二甲评审细则解读（共4篇）
二甲评审细则解读 篇1
二甲院感评审细则
十七、医院感染管理与持续改进
4.17.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。评审标准
4.17.1.1
依据《医院感染管理办 法》建立医院感染管理组 织，负责医院感染管理工 作 评审要点
【C】
1.有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为 副高及以上专业技术职称。
2.有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简 报。
3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。
4.有上述组织的工作制度与职责。
5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部 门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。
6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。【B】符合“C”，并
1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开 专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。
2.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。评审标准
4.17.1.2
有相应的规章制度，将医 院感染的预防与控制贯 彻于所有医疗服务中 评审要点
【C】
1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。
2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。
3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并
1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感 染管理工作落实。
2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及 缺陷及时反馈，有持续改进措施
4.17.2开展医院感染防控知识的培训与教育。评审标准 4.17.2.1
有医院感染管理培训计 划、培训大纲和培训教 材，实施全员培训。评审要点
【C】
1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。
2.有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。
3.相关人员掌握相关知识与技能。【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。.4.17.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标 管理，控制并降低医院感染风险。评审标准
4.17.3.1
医院感染专职人员和监 测设施配备符合要求，开 展目标性监测、全院综合 性监测。（★）评审要点
【C】
1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。
2.有医院监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监 测规范》要求。
3.每年开展现患率调查，调查方法规范。
4.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。
5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。【B】符合“C”，并
1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。评审标准
4.17.3.2
有重点环节、重点人群与 高危险因素的监测。对下 呼吸道、尿管相关尿路、皮肤软组等主要部位感 染有具体预防控制措施 并实施。评审要点 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控 制措施。
3.有对下呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的 相关制度与措施，并落实。
【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并 提出整改建议。评审标准
4.17.3.3
有医院感染暴发报告流程与处置预案。评审要点 【C】
1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。
2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。
3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
4.按要求上报医院感染暴发事件。
5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。
【B】符合“C”，并
1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练 的脚本，并进行演练。
2.有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料 可查询。
3.有医院感染暴发报告的信息核查机制
4.17.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。评审标准
4.17.4.1
执行手卫生规范，实施依 从性监管。评审要求 【C】
1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
2.手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生 规范》要求。
3.医务人员手卫生知识知晓率100%。B】符合“C”，并
有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。
4.17.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。评审标准
4.17.5.1
有多重耐药菌医院感染 控制管理规范与程序，实 施监管与改进。评审要点
【C】
1.针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际 工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2.有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操 作、保洁与环境消毒的制度等。
3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合 理使用。
【B】符合“C”，并
1.有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反 馈到医务人员，并方便查询。
2.有职能部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应 改进措施。评审标准
4.17.5.2
有多部门共同参与的多 重耐药菌管理合作机制。评审要点 【C】
有临床科室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机 制，并有具体落实方案。
【B】符合“C”，并
1.有医院感染管理部门、检验部门、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定 期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。评审标准
4.17.5.3
有预防多重耐药感染措 施培训。（★）评审要点
【C】
对临床医务人员和检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制 度、培训计划及落实措施。【B】符合“C”，并
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培 训，相关资料可查询。
4.17.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。评审标准 4.17.6.1
有抗菌药物合理使用的 管理组织，有管理制度。
评审要点 【C】
1.有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施。
3.有职能部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。
4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。【B】符合“C”，并
1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核 机制。
2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措 施的落实情况进行督导。评审标准
4.17.6.2
有细菌耐药监测及预警 机制。评审要点
【C】
1.有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
2.有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
3.有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。【B】符合“C”，并
1.有上述细菌耐药监测变化趋势图。
2.职能部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施。
4.17.7 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作 规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔 离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部 门、重点部位的管理符合要求。评审标准
4.17.7.1
根据国家法规，结合医院 的具体情况，制定全院和 不同部门的消毒与隔离 制度。评审要点
【C】
1.有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记 录。
3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度落实措施，并执行。
4.为医务人员提供合格的防护用品。
5.相关人员知晓上述内容并落实。
【B】符合“C”，并
1.有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总 结，提出改进措施。
2.职能部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。评审标准 4.17.7.2
有满足消毒要求的合格 的设备、设施与消毒剂。评审要点 【C】
1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。
2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源 可追溯。
3.定期对有关设备设施进行检测。
4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。【B】符合“C”，并
职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒 剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。评审标准
4.17.7.3
医院消毒供应中心清洗 消毒及灭菌符合规范与 标准的要求，有清洗消毒 及灭菌效果监测的原始 记录与报告。评审要点
【C】
1.有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。
2.有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。
3.消毒供应中心人员知晓相关规范并执行。
【B】符合“C”，并
1.消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。
2.职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。
4.17.8 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院 感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与 其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。评审标准
4.17.8.1
有医院感染监测指标体 系，按照《医院感染监测 规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录 评审要点 【C】
1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开 展监测工作并记录。
2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。【B】符合“C”，并
医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录 或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院 感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。评审标准
4.17.8.2
按照卫生行政部门的要 求上报医院感染监测信 息。评审要点 【C】
按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【B】符合“C”，并
有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。
二甲评审必备材料 篇2
按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况：
一、科室
（一）临床科室十大项资料
1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1
护士：床位=0.4：1
科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。(Y)
3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y)
4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。(Y)
7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。※※
8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等
（二）科室提供原件
1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。
3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例
4、院务会议记录
5、值班记录
（三）要求
1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬
2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处
3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明
4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院
（一）成立医院创建办公室 下设四个专科小组：
1、行政组
2、临床组
3、医技组
4、综合组
小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点专科
（三）挂牌医学院校的实习医院
（四）体现软实力核心内容
1、承担质控中心或质控任务。
2、承担卫生局专科培训基地任务。
※
3、承担相关工作试点任务：一项以上。
4、医疗质量万里行总评分在前25名。
5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名。※
6、实施临床路径。
※
7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%
8、近三年无安全责任事故（核心点）。
※
9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备案）。
10、平安医院达标。※
11、医院感染管理严格。
※
12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。※
13、科学合理用血（占了5个核心内容）。
14、重要信息报送准时、准确。
15、完成重大医疗保障任务。
16、落实医学检查互认工作。
※※※
17、近三年受市县政府表彰（每年5-6个证书），如“医疗安全模范医院”。
18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种预约挂号形式，有随诊登记记录。
19、病例首页符合率大于95% ※20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。
※
21、急诊科独立设置，且所有内容都重要。※
22、ICU编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1
23、重症医学床位数占总床位的8%
24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%，且大专以上学历者大于50%
25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1% ※
26、平均住院日小于12天。
※
27、调整性用药小于5%，开展特需服务要控制在5%以下。
28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。
29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。
30、对住院超过30天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。
31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。
32、药事开会每年4次，记录6次。※
三、应急预案
1、医院应急工作领导小组。
2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。
3、主管职能部门负责日常应急管理工作。
4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
※
5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。
※
6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。
7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。
8、有信息报告和信息发布相关制度。
9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定2-3人。
10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续改进。
※
11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。
※
12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。
※
13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯工具。
※
四、急诊绿色通道管理
（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。
（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
（5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。
（6）、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。
五、医院管理
1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。※
2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率＞80% ※
3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。
4、指定中长期发展规划与计划，并与医院的功能任务相一致。
※
六、人力资源管理
1、建立健全人事管理制度。
2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。
4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。
5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
七、财务
1、执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》等相关法律法规。
2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。
3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。
※
4、实行全成本核算下的绩效考核方案。
5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。
6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。
7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。
8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。
八、医德医风管理
1、有制度和奖惩措施，并认真落实。
2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。
3、有院徽、院歌和口号。
九、后勤保障管理
1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。※
2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。
3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。
4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。
5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。
6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。
7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。
十、消防安全管理
1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。
2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。
3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年2次全院职工
消防安全教育。
4、每月2次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。
5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。
6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。
7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。
8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。
十一、护理
（一）护理管理组织体系
1、四项内容 护理分级管理
责任制护理（包干到床位）4张/人 整体护理 优质护理示范工程
2、岗位说明书
3、制定实施方案
4、制定个性化护理计划
5、科室对落实情况进行月、季度检查1次，并对问题有改进措施。
※
6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
（二）护理人员资源管理
1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
※
2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
3、实行弹性调配。
※
4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。
5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。
（三）临床护理质量管理与改进
1、有质量科追溯机制
2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。※
3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。※
4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5、有3年护理服务规划、目标及实施方案。
6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率＞80%，护理人员知晓率100%
8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
9、优质护理病房覆盖率100%
10、患者和医护人员满意度高。
（四）护理安全管理
1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。※
2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
※
3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。
4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报15起／100张床／年。
5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。
6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。
（五）特殊护理单元质量管理与监测
1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。
4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。
十二、医疗
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行
督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2、实施临床路径。
3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。
（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。
（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。
4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。
5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。
6、各项指标呈正向变化趋势。
7、病历
※（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历
二甲评审标准 篇3
查阅文件、记录及有院长未领导质量管理工作或无一责任人，建立健全院、科病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医 关资料 管理组织不得分，质量管理组二级质量管理组织；各级管院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员结构 织缺一个扣0.5分；人员结构不理组织职能明确，协作机制合理、分工明确，能按计划定期（每季度）活动。合理扣0.5分；有一个管理组织健全 不按时活动扣0.5分 6分
1、医疗质1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使 访谈、查职能部门有监督、检查不到位或追究制度量管理组指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有2分 关记录和资料 不落实各扣1分；发现问题无织 针对性的改进措施；实行责任追究制。
整改措施不得分 6分 有一个科室缺质量管理组织或抽查3-5个科室。查活 1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科主任 科主任不按时活动各扣0.5分；动记录，了解科主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2分 抓医疗质量不到位，不落实，抓医疗质量管理的方
发现医疗质量问题不及时处理法、措施及落实情况 扣1分 2-1 实施全方位全过程医疗2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持3分 查阅资料，现场考核。没有方案不得分，有方案没有 1
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目
2、质量管质量管理与持续改进 续改进的方案并组织实施。通过检查、分析、评价、实施或未改进扣1.5分 理手段
反馈等措施，持续改进。
31分
37分 查教育计划、教材、无教育计划扣3分，无教材或 2-1-2加强全员质量教育，认真执行医疗质量管理核 记录；抽查病历、实记录扣2分；有一项制度执行
※心制度。18分 地考核。抽查门诊科不到位、存在缺陷扣3分；发 室和病区，各考核2-3现一人不在岗扣2.5分 人 查看培训资料及卫生 行政部门考试（考核）10分 成绩、“三基”训练方“三基”训练有一人不达标扣 2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。
案、培训、考试资料，2.5分； 按10%的比例抽考医 务人员（80分合格）；抽查3个以上科室的医务人员在岗情况 2
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 查阅资料 2分 2-2-1 医院各相关科室参加市或省级质控组织的医缺一个扣0.5分 2-2参加市、省级医疗质量控疗质控（病案、检验、病理、影像、医院感染管理 制活动 等）。6分 2-2-2 参加市或省级质控的科室上报信息及时、准1分 查阅资料 不符合要求不得分 确，上报率100%。2-2-3 参加市或省级质控的科室上报信息及信 3分 查阅资料与现场考核 一个科室不符合要求扣1分 息反馈及时找原因，纠正偏差。3-1病区、重症监护病房、手3-1-1 住院患者有适宜的诊疗计划，诊断准确，治疗手术科室和非手术科
3、主要专术室质量管理及持续改进符及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组室各选择5个单病种有一例不符合要求扣2分 6分 业部门质合要求。实行病种管理，提织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术病例，查阅运行和出
量管理及高医疗质量与效率 报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手院病历及有关资料。持续改进
术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与重点检查与医疗质量 3
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 46分 和安全相关的内容 患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术99分
查对无误。术中：意外处理措施果断、合理，术中 改变术式等应及时告知家属或代理人并要求其签字。手术前后诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。3-1-2 重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中
现场考查、查阅死亡有一项不符合扣分1分 式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实 登记本、检查病历、际开放床位总数的2%；设有隔离病床；人员配置专5分 考核ICU人员的专业业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业 技能，抽考医、护各3务水平符合要求；严格执行患者入、出重病监护病名
房标准。现场考查，考核手术 3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别的净化5分 室人员的专业技能，有一项不达标扣1分 手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求； 抽考医、护人员各3 接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；名 4
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设置合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握熟练。※ 3-1-4 主要质量指标达到省卫生厅规定标准（附件25分 核查统计资料 有一项不达标扣3分 八）。查阅资料，现场考核。3-1-5 根据循证医学的原则，合理检查、合理用药、未实行病种管理不得分，病种5分 抽查3个临床路径管合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病不足5个，缺一个扣1分 理案例 种数量≥5个。3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量4分 明查暗访结合，查阅
3-2门、急诊质量管理及持续合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量；门诊医师
排班表，查阅门诊病 改进符合要求 中本院主治以上职称医师的比例≥60%。三次门诊 历，现场考评 有一项不符合扣分1分 诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。10 5
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人 员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供24小时急明查暗访结合，现场
诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有 考核急救技术操作，6分 主治医师以上人员指导或主持。急诊抢救“绿色通抽考医、护人员各3有一项或一人不符合要求扣1
道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间名 分 原则上≤72小时。急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化 布局不合理扣2分，功能区缺间（区）以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、4分 现场考查 一个扣1分；一种器材、设备更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材的3-3血液净化、传染病、输血、使用不规范扣2分 使用符合规范。医院感染、病案和主要医技
科室质量管理及持续改进符合要求 3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治的法律、法感染科布局、建设不符合规范41分 规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。
不得分。无专门机构部门或专 设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定4分 查阅资料，现场考查 人报告传染病疫情或有漏报均
期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
不得分。其余有1项不符合要 求扣1分 6
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-3-3 输血：有输血管理部门；具有为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理 用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；落
无专门输血部门不得分；血制实临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核现场检查；查阅病历4分 品来源不符合规范不得分；其对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完及相关资料
余有一项不符合要求扣1分 善输血反应、输血感染疾病的登记、报告、调查处 理制度。查疾控中心（CDC）传染病报告卡，抽查3 3-3-4 医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、个重点部门的管理情《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，落实况（感染性疾病科、《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊疗器械消毒技口腔科、手术室、重有一项不符合要求扣1分 6分 术规范》等相关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药症监护室、新生儿病
物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，房、产房、内窥镜室、加强对医院感染控制重点部门的管理。加强消毒或血液透析室、导管室、灭菌管理，监督重复使用的器械严格消毒或灭菌。临床检验部门、消毒
供应室等）7
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 标准分 评审方法 项 目 5分 查阅文件、抽查病历、有一项不符合要求扣1分 3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评 现场调查
价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%； 运行病历的监控与管理符合规范；按规定为相关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求
设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室 现场考查、抽查化验未参加质控不得分，其余有一布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生5分 单和有关文件。抽查项不合格扣1分 物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健 检验报告、现场考查
全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长 期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。5分 抽查病理报告、现场有一项不合格扣1分 8
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 考查 3-3-7 病理科：落实省《医院病理科建设管理规范》； 建立并执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接收标本到出具结果时间≤30分钟，术中快速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。3-3-8 医学影像：认真执行卫生部《放射诊疗管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作要求；CT检查阳性率≥70%；MRI 检查阳性率≥70%，大型X光机检查阳性率≥70%。抽查放射诊断报告，5分 有一项不合格扣1分 能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；现场考查 报告及时、准确、规范，有审核制度；有放射介入 诊疗的技术操作规范、防护应急措施，一次性医疗用品使用规范，落实患方知情同意权。环境保护与个人防护达到标准。3分 查阅资料，现场考查 有一项做不到扣1分 9
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项 目 3-3-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药品管理规范。查阅预案，省、市级 4-1-1 制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，无预案扣2分，发生医疗事故4分 医学会鉴定结论等资评审周期内医疗事故发生次数0。不得分 料 4-1采取有效措施，加强医疗2分
4、医疗安 考核医院对医疗投诉发现医疗投诉不调查、不处理、安全监督管理 全 4-1-2 职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调渠道与处理的程序、不登记均不得分 医患关系。制度与主管部门的运 17分 17 行情况 无报告制度或有一件不报告不2分 查阅资料，现场考查 4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件得分；发现问题，未改进扣2 能及时分析不安全因素，提出有效改进措施。分 10
评 审 细 则 标 准 扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 标准分 项
目 4-1-4有医患沟通管理的相关部门，有切实可行的医3分 查阅资料 缺一项扣1分 患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。查阅培训台帐、记录，缺一次扣2分，有一人回答不4-1-5定期集中进行全员医疗安全教育（1次/季），4分 随机抽考5名医务人合格扣0.5分 树立医疗服务安全意识。
员培训内容 4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上2分 查阅资料 有一项不报告或隐瞒不报不得级卫生行政主管部门报告。分，上报不及时扣1分 ※ 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。11
三、医疗技术（总分145分）
评 审 细 则
标 准 标准扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 1-1-1 内科：应选设四个以上专科：
1-1 各临床 心血管内科、呼吸内科、消化内科、科室能独立1.查阅专科设置血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、并常规开展。其一目录、一般专科神经内科等二级学科（专业）与二级综合目录、重点专科般专科和重点专科能独立并常规开医院功能和目录。现场查展项目达到相应技术标准。任务相适应
看。一般科室每 的技术项目，科床位≥12张，达到二级综
1、医疗技 一个科独各专科必备技术项目有一项未开展扣1分；重点科室每科合医院的技 术水平70分 立完成例数不达标扣0.5分；一个科室床位未达到标床位≥15张。术标准和水1-1-2外科：应选设三个以上专科：普 准扣2分。平（二级综合外科、胸心外科、骨科、神经外科、126分 2.分别对照技术医院临床科烧伤整形科、泌尿外科等二级学科 标准所列项目，室技术标准（专业）。其一般专科和重点专科能每科开展的每见附件一）独立并常规开展项目达到相应技术个项目抽查近
标准。三年的病历10 份以上。70分 3.每科随机考核 1-1-3麻醉科：一般专科或重点专科能 12
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 独立并常规开展项目达到相应技术科室负责人及2标准。名以上不同职 称级别的医师。4.根据区域卫生 规划，经地市以1-1-4妇产科：一般专科或重点专科能上卫生行政部独立并常规开展项目达到相应技术门同意不设置标准。的科室可暂不 考核。5.必备项目缺少1-1-5儿科：一般专科或重点专科能独可用“可选”项立并常规开展项目达到相应技术标目代替。准。6.所开展项目不 包括请院外专 家完成或指导1-1-6感染性疾病科：一般专科或重点下完成的项目。专科能独立并常规开展项目达到相
应技术标准。7.每年至少独立 13
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准 基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 完成5例以上 1-1-7眼科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-8耳鼻喉科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-9口腔科：一般专科或重点专科能
独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-10皮肤科：一般专科或重点专科 14
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-11急诊科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-1-12康复科：一般专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术标准。1-2-1影像科：符合《医院影像科建设 管理规范》要求，一般专科或重点专查阅资料，现场各专科技术项目有一项未开展、管理项目一项不达标30分 科能独立并常规开展项目达到相应考核 各扣1分。1-2医技科室技术标准。工作流程及 15
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 管理符合相 应建设管理 查阅资料，现场规范要求，能1-2-2检验科：符合《医院检验科建设查看工作流程，独立并常规管理规范》要求；按照卫生部规定的查阅20份病历、开展与二级临床检验项目和临床检验方法开展40份门诊报告综合医院功临床检验工作。一般专科或重点专科单 能和任务相能独立并常规开展项目达到相应技
适应的技术术标准。项目，达到二 级综合医院 的技术标准 和水平（二级1-2-3药剂科：符合《医院药学部门建查阅资料、现场综合医院医设管理规范》，一般专科或重点专科考核 技科室技术能独立并常规开展项目达到相应技 标准见附件术标准。二）30分 查相应设备、试 1-2-4病理科：符合《医院病理科建设剂、切片、相关 管理规范》，一般专科或重点专科能资料，现场考核 独立并常规开展项目达到相应技术 16
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 标准。1-2-5营养科一般专科或重点专科能查阅资料、现场独立并常规开展项目达到相应技术考核 标准。实地考查，查阅 6分 1-3-1 全院有3个市级以上重点专科。住院病员登记、1-3 建有一 统计，手术登记 缺一个重点专科扣 2分 批技术水平较高、在区域范围内享有 一定知名度 的市级重点 1-3-2 能独立并常规开展“附件
一、专科 二”重点专科所列技术项目。开展的抽查3个临床重各重点专科技术项目有一项未开展扣1.5分；一个科6分 高新技术项目相当于“附件一、二”点专科 独立完成例数不达标扣0.5分 21分 项目水平的可以替代。（外院专家协 助的不包括在内，每个项目每年平均 开展必须5例以上）。17
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项
目 分 查获奖证书原 1-3-3 每个重点专科近三年获市级科3分 一个专科不符合要求扣1分 件 技进步三等奖或以上奖项至少1项。1-3-4每个重点专科每年在本专业统3分 查阅杂志原件 一个专科不符合要求扣1分 计源期刊发表论文≥1篇。查项目合同书 及资金到帐凭 1-3-5每个重点专科每年引进应用型3分 证等（无经费的一个专科不符合要求扣1分 适宜新技术≥1项。
指导性课题不
予统计）查阅门诊日志、心理、康复专科未开展专科门诊各扣1分，营养未开 1-4 心理卫 门诊排班表等展专科门诊扣0.5；有一个专科无门诊纪录或记录不 18
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
评审方法 基本要求 主要内容 项 目 分 生、营养、康1-4-1设有心理咨询、康复、营养等专3分 资料及相关科规范扣0.5分 复指导、遗传科门诊。
室门诊病历10 咨询与医院 份 功能任务相 适应 3分 1-5 具有较 强的常见病、1-5-1 开展手术项目以乙类以下手术 查阅手术登记多发病诊治为主（含乙类），其中乙类手术占全2分 每下降一个百分点扣1分 本和病案 能力 院住院手术总数30%。
2分 2-1能开发、2-1-1近三年开展有市级以上先进项查阅获奖证书5分 缺一项扣2.5分 原件 开展填补市目2项。内空白的成 19
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
基本要求 主要内容 评审方法 项 目 分 熟、适宜、先
进的医疗技
2、技术创术 新
5分 7分 2-2统计2-2-1统计内，在统计源期刊发表 内，在统计源的论文数≥该院中级（含中级）以上2分 查阅杂志原件 每下降一个百分点扣0.5分 期刊发表发技术人员总数的15%。表一定数量 文章 2分 抽查3个临床重 3-1医疗技术 技术、设备及设施与开展3-1-1人员、点专科和2个非
3、医疗技与其功能、任6分 一项不符合要求扣2分 的技术项目相适应。重点专科，现场术管理 务相适应；落 考查 实技术准入 12分 规定 20
评 审 细 则 标 准 标准扣分标准
2012二甲评审护理任务 篇4
确立护理管理组织体系
一、院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（一）、有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
（二）、医院有护理工作中长期规划、计划和总结。
1.有护理工作中长期规划、计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
二、执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（一）、执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
（二）、按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。
三、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
（一）、建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。
四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
（一）、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
（二）、落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。
（三）、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）。
（四）、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
（五）、定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。
护理人力资源
一、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（一）、有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
（二）、对各级护士资质进行严格审核。
1、有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
（三）、有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）。
1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。
（四）、有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。
1、有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2.护士每年离职率≤10%。
（五）、护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。3.护士均知晓。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（一）、有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。
1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配 3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
（二）、有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
三、以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（一）、根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
1、根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。
（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。
2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
（二）、对护理人力资源实行弹性调配。
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
四、建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
（一）建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
五、有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。
（一）、有护士在职培训和考评。1.有护士在职培训与考评制度
2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
（二）、落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。
2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。
3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划。
临床护理质量管理与改进
一、根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。
3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
二、依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。
2.开展相关培训和教育。
三、开展优质护理服务试点工作。
（一）优质护理服务落实到位。（★）
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%
四、实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。
（一）、实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
五、有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（一）、护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。
（二）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
六、遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（一）有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。
七、遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。
（一）执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容
八、遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
（一）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。
2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
九、保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
（一）、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。
十、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
（一）、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。
3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。
十一、有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。
按照本细则第四章第四节，第七章第三节执行。
十二、按照《病历书写基本规范》书写护理文件。
（一）、按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。1.有护理文件书写标准及质量考核标准。
2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
十三、建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
（一）定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。1.有定期护理查房、病例讨论制度。
2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
护理安全管理
一、有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。
（一）、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。2.有护理质量工作计划。
二、有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
（一）、有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。
三、有护理不良事件的成因分析及改进机制。
（一）有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。1.护理不良事件有成因分析和讨论。2.定期对护士进行安全警示教育。
3.护理部有“不良事件案例成因分析”报告。
四、有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
按照第三章患者安全目标的第五、七、八、九节标准的评价要求执行（详见后附录一）
五、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
(一)、执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。2.有护理技术操作培训计划并落实到位。
3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
六、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
1.有重点环节应急管理制度。
2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。3.相关岗位护士均知晓。
特殊护理单元质量管理与监测
一、有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（一）、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
（二）、建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。
1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。2.有手术室各级各类人员的相关培训。
3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。
（三）、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。1.有手术患者交接制度并执行。
2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。6.有手术物品清点制度，有实施记录。7.有突发事件的应急预案、有演练记录。
8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
（四）根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。
4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。
6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9.对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。
二、有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（一）、建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。
2.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。3.配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
（二）、实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。
2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。
4.相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理。
（三）、建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。
1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。2.有与临床科室联系的相关制度。
（四）、建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。（详见4.19.7标准要求（详见后附录二））1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。
2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。3.相关人员知晓相关规范并执行。
1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。2.专人负责质量监测工作。
（五）、建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。
三、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
（一）、有新生儿病室工作制度、护理管理制度及规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。
1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。
（二）、新生儿室护理人力资源合理配备，护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。
2.实施责任制护理。1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。
(三)、有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。2.有新生儿安全管理制度，有培训。3.100%使用腕带识别新生儿身份。
4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。
（四）、对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。1.有医务人员手卫生规范的培训。
2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。有传染病患者消毒隔离制度。3.护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。附录一
加强特殊药物的管理，提高用药安全
一、高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。
（一）、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。
（二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。
2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
二、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
（一）、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。
临床“危急值”报告制度
一、有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。
（一）、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
二、建立“危急值”评价制度。
（一）、严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评
一、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。
（一）、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发
有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
（二）、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
防范与减少患者压疮发生
一、有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。
3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
二、实施预防压疮的有效护理措施。
1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。
妥善处理医疗安全（不良）事件
一、有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。
（一）、有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件
二、有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作”(一)、有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
三、对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
（一）、定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。1.定期分析安全信息。
2.对重大不安全事件进行根本原因分析。
附录二
4.19.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。
（一）、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
2.有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
3.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。4.为医务人员提供合格的防护用品。5.相关人员知晓上述内容并落实。
（二）、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。
2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3.定期对有关设备设施进行检测。
4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。
（三）、医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。
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