持续改进总结表

持续改进总结表（共10篇）

持续改进总结表 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院手术室共有手术间8间, 护士19名。其中主管护师3名, 护师11名, 护士5名。

1.2 方法

1.2.1手术患者访谈表的设计

由护士长根据日常工作中存在的常见问题, 确定访谈的内容, 设计访谈表。

1.2.2手术患者访谈表的内容分7个项目, 主要包括安全核对 (如核对床号、姓名、手术部位、腕带等信息) 、服务态度 (如术中闲谈与手术无关的话题、术中接打手机) 、穿刺技术、术前访视, 隐私的保护、手术间的整洁、器械准备等等。每个项目设3个满意度等级, 分别为“满意”、“基本满意”、“不满意”。

1.2.3手术患者访谈表的实施方式

每月由手术室护士到不同手术科室发放访谈表20份, 护士指导患者怎样填写, 除选择性问题外, 患者可以对问卷7个项目以外问题或更细节问题自由表达意见。表样回收后, 由手术室护士长负责统计表样内容, 组织全体护理人员对表样结果进行讨论分析, 制定改进措施。

1.3 统计学方法

采用百分比等方法进行数据处理。

2 结果

手术室运用患者访谈表半年来, 患者对手术室护理工作7个项目的满意度为由半年前的94%提高到了99.2%。各分项满意度均得到了有效提高。隐私的保护方面, 满意率由半年前的90%提高到100%, 服务态度由95%提高到99%, 全部为满意的项目是安全核对和术前访视。对护理工作不满意的项目主要有以下几点:术中闲谈与手术无关的话题、术中接打手机、穿刺技术差、手术间不整洁、器械准备不充分等。

3 讨论

3.1通过对手术患者的访谈, 暴露出了手术室在管理方面存在的诸多缺陷。我科经过不断的持续质量改进, 加强薄弱环节的管理, 在半年时间内, 满意度由94%提高到了99.2%。

3.2患者访谈的实施, 直接给手术室护士长提供了真实准确的信息资料。最近几年, 考虑到每日与手术医师接触较多, 与患者的沟通相对病房较少。所以我院一直比较重视医师的满意度调查, 而忽视了对患者的关注。在医院组织的全院患者访谈中, 发现了一系列患者感到不放心及不满意的地方, 这在多年的全院病患满意度调查中从未发生过。自此也促使我科单独设计使用手术患者访谈表, 旨在加深了手术室护士对自身的正确认识, 也为持续质量改进提供了充足的信息来源。

3.3加强了手术室护士与病患之间的有效沟通, 面对面的交流, 患者会放下心理压力, 客观地阐述内心真实的想法及手术中的顾虑和疑问, 也让手术室护士意识到, 患者虽然处在焦虑恐惧中, 但是同样有人文关怀的需要及被满足的权利。这也间接促进了手术室护理质量的提高。

3.4增强了手术室护士的危机意识及压力感。在科内组织的学习及讨论中, 护士们畅所欲言, 站在患者的角度换位思考, 也意识到护理工作中的不足之处。经过讨论后, 全体人员表示要积极整改工作中的不足, 自觉参与质量改进, 不断提高工作质量, 尽全力满足患者的需求。

3.5促使我科加强对护理人员职业道德的教育。手术室护理人员的素质教育, 尤其是医德修养的教育和慎独精神的培养, 是手术室护理人员必须具备的职业道德要求, 也是保证手术能够顺利、安全进行的前提和基础。通过实施访谈表, 我们护理人员意识到工作态度的端正、自律能力的提高, 是获得患者认可和尊重的保障, 护理人员必须要在具体工作中严格按照要求去规范工作, 无论是否有人监督和在场, 都应该一样, 只有这样, 才能用制度保护好自己, 并使自己的操作符合医院的操作规范要求。

3.6促使我科加强对护理人员专业技能和专业知识的重视。随着外科手术的快速发展, 手术室也不断涌现出一批新的手术所需的仪器和设备, 这无疑对手术室的护理人员提出了更高的要求, 于是, 我们手术室护理人员必须要经常更新个人知识结构, 不断学习新的操作技能, 以使自己能够适应外科手术发展的进程。每当科室内有新的设备引入时, 我们都会要求工程师到医院去讲课, 以使护理人员中的每位护士均能够熟练地掌握新引进的设备和仪器。对于手术操作者新开展的手术, 我们也虚心请教教授, 让其能够全面地向护理人员介绍手术的入路、解剖和手术步骤。每天晨会时间, 我们都会要求护理人员充分利用好这一时间, 以加强专科理论知识的学习, 增强手术室基础知识的掌握程度, 每次我们都会提出2个小问题, 随机让人回答, 以加深护理人员对这些护理知识的印象和掌握程度。有时, 我们还从全国护师考试书上挑选一些题目, 让科室中的每位护理人员牢记于心, 从而使每位护理人员从内心上重视知识的点滴积累, 以强化护理人员的专科知识。

3.7规范护理人员对记录单的书写。手术护理记录单是手术室护理工作的记录, 并且是患者客观的病历资料, 因此, 手术护理记录单具有一定的法律效力。因此, 手术室护理人员一定要十分重视手术护理单的书写, 并努力做到书写的及时性、准确性和真实性, 记录时, 字迹要清楚, 用语要规范, 数据要统一, 项目要齐全, 不得漏项、添加或涂改。手术过程中所用的银夹、钛夹、纱布以及器械等, 均应清楚记录, 植入物的标识也要同时贴在护理记录单上。洗手护士和巡回护士要在核对无误后, 方可签个人全名。

3.8做好法律知识的普及工作。当前, 社会大众的法律意识都在不断增强, 时有患者投诉的医疗纠纷的发生。手术室作为处理危重患者的主要场所, 容易发生医疗纠纷, 因此, 护士长应带领全体护理人员学习《护士法》、《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术操作常规》, 并定期对科室护理人员学习的结果进行考核。对手术室护理人员在工作中发生的护理差错或具有一定安全隐患的操作, 要及时指出、分析、讲评和总结, 以使其他人防患于未然。

护理质量管理是护理管理工作的核心和重点, 质量控制是管理的基础, 也是管理的生命线[1]。手术室护理是现代护理中不可或缺的部分, 手术室护理质量的高低关系着手术的成功和患者的康复[2]。手术患者访谈表的实施, 在很大程度上促进了手术室护理质量的提高, 为护理持续质量改进发挥了重要的作用。

摘要：目的 加强手术室与患者之间的沟通, 持续进行质量改进, 提高手术室的护理质量。方法 手术室护士自行设计和应用访谈表, 由手术室护士发放给手术后的患者, 了解患者的相关信息, 并进行分析、评价, 制定质量改进措施。结果 实施手术患者访谈表后半年, 与实施前比较, 护理质量有明显提高。结论 应用手术患者访谈表, 真实、准确地收集信息, 在手术室护理质量持续改进中起到了重要作用。

关键词：手术室,手术患者访谈表,护理质量持续改进

参考文献

[1]田继敏.某基层医院护理质量管理方法与效果[J].护理管理学杂志, 2009, 9 (6) :37-38.

医疗质量分析和持续改进总结分析 篇2

本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病历27份。检查工程包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上进行了通报及质量分析。

一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：

共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院评审资料准备不全。

较突出问题：

1、个别外科病历，手术安全相关制度执行不到位，不能按照规定执行三方核查（ID00061197，）；手术知情同意书未签署日期ID0025599。

2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。

3、会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例，因患者原因取消会诊2例。会诊超时14例：其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例，急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%。

4、因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593，ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存在以下问题：知情同意书忘记签署沟通时间，ID00049180；有的医生忘记签字，患者先签字。

6、药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；

二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%。主要是由于医院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%，控制目标值为40%，降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其余各项指标均达到质量目标要求。

三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：

（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。

（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识，并加强监督考核。

（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：

1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，这与我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。

2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看，本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导致，导致全院常规会诊合格率为82%。会诊次数越多的科室，合格率越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了1例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高。将存在的问题及改进措施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊质量持续改进。

四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下：

1、上半年每月平均住院日情况分析：

（1）、全院平均住院日情况如下：

2017年上半年平均住院天数

月份

一月

二月

三月

四月

五月

六月

平均住院日（日）

11.1

10.1

10.8

11.1

10.4

通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2月份平均住院日低的明显，主要因为春节的原因。其他月份也呈整体下降趋势。

（2）上半年各病区平均住院日情况：

2、上半年的住院病人的均次费用情况分析：

平均住院费用有波动，但是从整体上看是有明显的下降趋势，7月份和9月份略有增加，分析其原因是因为7月份和9月份收治了多科治疗的病人，并有多发性骨折的病人。

3、考核力度不够

忽视了患者知情权

不重视沟通

制度不完善

风险防范意识差

医患沟通不到位原因分析

工作繁忙，沟通走形式

培训效果欠佳

沟通不及时

沟通内容不全面

理解能力差

医护人员用专业术语

请假离院，不能及时沟通

重病情沟通，轻情感沟通

重医院沟通，轻出院后沟通

重口头沟通，轻书面沟通

沟通方式

患

者

2、加强医患沟通到位的具体措施：①对医护人员加强风险意识培训，医患沟通知识培训；②加强医患沟通制度落实，改进知情同意书模板；③改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，及时有效与患者做好沟通；④职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大考核力度。

制

度

落

实

医护人员培训

加强制度落实

加强风险意识培训

加强医患沟通到位的措施

改进知情同意书模板

加强医患沟通培训

职能部门加强督导检查

监

督

讲究沟通技巧

语言通俗易懂

加大考核力度

及时有效沟通

沟通方式

（二）、违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行具体分析。

（三）、手术安全质量问题分析

本月抽查病历中，外科系病历15份，存在医疗质量问题的3份，占20%，其中手术患者沟通不到位的3例，为没有告知患者可能承担的风险，没有提供不同的治疗方案供患者选择，及对术后可能出现的并发症等没有及时告知等。病程记录不及时的2例，手术日期与记录日期矛盾者1例，术前小结对患者病情分析不到位者1例，具体如下图所示：

分析以上问题原因，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面认识，分析不到位，考虑欠周全，预见性较差。在今后的工作中，需重点督导，加强核心制度落实。

（四）医师交接班本质量问题分析：

本月对医师交接班本进行质量检查，存在问题主要为：未记录交接班记录的4例，记录不规范，未签字的1例；未对重点病人逐一交接的1例。分析原因主要为医师核心制度执行不到位，重视度不够，医师责任心不强，风险防范意识差，对病人情况没有全面了解，仅注重早会上口头交接，漏书面交接。

持续改进总结表 篇3

总结分析及持续改进措施

传染病管理是医疗质量的重要组成部分，有效地控制传染病流行是提高人民群众身体健康的关键。今年我院共网络直报传染病121例，其中乙类传染病95例，丙类传染病15例，其他法定传染病以及重点监测传染病11例，无传染病漏报发生，无管理原因导致的传染病播散。（见附表）今年在管理工作做了如下几点： 一．加强领导，规范管理

医院成立了以分管院长为组长的传染病管理小组，传染病疫情报告小组，制定了传染病管理制度，传染病防治制度，传染病疫情报告制度。

二．传染病网络直报及时准确，督查工作日常化

公共卫生科工作人员每日收取全院传染病报告卡，督促各科室填写传染病登记本，并及时进行网络直报。

三．每月对传染病疫情报告数据常规分析并写出自查报告。

医院每月对全院各科传染病管理进行现场督导。查门诊日志，检验科，放射科登记是否完整，规范。对传染病报告数据进行分析（与上月比增长或降低例数，与去年同期比增长或降低例数），每月有自查报告。

四．门急诊分别设置预检，分诊处

对就诊病人实行预检，分诊制度，询问流行病学史。发现呼吸道发热病人或腹泻病人安排到发热，呼吸道门诊或肠道门诊就诊。五．肠道门诊工作规范化

今年共接诊腹泻病人76例，做到“有泻必查，有样必检”。六．开展了传染病知识的培训及考试

今年院感控办和公共卫生科对全院医护人员进行了《传染病报告规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《麻疹、手足口相关知识》的培训，并进行了全院医护人员的传染病知识考试。七．存在的不足和整改措施

公共卫生科在审卡时发现纸质传染病报告卡填写欠规范： ① 个别医生在卡片楣栏部分，报卡类别区未进行选择。② 现住址没有详细到门牌号码。

③ 卡片中已选择乙类，丙类或其他法定管理以及重点监测传染病，又在卡片的订正病名处错误地用中文填写。针对存在的问题，我们提出如下整改措施：

① 严格审卡，对填写不规范的卡片一律退卡重新填写。② 加强青年医师培训，提高认识，继续开展《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病报告规范》的培训。使我院的传染病管理工作规范、有序进行。

持续改进总结表 篇4

半年工作总结

ICU自五月开诊以后，科室运转顺利，逐步走向正规，现将前五个月ICU科室工作量进行分析，以期总结分析出ICU科室工作特点，为下一步更好发展提供数据依据。

入出科总人数统计分析：

ICU出入科患者数统计表***5月6月7月8月9月入科人数出科人数

ICU科5月开诊后，医院各科室支持力度大，5月份病人数较多，但由于ICU刚成立，危重症处置经验需要逐步积累，为提高危重症病人管理质量，ICU严格掌握入出ICU标准，入出ICU病人数逐步在可控范围内呈下降趋势。

9月份ICU入出科患者人数均明显上升，9月份实现入出ICU病人数量均达开诊以来最高水平。入科16人，出科15人。

原因分析：

9月份引进、培养人员逐步到位，ICU整体人才梯队合理，科室医护人员危重症处置能力较前有明显提高。科室克服各种困难，开通急诊绿色通道，加强科内应急能力，使科室随时保持应急收治能力，大大方便危重症患者就诊治疗。

ICU科入科患者类型统计分析：

ICU科入科患者来源分析表9月8月外科内科门急诊7月6月5月0123456789

ICU入科病人来源分析显示ICU目前入科指征把握严格，入科病人均为危重症患者，均符合ICU入科标准。且根据前五个月数据分析显示，开诊伊始科室入科患者以内外科转入为主，此后逐步转为门急诊患者为主，内外科危重症患者符合入科标准经会诊后方转入ICU，9月份入科16人，其中门急诊收入患者为8人，外科转入4人，内科转入4人。

原因分析：

1.目前科室与急诊科协商后，使得急诊危重症患者收入ICU绿色通道更为畅通，从而大大提高了我院抢救危重症患者水平。

2.科室内部加强各种应急训练，应急能力大大提高，科室随时有床位保持待用状态，24小时内随机时间均可立即收治患者。

ICU科出科患者类型统计分析：

ICU患者出科去向统计表9月8月转内科转外科正常出院自动出院死亡7月6月5月012345678

ICU科开诊伊始选择患者多为病情较轻患者，随着ICU对危重症患者处治水平提高，收治患者危重程度逐渐提高，因此死亡或自动出院放弃治疗的患者人数逐渐增多，经过救治符合转出指征后立即转出。

目前，ICU出科患者分布合理，目前死亡、自动出院、好转转入内外科、好转直接出院患者总体均衡，可看出ICU目前随治疗危重症水平提高，各方面工作逐步走向正轨。

ICU科平均住院日统计分析：

ICU科随收治患者危重程度增加，5-8月份平均住院日逐步升高。但9月由于科室注意加快患者周转，平均住院日下降趋势明显。

平均住院日1412108平均住院日64205月6月7月8月9月原因分析：

9月由于开通急诊绿色通路，急诊危重症患者收入院比例有明显提高，急诊收入患者预后转归科大致分为几类，例如：部分患者收治后病情进一步加重发生死亡，或患者家属放弃治疗，部分患者收治后病情缓解后立即转入内外科普通病房，上述因素均使得ICU患者平均住院日出现明显下降。

超30天住院患者情况分析：

目前ICU科开诊以来，共出现2例超三十天住院病例，两例患者均为昏迷病人，不能拔管，为呼吸机脱机困难患者。均已上报《XX总医院住院时间超过30天的患者上报表》，分别分析原因，加以整改。9月份无超30天住院患者。

床位使用率统计分析：

5月份开诊后，病人逐步增多，至六月份床位使用率增高到顶点，收入也明显增加，七八月份逐步稳定，床位使用率及收入有趋稳态势。

9月份ICU科患者入出科人数均达到开诊后最高水平，虽周转较快，但床位使用率仍有轻度上升。

床位使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月床位使用率

ICU抗菌药物使用率统计分析：

ICU科收治患者多为危重症患者，单一疾病较为少见，多为多发危重症患者，绝大多数均合并有感染因素，因此抗菌药物使用率目标为控制在90%以下，目前5月、7月、9月抗菌药物使用率达标。

原因分析：

开诊伊始部分患者病情较轻，未合并感染。

9月科室加大抗生素使用培训与督导，使得科室抗菌药物使用更加合理，抗菌药物使用率有了一定的控制。

抗菌药物使用率1.110.90.80.70.60.55月6月7月8月9月抗菌药物使用率

特殊级抗菌药物使用率：

特殊药物使用率0.60.50.40.30.20.105月6月7月8月9月特殊药物使用率

特殊级抗菌药物使用率与患者危重程度直接相关，我科收治病人多为重症，合并症多，基本都存在感染性因素。但我科根据患者病情经验选取抗生素，随重症患者比例增加，八月份特殊级抗菌药物使用最高，九月份经加强培训与管理，已有所下降。

特殊抗菌药物应用患者细菌培养送检率：

送检率0.70.60.50.4送检率0.30.20.105月6月7月8月9月

分析我院ICU使用抗菌药物患者送检率与使用特殊级抗菌药物送检率，呈稳步上升趋势，但我科送检率目前仍存在一定问题，部分患者留取标本不及时。

ICU科医院感染发生情况分析：

ICU科开诊以来发生院感2例，一例为尿路感染，一例为转入的肺部感染（转入时已发生院感）。目前院感发生率较低，说明我科对院感控制方面较为重视，各环节感控控制理想。

ICU仍反复强调医院感染控制的重要性，特别强调手卫生依从性培养，目前通过医院感染控制管理员监控、随机调取录像监控等方式调查手卫生依从性，下一季度院感工作重点初步设定为加强手卫生季。

此外重点培训了《呼吸机相关肺炎的防控》《血管内导管所致血行感染的防控》《留置导尿管所致尿路感染的防控》《血液净化相关感染的防控》。对重点部位医院感染进行重点学习，全员掌握防控要点知识。特别是利用鱼骨图管理方法集体探讨了呼吸机相关肺炎易感因素及防治策略，制定了呼吸机相关肺炎集束化预防策略。

ICU不良事件上报情况：

ICU科开诊以来上报不良事件两例，一例为患者对医用胶布过敏，一例为气管拔管失败。均已进行了整改，并已填写了《医疗安全（不良）事件报告表》。

ICU科全员集中学习了《医疗不良事件报告制度》《落实患者安全目标实施方案》《医疗风险差错、事故防范及应急预案》《医疗安全（不良）事件报告流程》，做到全员知晓。

ICU输血情况分析：

ICU部分患者为外科来源，部分为内科危重症，有输血指征患者均按照我院输血申请流程申请输血，ICU输血患者均已经记录登记。输血前有讨论分析，符合指征患者进行输血时均认真观察有无输血反应，并认真记录，输血后认真观察输血疗效并记录。全员组织学习了输血相关的法律法规及医院规定。

ICU特殊药品管理：

ICU建科以来严格激素类药物、血制品、抗生素管理，对上述药物使用均有记录留档，并按月分析使用合理性问题，发现问题及时整改。目前发现个别不规范使用现象，已分别与责任医师谈话并整改。

ICU核心制度学习与落实情况分析：

五月初卫生局检查后认定我科管理制度齐全完备，符合重症医学科开诊要求，我科于五月初开诊。ICU一直以来严格按照核心制度要求运作，建立了完整的科室管理制度，组织全员认真学习各项核心制度，使得全员知晓自己的岗位职责，知晓与自己岗位相关的核心制度，并能严格落实。特别是我科强调了与重症医学科相关的各项制度与流程的学习，组织制定了《重症医学科工作手册》，并组织全员认真学习。

严格按照卫生局关于资质审核的要求，我科工作人员均经过岗前培训，并经过考核合格后报我院医务部审核授权后方能开始工作。科室人员严格按照医院授权开展高风险诊疗操作、新技术操作。

危急值管理分析：

科室能够严格落实危急值管理的各项要求，及时记录接到的危急值数值、报告人、报告时间，能够根据危急值及时处理患者病情，并记录在病程记录中，能够及时复查危急值情况，及时评估处理效果。

ICU科医疗质量与安全管理持续改进措施：

1.进一步培训科室人员ICU科入出科标准，使ICU科全员知晓，争取做到每个入科患者均符合入科标准，每个达到出科标准的患者均能转出或正常出院。

2.加强科室业务培训，按计划推进完成ICU科第二轮业务培训内容，使得ICU科对危重症患者救治水平进一步提升，使得ICU科敢于收治各种严重程度的急危重症，使得各种急危重症患者均能在ICU得到正规高水平救治，尽快康复转出。

3.进一步强化急诊绿色通道畅通，使得ICU科24小时均能立即收治急诊急危重症患者。

4.进一步加强科室合作，使得内外科能够收治更多疑难危重症患者，ICU科为内外科各专业做好急危重症患者救治服务工作，从而从整体水平提高医院收治急危重症、疑难患者病例能力。

5.严格按照诊疗常规合理治疗，快收快治，在确保医疗安全的情况下，尽量合理加快周转，降低患者平均住院日，降低患者住院费用。

6.严格评估患者病情，加强抗生素使用前、使用后的微生物培养送检，做到尽快将抗生素经验用药改为目标治疗，在培养检验结果指导下合理选用抗菌药物。争取在十月份做到特殊级抗菌药物使用送检率达到80%，此后每月均能保持80%以上的抗菌药物使用送检率。

7.严格按照医院抗菌药物分级管理的规定，严把抗菌药物使用指征，及时请相关科室会诊指导治疗，使抗生素的使用做到合理、有效、不滥用。8.进一步加强医院感染管理的控制力度，进一步在各个环节落实手卫生，进一步强化呼吸机相关肺炎集束化预防策略的推进工作。

9.入院患者填写《医院感染风险评估表》（见附件2），出院患者填写《出ICU病人登记表》（见附件3），加强与院感相关因素的统计分析，注意找出避免ICU相关院感因素的管理办法。

10.强调病历及时打印，及时完成，检验及时详细分析，查体应更系统仔细。11.加强核心制度学习，进一步强化各项核心制度落实，强化医疗安全，及时上报不良事件，件件有分析，有整改。

12.进一步加强输血、特殊用药的管理工作，保持前一阶段的管理水平，确保患者输血、用药安全。

13.加强患者教育，加强回访制度落实，加强危急值制度的落实与监督，落实患者十大安全目标。

2012持续改进报告 篇5

2011年7月至2012年7月里，花生车间在保证生产顺利进行的同时针对车间各个工作程序存在的短板，通过自我探索研究及交流学习，将车间内部生产上的困难和可提高的问题之处，进行了一定的改善，具体情况如下：

一、脱氧剂的变更

炒制花生米148g、105g这两个规格产品内的原放有50型脱氧剂，为了

提升产品的脱氧效果，使之在达到保质期的基础之上有更好的口感，产品内改放入100型脱氧剂，改良达到预期效果，赢得了客户更多的青睐。

二、传送带配加风机

炒制花生米出锅时温度较高，遂需放置冷却一段时间降温后才可包装，由于出锅后的花生米是盛放器皿是塑料筐，虽有边缘有空隙但通风效果仍然不佳，降温时间较长，因此在传送带旁加置风机，这样出锅炒米稍置片刻后倒入传送带进米口，使平摊的米密度较小地在传送带上通过时经过风机的加速空气流动，大大缩短了冷却时间，提高了生产效率。

三、炒制间顶棚增加风帽

为了保证产品质量、提高生产效率及改善员工生产环境，车间须在温度

较高的季节降低炒制间的温度，因此在炒制间的棚顶又增设了10个风帽，使炒制间通风效果更好。

四、油炸米减少泡米工序

油炸工艺花生米2011年生产工序中，油炸前须泡米5小时，2012年

经过新工艺的改良，去掉了泡米工序，减少了生产过程的时间，节省了人工，提高了工作效率。

综上所述，花生车间在这个里，通过不断改进自身软硬件设施，提高工作效率，更好的保障了产品质量，今后的工作中，我们仍会为企业加速发展献策献力，不断增加自身在市场中的竞争力。

持续深入改进作风 篇6

（十三）建立健全改进作风长效机制。一是深入持久贯彻落实中央“八项规定”、省州“十项规定”和市委、市政府“八项规定”，全面落实《关于建立健全作风建设长效机制的实施意见》，推动形成常治常严的新常态。二是巩固和拓展教育实践活动成果，严格对照整改方案、整改清单，上下联动，限期整改，建立完善公示公开、群众评议、记实评价、作风建设督查机制，持续推进整改落实。三是建立解决“四风”突出问题、关系群众切身利益问题和联系服务群众“最后一公里”问题的长效机制。健全领导干部调查研究、党员干部驻乡进村入户蹲点、“三本台帐”、电视问政等制度，推动机关干部深入基层、服务群众、转变作风。

（十四）建立正风肃纪常态化机制。一是深化“10+3＋N”专项整治活动，巩固正风肃纪成果，经常性开展专项整治，健全正风肃纪联席会议制度，定期不定期开展专项督导、组织专题调研，集中研究、梳理重点、难点问题，明确正风肃纪工作重点。二是从严惩处顶风违纪行为。查处私设“小金库”问题，整治党员干部参赌涉赌、国家公职人员吸贩毒等行为，抓好收受红包礼金和滥发奖金、工资、补贴及违规购买、使用车辆等突出问题专项整治。持续加大执纪监督和公开曝光力度，增强震慑力。

（十五）健全发挥人民群众监督作用的机制。一是坚持以公开为常态、不公开为例外，全面推进党务、政务和各领域办事公开，以此带动村务公开、厂务公开、财务公开，实行村财乡管制度。建立健全重大议定事项通报机制，完善新闻发言人制度。二是建立并定期公布政府行政权力清单，依法公开权力运行流程，坚决消除权力设租寻租空间。三是健全群众建言献策和利益诉求表达机制，规范旁听、列席、讨论、表决、听证等群众参与制度。四是推行“四议两公开一监督”制度，规范设置社区“六站一平台”，建立健全民生事项意见收集、公开听证、党员审议、群众决议的民主决策机制。五是健全社会监督、舆论监督制度，完善群众举报制度，建立健全参与广泛、渠道通畅、尊重民意的群众评价机制。健全党组织和党员承诺践诺、群众评诺制度。

（十六）健全党员干部直接联系服务群众制度。一是深化“走基层”、“挂包结帮”活动，推行机关联系基层、干部联系群众“双联系”制度，落实乡镇（街道）干部驻村（社区）坐班入户、村干部轮流坐班、民情恳谈、民事代办、结对帮扶等制度，健全领导干部“五个一”联系服务群众、社区“双报到”等制度，全面推行“一线工作法”、“四心群众工作法”，建好管好用好“3+1”台账，推动党员干部与群众常联常新、常走常亲。二是落实党委委员联系党代表、党代表联系党员、党员联系群众的“三联”制度，试行党代表提案、党代表视察调研、党代表质询评议、旁听列席及“党代表接待日”等制度，扩大党代表履职行权途径，发挥党代表和广大党员在联系服务群众中的重要作用。三是健全依法维权和化解纠纷机制。持续开展“法律十进”活动，引导群众学法、用法、守法、护法，健全市民公约、乡规民约、村规民约、行业规章、团体章程，形成办事依法、解决问题用法的法治良序。完善大调解工作体系，建立诉讼和非诉讼相衔接的纠纷解决机制，引导群众理性表达诉求、依法维护权益。

持续改进作业报告 篇7

5.3.2项目提案流程图：

按照《----持续改善激励方案 》，每月评出 持续改善提案奖，每季度依据《季度最佳持续改善项目评分标准》评出最佳持续改善项目实施奖，每年度评出最佳持续改善项目实施奖，具体实施细则参照《-----持续改善激励方案2015》。

5.5供应商持续改善

---------负责推行供应商持续改善和VA/VE。每年年初，SCM应要求供应商提交持续改进VA/VE方案，经过相关部门评估批准后，供应商负责按照-----变更流程实施，-------相关部门可以给供应商提供必要的支持，由此带来的利益，由-----和供应商商讨后共同分享。

输血管理与持续改进 篇8

4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【C】

1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。

责任科室：

1)：制定相关管理制度：输血管理委员会、输血科。2)：设输血科或血库:院办——文件。2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

责任科室：

1）：有临床输血管理组织和职能管理部门：院办——文件。

2）：履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录：输血管理委员会、医务科。3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

责任科室：科教科。

4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

责任科室：输血管理委员会、医务科。【B】符合“C”，并

1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

责任科室：临床各输血科室。

2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

责任科室：医务科。【A】符合“B”，并

1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。

责任科室：输血科和临床医护人员。

2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

责任科室：输血科。4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。【C】

1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。

责任科室：医务科。（2）有应急用血预案。

责任科室：输血科。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

责任科室：医务科、输血科、护理部。（4）有采集血标本的流程。

责任科室：护理部。2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

责任科室：医务科、输血科、护理部、科教科。【B】符合“C”，并

输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

责任科室：输血科和各临床科室 【A】符合“B”，并

职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

责任科室：医务科。

4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

责任科室：输血科。【C】

1.根据医院的功能任务设臵输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。

2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4.房屋设臵远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

5.必备基本设备：2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。

6.血液保存环境条件符合规定。【B】符合“C”，并

1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。

2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。【A】符合“B”，并

输血科独立设臵，人员数量符合规定要求（人床比例为1:80～120或人与年发血量比1:1000U）。4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。【C】

1.与指定供血单位签订供血协议。

2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。3.有应急保障（通信、人员、交通）。

4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。5.有输血信息管理系统。【B】符合“C”，并 有急救用血的应急协调机制。【A】符合“B”，并

定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度。

4.18.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.18.3.1 严格掌握输血适应证，用血合理。【C】

1.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

责任科室：医务科。

2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。

责任科室：医务科、输血科。【A】符合“B”，并

合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。

责任科室：医务科、输血科、临床各输血科室。4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。

责任科室：医务科、科教科。【C】

1.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

责任科室：医务科、科教科。

2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限认定。

责任科室：医务科。【B】符合“C”，并

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

责任科室：临床各输血科室。

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

责任科室：临床各输血科室。

3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

职能部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

责任科室：医务科。

4.18.4 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。【C】

1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。（2）供、受血者血型复查率为100%。（3）血液有效期内使用率为100%。

（4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。

（5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

责任科室：医务科、输血科。

2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。

责任科室：医务科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。

【C】

1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

（1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

（4）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。

责任科室：输血科、临床各输血科室。2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.4.3 医院有紧急用血预案，并能得到落实。

【C】

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。（2）有关键设备故障的应急措施。

责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

责任科室：输血管理委员会、医务科、输血科、各相关科室。【B】符合“C”，并

输血科（血库）能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

通过访谈（急诊科、手术室、产房等部门），证实紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求保持一致。

责任科室：急诊科、手术室、产房等部门、临床各输血科室。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。

（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

责任科室：输血科。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

责任科室：输血科。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

责任科室：器械科。

4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

责任科室：输血科。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：输血科、器械科。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。

4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

责任科室：输血科、临床各输血科室。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。

责任科室：输血科、临床各输血科室。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：输血科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.5.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。【C】

医院有输血前和输血期间的血液管理制度：

（1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

责任科室：医务科、护理部。

（2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。

责任科室：护理部、临床各输血科室。（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。

责任科室：输血科。

（5）若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用者。

责任科室：医务科、输血科。

（6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

责任科室：医务科。

（7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

责任科室：护理部。

（8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。

责任科室：临床各输血科室。

（9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：临床各输血科室。4.18.5.4 有控制输血感染的方案与实施情况记录。【C】

1.有控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

责任科室：医务科、输血科、感控科、临床各输血科室。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

责任科室：医务科、输血科、护理部、临床各输血科室。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

责任科室：输血科。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

责任科室：输血科。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。

责任科室：医务科、临床各输血科室。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

责任科室：医务科。

4.18.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。4.18.6.1 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。【C】

有输血相容性检测的管理制度与程序。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

有相容性检测实验质量管理制度与程序。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。

责任科室：输血科。4.18.6.2 开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。【C】

建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：（1）质控品的技术规则定义。（2）质控品常规使用前的确认。（3）实施质控的频次。

（4）质控品检测数据的适当分析方法。（5）质控规则的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

责任科室：输血科。【B】符合“C”，并

1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，保证检测结果的真实性。3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。

责任科室：输血科。【A】符合“B”，并

参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。

责任科室：输血科。

4.18.7 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。4.18.7.1 准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。【C】

按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关规定。

责任科室：临床各输血科室。【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并 该规定执行率100%。

责任科室：临床各输血科室。4.18.7.2 由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。【C】

1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。（2）同意书中可明确同意输血次数。（3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

（4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

责任科室：医务科、临床各输血科室。

2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

责任科室：医务科。【B】符合“C”，并

医务人员熟悉并执行该规定。

责任科室：临床各输血科室。【A】符合“B”，并

输血治疗知情同意书签署率100%

优质护理持续改进[范文] 篇9

我院开展优质护理服务工作后，以加强护理内涵建设和提高护理技术水平为核心，落实责任制整体护理，强化了后勤系统的保障支持及临床、医技科室的配合，加大了优质护理服务激励力度，绩效奖金向工作量大、风险高、危重病人多护理岗位倾斜，体现了多劳多得、优劳优酬等，调动了护理人员的工作积极性，保障了我院优质护理服务的深入开展。主要表现在护理服务持续改进，护理质量不断提高，病人满意度提高。

2013第一季度和第二季度部分科室护理质量得分情况

2013年部分内科病房第一、二季度护理质量得分***6心内一科神经内一科感染疾病科第二季度第一季度

2013年部分外科病房第一、二季度护理质量得分***078骨一科脑外一科泌尿外科第一季度第二季度 2013年护士对优质护理服务工作满意度调查情况

护士对优质护理服务工作满意度情况98.898.698.498.29897.897.697.4上半年下半年

2013年医生对优质护理服务工作满意度调查情况

医生对优质护理服务工作满意度情况100.0510099.9599.999.8599.899.7599.7上半年下半年 2013年3月份、6月份住院患者对护理工作满意度调查情况（科室调查）

3月份、6月份住院患者对护理工作满意度情况（科室调查）99.40%99.30%99.20%99.10%99.00%98.90%3月份6月份

2013年第一季度、第三季度住院患者满意度调查情况（医院调查）

第一季度、第三季度住院患者满意度调查（医院调查）99.90%99.80%99.70%99.60%99.50%99.40%99.30%第一季度第三季度

科室持续改进工作小结 篇10

按照医院部署我科组织全体医护人员反复学习“四川省医院复查及管理评价体系”后，针对我科存在问题逐条进行讨论，并制定相关整改措施。

存在问题：

（一）劳动记录：部分医生护士未集中加班。

（二）仪容仪表：个别同志为佩戴胸牌。

（三）科容科貌：

1、标识标牌未统一制作；

2、张贴的宣传单不符合规范；

3、过道卫生清洁较差；

4、病区晾晒衣物；

5、病房拥挤、过道堵塞。

（四）医疗护理质量：1、2、3、4、5、6、门诊、住院未分开，影响就诊秩序； 病历签字不及时； 字迹相对潦草； 未体现三级查房； 交班时未使用专业术语、部分内容交代不详细； 护理人员操作时未端治疗盘。

（五）院感：

1、病房通风不良；

2、3、未使用洗手液 无菌柜欠规范。

（六）记录本科务会和科务公开本记录简单。

整改措施：

（一）劳动记录：按时集中交班，遇抢救病人时留下抢救人员，迟到者予以适当经济处罚。

（二）仪容仪表：要求人人佩戴胸牌上岗（包括进修实习生）；

PICU外出交班时胸牌需佩戴在外出服上，如有违反，予以相应处罚。

（三）科容科貌：

1、2、标识标牌请宣传科协助我科进行清理，统一制作。张贴的宣传单全部进行清理，凡是不符合规范的一律取缔；

3、过道清洁卫生加强与物业公司的联系，及时进行反馈，加强对工人的监督考核，保持病区的环境整洁。

4、病区晾晒衣物，由于科室病房紧张，场地有限，无法提供晾晒的场地，只能请后勤保障科协助解决。

5、因病房加床较多，门诊病人也多，加上儿科性质，家属也多，病房拥挤过道堵塞的现象比较严重，科室加

强管理，加强宣教，控制家属人数，畅通过道。

（四）医疗护理质量：

1、门诊、住院病人未分开有历史原因，请院部协助

科室妥善解决，以免影响就诊秩序，影响诊疗质

量；

2、加强运行病历质量的管理，住院医师认真履行岗

位职责，认真书写病历，字迹清楚，书写严谨，上级医师及时进行审核并签字，如有签字不及时的现象，发现一次扣50元。

3、加强对无证医生的培训和管理，争取证书考核合格，在此考核不合格者给予相应处理；请人力资

源部协助引进新人，构建合理的梯队和人员结构，体现三级查房。

4、提高交班的技巧，提高语言能力的培养，要求交

班者注意语速、语音、语调；加强年轻医护人员的业务培训，交班时使用专业术语，内容交代详

细，要求对病人的病情了如指掌，尽量做到脱本

交班。

5、各种操作严格按照操作规程规范执行，加药等必

须端治疗盘，违反者按《缺陷管理》进行处罚。

（五）院感：

1、加强宣教，告知家属开窗通风的重要性；拖把等严格进行消毒，减少家属陪护；加强洗手，防止院感的发

生；

2、3、取消肥皂，使用抗菌洗手液，加强收卫生； 无菌柜规范管理