二甲医院评审资料

二甲医院评审资料（共5篇）

二甲医院评审资料 篇1

二甲中医院评审临床科室资料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科）。

医院执业证副本

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5个以上，制定项目的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表 3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备201310份归档病历，要求：在病程记录中体现有上级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5份，讨论中重点体现中医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）齐全。3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①准备2013年优势病种病历9份（每种3份）--归档或运行病历 ②医嘱体现实施行优势病种诊断方案 3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中医药配合手术治疗的方案

②外科准备10份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。3.4.1 医院至少2个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②内科、外科、针灸科制定1个常见病种及1个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

①各科至少2个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

各科准备20份2013年病历体现如下内容 3.5.1

入院记录四诊资料完整

3.5.2

首次病程记录体现理法方药一致性

3.5.3

病程记录体现理法方药一致性

3.5.4

中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。3.6 严格执行《中成药临床应用指导原则》 3.6.1辩证使用中成药（含中药注射剂）

准备2013年20份住院病历，病程记录中体现辩证使用中成药。3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

准备40张门诊中成药处方：

①病名诊断、证候诊断、用药合理（合理配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。

②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。①各科（主任1名、中医主治1名、中医住院医1名）做中医基础理论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备

②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂 3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

中医诊疗设备清单，全院8类、20种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40种（附：项目开展运行检查情况）

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。②2012年针灸科门诊（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②针推门诊挂中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。

①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30%

3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

2012年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

二甲医院评审资料 篇2

近日, 邵阳市卫计委派中医专家组一行5人, 来到隆回县中医医院进行二甲持续改进评审工作, 并于当日下午在门诊五楼会议室参加了“隆回县中医医院二甲持续改进评审反馈会”。

反馈会上, 中医专家组成员针对该院持续改进过程中做得好的方面给予了肯定, 如针灸推拿科、骨伤科、内科、外科、急诊科、妇产科、手术室、供应室等科室在开展中医特色治疗、辩证施治、优质护理、合理用药、控制院感等方面取得了明显的实效, 病人的满意度提高了。特别表扬了针灸推拿科全体医护人员全面落实了在院病人及门诊病人的中医药特色疗法, 效果甚佳。点名赞扬了影像科科长阳光兵带头钻研专业知识及技能, 取得了骄人的成绩。同时, 对存在的不足提出了建设性的意见, 如辩证施护方面要坚持每月做一次中医药特色治疗与护理项目的统计及效果评价, 并进行半年小结、全年总结, 以便能一目了然地看出辩证施护方面到底做了些什么, 效果如何。

反馈会由隆回县中医医院党总支部书记刘子山主持。该院班子成员及各科科主任、护士长到会听讲, 并认真做了笔记。刘子山书记代表全院医务人员在会上表态, 决心以这次评审反馈为契机, 扬长避短, 更好地发挥中医药特色, 为老百姓提供价实惠有效的中医药服务。

二甲医院评审资料 篇3

2011年11月29日

文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹} 3)科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编 {今年医务科下发的小册子}(2)人力资源管理 {医务人员执业证书复印文件夹}(3)科室2010年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班} 文件盒2：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度 {医务、质检科已发}

2)专项管理 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等} 3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标} 4)质检科医疗质量检查结果及反馈资料

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}（1）医疗管理规章制度 {2005年医务科统一发给各科}（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、质检科发的“抗菌药物临床合理应用 ”手册

（3）2011年4月下发的质控记录本通知含必病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准

（4）2010年每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本

(6)2010年级2011年质控信息

文件盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1)2)3)4)医院医疗诊疗常规 {医务科发} 科室前五位病种诊疗常规、操作规范

科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限} 科室各级人员岗位职责、工作制度 {医务科已发}

文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医务科、护理部等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2010年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容} 文件盒5：医院感染管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备} 本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。1 临床科室必备资料盒目录（16盒子）

文件盒6：科室医疗技术准入管理

1)2)3)4)科室一类技术目录；

江口县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科已发} 科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料} 科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料

文件盒7：各种病例讨论记录 1)2)3)4)5)危重病人抢救记录本 疑难病例讨论记录本

术前讨论记录本 {手术科室} 会诊记录本

死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容} 文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核 2)科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料(1)2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

文件盒9：科室医师交接班记录本(2010年来至今的医师交接班记录本)文件盒10：科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划、总结资料} 2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复} 3)科务会记录本

(1)2010年、2011科室管理手册

(2)2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本

(4)科室目标管理责任书 {2010年目标管理责任书及考核结果、及2011年签订的目标责任书}(5)科主任管理记录本 文件盒11：医疗服务行为、医德医风

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。2 临床科室必备资料盒目录（16盒子）

1)医疗职业道德手册 2)医院满意度调查情况 3)科室优质医疗服务项目 4)工休会记录本

(1)医院服务规范 {质检科下发的小册子}(2)关于纠正行业部正之风记录本

(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况

(5)科室优质医疗服务项目

(6)工休会记录本 {若护士长有记录本，科室有一本即可}

文件盒12：医务科、护理部的医疗管理通知 1)2)3)4)5)医师定期考核管理办法及贵州省医师定期考核管理办法实施方案 二级医院评审标准

2010年医疗质量万里行实施方案 麻醉药品、精神药品目录

医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《江口县人民医院病历质量评分标准》等制度的通知102号文件《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、江口县人民医院病历质量评分标准》；江口县人民医院《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{包括江口县人民医院临床合理用药评价制度、江口县人民医院科室用药公示制度、江口县人民医院合理用药管理制度}】

文件盒13：院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装，便于增加后装入，装2009年至今的文件即可】 3)党支部文件 文件盒14：临床教学 1)2)3)4)临床教学管理制度

科室临床教学教学计划、培训、要求、考核 实习生讲座 教学总结

文件盒15：传染病管理

1)各种传染病记录本

2)与传染病有关的各种制度、文件 文件盒16：统计指标

本目录仅供临床科室参考，各科室可以对照评审标准并结合日常工作需要拟订资料盒目录。临床科室必备资料盒目录（16盒子）

1)科室各类医疗统计报表 {2010年科室报表【到病案室复印】} 2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容，按统计【病案室获取资料】}

注意：科室为了便于管理，自己可以在16个文件盒的基础上增加文件盒，如可以建立一个关于创二级甲等医院资料盒{可以放医院的创二甲各种文件、创二甲目标责任书、二甲工作简报、会议记录、科室领导小组等}。

备注：文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。创甲办

2011年11月29日

医院二甲评审(医务科) 篇4

医院评审医务处相关工作内容概要 1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20、3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）22、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。24、3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。25、3．10．1 针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。26、4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。27、4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。28、4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。29、4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。30、4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。31、4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。32、4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。33、4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。34、4．2．3．1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。35、4．2．4．1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。36、4．2．4．2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。37、4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。38、4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。39、4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。40、4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。41、4.3医疗技术管理。42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。43、4．5．1．1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。44、4．5．2．1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。45、4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。46、4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。47、4．5．2．4（5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。48、4．5．2．7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。49、4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。51、4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。52、4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。53、4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。54、4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。55、4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。56、4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。57、4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。58、4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。59、4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价，有持续改进的效果。60、4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。61、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。62、4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。63、4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。64、4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。65、4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。66、4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。67、4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序，包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。68、4．6．4．1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。69、4．6．4．2有急诊手术管理的相关制度与流程，相关人员培训，多部门协调机制有效，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。70、4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。71、4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。72、4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。73、4．6．7．1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。74、4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。有重大手术并发症的案例分析报告，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。75、4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。76、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。77、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）78、4.7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗管理与持续改进。

79、医院感染管理与持续改进。80、病历（案）管理与持续改进。81、6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）82、6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）83、6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。84、6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。

二甲医院评审资料 篇5

2、1.5.4.1 B 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。（有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果）。

3、2.3.2.2 A 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。（医院管理部门对急诊实施管理与协调）

4、2.3.4.1 B 主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确）

5、2.3.4.2 B 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位）★6、2.3.4.3 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊）

7、2.3.5.1 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准）

8、2.3.5.2 B 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能）

9、2.4.3.1 B 实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。（在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度）

10、2.6.3.1 A 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。（开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。）

11、2.6.4.1 A 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰）

12、2.8.2.1 C 有指定部门监管。（急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识）

13、3.1.2.1 A 各科室对本科执行查对制度有监管。（在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实

施正确的操作）

14、3.1.3.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管。（完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度）

15、3.2.2.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。（有紧急情况下口头遗嘱的相关制度与流程）

16、3.3.1.1 B 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。（有手术患者术前准备相关管理制度）

17、3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

18、3.10.1.1 A 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。（针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择）

19、4.1.1.1 B 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。（有健全的质量管理体系，院长是第一责任人）

20、4.2.1.1 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施）

21、4.2.1.2 C 有主管职能部门监管。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

22、4.2.1.2 B 职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（有治疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

23、4.2.1.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施）

24、4.2.2.2 C 有主管职能部门监管。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

25、4.2.2.2 A 用监管结果或数据来表达改进的成效。（执行医疗质量管理制度，重点是核心制度）

26、4.3.1.1 B 职能部门履行监管职责。（依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应）

27、4.3.1.2 B 职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。（医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）

28、4.3.2.1 A 职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。（建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理）

29、4.3.3.1 B 职能部门履行监管职责。（有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施）

30、4.3.3.2 B 职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。（有新技术准入与风险管理）

31、4.3.3.2 A 职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。（有新技术准入与风险管理）

32、4.3.4.1 B 医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。（有临床科研项目使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权）

33、4.3.5.1 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。（对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度）★34、4.3.5.2 B 随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。（建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理）

35、4.5.1.1 B 职能部门对上述工作履行监管职责。（由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断）

36、4.5.3.2 A 监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。（每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准）

37、4.5.4.1 A 主管职能部门履行监管职责。(有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程38、4.5.6.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理）

39、4.5.6.3 B 职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。（根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价）

40、4.5.6.5 C 有职能部门监管。（对住院超过30天的患者进行管理与评价）

41、4.5.6.5 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。（对住院时间超过30天的患者进行管理与评价）

42、4.5.7.3 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（新生儿室感染管理符合规范）

43、4.6.1.1 B 职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。（有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件）

44、4.6.2.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（根据临床

诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案）★45、4.6.3.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（在患者手术前履行知情同意）

46、4.6.4.1 B 职能部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。（有重大手术报告审批制度）

47、4.6.4.2 B 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全）

48、4.6.5.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度）

49、4.6.6.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录）

50、4.6.6.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录）

51、4.6.7.1 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（制定患者术后医疗、护理和其他服务计划）

52、4.6.7.2 B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（手术后并发症的风险评估和预防措施到位）

53、4.6.8.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录）

54、4.7.2.1 B 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。（有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度）

55、4.7.2.2 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。（有具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划）

56、4.7.8.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。（有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理）

57、4.8.2.1 A 职能部门履行监管职责。（有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重评分”）★58、4.8.3.2 B 职能部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。（实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员支持与负责）

59、4.8.4.1 A 有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。（有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所

致泌尿系统感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行）★ 60、4.8.5.1 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理）

61、4.8.5.2 B 职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施）

62、4.9.2.3 B.职能部门履行监管职责。（落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施）

63、4.9.3.1 B 有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。（为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施）

64、4.9.3.2 B 职能部门履行监管，对落实情况进行监督检查。（按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物）

65、4.9.4.1 C 专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。（有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报）

66、4.9.4.1 B.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。（有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报）

67、4.10.2.1 B 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。（有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范）

68、4.10.3.1 B 职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。（根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药房）

69、4.10.3.1 B.职能部门依据合同对外包服务实行监管。（根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药房）

70、4.12.1.1 B 职能部门履行监管职责，有分析、总结、反馈和整改措施。（实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，疼痛治疗服务范围有明确界定）

71、4.13.1.1 B 职能部门履行监管职责。（精神科设置获卫生行政部门批准，取得执业许可登记，服务范围明确）

72、4.13.3.1 B 有职能部门履行监管职责。（依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向监护人提供医疗保护措施的知情同意和教育）

73、4.13.4.1 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（为精神病患者的躯体疾病提供多科联合诊疗服务）

74、4.13.4.2 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育）

75、4.13.4.3 B 有职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（预防和处理其他科精神问题的能力与质量）

76、4.13.5.1 B 职能部门履行监管职责，对存在问题督促整改。（为精神病患者提供出院健康指导与随访）

77、4.15.1.4 B 有职能部门监管记录。（有新项目审批及实施流程）78、4.15.2.7 B 职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室废弃物、废水的处置符合要求）

79、4.15.2.8 B 职能部门有监管记录，有改进措施。（实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排人进行监督）

80、4.15.2.9 B 有职能部门监管的记录。（实验室建立化学危险品的管理制度）

81、4.15.2.9 A 针对监管情况，持续改进危险品管理工作。（实验室建立化学危险品的管理制度）

82、4.15.6.2 B 实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

83、4.15.6.2 B 根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。（有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等制度）

84、4.16.3.1 B 职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。（有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护复合规定）

85、4.16.4.1 B 主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。（病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度）★86、4.16.4.1 A 根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。（病理诊断按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度）★87、4.17.4.1 B 有放射废物处理登记和监管记录。（有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估）

88、4.18.1.1 C 有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件）

89、4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。

90、4.19.5.1 B 有职能部门对多重耐药菌医院感染情况监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。（有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进）

91、4.19.6.1 C 有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。（有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度）

92、4.19.7.2 B 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。（有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂）

93、4.19.7.3 B 职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。（医院消毒供应的清洗消毒剂灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒的灭菌效果监测原始记录与报告）

94、4.20.7.2 B 职能部门有监管，对存在问题与缺陷的改进情况有评价。（建立与完善运行中的数据库，做到实时记录，有质量安全管理指标）

95、4.23.1.2 A 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。（制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育）

96、4.23.2.4 A 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。（住院病案首页应有主管医师签字，应列出所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称）

97、4.23.5.3 A 职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。（有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠）

98、4.23.6.1 A 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。（有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务）

99、4.23.7.2 A 有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。（有文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录）

100、5.1.3.1 B 职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。（建立护士岗位责任制，推行责任整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范）101、5.1.4.2 B 护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。（落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制）

102、5.2.1.2 B 职能部门监管并执行。（对各级护士资质进行严格审核）103、5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

104、5.5.1.4 C 对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。（根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染防范与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督）

105、5.5.2.1 B 上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。（建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求）106、5.5.3.4 A 对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改进成效有记录。（对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施）

107、6.1.3.1 B 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。（有具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务）★108、6.1.5.1 B 职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管，对存在问题及时反馈，有改进措施。（制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性）

109、6.4.1.4 A 有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。（专业技术人员具备相应岗位的任职资格）

110、6.4.1.5 B 主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。（有人员紧急替代机制，以保持人获得连贯诊疗）

111、6.4.2.1 A 职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。（卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用）★112、6.4.2.2 A 职能部门对管辖范围内的外来短期工作人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。（外来短期工作人员的技术资质管理）

113、6.4.5.1 A 主管的职能部门有监管记录、职业损害根因分析、职业安全评价，制定改进措施并得到落实。（贯彻与执行《中华人民共和党劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育）

114、6.5.4.1 B 有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。（加强信息系统的安全保障和患者隐私保护）

115、6.5.5.1 A 加强信息建设经费审计与监管，保障投入效益。（信息化建设有

经费保障）

116、6.5.5.2 A 对专职技术人员加强监管，有工作日志、考核记录和完整的技术档案。（信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训）

117、6.6.3.2 B 有对医院资产管理的监管机制，定期分析评价，国有资产保值增值。（控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益）

118、6.6.3.2 A 有根据监管评价建议，持续改进资产管理工作，资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。（控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用效益）

119、6.6.4.2 C 有医药收费复核制度与监管措施。（健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度）

120、6.6.4.2 A 定期对各部门、各科室的价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。（健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度）

121、6.6.7.1 A 有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。（按照预算管理制度，编制医院预算）

122、6.7.3.1 C 有职能部门负责监管。（有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束）

123、6.8.3.1 C 若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的

证明文件。（有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任）

124、6.8.3.1 B 建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。（有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任）

125、6.8.3.2 B 有监管评价及相关记录。（食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求）

126、6.8.3.2 A 根据监管情况改进食品卫生管理。（食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求）

127、6.8.4.1 B 职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。（建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责）

128、6.8.4.1 A 有根据监管情况的改进措施并得到落实。（建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责）

129、6.8.4.2 B 有安全防护的监管和完整的监管资料（工作人员的安全防护符合

规定）

130、6.8.4.2 A 有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。（工作人员的安全防护符合规定）

131、6.8.4.3 B 职能部门依据相关标准和规范进行监管。（医疗废物处置和污水处理符合规定）★132、6.8.4.3 A 有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。（医疗废物处置和污水处理符合规定）★133、6.8.5.1 A 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。（安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确）

134、6.8.6.1 B 有完整的监管记录和维护记录。（安全保卫设备设施完好，重点环绕、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准）

135、6.8.6.2 A 有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。（合理使用视频监控资源）

136、6.8.7.1 C 加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。（消防安全管理）★137、6.8.7.2 B 主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录。（加强特种设备管理）

138、6.8.7.3 B 加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施。（加强危险品管理）

139、6.8.7.3 A 职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。（加强危险品管理）

140、6.8.8.1 A 有对相关人员进行监管考核机制，有监管和考核记录。（遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程）

141、6.8.9.1 B 有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。（环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适）

142、6.9.1.1 A 有监管和考核机制，有监管和考核记录。（建立医学装备管理部门）

143、6.9.2.2 B 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。（制定相关工作制度、职责和工作流程）

143、6.9.2.2 A 有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。（制定相关工作制