船舶修造行业事故案例

船舶修造行业事故案例（共6篇）

船舶修造行业事故案例 篇1

河北普阳钢铁公司 “1.4”煤气中毒重大事故

2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。

一、事故经过

2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气 入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。

从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，1#转炉一直 在生产。1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。

1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2# 转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。

二、事故原因

1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未 按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生

2、普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属隔断工程施工及验收规范》第11.0.2 以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。

3、3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》 第4.4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀

4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通 1 中，口头下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。

5、甲乙双方均为按《建设工程项目管理规范》GB/T50326实施管理，双方责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。

6、普阳钢铁公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项即开工建设。有关部门对项目立项工作的指导、协调和项目建设监管不力，以致该项目建设过程中存在多处违规行为。

三、防范措施及建议

（一）强化建设工程项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，具体为：

1、建设单位要认真贯彻执行2009年11月1日实施的《冶金企业安全生产监督管理规定》（国家安监总局26号令）的有关规定，加强施工作业贯彻的质量控制和安全管理，确保冶金企业建设项目安全设施与主体同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

2、施工单位要根据项目特点重大周密的施工方案及安全施工措施，有关按照设计图纸进行施工。在施工过程中严格按规范要求进行检查和试验，确认达到设计要求。在验收合格后，方可移交建设单位使用。

（二）冶金企业要认真贯彻执行《工业企业煤气安全规程》等有关规定，加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理；应绘制公司煤气管网图，在煤气设施施工或检修桌椅时制定文字性方案，采取可靠隔断措施。

（三）冶金企业要根据国家有关规范，结合本企业的特点，制定、完善相关专业的管理制度，加强交叉专业过程中的安全管理，制定并严格执行交叉专业方案。要加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，保证从业人员熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程。要特别注意加强对农民工的培训。

（四）建立企业突发性事件应急预案，建立企业危险源和危险点台账，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效控制，以提高煤气本质化安全水平。

（五）各有关部门要按照国家产业政策要求，积极帮助、督促企业补充、完善冶金企业建设项目立项手续，加大项目建设和施工过程的监管力度，确保项目建设与施工处于受控状态。

警示1：事故单位之所以发生事故，从外在表面看是因为安全管理不到位，从内在本质看则是因为专业技术人员严重缺乏，这是企业发生事故的内在必然

据统计，企业目前有职工约9000人，有技术职称技术人员仅320人，专业技术人员在员工中所占比例为1/28，比我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4大约少7倍，企业领导层大部分都是中小学文化，这样的职工素质，怎能驾驭高技术含量的大型钢铁联合企业？企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。

警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证安全生产？

安全是一项系统工程，设备设施设计的本质安全化，施工、检修过程的安全措施制定和落实，管理人员、技术人员、操作人员安全意识和安全技能的提升，各项管理制度的完善，是一个现代化企业做好安全工作必不可少的环节。

警示3：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因。

《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求：受限空间作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。

警示4：施工单位必须按设计施工，如有变更必须经原设计单位同意。

警示5：U型水封不能作为煤气系统的可靠隔断装置，水封装在其他隔断装置之后并用时，才是可靠的隔断装置。

警示6：新项目建设期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。警示7：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时”，通过“三同时”严把建设项目入口关。

警示8：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。

文安县新钢钢铁有限公司二期工程

“9.5”事故

2008年9月5日22：30分，文安县新钢钢铁有现公司在建二期煤气管道东部管网工程施工过程中，发生一起死亡7人的较大生产安全事故。

一、事故经过

9月5日下午，梁志中施工队分两组分别在二期工程煤气管网东部管线与老管道连接的 1200管道内和东部管线南侧1600管道进性焊接作业，其中，在1200管道内焊接作业的2名工人，下班时间到了，未见其出来。18：30左右，3名在南侧1600管道内作业的工人及施工队负责人梁志中先后到1200管道内找人，都没出来。大约19：00左右，在南侧1600管道施工的杨远名和刘兴波（在管道外施工）发现工地的其他人员都不在了，于是刘兴波进入管道内寻找，没有出来。杨远明发觉情况不对，便到宿舍找到刘兴涛（刘兴波哥哥）和另外一名工友返回工地继续寻找。寻找中，刘兴涛在管道中拨打弟弟刘兴波的电话，听见铃声但无人应答，人员具体位置不能确定。由于当时怀疑管道中有煤气，没有冒然进人，刘兴涛便在管道上方不同位置用气焊割开三个孔，通风后进入管道寻找。最后，刘兴涛在二期煤气管网东部管线与老管道连接处的1200管道内人孔（直径60公分，供人进出）以西两米处发现有人躺在管道内，随后承包人魏东明拨打110、120报警求助，并与赶到的新钢钢铁有限公司总工程师王敬文和副总经理李新民组织施救。

9月6日凌晨0时左右，七名施工被救出，并由救护车先后送往廊坊市第四人民医院，经医院诊断，7人在送达医院前就已经死亡。

二、事故原因

梁志忠施工队违规作业：

1、施工过程中采取了先将新煤气管道与旧煤气管道（旧煤气管道已停用，两端封闭，形成了密闭容器）对接焊好，再从新管道内对旧管道开孔，造成旧煤气管道内残留的有毒有害气体（一氧化碳、硫化氢、二氧化碳、氮）进入新管道。

2、焊接中，在205米管道中，只留1个人孔（管道底部开直径600mm圆孔，供施工人员出管道用）和一个通风孔，未按该类工程每20-30米留一个通风孔的常规方法作业。

3、当日气候条件特殊，气温高、湿度大、气压低，基本没风，致使管道内2名作业的工人和先后进入管道找人的五人中毒昏迷缺氧窒息死亡。

4、违法发包、转包。新钢钢铁公司将二期工程煤气管网东部管线施工项目违法发包给无营业执照、无施工资质、不具备基本安全生产条件的魏东明施工队。魏东明又将该项目肢解转包给无施工资质、不具备基本安全生产条件的梁志忠施工队

5、安全管理不到位。新钢钢铁公司与魏东明之间、魏东明与梁志忠之间，均为签订安全生产协议。文安新钢钢铁有限公司安全生产管理制度不健全，未建立工程发包审查制度，未将旧煤气管道存在的危害因素告知施工单位，未制定安全防护措施。梁志忠施工队为针对工程制定专门的施工组织设计和安全技术措施。没有安全管理人员对工程施工进行安全监管，没有按规定派人对管道施工进行安全监护。

6、施工人员安全知识缺乏。施工人员未经安全教育和培训，对管道施工中相关危害因素知之甚少，自我防范意识淡薄。进入管道找人的梁志忠等人不具备安全生产常识，盲目进入管道找人，造成人员伤亡进一步扩大。

5、安全监管不到位。文安县政府和新镇政府对新镇钢铁有限公司的安全生产缺乏有效管理；作为建筑行业的主管部门，文安县建设局没有认真履行自身安全监管职责，当地政府和相关部门对造成此次事故负有监管责任。

警示1：事故单位法纪观念淡薄，过分追求利润，以降低成本为目的，以违法发包、转包为手段，违反规定搞建设，是导致事故发生的重要原因。

《安全生产法》第四十一条规定生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。

警示2：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因

《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求：受限空间作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。

警示3：施工单位盲目施救造成事故扩大，盲目施救的过程从本质上暴露出职工对作业场所危险有害因素了解甚少，缺乏基本的危险有害因素辨识知识和辨识能力。

警示4：新项目警示期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。

建设5：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时”有关规定，通过“三同时”严把建设项目入口关。

建设6：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。

中国第四冶金建设公司 “3.21”较大死亡事故

2009年3月21日下午14时左右，中国第四冶金建设公司在首钢京唐钢铁有限公司连铸车间水泵房进行除盐水池房渗漏修护作业时，发生一起较大事故，造成5人死亡。

一、事故经过

2009年3月21日8：30，按业主预先安排，由中国第四冶金建设公司土建工长闻武带领两名民工王永胜、王玉景到除盐水池（长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米）进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点（池内剩余水深约0.5米左右），到现场后，闻武找到电工安号安装潜水泵，排除池内剩余水直至中午。13：45左 4 右，闻武带领两名民工回到现场进行渗漏修复作业。王永胜与闻武先后下到池底，相继晕倒，在除盐水池外的王玉景发现下去的人员倒地后，随即喊人救助，在此区域作业的职工第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部电工张洪波，告知此事，然后直奔二冷泵处找到职工第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部郭树森段长，说除盐水池出事了，有人晕倒，在安号寻找其他人进行救人时，民工王玉景、电工张洪波也先后下池救人，均晕倒在除盐水池内，安号返回除盐水池后也下去救人，当顺爬梯下到一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常就顺爬梯回到池上，这时郭树森带领杨福生等人来到事故现场，在郭树森箱项目部负责人电话汇报时，杨福生下到池内救人，也倒在池内，至此，除盐水池内共5人窒息晕倒。

二、事故原因

1、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目部土建工长闻武在带领民工王永胜进入除盐水池内作业时，违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958-88，第4.1.1当从事具有缺氧危险场所作业时，按照先检测后作业的原则和第4.3.2在缺氧环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施的规定。中国第四冶金建设公司作业人员虽在作业前按要求准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工长时没有使用，在不明池内环境情况下，冒然带人进入池内进行作业，专家组认为事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。

2、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案。

3、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低。

4、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大。

5、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部在作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的监管。

6、首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部安全监管不到位。

四、防范措施及建议

1、中国第四冶金建设公司应加强对员工及协力工的安全教育与培训，提高员工安全素质，特别是要增强在危险作业时自我保护意识及自救能力。

2、中国第四冶金建设公司对危险作业或潜在危险作业情况下，要严格按照国家安全生产的有关标准、规程、规定，制定相应的安全预案和事故防范措施，加强现场监管，防止事故发生。

3、中国第四冶金建设公司和首钢京唐钢铁有限公司要立即组织开展全面的应急救援演练，切实增强企业应对安全生产突发事件的能力

4、首钢京唐钢铁有限公司要认真查找自身监管方面存在的问题，进一步加强相关方的安全管理，对现场初中的危险因素要与效果方充分沟通，并实施有效的监督管理。

5.曹妃甸新区和工业区要加强安全生产监管机构建设，迅速配齐配强安监干部，明确行政分管领导，下大力做好本辖区内所有企业特别是外地驻区企业的安全生产监管工作，确保全区安全生产形势的稳定好转。

警示1：制定安全措施重要，严格落实更重要。

施工、检修设备前，必须严格落实已制定的安全措施

警示2：采用新工艺，必须对从业人员进行相关的工艺技术知识、风险识别和有关的安全知识教育和培训。

《安全生产法》第二十二条规定，生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备。必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

警示3：受限空间作业应引起足够重视，作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业过程应严格落实受限空间作业安全规范的相关要求。

警示4：维修、检修期间易发生事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。

南宫市双龙金属制品有限公司

“8.21”煤气中毒事故

2009年8月21日21时30分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂发生一起煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。

一、事故经过

南宫市双龙金属制品有限公司（以下简称双龙公司）2009年8月21日19时29分，炼铁厂1#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。20分钟后，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内的空气，并在主控室依次关闭除尘器1#--7#箱体DN250放散管气动蝶阀。在关闭7#箱体DN250发生管气动蝶阀时，由于该蝶阀出现故障，在主控室操作不能关闭的情况下，1#高炉热风班大班长张军丰带领本班工人吴建磊、盖树楼、贾伟超，在未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪的情况下冒雨到7#箱体顶部实施人工关闭，由于7#箱体蝶阀没有关闭到位，在未切断煤气气源的情况下，仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，致使4人当场中毒。大约20分钟后，在箱体下留守监护的1#炉组长闫志谨怀疑上去操作的4人可能出现问题，于是召集2#炉热风班工人郭贵良、毕玉坤，在在未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪以及未切断煤气气源的情况下，依次上到7#箱体顶部查看情况。当走到7#除尘器顶部工作台时，走在前面的闫志谨手电突然落地，闫志谨与郭贵良相继倒下，毕玉坤情形不对，扭头往回跑。并向值班室打电话报告。

车间主任李俊岭立即命令值班室副值班长景胜银切断主煤气管道、通知调度室拨打120急救并向厂领导和公司领导报告，随后李俊岭带领人员上到箱体，施救人员也为佩戴呼吸器，冒险施救将六名中毒人员抬到地面，进行人工呼吸，并对人体充氧。120急救车赶到后，将中毒人员送往医院抢救，经医院全力抢救，张军丰等6人因抢救无效死亡，毕玉坤因中毒较轻，经治疗后痊愈出院。

二、事故原因 1、1#高炉主风机跳闸造成高炉休风20分钟，待高炉恢复正常供电后，对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气直接对除尘器箱体内的空气进行置换，之后依次关闭除尘器1号到7号箱体DN250发生管气动蝶阀，由于7号箱体发生管气动蝶阀关闭本不到位，在未切断煤气气源的情况下，发生管仍处于发生状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集。4名操作人员上到7号箱体顶部实施人工关闭时，因未佩戴报警仪和呼吸器，造成4人当场中毒，其它3名操作人员怀疑上去初中的4人可能出现问题，也在未皮带呼吸器和未采取任何措施的情况下，盲目进行施救，造成中毒，这是此次事故发生和扩大的直接原因。

2、炼铁厂生产手续不完备。炼铁厂自建厂以来没有履行立项、设计、环评、安全设施 “三同时”及项目竣工验收等手续，主要设备没有相关合格证明及技术资料，不符合国家有关规定。

3、除尘器箱体顶部测放散高度不够。经实际测量高度为3m，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的’放散管应高出设备走台4m”要求。

4、违规操作。在雨天和夜间进行带煤气维修作业，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求。

5、企业安全投入不足。涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要；煤气设施配置的电气照明及线路损坏严重，不能满足防爆和现场照明要求；特种设备、安全设施未做到定期检测，设施设备存在的安全隐患长期得不到有效根除（如压力容器、CO报警仪长期未检测）。

6、企业安全培训不到位。企业主要负责人、主管负责人、安全管理人员以及部分岗位特种作业人员未经有资质的培训机构培训，为取得安全培训合格和操作证。公司的安全教育、安全培训不严、不细，存在重生产轻安全的思想，职工素质低、安全意识淡薄，职工违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象在生产环节中普遍存在。

7、企业安全管理不到位、安全监管力量薄弱。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱。安全管理制度不健全，安全责任不清，安全检查不到位，安全隐患得不到及时的消除（如炼铁厂高炉盲板漏煤气，1号高炉7号除尘箱体发生管气动蝶阀长期失灵得不到及时维修）。高炉车间设施特殊作业或危险作业时没有严格的监护和防范措施。

三、事故防范措施

1、认真落实安全生产各项制度。在认真总结这次事故教训的基础上，对照国家、省、市有关安全生产管理的法律、法规和规章，进一步完善和充实本单位的安全生产责任制、安全规章制度和各岗位安全操作规程，提高各级安全生产管理人员的安全管理水平和能力，在此基础上加大安全生产监督检查力度，特别是 加大对“三违”现象的检查力度，对职工违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的行为，发现一起，处罚一起，坚决杜绝违章作业的发生。

2、加强对从业人员安全生产教育和培训。特别是加强对职工岗位操作规程、应知应会、危险预知、应急救援知识的培训，强化职工自保互保意识，教育职工严格遵守安全生产方面的规章制度和操作规程，提高广大职工安全生产意识和能力。

3、补充完善炼铁厂各项手续。按照国家有关法律法规要求，补充完善炼铁厂的各项手续，由具有相应资质的设计单位补做设计，对照设计进行全面整改，整改完成后，由具有资质的中介机构进行安全现状评价，完成安全设施“三同时”工作。

4、按照现场勘察和技术分析组提出的12条隐患及9条整改措施进行逐项整改与落实，整改、落实不到位的不得恢复生产，5、按照属地管理原则，南宫市政府成立由主要领导负责，安监、监察、环保、公安、质检等相关部门组成的工作组派驻企业，负责监督、指导、协调各项工作，确保各项整改措施落实到位。

警示1：事故企业技术力量严重缺乏，是导致此起事故发生的根本原因

据统计，企业目前有职工1200人，有技术职称技术人员仅50人，专业技术人员在员工中所占比例为1/24，必我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4少5—6倍。这样的职工素质，只能是蛮干。企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。

警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证 7 安全生产？

警示3：维修、检修期间易发生事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。

河北内丘顺达冶炼公司 “1.18”煤气中毒事故

2010年1月18日上午8时30分左右，河北新鼎建设有限公司的6名检修施工人员进入内丘顺达冶炼公司2号高炉（440m3）炉缸内搭设脚手架，拆除冷却壁时，造成6名施工人员中毒死亡。

一、事故经过 1、11月22日2号高炉因炉凉造成高炉停产检修； 2、1月6日15时30分竖炉因生产需要开始恢复生产，顺达冶炼公司将2号高炉净煤气总管出口的电动蝶阀和盲板阀打开，由1号高炉产生的煤气向竖炉提供燃料供应； 3、1月16日17时56分，竖炉停止生产，将2号高炉的电动蝶阀关闭，而为将盲板阀关闭；

4、在2号高炉检修期间干式除尘器箱体的进、出口盲板阀处于关闭状态，箱体发生管处于关闭状态，2号高炉重力除尘器放散管处于关闭状态；

5、高炉检修施工人员在进入炉内作业前，也为按规定对炉内是否存在煤气等有害气体进行检测，在煤气浓度超标的情况下，盲目进入炉内进行作业。

二、事故原因

1、停产检修的2号高炉与生产运行的1号高炉连通的煤气管道仅有电动蝶阀关闭，而为将盲板阀关闭，未进行可靠切断；

2、检修期间2号高炉煤气净化系统处于连通状态，各装置放散管处于关闭状态；1号高炉的煤气经2号高炉干式除尘器箱体与重力除尘器到达2号高炉炉内； 3、2号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均为对2号高炉净煤气总管的盲板阀是否可靠切断进行有效的安全确认；

4、检修施工人员在进入炉内作业前，未按规定对炉内是否存在煤气等有害气体进行检测；

5、双方未制定检修方案及安全技术措施，均为明确专职安全人员对检修现场进行监护作业

警示1：蝶阀、闸阀等隔断装置不能作为煤气系统的可靠隔断装置，必须使用盲板或蝶阀和眼镜阀配合使用。

警示2：进入受限空间内作业前，必须首先对氧气及有害气体进行监测；连续作业时进行连续监测或每间隔2小时监测一次；必须办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场必须采取通风、监测、监护等措施。

警示3：维修、检修期间易发生安全事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。警示4：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。

船舶修造行业事故案例 篇2

关键词：机舱设备 事故案例 原因分析 细节管理

0 前言

回顾近几年来厦门港发生的几起船舶机舱事故案例，究其根源，多数是由于船员对安全生产的细节管理不够重视引起，均造成一定的经济损失及不良社会影响，所以本人认为安全路上无小事，细节是安全生产的基石。作为厦门港港口安全的忠实守卫者──厦门海事局的一个成员，笔者在此介绍几起自己所经手调查的机舱事故案例，以供同行借鉴参考。

1 机舱设备的特点

轮机是一个多学科的共同结晶，设备种类纷繁芜杂，包括推进设备、电力设备以及燃油系统、冷却系统及滑油系统等。部件大的有气缸盖、气缸套、机体，小的有一根电线、一个传感器、保险丝、接触器，这些部件相互关联，加上运行环境变化多端，任何一个细的环节出问题都可能引起灾难性的后果。

2 机舱事故案例及原因分析

在船舶运输环节中，因机舱人员安全意识淡薄，平时对设备没有仔细检查或怕麻烦走捷径，未按设备维护保养操作规程进行检修；或只重视关键性设备，对辅助的设备、零件不够重视；或业务素质差，在日常的维护保养中不能及时发现潜在的安全缺陷；或是对安全不够重视，设备出现失灵或故障征兆时没有深入追查原因，而是存在侥幸心理，能用则用，延误最佳维修时机，导致机舱发生事故的案例屡见不鲜，给社会带来不良影响。因此我们必须提高安全意识，认真抓好安全生产的细节管理，防微杜渐，把事故的苗头消灭在萌芽状态。下面列举几个案例供参考：

1.平时保养检查不到位，主机滑油泵管路连接法兰的密封垫片破裂导致机油喷出起火

案例：2014年5月15日约10：00，总吨位为496的油轮A 船从厦门港7号锚地起锚，准备空载驶往目的港福州。该轮配员7人，轮机人员有轮机长、一个轮机员及一个机工。备车起锚时，轮机长和机工两人到机舱检查机器的油水等情况，没发现异常。约10：25，待船头的锚收好后，机工停止锚链水供应并离开机舱回到生活区，轮机长继续留在机舱，检查船舶在航行状态下机器的运转情况及油温、油压、水温的变化等。约10：30，轮机长突然发现主机右侧有油柱喷射出来，经检查发现是机油从机油泵出口处喷出，喷射出来的机油射到机舱天花板，受天花板阻挡形成油滴，部分油滴滴落到主机排气管表面，瞬间起火并引燃继续喷射出来的机油。轮机长见情形已经无法控制，急忙跑出机舱，边跑边喊：“机舱着火了，快拿灭火器。”等其他人员赶到机舱入口时，火苗已蔓延到机舱入口处，并有大量浓烟从机舱入口及透气管等开口处往外冒。

约10：31，主机因滑油失压自行停车；约10：35，三副提着一瓶干粉灭火器冲到机舱口，迅速打开灭火器对机舱入口的着火点灭火，之后往机舱里面喷干粉灭火剂；约10：40，从机舱入口观察没发现明火点，但此时机舱内温度较高且有浓烟，船长没贸然安排人员下去探火；约10：50，机舱的烟雾基本散尽了，温度也较之前下降，船长第一次安排一个水手穿上防火服到机舱探火，水手探火回来报告，机舱的明火已经自行熄灭了。约11：05，船长又安排人员进行第二次探火，确定明火都已经熄灭。约12：00，机舱的温度自行降下来后，轮机长和机工下机舱查看具体原因，发现主机的滑油泵管路连接法兰处的密封垫片破损，机油就是从此破裂处喷射出来。

经分析，事故原因是法兰垫片破裂引起的，究其责任是船员的责任心不强，安全意识淡薄，忽视航行安全的重要性。任何事故的发生都有一个过程，如果轮机人员平时认真检查，发现细小的泄漏就着手解决，这场火灾就可以避免。幸亏当时因主机停车，滑油停止喷射，火势因油尽而自行熄灭，否则火势就有可能蔓延到机舱轻油柜使其着火、爆炸，造成船毁人亡事故。此外，该轮船员在灭火施救的行动过程中存在慌乱的现象，没有及时封闭起火舱室、切断油路、探明火情。

2.船员违反操作规程&疏于保养，导致机舱发生火灾

案例：2012年8月10日约8：53，装载1 296标箱、最大吃水为11米的集装箱船B 轮从厦门港外锚地起锚，准备进招银港区靠泊，因机舱2号辅机滑油温度传感器的高温高压滑油油气喷出至裸露的高温排烟装置，引致机舱火灾。事故造成该轮机舱内电缆、控制箱、仪表仪器和配电板等烧毁，幸亏没有造成人员伤亡和水域污染。

事情经过：10日早上开工会之前，轮机长在集控室发现2号辅机滑油温度显示不稳定，在82℃至91℃之间波动，正常情况应该是84℃，于是在早会上要求电机员检查2号辅机的异常情况。约8：51，锚离底后，电机员到2号辅机旁检查，发现滑油温度传感器的接线松动但未断，为了将传感器抽出检查是否短路，就拆除传感器的锁紧螺母，并利用螺丝刀撬动传感器。结果高温高压的滑油油气喷出，一部分喷到高温排烟管裸露处，导致排烟管起火，火势很快蔓延到主机增压处。约8：53，机舱多处火警报警，轮机长请求船长同意机舱人员全部撤离，施放大型二氧化碳灭火系统。经请示船公司同意，机舱全体人员撤离且确认各油泵、主机鼓风机、机舱风筒、天窗、防火门以及油柜速闭阀和风油切断后，约9：29船长下令施放大型二氧化碳灭火系统。约10：15，厦门市海上搜救中心值班室接到事故报告后，立即启动应急预案，调派四艘救援船驶往事故现场。因烟囱顶部浓烟仍然较大，约10：51船长下令施放第二组大型二氧化碳灭火系统。约12：12至13：10，四艘救援船相继到达事故现场，对事故船左右舷烟囱及生活区喷淋降温。约15：30，第二组大型二氧化碳灭火系统全部手动释放后，烟囱顶部烟雾明细减弱。约17：55，探火作业结束，无复燃迹象。

经分析，事故原因有二：①直接原因：该轮电机员违反操作规程，未将压力源阀关闭且卸压，便拆卸带有压力的管系，导致高温高压的滑油油气喷溅，接触高温排气装置裸露部位，导致起火并持续燃烧；而且，机舱内易燃、可燃物较多，机体表面涂刷油漆，起到助燃作用。②间接原因：该轮机舱日常维护保养不到位，事发前机舱人员对2号辅机进行拆修时，已发现2号辅机高温排烟管的隔热材料老化成粉末状，部分隔热材料脱落致高温排烟管成裸露的现象，但没有采取有效隔热包扎的措施，从而裸露的排烟管接触到滑油，发生火灾。

nlc202309031625

3 机舱电缆老化，短路起火

案例：2014年9月19日11：55，总吨2 232、功率735千瓦的C轮在厦门港3号锚地锚泊时，因机舱电缆短路起火，引燃附近的易燃物，导致机舱舱底发生火灾，机舱部分电缆线及仪表盘烧毁，所幸无人员伤亡和水域污染。

经分析，事故原因：该轮机舱维护保养不到位，未及时发现电缆老化，导致电缆突然断裂短路起火，引燃机舱舱底的易燃物，从而发生火灾事故。

3 做好船舶安全生产细节管理的几点思考

“千里之堤，溃于蚁穴”，以上几起案例事故都是输在不显眼的细节上。故航运公司应加强对船员的思想教育培训，通过教育、训练、宣传、奖惩、创建群体安全氛围等手段，让安全警钟在其头脑中长鸣，提高船员的责任意识，使其重视安全管理并从细节抓起，养成谨小慎微、耐心细致的良好习惯；提高船员业务素质，使其具备对安全生产细节管理潜在风险的辨别能力；加强团队合作，及时识别并切断失误链与事故链。

3.1 提高船员业务素质，及早发现安全隐患

随着轮机新技术在船上的逐步推广，维修的技术含量也逐年上升，轮机人员必须与时俱进，通过学习、训练等手段不断提高自身业务素质，提高个人情景意识，及时发现安全管理中存在的细小问题并予以处理。

3.1.1上船前由派出单位安排岗前培训

航运公司可集中船员在派船前几天参加岗前培训，提前了解船上的机器设备情况及注意事项，并由公司资深培训老师对船员进行安全意识教育及一般的业务熟悉训练或晋升训练。

3.1.2对新上船的船员做到以老带新培训

对新上船的船员，应建立师徒帮带制度，通过业务熟练的老船员的言传身教，使新船员能较快熟悉工作环境，提高操作技能。

3.1.3重视船员的在岸训练

航运公司可集中岸休船员，向设备生产商学习设备的维护保养知识；或安排到专门的培训机构，参加一些有关提升个人管理能力课程的训练；或由船东资深教官对岸休船员集中训练。

3.1.4不断学习，提升自身业务素质

船员应自觉地进行系统性的轮机理论知识的学习，将设备说明书研究透彻，并随着新科技在船舶上的广泛应用，不断更新专业知识与技术，从而使自己储备足够的专业知识，并注意融会贯通。

3.2 明了设备的各项操作规程，严格遵照执行

航运公司应要求船员认真学习并严格遵守公司的安全管理体系文件，严格遵守设备检修、维护保养相关规定，确保设备处于良好的技术状况和操作人员的安全。案例二该轮安全管理不规范、不到位，船员的安全意识不强，对船上设备的检修、维护保养操作规程没有充分了解。

3.3 提高船员安全意识，重视安全生产的每一个细节

案例一该轮的船员缺乏责任心，平时对设备疏于检查保养，且遇到突发事件应急处理不到位；案例三该轮的船员也是缺乏责任心，在日常的维护保养中未能及时发现电缆老化，导致电缆突然断裂短路起火，而且未及时回收机舱舱底污油及含油破布，从而被火引燃发生火灾事故。故航运公司和船舶主管应通过教育、训练、宣传、奖惩、创建群体安全氛围等手段，从“大处着眼，小处着手”，督促船员在各个细节上认真落实，才能达到安全生产有效管理的最佳境界。

3.4 加强团队合作，及时识别并切断失误链

船上事故往往是由一系列失误链叠加而成的，如果案例二轮机部船员发现2号辅机高温排烟管的隔热材料老化成粉末状时，就及时采取有效隔热包扎的措施，或电机员按操作规程检修的话，该案例就可避免；案例三轮机部船员在日常的维护保养中若能认真检查，就可及时发现电缆存在老化现象并予以更换，或及时回收机舱舱底污油及含油破布，就可及时切断失误链，该事故也就不会发生。所以我们在日常的工作中除了做到用心、积累、勤勉及遵章，还应加强团队合作，充分发挥团队的智慧和力量，及时识别失误链与事故链的形成，并采取果断有效的措施来中断它们的发展，达到避免事故的目的。

3.5 提倡精细化管理

首先，船舶主管要以精益求精的态度、细致入微的精神，认真抓好安全生产中的细节管理。作为主管，在注重安全工作细节中应比其他船员观察得更细致、更周密，时刻以事故为镜，经常自查制度是否执行，措施是否落实到位，在安全生产细节上做出榜样，带动船员自觉遵章守纪，养成注重细节的良好作风。其次，船舶主管要精心安排好每一项工作，本着对自己、对船员、对船舶负责的积极态度，认真抓好每一个细小环节，做到有章可依、有章必依、违者必究，真正把安全工作深入到细微处。

3.6 组织学习事故案例分析，避免类似的事故再次发生

航运公司应及时将所属船舶发生的事故案例通告船队，要求各船进行案例分析，把结果反馈给公司，再由公司把船队各船的反馈情况汇总整理，作为船员学习材料，以使船员更多地获取各种情况下的情景意识，防范类似事故再次发生。对于其他公司的事故案例有借鉴意义的，也可组织船员学习。

4 结束语

“海不择细流，故能成其大；山不拒细壤，方能就其高。”虽然轮机运行工况变化多端，影响轮机安全的因素千千万万，但相信只要轮机人员乃至全体船员在安全管理上，从每一个小事，每一个细节抓起，把一些看起来微不足道的细节当成安全生产管理中的命脉之穴，做到时时有标准，处处有标准，件件有标准，我们是可以将机舱乃至全船的事故发生率降到最低。

全球船舶险事故分析及预测 篇3

国际海上保险联合会2016春季会议公布的数据显示，2015年全球船舶险事故与2014年基本持平，除个别船型事故率略起伏外，全球赔案涉及的船舶数量比率和船舶总吨比率均持续走低。

一、全球水险整体事故概况近年来，出险船舶的数量比率和船舶总吨比率均缓慢下降，事故高发年为2000年，总吨及数量占比均达到近年峰值，分别接近0.38%与0.23%。总吨占比一直低于出险事故船舶占比，出险船舶大多为中小量级船舶。但同时应看到，总吨与船舶数量占比间差距正在逐渐收窄，该趋势主要来自于近十年航运业萧条导致的船舶大型化，船舶平均总吨数不断提升（见图1）。

（图1：全球500总吨以上船舶出险率）

二、主要船型事故分析

主要船型事故率及变化趋势有所不同，差异产生原因除船舶自身属性外，还受航行区域范围、作业环境等多重影响。

（一）散货船方面：散货船事故率与国际贸易及经济环境形势相关度较高。事故船舶的数量比率和船舶总吨比率，部分年份有所差异，但两项数据基本持平，由此可知，近年来散货船总吨变化较小。2000年后，航运市场蒸蒸日上，各大船东为提高运行效率，避免出险影响船舶档期，加强运营管理，船舶出险率显著下降，至2005年达到阶段性低点。此后，由于新增造船量无法跟随日益旺盛的市场需要，散货船违规驾驶情况增多，2006年及2007年事故率重新拉高，至2008年金融危机导致国际贸易收窄，船舶事故率重新降至低点。2008年后，国际贸易极度萎靡，航运业受重创，部分船东为弃船回笼资金人为制造事故，道德风险大大提高，船险事故率开始攀升至2011年的阶段性高点。随后，各国航运公司均开始采取拆除老船舶、减少运力、缩小开支等方式自救，航运市场中，散货船船龄大幅降低，安全性显著提高，事故率因此持续走低，至2014年收至低点（见图2）。

（图2：全球500总吨以上散货船事故率）

（二）油轮方面：油轮事故率整体呈下降趋势。石油消耗量一定程度反映了全球经济形势，但另一方面由于其不可替代性，导致即使在金融危机态势下，油轮需求不会下挫过多致使船东大量弃船，船东仍可在较为恶劣环境下盈利，道德风险处于可控范围内。由图3可见，油轮在金融危机前事故率趋势基本一致，2008年前繁荣的经济形势导致大量小型改造油船进入到石油航运运输业务中，小型改造油船稳性低、适航性差、船员素质参差不齐导致事故频发，使得这几年船舶总吨占比与船舶数量占比差距增大。2008年后，事故率有所攀升，但尚在合理范围内。近几年来出于效益考量，出现了油轮大型化趋势，随着众多稳性高、事故率低的新式LNG、FPSO（液化天然气浮式生产储油船）等投入市场，事故船舶总吨比率直线走低。同时，近3年来老旧船舶拆除与普通新船的更替，使得油轮整体年龄降低，事故船舶数量比率也呈现下降趋势。

（图3：全球500总吨以上油轮出险率）

（三）集装箱船方面：集装箱船事故数量及总吨比率要远低于散货船与油轮。集装箱船事故量较低主要得益于三个因素：一是集装箱船由于多为大型海运公司,运营管理较为规范；二是集装箱船本身大型化,抗恶劣海况能力较强；三是集装箱运输多用于大宗贸易，较多航行于海况平稳的国际航线。金融危机后，集装箱船舶运费大幅降低以维持运力，营运船舶未出现较大减损，得益于大型公司管理制度的完善，船舶数量比率和船舶总吨比率较为平稳，维持在较低水平（见图4）。

（图4：全球500总吨以上集装箱船事故率）

三、船舶全损事故原因分析

得益于船型安全设备的改良，近5年，船舶全损事故中，天气环境因素占比逐渐升高，相较2001-2005年增幅约为20个百分点；非环境因素占比逐步降低，且在非环境因素中，人为原因占据着主导地位。

非环境因素中，火灾爆炸、碰撞、船壳损伤、机损等主要受船体强度及预防设备影响的因素引发的事故率占比不同程度降低，只有搁浅事故率占比在逐渐攀升。根据日本海事厅发布的搁浅调查报告，搁浅绝大多数情况下是由于操作失误、船员海况调查不全面所致、交接班换岗时疏忽而导致的，可见非环境因素中人为原因占据着主导地位。

（图5：各因素导致船舶全损事故的占比）

四、船舶险事故走势预测

随着近年航运业持续萧条，航运市场并购、兼并态势明显，场内巨头集中度进一步增加，航运业整体管理水平的规范性通过这种优胜劣汰的方式得以间接增强，从业人员素质及业务素养整体得以提升。与此同时，大型航运企业出于控制成本，或因取得国内相关补贴的原因，大批量拆除老旧船舶，并在船市低谷购入新型船舶，降低了整体船队船龄，船舶安全性得到了提升。

与国外航运主体集中度极高相比，国内中小型航运公司仍占据着相当份额的市场。各中小航运企业管理制度松散程度不

一、船舶老旧程度不

一、船员素质不一是我国航运市场的潜在问题。

船舶修造行业事故案例 篇4

一、行业税源概况

船舶修造行业需要依靠沿江沿海便利的航道运输条件，区域性十那一世小说网 穿越小说网 言情小说网 免费小说网分明显，我市主要集中在五接、平潮、平东三个沿江地区。从主营范围来看，由于运输条件限制，本地区船舶修造行业主要以舱口盖、舱口围、船体分段等船体金属结构加工制造为主，船舶配套设备制造和修船拆船为辅，整船制造为数并不多。从行业分类的角度来看，主要分布在金属结构制造（含建筑钢结构）、金属船舶制造、船舶配套设备制造、修船及拆船四个明细行业，我市共有上述四个明细行业纳税人227户，占整个**地区总数的22.6%,数量上仅次于**市区。

从税收收入的角度来看，2007年该行业入库税收收入（含调库）14371.92万元,占整个国税收入的9.39%,已成为我市除纺织服装、家纺用品以外的第三大产业，同比增幅149.75%，超过地区平均速度100多个百分点，远远超出了其他地区, 占地区行业收入总量比也由2006年的12.29%提高到2007年的20.71%，势将成为通州第一大龙头产业。

二、行业税源特点

1.行业利润高，税源质量高。船舶修造行业是一个高利润行业，据统计，我省船舶修造行业平均利润率为10.41%,企业赢利面为31.82%，该行业产品附加值高于传统的纺织服装、家纺用品行业，是一个税源质量较高的行业。

2.税收收入增长快，支撑作用强。我市船舶修造行业近三年来税收收入增长迅猛，是一个高投入、高产出的行业，今年一季度，该行业入库税收5158.45万元，占国税收入总量的12.8%，同比增幅113.45%,超出税收收入计划增幅70个百分点，三年环比增长速度达到139.0%，该行业是我市税收收入的重点、增长点和支撑点。高速增长的原因一是国际船舶市场需求旺盛、船台紧缺；二是造船的卖方市场格局短期难以改变，本地船厂目前平均手持3年以上定单；三是近年来本地船舶产业持续高速投资，产能扩张很快；四是人民币持续升值，国际造船规范生效导致造船成本增加等因素，支持船价保持高位或进一步上扬。

3.行业税收收入存在不均衡性。船舶修造行业产品价值高，加工制造周期长，销售收入和税收产生的时间较长，月度税收收入存在明显的不均衡性（如下图），行业税收入库不均衡性这一特点给税务机关组织税收入库，完成时序进度造成很大的难度。

三、行业税源增长难点

我市船舶修造行业保持高速增长的同时我们也看到由于企业普遍起步较晚，尚处在发展扩张阶段，缺少规避风险的经验和能力，汇率变动、劳动力成本提高、出口退税率降低等变动成本因素对企业生存发展影响巨大。从2008年一季度船舶修造行业国税收入统计表同比分析来看，虽然该行业保持100%以上的高增幅，但四个子行业有三个明细行业的收入增幅已呈现明显的下降趋势，船用配套设备制造行业甚至出现了负增长，未来风险逐步显现。

1.汇率变动。人民币持续升值，特别是兑美元的汇率不断降低，而船舶行业加工制造周期长、产品价值高这一特性，再加之本地船舶修造企业普遍起步晚，规避风险经验不足，使得汇率变动对船舶修造企业影响巨大，预期的销售收入和税收无法实现，造成企业亏损严重。例如通州海通船舶修造有限公司2007生产13艘出口荷兰驳船，由于美元贬值，每艘亏损近100万元，合计减少增值税189万元。

2.材料涨价。近期金属材料价格上涨迅速，仅春节过后短短两个月时间船用钢板和辅助材料焊丝等平均涨幅超过10%，由于目前在产几乎都是老定单，材料成本的提高对于生产企业利润影响很大。按照平均涨幅10%测算，将降低整船制造企业毛利润30%左右，减少整个行业增值税税收2400万元。例如通州通洋船务有限公司生产一艘价值4500万元重7000吨左右出口新加坡船舶，仅船体材料成本这一项就增加近500万元，因此降低利润500万元，减少增值税85万元，降低增值税税负近2%，减少所得税125万元,造成该企业2008年一季度销售收入增长31.2%,而税收收入同比下降22.2%。

3.劳动力成本提高。随着新劳动合同法的实施，劳动力成本进一步提高，船舶修造行业一方面面临工资成本不断提高的问题，另一方面还要面对产业区域集中、用工多、扩张迅速，招收有一定技术能力工人越来越难的问题，因而船舶修造产业工人的工资涨幅较一般性行业还要大，平均工资成本提高超过15%，将减少毛利率4.5个百分点，预计全年累计减少行业利润14000万元，减少行业增值税税收2500万元，减少企业所得税1000万元。

4.杂

大争之世 网游之复活 炼宝专家 混在三国当军阀重生之官道

费高。船体分段等重钢结构体积较大，运输十分不便，企业普遍反映过桥过闸以及自用码头存在收费不合理现象，给企业造成很大负担。

5.用地难。沿江土地资源有限，部分企业由于用地困难，发展受限。如通洋船务有限公司由于与相邻砖瓦厂购买纠纷迟迟得不到解决，新的船台一直无法投入，无法实现企业扩张。

6.出口退税率降低。由于国家那一世小说网 穿越小说网 言情小说网 免费小说网税收政策的调整，船舶产品出口退税率逐步降低，2007年7月1日起船舶分段和非机动船的出口退税率完全取消，退税率的取消，一方面影响企业的利润，另一方面也导致没有免抵资源产生，影响税收收入。

四、行业趋势及发展建议

随着国内造船能力的过快扩张，行业间的竞争加剧，产能过剩，船舶修造行业也存在较高的投资风险。从长期趋势来看，船舶修造行业面临修造成本上升的严峻形势，企业必须通过提高船台利用效率和改进造船模式来降低变动成本和材料消耗，从而提高行业盈利水平。另一方面，需要政府加大扶持协调，科学调控，合理引导，实现产业稳步健康发展。

（一）企业自身提高竞争力，增强抗风险能力

1.强化风险意识，通过签定敞口合同、欧元结算等办法减小变动成本因素的不利影响；

2.加强内控，合理控制成本，提高利润，稳步增长；

3.行业自律，充分发挥行业协会职能，减少无序竞争，提高地区行业利润水平，加强合作，做大做强；

4.增强忧患意识，开拓创新，多元化发展，降低产业风险，提高抗风险能力。

（二）政府加大扶持协调，合理调控

1.针对企业用地紧张、贷款难、原辅材料成本上涨的问题，政府给予协调和帮助，扶持企业发展。

2.针对企业用工难的问题，建议政府采取异地培训办学，完善地方基础便民设施等办法吸引外来产业工人；

3.针对工资成本提高的问题，建议政府参照周边城市，对本地和外来职工的“五险一金”采用区分对待办法，一定时期内给予企业扶持，帮助企业平稳过渡；

4.加强政策性调控，防止产业投资过热，顺应国家宏观经济政策，规避未来产业风险，促进经济结构优化调整。

船舶修造行业事故案例 篇5

2010年5月15日9时30分左右，舟山市某船舶工程有限公司在建7000DWT二类化学品船中部压载舱内发生火灾造成舱内进行作业的王某某父子死亡。

一、事故基本情况

事故发生单位：舟山市某船舶工程有限公司。事故发生时间：2010年5月15日9时30分左右。事故发生地点：舟山市某船舶工程有限公司在建7000吨化学船中部压载舱内。事故类别：火灾。

事故伤亡情况：死亡2人。死者：王某某，男，48岁。王某某，男，17岁。湖北省嘉鱼县人，两人系父子关系。直接经济损失：约100万元。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

由舟山市某船舶工程有限公司在建的7000DWT二类化学品船，于2009年4月21日开始建造，该船长103.9米，宽16米，型深8.8米，设计吨位7000吨。2010年5月15日上午7时左右，在该船施工的某船舶工程服务队装配班组长沈某某，安排王某某去该船压载舱（通过直梯下去的三甲板底舱），对该舱壁进行气割作业。7时多，该船安全主管田某某来到该舱室进行安全检查时，发现父子俩正在说话，并在做气割（动火）作业前的准备，就提醒他俩注意安全，然后就离开了。8时左右，沈某某下到该舱室检查时发现王某某正在进行气割，其儿子在旁边看着。此时现场只有两根气管（气割用的氧气和乙炔气管）。9时30分左右，沈某某从别处检查返回，看见进入该舱的直梯口冒着浓烟（此时又多了根蓝色的气管通入舱内）。

（二）事故救援情况。

事故发生后，某船舶工程服务队负责人严某某和舟山市某船舶工程有限公司安保部有关人员先后赶到事发现场，立即组织人员施救并拨打了120急救电话。在工友们的全力救助下，王某某父子先后从事发舱室内救出（当时两人赤身裸体，身上的衣物被烧光）。王某某父子经医院抢救无效死亡。

三、事故发生原因

经有关专家现场勘验检查，分析判断后认为：2010年5月15日上午，王某某父子被安排去在7000DWT二类化学品船压载舱，对该舱壁进行气割作业。至9时左右，由于舱内狭小，空气混浊、缺氧，王某某父子回到舱外甲板上休息，并将皆有黑色较粗橡胶管的蓝色气管一头误插上氧气包，错把氧气当空气，通入该舱室内进行通风换气，造成舱内富氧。9时30分左右，王某某父子进入该舱室内，遇到火源，造成舱内可燃物充分燃烧。综上所述，造成此次事故的原因有：

（一）直接原因。王某某父子错把氧气当空气，接入压载舱内通风，使舱内形成富氧，遇到火源引燃身上衣物，造成烧伤致死。

（二）间接原因。

1、舟山市某船舶工程有限公司工业气体管道气包接口存在安全隐患。氧气和空气气包接口口径相同，所使用的气管插口可以插在任一气包接口上，造成误插。从而造成舱内富氧，遇火源引燃可燃物，形成火灾。

2、安全教育落实不到位，规章制度执行不严格，舱室内明火作业未进行动火作业审批，未在明火作业区域设置警告标志，动火作业未执行双人监护制，未进行有效的通风换气。

3、某船舶工程服务队安排不具备气割特种作业资格的人员进行特种作业，安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人从事安全生产管理。

四、事故责任认定和责任者处理建议

（一）王某某父子无特种作业资格证书进行特种作业，作业过程中错把氧气当空气，接入压在舱内通风，使舱内形成富氧，遇到火源，引燃身上衣物，造成烧伤致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于二人已死亡，不再追究责任。

（二）某船舶工程服务队负责人，安排不具备特种作业资格的人员进行特种作业；安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人从事安全生产管理；对长期在舱内有限空间动火作业不进行审批存在的安全隐患，没有及时采取措施予以消除。其行为违反了《安全生产法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，同时涉嫌违反了《刑法》第一百三十四条，由司法机关依法追究其刑事责任。

（三）舟山市某船舶工程有限公司安全教育不落实，事发后提供不出相关人员接受安全生产教育培训的有关材料；长期执行船舶修造明火作业规章制度不严格，造成明火作业前未经动火作业审批就擅自动火作业；未在明火作业区域设置警告标志；狭小舱室内动火作业未执行双人监护制，未进行有效的通风换气；工业气体管道接口存在明显缺陷。违反了《安全生产法》、《浙江省船舶修造企业安全生产基本要求》和(DB33/630-2007)和《浙江省有限空间作业安全技术规程》(DB33/707-2008)的有关规定，对事故的发生负有主要责任。由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

（四）舟山市某船舶工程有限公司在建7000DWT二类化学品船安全员，事发前已知王某某父子未经动火作业审批，在有限空间内即将进行动火作业，而没有采取措施予以制止。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任。由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

五、事故教训

近年来，船舶修造企业密闭舱室作业发生的火灾、爆燃事故时有发生。这是一起典型的由于工人违章拉接氧气管、船舶修造企业工业气体气包安全管理不到位引发的生产安全事故，教训十分深刻。

（一）由于密闭舱室、容器、管道等作业空间狭小、通风不良、空气混浊、缺氧，现场作业工人往往会故意或误插氧气包，把氧气当空气通入舱室内进行通风换气，造成舱内富氧（氧气含量超过空气中的含氧量）。遇到火源，舱内可燃物极易充分燃烧，致使火灾事故的发生。

（二）船舶修造企业工业气体气包接口不规范、安全管理不落实是导致事故发生的另外一个重要原因，该公司对工业气体气包接头不规范、长期在舱内有限空间动火作业不进行审批存在的这些安全隐患，没有及时采取措施予以消除。

（三）企业主要负责人或其他生产指挥人员，违法安排、指令不具备特种作业资格的人员进行特种作业，安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人从事安全生产管理，其行为既违反了《安全生产法》的有关规定，同时也涉嫌违反了《刑法》第一百三十四条的规定，理应承担刑事责任。

六、安全防范措施

（一）舟山市某船舶工程有限公司要认真吸取事故教训，狠抓安全生产教育工作的落实，教育从业人员严格执行安全生产的有关法律、法规和规章制度，不断增强他们的安全意识和自我保护能力；认真仔细查找设备设施等方面存在的事故隐患，并采取有效的措施予以整改消除。

（二）某船舶工程服务队要认真落实安全教育的有关规定，加强对从业人员安全教育，杜绝安排不具备相应资质的人员上岗作业，确保安全生产。

（三）当地政府、各职能部门要加强对船舶修造企业安全生产监督检查的力度，督促企业严格遵守安全生产法律、法规和规章制度，加强生产安全管理，确保安全生产。

疑点：

船舶溢油事故中的人为因素分析 篇6

【关键词】 船舶溢油；人为因素；船舶资源管理；团队协作

1 船舶溢油事故中的人为因素

按照事故原因分类，船舶溢油事故分为操作性溢油事故和事故性溢油事故。操作性溢油是指船员不遵守相关规定，违规排放废机油、污油、舱底水等，或因加油时满舱外溢、输油管破裂、装卸油时工作失误等原因造成的污染。事故性溢油是指船舶因发生火灾、爆炸、碰撞、搁浅等意外事故造成货油或燃油大量泄漏导致的突发性溢油事故。虽然从表面上看这两种事故的起因不同，但其根本原因都是人为因素。

1.1 人为因素

人为因素主要是指船员的错误操作、责任心不强或人员素质不高等因素。美国国家运输安全委员会以及若干国际组织的统计数据表明，在所有被调查的商业海事人员伤亡事故中，有75%～80%的事故是由人为因素引起的。国内数据也表明，80%左右的海上事故是由人为因素造成的。在海上事故中，人为因素的主要表现可以归纳为5点：人的行为能力的降低、海上环境、安全管理、营运以及脑力劳动。

1.2 公约的要求

针对越来越多的由人为因素导致的海事事故，2010年《STCW公约》修正案（以下简称《马尼拉修正案》）将“机舱资源管理E”移入了规则A部分，使其成为强制性的规定。在操作级的“保持安全的轮机值班”适任能力项下新增了“机舱资源管理”培训要求，期望其能够成为解决机舱人为失误的重要途径。

为了使船员能够完全胜任所任职的工作，《马尼拉修正案》在规则A部分增加了“公司的责任”强制性条款以及规则B部分增加了“关于公司责任的指导”建议性条款，对船员的培训、证书发放和值班标准作出了更为明确的规定，船公司应提供船员上船前的安全培训，船舶也应为船员举行在船培训。《马尼拉修正案》第8章对船员的值班和休息时间有了更为明确和严格的规定：（1）主管机关为防止负有安全、防污染及保安职责的值班人员疲劳，应制定与实施足够休息时间的措施；（2）主管机关为防止吸毒和酗酒，应制定适当的措施；（3）增加了负有保安职责的值班人员的规定、值班和休息时间的要求及防止吸毒和酗酒的指导。

2 人为因素在船舶管理中的重要性

2.1 人力资源管理是船舶资源管理的重点

船舶资源管理包括机舱资源管理和驾驶台资源管理，是指通过充分利用船舶人力、物力资源，组织船员进一步学习、明确其在工作中的职责；正确使用并维护各种设备，保持船舶的航行安全，尽量减少潜在的人为失误；全面做好各种应急准备工作以在突发的紧急情况下能有序地、积极地采取有效的应急措施，防止事故的发生。船舶资源包括人力资源、设备资源、消耗资源、信息资源和环境资源等。在这些资源中，人是船舶资源的主体，因此，船舶管理在很大程度上是对人员的管理。很多事例说明，在其他条件相同的情况下，能力不同的人所表现出来的生产能力也是不同的。因此，处理好人力资源管理，提高人的责任意识、技术、业务以及沟通协调能力，是协调船舶资源管理的关键。

在人力资源管理的内容中，除了对每个船员提出最基本的岗位适任能力的要求外，还要从以下几个方面去提升船员的能力，使其能够结合船舶可能发生或遇到的紧急情况，通过组织和程序的执行，根据应急计划有效地利用船舶现有资源进行团队协作，从而严格地、有条不紊地执行相关工作的操作，以保证船舶的安全航行，减少、避免人为因素造成的事故。

2.1.1 时间管理和优先顺序

所谓时间管理即在工作中要能对每一项具体工作的时间作出客观、准确的估计，强调准时、合理地安排自己的工作时间，充分地利用时间、精力，善于把握各种时机，遇到各种紧迫任务能当机立断，并具有严格的时间观念。在工作的优先顺序上，其精髓在于能将面临的工作根据具体情况快速地分为4种并按优先顺序（既重要又紧急的事、紧急而不重要的事、重要而不紧急的事、不重要不紧急的事）排列高效处理。

2.1.2 团队协作

团队协作能力是指建立在团队的基础之上，发挥团队精神、互补互助以达到团队最大工作效率的能力。对于团队的成员来说，不仅要具备个人能力，更需要具备在不同的位置上各尽所能、与其他成员协调合作的能力。优秀的团队应是每个成员之间能够清楚地理解和赞同团队的目标，克服困难，解决问题并达到目标；每个成员都能相互交流、相互理解信任和支持，相互之间能很好地合作并贡献力量。

2.1.3 情景意识

情景意识是人们对于事故发生的一种预知和警惕，是指在一个特定的时间对影响机器的因素和条件的准确感知，能敏捷地察觉和了解周围情况的变化及影响，能正确考虑和计划好即将面临的局面，能随时知晓与团队任务相关且将发生的事情，能够识别失误链并在事故发生前将其破断的能力等。

2.1.4 领导和决策

作为船长或者船舶各部门的领导人，除了应该具备工作岗位技能上的适任能力外，还应该具备良好的领导和决策能力。一个优秀的团队领导应该具有高度的敬业精神、较强的事业心和奉献精神、良好的个人心理素质和航海心理素质以及良好的组织和协调能力，不仅能做好物力资源的管理，同时也能做好人力资源的管理；遇事不慌，能作出专业的决策；能够不断学习新知识、拓展自己的思路，带领团队成员不断学习、沟通而且还能做好团队内部及船舶各部门的团结工作。

2.2 机舱与驾驶台的团队协作

在一艘船上工作的所有人员可以看作是一个有共同目标的团队，这个团队的共同目标就是通过安全操纵和控制船舶，将货物或旅客从一个港口安全地运抵另一港口，所有船员都为了这一共同目标而努力工作，从而形成了一个特定的团队。通信和沟通是保持机舱与驾驶台团队协作的主要交流方式。通信和沟通是否畅通、有效，决定着工作中的两个团队能否完全理解对方的想法和意图，并采取相应的安全措施，保障机舱与驾驶台的团队协作正常、有序进行。由于船上的许多操作具有特殊性甚至是临界性的特点，每项操作都需要机舱团队和驾驶台团队中的每个成员清楚知道各自在不同操作阶段的具体职责，因此，机舱团队与驾驶台团队的通信和沟通应准确、有效。如果二者在通信和沟通中出现障碍，如靠离码头期间，船舶进港或锚地加油期间，进出重要水道、运河期间，或者正在进行船舶避让期间，都可能导致不可估计的后果。事实证明，在导致所有紧迫局面发生的事件中，驾驶台与外界之间、机舱团队与驾驶台团队之间准确、有效的沟通始终是决定这些事件结局的关键因素。

为确保船舶通信和沟通的完整性、有效性，首先要保证通信和沟通的充分性，针对目前的操作收集相关的内容和信息，以确保通信和沟通能够完整地进行，同时保持有效性。因此，为保证机舱团队与驾驶台团队之间通信和沟通的准确性和有效性，建立通畅、高效的机舱与驾驶台的联系是保证机舱与驾驶台团队协作有序、高效地进行及通信和沟通准确而有效的前提条件。

为防止船舶加油时溢油，机舱与驾驶台团队协作、通信沟通及协调的流程见图1。

图1 机舱与驾驶台团队协作流程

2.3 人为因素成为船舶溢油事故发生的关键因素

溢油事故作为常见的船舶事故之一，无论是操作性的溢油事故还是事故性的溢油事故，人为因素可以说是导致事故发生的关键原因。

3 具体案例

3.1 事故经过

某船于某日0800时靠妥香港某泊位，根据船舶加装燃油的申请（申请数为4 000 t），公司调度中心指令船舶在香港加装燃油。船舶4号燃油舱是本次计划装油的舱室之一，该油舱已经多次清洁。在本次加装燃油前，大副提醒轮机长4号燃油舱有一道门未关紧（此道门位于6号货舱舱底），但这一隐患未被重视和落实，在装油时此道门仍未被关紧。0810时供油船靠妥，1000时开始装油，1840时加油完毕。供油船本次装油数据为 t，而船舶测量数据为 t，两者相差133.106 t。1950时三管轮接班后发现6号货舱污水井报警，开泵将该舱污水排出，2005时停泵。2040时船舶开航，艉部解缆人员发现船尾方向有明显油迹，随即通知有关人员进行检查。2104时报香港海事处和公司调度中心。2315时发现4号油舱燃油漏到6号货舱，导致6号货舱污水井报警，在操作排放货舱污水时，将燃油排入海水中，估计约有500 L油排出舷外。按香港海事处指示，该船于次日0420在南丫锚地抛锚，等待接受香港海事处的事故调查。次日1300时，该船报告6号舱勘验油污情况：6号货舱内的燃油高度为70 cm，底层共7个重箱、12个空箱浸泡燃油内，受到严重污染。次日1850时，香港海事处调查人员结束调查，同意放行。香港海事处处理的意见：将发传票给船长，指控船长在香港水域排油入海，准备开庭解决。

3.2 事故原因分析

（1）甲板部门与轮机部门之间的相互沟通无效，甲板部门与机舱部门的团队协作不到位。

（2）加油前的船舶准备工作未妥善处理，未进行必要的风险评估或者风险评估流于形式而无效，船员培训未到位。

（3）事故调查发现，货舱内的燃油液面高度远大于油舱装满燃油时的实际液面高度，而通常油舱的最大加油量是实际油舱舱容的85%～90%。由上述调查结果可知，该船在加油过程中，油舱的定期测量工作未执行或者该工作无效；未计算加装燃油的每小时泵率与该船对应接受燃油舱室所预计的加油量之间的时间关系，无法预计停泵的相应时间。

（4）机舱团队成员缺乏情境意识。当发现加油船提供的燃油加装量与本船计算出的加油量存在较大误差时，没有引起应有的注意，更没有迅速采取行动严查原因、该处油舱和管系的情况，而且在大副提醒了3次的情况下仍然没有察觉到问题的严重性。

（5）船员缺乏防污染的安全意识。该船为集装箱船，通常货舱污水井是干燥的，当该船在加装燃油过程中货舱污水井报警时，船员却没有检查核实报警的原因就开泵将燃油排到船舷之外。

3.3 措 施

（1）从团队管理的角度来看，甲板部门与机舱部门之间的团队协作能力需要进一步提高；需要加强船员的风险意识和情景意识，在质疑的情况下，船员应当到现场确认，证实信息传递的正确性以及行动的有效性。

（2）加强船舶安全管理，加装燃油作业风险性很大，做好相应的风险评估工作并落实相应的安全措施是安全的前提；加强加油之前的船员培训。

（3）在加装燃油等重要操作的过程中，应严格遵守船舶安全管理体系内的操作程序，加强船员对体系文件的学习和掌握。

（4）提高船员对局面的认识、洞察、辨认错误、识别错误的能力；组织船员学习风险识别方法，加强船员责任心的培养；增强船员以及整个团队的情景意识以及职业敏感性。

（5）加强对船员防污染安全意识的培训。在进行有重大风险的工作时，船长、大副、轮机长、大管轮应加强现场监督指导，亲自到现场进行监督；当有任何疑问时，需先暂停加油工作，直到疑问解决为止，不可贸然作出决定；如有现场无法解决的疑问或者问题时，需要立即向公司汇报，请求公司协助或给予指导。

4 结 语

在提倡“航运更安全，海洋更清洁”的今天，在《马尼拉修正案》增加了对船员的驾驶台资源管理和机舱资源管理培训内容的背景下，应切实努力地通过对船员的操作技能、沟通协调能力、团队协作能力，船长、大副、轮机长的领导和决策能力等综合素质的提升，减少因人为因素造成的船舶溢油事故。

参考文献：

[1] 胡甚平.船舶驾驶台资源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

[2] 曾向明，杨志远，詹玉龙.机舱资源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2014：07-10.

在一艘船上工作的所有人员可以看作是一个有共同目标的团队，这个团队的共同目标就是通过安全操纵和控制船舶，将货物或旅客从一个港口安全地运抵另一港口，所有船员都为了这一共同目标而努力工作，从而形成了一个特定的团队。通信和沟通是保持机舱与驾驶台团队协作的主要交流方式。通信和沟通是否畅通、有效，决定着工作中的两个团队能否完全理解对方的想法和意图，并采取相应的安全措施，保障机舱与驾驶台的团队协作正常、有序进行。由于船上的许多操作具有特殊性甚至是临界性的特点，每项操作都需要机舱团队和驾驶台团队中的每个成员清楚知道各自在不同操作阶段的具体职责，因此，机舱团队与驾驶台团队的通信和沟通应准确、有效。如果二者在通信和沟通中出现障碍，如靠离码头期间，船舶进港或锚地加油期间，进出重要水道、运河期间，或者正在进行船舶避让期间，都可能导致不可估计的后果。事实证明，在导致所有紧迫局面发生的事件中，驾驶台与外界之间、机舱团队与驾驶台团队之间准确、有效的沟通始终是决定这些事件结局的关键因素。

为确保船舶通信和沟通的完整性、有效性，首先要保证通信和沟通的充分性，针对目前的操作收集相关的内容和信息，以确保通信和沟通能够完整地进行，同时保持有效性。因此，为保证机舱团队与驾驶台团队之间通信和沟通的准确性和有效性，建立通畅、高效的机舱与驾驶台的联系是保证机舱与驾驶台团队协作有序、高效地进行及通信和沟通准确而有效的前提条件。

为防止船舶加油时溢油，机舱与驾驶台团队协作、通信沟通及协调的流程见图1。

图1 机舱与驾驶台团队协作流程

2.3 人为因素成为船舶溢油事故发生的关键因素

溢油事故作为常见的船舶事故之一，无论是操作性的溢油事故还是事故性的溢油事故，人为因素可以说是导致事故发生的关键原因。

3 具体案例

3.1 事故经过

某船于某日0800时靠妥香港某泊位，根据船舶加装燃油的申请（申请数为4 000 t），公司调度中心指令船舶在香港加装燃油。船舶4号燃油舱是本次计划装油的舱室之一，该油舱已经多次清洁。在本次加装燃油前，大副提醒轮机长4号燃油舱有一道门未关紧（此道门位于6号货舱舱底），但这一隐患未被重视和落实，在装油时此道门仍未被关紧。0810时供油船靠妥，1000时开始装油，1840时加油完毕。供油船本次装油数据为 t，而船舶测量数据为 t，两者相差133.106 t。1950时三管轮接班后发现6号货舱污水井报警，开泵将该舱污水排出，2005时停泵。2040时船舶开航，艉部解缆人员发现船尾方向有明显油迹，随即通知有关人员进行检查。2104时报香港海事处和公司调度中心。2315时发现4号油舱燃油漏到6号货舱，导致6号货舱污水井报警，在操作排放货舱污水时，将燃油排入海水中，估计约有500 L油排出舷外。按香港海事处指示，该船于次日0420在南丫锚地抛锚，等待接受香港海事处的事故调查。次日1300时，该船报告6号舱勘验油污情况：6号货舱内的燃油高度为70 cm，底层共7个重箱、12个空箱浸泡燃油内，受到严重污染。次日1850时，香港海事处调查人员结束调查，同意放行。香港海事处处理的意见：将发传票给船长，指控船长在香港水域排油入海，准备开庭解决。

3.2 事故原因分析

（1）甲板部门与轮机部门之间的相互沟通无效，甲板部门与机舱部门的团队协作不到位。

（2）加油前的船舶准备工作未妥善处理，未进行必要的风险评估或者风险评估流于形式而无效，船员培训未到位。

（3）事故调查发现，货舱内的燃油液面高度远大于油舱装满燃油时的实际液面高度，而通常油舱的最大加油量是实际油舱舱容的85%～90%。由上述调查结果可知，该船在加油过程中，油舱的定期测量工作未执行或者该工作无效；未计算加装燃油的每小时泵率与该船对应接受燃油舱室所预计的加油量之间的时间关系，无法预计停泵的相应时间。

（4）机舱团队成员缺乏情境意识。当发现加油船提供的燃油加装量与本船计算出的加油量存在较大误差时，没有引起应有的注意，更没有迅速采取行动严查原因、该处油舱和管系的情况，而且在大副提醒了3次的情况下仍然没有察觉到问题的严重性。

（5）船员缺乏防污染的安全意识。该船为集装箱船，通常货舱污水井是干燥的，当该船在加装燃油过程中货舱污水井报警时，船员却没有检查核实报警的原因就开泵将燃油排到船舷之外。

3.3 措 施

（1）从团队管理的角度来看，甲板部门与机舱部门之间的团队协作能力需要进一步提高；需要加强船员的风险意识和情景意识，在质疑的情况下，船员应当到现场确认，证实信息传递的正确性以及行动的有效性。

（2）加强船舶安全管理，加装燃油作业风险性很大，做好相应的风险评估工作并落实相应的安全措施是安全的前提；加强加油之前的船员培训。

（3）在加装燃油等重要操作的过程中，应严格遵守船舶安全管理体系内的操作程序，加强船员对体系文件的学习和掌握。

（4）提高船员对局面的认识、洞察、辨认错误、识别错误的能力；组织船员学习风险识别方法，加强船员责任心的培养；增强船员以及整个团队的情景意识以及职业敏感性。

（5）加强对船员防污染安全意识的培训。在进行有重大风险的工作时，船长、大副、轮机长、大管轮应加强现场监督指导，亲自到现场进行监督；当有任何疑问时，需先暂停加油工作，直到疑问解决为止，不可贸然作出决定；如有现场无法解决的疑问或者问题时，需要立即向公司汇报，请求公司协助或给予指导。

4 结 语

在提倡“航运更安全，海洋更清洁”的今天，在《马尼拉修正案》增加了对船员的驾驶台资源管理和机舱资源管理培训内容的背景下，应切实努力地通过对船员的操作技能、沟通协调能力、团队协作能力，船长、大副、轮机长的领导和决策能力等综合素质的提升，减少因人为因素造成的船舶溢油事故。

参考文献：

[1] 胡甚平.船舶驾驶台资源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.

[2] 曾向明，杨志远，詹玉龙.机舱资源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2014：07-10.

在一艘船上工作的所有人员可以看作是一个有共同目标的团队，这个团队的共同目标就是通过安全操纵和控制船舶，将货物或旅客从一个港口安全地运抵另一港口，所有船员都为了这一共同目标而努力工作，从而形成了一个特定的团队。通信和沟通是保持机舱与驾驶台团队协作的主要交流方式。通信和沟通是否畅通、有效，决定着工作中的两个团队能否完全理解对方的想法和意图，并采取相应的安全措施，保障机舱与驾驶台的团队协作正常、有序进行。由于船上的许多操作具有特殊性甚至是临界性的特点，每项操作都需要机舱团队和驾驶台团队中的每个成员清楚知道各自在不同操作阶段的具体职责，因此，机舱团队与驾驶台团队的通信和沟通应准确、有效。如果二者在通信和沟通中出现障碍，如靠离码头期间，船舶进港或锚地加油期间，进出重要水道、运河期间，或者正在进行船舶避让期间，都可能导致不可估计的后果。事实证明，在导致所有紧迫局面发生的事件中，驾驶台与外界之间、机舱团队与驾驶台团队之间准确、有效的沟通始终是决定这些事件结局的关键因素。

为确保船舶通信和沟通的完整性、有效性，首先要保证通信和沟通的充分性，针对目前的操作收集相关的内容和信息，以确保通信和沟通能够完整地进行，同时保持有效性。因此，为保证机舱团队与驾驶台团队之间通信和沟通的准确性和有效性，建立通畅、高效的机舱与驾驶台的联系是保证机舱与驾驶台团队协作有序、高效地进行及通信和沟通准确而有效的前提条件。

为防止船舶加油时溢油，机舱与驾驶台团队协作、通信沟通及协调的流程见图1。

图1 机舱与驾驶台团队协作流程

2.3 人为因素成为船舶溢油事故发生的关键因素

溢油事故作为常见的船舶事故之一，无论是操作性的溢油事故还是事故性的溢油事故，人为因素可以说是导致事故发生的关键原因。

3 具体案例

3.1 事故经过

某船于某日0800时靠妥香港某泊位，根据船舶加装燃油的申请（申请数为4 000 t），公司调度中心指令船舶在香港加装燃油。船舶4号燃油舱是本次计划装油的舱室之一，该油舱已经多次清洁。在本次加装燃油前，大副提醒轮机长4号燃油舱有一道门未关紧（此道门位于6号货舱舱底），但这一隐患未被重视和落实，在装油时此道门仍未被关紧。0810时供油船靠妥，1000时开始装油，1840时加油完毕。供油船本次装油数据为 t，而船舶测量数据为 t，两者相差133.106 t。1950时三管轮接班后发现6号货舱污水井报警，开泵将该舱污水排出，2005时停泵。2040时船舶开航，艉部解缆人员发现船尾方向有明显油迹，随即通知有关人员进行检查。2104时报香港海事处和公司调度中心。2315时发现4号油舱燃油漏到6号货舱，导致6号货舱污水井报警，在操作排放货舱污水时，将燃油排入海水中，估计约有500 L油排出舷外。按香港海事处指示，该船于次日0420在南丫锚地抛锚，等待接受香港海事处的事故调查。次日1300时，该船报告6号舱勘验油污情况：6号货舱内的燃油高度为70 cm，底层共7个重箱、12个空箱浸泡燃油内，受到严重污染。次日1850时，香港海事处调查人员结束调查，同意放行。香港海事处处理的意见：将发传票给船长，指控船长在香港水域排油入海，准备开庭解决。

3.2 事故原因分析

（1）甲板部门与轮机部门之间的相互沟通无效，甲板部门与机舱部门的团队协作不到位。

（2）加油前的船舶准备工作未妥善处理，未进行必要的风险评估或者风险评估流于形式而无效，船员培训未到位。

（3）事故调查发现，货舱内的燃油液面高度远大于油舱装满燃油时的实际液面高度，而通常油舱的最大加油量是实际油舱舱容的85%～90%。由上述调查结果可知，该船在加油过程中，油舱的定期测量工作未执行或者该工作无效；未计算加装燃油的每小时泵率与该船对应接受燃油舱室所预计的加油量之间的时间关系，无法预计停泵的相应时间。

（4）机舱团队成员缺乏情境意识。当发现加油船提供的燃油加装量与本船计算出的加油量存在较大误差时，没有引起应有的注意，更没有迅速采取行动严查原因、该处油舱和管系的情况，而且在大副提醒了3次的情况下仍然没有察觉到问题的严重性。

（5）船员缺乏防污染的安全意识。该船为集装箱船，通常货舱污水井是干燥的，当该船在加装燃油过程中货舱污水井报警时，船员却没有检查核实报警的原因就开泵将燃油排到船舷之外。

3.3 措 施

（1）从团队管理的角度来看，甲板部门与机舱部门之间的团队协作能力需要进一步提高；需要加强船员的风险意识和情景意识，在质疑的情况下，船员应当到现场确认，证实信息传递的正确性以及行动的有效性。

（2）加强船舶安全管理，加装燃油作业风险性很大，做好相应的风险评估工作并落实相应的安全措施是安全的前提；加强加油之前的船员培训。

（3）在加装燃油等重要操作的过程中，应严格遵守船舶安全管理体系内的操作程序，加强船员对体系文件的学习和掌握。

（4）提高船员对局面的认识、洞察、辨认错误、识别错误的能力；组织船员学习风险识别方法，加强船员责任心的培养；增强船员以及整个团队的情景意识以及职业敏感性。

（5）加强对船员防污染安全意识的培训。在进行有重大风险的工作时，船长、大副、轮机长、大管轮应加强现场监督指导，亲自到现场进行监督；当有任何疑问时，需先暂停加油工作，直到疑问解决为止，不可贸然作出决定；如有现场无法解决的疑问或者问题时，需要立即向公司汇报，请求公司协助或给予指导。

4 结 语

在提倡“航运更安全，海洋更清洁”的今天，在《马尼拉修正案》增加了对船员的驾驶台资源管理和机舱资源管理培训内容的背景下，应切实努力地通过对船员的操作技能、沟通协调能力、团队协作能力，船长、大副、轮机长的领导和决策能力等综合素质的提升，减少因人为因素造成的船舶溢油事故。

参考文献：

[1] 胡甚平.船舶驾驶台资源管理[M].上海：上海浦江教育出版社，2013：23-39.