管理有关规定的医保定点零售药店劳动保障行政部门可以责令其限期改正、暂停基本医疗保险业务，直至取消定点资格。取消定点资格的零售药店，一年内不得再确定为基本医疗保险定点零售药店。另外，对提供虚假材料的，不受理其医保定点资格，同时下年度也不予以受理。

市劳动和社会保障局提醒广大参保人，如发现医保定点零售药店有违规行为的，请拨打民生热线12333举报。本办法自2009年12月1日开始施行。（记者 任俊峰）

相关链接

一、申请医保定点零售药店的条件

㈠持有《药品经营许可证》、《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范认证证书》；

㈡专职（全日制用工）药学技术人员的配备。城区药品零售企业应配备两名以上（含）执业药师（含执业中药师）或主管（中）药师职称的药学技术人员；农村药品零售企业应配备两名药师（含）以上技术职称的药学技术人员；连锁企业门店应配备至少两名以上药师职称的药学技术人员。经营中药饮片的，其中一人应有中药专业相应资格；

㈢营业时间有至少一名执业药师或药师（中药师）以上人员在岗审核和调配处方，营业人员应持证挂牌上岗；

㈣零售企业用于药品经营的营业场所使用面积。城区药品零售企业不少于一百平方米；零售连锁门店不少于六十平方米；农村药品零售企业不少于四十平方米；

㈤正常经营六个月以上，按规定配备销售国家基本药物；

㈥建立健全药品购销存管理制度，实行药品“购、销、存”电算化管理，账册清楚，账物相符，按GSP要求进行电脑管理做好各种台账；

㈦遵守《中华人民共和国劳动合同法》等法律、法规，依法按规定参加社会保险；

㈧遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法律、法规，有完善的药品质量保证制度；

㈨执行国家和省、市物价管理部门规定的药品价格政策，建立健全药品价格管理制度，药品价格准确标价，标牌规范；

㈩配备符合要求的有关设备，有微机管理系统和专职操作人员及财务结算人员，与劳动保障部门实行微机联网，逐步达到符合远程监控相关要求。

二、申请医保定点零售药店需提报的材料

㈠《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》（以下简称《医保定点药店申请表》）一式三份，《医保定点药店申请表》可登陆“青岛劳动保障网”下载；

㈡《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件，《营业执照》副本及复印件；

㈢药学技术人员的职称证或执业证的原件及复印件，非药学技术人员从事药品经营工作的，必须提供资格证书的原件及复印件；

㈣社会保险登记证副本及复印件，本药店全日制用工人员社保卡复印件，聘用的退休人员身份证复印件、退休证原件及复印件；

㈤市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。

三、医保定点零售药店违规行为处罚

㈠定点零售药店有下列行为之一，由劳动保障行政部门依法责令其限期整改：营业期间营业人员未持证挂牌上岗的；营业期间无药师在岗，且未标志告知或无药师在岗达半小时以上的；处方药、非处方药、外用药、内服药混放的；医疗保险药品备药率低于百分之八十的；《药品经营许可证》内容变更未及时上报的；未取得上岗证的营业员或厂方产品推销员在药品柜销售药品的；少报、瞒报社会保险缴费人数和基数的；拒绝、阻挠、不配合监管稽查或拒绝提供相关资料的等行为。

㈡定点零售药店有下列行为之一的，由劳动保障行政部门暂停其基本医疗保险业务：将生活用品等超范围纳入《社保卡》卡金消费，单笔金额不足三百元的；营业期间无药师在岗，且销售处方药的；药师未按规定审方、验方，擅自更改处方的；无处方或医保专用处方配处方药的；非法获取医保专用处方，并伪造医师开方配处方药的；发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而未予以制止的行为。

医保定点零售药店自查自检报告 篇5

渝北区和润阁药房

在渝北医保中心的指导下，在各级领导。各有关部门的高度重视支持下，我们严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，做了大量有益的工作。经本店相关工作人员的共同努力，2015年的医保工作总体运行正常，未出现各种违规情况，在一定的程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。通过这次观看9月17日央视焦点访谈关于重庆市医保社保卡违规使用的视频，多次组织全体人员认真学习有关文件，对医保工作明确分工责任到人，坚决杜绝各种违规行为，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金，不越雷池一步。对其他定点药房的违规案例，从中汲取教训，引以为戒，打造诚信医保品牌，加强自律管理，推动我店自我规范，自我管理。

渝北区和润阁药房

药房编码： 24951

定点零售药店申请表 篇6

主管领导：医保中心主任

陆成利

负责科室：医保中心

主任：陆成利

副 主 任：杨林

联系电话：0314-751030

3围场满族蒙古族自治县 人力资源和社会保障局 办 事 指 南基本医疗保险定点零售药店资格审批

一、政策法规依据

围政通［2001］53号、围人劳社【2005】34号、冀劳社【1999】101号

二、受理条件及材料

布局合理，申报材料齐全，符合法定形式即可受理

1、药品经营许可证、合格证和营业执照副本；

2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；

3、药品经营品种清单及上年度业务收支情况；

4、药品监督管理部门、物价部门的认定材料；

5、法人代表、药店内医疗保险管理机构负责人或专、兼职人员名单；

6、劳动保障行政部门规定的其他材料（从业人员基本情况表等）。

三、受理程序行政审批程序：1.申报“两定点”的药店到医保中心领取申请表，填写并向医保中心提供相关申请材料；

2、劳动保障行政部门组成专家组，对申报的有关材料进行审核并实地考察，进行情况综合审核；

3、审核合格者，劳动保障行政部门行文下发确定医疗机构定点通知；

4、医疗机构与医保中心签订《城镇基本医疗保险定点零售药店服务协议书》；

5、医保中心发放《围场城镇基本医疗保险定点零售药店》牌匾；

定点零售药店申请表 篇7

第一条 为加强和规范本市医疗保险定点零售药店管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院办公厅关于保留部分非行政许可审批项目的通知》(国办发〔2004〕62号)、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕16号)和《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条 市人力资源社会保障行政部门负责本市医疗保险定点零售药店(以下简称定点药店)的规划、确定资格条件和操作规则等工作，并对本办法实施情况进行监督检查及对定点药店违规行为实施行政处罚。

市医疗保险经办机构协助市人力资源社会保障行政部门开展本市定点药店资格条件核准的相关工作;负责与定点药店签订服务协议;负责对定点药店执行医疗保险政策法规及履行服务协议情况进行监督检查和考核，对其违规行为实施相应处理。

市食品药品监督管理部门在其职责范围内对零售药店的经营资质和经营质量管理规范认证证书予以确认。

第三条 本办法所称的定点药店，是指具有食品药品监督管理部门核发的经营资质，经市医疗保险经办机构核准资格条件，报市人力资源社会保障行政部门确认，并与市医疗保险经办机构签订了服务协议，为医疗保险参保人员提供销售药品服务的零售药店。

第四条 确定定点药店的原则：

(一)合理布局，总量控制，满足参保人的购药需求。

(二)确保基本医疗保险用药的品种、质量和安全。

(三)坚持公平、公正、公开，引入公平竞争机制，合理控制药品服务成本和药品价格，提高销售药品服务质量。

第五条 本市基本医疗保险统筹区域内，依法取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的零售药店，可向市医疗保险经办机构申请定点药店资格。

连锁经营企业开办的零售药店应当由连锁经营企业提交定点药店资格申请书，并由连锁经营企业统一办理定点资格申报手续。

与本市社会保险定点医疗机构具有行政隶属关系或经营利益关系的零售药店，不属于申请定点药店资格的范围。

第六条 定点药店应当符合以下资格条件：

(一)遵守《中华人民共和国药品管理法》及物价管理等法律法规，严格规范药品进货渠道，对药品购进、销售、库存实行计算机管理。有健全和完善的药品质量保证制度和设施。

(二)取得《药品经营许可证》及《药品经营质量管理规范认证证书》并正式营业，且近一年内在食品药品监督管理等部门无违法违规记录。

(三)符合《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范认证管理办法》、《广东省开办药品零售企业验收实施标准》等规定。

(四)销售药品服务设施及信息管理系统等能满足基本医疗保险参保人对销售药品服务、药品费用结算及监督管理要求。

(五)经营场所布局合理，使用面积八十平方米以上，从递交申请资料之日起计算，场所使用权或租赁合同的剩余有效期限两年以上。

在方圆两公里内(以相关部门正式测绘结果为准，下同)无本市定点药店的，经营场所使用面积可按六十平方米以上的标准确定。

(六)在经营场所内设置医疗保险服务专区和医疗保险专用收费系统。医疗保险服务专区占用面积应当达到六十平方米以上。在方圆两公里内无本市定点药店的，医疗保险服务专区占用面积可按五十平方米以上的标准确定。

(七)对基本医疗保险参保人销售医疗用品范围仅限于：药品，医疗器械(具“械字号”商品)、保健食品(具“食健字号”商品)、特殊用途化妆品(具“妆特字号”商品)、消毒用品(具“卫消字号”商品)等医疗用品。

同时经营非医疗用品的零售药店应当在医疗保险服务专区以外设置物理隔离区。

(八)能确保及时为参保人供应基本医疗保险药品。

(九)零售药店及其职工已按规定参加本市基本医疗保险，并按时足额缴纳基本医疗保险费。

(十)零售药店负责人及相关人员了解基本医疗保险的规定与基本操作，熟悉药品管理与销售的政策、法规。

(十一)法律、行政法规规定的其他情形。

原已取得医疗保险定点资格的零售药店，不符合上述规定资格条件的，应当在本办法实施后一年内按以上规定完成整改。逾期未完成整改的，由市医疗保险经办机构解除服务协议，并报市人力资源社会保障行政部门取消定点药店资格。

第七条 申请定点药店资格应当如实提供以下资料：

(一)广州市定点药店资格申请书。

(二)填写市人力资源社会保障部门编制的《广州市定点药店资格申请表》及《药师登记表》。

(三)《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》;《营业执照》及组织机构代码证;法定代表人或企业负责人身份证及药师职称证明材料;员工健康档案;医疗保险基金征收核定单及医疗保险费转账凭证。

(四)销售药品及医疗用品的服务场所产权或租赁合同相关资料复印件。

(五)本市食品药品监督管理部门出具的近一年内无违法违规的证明材料。

凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的，取消当事零售药店及其企业负责人或连锁经营企业开办的其他零售药店当年申报资格;当事零售药店之后三个社保内，不得申报本市医疗保险定点资格。第八条 市人力资源社会保障行政部门根据参保人购药需求的动态变化，确定新增定点药店申报受理时间。

核准及确认定点药店资格条件按以下程序办理：

(一)发布通知：由市人力资源社会保障行政部门委托市医疗保险经办机构在广州市人力资源社会保障部门的门户网站发布开展新增定点药店资格申报及条件核准工作的通知。

(二)申报登记：符合申报条件的零售药店可登录广州市人力资源社会保障部门的门户网站，向市医疗保险经办机构申报登记，并按规定提供有关资料。信息有误或资料不全的应按市医疗保险经办机构的要求予以更正或提供补充材料。

(三)资料受理及审查：市医疗保险经办机构负责对零售药店的申报资料进行审查。在受理申报期满后三个工作日内，在受理窗口向申报零售药店集中发放书面受理通知;不予受理的书面告知理由。

(四)现场核查：在资料受理及审查后十五个工作日内，由市人力资源社会保障行政部门、市医疗保险经办机构、人力资源社会保障信息管理部门联合对已受理申报的零售药店进行现场核查。

(五)集体核准：在现场核查后五个工作日内，参与核查的部门根据本办法规定的资格条件，对零售药店的申报资料和现场核查情况进行集体核准。

集体核准不合格的，由市医疗保险经办机构书面通知申报的零售药店。

(六)核准名单公示：由市医疗保险经办机构在广州市人力资源社会保障部门的门户网站公示集体核准合格的零售药店名单，公示期为七天。

市医疗保险经办机构在公示期限截止后五个工作日内，收集、整理公示意见。必要时再次组织核准成员单位集体研究处理。

(七)确认资格：由市医疗保险经办机构将公示无歧义的零售药店名单报市人力资源社会保障行政部门确认资格，并在五个工作日内，印发确定新增定点药店资格名单的通知。

(八)培训及考试：市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门在收到市人力资源社会保障行政部门印发的确定新增定点药店资格名单的通知后，开展对定点药店相关业务培训及考试工作。

(九)签订服务协议：零售药店经培训考试合格并安装医疗保险信息系统后，由市医疗保险经办机构与之签订服务协议、发放定点药店标牌，并向社会公布。

在市人力资源社会保障行政部门发出确认资格通知后，培训考试不合格，或因零售药店方问题，60日内不能完成医疗保险信息系统安装的，即予取消本批次定点药店资格。

第九条 定点药店的服务协议文本及补充协议内容由市医疗保险经办机构根据医疗保险规定及要求拟定，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

第十条 定点药店应当严格遵守以下规定，为医疗保险参保人提供优质服务：

(一)执行医疗保险及药品监督管理政策及有关规定，履行服务协议，遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关规定，确保药品质量。

(二)执行价格主管部门规定的药品价格规定，并实行明码标价，为参保人员提供配购药品明细清单。

(三)建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和医疗保险管理组织，指定一名单位领导负责并配备专(兼)职管理人员，配合人力资源社会保障行政部门及医疗保险经办机构的监督管理和考核工作。

(四)营业时间保证至少有一名执业药师在岗，其他营业人员必须按规定持证上岗。

(五)查验参保人所持的医疗保险外配处方，对符合规定的予以配药，配药时要有定点药店药师审核签字。对外配处方分别管理、单独建帐，并保存两年以上以备查核。

(六)在经营场所显要位置悬挂《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》、药学专业技术人员资格证书、服务承诺或服务公约。

(七)核验参保人员的医疗保险凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予扣留，及时报告市医疗保险经办机构处理。

(八)向参保人宣传医疗保险政策规定，在销售药品服务场所显要位置设立医疗保险政策及服务协议内容的宣传栏;张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的售药指引标识。

(九)做好参保人购药费用的自审工作，如实填报有关结算报表，必要时须按人力资源社会保障部门的要求提供审核购药费用所需的全部资料及收费帐目清单。

(十)建立医疗保险管理信息系统并承担相关费用，配合市医疗保险经办机构和人力资源社会保障信息管理部门安装、开通医疗保险信息系统，协助开展信息系统日常巡检工作。

第十一条 市医疗保险经办机构根据本办法对定点零售药店进行综合考核，考核内容如下：

(一)药店经营质量管理情况，占总分值25%;

(二)医疗保险基础管理情况，占总分值25%;

(三)为参保人提供医疗保险服务情况，占总分值35%;

(四)医疗保险信息系统管理情况，占总分值15%。

第十二条 市医疗保险经办机构按以下程序对定点零售药店进行综合考核：

(一)发布通知：市医疗保险经办机构发布有关开展定点零售药店综合考核的通知。

(二)组织自评：定点零售药店对照综合考核通知进行自评。

(三)现场考核：市医疗保险经办机构组织对定点零售药店进行现场考核。

(四)综合评审：在现场考核的基础上，市医疗保险经办机构结合协议有效期内定点零售药店履行服务协议情况进行综合评审评分，确定综合考核结果。

(五)结果反馈：市医疗保险经办机构将综合考核结果向各定点零售药店反馈。

第十三条 综合考核成绩低于总分值60%的为不合格，考核不合格的定点零售药店，由市人力资源社会保障行政主管部门取消定点零售药店资格、市医疗保险经办机构解除医疗保险服务协议。综合考核结果同时应用于对定点零售药店进行分级管理等经办管理工作中。

第十四条 定点药店应当按照药品监督管理和医疗保险相关规定为医疗保险参保人员提供药品销售服务，不得有以下行为：

(一)无正当理由对市人力资源社会保障部门的监督检查工作不配合、或出具虚假证明;

(二)无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人员提供销售药品及其他医疗用品服务;或拒绝使用个人账户资金支付药品及其他医疗用品费用;或暂停、终止售药服务但不按规定向医疗保险经办机构报告;

(三)违反物价部门的有关规定，擅自提高药品及其他医疗用品收费标准收费;或对参保人购药收费高于本店其他消费人群;或不为参保人员提供销售清单;

(四)不按外配处方的药品、剂量配药;或串换药品;

(五)将医疗保险信息系统提供给其他机构使用;

(六)使用个人医疗帐户或医疗保险统筹基金支付非医疗用品费用或套取现金;

(七)采取伪造医疗保险外配处方等非法手段骗取医疗保险基金;

(八)在医疗保险服务专区陈列非医疗用品;

(九)违反医疗保险规定及相关法律法规的其他情形。

第十五条 定点药店发生本办法第十四条第(一)、(二)、(三)、(四)项行为之一的，由市医疗保险经办机构视情节给予通报处理。违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构予以全额追回。

第十六条 定点药店在协议期内被通报处理两次以上，或首次发生本办法第十四条第(五)、(六)项行为之一的，或因各种原因受到食品药品监督管理部门行政处罚的，由市医疗保险经办机构责令限期整改，并暂停服务协议一至三个月。违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

第十七条 定点药店在协议期内被通报处理三次以上，或再次发生本办法第十四条第(五)、(六)项行为之一的，或首次发生本办法第十四条第(七)、(八)项行为之一的，或暂停服务协议期满仍整改不合格的，以及对医疗保险基金、参保人员利益造成严重损害或社会不良影响的其他行为，由人力资源社会保障行政部门取消定点药店资格，并根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并由市医疗保险经办机构解除服务协议。违规行为涉及的费用医疗保险基金不予支付，已支付的违规费用由市医疗保险经办机构全额追回。

凡因违规被取消定点资格的零售药店，当事零售药店之后三个社保内，不得申报本市医疗保险定点资格。

第十八条 定点药店名称、法定代表人或企业负责人等发生变化，应当在工商、食品药品监督管理等部门完成变更手续后三十日内，持书面变更申请和已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到所在区医疗保险经办机构申请办理变更手续。

定点药店因政府行为导致不能在原地址继续经营，在同一行政区(县级市)内进行执业地址迁移，从地址迁移之日起三个月内，办齐相关有效证照，并正常营业，经现场考查确认符合定点药店资格条件的，保留定点资格，给予办理地址变更手续。但在协议期内仅准予办理一次地址变更手续。

第十九条 定点药店资格及服务协议的有效期限为三个社会保险。期间有新增约定事项，通过补充服务协议予以明确。有效期届满前三十天内，由市医疗保险经办机构与定点药店双方协商续签服务协议。

在服务协议期内，定点药店有下列情形之一的，由市人力资源社会保障行政主管部门取消定点药店资格，市医疗保险经办机构终止服务协议：

(一)日常检查中发现有本办法第十七条第一款违规情形的。

(二)经市医疗保险经办机构综合考核不合格的。

(三)续签协议时，不愿继续履行服务协议或不按服务协议条款执行的。

第二十条 定点药店标牌由市人力资源社会保障行政部门委托市医疗保险经办机构统一制作、管理、颁发，定点药店应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市医疗保险经办机构报告，并予以相应处理。

市医疗保险经办机构与定点药店终止或解除协议后的十个工作日内，零售药店应当将标牌交回市医疗保险经办机构处理。

定点零售药店申请表 篇8

（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；

（二）通过GSP认证的证明材料；

（三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；

（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；

（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；

（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。

申请书的格式跟普通申请书的格式一致。

关于“医保定点零售药店”的申请

吉安市劳动和社会保障局：

我店是位于吉水县白沙圩镇，于2005年1月经江西省食品监督管理局批准，工商部门登记注册成立的一家单体零售药店。是一家成立较早且规模较大的零售药店。由于地处偏远乡镇，离县城路途较远，为了方便乡镇职工、居民医后购药，根据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》及其实施细则的相关规定，特向贵局提出设立医保定点零售药店的申请，盼批复为感！

特此申请

白沙镇言淦药店

定点零售药店申请表 篇9

一、管理服务内容

昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、零售药店资格认定。

二、设定的法律依据

(一)《国务院办公厅关于保留部份非行政许可审批项目的通知》（国办发〔2004〕62号);(二)《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)第五条;(三)《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管埋暂行办法》(劳社部发(1999)14 号)第二条;(四)《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》第十七条;(五)《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第四十一条;(六)《昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管埋暂行办法》(昆政发〔2001〕 1号)第二条。

三、审批数量及方式

无数量限制，符合条件即予认定。

四、审批条件

(一)城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格认定 1．符合区城医疗机构设置规划;2．遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管 埋制度;3．严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格 政策，经物价部门监督检查合格;4．严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险 管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管埋人员和设备;法律依据:《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发(1999)14)第五条;《昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 四条。

（二）城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格认定 1．持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合作证队《营业执照》，经药品监 督管理部门年检合格: 2．遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保 证制度，能确保供药安全、有效和服务质量;3．严格执行国家、省(自治区、直辖市)规定的药品价格政策，经物价部门监督 检查合格;4．具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力;5．能保证营业叶间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管埋 部门培训合格;6．严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险 管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。

法律依据:《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发(19叨)M)第四条;《昆明市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》第 三条。

五、申请材料

(一)城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格认定 1．医疗机构执业许可证副本(复印件1份，验原件);2．大型医疗仪器设置清单(原件1份);3．《『明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审批表》(原件]份);4．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料(原件1份);5．由劳动保障行政部门规定的其他材料。

法律依据:《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发(门9门叫)第六条;《昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第 五条。

（二）城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格认定

1．药品经营企业许可证、合格证和营业执照的副本(复印件各1份，验原件);2．药师以上药学技术人员的职称证明材料及身份证明，药品经营人员职业资格证 和健康证(复印件各不份，验原件);3．药品经营品种清单及上一业务收支情况(原件1份)4．药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料(复印件1份，验原件);5．药品质量、药品保管、财务会计等管理制度(原件1份);6．由劳动保障行政部门规定的其他材料。

法律依据:《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发(19叨)16)第五条;《昆明市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》第 四条。

六、申请表格及申请书

申请人需填写《昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构审批表》、《昆明市城镇 职工基本医厅保险定点零售药店审批表》表格可在各县(市)区劳动保障行政部门免费 领取。

七、审批申请受理机关

石林彝族自治县人事劳动和社会保障局

八、审批决定机关

石林彝族自治县人事劳动和社会保障局

九、审批程序

申请人提出申请——各县(市)区劳动保障部门审查相关材料并开展现场评估审查后审核——合格的发给《昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证》或《昆明市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格证》，并向社会公布。

经审查不符合审批条件的，作出不予审批的书面抉定。

十、审批办理时限

受理之后10日内(不包含现场评估时间j。

十一、审批证件及有效期

《昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证》或《昆明市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格证》（正本、副本），有效期24个月。

十二、法律效力

昆明市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构可作为昆明市全体参保人员的定点医疗机构，为昆明市基本医疗保险参保人员提供医疗服务;昆明市城镇职工基本医疗保险定点零售药店可作为昆明市全体参保人员的定点零售药店，供昆明市基本医疗保险爹保人员选择购药。

十三、审批收费

无。

十四、年审或年检

定点零售药店申请表 篇10

日期:2007-05-28 12:23:09

来源:桐合医会发[2006] 2号

各乡镇人民政府：

为了加强和规范我县新型农村合作医疗定点医疗机构及定点药店的管理工作，县合医会认真组织制定了《桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》和《桐梓县新型农村合作医疗定点零售药店管理办法（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。特此通知

桐梓县新型农村合作医疗管理委员会二OO六年十二月十日

桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）

第一条为加强和规范我县新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）定点医疗机构管理，根据《桐梓县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》，制定本实施办法。

第二条定点医疗机构是指经县卫生行政主管部门初审合格，报经县合作医疗管理委员会批准，为参合人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的各类非营利性医疗机构，可申请合作医疗定点医疗机构资格。

第四条申请定点资格的医疗机构，应向县合医办提供下列材料：

（一）《定点医疗机构申请书》；

（二）《执业许可证》副本原件及复印件；

（三）合作医疗服务的各项内部制度、服务程序和管理措施。

第五条县合医办根据医疗机构的申请和提供的各项材料，对医疗机构进行审查，并报经县合医会批准。审查合格的，发给定点医疗机构标牌，并向社会公布，供参合人员选择就医。

第六条县合医办与定点医疗机构签订包括服务对象、服务范围、服务内容、服务质量等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1年。任何一方因故要求解除协议，须提前15日通知对方，并报县合医会裁定。

第七条定点医疗机构必须严格执行本县合作医疗的各项政策、规定，严格执行物价部门规定的各项收费标准。并将各项收费标准张榜公布，接受社会监督。

第八条定点医疗机构必须统一悬挂《桐梓县新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，设立合作医疗工作机构，并有相应的管理人员、经办人员、电脑操作人员。负责审查参合人员的人、证、卡是否相符；审核合作医疗处方用药、功能检查、住院诊治等医疗行为是否符合规定；协调处理合作医疗工作中出现的问题；及时准确地向合作医疗经办机构提供有关情况及报送有关信息。

第九条定点医疗机构应使用全县统一印制的各种单据和报表。

第十条定点医疗机构应对参合人员的医疗费用进行单独列帐管理，实行医药分开核算，保证药品质量，严格执行药品监督管理部门规定的进药渠道和物价部门规定的药品零售价和批零差价。

第十一条定点医疗机构要加强医护人员的职业道德教育，提供优质服务，热情接待参合患者，及时抢救危重病人，不得以任何理由拒收参合患者，不得伪造住院病历、医疗记录、谎报医疗结论。

第十二条定点医疗机构及其工作人员必须依据病情进行合理检查，因病施治，合理用

办理零售药店申请书 篇11

年 月 日

企业名称

注册地址

经营范围

经营方式

仓库地址

法定代表人

职务

技术职称

企业负责人

职务

技术职称

企业质量负责人

职务

执业药师/技术职称

中药饮片质量负责人

职务

执业药师/技术职称

质量管理部门负责人

从事药品经营管理工作年限

执业药师/技术职称

联系人

电话

邮政编码

人员情况

职工总数

从事质量管理、验收、养护人员总数

药学技术人员数

执业药师

主任药师

副主任药师

主管药师

药师药士

营业

仓储

情况

营业厅

常温库

阴凉库

冷库

验收

养护室

市级

药监局

意见

主管人员：

年 月 日

面积

(M2)

处长：

年 月 日

主要设施设备

主管局长：

定点零售药店申请表 篇12

申请人提交申请材料后，由市劳动保障局组织评审委员会（医疗专家组成）进行评审，三分之二以上委员同意即通过，公示10天无异议，即可获资格证书。

一、申请基本医疗保险定点医疗机构条件

1、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度，一年内未发生医疗事故；

2、执行有关药品管理法律、法规和政策，一年内未发生药品违法、违规行为；

3、执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，一年内未发生医疗服务和药品价格违法违规行为；

4、符合卫生部门规定的医疗机构基本标准和卫生区域规划要求，且综合性门诊部建筑面积不少于400平方米，医技人员不少于16人（其中注册的执业医师不少于8人）；普通专科门诊部不少于250平方米；医技人员不少于12人（其中注册的执业医师不少于6人）；

5、所提供的医疗服务以基本医疗保险服务项目为主；

6、各项医疗质量指标达到等级医疗机构规定的标准；

7、建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理系统，配备了必要的管理人员和设备。

二、申请基本医疗保险定点零售药店条件

1、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，通过GPS认证，一年内未发生药品质量事故；

2、严格执行药品价格政策，经物价部门监督检查合格，一年内未发生违反药品价格的行为；

3、具备及时供应基本医疗保险常用药品、24小时提供售药服务的能力；

4、能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经药品监督管理部门培训合格；

5、严格执行基本医疗保险制度有关规定和管理办法，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备，有计算机管理系统及专职操作人员，实行了购药结算清单制；

6、符合《厦门市零售药店设置暂行规定》，且零售药店经营场所建筑面积不少于120平方米。

申请定点医疗机构和定点零售药店需要提供以下材料：

一、申请定点医疗机构

1、定点医疗机构申请书；

2、执业许可证副本；

3、科室设置情况及医疗设备清单；

4、房产证或房屋租赁合同原件及复印件；

5、卫生技术人员名册、技术职称、执业证书、注册证书原件及复印件；

6、评审前一年（社区卫生服务机构6个月）医疗收支情况和门诊、住院诊疗服务量；

7、卫生行政部门出具的等级医疗机构证明材料；

8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。

二、申请定点零售药店

1、定点零售药店申请书

2、药品经营许可证和营业执照副本；

3、药学技术人员名册和职称证明、药店营业员名册和岗位培训证书；

4、药品经营品种和药品进销清册；

5、药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；

6、房产证或房屋租赁合同原件及复印件；

7、评审前一年业务收支情况。

申请定点医疗机构需填写《定点医疗机构申请书》，申

请定点零售药店需填写《定点零售药店申请书》。下载网址：http:///

行政审批程序：申请人递交申请材料—审查—随机抽取评审专家组成评审委员会—实地考察评审—专家投票—公示—确认资格—颁发资格证书—开通医保联网。

受理时间：每年三月份的工作日上午8：15-11：45，下午14：30-17：30。