医院评审（共8篇）
医院评审 篇1
中医医院等级评审材料准备清单
第一部分
第一章
1.1、1
医院中长期发展规划
制定《****中医医院十二.五发展规划》
：规划必须经由职代会通过、院务会通过议内容息化
1.2、红头文件、要有会议记录、会
2项、中医治未病、信1.2.1
制定3年工作计划《*****中医医院工作计划》中长期发展规划统一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施1.2.2并措施落实、要有原始材料
制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》
3年
工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料现在工作计划中
要有资金投入等
1.2.3制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》
3年
每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析性措施。要下发文件 1.2.4制定《中医类别执业医师技术档案》
每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例
1.3、1.3.1制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》
比例等件
发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓
★1.3.2制定《科室综合考核目标》
目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标
1.3.3制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中
1.4、1.4.1制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等
对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等1.4.2★1.4.311号1.4.4广工作1.4.5第二章
★2.1*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签
制改革规划暨实施方案》4项中医药工作指标要求。
是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训
开展中医适宜技术推
2012〕到、影像材料等。制作医院人员中医明细
2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》
2.2.2在医院和科室计划中体现
见医院及科室工作计划
2.2.3制定《重点专科
人及继承人选拔与激励制度
医院有重点专科人选要有资料、会议记录、符合该制度
2.2.42.3、2.3.1制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核制定《师承教育计划》
师承制度、有计划和措施
3年
教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》 自2011年开始进行医师定期考核2.3.2、照片、其他资料等
制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、展、我院自行培训
照片等注明：中医师规范化培训2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训
2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案
继续教育学分达100%手册、学分统计表、学分证 2.3.5非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训
有非中医技术人员培训与考核的培训档案
2.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》。
第三章
★3.1、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌 核查荣誉称号等
3.2.1、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施
门急诊、病房符合要求3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》
科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案
3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》
中医特色服务项目
3.2.4归档病历 3.2.5科室建立《病例讨论登记》
5份讨论病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》
体现在病案书写中，要查阅本5份
按照不同职称进行继续教育。
可以考虑制定5个非中医科室至少3个
必须是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人
常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查 3.3.3诊疗方案在临床中应用
即诊疗方案在病历中有所体现要查阅3份运行、归档病历
3.3.4科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案。3.3.5各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》
手术科
室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术期中医药治疗
3.4、3.4.1围科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿
制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历
3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下发《中医病历书写基本规范》
中医病历情况
入院记录四诊完
整、首程、病程记录体现理法方药一致
3.5.4---5下发《中医处方书写基本规范》
处方书写符合规范20张门诊处方
3.6、3.6.13.6.2---3张中成药处方
3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。医师3.8、建立《*****医院设备清单》3.9、3.9.1制定《*****医院中医诊疗项目表》
中医医疗技术项目大于等于40种
★3.9.2志
3.9.3在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”
门诊设立中医治疗区
考准备针灸推拿科统计表
非药物治疗大于10%
8类、设备必须使用
3名
1年10份归档病历
1年20察医院的基本配置设备、服务项目
3.10、3.10.1
常年应用的医疗机构中药制剂≥10种
★3.10.2
门诊处方中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。方
第四章
4.1、4.1.1 设立省级重点专科一个、市级重点专科一个绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍床位设置
确定重点专科要有文件
不少于30张床
4.1.24.1.330张
60%
建立《中医诊疗设备清单》
按照《中医医院医疗设备配置标准》要
求配备中医诊疗设备4.1.4重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书等
带头人在学术团体任职的文件
10份运行病历或门诊病历
70%。
查上统计资料 4.1.54.1.6
100%60%4.1.7
专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先增加
查三统计资料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3现在工作计划中 4.2.4本专科收治病种前列
4.3、4.3.1疗方案疗效评价 重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做
每科3种诊
2项落实情况
重点专科要制定《专科建设发展规划》《重点专科工作计划》。要体现具体措施
重点专科患者人数要比非重点高
4.3.2
科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案 ★4.3.3
诊疗方案在临床中得到应用 4.3.4
定期效进行分析、总结和评价4.4、3份运行病历
医临床疗4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料
4.5
制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种第五章
5.1
建立《中西医结合医院药事管理委员会》合医院药事管理委员会职责》
中西医结XX科中药制剂研究计划》
中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》
5.2.1 设立中药饮片库房
立中药饮片库房工作制度
设立中药饮片调剂室
设立中成药库房度
设立中成药调剂室建立中药周转库工作制度。
设立中药煎剂室
设立中药周转库
5.2.2
中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施
5.2.3
中药饮片调剂室大于80平5.2.4
中药房设备合格
5.2.5-5.2.6-5.2.7
中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质
5.2.8
药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记
5.3.1
建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》档案、中药入库清单、评估记录
5.3.2
建立《中药饮片验收制度》5.3.3
建立《中药饮片储存管理制度》5.3.4
建立毒性饮片管理制度和登记
40平
5.3.5
建立《处方饮片调剂制度和操作规范》5.4
使用小包装中药饮片 5.5.1
建立《煎药室工作制度》煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》
5.5.2
完善煎药室布局5.5.5
建立煎药室操作记录
5.6
建立中药饮片调剂给付制度
5.7.1
建立委托加工5.7.2
5.8.1
成立专职临床药师
300种
5.8.2
建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》
5.8.3
建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》5.8.4
建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》
第六章 中医护理
时间要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012
6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。
6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作计划中）。2011、2012、2013年医院和护理部工作计划 医院中医护理发展规划 落实《指南》的具体措施
6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。
护理部管理职能
各级护理管理人员工作职责
护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责
6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。
全院实际开放床位数
全院护理人员总数及病房护理人员总数 随机抽查1个病区排班
6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
护理人员中医药知识与技能培训计划
护理人员中医药知识与技能培训课程安
排表 接受 中医药知识与技能培训护理人员名单 护理人员中医药知识培训课件
护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件
★ 6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。
科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱； 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表； 科室中医特色护理技术项目相关资料；
科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）
科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进
★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。
6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。
中医护理质量评价标准；
中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求； 评价原始记录、分析、改进材料；
6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。
有定期协调机制；
有会议记录、协调机制落实到位。
6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
6.2.1制定中医护理常规并组织实施。
科室有《中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种
优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规
6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
病区根据专科特色制定中医健康教育处方 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导
★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。
6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。
入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施
6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。
现场考核2名护士（含1名护士长）。
中医护理技术目录 中医护理技术操作规程 中医护理技术操作详细标准
6.3.2护士掌握中医护理技术操作。
按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。
6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。
现场考核2名护士。
护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分； 内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章
8.1、8.1.1
见医院发展规划和工作计划
8.1.28.2、8.2.1康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域
8.2.28.2.3康状态辨识及其风险评估设备
中医健康评估设备
健康咨询与指导设备
健康宣教宣传栏
选择配置4名人员
中医3人、至少一名高年资主治医师
健
备及信息网络系统等设备
健康干预设备
各类针灸、拔罐、刮痧板等器具中医治疗设备等
8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15项 局合理
8.4.2
第二部分
第一章
一、医院设置
1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2
按照1994年标准
备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备
二、医院服务
1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4
营养、配餐、煎药服务
1.2.5三、应急管理
1.3.、计划、标识
部分合作制度、流程
3年统计资料
1.3.21.3.2.11.3.2.2、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程
1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、医院有应急指挥系统或应急预案
1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、临床医学教育
1.4.1课件、设备、经费、签到、培训证1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全
2.12.1.1★2.1.22.1.3
建立专科交接登记制度2.1.42.2、★2.2.1麻醉医生、护士
2.2.2核2位医生
2.3、2.3.1员各1 2.3.22.3.3流程
考核2名医师
2.4、2.4.12.4.2第三章
医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
3.1.1人
3.1.23.1.3记录
二、医疗技术管理
3.2.1技术项目审批、管理流程
3.2.23.2.3
管理、有档案
有文件
2级医疗质量管理机构
2为护士
5项处理记录
3.2.3.1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案
3.2.3.2
制定新技术、新项目准入管理制度
三、医技科室质量管理
（一）3.3.1.130
3.3.1.1.3
提供24小时急诊检验服务分钟出报告免疫项目≤2小时出报告
3.3.1.1.4
检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。3.3.1.2.1
有实验室安全管理制度和流程
3.3.1.2.2
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染
3.3.1.2.3
个人防护
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并详细记录处理过程
3.3.1.2.4
实验室制定消毒措施品的有效性
3.3.1.2.5
无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求
3.3.1.3
由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。证件
3.3.1.4
检验报告及时、准确、规范3.3.1.5
成立质量与安全管理小组
所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验参加室间质评
（二）务满足临床需要
24小时急诊影像服
资质
定期监控各种消毒用
3.3.2.1.1
《放射诊疗许可证》务
3.3.2.1.2
放射人员档案
3.3.2.1.3
制定科室无紧急意外抢救预案
3.3.2.2.1
建立健全各项放射规章制度和技术操作规范质量控制
3.3.2.2.2
有定期校正和维护记录3.3.2.2.3
采用多种形式3.3.2.3.1
医学影像诊断报告及时、规范3.3.2.3.2
有重点病例随访制度并落实年材料
3.3.2.4.1
制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度
395%
通过环境评估
3.3.2.4.2
有受检者和工作人员防护措施
3.3.2.4.3
制定放射安全事件应急预案并组织演练
四、其他科室质量管理
（一）3.4.1.1
制定手术医师资格分级授权管理制度与程序制分级授权管理
手术医师对授权知晓率100% 3.4.1.2
实行患者病情评估与术前讨论制度
3.4.1.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论案 1年3份手术病历
1年3份手术病历
3.4.1.2.3
落实患者知情同意管理的相关制度与程序 3.4.1.3.1
有重大手术的手术目录
3.4.1.3.2
有急诊手术管理的相关制度与流程3.4.1.4
有手术抗菌药物应用管理制度3份手术病历
3.4.1.5.1
术后首次病程记录于术后即时完成完成手术记录
1年3份手术病历
24小时内
诊手术绿色通道
1年3.4.1.5.2
手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程
100%并记录
（二）能力评价3.4.2.1.1
制定麻醉医师资格分级授权管理制度和再授权机制
3.4.2.1.2
麻醉科人员档案
3.4.2.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度
查阅相关资料近1年3份手术病历
3.4.2.2.2
由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估3.4.2.3
履行患者麻醉前的知情同意
3.4.2.4.1
有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 3.4.2.4.2
执行手术安全核查3.4.2.4.3
有麻醉效果评定规范与规程
（三）果评定
3.4.3.1
执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范
3.4.3.2
感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定传染病防治专家组
3.4.3.2.2
人员配备应符合国家有关规定传染病防治专家组
3.4.3.2.3
落实门、急诊预检分诊制度完整
3.4.3.3.1
为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品
3.4.3.3.2
按照《医疗废物管理条例》要求
3.4.3.4
开展对传染病的监测和报告工作
有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作
有相关制度
3.4.3.5.1
定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练
3.4.3.5.2
开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询
（四）输血管理
3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力供血液行为
与指定供血单位签订供血协议 3.4.4.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训3.4.4.2.2
执行输血前相关检测规定
血型及感染筛查
1人
3年
五项、HCV、HIV、梅毒抗体、查5份输血病历3.4.4.2.3
建立输血适应症管理规定
务人员输血适应症掌握3.4.4.3.1
制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度 3.4.4.3.2
制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程
1名医务人员
3份运行或归档输血病历
3.4.4.3.3
制定控制输血感染的方案与实施情况记录 血病历
3.4.4.4.1
制定输血申报登记和用血报批制度息记录完整
大量用血报批审核率100%10U履行报批手续
3.4.4.4.2
制定输血前的检验和核对制度3.4.4.4.3
制定紧急用血预案
2人
2人
3份运行或归档输3.4.4.5.1
制定输血前检测和输血相容性检测管理制度
3.4.4.5.2
做好相容性检测质量管理测室间质评
(五)3年
3.4.5.1.1
建立医院感染管理组织，负责院感管理工作
1准备医院的感染质控小组一览表、科室质控小组成员名单。
2科室质控小组及科室质控医生、护士的职责
3定期召开会议 有会议记录
3.4.5.1.2
制定相应规章制度及工作流程，落实院感预防与控制措施。1准备医院感染管理控制、医院感染病例监测登记报告和反馈、环境监测、在职教育、医院感染监督检查与考核等相关制度。医院感染预防和控制措施。
2医院感染病例报告流程
3医院感染管理持续改进记录本，院感监测及监督检查反馈表。
3.4.5.2
开展医院感染预防控制知识的培训与教育
1培训制度、计划、大纲、教材。
2科室院感管理知识培训本，有本科室的培训记录。
3.4.5.3.1
医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
1重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）开展目标性监测，要有监测方案，工作流程。
2细菌耐药性监测:检验科每季度为临床科室提供耐药菌和抗菌药物敏感性报告。
3科室准备医院感染病例报告登记本（及时登记医院感染病例、手术部位医院感染病例，同时报告.）
4全院的医院
感染病例监测情况统计表（院感科每季度为临床提供）3.4.5.3.2
开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测
1重点部门（手术室、产房、血透室、导管室、重症医学科、肺病科、手术科室）准备手术部位、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路、血管、导管相关血流感染的预防控制措施并实施。
3.4.5.3.3
制定医院感染暴发报告流程与处置预案
1医院感染暴发流程
2医院感染暴发处置预案
3医院感染暴发控制措施
4医院感染暴发应急演练（重点部门）5医院感染暴发报告制度
3.4.5.4
执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动
1手卫生管理制度
2手卫生管理制度实施规范
3手卫生监测制度
4手卫生培训记录
5手卫生调查、考核情况
6洗手池旁配干手物品.治疗车、病历车配速干手消毒剂。
3.4.5.5.1
制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（3年资料）
1多重耐药菌医院感染管理制度
2多重耐药菌医院感染的预防控制措施
3常见耐药菌感染的隔离措施
4多重耐药菌医院感染的管理流程
5建立多重耐药菌登记薄
3.4.5.5.2
建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制
1多部门共同参与的多重耐药菌管理联席会制度
2科室准备耐药菌感染病例报告登记本（及时登记感染病例并报告）
3提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告（每季度)，重点科室：重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、导管室的医生要掌握前五位的感染病原菌及耐药率，细菌耐药监测预警机制。
3.4.5.5.3
开展预防多重耐药感染措施培训。培训笔记 培训记录 3.4.5.6
建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度
1有医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案
2抗菌药物临床合理应用管理制度
3抗菌药物临床应用分级管理制度
4抗菌药物监管的协作机制
5Ⅰ类手术抗菌药物预防应用规范
6围手术期抗菌药物预防使用规定 3.4.5.7.1
制定全院及重点部门消毒与隔离制度，并落实到位。
1结合本科室要求，建立消毒隔离制度，医疗废物管理制度。
2准备紫外线空
气消毒，物表消毒，消毒剂浓度监测登记本，医疗废物转运、交接登记本，空气、物表、手的生物监测报告单。
3.4.5.7.2
消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求
1消毒供应中心管理规范
2消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范
3消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准
4监测原始记录与报告
五、病历（案）质量管理
3.5.1
从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室
3.5.2.1
对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息
为急诊留观患者建立病历
3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系统
每位患者有唯一识别病案资料的病案号
3.5.2.3
患者出院后踪记录。
3.5.3.1
制定病历书写质控管理目标盖率≥95%
95%
3个工作日内归档率≥903.5.3.2
制定病历书写质控管理制度及记录
3.5.3.3
建立病历质量控制与评价组织的质控医师
3.5.3.4
制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价
3.5.4.1
采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码
3.5.4.2
建立出院病案信息的查询功能
第四章
药事管理
4.1.1
制定药品采购供应管理制度与流程定 “药品处方集”和“基本用药目录”4.1.2
有药品效期管理相关制度与处理流程
药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置
4.1.3
制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度专”管理
4.1.4
有存放于急诊科、病房急救室用药4.1.5
制定药品办理退药的相关规定录
4.2.1
医师处方签名或签章式样应留样备案 4.2.2
医师开具处方规范完整性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定
4.2.3
按照《医院处方点评管理规范
制定医院处方点评制度
定期对西药处方和病历进行点评★4.3.1
药事管理组织下设抗菌药物管理小组医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核
4.3.2
医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标行奖惩管理
4.3.3
医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实情况
4.3.4
门诊患者抗菌药物使用率≤20%2小时
30%
使用率≤60%
3各科
“麻、精”药品未实行三级管理和“五4.3.5
制定目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序
医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案
4.4.1
制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序按照规定报告药物不良反应和药害事件
4.4.2
建立有效的药害事件调查、处理制度、程序
第五章
护理质量管理
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。
有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。有目标管理相关支撑资料
有各层次护理岗位职责并有考核原始资料
5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。
有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。
5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。
有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平
护理人力弹性调配方案 人员紧急调配预案
5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容； 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；
有护理人员有储备，对储备人员有培训、有调配记录。
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。
5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。
有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示;有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；
随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。
5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。
查阅近1年相关资料，并实地考查。未进行定期检查或无记录，不得分； 记录不全面，扣1分。
5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
查阅近1年相关资料，并实地考查。未定期检查、评价、分析记录，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。
分级护理检查标准及记录 分级护理质量评价
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。
★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
优质护理服务实施方案；
优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。
5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。
优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作； 每名护理人员负责病人数量符合要求。
5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。
护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度； 本科室、本岗位职责要求与履职情况； 抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况
5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范.有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行
有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法
知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理 对危重患者评估和安全防范措施
病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录 高风险、有创性操作有风险告知制度
及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求
5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。
护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。
5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。
手术室相关制度、工作职责；
手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等； 手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；
消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价； 有考核原
始记录。
5.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。
消毒供应室规章制度和工作职责； 消毒供应室工作流程；
清洗、消毒、灭菌、监测制度； 工作人员在职继续教育制度； 消毒供应室质量标准； 检查记录与持续改进措施。
第六章
医院管理
6.1.1 《医疗机构执业许可证》时进行医疗机构校验
6.1.2 根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动入及监督管理的相关制度
★6.1.3质证
6.2.1
医院将信息化建设列入医院建设的总体目标工作计划 制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定
医院评审 篇2
权威卫生部领导对本书给予高度重视, 并对本书在指导医院准备评审方面的参考价值做出充分肯定。卫生部马晓伟副部长亲自为本书作序, 医疗服务监管司张宗久司长担任本书主编, 医疗服务监管司其他相关领导全程参与本书编写工作, 并亲自执笔撰写本书部分章节, 故本书能够与即将开展的医院评审在理念、方法、标准等方面充分保持一致。
实用本书从医院的角度出发, 将评审中涉及的理念、方法和工具进行了系统总结和详细讲解。此外, 针对评审前、中、后期的准备和应对工作, 本书设专门章节进行重点介绍, 内容不仅包括如何进行组织与整体策划、质量管理体系策划、医院管理方略策划, 还包括医疗、护理以及医院管理评审标准的实施以及医院进行内部审核和持续质量改进的内容与方法。
专业本书编委会成员均为国内顶级医院评审专家, 在医院管理和医院评审领域有十分丰富的经验, 其中部分专家参与了新版评审暂行办法和评审标准的制定工作。每个章节的撰写都约请了该领域专家执笔, 其中包括卫生行政部门有关领导、卫生部医院管理研究所有关专家、大陆及台湾地区知名三级甲等医院院长、清华大学、北京大学教授等。
新一轮医院评审, 对医院不仅是挑战, 更是机遇和提高。在评审工作的准备以及日常医院管理中, 本书不失为一本详细的工具书和有效的参考书, 是医院顺利通过评审的好帮手。现开始全面征订。
联系人:尹畅杨婷婷联系电话:010-56077345
传真:010-82805663电子邮箱:ygspjb@163.com
提高护理质量保证医院评审 篇3
【关键词】医院评审；护理质量；作用
医院评审是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是提高医院管理水平的重要环节，起到强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。在医院评审准备过程中扎实做好各项护理工作，规范护理服务，提高护理工作的质量和内涵。充分发挥护理质量管理在等级医院评审中的作用。
1规范护理文书建立护理质量控制体系
为了从源头上控制好护理质量管理工作，进一步明确建立护理质量体系的目的和意义，需要进一步整合规范护理工作规章、职责以及工作流程等相关文件，并增加护理紧急风险预案以及护理质量管理及安全保障文件，先从制度入手，建立完整的護理质控体系，才能保证护理工作质量的提高。
2认真领会审核标准提高整体护理水平
2.1依据《三级综合医院评价标准实施细则（2011年版）》以及《优质医院创建工作方案》等标准，明确指出护理各项工作的开展必须要在法律法规规定内实施，增加病人权利和义务告知，加强对各个科室护理人员行为规范化，让患者的合法利益得到保障。
2.2护理质量保证就是利用医院评审进行强化护理质量工作，让患者得到高质量的护理服务，从本质上保证整个护理全过程取得高质量，让护理人员明白实施各项护理行为时提高责任意识，加强对护理人员的培训工作，让他们在平时工作自觉养成良好的工作习惯，规范护理操作程序。
2.3护理人员的护理操作均要求规范化、程序化，对患者要实施不间断护理观察、评估，制定合适的护理方案，保证护理全过程的安全有效性。使得整体护理水平得到较大的提升。
3加强监督保证护理服务质量
3.1由护理部定期召集全院护理人员学习护理工作规章、职责以及流程和相关法律法规，让每个护士熟悉护理工作规章、职责以及流程等文件，领悟文件所要宣贯的精神，掌握护理的工作方法、工作流程，从根本上保证并提高护理工作质量。
3.2各科室专科护理操作规范、流程等要形成明确的文字材料，科室护理单元质控组讨论通过后科护士长签字确认，交到护理部进行审核、备案等，确保护理程序得到有效贯彻执行。
3.3护理部设立督查组，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对全院护理单元进行每个护理环节的检测和监控，通过认真检查、发现护理质量与医院评审之间的关联信息，找出护理质量控制和检测方面的不足，做好信息记录工作，并且提出不符合项的整改意见，让护理人员端正态度，及时按照督察组的意见进行整改，提高护理服务的质量和服务水平。
3.4无论是病房自查，还是经过外部的检查所发现的护理工作中的不足，要结合医院实际，制定符合医院的系统护理程序，将形成的文件，发放到各个科室护理单元，将程序理念深入所有护理人员内心，提高责任意识。
3.5在医院评审过程中要注重护理过程的质量控制，绩效考核的各项指标，为提高医院护理质量，既要注重护理行为又要注重护理结果。护理服务质量的最终结果是护理对象对护理实践效果和技术性服务的反应。长期坚持对出院病人进行满意度调查，及时反馈病人的意见，及时改进护理工作环节中的不足，建立健全完善的护理质控体系是顺利通过评审检查的关键环节。
本文从医院评审角度出发，从多个方面加强对护理质量的管理，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对护理单元进行每个护理环节的检测和监控，及时整改医院实际运行过程中的不足，建立护理质量管理规范和程序文件，让每位护士都熟练掌握护理工作规章、职责以及流程。对护理工作进行细化管理，规范护理全过程的操作，从程序上、护理人员责任感等方面，加强对护理质量控制工作，提高医院管理水平。
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二级医院评审制度 篇4
2、1.2.2.1有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
3、1.3.2.1有传染病预检、分诊制度。
4、1.3.2.1有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
5、1.3.4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程6、1.4.2.1有信息报告和发布相关制度。
7、1.4.2.1有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
8、1.4.5.1有应急物资和设备的管理制度、审批程序。
9、1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，10、1.5.3.1有继续医学教育管理组织，管理制度11、1.5.4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
12、1.6.2.1医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。
13、1.6.2.1有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。
14、4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
15、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
16、4.15.2.4建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
17、4.15.2.9建立化学危险品的管理制度。
18、4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
19、4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。
20、4.15.4.2制定复检制度并保留相关的复检记录。
21、4.15.4.4检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
22、4.15.4.5建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。
23、4.15.5.1有试剂与校准品管理的相关制度。
24、4.15.5.1有试剂及校准品使用登记制度。
25、4.18.1.1依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。
26、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
27、4.18.1.2有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。
28、4.18.1.2输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。
29、4.18.4.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。
30、4.18.4.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。
31、4.18.4.2输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双
核对、签字制度。
32、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
33、4.18.5.1有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）
34、4.18.5.3医院有输血前和输血期间的血液管理制度。
35、4.18.5.4有报废血液处理的制度与流程，并记录。
36、4.18.5.4开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。
37、4.18.5.4有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。
38、4.18.5.4当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。
39、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
40、4.18.6.1有输血相容性检测的管理制度与程序。
41、4.18.6.1有相容性检测实验质量管理制度与程序。
应急预案汇编1、1.4.1.1各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2、1.4.1.1有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
3、1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
4、1.4.3.1定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
5、1.4.3.2根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
6、1.4.3.2制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
7、1.4.3.2有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
8、1.4.4.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
9、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
10、4.15.2.5制订各种传染病职业暴露后应急预案。
11、4.15.2.8有相应的应急预案。（实验室建立微生物菌种、毒株）
12、4.15.2.9有化学危险品溢出与暴露的应急预案。
13、4.18.1.2有应急用血预案。
14、4.18.4.3医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案文件。
（2）有关键设备故障的应急措施。
15、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范
培训考核1、4.15.2.1开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
2、4.15.2.3对相关人员进行培训。
3、4.15.2.5对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。
4、4.15.3.1医院若设置有“分子生物学实验室、HIV 初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。
5、4.15.3.2不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
6、4.15.3.2有职能部门监督检查，评价培训效果。
7、4.15.3.2培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。
8、4.15.4.5定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。
9、4.15.6.2对临床相关人员进行定期培训。
10、4.18.1.1有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
11、4.18.1.2有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。
12、4.18.2.1工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
13、4.18.2.3为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
14、4.18.5.3为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
15、4.18.5.5监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
16、4.18.5.5由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
17、4.18.5.5科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
涉及“督导”的条款1、1.4.4.2A有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。（医院有停电事件的应急对策）
2、4.18.1.1B职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）
3、4.18.1.2A职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。（医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循）
4、4.18.3.1B职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。（严格掌握输血适应症，用血合理）
涉及“监管”的条款1、1.4.5.1B有主管职能部门监管记录。（制定应急物质和设备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道）
2、1.5.4.1B职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。
3、4.15.1.4B有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）
78、4.15.2.7B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）
4、4.15.2.8B职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）
5、4.15.2.9B有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）
6、4.15.2.9A针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）
7、4.15.6.2B实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）
8、4.15.6.2B根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）
二甲医院评审体会 篇5
为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。
二甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。为了如期完成二甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。通过二甲评审既能全面提高医院的内涵质量，明确各个部门的各个岗位职责，协调各级各单元之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力，可谓一药多用，一举多得。
几个月的“二甲评审”准备工作给全院职工留下了深刻的印象，尤其是科主任和护士长，他们的付出更具有挑战性。面对纷繁复杂的事务，怎么合理安排工作，怎么激发调动全科室人员积极主动的参与，既保证医疗护理工作的安全运行，又能如期保证质量做好检查准备，而且很多事情都要亲历亲为，他们的付出与艰辛都将永远遗留在我们心中，让我们去学习。
医院领导班子高度重视，将评审工作列为今年的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，发现问题，持续改进，再次评价，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接等级医院评审努力工作的热潮。等级医院评审我们通过了！当我们品尝胜利的果实时，回首奋斗的足迹，往事历历在目，为迎接二甲医院评审，有多少个不眠不休的夜晚，我们共同度过；多少个双休日，我们在加班的时间表中争分夺秒；多少条严苛的条款，我们修改了一次、两次、无数次；还有多少次模拟检查、多少次应知应会的考核我们共同迎接着……有太多无法用语言表达的场景，仍然历历在目。但最终我们用坚持、用努力、用汗水证明了我们的工作，并最终受到了专家组的肯定，检查中亮点纷呈。
二甲评审结束了，但在创二甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……。“院兴我荣，院衰我耻，我们坚信：任何的收获都会有代价，通过我们大家的努力，一定会创造实现我们的院景——二级甲等医院！
医院评审情况记录 篇6
医疗一组：（共性）
1、各种会议记录本，讨论记录本，质控会记录本等均要如实记录，怎么做的就要怎么写，把所做之事、所开之会如实记录．因为专家会针对记录本的细节质询科主任及医生。
2、对于外伤的病人，无论是门诊病历还是住院病历，不能只写“生命体征平稳”，这样概述，一定要把四大生命体征的具体数据写在病历本里。
3、每一个科室（无论临床科室还是医技科室）检查完成之后，专家对科主任的访谈是必做的！主任应对本科室的质控指标，运行数据，出入院病人数、主要病种，医院规定本科室的药占比，抗菌药物使用率，DDD值，要有所了解，如果超出医院指标，科主任一定要分析，要开质控会行根因分析，整改措施。
4、专家下到临床科室会随时抽查科里病历，然后叫该份病历的主管医师，上级医师，责任护士，护士长到位，针对病历内容延伸扩展问题详细询问，询问内容大概如下：(1)请该病人主管医师背诵病历，病历包括介绍病史，治疗方案，治疗效果等等。(2)科室内不同专业组的工作情况。
(3)诊断该疾病的诊断依据是什么？鉴别诊断如何进行？
(4)病人的外出情况，特殊情况，拒绝治疗情况，知情同意情况医生是否如实记录在病历中。
(5)患者外出情况，医护人员是否知晓，如何执行？ “请假条”无效，迫不得已情况下可以要求病人写“承诺书”，正常情况下患者是坚决不允许私自外出的。
(6)科里抗生素使用情况，质控会情况，有没有对科室的质控指标及不合理情况做PDCA的整改，尤其是科室的抗生素使用情况和指标，超标的分析和整改(7)查看会诊单及追问会诊制度。
(8)首次病程中，诊疗计划中的主要用药名称要列出来。(9)转科记录中的转入记录最好单页填写
(10)科室里的临床路径执行情况？请统计去年和今年的入径率，变异情况，对变异情况根因分析。
(11)科室多耐病人怎么管理？哪些科室帮我们处理？上半年有几例多耐？去年有几例多耐？
(12)一个病房住有不同专业组的病人（如病房里既有COPD又有心血管病）时，医护人员要注意哪些事情。
(13)科室内去年和今年发生了几起不良事件？原因分析？整改？效果？
(14)科主任要知晓科室内患者的构成比例？有去年和今年的构成比例数据：最好每个月都有？都要有数据支撑。
(15)科室的死亡率！死亡病例讨论情况？死因分析，改进措施！拿死亡讨论本检查。(16)重点查长期使用抗生素的患者的抗生素使用依据，一定 要依据充分，专家会刨根问底，一定要重视。
(17)特殊级抗生素的使用程序？本院有哪些？、(18)抗菌药物使用的送检率是多少？没达标的原因是什么？
(19)家属签字的《知情同意书》一定要有《授权委托馥》（《授权委托书》可在我院住院医生工作站里查找）。
(20)所有知情同意书一定要有“医生签名和医生签名时间”“患者签名和患者签名时间”而且医生签名时间要在患者签名时间之前（目的是表示先告知，后同意）
(21)请问科里死亡讨论都有哪些医师参加？死亡讨论要明确什么？讨论措施有没有实施？
(22)科室临床路径管理怎么样？临床路径的成效？入径和未入径的平均住院日有何变化？缩短了几天？为病人节省了多少费用？最好做一个数据统计予以分析。质控月报中一定要有出入径率及出径率，能够从信息系统中直接提取数据。临床路径应根据卫生部规定，由医院统一制定，科室执行。临床路径及单病种各科室均需要网报。怎样区分临床路径、单病种。(23)排班表如何？上班制度如何？(24)常见病、多发病的培训，考核资料。
(25)病人突发意外情况，如呼吸心跳停止，请问如何救治？
(26)护士长请问，你们科深静脉血栓的预防是怎么做的？如何与医生沟通？如何配合医生？预防深静脉血栓医生需要做什么？
(2 7)请问实际治疗效果和家属期望效果有差距时，如何与其交流？(28)年轻医生在院内轮训的情况，请年轻医生作答。(29)科室奖金分配制度。(30)科室床位使用率是多少。
5、科主任对科室管理的意识要加强，对科室各项质控指标的统计数据的理解和质量管理工具的分析很重要，发现问题及质控数据超标一定要分析，整改，开质控会，效果评价要有持续改进思维。
6、就病历访该医生时，医生要用临床思维用本专业医学术语回答，最好用教科书或诊疗指南的原话回答。
医疗组一组（各科室访谈及检查）
检验科
l、检验科分工？
2、检验科授权？授权依据？授权是否经过医疗质量管理委员会？授权会的会议记录拿出来。
3、授权的考核怎么做？PCR和微生物是否持证上岗。
4、传染病患者的标志与正常标志在检验时，送检是如何区分？需要注意什么？ 输血科
1、储血量多少？根据什么储血？存配比的依据？年总用血量多少？
2、血袋回收登记本？
3、感染性疾病血袋如何处理？
4、艾滋病血袋送过来和其他正常血袋有区分吗？
5、输血的年计划、月计划、周计划制作依据？紧急用血、特殊用血、常规用血如何保障？每年有多少紧急输血？科室用血统计？科室用血分析？科室用血配额？超额的分析与整改．
6、马上要过期的血有什么处理机制？过期血液的处理制度？血液报废是否报医务科及财务科审核。
7、输血科下科室查输血病历的原始资料？输血质控。
8、去年的输血质量管理的总结，总结中的输血问题及产生的原因要做PDCA?
9、晚上输血科几个人当班？双鉴如何做？晚上及节假日怎样发血？ 1 0、大量供血，缺血怎么办？坚持什么原则？_（背诵）
11、对于两个病人，一个是危重患者，一个是无偿献血的人，而血库只有一个人的储血量？此时输血科以什么原则配血，制度有吗？ 1
2、输血科临床培训的资料？ 呼吸内科
1、缺铁性贫血，诊断依据是什么？鉴别诊断是什么？该缺铁贫患者如何与失血性贫血鉴别？
2、该病人多次外出，医生的病历里为何没有记载？护理记录示病人多次外出，主管医生为何不知？你们医护之间如何沟通的？病人写请假条外出，你认为有用吗？护士你有权利允许病人外出吗？医生你
有杈利允许病人外出吗？患者外出，医生有做评估吗？经劝无效，病人外出怎么处理（写承诺书）
3、COPD的诊断标准是什么？这个病人的诊断依据是什么？
4、COPD诊疗指南科室有吗，科室有学习吗？请按指南背诵COPD诊断标准。
5、这个病人是联合使用抗生素，请背诵联合使用抗生索的用药指征？（按《抗菌药物使用原则》背诵）
6、科室抗菌药物使用率多少？DDD多少？医院规定和科室实际都是多少？超标原因有没有分析过？科主任做了哪些监管？
7、科室疾病谱是否做过分析？
8、贵科联合使用抗菌药物占抗菌药物使用比例的多少？
9、DDD值是如何计算的，科主任是否每天计算科里的DDD． 1 0、抗菌药物使用疗程原则上是多少天？ 1
1、医务科下科室督查的整改单拿出来。
神经内科与消化内科
1、神内病人的主要病种是什么？占多少比例？死亡率？
2、神内与ICU病人是如何分类收治的。
3、病历示一个“腹水”病人，提问如下：(1)这个消化科病人使用抗生素的指征是什么？(2)为何使用了十几天抗生素没有停？ 医生答：患者症状在减轻，腹水在减少
(3)你如何确定患者腹水减少，是你抗菌药物的效果？为何不是利尿剂的因素？为何不是因营养改善而减少？做为上级医师，科主任你如何看待十几天连用抗生素的情况？
(4)从依据上来看，你连用十几天抗生素，有何依据。
(5)使用限制级抗生素的依据是什么？为何不用非限制级抗生素（基药）
(6)本院特殊级抗菌药物有哪些？
(7)拒绝“腹穿”的拒绝治疗为何在病程里没有体现？ 内一科：
1.对科室PDCA案例进行点评，临床针对单个问题解决。
2.科室未对临床路径为什么未入径、平均天数、平均费用的分析。3.问医生诊疗指南及操作规范
4.问医生核心制度有多少条？要回答60%以上；十大安全目标的内容。
5.问医生危急值处理流程，肌酐的危急值是多少？有修订过吗？科室有无组织人员学习？脑出血及血气PH的危急值各是多少？
6.问医生血培养结果的时限有无规定？检验科是否主动联系？
7.问医生输血审核及汇报制度，输全血是否需要汇报？输血反应例数？ 8.诊疗指南的来源、有无修改、医院是否下文？ 9.高风险授权的项目与三基操作相同 10.不是本人签字的病历里无授权委托书 内二科：
1.抽查2份超过5天的在档病历，危急值电脑有无显示、报警？内分泌的危急值有哪些？检验科会电话通知吗？血糖、心电图的危急值有哪些？
2.心梗的单病种平均住院1.8天，费用2800元，有无单病种的分析。3.深静脉血栓评估高危，但医嘱无预防措施。4.心内科做的心电图无报告，医院有无授权。
5.查看科室合理用药情况，急性脑梗为何使用奥美拉唑？ 6.查科室质量控制资料，要重点针对运行情况、病人数、平均住院日、中心工作（临床路径、抗生素等）、核心制度、纠纷与不良事件等进行分析。
7.输血反应的例数登记情况，并核对病案首页的填写。
急诊科
1.科室组织体系架构，人员资质、排班表，根据排班表查固定人数，急诊医生培训证明。2.急诊预检分诊怎样排班？有多少预检分诊人员，人员有无培训？急诊预检分诊的交接班制度，查急诊预检分诊登记本，看分诊制度执行落实情况；查看收住院病人情况，查看入科及出科时间，查看急诊入院交接登记情况，查看急诊重点病种处理情况。
3、发热病人登记本？
4、现场查看医生接诊？现场访该患者？
5、急诊病历书写是否及时。
6、随机叫一个人操作呼吸机。
7、病人多到看不完怎么办？
8、现场查看白、晚班交班登记本，抢救记录本。
9、急诊抢救室的设备是否完好？是否处于备用状态？抢救急救呼吸气囊的使用；除颤仪时间与科室时间是否吻合；抽考医生对除颤仪的操作、呼吸机的操作；问医生急诊设备怎样维护，是否有排班；设备科对急诊设备怎样管理。急诊建设指南对急救设备有什么要求；抢救室与监护室要分开。
10、抢救车药品有无标示？ 八大重点急诊病种登记本及质控情况；急诊危急值的处理。
11、问医生应急救援预案；食物中毒的紧急预案是否进行演练，医院有无下文。产儿科在病房抢救与急诊的对接？
医疗二组：（各科室访谈及检查）放射科
1、防护服是否有标识。查看登记本（防护服档案）及监管记录。科室维护记录、标准。
2、查看放射诊疗许可证
3、放射医师考核，放射防漏应急演练，谁组织，什么时候组织，有无总结，存在哪些问题。
4、看材料，重点病例与随访；
5、看质控记录，阳性率分析，分析要在质控中讨论（记录）
6、科室不良事件分类与分析
7、看科室人员档案，健康档案
8、看抢救药品与登记本，要求有监管记录。
9、查有无过期药品，问效期管理，抢救药品使用及补充流程：
10、考核呼吸气囊的安装与使用。
11、放射科危急值，查登记与报告。
CT室
1、查资质、服务功能及2 4小时*7服务，患者身份识别。
2、现场应急演练，联系对接科室电话，2分钟急诊科医师到，问职称、资质，考核除颤仪使用与操作。查看除颤仪时间，看有无核查。现场电话调拨急救设备，1 0分钟后设备科推呼吸机到，核对呼吸机时间是否调整。
3、问多学科诊疗、危急值，抽问危急值项目，报告流程，看危急值登记本、科室危急值分析。
4、现场提问科主任：科室成员架构、人员资质，检查资格证（大型设备上岗证）及排班情况，在非正常上班时间危重急症病人如何保证报告。
5、设备检查、运行情况（在CT检查间外有紧急按钮），仪器设备检查维护记录，放射安全维护记录。检查放射安全防护设备保存情况（是否有专门铅衣架，铅衣是否被折叠）。
6、科室质量安全分析会，组织架构，医院对科室质控指标要求，科室质控数据来源等。是否就申请单、质量指标与临床科室沟通。
7、科室业务学习情况。B超室
1、查人员资质，有关大型设备上岗证，人员周转问题。
2、问传染病人管理
3、问科室质量指标，查阳性率统计分析，问与临床科室沟通做法，问申请单质控情况，监管部门是否做好督导。
（一）、询问科主任科室成员架构、人员资质，检查资格证（大型设备上岗证）及排班情况，在非正常上班时间危重急症病人如何保证报告。
4、抽问危急值项目，报告流程，登记情况。
5、抢救设备是否处于待命状态，如氧气袋应充好氧气备用，设备检查及运行记录。抢救药品是否有目录，统一存放。
6、是否与临床有联席会议。
手术室
1、问主任：全年手术量，急诊手术量，重大手术量；当日手术量，正在开展多少台。‘
2、查看手术病历，看告知、患者授权委托书、术前小结、术前讨论、手术风险评估，查麻醉术前访视记录。
3、问可能出现的并发症，问手术等级，核对手术医师分级授权情况，核查手术通知单，查术前检查报告单及签字情况，查问手术风险和手术方式替代预案，问术中医嘱开具（如输血）。
4、观摩手术安全核查唱读，查有无遗漏。查手术标示。查看术前交接记录，问术后交接流程，查术前用药执行情况，问四级手术是否上报，查术前诊断是否明确。看会诊记录及质量。看深静脉血栓风险评估。
5、问应急演练情况，消防栓（长度）、灭火器（多大空间或面积）的使用。
6、查看苏醒室管理
7、随机抽阅一周的手术通知单。现场提问各种麻醉并发症预防与处理，深静脉血栓评价，四级手术或重大手术麻醉科有无讨论。
8、问护士长问冰冻切片运送流程，质控。
9、查麻醉医师资质与授权管理，有无及时更新。
10、查手术医师分级及手术分级。
外科系列
1、查看危急值登记与报告，查问危急值及报告时限，该科有哪些危急值数据，内镜检查危急值有哪些？病理有哪些危急值
2、问一类手术切口抗菌药物使用情况，抗菌药物使用合格率，看监管记录。一类切口抗菌药物使用率目标值
3、看病历，抗菌药物使用情况，三级查房情况，询问康复与健康教育情况，看抗菌药物管理资料。
4、问临床路径开展情况，变异情况，出入径管理与分析；看危急值病程处理记录。
5、患者访谈与满意度调查
6、查输血培训、制度与授权，问外科输血指征
7、手术病历质控、急诊手术质控与监管
8、查看麻醉知情同意书
9、查看诊疗计划是否突出专科诊疗计划
10、科主任介绍科室情况。科室人员架构，分几个诊疗组，晚上急诊手术如何安排，检查科室排班表。
11、抽查两份术后病历（住院时间最长、手术级别最高）：上级医师是否审核诊疗方案（首次病程记录诊疗计划需主治或以上级别医师审核签名，择期手术术前病程记录上级医师是否提出诊疗意见及签名）；术前风险评估，体现在术前小结、术前讨论等文书上，是否有相关替代方案；手术记录与麻醉记录相关数据要一致。
12、抗生素管理，医嘱上如何开具限制级药品，现场演示。
13、非计划再次手术制度与流程，抽问科室医师。夜间或急诊再次手术流程，二线班到位时限。
14、输血管理制度、流程，抽问医师、护士。
15、询问科室医师手术权限，如何获取手术权限，相关制度、流程。
16、询问科室医师深静脉血栓预防流程，有几种方法。
17、询问科室医师手术开台时间，何人上台进行核查（主刀、一助均需参与）。如麻醉医师术前访视时病人不在，是否有权拒绝安排手术。
18、询问科主任医院对科室的相关质控指标。如平均住院日、药占比（因有人员变动，合理应统计到治疗组）等，科室是否达到医院指标，未达到是否有原因分析。检查质量安全分析例会：参加人员（是否手写签名），质量安全指标分析（专家询问Ι类切口抗生素使用情况），上个月存在问题，本月是否有整改效果体现，要有数据支撑及总结性结论。询问管理工具的应用，是否有PDCA案例。
19、科室超过30天病人如何管理，医院有何制度、要求。询问科室医师及科主任。20、现场检查三级医师查房：站位，住院医师应不看病历汇报病人基本信息，病情摘要，提出问题；主治医师应先解答住院医师问题，提出自己问题；上级医师应先洗手，标准查体，解答问题（疑难点），展望新的知识，询问病人及相关护理情况。
康复科：
1、科主任介绍科室基本情况，人员、床位；
2、检查人员资质，相关证件；
3、科室开展项目，对照诊疗规范（要求符合科室目前现状）。专家提出诊疗指南先科室制定，由医院质量与安全管理委员会讨论通过后可全院推广。
病理科
（一）、现场提问科主任：
1.科室组织体系架构：科室面积、人员组成、仪器设备。2.人员资质：是否有相关资格证，人员与设备是否匹配。
（二）、资料检查：
1.检查申请单，根据医院提供自评报告检查重点病种，病理数目与自评报告结果不符（原因：病案首页填写不准确？）；病理申请单如何开具，是否统一，申请单不合格是否与临床交流沟通（检查有无相关记录）。
2.病理科危急值目录，报告流程（只有电话报告不行），检查记录登记。（追踪科室登记记录）。
（三）、现场观摩制作流程：接收标本、标本识别、取材、防护。检查危险品管理、储藏（危险品种类、数量是否合理）。
1、取材室：冷藏柜的温度与湿度
2、标本收集窗口
3、“正常运行”标签管理与监管、依据
4、脱水机是否符合要求
5、制片室：危险品使用登记与管理、监管、登记，要有摄像头。免疫组化未开展有协 作协议。
6、甲醛浓度监测、废弃物处理
7、病理报告及时性
8、手术标本质量控制、标本量，特殊标本固定要求
9、不合格标本处理制度与流程
10、迟发、更改报告制度与登记 院感
一、院感办
1、看院感通讯。
2、看感染病历登记：看电子病历内院感病历记录和检验报告单，看是否是迟报和错报，记录科室的院感发病情况。
3、看多重耐药记录情况。
4、看职业暴露登记本：查看暴露后是否进行预付治疗和在登记本上是否有记录。
5、途径门诊大楼看清洁工在收集医疗废物，询问医院的医疗废物收集是谁在收集，并看了门诊的医疗废物桶放在哪里？看到在卫生间内？询问是否正确？这里有没有废物登记本？收集废物是否要戴手套？手套放在哪里？如何洗手？
6、外科系列
1）看换药室，问消毒剂有效期有规定吗？要消毒剂的证照？
2）到医师办公室，问主任科室的院感发病的情况？主要是哪些部位的院感？3）问一名医师一类切口感染的原因、切口感染诊断标准、感染报告的责任人、报告的时间？围手术期用药的规定、品种的选择、药物的半衰期等？
4）问一名护士和院感护士，今年科室院感培训的情况？院感职责？ 5）问医师尿路感染的诊断标准？尿培养是否要做定量实验？
6）问院感医师的职责，多重耐药的防控措施？进行现场六部洗手演示。7）问护士针刺伤的处理报告方法和流程？ 8）看治疗室的物品与供应室的交接登记本。
9）问医师院感暴发的定义，如何界定同种同源，如何报告？如何处理？
10）问院感医师的职责？是谁组织手术部位的感染培训？什么情况下备皮？备皮刀是如何消毒？要不要备皮？手术保温怎么做？引流管多长时间拔管？术前用药的规定？问科里的副高职称有几位，问抗菌药物分级使用情况？药敏实验如何选药？ 11）问多耐的防控措施？问手卫生知识？
7、门急诊预检分诊处：
1）查预检分诊登记本：看病人登记的去向是否登记，去住院？去发热门诊？去肠道门诊？怎么去？是自己去？还是由谁带去？
2）急诊室：问湿化瓶的消毒方法，有效期的标准？给氧病人的湿化瓶是否一人一用一消毒，如何保障湿化瓶的供给？现场看医师六部洗手法，叫一名医师戴口罩，问其他医师戴口罩是否正确？查口罩的证照？
8、肠道门诊：
1）看肠道门诊的登记本，在登记本上要体现病人转归。看发热门诊的登记本上写的发热 待查，去向是“回家”？提问病人的转诊情况？看发热和肠道门诊的通道，治疗室和观察室的设置，问肠道病人去观察室怎么走（经过发热门诊）？
2）看处置室是否有拖把和医疗废物桶，问医师分级防护知识？经空气和飞沫传染病的种类和防护要求，提问甲乙丙类传染病多少种？常见的传染病是哪类？
3）看N95口罩证照？查紫外线登记本，看强度的监测？口罩如何处理？多长时间更换？
9、病理科：
看三区的划分、标识、紫外线登记本。标本的处理？化学制剂剩余如何处理？
10、供应室
听到的是回收登记、外来器械登记、消毒工人的上岗证。看到的是所有的储巢都有外套，每个科室都单独用一个包装袋装置。
11、检验科：
1）问微生物室的医师临床送检情况？科室送检率？阳性菌和阴性菌结果是那些？多耐菌有哪些？是人工做还是机器做？参加医院感染暴发演练吗？问科里是否进行针刺伤和眼睛喷溅的处理演练？
2）查检验科的制度、措施、医疗废物登记、医疗废水的登记、高压灭菌锅的证照、登记？
3、抽问检验科人员知识（没有听见）
12、中医科：
针灸针的证照？火罐的消毒方法和消毒剂的配制？
13、医务科：
查传染病资料，传染病的培训？发热病人就诊流程图？突发公共卫生事件定义及流程图、管理制度、应急预案？突发事件是指多少人？医院如何界定为突发公共事件、看传染病奖惩制度。从门诊日志上查到的传染病，再上网查漏报。地址要求到村和门牌号。
14、胃镜室：
看胃镜清洗的设备、问清洗的方法、干燥的方法？从电脑中查胃镜清洗时间登记情况，问消毒剂的名称、消毒时间是多少？问活检钳怎样灭菌，如何摆放。看清洗消毒的登记本，胃镜储存柜是否清洁（用手摸）。
15、口腔科：
1）提问手机的清洗消毒方法，牙椅上的手柄如何消毒，器械消毒方法，到供应室消毒要有登记，问纸槊器械包装是否合格？
2）叫一名医师洗手，并回答手卫生知识？手卫生是否重要，意义在哪里？洗手时间15秒是什么时间？ 护理
1、查护理部：各科室质量分析报表，各科室质控情况，哪些指标达标，其分析 要有针对性。例如8月份护理质量分析报告数据应明细化，每个月不达标的要分析。
2、查ICU（科室无病人）：制度、职责、流程。查排班表：床位4张，6个护士不达标，查是否有证，查复印件及资质。查三管检测相关资料；查输血相关制度、流程；查业务学习、培训资料，记录要正规（有日期、时间、主讲人、培训内容、签名，签名不能直接签在课件及制度上）；查分层管理构架图；抽问护士输血反应应急预案、如何预防导尿管相关性感染措施（每天擦洗会阴和尿道口，必要时消毒）。
3、查儿科及蓝光室（6个病人）：制度、职责，新生儿蓝光的相关资料全部要有。看新生儿管理制度，蓝光照射的培训记录。查分层管理资料。蓝光照射配护士职责。查新生儿呼吸气囊（如何消毒、要有记录、消毒标识、要有检查记录、处于完好备用状态）。蓝光机消毒记录。要把呼吸气囊单列出来，不接氧气时储氧袋不能连接。
4、查手术室（无手术病人）:制度、流程、应急预案培训及演练；查护士配备；查质控组织；查护士绩效、是否满意；查标本固定、运送；抽问护士科室考试分数（是否知道自己本月考试多少分）。
5、外三科（14个病人）：看近几天有哪些手术病人。看1例锁骨骨折病人：到病房看病人，看病历（自理能力评估与病情是否相符，危重护理记录单）；抽问责任护士十知道。问护士长每天管理工作的重点，怎样调配病人，看调配记录。抽问护士自理能力评分。看弹性调配方案。看排班能级是否对应。抽问不良事件上报制度及流程。抽问护士分管哪几床。先抽问责任护士所管病人护理常规，再看病人基础护理、护理常规是否落实；问家属掌握情况；看现场健康宣教；看护士如何给病人做功能锻炼；看病房仪器、设备带是否有灰尘；看脚趾甲。看仪器设备维护记录（不能全部写完好，实事求是登记；无蓄电功能要注明，同类仪器上都要编号，看时间是否准确）。看入院评估单、风险评估、饮食。抽问护士微量泵操作。看仪器是否处于备用状态。（查出一台微量泵有问题，登记本记录完好；必须要有蓄电功能，没有要配蓄电池；运行病历很重要，检查前全部查看）。
6、外二科（12个病人）：问护士长床位多少，看排班、看所有护士执照；看换药室；看三级护士所管带管道病人。问护士病人情况、管道护理、标识、宣教。护士长办公室看资料。（所有护士精神面貌很好，医护氛围很好，病人数都很少）。出院患者随访登记本（带药、康复指导的复诊病人）。查培训内容；问护士岗位职责；问护士今年一年培训了哪些内容（院级、护理部、科室的）。查备用药品（尽量用一个批号的药品，批号不同要注明）：高危药品要上锁，基数与实际相符、要登记批号、有效期。备用药品也要有登记批号、有效期。（药剂科要统一病区各种登记本）。抽问责任护士防坠床、跌倒的措施；如何做、三部曲；坠床、跌倒应急预案及上报制度。
7、内二科（15个病人）：查抢救室病人问家属、看病历；科室每月所有考试（理论、技能）都要总结、分析（姓名、参加人数、多少人合格、合格率、考试参加率）。查不良事件登记；查危急值；查质控记录；输血记录；结束后如何记录（开始---结束）。用输血监护单。十知道问得非常详细（包括哪一天改了什么医嘱、哪一天有什么阳性体征，既往史，病人从入院到现在的所有情况）。查仪器管理：心电监护仪、查登记、问护士哪几台有蓄电功能、除颤仪每周充电、放电，查记录；考护士除颤仪使用。（全科护士均要制度哪些心电监护仪、微量泵无蓄电功能，并且要做好标识，在仪器维护本上登记）。抽问仪器管理的护士怎样进行仪器保养、维护。无蓄电功能的要送器械科报修。病房考吸氧操作。新护士、实习生岗前培训内容要知晓。访谈护士长科室护士分级情况、访谈科主任。
8、急诊科：抽问分诊护士是哪个级别（必须是高年资护士），要固定人员。抽问抢救大批量急诊病人如何进行分诊（回答三区四急）；看紧急调配方案，如何对应急队员进行培训，专家现场打电话调配应急队员（电话说急诊科抢救需要支援，心电监护仪不够），抽问心肺复苏知识；抽考双人心肺复苏。（存在问题：气囊挤压太多、爱伤观念不强、看瞳孔时间短、开放气道不到位）
医院评审 篇7
最近,中国医院协会发出《关于推荐中国医院协会医院科技创新奖评审专家人选的通知》,通知指出,为激励医院管理实践探索和医院管理理论、政策、研究方法的创新,表彰奖励医院科技创新实践成就和理论研究成果,促进我国医院管理水平提高,由中国医院协会提出申请,经科技部批准设立了中国医院协会医院科技创新奖。根据《中国医院协会医院科技创新奖奖励办法》和《中国医院协会医院科技创新奖奖励办法实施细则》的有关规定,保证中国医院协会医院科技创新奖的顺利进行,拟组建中国医院协会医院科技创新奖评审专家库。通知要求各省市自治区及新疆生产建设兵团医院协会、中国医院协会各分会及专业委员会、相关高等院校、研究单位,推荐优秀的合适人选。(有关推荐的评审专家人选条件、推荐办法和联系方法等,详见中国医院协会网站)
医院评审 篇8
【关键词】医院评审；持续改进；评审标准
医院等级评审是推动医院现代化管理及医疗事业快速发展的有力手段，是检验医院综合实力的标准[1]。我院在三级甲等医院评审中，护理部发挥了积极的重要的作用，在云南省卫生厅、卫生部的评审中，得到了评审专家的一致好评，2013年6月顺利通过省卫生厅、卫生部三级甲等医院的评审。现将护理部在评审期间的工作总结如下：
1 统一思想，提高认识
护理部多次组织召开护士长会议，统一对等级医院评审重要性的认识，并且树立“众人拾柴火焰高”的理念，增强每位护士长的责任感、紧迫感、使命感。在此基础上，认真组织学习卫生部《 三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版），要求护士长对照《实施细则》进行逐条梳理，严格自查，分析评估，狠抓落实。
2 把握标准、重视台账
《三级综合医院评审标准实施细则》内容多，范围广，共6章，护理除了《护理管理与持续质量改进》外，第一章至第六章涉及护理共计128款，其中核心标准11款，渗透在医院服务、患者安全目标管理、医院感染管理、医院综合管理等其他项目中，可见护理管理涉及面之广、任务之重。此次评审是以现代评审、评价理念、角度、标准、流程、方式和方法，紧密围绕"质量、安全、服务、管理、绩效"五大要素横向关联性及逻辑性进行的科学评价与分析，要求各医院管理者树立可持续发展及应对评审常态化的理念[2]，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，确保患者能得到安全的、高质量的、具有就医感觉的医疗服务。护理部组织学习《实施细则》同时，将台账资料作了分层、分线梳理，哪些是护理部层面的、哪些是科室层面的或护理部和科室同时要整理与准备的，做到全面真实、数据正确、图文并茂、符合逻辑。
3 层层培训、加深理解
为使全体护士长充分理解评审标准，医院将评审标准下发至每个科室。护理部主任首先对标准进行梳理，将重点、难点进行分解，通过护士长会议、专题讲座、经验交流、组织外出参观学习，分别对各护士长进行培训，通过广泛的、多层面的培训动员，把评审标准落实到每个岗位每个环节中去，带头在全院营造浓厚的迎评氛围。
4 落实标准，确保质量
4.1在设及护理的条款中5.3.2.1、5.3.3.1是护理核心条款，是此次评审护理工作的重点。开展扎实、有效的优质护理，成为等级医院评审的前奏，其结果势必影响医院的评审。在医院的大力支持下，我院通过增加人力资源、采取“扁平化”排班模式、增加绩效等方式，让优质护理服务标准走下墙，走向患者身边。2010年5月，我院通过2个示范病区，逐步增加到4个病区、8个病区，通过强化基础护理，做实生活护理，深化护理内涵，改善护理服务，提升护理队伍的职业形象，全面提升护理服务质量，提高病人满意度。到2011年底，全院21个病区全部开展优质护理服务，2012年11月，21个病区一次性通过云南省卫生厅的验收，取得了较好的社会效益。
4.2在医疗实践中护理人员接触患者最为频繁，在预防和控制医院感染方面护理人员占有重要的地位。护理管理在医院感染的管理中具有十分重要的意义，贯穿于护理活动的全过程，涉及护理工作的方方面面。在护理管理中，建立健全护理三级管理体系，制定消毒隔离考评标准，严格强化管理。消毒隔离督查组定期、不定期的进行检查，各种检查情况详细记录，对存在问题及时指出，限期整改，并进行效果评价，检查结果与奖金挂钩，护理部每月通报结果。
5 完善制度，持续改进
5.1强化护理质量控制组的作用，分设优质护理、病房管理督查组；危重病人、护理文件督查组；护理教学督查组；急救药（物品）督查组；消毒隔离督查组五个大组。各督查组组负责对照标准对各项制度职责、操作规程、护理常规、服务流程进行修订、完善、督查。各护理单元结合科室实际完善本科室的内容，科室质控小组每周进行检查，发现问题，认真记录，及时督导整改。护理质量管理委员会负责检查各项制度职责的落实，各组按照标准，负责完成督查主要内容有：
5.2分级护理、优质护理落实情况、床头交接班、护理差错管理等核心制度的落实。
5.2.1全院统一购置更换急救车及车内急救药品和物品，制作药品摆放示意图、抢救药品口诀。
5.2.2加强高危险药物如氯化钾、浓氯化钠、化疗药物与普通药物分类存放的管理，使用红色标识，提高用药安全。
5.2.3完善各种识别标志如“腕带”识别标识的使用，由重症患者使用“腕带”，改为对每一位患者男患者为兰色，女患者为粉红色。
5.2.4护理不良事件管理。
5.2.4.1对需要特殊护理的患者，使用各种警示标识牌：防跌倒、防压疮、防管道滑脱、皮试阳性、氧气四防卡等。护理教学督查组负责制定详细的“三基”培训、操作考试考核计划，分组进行督导、落实、检查，考试不合格再次补考，直到达标为止。
6 实战演练，提高应检能力
针对标准中每个知识考核点，护理部专门作了归纳与分类，哪些是要查资料的，哪些是问护士的，哪些是问病人的，哪些项目实地操作等等，帮助大家有计划、有步骤准备。准备初期护理部着重分批、分時段对全体护理人员进行了一系列的培训，培训的内容主要有：护理管理核心制度、应急预案、关键环节服务流程等。为确保护理质量，培训均安排在中午和晚上进行。本着“众人拾柴火焰高”的理念，每位护士在毫无怨言完成繁重日常工作的情况下，放弃休息，不辞辛苦地参加培训，期间听到最多的一句话是打给家人的电话—我晚饭又不能回来吃了。护理部也花了1个月时间，对全院护士作了心肺复苏培训，准备中期护理部分别对全院各科的台账资料作了检查与指导，组织科室骨干，先后8次对标准台账进行统一。准备后期护理部又对照标准重新梳理检查，查漏补缺，特别是应知应会知识点，要求每位护理人员人人过关掌握。ICU、急诊医学科是这次检查的重头戏，医院、护理部多次进行实战演练，不断提高护士的应急能力。
6 体会
医院的发展、护理工作的提升远不是一次评审就可一蹴而就的，通过等级医院的评审，护理部认真解读、梳理标准，层层动员培训，全体护理人员在护理部的领导下众志成城，团结一心，对照标准逐条自查、及时整改，不断总结既往经验，立足新的起点，逐步使各级人员落实标准的意识不断增强，持续质量改进的理念不断强化，逐步形成了按照标准良行运行的有效机制。由此可见，护理部在医院等级评审发挥了关键性作用，达到了等级医院评审标准方针“以评促建、以评促改、评建并举、注重内涵”，使医院的护理工作更好更快发展。
参考文献：
[1] 王家凤 《中国医药卫生》2013年第2期