建立医疗纠纷仲裁制度的探讨

建立医疗纠纷仲裁制度的探讨（通用8篇）

建立医疗纠纷仲裁制度的探讨 篇1

关于建立医疗纠纷仲裁制度的探讨

医疗行业是高风险行业，由于医院医生的水平参差不齐，医护人员的职业道德及责任心不同，医疗后果的难于预测性等因素。使得在医疗过程中经常发生对病人不利的损害结果：同时，由于患者方面对医疗知识了解程度的不同及对医疗风险程度的估计不足，总是抱有很高的期望值，一旦发生不可预见的后果，往往首先考虑的是医院或医护人员没有尽心尽力甚至认为是医护人员的责任事故，这些因素造成医疗纠纷的不断发生。

医疗事故的频繁发生，不仅给患者及其家属带来巨大的身心损害，而且导致医患关系紧张，甚至引发社会矛盾。如何处理因医疗事故导致的医疗纠纷已经成为社会广泛关注的焦点问题之一。国务院新颁布的行政法规《医疗事故处理条例》规定的解决医疗纠纷方式仍停留在《医疗事故处理办法》的三种方式上，有许多不足之处。因此，医疗纠纷的处理一直是困绕我国卫生界的一大难题。笔者结合当前医疗纠纷的实际情况，在研究我国的《仲裁法》、民商事仲裁制度和劳动仲裁制度的基础上，对于建立医疗纠纷仲裁制度作如下探讨。

一、医疗纠纷仲裁制度的必要性

仲裁是一种最为重要的非司法诉讼解决争议的方式，是指纠纷当事人在自愿基础上达成协议，将纠纷提交非司法机构的第三者审理，并作出对争议各方均有约束力的裁决的一种解决纠纷的制度和方式。建立医疗纠纷仲裁制度的必要性可归结为以下几个方面：

（一）《医疗事故处理条例》规定的解决医疗纠纷方式的局限性

《医疗事故处理条理》规定的三种方式：

①医疗单位与病员及其家属自行协商解决。

②卫生行政部门处理。

③人民法院处理。

这三种方式对于解决医疗纠纷、保障医患双方的合法权益起到重要的作用，也有许多不足之处，主要表现在：

1、协商和解的方式不利于保护医患双方的合法权益。医疗单位愿意协商解决医疗纠纷的原因之一是宁愿“花钱买平安”，以减少万一败诉时在社会上造成不良的社会影响；之二是减轻善后工作的难度等。患者一方则为了多得到经济补偿。协商和解容易造成病人之间的攀比，要价越来越高，医院难以承受，而导致矛盾激化，扰乱医院正常工作秩序。此外，协商和解容易掩盖错误。

2、卫生行政部门处理。行政处理医疗纠纷的权利机构基本是医疗单位本身和医疗单位的领导机关。在行政处理医疗纠纷中，处理纠纷的权利机构多从本位主义出发，首先考虑如何保护自己的医护人员和如何维护医疗单位的经济利益。难以避免发生 “同行相亲”、“隶属偏袒”等问题，容易造成处理结论的失真，病人的合法权益得不到充分的保障。

3、法院处理有一定的局限性。医生是一种高风险的职业，非经专业训练难以对专业问题得出客观科学的评价。法官由于不懂医，处理医疗纠纷不可能得心应手，医患双方的权利无法得到充分保证。部分患者判决结果不满意，以纠纷为理由砸毁医院设施或殴打医务人员。更多的情况下，由于法官不懂医疗行业的特殊性，而不公正作出的判决，挫伤广大医务人员的积极性，不利于卫生事业的发展和切实保障医务人员履行职责的合法权益。

（二）仲裁解决医疗纠纷的优越性

1、医疗纠纷仲裁制度具有公正性、权威性。仲裁机构具有民间性质，独立于行政机关，仲裁员是兼职的，不属于仲裁机构，可以避免行政干预、长官意志；仲裁没有级别和地域管辖，当事人可以在全国范围内选择自己信赖的仲裁机构，能够避免“人情”等不公正因素和地方保护主义的干扰；仲裁员从公道正派的专业人员中选聘，有着严格的条件，素质高，作风正，令人信赖。

2、医疗纠纷仲裁制度具有快捷性，经济性。医疗纠纷仲裁制度可规定审理的期限，实行一裁终局制，即仲裁裁决一经作出就发生法律效力，医患双方不能就同一纠纷再向仲裁委员会申请仲裁，也不能就同一纠纷向人民法院起诉或上诉。这充分体现了仲裁方式快捷性的优点，克服了以往处理医疗纠纷存在的久拖不决、搅闹医院、无理缠讼的不良现象。由于时间上的快捷性，费用也就相应的节省；由于一裁终局制，无需多审级收费，所以仲裁收费一般比诉讼收费低。医疗纠纷仲裁制度具有保密性，能有利于缓和社会矛盾

医疗纠纷案件一直是社会关注的热点，一些新闻媒介很是热衷于报道、曝光，且过分侧重反映患者方面的要求，对于案件的处理过程和结果，部分报道未能实事求是而是作出自认为正确的判断和结论，误导公众，激化了社会矛盾，甚至或多或少地影响了法官的公正裁判。而医疗纠纷仲裁一般以不公开审理为原则，仲裁的整个程序和裁决也不公开，仲裁机构成员和仲裁员以及当事人均赋有保密义务。整个仲裁过程很少受到外界干扰，这样可以给当事人，尤其是医方“留点面子”，减轻其怕在声誉上可能受到负面影响的顾虑，也保护了患者的隐私权，医患双方可以在一个和谐的氛围中，平息纷争，化解矛盾，促使争议得到公正、彻底解决。这对于维护社会稳定，缓和社会矛盾有积极的作用。

4、医疗纠纷仲裁制度能有效克服法院审理医疗纠纷时专业知识的局限性

医疗纠纷常常涉及复杂的医学知识和法律问题。法官由于受医学专业知识的局限，难以深入其中，可能影响公正裁判。而医疗仲裁机构具有分专业的仲裁员，仲裁员一般都是医学专家、法学专家、医疗管理专家，能保证仲裁的专业性和权威性。

二、医疗纠纷仲裁制度的建立与仲裁程序

（一）建立纠纷仲裁委员会

由于医疗纠纷仲裁是一项专业性很强的工作，根据我国目前的实际情况和仲裁的特点，可先在设区的市一级以上行政区设立常设性的仲裁机构即医疗纠纷仲裁委员会。该机构由市级人民政府组织有关部门统一组建，医疗纠纷仲裁委员会具有独立法人资格，对其行为独立承担法律责任。该委员会组成人员中要充分体现医、法结合，由医学专家、法医、法学专家、医学伦理学家、医疗管理专家医学伦理学专家和有实际工作经验的人员担任，以此来提高仲裁的公正性、科学性、权威性，增加医患双方对仲裁的信任度。医疗纠纷仲裁委员会的职责是：

①负责处理本委员会管辖范围内的医疗纠纷争议案件。

②聘任具有实践经验和专业水平的临床医学专家（可分不同的专科）、对卫生法有较深研究的法律专家和卫生行政管理专家和医学伦理学专家、公证员担任专职或兼职仲裁员，并对仲裁员进行管理。

③领导和监督仲裁庭开展工作。

④总结并组织交流办案经验，向医疗机构、卫生行政部门、司法机构提供有关处理医疗纠纷的建议。

（二）设立医疗仲裁庭

医疗仲裁庭是非常设机构，仲裁员可由具有实践经验和专业水平的临床医学专家（可分不同的专科）、对卫生法有较深研究的法律专家和卫生行政管理专家和医学伦理学专家、法医、公证员担任。

医疗仲裁庭，可以根据医疗纠纷的复杂程度分别由3、5、7人组成。3人仲裁庭由医疗专家、法医、法律工作者组成；5人仲裁庭由医疗专家3名、法医、法律工作者公证人员个1名组成；7人仲裁庭由医疗专家2名、法医、医学伦理学专家、法律工作者公证人员个1名组成。

（三）医疗纠纷仲裁程序

当医疗纠纷发生后，医患双方在协商解决不成的情况下，若双方能自愿达成协议将争议提交医疗纠纷仲裁委员会处理，则仲裁可按照下列程序进行：

①当事人申请。提出仲裁要求的医患一方应当在纠纷发生之日起规定的时间内（即受理时效内）向医疗纠纷仲裁委员会提出书面申请。

②案件受理。医疗纠纷仲裁委员会应当在自收到申请书之日起规定的时间内作出受理或不予受理的决定。对决定受理的应通知被诉方，并组成仲裁庭。

③案件审理。仲裁庭处理医疗纠纷应当先行调解，在自愿合法的原则下促使医患双方达成和解协议。若调解不成功则不应久调不决，仲裁庭应当及时作出裁决。

④仲裁的执行。仲裁裁决书自作出之日起发生法律效力，如同法院的裁判书一样，当事人必须履行。当败诉方在不自动履行仲裁裁决的情况下，胜诉方可请求法院强制执行仲裁裁决。通过法院的强制执行能体现仲裁裁决的权威性，在保证实现当事人权利的同时，也保证了医疗纠纷仲裁制度的顺利发展。

三、医疗纠纷仲裁的法律适用

医疗纠纷仲裁制度的法律适用。是指医疗纠纷仲裁机构依法定程序将法律、法规、规章等的规定具体运用于各种医疗纠纷案件，从而对争议的事实进行客观公正的审查与裁决的活动。

（一）医疗纠纷仲裁的法律适用范围

随着国家法制建设的加强，卫生法制建设也得到了前所未有的发展，到目前为止，形成了以全国人大及其常委会颁布的医疗卫生法律为核心，以国务院制定的医疗卫生行政法规为 主体，以卫生部发布的大量的部门规章和地方法规、规章为网络的医疗卫生法律体系，这一体系是医疗纠纷仲裁的依据。当然该体系尚处在发展、完善之中，因此与医疗纠纷处理有关的民法、经济法等法律也可能被运用到仲裁中。目前与医疗纠纷仲裁的法律适用有关的医疗卫生法律体系中，《医疗事故处理条理》是医疗纠纷仲裁的主要依据。此外，《执业医师法》，对医患双方在医疗过程中的具体权利义务以及各自承担的责任也作了详细说明。

（二）医疗纠纷仲裁的法律适用要求

医疗纠纷仲裁机构在适用法律时应做到合法、准确、及时。“合法”指适用法律时要遵守法律、法规中规定的权限及法定程序，将医疗纠纷案件的实际情况与法律规定恰当地结合起来。“准确”是指对医疗纠纷争议的事实认定要符合实际情况，医疗卫生法领域有不少技术性很强的法律事实，仲裁庭要反复审核事实，必要时可求助于科学检测等手段，以便科学准确地查清事实。“及时”指适用法律时要遵守仲裁制度规定的期限，充分体现仲裁快捷性的特点，尽快稳定医疗卫生管理秩序，平息纠纷，维护良好的社会秩序。

建立医疗纠纷仲裁制度的探讨 篇2

一、及时建立军人大病医疗保险的重要意义

(一) 建立军人大病医疗保险是完善国家社会保障体制的客观需要

建立多层次的社会保障体系是发展社会主义市场经济的重要保证, 军人保险是国家社会保障制度改革的重要组成部分。军队继1998年军人伤亡保险项目出台后, 2000年又推出了退役军人医疗保险, 接下来出台军人养老保险。按照《军人保险制度实施方案》确定的目标, 在条件允许的情况下, 将相应开设其他保险项目。建立军人大病医疗保险, 符合国家关于建立多层次社会保障体系的要求和军队建设的需要。目前军人保险机构已经成立, 开展军人大病医疗保险, 应该说条件已经成熟, 能够正常工作。

(二) 建立军人大病医疗保险是保障军人合法权益的重要措施

在《中华人民共和国宪法》中规定:中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下, 有从国家和社会获得物质帮助的权利。军人作为公民, 有其自身的物质、精神需要。在服役或退役后由军队供应期间, 发生疾病, 应该得到有效的治疗。根据费用管理规定, 军人享受免费医疗, 尽管卫生事业费标准不是很高, 其基本医疗需求尚能满足, 如果一旦患上大病, 需要支出大笔医疗费时, 就很难得到及时有效的治疗。通过建立军人大病医疗保险, 筹集相对充裕的保险基金, 确保军人患病后有获取社会帮助的物质基础, 享受国家应该给予的治病权利。

(三) 建立军人大病医疗保险是缓解医疗费供需矛盾的有效途径

建立军人大病医疗保险是减轻军费负担的需要。尽快建立军人大病医疗保险制度, 这样保险义务由单位和个人分别共同承担, 即各自交纳保费, 应由保险赔付的费用由全体投保人共同承担。一部分保障通过大家互帮互助来解决, 相应地减轻了军费的负担。军人大病医疗保险具有其他的军人社会保障方式不可替代的作用。例如与军人社会福利相比较, 两者均是满足较高水平的保障需求, 旨在改善并提高生活质量, 而军人社会福利, 特别是职业福利, 主要是通过国家财政的硬性补贴或“军队办社会”的模式实现的, 国家和军队的社会保障负担重, 而军人大病医疗保险, 既强调国家对军人的保障责任, 以强调军人个人的自我保障责任, 客观存在充分发挥商业保险机制的作用, 以较低的保险费获得较高保险赔偿或补贴, 同时集中军队的分散资金, 发挥集团优势, 易于实现大病医疗保险基金的保值增值, 满足军队较高层次的社会保障需要, 从而有利于减轻国家和军队的社会保障负担。

二、建立军人大病医疗保险的基本思路

(一) 建立军人大病医疗保险的原则

建立军人大病医疗保险必须在国家相关政策和原则的基础上, 结合军队实际。配套进行军人大病医疗保险设计, 并根据国家社会保障改革的统一部署, 坚持以邓小平新时期军队建设思想和江主席关于军队建设的一系列重要论述为指导, 以国家社会保障改革政策和《中华人民共和国国防法》为依据, 以国有企业职工和外国军人保障制度为参照, 以完善军人保险体系, 提高现役军人保障生活保障水平、保护军人合法权益、增强部队凝聚力、提高部队战斗力为目标, 立足于现实情况, 建立一个比较完善的大病医疗保险制度。主要遵循以下原则。

1. 职业特点与保险待遇相结合原则。

军人的职业特点主要就是体现在险种的设计和保险待遇的水平上。因此, 合理确定军人大病医疗保险水平是一个关键性问题。军人大医疗保险的项目设置、给付标准、个人缴费等, 既要参照国家已出台的相关保险制度, 又要充分体现军人的职业特点, 要确保军队大病医疗保险待遇水平高于地方一般劳动者的水平。以充分体现对军人职业的承认与激励。这也是世界各国军人医疗保险所采取的政策导向。

2. 公平与贡献相结合原则。

军人大病医疗保险缴费额度、待遇水平应当在国家宏观政策指导下, 体现贡献大小, 兼顾公平的原则。

对特殊行业岗位边远艰苦地区、训练作战任务重、劳动付出大, 对身心健康损害程度高的军人, 要有一定的差别。与军内人员相比较, 要体现出岗位差别和地区差别, 尤其是在有毒有害岗位上和高原、高寒地区工作的军人他们的工作具有危险性, 所处的恶劣环境, 有些甚至对本人及家属乃至后代的身心有着长远的滞后的影响, 对这些人员的保险待遇水平要略高于一般岗位、一般地区同类人员真正体现国家, 军队和社会性对这部分特殊人员的特殊照顾使他们能够享受到优厚的保险待遇, 以回报他们在特殊岗位上付出的巨大牺牲和奉献。

军地之间比较, 军内人员要略高于地方人员, 这有利于鼓励军人安心服役献身国防事业。工作在国防科技战线的广大官兵, 在过去十分艰苦的年代里和极其简陋的工作条件下, 他们从来没有想过什么待遇和保险, 但是就凭着那种高昂的爱国热情, 顶住了美苏的各种封锁, 为确立我国的大国地位, 硬是研制出了“两弹一星”, 创造和实践了“两弹一星”精神。我们理解:军队为这部分“特殊人员”设立大病医疗保险, 正是代表了广大人民群众的根本利益, 因为这部分“特殊人员”的工作正是代表着全中国人民的最根本利益。

(二) 建立军人大病医疗保险的基本内容

1. 大病医疗保险的性质。

大病医疗保险制度的根本属性应是补充性。因为现行的公费医疗制度是保障军人待遇的一项重要制度, 是军人的基本医疗保险制度。现在推行大病医疗保险制度不是要代替公费医疗制度, 而是解决公费医疗保障制度在现实中暴露出的某些问题, 如经费投入少, 保障范围宽而水平低。就性质而言, 大病医疗保险制度属于补充医疗保险制度, 在军人保险体系中, 处于补充地位。风险发生频率越高、损失程度越大, 保险费率越高。驻军环境不同, 职业不同个人身体健康状况、生活习惯不同, 患病尤其是患大病的概率就不相同, 风险发生后的损失程度也不相同。保险费率的计算与风险发生频率、风险损失程度直接密切相关。

2. 大病医疗保险的对象和范围。

大病医疗保险的对象应是现役的军官、文职干部、志愿兵、义务兵 (含学员) 和由军队供养的离退体干部。

其范围有两种界定的方法:一是以治疗疾病所需的费用来划分。根据济南军区的试点是以医药费在5000元以上的定义为大病。另一种是按病种划分。最合理的应该是首先确定病种, 然后以医疗单位提供的费用再定义大病的范围。因为随着医疗技术的发展, 对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案, 其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用, 在众多的治疗方案中, 选择适当的治疗方案, 并作为大病医保机构费用偿付的依据。“按病种计费”方式可有效地限制医生在决策中的“独断专行”, 避免提供过度服务。美国的预付制和德国的按点数付费, 在本质上都属于“按病种计费”方式。具体的病种应有总后卫生部来确定。

3. 大病医疗保险基金的筹集及管理。

在社会保险中, 保险基金除来源个人外, 还应由政府、单位出资。所以大病医疗保险基金应:一是由总部安排;二是由大单位补助;三是个人交纳。个人交纳保险费应以健康状况、年龄大小来分。因为年龄越大, 患病率越高, 保险金给付的期望值越大。因此, 为取得被保险关系, 年老的投保人为之付出的成本应高于年青人。一般而言, 军内年老投保者的工资水平较高, 更能负担的起保险费。

对大病医疗保险基金要设立专户统一管理, 医疗支出实行保险机构、医疗单位和患者共同负担, 互相约束, 互相监督。保险机构监督医疗单位对大病的用药范围及经费支出;医疗单位限制大病患者医疗费的增长;大病患者监督医疗单位的用药效果, 增强“医、患、保”三者之间医疗监督的透明度。大病医疗保险的支出由保险基金管理机构统一向医疗单位进行结算, 实行预决算制度。

(三) 建立和完善大病医疗保险制度的措施

1. 建立及时治疗军人大病的机制。

在当前情况下, 军人因大病医疗项目需要诊疗时, 往往由于医院或单位资金紧张, 不能及时得到治疗, 甚至久拖不“医”, 有的错过了最佳治疗期, 病情加重, 为下一步治疗增加了费用。建立军人大病医疗保险后, 由于有保险基金作保障, 当军人患病后, 部队和医院考虑最多的是如何治疗问题, 而不会像过去经费短缺时那样更多考虑治疗费问题。凡是属于一般用在一定限额内的, 由单位或医院从正常计领的卫生事业费中开支。属于大病医疗项目开支, 申请保险基金解决或个人按一定比例适当承担, 这样就可以使军人在服役期间所患疾病得到及时、有效的医治。

2. 确保医疗经费的合理性支出。

军队不再从事经商活动和部队维持性经费实行标准化供应后, 各级的机动财力明显减弱, 一旦单位出现有大病的人, 需要开支上万、甚至几十万的医药费, 对每个单位讲, 都是很大的“包袱”。按照总部规定, 医院实施大病医疗项目后, 可以单独向总部计领一部分大病诊疗费, 但数量有限, 医院补助数额大 (某总医院仅此一项每年就要补贴几百万元) , 不仅造成医院经费亏损, 而且让医院负担也不尽合理。一个正规建制团队, 一年标准计领的卫生事业费才十几万元, 如果碰到一个需要脏器移植的病人, 治疗费将近30万元, 即使用全团人员计领的医疗费也不够支付一个人的开支。在没有办法的情况下, 出现这种情况医院或单位只能垫支。要么造成超支, 要么长期挂账, 有的甚至影响了正常供应。个别单位的病人由于不能及时治疗, 还引发了单位与病人或病人家属的矛盾, 实施军人大病医疗保险后, 对缓解部队医疗经费供求矛盾, 保证其他人员基本医疗质量, 将起到积极作用。

三、建立大病医疗保险制度应注意的问题

(一) 操作规程要简便易行

目前军人保险机构只有总部和各大单位有, 军以下没编配专职保险人员。随着财务改革的不断深化部队财务管理工作出现了许多新情况, 新问题。如住房制度改革、预算编制的改革、财产计价核算, 再加上政府采购等, 军以下财务部门人少事多的矛盾非常突出。如果要把军人保险工作管理落实好, 把在病医疗保险制度运筹好, 除了提高人才素质外, 更重要的需要我们把制度设计不要过于复杂, 能简化尽量简化, 以减少工作量。

(二) 大病医疗保险与伤亡保险的区分

大病医疗保险与伤亡保险大部分范围内没有清晰的分界线, 由于军人职业的特殊风险对那些因战、因公或患职业病所导致的死亡伤残人员, 划入伤亡保险范围是对军人的一种补偿, 以更好的维护军人权益。但在实际工作中, 有的单位为了好做工作、送人情, 虚报情况, 将一些意外死亡或正常病死的人员也划入伤亡保险中, 这是犯了原则性的错误, 各部门应严格遵守各项规定, 认真按照国家的伤亡保险标准来执行。

(三) 引入竞争机制, 实现军地医院兼容

建立医疗纠纷仲裁制度的探讨 篇3

摘要：《农村土地承包纠纷仲裁法（草案）》的出台使得我国农村土地承包纠纷仲裁制度处于进退两难的境地，一方面，将农村土地承包纠纷仲裁定位为行政仲裁有开历史倒车之嫌，仲裁行政化也有违仲裁的本质；另一方面，在否定仲裁民事性的同时，又存在大量对诉讼程序简单模仿、抄袭和沿用的条款。应淡化农村土地承包仲裁的行政性，尽可能地体现意思自治的原则，法院应当只对仲裁程序进行监督。

关键词：农村土地承包纠纷；仲裁行政化；意思自治原则；仲裁程序

中图分类号：DF452文献标志码：A文章编号：1008-6439（2009）02-0001-04

On Establishing Arbitration System of Land-contracted Dispute

—Comments on Rural Land-Contracted Dispute Arbitration Law

LI Ji-he, ZOU Ai-yong, WANG Chun-xia

(School of Economic Law, Northwest University of Political Science and Law, Shaanxi Xi'an 710063, China)

Abstract: Arbitration Law of Rural Land-Contracted (draft) makes the introduction of China's rural land contracting dispute arbitration system in a dilemma. On the one hand, the positioning of rural land-contracted dispute arbitration to administrative arbitration is to put back the clock, that arbitration is endowed with administration infringes essence of arbitration, on the other hand, while civil affairs of arbitration are denied, there are a lot of provisions which imitate judicial proceeding. Administrative rural land-contracted arbitration should be weakened, meaning autonomous principle should be embodied as much as possible and arbitration proceeding should be monitored by a court.

Key words: disputes of rural land-contracted; arbitration administration; meaning autonomous principle; arbitration proceeding

坚持土地集体所有和家庭承包经营制是中国现行的农地政策的基点，经营农村土地承包权是农民的一项法定权利。然而各地大量发生的农村土地承包纠纷案件表明，虽然农村土地纠纷诉诸法院有了明文规定，①但事实上许多农民通过法院诉讼有一定的困难，②而希望通过简易、方便、及时的途径解决纠纷。《农村土地承包法》第51条规定“因土地承包经营发生纠纷的，双方当事人可以通过协商解决，也可以请求村民委员会、乡（镇）人民政府等调解解决”，“当事人不愿协商、调解或者协商、调解不成的，可以向农村土地承包仲裁机构申请仲裁，也可以直接向人民法院起诉。”确立了仲裁作为解决农村土地承包纠纷的一种基本方式，仲裁机构也在法律层面得到了肯定。但没有相应的专门法律规定，对机构、程序的设置以及仲裁协议、或裁或审还是仲裁前置、仲裁裁决的效力等都没有法律的规定。《农村土地承包纠纷仲裁法（草案）》（以下简称草案）的出台为解决以上诸多疑惑做出了努力，然而对草案的争论也广泛存在。为此，加强对建立和完善农村土地承包纠纷仲裁制度的研究，显得十分迫切和必要。

① 如2005年发布的《最高人民法院关于审理涉及农村土地承包纠纷案件适用法律问题的解释》，使农户的权利主张可以诉诸法律。

② 其中的缘由包括厌诉心理、中庸思维、对法律了解不多以及诉讼程序复杂、耗时耗力、成本高昂等。

一、 农村土地承包纠纷仲裁制度的性质

1．农村土地承包纠纷仲裁的民事属性

1995年施行的《仲裁法》在第77条规定，劳动争议和农业集体经济组织内部的农业承包合同纠纷的仲裁另行规定。出台此规定的理由是，农村土地承包经营纠纷面广量大，涉及广大农民的利益，《仲裁法》的一些原则、制度难以适用于农村土地承包经营的仲裁。①基于此，部分学者提出，农村土地承包纠纷仲裁案件属于行政仲裁，应建立起有别于普通民事仲裁机构进行裁决的程序和制度。我们认为这种观点理论支撑不足。（1）农村土地承包纠纷主要是农村土地承包权属纠纷、履行或变更或解除和终止土地承包合同纠纷、侵害农村土地承包权纠纷以及农村土地承包合同和流转合同纠纷,这些纠纷无论是发生在发包方与承包方之间,还是发生在承包方之间以及承包地的流转双方当事人之间,其本质上都是民事性质的纠纷，其签订的合同都属民事合同。（2）有观点认为，农村土地承包当事人是集体经济组织与其成员，事实上存在着行政上的不平等，这种看法是也是不准确的。原因在于，无论是集体经济组织还是村委会在法律上都已经不是行政机构，其在农村土地承包的过程中行使的也不是行政职权，而是一种民事权利。②（3）农村土地承包合同是发包方与承包方根据平等、意思自治原则订立的民事合同。（4）农村土地承包仲裁属于仲裁的一种特殊情形，其例外情形应在遵守仲裁基本精神实质的基础上进行规定。总之，我们认为，此类纠纷的仲裁在性质上是一种特殊的民事仲裁,而不是行政仲裁。当然我们不否认这种民事仲裁具有自身的特殊性，具有与其他民事仲裁不同的特征，而正因为这种特殊性的存在才使得该草案的早日通过具有现实意义。但并不能因其具有特殊性而否定其民事属性。

2．农村土地承包纠纷仲裁的自治性

在承认其民事性的同时，我们也要看到民事纠纷解决机制应重视意思自治原则。意思自治原则是仲裁制度的基本原则，是仲裁制度赖以存在和发展的基石。仲裁的自治性是土地承包当事人意思自治原则在仲裁制度中的充分展现，“仲裁的一个最明显特征在于，当事人可以对整个仲裁程序加以控制。”[1]具体而言：（1）是否以仲裁方式解决纠纷，应当出于当事人双方的共同意愿；（2）组成仲裁庭的仲裁员由当事人在仲裁员名单中自主选定，也可以委托仲裁机构的主任代为指定；（3）当事人在开庭和裁决过程中，可以约定公开仲裁或秘密仲裁，也可以约定开庭仲裁或书面仲裁等有关程序事项；（4）当事人可以约定交由仲裁解决的争议事项；（5）纠纷双方可以自愿达成和解或者调解协议等。这在农村土地承包纠纷仲裁制度中也具有适用价值。

① 其支撑观点，比如，民商事仲裁机构主要在直辖市和省、自治区人民政府所在地的市设立，也可以根据需要在其他设区的市设立；而农村土地承包纠纷往往发生在乡、镇一级，是最基层的社会纠纷，民商事仲裁机构面临难以便利农民就近、及时进行仲裁的困境。

② 参见我国《村民委员会组织法》第2条的规定：“村民委员会是村民自我管理、自我教育、自我服务的群众性自治组织”。

二、草案引起的思考

1．草案将农村土地承包纠纷仲裁定位为行政性质理由不足

1995年施行的《仲裁法》在第77条规定，劳动争议和农业集体经济组织内部的农业承包合同纠纷的仲裁，另行规定。这被包括草案制定者在内的支持者视为圭臬。甚至有观点认为“一般而言,中国农民都具有一定的‘畏官心理,他们一般能够相信官方会公正地处理纠纷并习惯于服从官方的处理决定。”[2]然而在笔者看来这种观点是不正确的。（1）仲裁作为与协商、调解、诉讼相并列的纠纷解决方式之一，其优势在于仲裁委员会独立于行政机构，在于其独立性、公正性和保密性上。（2）改革开放前，农户通过与具有行政职能的生产大队签订合同，其在性质上属于行政合同，解决纠纷采用具备行政性质的相关方法不无道理。然而，随着社会经济的发展，承包主体早已突破集体内部成员，农村集体经济组织成员以外的个人、法人或者其他组织、农业科技公司等多元化农村承包主体的出现使土地承包更加现代化、国际化，而将土地承包纠纷仲裁定位于行政性质不符合仲裁的现代化、国际化要求。（3）如上文所言，村民委员会不再是一级政府机关，农村土地承包合同是发包方与承包方根据平等自愿原则订立的民事合同。纠纷在性质上是民事争议，体现的是平等民事主体间的法律关系，将土地承包纠纷与劳动争议同等看待是不正确的。综上所述，我们认为，仲裁行政化有违仲裁的本质，也有悖于意思自治原则。仲裁的本质在于它的民间性，是当事人基于自愿将纠纷提交他们信赖的第三人居中裁判。在这点上无论是土地承包纠纷仲裁还是普通仲裁都是相通的，因为在市场经济条件下，农村土地承包纠纷也是一种民事关系，而民事关系的调整应以意思自治为原则，通过行政强制手段来解决平等主体之间的民事纠纷显然是不合适的。

2．草案采取依申请仲裁不符合仲裁自治性原则

草案实行申请仲裁，不要求当事人订立书面仲裁协议，这固然是考虑到我国农村村民的素质和法律意识现状下作出的选择，然而不以当事人之间具有仲裁协议作为仲裁机构受理的前提条件，是与仲裁的自治性相违背的。此外，《最高人民法院关于审理涉及农村土地承包纠纷案件适用法律问题的解释》第2条规定：“当事人自愿达成书面仲裁协议的，受诉人民法院应当参照最高人民法院《关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>若干问题的意见》第145条至第148条的规定处理。当事人未达成书面仲裁协议，一方当事人向农村土地承包纠纷仲裁机构申请仲裁，另一方当事人提起诉讼的，人民法院应予受理，并书面通知仲裁机构。但另一方当事人接受仲裁管辖后又起诉的，人民法院不予受理。”根据上述规定，我们也看到，即使农村土地承包纠纷仲裁可以由一方当事人提出申请而启动，在另一方提起诉讼时，仲裁机构也无权受理案件，这不利于充分发挥农村土地承包纠纷仲裁机构的作用。从更现实的角度来看，采取依申请仲裁的方法，只是单纯地追求了广泛的案源，但可能因纠纷当事人在没有仲裁协议的情况下不接受仲裁裁决，从而导致大量已经仲裁的纠纷又转向人民法院提起诉讼，客观上使消灭纠纷于诉讼前的初衷无法得到实现。因此我们认为，可以在该草案中规定，农村土地承包纠纷的当事人如果在订立合同时无仲裁条款的，则应当在纠纷发生后对是否接受仲裁进行协商，有仲裁协议的，仲裁机构才能受理。这种规定既有助于仲裁裁决被当事人接受和执行，也有助于贯彻仲裁的自治性，保证仲裁的统一性得到贯彻。

3．草案规定的仲裁程序呈现严重的诉讼化

这是一个广为仲裁界诟病的老话题，即对仲裁程序如何进行作了严格且繁琐的规定。正如有人批评道，我国仲裁法“在一定程度上背离了仲裁的契约本质，有仲裁之‘形，而缺乏仲裁之‘神，缺乏市场经济之‘神，是一部‘先天不足的法律”。[3]这一批评也适用于本草案。草案规定的仲裁程序不仅也呈现严重的诉讼化，而且也没有体现出其不同于仲裁法的所谓特殊性。比如其第24条规定的回避程序几乎就是法官回避程序的翻版。再比如：开庭审理是民诉普通程序的一个最基本、最主要的诉讼阶段，是审判的中心环节。开庭审理依照法定形式进行，采取公开审理、言词审理、直接审理的形式，包括开庭准备阶段、法庭调查阶段、法庭辩论阶段和评议与宣判阶段等。而仲裁的审理，一般并没有十分明确的程序规定，当事人可以在陈述意见时附有辩论的意见，或在辩论时也可以陈述事实；在一方当事人的陈述中，对方当事人也可以进行辩论或是陈述，反之，也是如此。甚至在有些庭审中，根本就没有明确的陈述和辩论阶段。即使案件没有庭审完，只要当事人双方同意，就可以进行调解。然而，我国草案却忽视了这种差异，虽然强调仲裁“独立性”，却不恰当地走入了仲裁的法定程序化、制度化。法定程序是法律规定的具有强制性且不能由当事人协议排除适用的程序，而仲裁程序以尊重当事人意思自治为原则，强调过多法定程序无疑会限制了当事人意思的独立性。仲裁的诉讼化还意味着仲裁面临更多的司法干预和控制。[4]从各国立法实践分析，关于仲裁程序的强制性规定，主要涉及仲裁庭的组成（如仲裁员的任命、撤换与更替，组成人数，仲裁员任职资格等）、仲裁程序的进行（如举证、通知义务、时效等）、裁决的作出（如是否附具理由、裁决的形式、裁决的送达等）三个方面。这也应当适用于农村土地承包纠纷仲裁。所以，草案应当在此点上适当修改，以体现仲裁的基本原则。

四、结论与启示

通过前文的分析，笔者认为，我国农村土地承包纠纷仲裁制度实际处在了一个进退两难的境地：一方面，将农村土地承包纠纷仲裁定位为行政仲裁面临开历史倒车的境地，仲裁行政化也有违仲裁的本质；另一方面，在否定仲裁民事性的同时，又存在大量对诉讼程序简单模仿、抄袭和沿用的条款。因此，可从以下三个方面着手建立和完善农村土地承包纠纷仲裁制度：

1．淡化农村土地承包仲裁的行政性

从草案看，仲裁委员会的组成有严格限制，其成员任期、运作机制等有关事宜由该组织的章程规定，但仲裁委员会由当地县级政府组织设立,其人员编制、经费等方面都受制于政府,因此具有明显而强烈的行政性。我们认为应当淡化该仲裁机构的行政性，赋予仲裁机构民间性的本性，从而使其体现其应当具备的中立性、自治性，以保证仲裁机构的裁决得到当事人遵守。而客观上这也是草案能够获得通过的一个重要衡量标准。

2．仲裁制度应当尽可能地体现意思自治的原则

自治性是仲裁的基石。虽然农村土地承包纠纷的当事人大多不具有相应的法律知识，在立法政策层面存在特殊考虑和保护的必要性，但仍应在农村土地承包纠纷仲裁中尽可能地体现意思自治的原则。（1）农村土地承包纠纷的当事人如果在订立合同时无仲裁条款的，纠纷发生后也应达成合意。有仲裁协议的，仲裁机构才能受理。逐步推广书面仲裁协议，教育和引导农民在承包农村土地时签订书面仲裁协议，使农村土地承包纠纷仲裁尽可能地与国际上通行的民商事仲裁制度衔接。这样既符合意思自治原则要求，又可以减少纠纷。（2）纠纷双方有权选定或者约定仲裁员审理方式和是否公开审理等有关程序事项，而非如草案第31条规定，除涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等情况外，仲裁应当公开开庭。对仲裁程序做出严格性限制，不符合仲裁应当确定最低限度的正当程序标准的价值目标。我们认为，应遵循程序主体性原则，尊重当事人的程序选择权。只要不违背正当程序原则，当事人甚至可以决定整个仲裁程序。强调自治性至上的仲裁原则，不仅使得仲裁成为一种解决土地承包纠纷的方式被树立起来，更为重要的是使仲裁机构的仲裁裁决被当事人真正接受和执行。因此，自治性应当得到草案的重视。

3．法院应当只对仲裁程序进行监督

草案第42条第2款规定：“当事人提供证据证明下列情形之一的，受申请的人民法院应当裁定不予执行裁决书，当事人可以重新申请仲裁，也可以直接向人民法院起诉：（1）未告知当事人不服仲裁裁决的起诉权利、期限的；（2）仲裁机构无权仲裁的；（3）裁决书认定主要事实的证据不足的；（4）适用法律确有错误的；（5）仲裁员在仲裁该案时有徇私舞弊、枉法裁决行为的。”笔者认为，该条对法院裁定不予执行裁决书的情形规定过于宽泛，甚至对仲裁裁决进行实体性审查，而这意味仲裁裁决效力在一段时间将陷于未定状态，容易使仲裁处于“中间环节”，而不是与诉讼并行不悖的纠纷解决机制之一。这不仅削弱了仲裁程序高效率的特性，还使纠纷几乎用尽了所有的解决手段，无法体现仲裁的及时性特点，故应当严格限制不予执行的适用范围，且应当限定在程序违法方面。

在呼吁修改《仲裁法》、《土地承包法》的呼声不断涌起以及《土地承包纠纷仲裁法（草案）》已经出台的当下，探讨土地承包纠纷仲裁制度，也应当基于与时代、与仲裁制度的基本发展方向相符合的前提下进行。

参考文献：

[1] Matin Odams de Zylva，Reziya Harrison Ma. International Commercial Arbitration :Developing rules for the new millennium［J］. Jordan Publishing Limited，2000：54.

[2] 季秀平.关于农村土地承包纠纷仲裁的几个问题［J］.法学杂志，2008（1）.

[3] 赵健.回顾与展望：世纪之交的中国国际商事仲裁［J］.仲裁与法律，2000（1）.

建立医疗纠纷仲裁制度的探讨 篇4

发布：admin时间：2009-04-15

晋民字[2004]80号

各市民政局，卫生局、财政局：

为了贯彻落实《中共山西省委、山西省人民政府贯彻〈中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定〉的实施意见》（晋发[2003]22号）精神，根据《民政部、卫生部、财政部关于实施农村医疗救助的意见》（民发[2003]158号）要求，结合我省实际，对建立和实施农村医疗救助制度，提出如下实施意见：

一、目标和原则

农村医疗救助制度是政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹资，对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助的制度。农村医疗救助制度建设，要与农村新型合作医疗制度建设相结合，量力而行，先点后面，逐步推开。今年各市可选择1—2个县（市、区）作为示范点，有合作医疗试点县的，首先要选择试点县，通过示范指导推进农村医疗救助工作的开展。力争用2至3年的时间，在全省基本建立起规范、完善的农村医疗救助制度。

建立农村医疗救助制度，要从当地实际出发，医疗救助水平要与当地经济社会发展水平和财政支付能力相适应，确保这项制度稳定运行。农村医疗救助从贫困农民中最困难的人员和最急需的医疗支出中开始实施，并随着经济的发展逐步完善农村医疗救助制度。

二、救助对象

现阶段农村医疗救助的主要对象是农村五保户和特困户及不享受公费医疗待遇的重点优抚对象中因病需要救助的家庭，救助对象应当是持有《农村五保户供养证》、持有《农村特困群众救助证》（低保证）及优抚对象有效身份证件的人员。各地要认真规范五保证和特困救助证（低保证）的发放工作，为实施农村医疗救助创造必要的条件。

救助对象的具体条件由县级民政部门会同财政、卫生部门制定，报县级人民政府批准。

三、救助办法

（一）开展新型农村合作医疗的县（市、区），资助五保户和农村特困（低保）户及不享受公费医疗待遇的在乡重点优抚对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。因患大病经合作医疗规定补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的，应再给予适当的医疗救助。

（二）尚未开展新型农村合作医疗的县（市、区），对因患大病个人负担费用难以承担，影响家庭基本生活的，给予适当医疗救助。

（三）国家规定的特种传染病救治费用，按有关规定给予补助。

医疗救助对象全年个人累计享受医疗救助金额原则上不超过当地规定的医疗救助标准。对于特殊困难人员，可适当提高医疗救助水平。

四、救助程序

（一）个人申请。由申请人（户主）向村民委员会提出书面申请，填写申请表，如实提供医疗诊断书、医疗费用收据、必要的病史材料、已参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助凭证、社会互助帮困情况证明等。

（二）村民代表会议评议。村委会接到救助对象申请后，召开村民代表会议对救助对象的申请进行评议，并根据救助对象家庭收入和贫困程度提出具体评议意见，在规定的时间内报乡（镇）人民政府审核。

（三）乡（镇）人民政府审核。乡（镇）人民政府在村民代表会议评议的基础上，可以采取入户调查、邻里访问以及信函索证等方式对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行调查核实，对符合救助条件的，提出救助意见，报县级民政部门。

（四）县级民政部门审批。县级民政部门对乡（镇）上报的有关材料进行复审核实，并及时签署审批意见。对符合医疗救助条件的家庭核准其享受医疗救助金额，对不符合享受医疗救助条件的，应当书面通知申请人，并说明理由。

医疗救助金由乡（镇）人民政府发放，也可以采取社会化发放或由县级民政部门定期统一核销的发放办法。

五、医疗救助服务

（一）已开展新型农村合作医疗的县（市、区），由农村合作医疗定点卫生医疗机构提供救助服务；未开展农村合作医疗的县（市、区），由救助对象户口所在地乡（镇）卫生院和县级医院等提供医疗救助服务。

（二）提供医疗救助服务的医疗卫生机构应在规定范围内，按照本地合作医疗或医疗保险用药目录，诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为医疗救助对象提供医疗服务。

（三）遇到疑难重症需转到非指定医疗卫生机构就诊时，要按当地医疗救助的有关规定办理转院手续。

（四）承担医疗救助的医疗卫生机构要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，保证服务质量，控制医疗费用。

六、基金的筹集和管理

各地要建立医疗救助基金，基金主要通过各级财政拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。

（一）省、市、县各级财政部门，应于每年年初根据本地区开展农村医疗救助工作的实际需要和财力情况安排医疗救助资金并列入当年财政预算。市、县安排的资金要与中央和省补助资金统筹安排使用。

(二)地方各级民政部门每年从留归民政部门使用采的彩票公益金中提取一定比例或一定数额的资金用于农村医疗救助。

(三)社会捐赠及其它资金。

省具体补助金额的分配由省财政厅、民政厅根据各地医疗救助人数和财政状况以及工作成效等因素确定。

医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户。各级财政、民政部门对医疗救助资金实行专项管理，专款专用。

七、组织实施

医疗救助在当地人民政府领导下由民政部门管理，并组织实施，有关部门要各负其责，积极配合，共同抓好落实。县级政府要根据本级财政和“农村医疗救助基金”的实际情况，制订农村医疗救助管理办法。

（一）各县（市、区）民政部门要认真调查研究，掌握情况，建章立制，完善程序，并做好综合协调工作。按照公开、公平、公正的原则，实行医疗救助公示制度，接受社会和群众监督。

（二）财政部门应会同民政部门，制定医疗救助基金管理办法。县（市、区）财政部门根据审核确定的用款计划及时将医疗救助资金拨付到位。

（三）卫生部门应加强对提供医疗救助服务的医疗卫生机构等的监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量和效率。

（四）财政、审计部门应对医疗救助资金实施财务监管和审计，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用，杜绝挤占挪用现象的发生。

（五）有关单位、组织和个人应当如实提供所需情况，配合有关医疗救助工作的调查。建立农村医疗救助制度，是贯彻“三个代表”重要思想，体现全心全意为人民服务宗旨，密切党和政府与人民群众血肉联系、维护农村困难群众基本权益的重大举措，是继农村税费改

革之后，党和政府为广大农民办的又一件好事、实事。各级各部门要充分认识做好农村医疗救助工作的重要意义，把农村医疗救助工作作为当前农村工作的一项重要内容抓紧抓好。山西省民政厅 山西省卫生厅 山西省财政厅

建立健全新型农村合作医疗制度 篇5

新型农村合作医疗制度试点工作的进展情况及存在的问题

所谓新型农村合作医疗制度，是一种由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。我国建立新型农村合作医疗制度试点工作从2006年起在各地逐步推开，计划到2010年，在全国基本建立起覆盖农村居民的新型合作医疗制度。新农合试点工作推开后，特别是去年试点工作会议后，各地加大了工作力度，加快了工作进度，取得了明显成效。一是新农合已经覆盖了全国约半数的地区和农业人口。截止到2006年3月底，全国开展新农合试点的县（市、区）达到1369个，占全国县（市、区）总数的47.83；覆盖农业人口近4.74亿人，占全国农业人口的53.44；参加合作医疗的人口3.74亿人，占全国农业人口的42.25，参合率为79.06。二是农村合作医疗制度的基本框架和运行机制已初步形成。试点地区建立起了合作医疗的组织管理体系，各项管理制度不断完善，管理资源的数量和质量不断提高；因地制宜形成了多样化的补偿模式；初步建立了较为有效的管理监督机制，特别是资金的封闭运行管理和信息公开、公示制度，为加强基金管理和群众监督发挥了较好的作用。三是参合农民的卫生服务利用水平提高，抵御大病风险能力明显增强。据有关部门对27个试点县16198户农户调查，有57.6的参合家庭获得医疗费用补偿，其中14.1的家庭获得了住院补偿，51的家庭获得了门诊补偿；参合农民住院次均补偿783.6元，占次均住院总费用的23.2。四是合作医疗制度运行比较平稳，受到广大农民群众普遍欢迎。据对上述27个县的调查，农民参合率总体较高，达到82.7。合作医疗得到大多数农民的支持，90的参合农民认为合作医疗对自己有益，要继续参加；在未参合的农民中，51的农民明确表示下年度要参加合作医疗。

在新农合试点工作推行过程中，也存在一些困难和问题，需要尽快加以解决。一是认识不到位。一些地方和部门的同志对于建立新型农村合作医疗制度的重要性认识不足，对于这项工作的艰巨性、复杂性和长期性准备不够，没有将这项工作摆到应有的高度，采取有效措施去推动。二是新农合管理网络不完善。一部份地区乡镇新农合经办机构编制不落实；县乡新农合经办机构普遍人员不足、业务经费不足，缺乏基本的办公设备，有些地区甚至无办公经费。三是新农合财政补助经费不到位。有些地区财政补助资金仍然留有部分欠帐，个别地区甚至至今没有下拨补助资金；一些财政困难县往往只有补助资金指标，难以筹集补助资金，新农合基金财户存款不足。四是基金沉积过多，参合农民受益程度低。以广西为例，到2006年5月31日止，全区参合农民获得的补偿金额占当年全区新农合应筹集总基金的16.94，最低县仅达到2.2；参合农民平均获得住院补偿仅占住院总费用的27.68。

进一步建立健全新型农村合作医疗制度的对策建议

首先，提高对新农合的认识，增强工作的主动性和创造性。

其次，加强新农合管理网络建设，提高经办机构服务能力。在当前新农合覆盖面越来越大、扶持新农合资金越来越多、新农合管理任务越来越繁重的情况下，必须将健全新农合管理网络，解决新农合管理与经办机构、人员编制和工作业务经费等问题作为当务之急，切实抓紧抓好。同时，还要着眼于提高经办机构服务能力，对管理和经办人员实施政策和业务培训，提高人员素质。

第三，落实财政补助资金，切实保障农民权益。各级财政的拨款是否及时到位，不仅关系政府自身的形象，也直接影响到农民交款和社会捐助资金的积极性，是决定新农合成败的最重要条件。各级政府要调整财政投入方向，按照各自分担的比例，千方百计落实财政补助资金，并进入新农合基金帐户。新农合基金是农民群众治病救命的保命钱，必须健全基金管理制度和监督检查制度，成立各级合作医疗监管委员会，对定点医疗机构、合作医疗基金实行监管，对报销及大病补偿资金实行监督，提高基金合作透明度，确保基金安全。

第四，进一步扩大合作医疗保障范围，提高合作医疗保障水平。要制定科学的补偿方案，调整补偿比例和封顶线。坚持以保大病为主、适当兼顾受益面的原则，安排一定比例资金用于门诊补偿，门诊补偿可在村卫生所报销，解决“小病不出村”问题。尽可能将大额的慢性病门诊费用、住院分娩、白内障手术等费用纳入合作医疗补偿范围，不断扩大使用基金的群体。总的来说，就是要逐步扩大合作医疗的受益面，尽量使当年基金当年基本用完，不要沉积太多，让农民真正获得实惠。

第五，为五保户和特困户提供基本医疗保障，切实解决好特困农民“看病难”问题。解决农村五保户、低保户、特困户等特困人口就医问题是解决“看病难”问题的重点。可使用农村医疗救助中的一部分基金，为老复员军人、军烈属、五保户和特困户等民政救助对象参加合作医疗代缴参合费。制定农村医疗救助基金二次补偿办法，参加新农合的一部分因患大病重病住院的民政救助对象，在获得合作医疗规定补偿后，还可凭相关材料到民政部门报销一定比例的医药费。加大农村医疗救助基金筹资的力度，为农村贫困群体提供更多的医疗救助。

建立医疗纠纷仲裁制度的探讨 篇6

商水县政府专门成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会）来进行这一惠及百万民生的工作，将建设医疗保障制度上升到政治高度，合管会主任由县政府主要领导担任，成员由县政府办、卫生、财政、发改委、农业、民政、广电、人事、教育、计生、药监、审计、扶贫等有关部门主要负责同志，各乡镇（场、办）主要领导和参加合作医疗的农民代表组成。合管会的主要职责是：负责制定《县新型农村合作医疗制度实施方案》，领导全县新型农村合作医疗工作，及时解决存在问题，协调各方关系，动员社会参与。合管会下设办公室（以下简称合管办），办公室设在县卫生局。县合管办在各乡镇（场、办）设立经办机构，办公地点设在各乡镇（场、办）卫生院。

首先制定实行方针，采取以下医疗救助措施

一是拓展医疗救助形式。对城市低保户、三无对象和农村五保户、特困户中的重残人员等特殊困难群体及因重大疾病造成生活困难的给予大病医疗救助；二是调整救助范围和标准。医疗救助资金补助额度，合理扩大救助病种范围，及时调整起付线、救助比例和年救助标准，做到量入为出，确保资金使用率达到96％以上；三是加强医疗救助资金管理。医疗救助资金实行专项列支、专款专用；四是规范医疗救助程序。县局统一审批制度，将救助资金及兑现到人。同时，积极探索城乡医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度的有效衔接，建立和完善医疗救助机制，不断提高救助质量和效益。

措施方针出台以后，又出台了集资方法

城镇居民医保以家庭（个人）缴费为主，政府适当补助。基本医疗保险费的筹集标准为:

（一）学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民筹集标准为每人每年90元，其中，个人缴纳10元，财政补

助80元（其中:中央财政补助40元，省级财政补助20元；县财政补助20元）。

（二）18周岁及以上非学生的城镇居民筹集标准为每人每年150元，其中:个人缴纳70元，财政补助80元（其中:中央财政补助40元，省级财政补助20元，县财政补助20元）。

（三）属于低保对象或重度残疾的学生儿童，每人每年90元，个人不缴费，财政补助90元（其中:中央财政补助45元，省级财政补助20元，县财政补助25元）；

属于其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，每人每年150元，其中:个人缴纳10元，财政补助140元（其中:中央财政补助70元，省级财政补助20元，县财政补助50元

凡参与基本医疗保险的城镇乡村居民都有优惠的住院待遇，解决了老年人看病难看病贵的问题

参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的，由城镇居民医保基金和参保居民个人按比例承担。

参保居民住院起付标准为:一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构）100元，二级定点医疗机构300元，三级定点医疗机构500元，异地转诊（省内和省外）600元。

一个自然内城镇居民医保基金最高支付限额暂定为59000元，其中基本医疗保险23000元，大额补充医疗保险36000元。

参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用，在基本医疗保险起付标准以上、大额补充医疗保险最高支付限额以下，城镇居民医保基金支付比例为:一级定点医疗机构（含社区卫生服务机构），城镇居民医保基金支付70%；二级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付65%；三级定点医疗机构，城镇居民医保基金支付60%。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的，居民医保基金支付50%。

城镇居民连续缴费每满3年的，其基本医疗保险支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超过10%。

通过一系列措施方针的实施，这几年在县委县政府大力倡导下，医疗基础建设取得新突破 2008年以来，商水县卫生局在22个乡镇卫生院组织开展了改善就医环境和重点科室建设活动，共自筹资金700多万元，对卫生院环境进行了美化、亮化、净化，对急诊室、供应室、手术室、妇产科按规定标准进行了改造，提高了卫生院的诊疗服务水平，为群众创造了优美的就医环境。同时，抓住国家对医疗卫生事业加大投入的机遇，积极向上级争取项目资金，加快县、乡、村三级医疗服务网络建设。县医院、县中医院、县妇幼保健院及5个乡镇卫生院合计争取资金5000多万元，用于基础设施建设。利用项目资金179万元建成153个标准化村卫生室。这是我县卫生事业发展史上投入最多、发展最快的两年。

新农合制度实施惠及百万农民

实施新型农村合作医疗制度开启了农村医疗保健的新纪元，惠及百万农民。商水县卫生局加强对基金安全和定点医疗机构的监管。新农合制度自2008年1月1日实施以来，全县参合农民94万多人，参合率达89％以上，目前已累计报补人数758169人，报补金额11290万元，其中达到封顶线3万元的17人，有效缓解了广大农民因病致贫、因病返贫现象的发生。

重大传染病得到有效控制

该县卫生工作者以对人民群众身体健康和生命安全高度负责的精神，全力以赴应对各类公共卫生突发事件及重点传染病防治工作。在防控非典、手足口病防治、处置问题奶粉事件、甲型H1N1流感应急防控工作中，商水县卫生局认真落实县委、县政府的部署和要求，进行精心组织，周密部署。广大医疗卫生工作者在各自的岗位上日夜奋战，不辞劳苦，为保障人民健康和维护社会稳定作出了重要贡献。同时，扎实有效地开展了艾滋病防治、结构病管理、疟疾防治、计划免疫、妇女病普查普治、儿童健康体检及“降消”项目实施工作。免疫规划扩展到使用9种疫苗预防12种传染病，极大地提高了全县人民的健康水平。

强化医院管理加强医德医风建设

该县卫生局在全县卫生系统广泛开展了“转变思想观念，转变工作作风，加强医德医风建设”促进卫生改革发展教育活动，开展了争创“十佳医生”、“十佳护士”活动，在今年护士节举办了“健康卫士之歌”大型文艺晚会，并表彰了16名护理工作先进个人。开展了“医院管理年”活动，强化医院管理。各医疗单位从建立完善规章制度入手，加强医院内涵建设，强化“三基三严”知识培训，严格医疗护理操作规程，规范医疗行为，为群众提供周到、安全、价廉、方便的医疗服务。

加大卫生监督执法力度

采用宣传车、悬挂过街联、印发宣传册、设立咨询台等多种形式，开展卫生法律法规宣传教育。联合公安部门开展了打击非法行医专项行动，集中整治医疗市场，三年来依法取缔无证诊所474家，捣毁非法诊所广告牌592个，没收器械125件，送达行政处罚决定书155份，移交法院强制执行案件10件，依法刑事拘留和行政挽留5人，有效整顿和规范了医疗市场秩序。开展了食品卫生执法专项检查，对食品卫生和学校食堂、超市加强监管，对学校食堂业主及从业人员进行了食品卫生知识培训，以食品摊点、饭店、学校餐厅为重点，开展食品安全专项整治，消除了食品安全隐患，保障了广大消费者的饮食安全和身体健康。“脱贫三五年，一病回从前；得了阑尾炎，白种一年田；救护车一响，一头猪白养。”“小病拖，大病扛，重病等着见阎王。”这些民谣曾是农民看病难的真实写照。如今，这种情景正悄然转变。

一、医疗保障制度在构建和谐社会中的重要作用

1、医疗保障制度能够促进社会的公平正义。和谐社会是公平正义的社会,公平正义是协调各个阶层相互关系的基本准则,也是社会具有凝聚力、向心力和感召力的重要源泉。因此在社会生活当中,只有遵循公平正义的原则,出台的各项措施才能取得社会各阶层的共识和认同,才能获得人民群众的支持,从而得到顺利实施。在调节各种不同利益关系时,只有遵循公平正义的原则,使绝大多数社会成员受益,这项措施才能获得社会不同利益群体的广泛支持,才能有效整合社会各种资源和力量,实现全社会的团结与合作。只有坚持公平正义,社会不同利益群体才能各尽所能、各得其所,和谐相处。医疗保障制度对全体社会成员来说,是一视同仁的。任何社会成员,不分职业、地域、地位、财富等,只要遇到疾病,都享有医疗保障。因此这

一制度必定能够促进社会的公平正义。

2、医疗保障制度能够促进社会的安定有序。和谐社会并不是没有矛盾的社会,社会要实现安定有序,必须不断化解矛盾和冲突,不断消除各种不稳定因素。近年来,随着医疗费用的增长,医疗支出成为广大社会成员一种不可预期的消费支出,导致容易出现因病致贫、因病返贫等现象,因而疾病风险成为社会生活中导致社会不稳定的主要因素之一。医疗保障制度通过为社会成员提供基本医疗保障和医疗费用补偿,有效地减少医疗费用支出的不可预期性,从而有效地控制疾病风险,保障每一个社会成员都能共享经济发展的成果,从而促进社会在安定有序的环境中发展。

3、医疗保障制度能够促进社会充满活力。和谐社会是各方面利益关系均衡发展和协调相处的社会,是保证社会活力永不衰竭的前提,是保护人民群众创造力持久发挥的必要条件。医疗保障制度不仅能够保证和促进劳动力的再生产,还能通过使劳动者在遇到风险时减轻不可预期的经济压力,从而把一部分费用用于自己和家庭成员的智力投资等方式,来提高劳动者的素质。劳动者素质的提高,劳动者的自由流动和组合,必将会为我们社会的发展增添活力。

建立医疗纠纷仲裁制度的探讨 篇7

振兴国产医疗设备, 创建具有自主知识产权的品牌产品, 促进科学技术的发展, 对于落实强国梦和实施强国战略具有十分重要的意义。

医疗器械行业是一个聚集了当代最先进、多学科的特殊行业。各国都把最先进的技术应用到拯救人民生命的医疗设备领域里, 因此医疗设备产业能够真实地反映出一个国家科学技术的水平, 同时, 医疗设备又是一个终端产品, 需要各种零配件的拼装组合, 而这些零配件的安全性、可靠性和先进性等涉及到众多的产业链, 甚至关系到钢材的材质、每一个电子元器件的质量, 因此, 医疗设备产业不仅可以代表一个国家的科技实力, 也能够反映出一个国家的基础工业水平。

1. 定义国产医疗设备的新理念

我们探讨发展国产医疗设备之路, 首先要把“国产”的定义和内涵搞清楚, 否则, 何谈发展。我们认为衡量是否是国产医疗设备的标准应该是:设备的技术和核心部件都应该是自主知识产权和我国自主生产的产品。

根据上述定义和实际情况, 目前我国医疗设备的属性可以分为三大类: (1) 进口医疗设备。 (2) 国产医疗设备。 (3) 合资医疗设备。我们这里所说的“合资医疗设备”, 绝非日常社会上理解的合资企业生产的产品。通常国家工商管理局根据企业的性质和资金来源不同, 把企业大致可以分为国资、民营、外资、合资和独资等。社会上常常习惯把国资、民营等企业生产的产品称之为国产设备, 把外资和合资企业生产的产品称之为合资设备。我们的新理念与上述说法有着本质的不同。我们这里所说的“合资”是指在产品中核心技术和部件使用了进口产品, 是国内和国外技术资源的融合。仅以DR机为例, 如果使用的是进口探测器或使用了外国成像系统软件, 我们就应该称之为合资医疗设备。新理念清晰地明确了三类设备的划分, 是否属于国产设备不看企业性质看产品, 不论企业性质如何, 凡是在产品中使用的技术和核心部件是自主知识产权和我国自主生产的产品就称之为国产医疗设备, 否则, 就是合资医疗设备。这种新理念把发展我国国产医疗设备, 为国家创建一些扶植性的政策, 提供了前期的必要保障, 具有深远的现实意义。

2. 建议试行国产医疗设备认证制度

如果我们的新理念能得到社会的认可, 那么如何把这种理念变成现实, 克服目前国产医疗设备定义不清、产品质量信誉度差、市场占有率低以及管理混乱等就成了十分现实的问题。

我们建议可以参照进口医疗设备注册制度, 对于国产医疗设备实施产品认证制度。在国家主管部门统一领导下, 充分发挥行业协会的专业特长, 对各种医疗设备制定关键配件和技术标准。凡是符合我们对国产医疗设备的定义要求的产品, 给于认证, 产品凭认证证享受国家给予的相应待遇。

建立国产医疗设备认证制度是一个复杂的系统工程, 一定要把这项工作做细、做好, 比如:确认管理部门、制定认证标准, 要充分发挥网上优势, 建立网上监督机制、要建立对弄虚作假严厉的处罚制度等, 如何推进这项认证制度尚需开展专题讨论。

凡是达不到国产医疗设备标准或不愿认证的产品, 一律视为合资医疗设备, 合资医疗设备不享受国产医疗设备的相关政策待遇。同一个厂家的产品由于型号不同、设备配置不同, 可以是国产设备也可以是合资设备, 这样给企业充分的自主发展空间, 企业可以根据自己厂情和医疗市场需求, 生产相应的产品, 这样既可以解决企业当前生存问题, 也为企业发展国产设备提供了条件。

3. 建立国产医疗设备认证制度的目的和意义

我们建立国产医疗设备认证制度的目的, 就是要把发展民族工业, 振兴国家科技水平落实到实处。我们绝不能把改革开放提出的引进、消化、吸收、创新的方针演变成了改革开放就是引进资金和技术, 忽视消化、吸收、创新的重要环节, 甚至认为自主研发劳民伤财, 不如拿来主义可以达到实惠的经济目的。一种非常幼稚的想法是通过购买关键部件组装成自己的产品, 或者引进一些国外淘汰的生产线, 就可以迅速跻身于世界先进行列。精明的西方发达国家绝不会把最先进的技术转让给你, 也绝不会把最优质的零部件卖给你, 市场竞争实质上是国家集团利益控制与反控制, 发展与制约的博弈。如果我们不加强自主研发的梯队建设掌握核心技术, 国产医疗设备与国际品牌的差距会越来越大。以DR机为例, DR的核心技术是平板探测器和成像软件系统, 如果号称国产设备DR使用的都是进口平板探测器和成像系统, 那么在医疗设备行业中我们永远是打工者, 永远是弱者。如果把这项核心技术明确成衡量是否国产设备的标准, 那么必然会带动国产平板探测器的生产和研发, 如果再把这种方法和理念应用到平板探测器的生产和研发中, 必然对我国的电子行业发展有一个实质性的推动作用。

4. 试行国产医疗设备认证制度方略

为了发展振兴国产医疗设备, 政府有关部门作了大量的工作, 比如出台扶植中小企业政策、拨款投资国产医疗设备新产品的研制与开发等, 但是我们认为给钱不如给市场。用则进, 不用则退, 给国产医疗设备创造一个宽松的市场发展空间和公正的竞争社会环境, 对于发展振兴国产品牌医疗设备尤为重要, 简而言之, 就是:长远规划、逐步实施和争创名优。

4.1. 长远规划, 公立医院应该成为国产医疗设备主要的消费市场

高档进口医疗设备的市场应该是为特殊人群服务的合资、外资民营医院, 而带有公益性的公立医院应该成为国产医疗设备主要的消费市场, 然而现在实际情况恰恰相反, 一些民营医院成了国产医疗设备的主要消费市场, 公立医院尤其是大型公立医院演变成了购买进口高档医疗设备大比拼。随着改革开放的深入发展, 随着国产医疗设备的发展, 靠政府拨款的公立医院在满足临床需求的前提下, 应该选用认证的国产设备是一个发展的必然趋势。当前解放军宣布今后部队要购买国产汽车就是对我们医疗器械行业一个很好的提示。如果这项措施得以实施, 可以给生产企业一个明显的提示信号, 要占领这个市场就要提高国产医疗设备核心技术的水平, 必然刺激生产企业发展国产医疗设备的积极性。

4.2 逐步实施的设想

目前, 实施公立医院成为国产医疗设备主要的消费市场, 受到两个主要因素的制约: (1) 国产医疗设备与进口医疗设备在技术和质量上存在着较大的差距, 一些合资医疗设备关键技术和部件还依赖进口。 (2) 目前政府财政拨款方式, 造就了公立医院购买进口医疗设备运转良好的经济链。外商、医院、使用科室和患者都得到了经济利益。医院购买医疗设备只要政府买单政策不变, 国产医疗设备很难打破进口医疗设备建立起来的经济链。

我们要把国产医疗设备推向公立医院医疗市场, 首先要解决一个认识问题:我们在承认进口设备与国产设备存在一定差距的前提下, 医院是否就一定要使用进口设备?一些在民办医院用得挺好的国产医疗设备, 到了公立医院就成了不能用的设备, 难道非要等国产设备优于进口设备时公立医院才能去考虑购买国产设备吗?

建议政府是否可以推出“公立医院国产医疗设备配置指导意见”或“目录”。这个目录随着国产医疗设备不断的发展可以不断的调整更新。

起步阶段对于公益性的捐款、扶贫等项目, 购买医疗设备要在国产认证范围内选取, 确保医疗设备质优价廉。过渡阶段不宜强行规范公立医院购买认证国产设备时, 上级财政部门可以按国产设备价格批钱。如果医院购买进口设备需自筹资金, 如果购买合资医疗设备由此产生的差价由医院自筹。只要是公立医院购买医疗设备政府全额买单的方式不变, 购买进口设备论证审批制度则形同虚设, 发展振兴国产医疗设备就是表面文章。

4.3 建议对名优国产医疗设备品牌实施保护性措施

在发展振兴国产医疗设备过程中一定要重视名优品牌的保护性措施。随着我国市场经济的发展, 品牌意识深入人心, 品牌是质量和信誉度的集中体现, 品牌已成为市场竞争的有力武器, 国产医疗设备要竞争市场就必须重视树立品牌意识。我们一些历史悠久的国企在用户中有一定的信誉和知名度, 比如山东新华生产消毒设备已经成为医院首选的品牌产品, 因此建议各级政府部门应给于适当的保护性措施, 并鼓励各种体制的企业争创名优国产医疗设备品牌, 积极支持用户单位使用本地区的名优品牌, 尽量避免跨国集团通过兼并或变相收购名优国产医疗设备品牌, 以达到全面控制和垄断我国医疗设备市场的目的。这个问题在实施国产医疗设备认证的过程中应给予高度重视。

综上所述, 我们以核心技术为标准, 定义什么是国产医疗设备。根据这个定义, 提出了实施国产医疗设备认证制度的建议和具体实施方案。这一制度的实施必将对发展振兴国产医疗设备起到十分重要的作用。基于医疗设备行业的特殊性、科技性, 发展国产医疗设备对于实施强国战略具有重大的现实意义。

参考文献

[1]桂福如国产医用设备在医院建设中的地位与作用中国医疗器械信息2008 (.9.) 45

[2]蔡天智我国医疗器械产业发展前景.中国医疗器械信息2012. (12) 19

[3]张欣中国医疗器械制造业国际竞争力实政研究.中国医疗器械信息2012. (12) 10

[4]谢俊祥浅谈医疗器械产业创新发展.中国医疗器械信息2012. (12) 1

[5]叶慧售后服务将成为竞争的新焦点.中国医疗器械信息2009. (2) 53

建立医疗纠纷仲裁制度的探讨 篇8

关键词：新农合；风险防范；防范机制

收稿日期：2011-03-12

基金项目：

2009年度内蒙古自治区高等学校科学研究项目人文社会科学一般项目“内蒙古自治区新型农村合作医疗风险防范机制的创新研究”（NJ09145）；2010年度国家社会科学基金项目“巩固和发展少数民族聚居地区新农合制度研究”（10XMZ0051）阶段性成果。

作者简介：

王玉芬（1968-），女，河北故城人，包头师范学院副教授，研究方向：应用经济学。

2003年，我国新型农村合作医疗(简称新农合)试点工作开始实施。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。卫生部规划财务司司长李斌在2010年12月11日卫生部例行发布会上表示，我国新型农村合作医疗参保人数已达到8.35亿，参合率达到95％左右。新型农村合作医疗制度的实施大大减轻了我国广大农牧民就医负担。有效的解决了农村因病致贫，因病返贫的问题。是党中央、国务院在新时期着眼于全面推进小康社会建设，提高农民健康水平，切实解决“三农"问题，加快农村经济社会快速发展做出的重大举措，对加强农村医疗卫生体系建设，全面推进社会主义新农村建设具有重要的现实意义和深远的历史意义。

一

制度是人类活动的产物，一项制度之所以会出现，一方面是因为有人需要它，另一方面是由于有人可以生产出它来，这就是制度的需求与供给。我国新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方参与筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。这个制度的供给方是政府，制度的需求方是农民，实施这一制度的目的是大病统筹为主。目前这一制度的推广运行取得了显著成效，但从制度的供给方、需求方看，我国新型农村合作医疗制度在今后的运行中存在潜在的风险。风险是那些业已存在、面向未来的种种有危害性的不确定因素。它会影响我国新型农村合作医疗制度的持续发展，具体表现如下：

（一）需求方农民的逆向选择的风险

所谓逆向选择，是指高风险比低风险患者更愿意参加医疗保险的现象。一般而言，人们患大病的机率较低，农民参加合作医疗的一段时期后，会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保，而参保者往往又是经常患病的人，逆向选择由此产生。逆向选择一旦产生，推广合作医疗的难度就会增加。这不但影响参保率，还会使医疗经费出险，当医疗经费入不敷出时，合作医疗就难以持续发展。尽管现在有政府补贴，新农合的参合费一直保持较低的水平。但依然有相当一部分农民不愿意缴纳年人均10元的参合费；尤其是那些在参合之后全家老小都身体保持健康因而无从获得"报销"的人，更加感到"吃亏"，往往选择第二年不参加新农合。可以说，新农合工作面临着严重的逆向选择问题。为了应对逆向选择问题，许多地方的新农合不得不放弃大病补偿的原初设计，把门诊服务纳入补偿范围，同时还为没有生病的参合者提供一年一度的身体检查。这些做法的目的都是为了扩大新农合的收益面，让那些没有生病的人不感到缴纳了10元的"冤枉钱"。但是，这些做法又增大了新农合的支付压力。当逆向选择达到一定程度，必然导致医疗开支增长甚至入不敷出，保险基金就会出现赤字，失去了分担风险的功能。国际的经验表明：逆向选择会迅速破坏并最终导致一个建立在完全自愿基础上的保险计划的解体。

（二）供给方政府运作基金的风险

政府运作基金的风险就是基金运行风险。基金运行风险，是指在合作医疗基金的筹集、结存和使用过程中，由于管理者违规操作或管理不善给基金运行造成的风险。基金运行风险从筹资、结存和支付三个环节表现出来。第一，基金筹集环节的风险主要是参合资金的到位。由于中央财政补助经常滞后或被地方财政滞留，导致很多县上半年空账运行，下半年基金沉淀。此外，地方财政虚假补助或补助不到位、参合农民未按时足额缴纳保费也增加了筹资环节的风险。第二，基金结存环节的风险主要是结余基金的安全。在试点推广初期，考虑到收支平衡问题，在方案设计上限制补偿种类项目、提高起付线、压低封顶线、降低报销比例以及人为设置繁琐报销手续，造成基金结余较多。大量结存的新农合基金为资金的账外停留提供了空间，对基金的安全管理造成了一定的隐患。第三，基金审核支付环节的风险主要是两方面。从需求方农民看，一些合疗办允许复印件报销，参合农民出租合作医疗证、为他人带药，这些都增加了重复结报、套取货币资金的风险。从供给方看，村医编制门诊费用月报，虚报冒领，套取家庭或个人账户资金。由于审核不严、违规违纪、技术性差错，可能造成合作医疗基金的损失。具体分析我国目前基金运行的现状，最大的风险是县级财政对合作医疗基金的挪用。从制度的长期运行看，最大的风险是基金收支增长不同步。

（三）供给方和需求方都存在医疗道德风险

首先在新型农村医疗运行中，医疗的供给方政府向农民提供医疗服务是委托定点医疗机构这个第三方来进行的，这就存在定点医疗机构和医师的道德风险问题。在运行中存在的道德风险表现如下：一是多品种用药，超药品报销目录用药，违规使用有特殊限定的药品。二是为患者提供数量过多、价格过高的药品，为患者提供不必要的检查，擅自夸大医疗范围、延长医疗时间、增加医疗项目，甚至为患者提供有害的医疗技术服务。三是自行提价或不按规定及时调价，未经许可擅自收费并纳入新农合结算，分解收费，收费数量与病史资料的记录不符，巧立名目收费等。四是医院与患者或医院与监督机构合谋，骗取新农合补助资金。其次作为合作医疗需求者的农民参合后也存在道德风险。按照信息经济学理论，道德风险是指从事经济活动的人在最大限度增进自身效用时，做出不利于他人的行为。医疗道德风险主要表现为医疗服务的过度利用，即参合者缴纳了保险金后，会自觉或不自觉地提高医疗消费水平，扩大医疗费用开支。根据保险事故的发生是否故意制造，道德风险可分为欺诈性道德风险与非欺诈性道德风险两类[1]。新型合作医疗中的道德风险多属于心理风险因素的非欺诈性道德风险，主要表现形式有：小病大养、无病拿药；伪造票据、无病骗保；借证就医、冒名就诊等。参合人在利益驱动下做出的短期利己行为，最终会引起新农合基金透支，导致新农合运行的低效益。

二

英国著名的社会理论家和社会学家、剑桥大学教授、中国社會科学院名誉院士安东尼•吉登斯认为，就风险的成因而言，风险更多的产生于制度安排和制度设计，我认为这不无道理。我国新型农村合作医疗制度运行中存在风险的原因很大程度上在于这一制度设计和安排的缺陷。

（一）国家设计的与农民实际需要的保障目标存在差异

新型农村合作医疗制度是国家以保大病为主要目标的农村医疗保障制度，与农民保大病又保小病为实际医疗保障需求的目标相冲突。国家为了解决农民因患大病致贫、返贫的问题，将新制度目标设定为农民大病医疗保险，形成了新制度是“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。国家在农村推行规模巨大的农村医疗保障，充分体现了关注农民健康保障的国家意志，该制度的目标起点是高的。但是，根据国家的经济能力，新制度的落点却很低，局限于“大病医疗保险”上。政府以“花最少的钱办最难办的事(低投入高目标)”，实现“新制度创新替代传统合作医疗(低水平高覆盖率)”，而不是推行普遍意义上的医疗保险保大病又保小病。然而，农民对新型农村合作医疗制度所设定的医疗保险目标持理性选择的态度。农民期望新制度能给他们带来全面而直接的医疗保障，既“保大病”又“保小病”。同样，农民也是以“花最少的钱办最难办的事”解决看病难为目标的，但是与政府目标存在明显差异。在征求农民对新型合作医疗资金投向的意愿时，90%以上的农民坚持将自己的缴费用于预防保健和常见病、多发病，政府的补贴用于大病。因此，新型农村合作医疗制度强调以保大病为主的合作医疗模式，导致农民“自愿”参加合作医疗的积极性不高，产生逆向选择。

（二）供给方中央政府和地方政府选择受益对象有冲突

随着我国经济和社会发展，我国农村社会群体已经发生分化，农村出现了农业人口和非农业人口。中央要求新型农村合作医疗制度选择受益对象是农民，即确定为农业人口的农村居民。并且，中央财政转移拨款是按参加合作医疗的农业人口进行预算的不包括非农业户口的农村居民。而部分地方政府在具体实施新型农村合作医疗制度时，将所有农村居民定为保险对象，其中包括农业人口和非农业人口的农村居民；有的地区则将县城尚未参加城镇职工基本医疗保险的非农业人口(乡镇居民)也设定为新制度的参保对象。地方政府之所以进行制度受益对象调整，源自于实践效益最大化的需要，一则可以解决非农业人口医疗保障问题，二则可以增加参保人数，增加合作医疗基金筹资份额，以利于基金安全(大数法则)。然而，地方性扩大新制度受益范围，并不能得到中央财政的配套支持，这在一定程度上限制了受益对象的范围，因而，在新制度对象选择方面，存在地方政府实践与中央宏观制度安排上的冲突。

（三）供给方政府的监管机制需完善

新型农村合作医疗制度中，卫生部门是新型农村合作医疗机构和农村医疗服务机构的管理者。它既要代表需求方购买卫生服务，又一定程度上代表医疗服务提供者。而医疗服务的提供者和医疗保障部门之间存在着利益冲突，卫生行政部门要调节和平衡卫生服务供给者和合作医疗基金管理者的利益，实现“适度保障”难度很大。在实际操作中，一些医疗机构不合理用药、不合理检查的问题依然存在，少数医疗机构开大单、乱检查、开贵药、有意拖长住院时间，一些药品报销后仍高于医药公司的价格，群众对此反映较为强烈。有的地方转诊手续规定过严，强调除急诊外，首诊必须在当地定点卫生院，客观上形成了农村医疗服务市场新的垄断，使农民产生了逆反心理。一些不法药商还会同医院的部分医护人员把一些过期药和被污染的药品收起来销往农村，再加上流向农村的其他假药泛滥，农民在用药方面付出的代价十分惊人。另外，还存在管理人员贪污、挪用资金问题。这些都直接影响到新型农村合作医疗的可持续发展。

三

以上风险会影响我国新型农村合作医疗制度的运行和持续发展，所以必须建立这一制度的风险防范机制。风险防范机制是为消除或减少风险，化险为夷甚至转害为利，而制定的策略，计划，方案，组织制度等。从新型农村合作医疗的参与者政府、农民、医院三方来看，新型农村合作医疗制度的风险防范机制必须依赖于三大主体间的联动保障机制，通过医药卫生体制改革、人力资源配置、服务质量与价格及信息系统建设等方面，构建医疗服务的供给机制；重塑参合农民的主体地位意识，设计合理的参与机制及相应的培训，提升参合农民的参与意愿与能力，构建医疗需求主体的参与机制；通过政府公共服务职能界定、立法规范支持机制、制度安排、财政刚性投入机制等方面构建政府的公共服务供给机制。建立起医疗需求方、供给方、监管方三者制衡的有效机制，使新型农村合作医疗的制度化险为夷。

（一）探索稳定的筹资机制

筹资是新型农村合作医疗制度运行的起点。筹资机制首先要解决筹资量的问题。在中央财政加大对参加合作医疗农民的补助标准（2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元[2]）的同时；地方政府应积极开发其他社会资源、拓宽筹资渠道。农民的医疗保障需求是不断增长的，医疗费用的总体变化趋势也是上涨的，即使对参加新型农村合作医疗农民的医疗补偿水平不变，所需要的合作医疗基金也必须相应扩大。而要提高补偿水平，就更需要筹资水平相应提高。为此，建立富有弹性的合作医疗筹资机制是保障新型农村合作医疗制度持续稳定运行的根本性保证。可考虑，在筹资机制上，以农民收入的一定比例来确定筹资标准，这样可以大大增加筹资机制的弹性。特别是在农民收入水平还不稳定的情况下，建立弹性的筹资机制更显必要。建议建立三项制度：政府筹资水平随财政收入增长而增加的制度；地方政府承担合作医疗管理经费的保证制度；政府资金及时、足额到位的保证制度。中央财政应加大对贫困县以及贫困地市的财政转移支付力度，以缓解贫困市、县的财政压力，保证新型农村合作医疗的持续发展。

（二）建立合理的补偿机制

在建立新型农村合作医疗制度工作中，要坚持“以收定支，量入为出，逐步调整，保障适度”的原则，坚持以解决农民大额医疗费用负担为主、兼顾受益面的原则，在维护实施方案相对稳定的前提下，通过科学设计，适时调整和优化补助方案，使补助方案更趋合理，推进新型农村合作医疗工作健康持续发展。新型农村医疗合作制度补偿机制的建立依赖于下面几组矛盾的科学解决:保障农民大病与小病的矛盾(或者说门诊与住院的矛盾)；保障面与享受水平之间的矛盾；保障需求与有限资金的矛盾。为此，一是要适当扩增用药范围，尽可能地让农民更多地享受补偿政策的好处。二是兼顾大病住院与门诊、体检相结合，完善为参加新型农村合作医疗农民开展免费健康体检制度，使参加了新型农村合作医疗但没有领取过住院补偿的农民也能受益。三是建立科学、严密合理的结算补偿机制，规范合作医疗的结算补偿过程，在保证新型农村合作医疗基金不出险的情况下，尽量提高补偿比例，让农民真正从新型农村合作医疗制度中受益。

（三）健全管理机制、优化管理模式

根据组织管理原则，建立管理与服务分离的精简高效的管理体系是新农合可持续发展的根本保证。新农合制度的管理体系可划分为领导协调、管理机构及经办机构三个层次，各自承担不同的职能角色。一是建立领导协调机构。按照精简、效能的原则和能级原理，试点县区成立由卫生、财政、农业、民政、劳动与社会保障、审计、扶贫等部门组成的新农合试点工作协调小组，负责对新农合制度的领导、组织、协调等宏观管理工作，定期向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作进展及存在问题，研究解决问题的政策措施。二是建立健全管理机构。在省、市、县成立有农民代表参加的新农合管理委员会，主要负责有关政策决策、宣传发动、组织监督及管理指导等工作。三是建立健全经办机构。积极探索逐步建立管理与服务分离、精简高效的管理体制，理顺合作医疗经办机构管理体制。合管办在执行合作医疗协调小组与管理委员会的决议、决定的基础上，具体负责宣传发动、政策业务指导、补偿公示及政策咨询等业务管理工作。目前全国合作医疗试点采用的管理模式主要有合作医疗管理机构独立管理、保险公司受托管理、财政专项账户管理及医保中心管理四种模式[3](P.21-22)。独立管理模式是指合作医疗管理机构成立专门的县级合作医疗管理中心(办公室)负责新农合的业务管理；受托管理模式是指社会保险组织商业保险公司部分或全部负责新农合业务管理模式；专项账户管理模式沿用的是收支两条线程序，即将新农合基金收缴至财政在银行开设的专门账户，支出定期向财政提出申请，由财政专户予以批准，做到专户储存、专账管理、专款专用；医保中心管理模式是城镇职工医疗保险中心部分或全部负责新农合的业务管理模式。试点推广经验表明，合疗办独立管理模式虽然仍是目前的主导管理模式，但容易浪费医疗资源，造成政府职能部门间的条块分割、自成独立体系的局面。因此，在试点推广转向持续规范发展阶段，应鼓励西部地区逐步有序地向财政专项账户管理模式及保险公司受托管理模式迈进，促进新农合的健康发展。

（四）强化监督机制

良好的监督机制能增强农民对新农合制度的信心，为制度的持续稳定运行打下良好的基础。合作医疗的监督机制，说到底即是要加强对参合农民、定点医疗机构、新农合管理机构三方面的监督。从行政组织监督看，根据管理与监督分别设立的原则，单独成立新农合监督委员会，成员可由监察、审计、农业、农工委等部门和参合农民代表组成，对同级和下级合作医疗基金使用和管理情况、经办机构管理行为、定点医疗机构服务狀况、参合农民就医行为等进行全面监督、检查和评议，从而充分保障农民参与、知情和监督的权利。从社会监督看，主要包括行业监督、群众团体监督及社会舆论监督。卫生行政部门可以组织成要由临床专家组成的新农合医疗技术专家组，制定所选病种诊断标准、治疗常规、入院标准、出院标准、疾病疗效判定标准，建立新农合医疗资料审核制度。农民在政府的大力支持下，创建一些非政府组织，比如新的农村合作组织，对制度供给方的政府以及医疗服务部门进行监督，增加农民的言语权和监督权。总之，通过民主监督、群众监督、行业监督、法制监督，对合作医疗管理机构、医疗服务机构在合作医疗基金、合作医疗服务及合作医疗管理组织实施过程的监督、检查，发现存在的问题和偏差并制订相应的措施来纠正偏差，以保障参合者和医疗机构的合法权益，保证合作医疗的持续运行。

参考文献

[1]程晓明.医疗保险学概论[M].上海：复旦大学出版社， 2003.

[2]国务院办公厅.医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排［EB/OL］.中国政府网，2011年2月17日.

[3]詹晓波.新型农村合作医疗基金管理模式的选择[J].卫生经济研究，2005，(7).