医疗保险工作自查报告

医疗保险工作自查报告（共8篇）

医疗保险工作自查报告 篇1

医疗保险工作自查报告范文

时间是悄无声息的，转眼间，岁月匆匆，一段时间的的工作告一段落了，回顾这段时间的辛勤工作，存在着缺陷，是时候认真地做好自查报告了。那么好的自查报告是什么样的呢？以下是小编为大家整理的医疗保险工作自查报告范文，仅供参考，欢迎大家阅读。

医疗保险工作自查报告1

在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系

接到通知要求后，我院立即成立以***为组长，医务科、医保科工作人员为组员的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化

几年来，在区人劳局和社保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；设立医保患者交费、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者，受到了广大参保人的好评。

三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、医学专用处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。

三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显着提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。

四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算

为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“自费知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，严格执行“五率”标准，自费药品占总药品费的10%以下；平均个人负担部分不超过发生医疗费用额的30%。

五、严格执行省、市物价部门的收费标准

医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，让参保人明明白白消费。

六、系统的维护及管理

医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据社保局的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。

我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的`医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。

经严格对照《**市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。

医疗保险工作自查报告2

在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对xx医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束医疗保险工作自查报告医疗保险工作自查报告。进一步树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档医疗保险工作自查报。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象。

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做

2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象医疗保险工作自查报告默认。

3、病历书写不够及时全面。

4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据。

五、下一步工作要点

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：

1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。

2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。

医疗保险工作自查报告 篇2

关键词：医疗器械,不良事件,监测报告

随着医疗卫生事业的迅速发展,作为医院开展医疗、教学、科研等物质基础的医疗器械已广泛应用于疾病的预防、诊断、治疗、保健和康复过程中,成为现代医学领域中的重要手段,它为人类社会防治疾病提供了除药品之外的另一个有利武器。但是,与药品一样,任何被批准上市的医疗器械只是一个风险可接受的产品,其上市后可能导致的不良事件的数量和危害是不可忽视的。我国是医疗器械生产和使用的大国,据统计每年发生不良事件至少在4万件以上[1]。为此,开展医疗器械不良事件监测工作,建立医疗器械不良事件监测和报告制度,保障器械安全有效,是我们共同面临的新问题[2]。本文将结合我院具体情况,拟对医疗器械不良事件的定义、产生的原因、对不良事件监测的意义以及开展此项工作的管理措施及对策等进行探讨。

1 医疗器械不良事件的定义

医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下,发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件[3]。其中特别要注意几种“严重伤害”事件:即危及生命的伤害、导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤、必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或者损伤的情形。

医疗器械不良事件主要有以下几种表现形式:(1)器械故障,即医疗器械在符合其性能规范或性能要求的情况下失效;(2)未预期的副作用,即事前不可预测的不良作用;(3)测试、检查以及使用信息表明,如继续使用将导致不良事件发生。

2 医疗器械不良事件产生的原因

2.1 医疗器械上市前评价研究的局限性

产品上市前的安全性评价包括物理学、化学、生物学和临床评价。目前的生物学试验都依赖于动物模型,而材料在动物体内出现的组织反应,在人体内不一定出现同样的反应,即便已证实是最好的材料,由于个体间的差异,也会在某些人身上产生不良反应。医疗器械上市前评价研究的结果,相对于整个产品的生命周期和使用范围来说,仅是用于判断是否能够正式用于人体的阶段性结论。尤其是上市前临床试验,因受伦理、社会、经济等因素的限制,普遍存在研究时间短、病例数少、研究对象面窄、人群选择偏倚等问题,而一些发生率较低的长期效应却只有在产品投入市场,并经大量人群长期使用后才可能被发现。

2.2 医疗器械产品的固有风险

任何医疗器械产品都具有一定的使用风险,被批准上市的医疗器械只是一个“风险可接受”的产品,即对被批准上市产品的使用风险已经采取控制措施使在现有认识水平下相对符合安全使用要求。产品的固有风险包括设计、材料和临床应用因素等三个方面。

2.2.1 设计因素。

受目前科学技术条件、认知水平、工艺等因素的限制,医疗器械在研发过程中不同程度地存在目的单纯、考虑单一、设计与临床实际不匹配、应用定位模糊等问题,造成难以回避的设计缺陷。设计缺陷包括设计策划、评审、验证、确认以及未履行风险分析原则等诸多环节中的缺陷。如心脏瓣膜在设计时将瓣膜开口过大,临床应用后可能会出现开放性卡瓣的情况,还会造成栓塞,导致患者病情恶化;又如输血器与接口不相匹配造成管路滑脱、输液器管流量不准;以及采血管负压不足等事件,均属于其设计存在缺陷。由设计缺陷导致的不良事件约占全部不良事件的14%左右。

2.2.2 材料因素。

医疗器械许多材料的选择都来源于工业,这些金属材料、高分子材料、化学材料等往往要面临生物相容性,放射性、微生物污染,化学物质残留及降解等问题。所以一种对于医疗器械本身非常好的材料,不一定就能完全适用于临床,而更多的化学材料对人体安全性的评价,往往不是在短时间内就能够完成的。

2.2.3 临床应用因素。

不良事件的发生和手术操作过程、与其他医疗器械的协同、应用人群的特性以及医师对新医疗器械的熟练程度等因素密切相关。特别是对风险比较大的如人工心脏瓣膜、血管内支架、生物材料、骨科植入物等,在临床使用过程中都存在着发生不良事件的可能性。

2.3 在产品说明书中存在的错误或缺陷

企业在产品注册时由食品药品监督管理部门批准的使用说明书是医疗器械产品的重要组成部分,更是具有法律效力的技术文件。如果由于使用说明书中存在的错误、缺陷,或者由于认知或技术条件限制等原因导致产品使用说明书内容不够准确、具体和全面,就不能发挥指导正确使用的作用,甚至会误导患者或操作者,造成不良事件发生。例如,角膜塑型镜在上市初期由于产品使用说明书内容不明确,患者在长期配戴后发生视觉模糊、角膜发炎、眼球受损等不良事件。这类事件往往危害大且波及面广,约占不良事件总数的60%~70%。

2.4 医疗器械安装或投入临床后性能退化、发生故障或损坏

医疗器械发生故障或损坏,不能按照预期的意愿达到所期望的目的。如:心脏瓣膜置换术后发生碟片脱落;整形外科的一些软组织充填物使用后沿重力方向移位或受肌肉活动挤压移位导致外观畸形;骨科植入物在按照产品性能规范、符合其要求的条件下应用时,也可能发生故障或损坏,不能达到预期功能。

3 开展医疗器械不良事件监测的意义

医疗器械不良事件监测是医疗器械监督管理的重要组成部分,许多国家已经将医疗器械不良事件报告作为一种强制报告制度。比如美国,早在20世纪80年代便开始实施不良事件报告制度。我国是医疗器械生产和使用的大国,目前有生产企业6500多家,经营企业1.2万家,共生产47大类3000余个品种,3万多种规格的器械产品,另有900多家企业销售涉及48个国家的进口医疗器械产品[4],据估计每年发生不良事件至少在4万件以上。这样高频率医疗器械不良事件的发生,对使用者的健康构成了极大的威胁。为了有效地避免不良事件的发生,对已经发现或确认的不良事件进行控制、建立不良事件报告制度、开展不良事件监测工作是非常必要的,也是刻不容缓的,这对广大使用者的身体健康、为上市后监督管理提供依据、促进医疗器械产品的合理使用与研发,均具有重要的现实意义。

所谓医疗器械不良事件监测是指对上市后医疗器械不良事件的发现、报告、评价和检测[5]。它是对医疗器械的安全性监测和风险控制,也是对其安全性和有效性进行再评价的重要手段。开展不良事件监测工作,能够及时有效地发现严重事件和风险因素,通过采取科学的监督和控制措施,保障广大公众的用械安全[6]。医疗器械不良事件监测的目的是避免有害事件的发生,对已经发现和确认与医疗器械有关的有害事件,则对相关的医疗器械进行控制,从而降低其伤害程度,避免类似事件重复发生,缩小其影响范围。

4 我院开展医疗器械不良事件监测和报告工作的管理对策及措施

4.1 强化制度建立

目前,世界各国都不同程度地对不良事件予以积极的关注,到目前为止,医疗器械不良事件报告制度已在美国、欧盟、日本等国建立和实施。我国也在2008年颁布了关于《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》(以下简称《办法》)征求意见稿,阐明了对医疗器械不良事件的具体管理办法。根据《医疗器械监督管理条例》和《办法》的有关规定,结合我院实际情况,制定出了医院对医疗器械不良事件的监测和报告管理制度。

4.2 成立监测和报告领导小组

为加强和完善医院不良事件监测体系,认真贯彻落实药品监督管理局文件精神,确保医疗器械使用的安全有效,医院成立了医疗器械不良事件监测领导小组,由院长任组长,分管院长任副组长,成员包括设备、医务、护理和重点科室主任,基本涵盖医用设备及耗材使用的大多数部门,设备处耗材采购人员兼专职监测人员,所有护士长做为监测员。领导小组主要职责为:(1)负责医疗器械不良事件收集、核实、上报工作,畅通医疗器械不良事件相关信息的提供渠道;(2)协助市药品不良反应监测中心开展的相关调查工作;(3)配合市药品不良反应监测中心实施重点品种监测和再评价工作;(4)组织本医疗机构医疗器械不良事件监测的相关培训工作。整个医院对不良事件监测给予足够重视,仅2009年上半年我院就上报了四例不良事件。

4.3 明确报告原则、完善报告程序

为了避免漏报,在不清楚是否属于医疗器械不良事件时,我院规定均按照“可疑即报原则”,即凡是在正常使用情况下发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件均需上报。同时我们在医院内还组织开展了多次有关医疗器械不良事件的知识讲座,提高医护人员对不良事件的应对能力。为防止同类不良事件的重复发生和蔓延,保障人民群众的诊疗安全,医生护士有责任、有义务向有关部门报告。程序如下:责任报告人为各临床医技科室科主任、护士长、责任医师,一旦发生不良事件则由他们及时向医务处和设备处汇报,并如实填写“可疑医疗器械不良事件报告表”并分析原因、评价事件内容和结果,同时将评价结果向医院不良事件监测领导小组汇报后,由专(兼)职信息员按规定程序上报区、市药品不良反应监测中心。

总之,医疗器械不良事件监测工作任重而道远,而发现和报告不良事件是对其进行监测的重要环节,报告某种不良事件,可以直接避免类似事件的重复发生,也可以帮助政府部门掌握该医疗器械危害结果在全国范围内的影响面、危害程度及其发展趋势。我国应大力开展医疗器械不良事件监测工作,这就需要政府职能部门、器械生产经营厂家、临床医师及使用者的共同支持与理解。我院在医疗器械不良事件监测中取得了一些经验,尚需进一步加强与卫生部门交流沟通,形成对不良事件的监测合力,以保障医疗器械的安全、有效,切实降低不良事件发生的频率及危害后果,保障人民群众的诊疗安全。

参考文献

[1]乔宛虹,李颖.浅谈医疗器械不良事件的监测[J].中国医院管理,2008,28(8):89-90.

[2]文彬.医疗单位应加强医疗器械不良事件监测工作[J].中国医疗设备,2008(3):72-73.

[3]国食药监械[2008]766号.医疗器械不良事件监测和再评价管理办法(试行)[S].

[4]刘庆国.做好医疗器械不良事件监测工作是建立监测制度的基础[J].中国医学装备,2006,3(7):48.

[5]陈剑云,陈立明,王冬.我国医院分类管理的现状分析[J].现代医院,2006,6(5):3-5.

新型农村合作医疗工作调查报告 篇3

新型农村合作医疗制度是在政府不断努力解决“三农”问题、构建和谐社会背景下出台的一项重大惠农政策，自2003年试点以来，成效显著，得到农民的普遍拥护。本文通过调查河南省济源市坡头镇大庄村的新农村合作医疗工作开展情况，对新农合实施过程的现状和问题进行分析，并提出自己的合理建议，促进新型农村合作医疗制度的良性发展。

一、调查分析

（一）村庄概况

济源市是河南省新农村合作医疗第一批试点，自03年起就推行新农合政策，参合率以每年平均7个百分点的幅度递增，在河南省省率先实现了农业人口的全覆盖。河南省济源市坡头镇大庄村位于坡头镇内部，地理位置较为偏僻。全村1300多人，共分为14个大队。村子整体经济水平较低，村民人均年收入在3000元左右。贫富差距较大，而且大队里的财产很少。全村有300多人外出打工，单纯靠务农维持生活的较少。全村参合率高达99%以上，群众支持率较高。

（二）调研目的及意义

本次调查以南省济源市坡头镇大庄村为例，探究新农村合作医疗制度施行现状，希望通过对河南省济源市大庄村的深入走访，获取新农村合作医疗在当地实施情况的第一手资料，掌握当地政府及医疗机构对新农合的统筹情况，切实反映新农村合作医疗在具体实施中存在的优点与不足，并根据所获得的资料提出具体的可行性建议，促进新农村合作医疗制度的完善与提高。

（三）调研对象及方法

调研对象主要包括大庄村村民、村卫生所医生、村支书、坡头镇卫生院新农合办公室负责人，并参照了济源市卫生局、坡头镇卫生院的有关信息。我们所用的调研方法有：深度访谈法、观察法、文献法、焦点小组等方法。

二、资料分析

（一）新农村合作医疗改革落实情况

08年新农合进行了改革，个人交费由10元增至20元，国家、当地财政补贴由20元增至40元，报销上限由2万元增至3万元。这些改革政策在坡头镇得到了很好的落实。在访谈过程中，大庄村村民基本上都知道08年改革的内容，对改革后相关政策的变动也有一定了解。农民从08年以来都改为交纳20元，并且年末到卫生所看病划价金额由8元增至16元。

但是改革中存在村民只了解改革后村民交费、在村卫生所划价金额的变动，对于国家、地方财政要缴纳费用、报销比例的变动并不了解的情况。医疗机构、政府部门对新农合的政策宣传的力度较小，镇新农合办公室只对住院病人发放传单，村卫生所只负责收费；农民看到身边人确实受益，知道新农合是惠民政策，就响应参合，而自身对国家政策改革不主动了解。

个案A

大庄村村民，张金芬、王玉芬

张金芬和王玉芬是大庄村5队的两名妇女。王玉芬是一位农民，53岁，夫妻两人以种田为生，家庭经济水平中等；张金芬是一位73岁的老人，患白内障和高血压多年，常年用药，家境较差，常常因为经济问题而舍不得用药。

当我们问大庄村实行了几次医疗变革，每次变革的内容是什么时，她们回答：“04年以前没有医疗报销，花多少钱都要自己拿。04年到08年是每人交10元，村里补贴2元，国家、镇上交多少不清楚，能报销40%—60%。现在每人交20元，其他交多少不清楚，不知道报销比例怎么调整的。”

当我们问如果今年如果没有报销，交的20元钱能够挪用到明年累积使用时，她们回答：“一般20元钱到年底要花，去医疗队拿药可以抵20元钱。不知道来年能不能重复使用，因为人总会生点病，所以都去医疗队买点常用药。”

当我们问去镇级以上医院报销的程序时，她们回答：“去镇级以上的医院报销，把证件直接交给住院的医院就行。报销超过1000元的要拿到市里批准，10元钱的时候是300元以上的允许报，现在交20元报销的最低标准是多少还不清楚。”

我们发现她们只了解自己日常能用到的相关政策，而对新农合改革缺乏全面认识时，问她们“对新农合改革后的新政策不太了解，不去卫生所询问一下吗？”她们笑笑，回答：“村里的人都不问，国家政策已经颁布了，政府不会贪污这点钱，农民比较厚道。”

而当被问到对新农合政策满意不满意时，她们回答：“国家政策没有什么满意不满意的，不报也这样，报了更好些。国家的政策咋样都是会好一些的。”

（二）高参合率的背后：村民的态度与存在的问题

参合率的提高是一个逐步的过程。在新农合政策刚开始实施时，大庄村的参合率并不太高。很多农民看到刚出台的政策，都持观望态度。随着新农合的逐步开展，很多参合农民从中受益，这些受惠实例起到了定心丸的作用，越来越多的农民意识到新农合是一个惠民政策，积极参合，09年大庄村的参合率高达99%以上。

但是在高参合率的背后，仍然有少数没有参加新农合的人。据我们了解，不参合的人主要有两类：一种是年轻力壮的年轻人，常年在外打工，觉得自身身体条件好，不会生大病，不愿参合；当我们问镇医院新农合办公室值班人员“为什么有少数人不参加新农合”时，值班人员回答：“可能年轻人觉得自己在身体好，很少得大病，不需要。”一种是极为贫困的孤寡老人，实在没有能力支付20元的费用，而无法参合。在与大庄村14队的村民刘新道、刘开亮访谈过程中，当我们问他们大庄村的参合率如何时，他们回答：“99%以上的人都参加新农合了。大庄村14队有一个60多岁的老人杨西平，因为家里穷交不上钱所以没入。”

（三）各方对信息的掌握不一致、不全面

在访谈过程中，许多大庄村村民所说的报销内容中的费用与新农合办公室人员的回答不一致。对于报销手续是否繁杂，不仅村民内部的回答不一致，而且导致报销麻烦的原因，村民与新农合办公室负责人的解释也不统一。

村民原芬在接受采访时说：“报销最低限度是300元钱，检查费、医药费都不报销，住院费可以报销，报销比率是50%左右，不低。”但是当我们就报销哪些项目这一问题询问镇医院新农合值班人员时，她的回答与村民给出的答案不同：“医药费、检查费、手术费都能报销；急救费、车费、一次性用品的费用——比如注射器——等费用不能报销。”而镇医院新农合办公室的负责人李友芬的答案是：“住院费、检查费、治疗药物费用都能报销。新特药、试用药不报销。不在报销范围内的药要与病人签订协议。”

至于报销手续是否繁杂这一问题，村民原芬反映说：“一般是将手续交上去，一个月左右才能拿到钱。有熟人能快一点。办理出院手续，然后交上费用条，一二十天才能结算。”而当我们问村卫生所医生报销程序是否麻烦时，村卫生所医生回答：“去省级医院的手续必须直接拿回来到本市或本县报销，交到镇合作医疗管理办公室，去市里领取报销费用；去济源市的医院，手续直接给大夫，就能够报销。”

造成这种情况的原因，一方面是因为医疗机构、政府部门宣传力度不够。据新农合办公室值班人员说，镇医院只给来住院的人发宣传单，不会派专人去各村宣传；村民自身也不主动了解新农合政策，而是盲目跟从国家政策，糊涂参合。在访谈过程中，我们发现，住院报销“封顶线”、“分级按比例报销”、“有些药品不能报销”等设置，村民并不清楚。即使是卫生所的医生，对新农合也缺乏主动了解的态度。当被问及新农合政策还需要哪些改善的时候，卫生所医生回答说：“国家很重视新农合改革，这都是国家制定的政策，我们不懂，配合就行了。”

（四）部分村民对新农合的报销政策不太满意

虽然大部分村民对于新农合政策都持支持态度，但是部分村民对新农合政策仍有一些意见。村民对新农合的报销政策意见主要分为三个方面：一，报销的起付线较高，能报销的钱太少；二，报销的上限相对于高昂的手术费而言，对家庭的帮助太小；三，新农合报销多为事后补救而不是事前预防。

村民李友芬反映：“新农合报销的不够。乡、县一级的都给报销，但是钱太少。自己得了肾结石，花了100多，因为没住院不给报销。只有住院、生大病才能报销，但是医疗花费主要在平常看病，这部分钱却很难报销，而且报销的起付线高能报销的钱少，并且在村医疗队看病不能报销。”

有的村民认为，新农村合作医疗政策的报销只能是在手术完成后，交上手术费用等相关材料才能报销，却没能解决有的家庭手术前没有钱交纳手术费、无法及时进行治疗的问题。而且由于新农合规定了报销上限2万元，（08年改革后上限改为3万元），对于手术费高昂的家庭来说，报销的钱相对帮助较小。

个案B

村民张春来，四十多岁的中年男子，自家开一个小面粉店，生活拮据，是贫困户，领政府补助金。妻子患脑出血，为了给妻子做手术家里四处借债，但是还是没有及时筹够手术费，妻子第一次脑出血后没能在病情较轻的时候进行治疗，导致第二次脑出血，不仅手术费用增长了数倍，而且由于病情加重、手术不及时，治疗效果很不理想。妻子如今瘫痪在床生活不能自理，家里也因为四处借债，成了特困户。

张春来在回忆给妻子治病的曲折经历时，情绪仍然很激动。他说：“新农合报销只能在妻子做完手术后报销，却不能在动手术前解决没钱付手术费的问题。况且新农合报销上限两万元，而住院及维持到现在已经花费将近二十万，报销的那些钱对于这么大的支出，帮助并不大。新农合报销这么迟，等给了钱了，自家也成了特困户了，妻子的病还耽误了。”他一再向我们提议：“新农合应该能提前报销才行。”

三、思考及建议

（一）科学有效地使用新型农村合作医疗基金，使农民、尤其是贫困农民尽可能多地受益。

随着经济的稳步增长，适当降低起付线，提高封顶线。准确地测量农民疾病的风险，适当提前报销相应费用，以免出现没钱支付手术费无法看病的现象，让补助金真正能解参合农民的燃眉之急。落实“大病二次补助”政策，在帮助救助对象参加合作医疗的同时，对个人负担医疗费用过重、难以承担的部分，应给予适当补助。针对农村贫困人口家庭收入低、生活困难大的实际，在新型农村合作医疗试点工作中对农村救助对象应给予更多的政策优惠。通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，共同解决贫困农民看病就医难的突出问题。

（二）加强宣传，正确引导。

在宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相结合，走村进户把道理讲清；把政策宣传与服务指导相结合，从而增强农民自觉参合的主动性。医疗机构要与村委会加强合作，通过举办新农合知识普及讲座等方式，让农民清楚明白新农合政策内容，保障村民能有效地运用政策为自身服务，引导农民加强对新农合运作过程的监督。

（三）加强各部门协调，形成合力。

“新农合”工作应在政府统一领导下，健全组织，明确职责，由卫生、财政、农业、食品药监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程中，各部门要协调共进，互相配合，如卫生部门做好新农合的医疗服务；民政部门负责特困户、五保户农民的参合资金交纳等，从而在各部门之间形成一个高效的工作机构。

医疗保险服务工作自查报告 2 篇4

银川市人力资源和社会保障局：

宁夏农林科学院构杞研究所卫生所在2013年度医疗保险服务工作运行以来，认真履行“银川市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务协议”认真履行贯彻和执行国家、卧治区、银川市政府及劳动保障部门颁布的城镇职工和城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。

今据“关于对全市医保‘两定’机构2013年医疗保险服务工作进行考核的通知”(银人社发[2014]151号)精神’我所组织开展了自查工作，经自查在医疗保险基础管理、门诊管理、收费管理、药品管理、医保计算机系统管理、三项目录管理等方面无违规操作现象，也无举报投诉情况，具体情况汇报如下：

1、基础管理：重视医保工作，配备兼职医保管理人员，规章制度健全，工作人员熟悉并严格执行医保规定的药品及相关政策。

2、门诊管理：门诊病历书写规范，记录完整，处方符合要求。

3、药品管理：进药渠道正规，无“三无药品”，药品维护符合医保规定，调配合理，无以药顶药等现象。

4、医疗保险计算机系统管理：有专人负责计算机软硬，件和系统的运行，保证医保系统正常运行。

5、三项目录管理：专人负责三项目录管理和维护，建立医院三项目录数据库，及时增加减少三项目录对照准确率100%。

6、投诉情况：无投诉。

在今后的工作中，我们将认真总结工作中的不足，加大力度，强化管理，为医保服务的持续，健康和稳定发展承担应有的责任，并本着“以患者为中心”的服务理念，继续为广大参保职工提供优质、方便、快捷的医疗服务。

自查单位：宁夏农林科学院枸杞研究所卫生所

医疗保险工作自查报告 篇5

今年以来，在市人社局的正确领导下，在市工伤经办中心的精心指导下，我工伤保险开发区办事处认真贯彻落实市工伤保险工作会议精神，以“巩固成果，稳步扩面，强化管理，规范运作”为指导；以有关法律法规为依据，认真履行工作职能，不断增强服务意识、强化管理、狠抓落实、与时俱进、努力工作，使我区工伤保险经办工作得到了健康有序发展。

一、制度建设及执行情况

为确保工伤保险基金的安全性，我办积极组织开展社会保险基金管理、基金安全培训教育，完善了基金内控制度，

建立健全了财务管理制度，制订和完善了《统筹基金管理制度》和《工伤保险储备金制度》等一系列规章制度，从源头上做到了用制度约束人，用制度管理人，用制度办理各项业务的要求，使我区的工伤保险基金管理工作走上良性发展的轨道。在工作中认真执行人力资源部《社会保险经办机构内控制度暂行办法》切实做好了组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息控制等项工作。

在工伤保险业务经办上，按照操作规程要求设置了工伤保险参保登记岗、申报核定岗、待遇核定岗、待遇支付岗等四个岗位，挑选责任心强、业务熟练的经办人员放到工伤保险登记岗和待遇核定岗位，把住了工伤保险的进口和出口，无混岗现象发生，对现金、票据、印章固定专人管理。待遇审核支付程序，严格执行复核制度，形成了费用拨付业务股室具体经办人初审，分管领导复审，经办机构主要负责人审批，财务拨付的

四级控制机制，严防一人审核业务和费用拨付业务，使各项业务工作有序、安全、高效开展，确保工伤保险基金的征缴和各项工伤保险待遇的安全支付。

二、工伤保险基金规范运行

工伤保险基金是广大参保职工合理就诊就医的财力保障，为管好用好这项基金，我们严格按照《会计法》、《社会保障法》和《社会保险基金管理制度》的规定和要求，管理和支配使用基金，真正达到为参保职工提供方便的目的。同时将工伤保险基金纳入财政专户管理，做到专款专用，收支两条线管理，并按照各项基金以收定支的原则分别建立健全了统筹基金支出、收入账户，基金帐户，实行各项收支分别记账，分别核算。对各项收支情况进行审核，严把收支关，并建立完善了《基金管理制度》，做到了基金规范运作，专款专用，做到帐与帐、帐与证、帐与表相符。确保了财务资料和财务数据的真实、可靠，杜绝了挤占挪用现象的发生。暂存、暂收

科目无大额账目，开户银行未直接从基金中扣除手续费、工本费、购买支票费等；财政专户基金也未购买国债。按时编制基金预、决算及基金会计报表，确保了基金规范安全有效运营。

截止2018年5月底我区工伤保险累计参保人数6265人，征缴基金10万元，工伤保险基金支出20万元，收缴基金全部如期上解。

三、工伤保险稽核情况

一是积极参加工伤认定调查。每次工伤认定调查我们都坚持提前介入，及时掌握情况，发挥监督作用；二是加强稽核工作。为加大工伤保险的依法征收力度，规范企业征缴行为，确保用人单位和参保员工的合法权益，我办成立了工伤保险稽核工作领导小组，开展了工伤保险专项稽核检查工作。我办积极配备业务骨干，按照平时掌握的情况，有计划、有步骤、有重点地对河南颖泰化工有限责任公司、龙山湖劳务派遣有限公司、河南华峰制药有限公司等3家单

位481人的工伤保险开展实地稽核。通过实地查看职工花名册、工资发放表、劳资报表、会计账簿等原始资料，重点检查工伤保险的参保人数和缴费基数，没有发现少缴、瞒报等违法行为。

四、业务信息化建设情况及档案管理情况

今年我办多方筹集资金加强业务信息化建设，有效保证工伤保险业务开展。我办将工伤保险参保资料全部进行微机化管理，规范业务流程，分别建立了《工伤保险参保缴费电子台帐》、《工伤保险基金支付电子台帐》、确保了业务工作健康、有效开展。

在档案管理上我们对参加工伤保险人员资料档案按照行业分类进行归档编号，对发生工伤保险档案资料按照工伤鉴定级别分类归档。达到了操作便捷，服务高效的目的。

总之，我区工伤保险工作运行几年来，取得了一定的成绩，得到了各级领导和参保人员的充分肯定，但距上级的

医疗保险工作自查报告 篇6

自查报告

根据2011年12月双流县医保局《2011年城乡居民工作会》的会议精神，我院立即对全院的城乡居民基本医疗保险工作进行了详细的自查，现对自查情况做一个简单小结：

一、存在的问题

1、全院医务人员对现有的医疗保险相关知识不熟悉，对新出台的保险政策还不了解，导致病人询问相关的问题时不能做好解释工作；需要立即开展一次相关知识的培训。

2、医生对哪些情况下发生的医疗费用能否支付不熟悉，特别是外伤病人出院记录的记载不详细，不能为报账提供可靠依据；

3、医生对现有的药物和治疗项目的报销分类【甲类（全报销）、乙类（部分报销）、全自费】不熟悉，以至于在治疗时给病人造成了不必要的经济负担。

4、合理用药方面做得不是很好：①有出院诊断和用药清单不符合的现象；②有过度用药和不必要用药的现象③有病人在院期间用药和治疗的原则或原因未能体现在病程记录里的现象。

5、护理方面存在病人的护理分级上的问题（比如大多数病人都是I级护理或者是II级护理），床位费的记录上也有不符的现象；在院病人未按照保险类别分类，床头卡也存在相同的问题。

6、治疗费用的用名不规范，导致可以报销的治疗项目不能对码，只能做自费项目处理，给病人造成了不必要的损失。

7、信息公示牌更换不及时，对病人的解释工作做得不够详细，病人对城乡基本医疗保险的政策不了解，甚至对有些政策产生了误解，导致了矛盾的产生，有些病人对医疗保险持有消极和抵触的情绪。

二、整改措施

医保办将以上问题报送院委会，经院委会讨论决定：立即对全院的医疗保险工作进行整改，并在一周之内完成。具体措施如下：

1、立即成立以院长为组长的城乡基本医疗保险领导小组。

2、医保办将相关法规、政策、办法总结汇编，组织一次专题培训，让全院的医务人员掌握城乡基本医疗保险的各种知识。并以抽问的方式，考察培训效果。对和病人直接接触较多的临床科室和窗口科室重点要求，为今后更好地为病人做解释工作打下基础；

3、规范医生的专业术语和医疗文书的书写，特别强调外伤病人的医疗文书的记载，以便为医疗保险的报销提供可靠依据。

4、医保办将全院的药品分类（甲类、乙类、全自费），装订成册，和《成都市医疗服务价格》一起分发给临床科室，为医生在治疗时根据病情的需要和病人的经济情况开具处方和书写正确治疗项目名称提供依据。

5、城乡基本医疗保险领导小组对全院门诊和住院部的用药情况进行一次督查，规范医疗行为，杜绝无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或用药过度的现象，并邀请双流县第一人民医院的徐敬根老师对全院医务人员做《临床合理用药》的知识培训，提高业务水平，避免不合理用药的现象发生。

6、在双流县第一人民医院的老师指导下，纠正不正确的护理分级，规

范床位费的管理，将护理部病人一览表和床头卡用不同颜色标记出在院病人的不同医保类型

8、医保办及时更换信息公示牌，简化报销流程，采取多种方式宣传医保政策，尽量用病人听得懂的语言耐心解释，消除病人对医疗保险的误区，为病人服好务。

三、整改情况

金桥镇卫生院医保办按照城乡基本医疗保险领导小组提出的整改措施，一周内逐一完成了各项工作，并将完成情况报送领导小组审核。

双流县金桥镇卫生院医保办

2011年12月17日

（附：金桥镇卫生院城乡基本医疗保险领导小组成员名单）

双流县金桥镇卫生院城乡基本医疗保险工作小组

组长：倪娟（院长）

职责：负责统筹安排基本医疗保险工作。

副组长：陈晓红（办公室主任）

职责：分管基本医疗保险具体工作。

成员：陈云（门诊部主任）

曾晴晴（住院部主任）

田雪梅（护士长）

吴颖（医保经办人员）

职责：基本医疗保险各项工作的具体实施

双流县金桥镇卫生院

医疗保险工作自查报告 篇7

一、常熟市居民基本 (农村合作) 医疗保险制度建设情况

我市2003年开始由传统农村合作医疗转型为新型农村合作医疗, 并以新型农村合作医疗为基础, 发展建立覆盖全市非就业人群的城乡统筹的居民基本 (农村合作) 医疗保险。全市居民基本 (农村合作) 医疗保险参保率持续稳定在高位水平, 政府补助力度不断加大, 筹资标准逐步提高, 卫生服务利用不断加强, 病人流向占比合理, 居民受益保障水平得到提高, 制度优势逐步显现, 深受城乡居民群众的信任和支持。

我市根据国家新农合和城镇居民基本医疗保险相关政策, 结合本市实际情况, 制定了《常熟市居民基本 (农村合作) 医疗保险管理办法》及其《常熟市居民基本 (农村合作) 医疗保险定点服务机构管理办法》、《常熟市居民基本 (农村合作) 医疗保险就医转诊管理办法》等20多个配套文件, 形成了完整制度框架。近年来, 随着政府补助标准和保障水平的稳步提高, 全市居民基本 (农村合作) 医疗保险基金规模不断扩大, 我市切实加强居民基本 (农村合作) 医疗保险基金管理, 保障基金安全, 提高基金使用绩效。

(一) 加强参保缴费管理

明确制度覆盖范围为本市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的所有农村和城镇居民, 加强医疗保险证卡管理、经办机构认真核实身份, 做好缴费、制 (发) 卡和就医结算工作, 各镇在每年6月30日前, 及时将当地财政补助资金足额划拨至市财政专户。

2011年1月, 市卫生局、市人社局等部门联合制定《关于本市范围内基本医疗保险关系转移接续有关问题的处理意见》, 建立了居民基本 (农村合作) 医疗保险与职工医疗保险的信息沟通机制。通过加强参保人员身份信息比对, 消除参保人员重复享受待遇现象。

(二) 规范合理使用基金

每年补偿方案的调整, 均在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上, 结合筹资标准的提高, 进行科学测算, 受益面的扩大和保障水平的提高尽可能与基金承受能力相适, 至2013年末全市基金累计尚有300多万元结余, 基金运行总体平稳。

我市从2006年开始, 规范市外就医转诊备案制度, 完善急诊、异地居住就医等管理办法。全市市外医疗机构住院人次占比稳定在3.5%左右。

(三) 加强对定点服务机构的监管

严格定点服务机构的准入和退出机制, 建立由经办机构与定点服务机构的谈判机制, 规范和强化协议管理, 明确违约责任和处理办法。定期开展对定点服务机构的考核评价, 将费用增长幅度、平均住院床日、住院 (门诊) 人次占比等指标纳入考核内容并加强监测预警, 考核结果向社会公布, 接受舆论监督。对医疗机构挂床住院、虚报门诊人次等情况, 一经发现严肃查处。

(四) 全面实施支付方式改革

我市从2006年7月开始, 开展住院按病种结算试点工作, 2012年1月开始, 居民基本 (农村合作) 医疗保险全面实施支付方式改革, 门诊实施总额预付、住院实施按床日和按病种付费的混合支付方式, 医疗机构覆盖率达到100%、住院病种和病例覆盖率达到100%。通过支付方式改革, 增加医疗机构控费意识, 引导医疗机构建立费用分担和约束机制, 控制医疗费用的不合理增长。

(五) 严格执行基金财务会计制度

我市2006年开始, 基金实行市级统筹。市财政局设立新农合基金专户, 市经办机构设立居民基本 (农村合作) 医疗保险基金支出户, 居民个人缴费、镇财政资助资金直接划入市财政专户, 市经办机构按月填报用款申请, 经市财政部门审核后, 由财政部门将基金从财政专户拨入支出户, 向定点医疗机构结算垫付的医药费用, 向事后审核参合居民支付补偿费用。按年度编制基金预算, 实行收支两条线管理、建立基金运行分析和风险预警制度。2006年以来, 常熟市审计局、省审计厅 (委托苏州市审计局) 和国家审计署分别对我市居民基本 (农村合作) 医疗保险基金运行情况进行了年度审计, 强化外部监督。

(六) 建立健全市镇两级经办机构内部监督制约机制

我市市级成立农村合作医疗管理中心, 在乡镇机构改革中将合管所与公共卫生管理中心合并, 成立公共卫生和合作医疗管理中心, 隶属于各镇人民政府。乡镇一级经办机构与乡镇卫生院机构和医疗服务做到完全分离。市镇两级经办机构设置了财务、审核、稽查等岗位。规范统一审核流程。事后审核采取分级负责、市级定期复核办法。通过现场调查、电话查询、入户回访等方式, 对需要事后审核的尤其是发生大额医疗费用的参保患者进行跟踪核查。

(七) 加快推进信息化建设

2007年4月, 我市建成农村合作 (居民基本) 医疗保险信息化管理系。2011年开始, 全市加快推进区域信息平台建设。实现了在全市域范围内, 参保者刷卡就医, 即时结报 (包括大病补充医疗保险、医疗救助补助) 。将各项政策转变成管理软件, 通过计算机管理, 实现了实时监控。高效信息化系统保证了居民基本 (农村合作) 医疗保险制度运作的效率和可靠性, 为实现精细管理提供了技术保障。

(八) 做好不同制度的有效衔接

我市新农合在2006年开始, 将参合对象扩展到了本市城镇居民, 2007年建立城镇居民基本医疗保险并纳入新农合并轨运行。2009年全市以新农合为基础, 有效整合新农合、城镇居民基本医疗保险、少年儿童基本医疗保险和大学生医疗保险等资源, 建立了覆盖全市城乡所有非就业人群的居民基本 (农村合作) 医疗保险新制度。

2004年开始建立医疗救助制度。新农合和以新农合发展建立的居民基本 (农村合作) 医疗保险与医疗救助制度实现了无缝衔接。

2012年开始在巩固完善居民基本 (农村合作) 医疗保险制度基础上, 组织实施大病补充医疗保险。

我市以新农合为基础发展建立的居民基本 (农村合作) 医疗制度覆盖了全市所有非就业人群, 大病补充医疗保险又为基本医疗保险作了有效补充, 再加上医疗救助基金为贫困对象兜底, 从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的医疗保障体系, 实现了全民基本医保新格局。

二、自查存在薄弱环节

1.我市市镇两级经办机构岗位设置由于受到人员配置不足影响尚不规范, 主要是市级经办机构稽查人员、乡镇经办机构财务人员配备不足, 存在职责分工不明确情况。

2.全市居民基本 (农村合作) 医疗保险制度建设重点需要在内部工作制度特别是稽查、审核、责任追究等方面建章立制, 坚决在制度上堵住基金不合理流失的渠道。

3.我市制定有三级公示制度。但近年来, 部分定点医疗机构、少数乡镇经办机构公示制度执行不规范。全市未能很好建立参保人员、定点医疗机构诚信记录制度。

4.定点医疗机构监管工作力度还需进一步加强。部分医疗机构逐利行为未能得到有效遏制, 医疗费用增长幅度居高不下。

三、进一步加强制度建设的打算

1.以本次新农合制度建设回头看活动为契机, 针对检查发现的薄弱环节, 我市进一步加强制度建设, 提高管理水平。

2.完善经办机构内部制度建设, 建立起有效的管理经办制约机制。

3.加强对定点医疗机构的监管, 特别是对民营医疗机构和市属医院的管理, 控制医疗费用的不合理增长。

4.加快新农合信息化建设, 实现新农合管理信息平台的互联互通, 从技术上堵塞新农合资金管理存在的漏洞。

医疗保险工作自查报告 篇8

在总人口为13亿多的中国人中，中国高血压人口有1.6～1.7亿人，高血脂的有将1亿多人，糖尿病患者达到9240万人，超重或者肥胖症7000万～2亿人，血脂异常的1.6亿人，脂肪肝患者约1.2亿人。有研究数据显示：平均每30秒就有一个人罹患癌症，平均每30秒就有一个人罹患糖尿病，平均每30秒，至少有一个人死于心脑血管疾病。

中国医疗大数据现状：压在百姓身上的3座健康大山

第一座健康大山

——跑步进入老龄化社会

之所以会出现上述触目惊心的数据结果，根据德勤最新发布的《2020年健康医疗预测报告》，中国的老龄化趋势严重。

到2012年止，世界经济合作与发展组织国家(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)人均寿命预期为80岁，相比1990年呈现大幅老龄化现象。

其中日本最为严重，平均寿命预期为84岁，英国为81岁，美国79岁，中国75岁，而印度为66岁。

预计到2018年，超过65岁人群数量会达到5.8亿，占全球人口10%，也就是说，其中每10个日本人中就有一位超过65岁的老年人。到2020年，我国正式进入老龄化严重阶段！

在发达国家，发达国家进入老龄化时，人均GDP在5000～8000美元，2014年健康医疗支出占总支出77%。

相比在中国，从2003年开始我国未富先老，人均GDP为1000美元。2014年的健康医疗支出占总支出23%，预计到2020年，健康医疗支出占总支出上升到32%。

全世界痴呆病人已达2400多万，平均每7秒增加一个，中国老年痴呆患者约占全世界病例总数的1/4，平均每年增加30万的新发老年痴呆病例。

骨质疏松症已跃居常见多发病的第七位，60岁以上的人群患病率为56%，女性发病率为60～70%。其中骨折率发生率接近1/3，每年医疗费用按最保守的估计需要人民币150亿。

第二座健康大山

——癌症年轻化

根据统计数据：2005～2015年间中国因疾病而导致生产力丧失将累计给中国造成5500亿美元的经济损失，其中中国一年用于心脑血管疾病的治疗经费达到3000亿人民币元人民币；中国的肝炎的直接经济损失达3600亿。2013年到2014年，35～46岁死于心脑血管病的人，中国是22%，美国是12%。

目前我国主流城市的白领亚健康比例高达76%，处于过劳状态的白领接近六成，真正意义上的健康人比例不足3%。白领女性更容易受到妇科、心脑血管疾病的威胁，男性则面临猝死、过劳、癌症等问题！

根据不完全统计，中国平均每个月都有报道较为年轻的企业高管、影视明星患有癌症或者离世，最高个人资产可达14个亿，包括百视通COO吴征、德尔惠股份创始人兼原董事长丁明亮、兴民钢圈董事长王嘉民、成都百事通总经理李学军等12位高管，均因疾病离世，比例高达63%，其病因主要是癌症和心脏病，其中，像吴征、李学军等近半数为突发疾病逝世。

2013年，慢性病患病率已达20%，死亡数已占总死亡数的83%。过去十年，平均每年新增慢性病例接近了2倍。心脏病和恶性肿瘤病例增加了近1倍！

美国《保健事物》杂志报告，中国人的腰围增长速度将成为世界之最。肥胖人口将达到3.25亿，未来20年将会增长一倍，腰围只要增长一英寸(2.54厘米)，血管就会增长4英里，患癌风险高8倍！

在中国人群中，糖尿病或许成为最为常见的慢性病，全球糖尿病患者将达到3.82亿，而每四个人中有一个是中国人。总患病人数将比德国和葡萄牙人群总数之和还要多。

从2014到18年，全球药品支出将以每年6.9%增长，从2014年的1.23万亿美元到18年的1.61万亿美元。其中肿瘤疾病花费最高。

医疗支出上，基因工程将占有最大比例，从26.1亿美元(2012年)上升到42.1亿美元(2017年)，涨幅36%。

第三座健康大山

——新生儿生命 "先天缺陷"

每年的9月12日是我国“预防出生缺陷日”，2009年监测显示，每隔30秒就有一个缺陷儿出生，相当于每小时30个，每天720个！

导致出生缺陷的因素非常多，最常见的就是遗传有关，此外还有环境因素和感染因素。一些问题我们可以通过预防来解决，比如积极治疗基础病、避开危险环境、避免滥用药物和防止病毒感染等。但是还有些问题我们是很难阻断和改变的，例如遗传因素，我们只能做到尽早发现异常、尽早采取措施，因此必须采取规范的产前检查。

遗传代谢病很多人觉得陌生它是导致儿童夭折或残疾的主要病因之一。我国婴儿患病病例较高，每年约2000万的出生人口中，有40万到50万名儿童患有遗传代谢病。可怕的是，患儿在新生儿时期常没有特别的临床表现，一旦出现异常，孩子已经造成智力和身体的终生残疾。一般地，每当一个普通家庭出现了患有“先天缺陷”的新生儿，这个家庭将永远被压在健康大山之下，难有出头之日。

除此之外，2013—2014年度，北京中小学肥胖检出率为19.5%，其中10%出现脂肪肝，而全国肥胖儿中脂肪肝发生率40～50%。Ⅱ型糖尿病发病率20年间增长了11～33倍。

教育部《2013年全国学生体质健康监测报告》显示近年来小学生近视率32.5%；初中生59.4%；高中生77.3%；大学生80%；沿海城市高中毕业生视力低下率85%，高度近视率呈急剧上升趋势。

面对严峻的健康挑战怎样推翻压在身体上的“三座大山”？

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2014-2018的年平均医疗支出预计将从西欧国家的2.4%增长到北美的4.9%；从亚洲和澳大利亚的8.1%到中东和非洲的8.7%；全球医药支出总额预计将从2014年的1.23万亿美元以每年6.9%的速度增长到2018年的1.61万亿美元，而肿瘤将成这个领域的主要贡献者；仿制药将占取全球药品消费市场更大的份额，从2012年的27%(2610亿美元)增长到2017年的36%(4210亿美元)；内服药领域销售预计将从2013年的3638亿美元增长到2020年的5135亿美元，体外诊断将达最高；2013年，纵观七国(G7)市场，几乎每个工作日都有226个伴随诊断协议交易，而2009年每天仅有8个交易。

在中国，每年卫生资源消耗6100多亿元，因疾病、伤残造成的损失约7800多亿元。总计一万四千多亿元。这是个惊人的数字，因为“三峡工程”十五年的总投资才是2000亿。

面对越来越称重的“三座健康大山”，我们应该尽早改变意识，未雨绸缪，认识到“预防大于治疗”才是健康的真谛。

在此，德勤咨询也预测了2020年医疗服务可能发生的变革。

1.实现患者、医疗机构、企业之

间的互动

医疗机构与患者通过社交媒体接触，根据预算和医疗要求定期评估需求和向他们推荐合适的产品与服务；在线病人社区呈指数级增长，并且成为众包数据的丰富来源，也成为药物和医疗保健的评级系统；通过分析社区病人的聊天信息，提供一个更好的治疗方案，允许实时截取药品信息和服务。提供疾病早期警报，如流感；企业和政府部门与社区的病人、医院和纳税人一起找出最佳实践和具有高效益的治疗方法；新的供应商和行业模式，包括互助组织和其他形式的协作与合作方式，帮助降低成本，改善护理。

2.建立医疗新观念

消费者学会主动，对健康更加关注，更加坚定良好行为如锻炼，从降低支付到减少税收(例如，不吸烟)；

数据的隐私和安全仍然令人担忧，但有一个好处就是数据共享了；

纳税人和提供者能接受复杂的患者，找寻通向治疗新途径的分析方法和项目；

医生们从不愿意参与电子健康信息到积极参与并发展和改善技术；

在发达国家，大多数病人已经有了自己的电子健康记录，并分享在社交网站。

3.新的商业模式和概念

在未来，新的商业模式和概念会大面积在移动健康领域爆发，病了都有APP。举个例子：玛丽知道她有患乳腺癌的风险，在她母亲死于这种病后，基因测试显示她携带相同基因。然而，更令她担心的是最近飙升的体重意味着她的糖尿病越来越难控制，并附带增加乳腺癌的风险。这一切都始于她不得不放弃工作来照顾重病的母亲，于是“吃”成了她主要的安慰方式。她手机APP上的数据暗示她的健康恶化，包括记录健康的家庭秤。更重要的是，她的糖尿病护理专家已经在三个月里每两周来检查她的身体。

她也知道她没办法既控制体重又能降低血糖水平。如果她没有让她的BMI指数降到一个可接受的水平，她希望在线支持组织和APP“Be the Local Loser”能帮助她减肥和降低风险。

4.健康数据化，市场对相关器具

和计算模型需求增加

根据《2020年健康医疗预测报告》，初级保健医生如何充分利用新技术的在线互动课程推出，他们中许多人往往比医生更了解；且医学模型逐渐向“4P”医学（预测性、预防性、个体化、参与性）迈进。到时候会有针对“P4-Medicine”医药新规范出台，以及将会出现一些类似于PatientPeoplePower.com的新兴互动平台，在病人中宣传运动具有极高的影响力。

5.相关监管会更为完善

从2014年开始，病人越来越像消费者，然而就目前来说，虽然大多数行业已经接受了“客户第一”的意识，但医疗行业还远远落后。才意识到医疗服务提供者今天遇到的挑战是，他们仍停留在把顾客放在做事上，而要从根本上改变家长式的管理方法，重塑患者、供应商和纳税人之间的关系。因此，伴随着人民对健康要求的越来越高，相关监管会更为完善，特别是针对新的技术和研究成果。

就像2014年10月，沃尔玛开了一系列诊所，在那儿人们有没有买保险也有一个高效率的医疗治疗，而且在那有大量员工，不用担心拥堵，并推出了在诊所看病仅需40美元的诊治服务(是目前行业标准的一半左右)，且沃尔玛美国雇员和家属看病只需要4美元，怀孕检验只需3美元，胆固醇检验仅需8美元。

6.新进入者们正在改变医疗健康

例如，美国零售商店为响应消费者的需求开始提供初级医疗服务。提供廉价、快速、方便的医疗，一周七天，每晚都可(找一个初级保健医生成了一个挑战)，服务包括接种疫苗、筛查和慢性病的管理，大多数零售诊所同意承保和以现金支付。逐渐地，诊所有了合作关系，当地的医疗保健系统使他们能够共享数据和访问病人的电子健康记录。消费者不需要预约，直接输入在数字屏幕上输入信息，就能在几分钟内接受治疗。

来源：生物探索