恶性黑色素瘤（共8篇）
恶性黑色素瘤 篇1
患者, 女, 70 岁, 主因间断大便带血1 年余, 加重5d就诊。曾于当地按痔疮治疗, 症状无缓解。直肠指诊:肛门外观未见异常, 距肛缘约2cm直肠前壁触及一肿物, 中央可及溃疡凹陷, 呈结节感, 质硬, 活动度差, 占据肠壁近1 /2 周径, 肿物上缘可触及, 退观指套染血。三合诊检查:阴道后壁可及局部隆起, 表面黏膜粗糙未及明确肿物, 退观指套无染血。CT示:直肠前壁增厚, 近肛管处可见直径约3. 0cm的略低密度影, 边界欠清, 肠腔未见狭窄, 肠周脂肪间隙模糊, 并可见直径约0. 5cm的淋巴结 (图1 ~ 2) 。MRI示:直肠前壁与肛管交界区见大小约2. 9cm × 2. 7cm的短T1、长T2信号肿物, 边界清楚, 内信号欠均匀, T2抑脂像及弥散像均呈高信号 (图3 ~ 6) 。结肠镜检查示:肛门口见半球形隆起物突入直肠腔内, 顶端有污秽物呈椭圆球形附着, 局部黑色, 直肠腔内见鲜红色血液 (图7) , 活检病理确诊为恶性黑色素瘤 (图8) 。术前完善相关检查, 未见其他脏器转移, 行扩大经腹会阴联合切除术并周围淋巴结清扫术, 术中见直肠病变位于腹膜返折以下, 直肠肿物大小约3. 0cm × 2. 5cm, 质硬, 尚可推动, 且与阴道后壁关系密切。术后病理:直肠恶性黑色素瘤侵及阴道壁黏膜下层及肛管黏膜下伴肠周淋巴结转移。免疫组化: S-100 ( 部分+ ) 、HMB-45 ( + ) 、CD117 ( 弱+ ) 、CK ( - ) 、LCA ( - ) 、CD20 ( - ) 、CD3 ( - ) 。
讨论恶性黑色素瘤是一种来源于黑色素细胞的恶性肿瘤, 好发于皮肤、视网膜及胃肠道等, 临床上有发病率低、恶性度高、易转移及预后差的特点。肛管直肠恶性黑色素瘤 (anorectal malignant melanoma, AMM) 占原发于结直肠及肛管肿瘤的比例不到1%[1], AMM多见于中老年人, 发病率男女无明显差异[2], 为极少见疾病, 无特异性临床表现, 术前易误诊为痔疮、息肉等, 导致患者就诊时有不同程度的转移, 便血为最常见症状, 还可表现为肛门下坠感、肛门疼痛及排便习惯改变等。AMM好发于直肠肛管交界区, 易发生淋巴结及血行转移。CT上多表现为突向肠腔内生长的息肉状结节或较大蕈伞型肿块[3], 平扫多呈较均匀略低密度影, 增强扫描呈均匀或不均匀强化, 强化程度不一, 肠周可见肿大淋巴结或脂肪浸润, 通常无肠梗阻征象, CT缺乏特异性表现, 虽定性诊断困难, 但能够显示病变的位置、大小、形态、密度、边界及范围等。典型AMM有特征性MRI表现, 黑色素的顺磁性作用缩短T1、T2时间, T1WI上病变呈高信号, T2WI上呈低信号;由于肿瘤本身黑色素含量多少不同及是否伴有出血, 其病变信号表现亦不完全一致;弥散像及抑脂像提高了病灶的检出率[4]。AMM需与直肠癌、直肠间质瘤相鉴别:直肠癌, 有浸润性生长的特点, 边界不清, 部分突向腔内形成肿块, 黏膜层消失中断, 肠腔狭窄常导致肠梗阻, 通常T1WI上病变呈低信号, T2WI上呈高信号;直肠间质瘤, 恶性程度较低, 多膨胀性向腔内外生长, 直肠黏膜层存在, 肿瘤较大可出现坏死, CT/MRI图像上表现为混杂密度/信号的团块, 临近周围组织受压, 很少发生肠周淋巴结转移。病理上细胞胞质内见到黑色素颗粒, 免疫组化指标S-100及HMB-45阳性对本病有确诊意义。外科手术为AMM的主要治疗手段, 对肿瘤病灶进行根治性切除被认为是最可能提高生存率的方法[5,6], 术后可辅以放疗、化疗、生物治疗及免疫治疗等综合治疗方法。
参考文献
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原发性胃底恶性黑色素瘤1例报道 篇2
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.151 文章编号：1004-7484（2012）-08-2537-01
恶性黑色素瘤是一种组织内含有黑色素颗粒为特征的高度恶性肿瘤，绝大多数好发于皮肤，原发于胃肠道极少，我院消化科2012年2月收治1例胃底黑色素瘤，现报道如下：
1 病例报告
患者，女性，64岁，进食后哽咽感伴呃逆2月余，主要在进食较快时出现，伴胃纳下降，2012.1.3-2012.2.1出现黑便，1天1次，每次量约50g，来我院行胃镜示胃底贲门间质瘤恶变，病理示（胃底）恶性肿瘤。于2012.2.1入院，体检：生命体征平稳，浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤无黑痣及肿块，胸腹部未发现阳性体征。2012.2.6行上腹部CT示胃-贲门占位，间质瘤可能性大，胃小弯侧小淋巴结影显示，胃底后方占位性病变，肿大淋巴结左侧肾上腺结节影，转移考虑，胆囊结石，肝V段细小囊肿，附件降主动脉外前方团块状软组织密度影。复查胃镜示胃底占位性质待定，2012.2.10病理示（胃底）恶性肿瘤，免疫组化，考虑非霍奇金淋巴瘤。转杭州上级医院进一步确诊，追踪回访，已行手术治疗，术后病理确诊黑色素瘤。
2 小 结
黑色素瘤，主要分布在皮肤或会阴、肛门附近，它可以发生在机体多处的粘膜组织，胃原发性恶性黑色素瘤少见，多为转移性，临床上无特异性症状和体征，早期诊断困难，常以上消化道出血原因待查入院，本例中进食后哽咽感伴呃逆2月余，黑便10天，胃镜示胃底占位性质待定，病理示（胃底）恶性肿瘤，免疫组化，考虑非霍奇金淋巴瘤，可见胃镜检查对胃原发性恶性黑色素瘤难以明确诊断。
32例恶性黑色素瘤病人的护理 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
我科2012年3月—2013年3月共收治32例恶性黑色素瘤病人, 全消化道1例, 直肠10例, 食管7例, 外阴4例, 上肢2例, 硬腭2例, 胸部2例, 眼底2例, 足底2例;年龄22岁~60岁, 平均41岁。
1.2 临床表现
(1) 恶性黑色素瘤有棕色、黑色、红色或蓝色混杂不匀, 如果出现颜色改变应特别引起注意。 (2) 恶性黑色素瘤的局部常呈锯齿状改变, 此为黑色素瘤的肿瘤向四周蔓延扩展或自行性退变所致。 (3) 黑色素瘤的表面凹凸不平、表面粗糙而伴有鳞形或片状脱屑。 (4) 黑色素瘤局部有渗液或渗血, 黑色素瘤的病灶还可高出皮肤表面。 (5) 有些黑色素瘤的周围皮肤可出现水肿或丧失原有皮肤的光泽或变为白色、灰色。 (6) 黑色素瘤的局部常有发痒、灼痛或压痛。
2 护理
2.1 入院指导
病人入院后要有针对性地做好入院宣教及入院评估, 责任护士要详细介绍病区环境及相关人员和注意事项, 让病人有一种在家的感觉, 以消除病人的紧张情绪。告知病人现在科学发达, 治疗方法多种多样, 只要保持良好心态、积极配合治疗, 一定可以战胜疾病。
2.2 基础护理
首先要满足病人基本生活需要, 化疗期间当病人因疾病不能自行刷牙、漱口时必须给予口腔护理, 使口腔清洁湿润、去除口臭, 预防口腔溃疡, 使病人舒适、增加食欲。观察病人的牙龈、舌苔、黏膜有无异常改变。做好皮肤护理, 定时给病人更换清洁、舒适的内衣, 病室要每日开窗通风2次, 每次30min, 保持空气清新。化疗时要严格执行无菌操作, 减少陪视、探视人员, 防止交叉感染。注意个人卫生, 避免强烈阳光照射, 术后病人要随时查看手术部位, 伤口愈合是否良好, 不要刺激手术局部伤口。
2.3 饮食护理
饮食习惯与肿瘤康复有密切的关系, 告知病人应养成良好的饮食习惯。化疗期间饮食要清淡, 不要过于油腻、过冷、过热, 不要吃辛辣食物, 少量多餐, 多吃一些偏酸性水果。少食脂肪, 蛋白质摄入不要过量, 多食新鲜蔬菜、水果。因为新鲜蔬菜、水果中含有大量的维生素A、维生素C、维生素E等, 病人应多食用绿叶蔬菜, 要随买随吃, 不要放置时间过长。饮茶宜适量, 服中药时不要同时饮茶, 以免影响中药的吸收, 可以间隔开时间饮用。因恶性黑色素瘤属消耗性疾病, 病人常会出现营养不良。因此, 增强食欲、加强营养对黑色素瘤病人的康复十分重要。
2.4 心理护理
病人在接受化疗前对治疗过程、不良反应、治疗效果缺乏了解, 存在疑虑、恐惧和紧张心理。随着不良反应的出现, 情绪更加低落悲观, 甚至丧失治疗信心。针对病人的具体情况, 护士应加强与病人的沟通, 了解其心理状况;及时给予心理疏导, 满足病人在生理、心理等方面的需求。详细解释疗效、注意事项及不良反应;在护理过程中由于病人的心理特征受个体差异、文化素质、个人修养等因素的影响, 产生不同的心理变化和行为反应, 护士应因人施护、因势利导, 消除其心理障碍, 以维持其良好的心理平衡。鼓励病人与已接受化疗的病人交流;嘱病人及时向医护人员反映治疗过程中的感受[1,2]。我科的音乐疗养给病人带来了不同于其他科室的感受。我们在不同的时间段播放不同的音乐, 以转移病人的注意力, 给病人营造了一份轻松的环境。此外, 知情权作为病人的一项基本权利, 应给予尊重。工作中从言行、举止、操作及整体形象体现对病人的真心、爱心、细心和耐心。根据病人的性格心态正确判断其心理承受能力, 选择适当的时机和方式告知其真实病情, 以取得病人的积极配合。
2.5 胃肠道反应护理
恶心、呕吐是最常见的消化道反应, 严重时可引起脱水、电解质紊乱、营养不良, 甚至影响化疗的继续进行。所以, 要灵活掌握进食时间, 化疗前后1h~2h避免进食, 协助其在呕吐间隙期进食, 并注意少食多餐, 指导家属合理安排饮食, 以清淡食物为主, 食物品种应多样化。保持环境整洁、空气新鲜, 定时开窗通风, 避免接触异味;及时清除呕吐物, 减少不良的刺激。还可以用拇指压迫病人内关、合谷、足三里穴位3min~10min, 每日3次或4次, 可有效减轻胃肠道反应。
2.6 骨髓抑制的护理
化疗会引起骨髓抑制, 以白细胞和血小板下降最为明显, 病房应定时进行紫外线消毒;穿刺时必须严格无菌操作, 拔针后要按压穿刺处5min~10min直至不出血;减少陪护、拒绝探视, 防止交叉感染;注意个人卫生, 根据情况给予口腔护理, 加强营养, 提高自身抵抗力[3]。
2.7 出院指导
肿瘤病人的治疗需要有一个连续的过程, 病人出院后治疗时间一到很快就会返院进行下一个疗程的治疗, 所以出院时告知病人回家后一定要加强营养, 注意休息, 不去公共场所, 避免感冒。如有不适及时返院, 以免影响下一个疗程的治疗。
3 小结
恶性黑色素瘤重在预防。首先要注意身上的黑痣是否有变化, 注意新发的黑斑, 特别是足底的黑斑。此外, 30岁以后很少出现新的黑痣, 如果发生新的黑痣, 且大小超过0.5cm, 应特别注意。不宜用腐蚀药物或彻底冷冻等方法刺激黑痣, 因黑色素瘤病人的黑痣常因外伤刺激发生恶变。预防恶性黑色素瘤要做到注意色痣恶变的信息。如色痣体积增大、色素变深或变浅、色痣呈放射状向周围扩展、色痣无故疼痛或不适、色痣表面有少量的渗出物、色痣区域淋巴结肿大。对发生在容易摩擦部位的色素痣应取活组织病理检查, 并尽早全部切除, 以预防恶性黑色素瘤的出现。改善日常作息时间、缓解日常工作生活压力, 做到劳逸结合。因为压力是导致身体疲惫、免疫力低下、内分泌失调、体内酸性物质沉积、癌症复发的主要诱因。因此, 放松紧绷的神经、缓解压力对预防癌症发生、加速治愈效果、恢复身体健康, 具有积极作用。
摘要：总结32例恶性黑色素瘤病人的护理, 包括入院指导、基础护理、心理护理、胃肠道反应护理、骨髓抑制护理、出院指导。
关键词：恶性黑色素瘤,免疫力低下,骨髓抑制,护理
参考文献
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恶性黑色素瘤 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2014年4月-2015年3月经病理诊断确诊的皮肤恶性黑色素瘤患者5例, 其中男3例, 女例, 男女比例为1.5∶1。年龄7~73岁, 平均49岁, 其中4例患者年龄大于50岁, 仅有1例男性患者为7岁。黑色素瘤有2例分布在上肢, 占总例数的40%;2例分布在足, 占总例数的40%;1例分布在下肢, 占总例数的20%。发病时间1个月~2年。
1.2 方法
手术切除肿瘤送检至病理科。标本经过10%中性甲醛固定, 随后采用石蜡包埋组织, 通过HE染色, 在普通光学显微镜下观察病理组织。全部患者均进行免疫组化染色检查, 均使用福州迈新生物制剂公司抗体试剂, 采用SP法对HMB45、S-100、Melan-A、CK、Ki67进行标记。细胞质内出现棕黄色颗粒即判定为阳性标本。操作方法严格按照免疫组化试剂盒标准化操作步骤进行。
2 结果
2.1 巨检
所有患者皮肤首先经过肉眼观察发现颜色多以棕黑色、黑褐色为主, 一般呈不规则形, 皮损较皮肤表面高, 面积不规则且大小不一, 最大处为5.1 cm×3.2 cm×1.1 cm, 最小处为0.8 cm×0.5 cm×0.3 cm, 结节状较多且表面粗糙, 边界较模糊, 质偏硬且部分较脆, 少数伴有坏死、糜烂及溃疡, 并伴有分泌物。
2.2 镜检
光学显微镜下观察肿瘤细胞的形态特征, 根据已有的分类资料本文患者恶性黑色素瘤共有4种类型: (1) 小细胞性恶性黑色素瘤1例, 占20%, 患者为女性, 病变位于右手食指远端。该型以痣样小细胞成分为主, 瘤细胞体积较小, 胞质较少, 细胞核小且浓染, 可见核分裂象。瘤细胞排列呈巢状、裂隙状、弥漫片状结构, 多数瘤细胞为单一淋巴细胞样小细胞; (2) 表浅扩散型恶性黑色素瘤1例, 占20%, 患者为男性, 病变位于左膝关节皮肤。该型瘤体颜色为黑褐色, 并混合少许白色。皮损稍微隆起, 边缘不规则, 瘤体体积较小, 有较强的侵袭性。 (3) 结节性恶性黑色素瘤2例, 占40%, 患者为一男一女, 病变分别位于右手大鱼际皮肤和左足底皮肤。该型瘤细胞体积较大, 形状极不规则, 核大且呈空泡状, 胞质较丰富, 部分可见瘤巨细胞和病理性核分裂。 (4) 肢端雀斑样恶性黑色素瘤1例, 占20%, 患者为男性, 病变位于左足跟皮肤。该型瘤细胞主要为大的异型性黑色素细胞, 多为梭形细胞, 细胞核大且怪异, 核仁可见, 胞浆内充满黑色素颗粒, 病变细胞主要位于表皮基底层, 可见较复杂的树突状结构。
2.3 免疫组化
经免疫组化检测, S-100在5例患者的恶性黑色素瘤标本中均为阳性, 阳性率100%, 而HMB-45、Melan-A均有4例阳性, 阳性率80%。CK在5例患者均为阴性, Ki67阳性率为5%~35%。
3 讨论
恶性黑色素瘤细胞起源于人体黑色素细胞, 该细胞最初来源于外胚层的神经嵴, 随后进一步分化为黑色素细胞进入表皮基底层[4,5,6]。一般研究认为, 恶性黑色素瘤的产生主要与紫外线照射、遗传因素、环境刺激、色素痣恶变等密切有关, 发病相对较为隐匿, 临床表现也非常复杂, 容易误诊为色素痣、溃疡、血管瘤等其他疾病, 在手足等地方出现一些长期不愈的溃疡患者, 应尽早就诊进行观察, 并且切除后送病理, 及时诊断, 以提高生存周期[7]。
恶性黑色素瘤在病理诊断中主要包括临床资料观察、病理组织切片及免疫组化的结果[8]。首先, 在黑色素瘤的临床表现上, 主要以皮肤上出现无痛性的快速生长的黑色结节为主, 在病理大体检查中, 先观察皮肤肿瘤颜色是否均一、轮廓大小、表面有无破溃、有无上附毛发、边缘是否规则、有无卫星结节, 并进行细致的初步分析。恶性黑色素瘤在光学显微镜下较为典型的指标主要为早期表皮内黑色素细胞Paget样水平及向上生长, 以后向下在真皮内呈不规则片状、巢团状浸润性生长, 瘤细胞大小不均一, 异型性明显, 典型胞核为芽瓣核及八字核, 核仁一般大而呈嗜酸性, 核分裂现象增多、出现病理性核分裂象。恶性黑色素瘤组织排列较为复杂, 大部分可见小块粉末状黑色素颗粒, 而少数部分黑色素瘤体为低色素或无色素, 导致其在临床观察及光镜下较易误诊, 需要进一步免疫组化等确诊。黑色素瘤病理表现复杂, 因此根据瘤细胞核形态不同对其进行分类, 大致分为上皮样、小痣细胞样、梭形和透明气球样等不同细胞类型。同时, 临床组织学分型主要包括4种类型:恶性雀斑痣样黑色素瘤、浅表扩散性黑色素瘤、肢端雀斑样黑色素瘤/黏膜黑色素瘤和结节性黑色素瘤[9]。本组5例皮肤恶性黑色素瘤已涵盖了不同的组织类型。除光镜对病理组织观察外, 再对瘤组织进行免疫组化的检测将会对恶性黑色素瘤的确诊有帮助。研究显示, S-100蛋白对恶性黑色素瘤敏感性高但特异性差, 本研究5例均为阳性, 阳性率为100%, 而HMB-45和Melan-A敏感性次之但特异性高, 本研究阳性率均为80%, 但两者在促纤维组织增生或神经分化黑色素瘤中表达较低, 另外HMB45可在Pecoma组肿瘤中阳性表达, Melan-A可在卵巢性索肿瘤、肾上腺皮质癌阳性表达, 应予注意。恶性黑色素瘤CK极少阳性, 本研究5例均为阴性。Ki67增值指数低并不能排除恶性可能, 高增值指数考虑恶性, 并提示预后差。
在鉴别诊断上, 对分化差的恶性黑色素瘤及无色素型恶性黑色素瘤, 要与恶性淋巴瘤、各种肉瘤、低分化癌、皮肤麦克尔细胞癌等鉴别;主要通过免疫组化方法, 常用抗体包括CK、EMA、LCA、SMA、Desmin、CD34、CD56、Cg A等。另外, 有时和一些良性黑色素细胞肿瘤鉴别困难, 包括Spitz痣、色素性梭形细胞痣、发育不良痣、表皮剥脱性痣、非典型性痣等。主要鉴别要点为: (1) 良性肿瘤痣细胞可较大、呈上皮样或梭形, 胞浆丰富, 有明显核仁, 但无明显多形性和细胞异形性, 核分裂象较少。 (2) 痣细胞可侵及表皮, 形成圆形、界限清楚、大小对称的痣细胞巢团, 常见和表皮之间有明显裂隙为界, 提示痣细胞团的非浸润性生长方式。 (3) 表皮浅层无单个异形性黑色素细胞浸润。 (4) 真皮内痣细胞呈巢团状、束状生长, 一般形状在水平及垂直方向较一致, 靠近表皮真皮交界处黑色素较多, 越向下黑色素越少以至消失;痣细胞生长有成熟现象, 越在真皮深层痣细胞越成熟, 表现为痣细胞较小呈梭形、核小无核仁、胞浆少、无核分裂象、生长平和。
总之, 近年来发病率逐渐增加的皮肤恶性黑色素瘤, 由于其发展速度快、转移时间早、容易复发、治疗效果不佳等, 逐渐引起人们的重视。此外, 临床上尚无有效的治疗方案, 但早期发现有助于延长患者的存活时间, 因此对恶性黑色素瘤的病理诊断分析显得极为重要, 掌握恶性黑色素瘤病理诊断特点, 有助于临床治疗和患者预后。
摘要：目的:探究皮肤恶性黑色素瘤的病理特点分析及鉴别观察。方法:回顾性观察分析5例皮肤恶性黑色素瘤患者的病理切片, 光学显微镜下观察病理组织特征并进行组织特异性分析, 随后对不同恶性黑色素瘤类型进行分类, 并采用免疫组化法对S-100、HMB-45、Melan-A、CK、Ki67进行分析。结果:5例皮肤恶性黑色素瘤患者共有4种类型, 其中小细胞性恶性黑色素瘤1例, 表浅扩散型恶性黑色素瘤1例, 结节性恶性黑色素瘤2例, 肢端雀斑样恶性黑色素瘤1例。经免疫组化检测, S-100在5例患者的恶性黑色素瘤标本中均为阳性, 阳性率100%, 而HMB-45、Melan-A均有4例阳性, 阳性率80%。CK在5例患者均为阴性, Ki67阳性率为5%35%。结论:临床上恶性黑色素瘤尚无有效的治疗方案, 早期的发现有助于延长患者的存活时间, 掌握典型和非典型的恶性黑色素瘤特点, 有助于临床治疗和患者预后。
关键词：恶性黑色素瘤,病理分析,免疫组化
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恶性黑色素瘤 篇5
1 资料及方法
资料:收集我科2000年10月-2009年2月58例皮肤MM的临床及病理学相关资料。
方法:复习58例皮肤MM存档HE切片及免疫组化切片。
2 结果
2.1 临床表现58例中, 男37例, 占63.
8%, 女21例, 占36.2%, 年龄26岁～78岁, 平均年龄37岁。症状:皮肤溃疡36例, 皮肤结节17例, 淋巴结肿大5例;部位:下肢42例, 占72.4%, 头颈7例, 占12.1%, 上肢5例, 占8.5%, 躯干4例, 占6.9%;病史3个月～10个月, 平均6个月。
2.2 病理学观察 (1) 肉眼观察:
36例梭形皮肤组织, 皮肤中心可见大小不等的溃疡, 面积最大3 mm×2 mm, 最小约0.5 mm×0.5 mm。溃疡边缘不整, 色泽杂, 切面灰黑、棕色、淡红色相混;17例梭形皮肤, 皮肤表面见突出皮面的结节, 表面灰黑色。切面见大小不等结节, 灰红灰黑色, 质地软, 与周围组织界限不清;5例肿大淋巴结, 表面灰白光滑, 切面可见灰黑色结节。 (2) 镜下观察:瘤细胞在表皮及真皮内浸润性生长, 瘤细胞有上皮样细胞、梭形细胞、小痣细胞样细胞、芽瓣状细胞、单核及多核瘤巨细胞。58例MM均由上述细胞混合组成, 其中42例以上皮样细胞为主, 10例以梭形细胞为主。上皮样细胞呈巢状、腺状分布, 梭形细胞呈漩涡状杂乱排列;瘤细胞异型性明显, 核分裂易见。5例肿大淋巴结内可见上皮样瘤细胞, 其中2例呈明显腺样结构。溃疡型间质内炎症反应明显, 可见中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞;结节型间质内见多少不等的淋巴细胞、浆细胞。39例瘤细胞浆内可见黑色素颗粒, 19例瘤细胞浆内无黑色素颗粒。免疫组化:瘤细胞S-100蛋白、 (黑色素细胞标记) HMB45阳性, (角蛋白) CK、 (B细胞标记) CD20、 (波形蛋白) Vintin阴性。
3 讨论
MM是一种少见的能产生黑色素颗粒的高度恶性肿瘤, 目前病因不清, 多发生于皮肤, 居皮肤恶性肿瘤的第3位[1];国外统计在因恶性肿瘤死亡的病例中, MM占1%;国内统计皮肤MM占全身MM发病率的75%。皮肤MM起源于痣细胞或色素细胞, 50%以上患者前驱症状为色素痣, 其中33%为先天性痣, 64%为后天性痣。痣细胞长期受刺激、烧灼治疗、钳夹取活检等因素而恶性变。皮肤MM多发生于下肢, 特别是足跟、足底, 本组资料有31例发生于足部, 占53%。依据MM病变特点, 一般将其分为普通型 (结节型、表浅蔓延型、恶性雀斑型) 、无黑色素型和一些少见的特殊类型如小儿MM、恶性蓝痣等。临床以结节型多见, 瘤细胞浸润皮肤常形成溃疡。本组资料结节型17例, 溃疡形成36例, 合计占93%。MM转移十分常见, 本组有5例以淋巴结转移为首发症状就诊, 其中1例女性, 45岁, 以右腋包块就诊, 半年前因同一部位包块就诊, 外院单纯包块切除后诊断为腺癌转移, 考虑乳腺癌淋巴结转移行乳腺癌改良根治术, 术后诊断乳腺小叶增生。本次HE切片显示明显腺样结构, 瘤细胞上皮样, 挂铃状排列于腺腔内, 异型性明显, 胞浆内无黑色素颗粒。免疫组化:瘤细胞S-100蛋白、HMB45均阳性, CD20、CK、Vintin阴性。询问病史, 肩背部曾有一色素痣破溃, 长期不愈。诊断淋巴结转移性MM。MM的预后及生存率与瘤组织形态、病变类型、浸润深度、核分裂率、淋巴结及远处有无转移有关。皮肤浸润深度一般采用Clark的5个浸润水平评估。术后5年生存率ClarkⅠ级为100%, Ⅱ级为88%, Ⅳ级为66%, Ⅴ级为15%;结节型5年生存率为50%～60%, 而恶性雀斑型高达80%～90%;伴有淋巴结明显转移者5年生存率小于10%, 而无淋巴结转移者可达60%以上, 也有些MM可自行消退。
MM是一种高度恶性肿瘤, 适用于手术治疗, 对放疗及化疗均不敏感, 钳夹活组织可引起扩散和转移, 诊断宜从速作出。临床对皮肤肿块杂色、边缘不整, 痣短时内增大、出血、色泽改变, 下肢特别是足部长期不愈的溃疡应高度怀疑MM, 尽早手术切除以明确诊断, 力争做到早发现、早诊断、早期手术根治, 防止取活检引起扩散和远处转移。对于无色素性MM应用免疫组化可帮助确诊。
摘要：目的探讨MM病理特征及组织学特点, 以提高病理诊断水平。方法统计分析我科2000年10月-2009年2月确诊的58例MM临床及病理学资料。结果58例中, 男37例, 女21例, 年龄26岁～78岁, 平均年龄37岁。发生部位:下肢42例 (其中足部31例) , 头颈部7例, 上肢5例, 躯干4例;病史3个月～10个月;首发症状:皮肤溃疡36例, 皮肤结节17例, 淋巴结肿大5例。结论皮肤MM好发于30岁以上成人, 下肢尤其是足部最易发生。无色素的MM应用免疫组织化学技术有助于诊断。
关键词：恶性黑色素瘤,病理诊断,免疫组织化学
参考文献
恶性黑色素瘤 篇6
黑色素瘤又称恶性黑色素瘤,是由异常黑色素细胞过度增生引发的常见的皮肤肿瘤,恶性程度极高,占皮肤肿瘤死亡病例的极大部分。每年将近有13000名患者死于黑色素瘤,其中位存活期为8到18个月。恶性黑色素瘤的发病率与种族、地域有关,白种人发病率居高。在美国,是排名第五常见癌症类型[1]。在我国虽然发病率不高,但近年来呈上升趋势,每年恶性黑色素瘤新发病例已超过10000例。临床和流行病数据表明人们长期暴露在日光下容易诱发恶性黑色素瘤。另外有黑色素瘤家族史的人也更容易发展成恶性黑色素瘤的患者[2]。
黑色素瘤的发病机制较为复杂,目前仍处在研究中,但一些导致黑色素瘤发生病变的基因和信号通路已经被阐明。黑色素细胞的恶性转变通常被认为是正常细胞由于遗传因素发生变化而导致黑色素细胞不断增殖[3]。具体的容易发生病变的基因和信号通路如图1,其中在主要的黑色素瘤类型中MAPK通路发生突变的几率超过80%[4],这些突变几率是通过所有类型的黑色素瘤来统计的,包括皮肤黑色素瘤(50%~60%BRAF,15%NRAS和17%C-kit),粘膜黑色素瘤(11%BRAF,5%NRAS和21%C-kit)和葡萄膜黑色素瘤(50%GNAQ)。[5]
近年来随着对黑色素瘤分子生物学和细胞传导信号的研究深入,为我们从分子上干预黑色素瘤的增殖及突变提供了可能。针对黑色素瘤的不同作用靶点科学家们开发出了一系列的抗肿瘤药物并应用于临床,如BRAF抑制剂Vemurafenib等。尽管这些成就令人鼓舞,但问题仍然存在。许多单药的效果并不理想,例如Vemurafenib的反应时间就相对较短,而易普利姆玛的反应率偏低。本文主要就作用于黑色素瘤的不同信号通路对相关主要分子靶向药物进行了综述,并针对这些药物的局限,对未来治疗黑色素瘤的靶向药物的发展和研究方向提自己的看法和建议。
2 作用于黑色素瘤的主要靶向药物
2.1 BRAF抑制剂
Ras/Raf/MEK/ERK信号转导通路是调控细胞生长、分化和增殖最重要的通路之一。该通路中蛋白的过度表达或者突变会导致肿瘤的发生[6]。最常见的突变发生在Ras的三个亚型中,在20%的肿瘤中都有Ras的突变。而B-Raf的激活突变在8%的各种肿瘤中都有发生[7]。Raf丝氨酸/苏氨酸家族由三个亚型构成:A-Raf,B-Raf和C-Raf(也称Raf-1)。B-Raf是该家族中最容易被Ras激活的蛋白。另外,B-Raf激酶的活性要比C-Raf和A-Raf高很多[8]。因此,这为B-Raf在人类肿瘤中的经常突变激活提供了潜在的理论基础(例如,经常出现的B-RafV600E突变)。由于BRAF突变几率和致癌潜力相对较高,研究者长期致力于开发选择性抑制BRAF的药物。开始尝试使用索拉非尼治疗黑色素瘤患者,由于索拉非尼对靶标BRAF选择性较差而导致对野生型BRAF产生脱靶效应,治疗效果不是很成功[9,10,11]。最近开发出了一些高选择性的药物,只对突变型BRAF产生抑制作用,对野生型BRAF几乎不产生作用。
2.1.1 Sorafenib
Sorafenib(图2)为非选择性BRAF抑制剂的代表,后续报道的抑制剂都与Sorafenib在结构活性关系方面非常相似,很多化合物在结构中保留了脲或者变为脲的生物电子等排体。拜耳和Onyx药业公司从肿瘤的发生机理和肿瘤生长需要新生血管提供营养入手,联合研制了Sorafenib。Sorafenib是一种口服的新颖靶向治疗药物,能抑制Raf-1、B-Raf的丝氨酸/苏氨酸激酶活性,以及VGFR-2、VEGF-3、PDGF-β、KIT、FLT-3多种受体的酪氨酸激酶活性。Sorafenib具有双重的抗肿瘤作用:既可通过阻断由RAF/MEK/ERK介导的细胞信号传导通路而直接抑制肿瘤细胞的增殖,还可通过作用于VEGFR,抑制新生血管的形成和切断肿瘤细胞的营养供应而达到遏制肿瘤生长的目的。Sorafenib单药疗效不佳,中位生存期仅为2.8个月。所以开始尝试与其他药的联合治疗方法。
Sorafenib原先与卡波铂和紫衫醇联合使用治疗肺癌。对黑色素瘤的活性治疗现在处于临床一期的研究,并对黑色素瘤的治疗研究正在开发与卡波铂和紫衫醇的联合治疗。由于其临床二期的研究中反应率高于30%,被大规模用于三期临床试验,但最终没有通过二线治疗和一线治疗[12,13]。
2.1.2 RAF 265
RAF265(图3)由诺华公司研发,设计思想是在保留Sorafenib的活性基础上,用苯并咪唑替换脲的结构,进行结构修饰最终得到RAF265,在动物模型中对B-RAF的选择性要优于Sorafenib。RAF265在2006年4月进入二期临床实验,主要针对转移性黑色素瘤,预计到2013年结束二期临床实验。该化合物也于去年7月开始了针对晚期实体瘤的I期临床实验。临床前研究表明,RAF265有效地抑制所有三种亚型的Raf以及突变的B-Raf。在一期临床研究中,71名患者中发现6名有剂量受限的毒副作用。反应率令人失望:突变型BRAF病人反应率是16%而野生型BRAF病人为13%[14]。
2.2 MEK抑制剂
MEK是MAPK信号通路,即Ras/Raf/MEK/ERK信号转导通路中的一个下游靶点,目前有几种用于治疗黑色素瘤的MEK抑制剂药物正在处于研究。然而,大量二期临床试验表明:用MEK抑制剂AZD 6244和替莫唑胺比较,反应率没有提高,对PFS也没有影响。相比较而言,GSK1120212更有前途,反应率约为40%,并且现在正处于和BRAF抑制剂联合用药的临床研究阶段。
2.2.1 AZD6244
AZD6244/Selumetinib(图4)是该类药物中第一个进入临床一期的药物,目前已进入针对多个肿瘤株的临床二期研究。MEK信号分子抑制剂AZD 6244联合化疗在动物模型中已经显示出较强的抗癌活性。AZD 6244的I期临床试验显示: AZD 6244在恶性黑色素瘤治疗中具有较强的抗癌活性和较好的耐受性。但最近一次大规模的二期临床试验关于比较AZD 6244与替莫唑胺,AZD 6244的反应率只有12%,并且在PFS上也没有有任何的优势[15]。
2.2.2 GSK1120212
GSK1120212(JTP-74057)是由葛兰素史克公司研发的,目前正在处于针对实体瘤的一期临床研究,其结构如图5。GSK1120212(JTP-74057)是一种可逆的选择性的MEK1/MEK2激酶抑制剂,IC50分别是0.7 nm和0.9 nm。GSK1120212相比较AZD 6244,它的反应率更高,为40%,并处在与BRAF抑制剂GSK2118436的联合用药阶段,以期达到联合促进作用。
2.3 C-kit抑制剂
C-kit,又被称作CD117,是一种受体络氨酸激酶,在肢端、粘膜和慢性日射性疾病中突变率有将近20%[16]。KIT的配体被称为干细胞因子(SCF),SCF结合到C-kit导致形成二聚体,诱导了下游信号传导通路的激活:PI3K-AKT-mTOR通路和RAS-RAF-MEK-ERK通路,并进一步促进细胞增殖。KIT已经被证实在几种癌症如急性骨髓白血病和肠胃间质肿瘤(GIST)的发病机理中有关。与GIST中c-kit经常是在外显子11删除或插入的突变机制不同的是,黑色素瘤的突变经常在基因的多个位点,包括阳端基环细胞膜区域的外显子11和13,还有激酶区域的外显子17,并且经常发生与KIT序列号或CD117表达无关的点突变[17]。
尽管黑色素瘤中发生KIT突变的比例并不高,但一些临床试验证明KIT是一个有希望的治疗黑色素瘤的靶标。去年进行的一个二期临床研究表明imatinib的反应率为20%~30%,PFS也有所提高。一个与DTIC比较的临床3期的随机试验最近也在进行。
2.3.1 nilotinib
Nilotinib(图6)是由Novartis公司研发的,目前已经用于治疗药物抵抗性的CML(慢性粒细胞白血病)。AMN-107(Nilotinib)商品名为Tasigna,该化合物是一个选择性的BCr/Abl酪氨酸激酶抑制剂(IC50<50 nM),也抑制C-kit激酶。Nilotinib(图9)是通过对Imatinib(伊马替尼)的结构重组,进行合理药物设计而得出的化合物。抑制BCR-ABL活性比Imatinib要高25~50倍。但其C-kit活性却有所下降(IC50=217 nM)。目前正处于针对C-kit突变的黑色素瘤病人的临床二期研究阶段中。和BRAF抑制剂一样,C-kit抑制剂正处于与其他诸如细胞毒试剂,免疫调节剂和其他靶向治疗方法结合的临床研究过程中。
2.4 抗血管生成及靶向药物
研究表明肿瘤血管生成参与了恶性黑色素瘤的发生。早期的研究显示: PDGF、VEGF、FGF及IL28 等促血管生成因子在黑色素瘤细胞表面高度表达,且恶性黑色素瘤的侵袭转移能力和不良预后与这些血管生长因子的表达密切相关。这些血管生长因子中,VEGFR最为重要,实验表明转移性黑色素瘤中VEGFR高度表达,在黑色素瘤患者血清中血管生长因子的含量要高于正常人。VEGFR的高度表达还与肿瘤的进展和生存率降低相关。所以,抗血管生成药物特别是VEGFR抑制剂有望成为治疗黑色素瘤的新的潜力作用靶点[18]。
2.4.1 Sunitinib(舒尼替尼)
Sunitinib(图7)是由辉瑞公司开发的一种吲哚酮类多靶点酪氨酸激酶抑制剂,对血小板源生长因子受体(PDGFRα和PDGFRβ)、血管内皮细胞生长因子(VEGFR1、VEGFR2和VEGFR3)、干细胞因子受体(KIT)、Fms样酪氨酸激酶3(FLT3)、1型集落刺激因子受体(CSF-1R)和胶质细胞衍生的神经营养因子受体(RET)等活性均具有抑制作用,通过阻断这些信号传导使肿瘤细胞失去继续分裂和生长的能力,其中对于VEGFR-2的IC50为9 nM[19]。在动物试验中Sunitinib显示出广谱的抗肿瘤活性。其苹果酸盐于2006年在美国上市,用于治疗甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠道间质瘤,也批准用于晚期肾癌患者。另外辉瑞公司还在继续开发该药物对于肝癌,前列腺癌,胃癌,黑色素瘤等肿瘤的治疗。
2.4.2 Axitinib
Axitinib(AG-013736)是一种吲唑类小分子多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂,结构式为图8,由辉瑞公司开发,对VEGF和PDGFR有抑制作用,用于治疗乳腺癌、肾癌、胰腺癌和甲状腺癌。研究阿西替尼临床活性和安全性的一期临床试验主要在晚期实体瘤患者中进行。二期临床研究结果显示,阿西替尼对晚期肾癌患者有显著的抗肿瘤活性,该药解救免疫疗法无效的转移性肾透明细胞癌可获得40%的部分缓解率。对甲状腺癌患者的部分缓释率为22%,47%的患者保持病情稳定[20]。
2.5 PI3K抑制剂
随着对与肿瘤相关的信号通路研究的深入,PI3K(磷脂酰肌醇3—激酶)及其下游分子AKT组成的信号通路被证明在肿瘤细胞的生长、增殖、分化、凋亡等过程中起着重要作用。当一些信号因子受体,如络氨酸激酶受体、非络氨酸激酶受体、胰岛素受体刺激等胞外刺激信号刺激细胞膜表面受体时,PI3K经激活后在细胞膜上产生了“第二信使”PIP3,经过一系列过程激活下游蛋白Akt, Akt蛋白激活后从细胞膜脱离,进入细胞核或者细胞浆内,激活或抑制下游蛋白Caspase-9,mTOR,Bad,叉头状转录因子家族等,进一步调控细胞生长、分化、凋亡、血管生成等效应。最近有研究表明,PI3K/Akt 通路由于受到AKT致癌基因和抑癌基因PTEN的调控,会直接影响到肿瘤细胞的黏附、运动能力,对恶性黑色素瘤的浸润转移具有重要意义[21]。
2.5.1 NVP-BEZ235
NVP-BEZ235(图9)是Novartis公司开发的一种PI3K/mTOR双重抑制剂,它是一种咪唑并喹啉的衍生物,有较强的PI3K抑制性。它抑制PI3Kα、β、δ和γ的IC50分别为4、76、5和7 nM。NVP-BEZ235针对前列腺癌、乳腺癌、和脑肿瘤治疗的临床I/II期试验正在进行中。体外NVP-BEZ235强力地抑制肿瘤细胞的增殖,且诱导G1期细胞周期阻滞。口服给药对PC-3M和U-87MG裸鼠移植瘤模型等显示出它具有良好的抗癌作用且没有显著的毒副作用,其耐受性较好,是目前首选的PI3K抑制剂之一[22]。
最近出现了新一代的PI3KP抑制剂,大多进入了临床I期,如NVP-BGT226、GDC-0941、GSK1059615、XL765等,这些化合物大多可以竞争性的与PI3K催化功能区域上的ATP结合口袋结合,对PI3K有较强的抑制作用。
3 结语和展望
由于黑色素瘤对化疗有天然耐受性,化疗药物对转移性黑色素瘤的作用十分有限,单药DTIC的有效率只有10%~25%,中位生存期8个月。近年来随着对细胞分子生物学研究以及各种信号传导通路机制研究的深入,出现了一系列令人振奋的靶向药物,如Vemurafenib,Imatinib等已上市的药物。本文就治疗黑色素瘤的重要靶点BRAF、MEK、C-kit等介绍了最新的一些有潜力的分子靶向药物。
初步的临床研究显示分子靶向药物对恶性黑色素瘤可能有一定疗效,但大部分药物都还处于I/II期临床试验阶段。大量临床研究表明,分子靶向药物结合其他治疗方法,如化疗、免疫疗法治疗等有可能取得比更好的效果。另外,靶向药物与其他药物联合用药产生的协同作用也有可能增强靶向药物的疗效。由于肿瘤的产生是多种基因的突变和多条信号传导通路的激活而引起,单纯针对某一个靶点是难以治愈癌症的。阻断一条或几条通路会引起其他通路的代偿性增强,而且肿瘤中的某一条通路可能在人体其他部位也发挥正常作用,过度抑制也会对人体造成伤害,因此,通过针对多靶点多通路的综合作用设计多靶点药物也是未来治疗黑色素瘤的可行思路。
摘要：黑色素瘤是由异常黑色素细胞过度增生引发的常见皮肤肿瘤。黑色素细胞的恶性转变通常被认为是正常细胞由于遗传因素发生变化而导致黑色素细胞不断增殖。近年来随着对黑色素瘤的分子生物学和传导信号的研究深入,大批治疗恶性黑色素瘤的靶向药物进入临床研究阶段。本文针对作用于黑色素瘤的不同靶点,分别对几个主要的作用靶点的机制和相应的代表药物进行了综述。
恶性黑色素瘤 篇7
关键词：口腔颌面部恶性黑色素瘤,预后,治疗
恶性黑素瘤 (malignant melanoma) 是一种高度恶性肿瘤, 多发生于皮肤, 也可发生于黏膜[1], 居皮肤恶性肿瘤第3位 (占6.8%~20%) , 国外统计约占所有恶性肿瘤的1%~2%。黑色素瘤的发病率在过去的几十年中正逐步升高, 最新诊断为黑色素瘤的患者遍及世界各地并以发病率每年3%~8%的比例增多。黑色素瘤正成为皮肤的首位致死性疾病。恶性黑色素瘤的类型较多, 因此, 其临床表现亦各异, 一般分为两类:原位恶性黑色素瘤与侵袭性恶性黑色素瘤。肿瘤还可经血行转移至肺、肝等器官, 且局部易复发, 预后差[2]。
1 恶性黑色素瘤常用治疗方法
1.1 外科治疗
1.1.1 活检手术:
对疑为恶性黑色素瘤者, 应将病灶连同周围0.5~l cm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查, 如证实为恶性黑色素瘤, 则根据其浸润深度, 再决定是否需行补充广泛切除。一般不作切取或钳取活检, 除非病灶已有溃疡形成者, 或因病灶过大, 一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者, 但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价协作中心在一组前瞻性分析中认为切除活检非但对预后没有不良影响, 而且通过活检可了解病灶的浸润深度及范围, 有利于制订更合理、更恰当的手术方案。
1.1.2 原发病灶切除范围:
老观点主张切除病变时一定包括5 cm的正常皮肤已被摒弃。大多数肿瘤外科学家对薄病变, 厚度为≤1 mm, 仅切除瘤缘外正常皮肤1 cm, 对病灶厚度超过1 mm者应距肿瘤边缘3~5 cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤, 常需行截指 (趾) 术。
1.1.3 区域淋巴结清除术:
(1) 适应证:在美国大多数肿瘤外科医师持如下治疗态度:a.病变厚度≤1 mm者, 转移率甚低, 预防性淋巴结清扫术不能指望其能改变远期预后;b.病变厚度>3.5~4 mm者隐匿性远处转移的可能性高, 远期存活率也相对的低 (20%~30%) , 即使做了预防性淋巴结清除术亦难望在存活率上会出现有意义的提高。尽管如此, 主张只要尚无远处转移灶可查, 便应做预防性淋巴结清除术者大有人在;c.厚度介于上述两类之间的病变, 隐匿性淋巴结转移率相当高, 是做预防性淋巴结清除术可望提高生存期最佳对象。 (2) 区域淋巴结清除的范围:头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时, 原发灶位于面部者应着重清除腮腺区, 颏下及颌下三角的淋巴结;如病灶位于枕部, 重点清除颈后三角的淋巴结。发生于上肢的恶性黑色素瘤需行腋窝淋巴结清除, 发生在下肢者应做腹股沟或髂腹股沟淋巴结清除术。发生于胸腹部的恶性黑色素瘤则分别作同侧腋窝或腹股沟淋巴结清除术。
1.1.4 姑息性切除术:
对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者, 为了解除溃疡出血或疼痛, 只要解剖条件许可, 可考虑行减积术或姑息性切除。
1.2 放射治疗:
除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外, 对其他的原发灶一般疗效不佳。因此对原发灶一般不采用放射治疗, 而对转移性病灶用放射治疗。目前常用放射剂量为:对浅表淋巴结、软组织及胸腔、腹腔、盆腔内的转移灶, 每次照射量≥500 c Cy, 每周2次, 总量2000~4000 c Cy, 对骨转移灶每次200~400 c Cy, 总量3000 c Cy以上。
1.3 化学治疗
1.3.1 单一用药:
1亚硝脲类药物:对黑色素瘤有一定疗效。综合文献报道、BCNU治疗122例黑色素瘤, 有效率为18%, Me CCNU治疗108例, 有效率17%, CCNU治疗133例, 有效率13%。2氮烯咪胺 (DTIC) :由于DTIC的出现, 使黑色素瘤的治疗向前推进了一步, 成为应用最广泛的药物。Gai Ianl报道DTIC的疗效最好, 治疗28例黑色素瘤, 每次剂量为350 mg/m2, 连用6 d, 28 d为1个疗程, 有效率为35%。
1.3.2联合用药:
恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感, 但联合用药可提高有效率, 减低毒性反应, 常用的联合化疗方案如下:1DAV方案 (DTIc、ACNu、VCR) 为黑色素瘤的首选化疗方案。用药方法:DTIc 100~200 mg, iv d1~5 ACNU 100 mg iv d1 VCR 2 mg iv d1, 每21 d重复1次。2DDBT方案 (DTIC、DDP、BCNU、TAM) 用法:DTIC 220 mg/m2, 静注d1~3/3 w、DDP 25 mg/m2, 静滴d1~3w、BCNU l50 mg/m2, 静注d1/6w、TAM 10 mg PO, 2次/天。有效率52.5%。3CBD方案 (CCNU、BLM、DDP) 用法:CCNU 80 mg/m2, 口服, d1/6w, BLM l5 mg/m2, 静注d3~7/6w、DDP 40 mg/m2, 静注d8/6w。有效率48%。
1.4 免疫治疗:
恶性黑色素瘤的自行消退, 说明与机体的免疫功能有关。卡介苗 (BCG) 能使黑色素瘤患者体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节, 刺激患者产生强力的免疫反应, 以达治疗肿瘤的作用。BCG可用皮肤划痕法、瘤内注射和口服。对局部小病灶用BCG作肿瘤内注射, 有效率可达75%~90%。近几年试用干扰素、白细胞介素-2 (IL-2) 和淋巴因子激活杀伤细胞 (LAK细胞) 等生物反应调节剂, 取得一定效果。
2 研究目的
通过分析25例口腔颌面部恶性黑色素瘤患者的临床资料, 探讨预后效果及其影响涉及因素, 分析各种治疗方法的异同以及疗效, 探寻最好的治疗方法, 为寻找有效治疗和制定规范治疗方案奠定基础。
3 资料分析
采集临邑中医院2000年~2013年口腔颌面部恶性黑色素瘤25例患者的临床资料, 其中男性患者12例, 女性患者13例, 发病年龄最小20岁, 最大80岁, 平均年龄55岁。原发于头颈部皮肤者7例, 原发于口腔黏膜者10例, 其中腭部发病最多见, 占7例, 其次为上下颌牙龈。Ⅰ期患者5例其中3例生存时间超过60个月, Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者平均生存时间为48、37、15个月, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;单纯手术患者平均生存时间为16个月, 手术联合化疗者平均时间为43个月, 手术联合免疫疗法患者平均时间为47个月, 手术联合化疗及免疫疗法平均生存时间为52个月, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。可见通过手术联合化疗及免疫联合疗法的患者生存率较长, 通过门诊、电话以及信件等方式随访患者生存状态以及肿瘤复发情况, 观察是否存在远处转移及总生存情况[3]。治疗结束后开始随访, 术后1、4个月各随访一次, 每6个月做头部CT和胸片检查, 怀疑颈部转移者惊醒切除活检, 怀疑远处转移者行PET/CT检查。随访时间结束于2013-11-30。采用SPSS16.0软件处理数据, 以P<0.05为差异有统计学意义。通过直接计算生存率其中单纯手术后复发3例, 手术和化疗后复发2例, 手术和免疫治疗后复发4例, 手术、化疗及免疫治疗后复发2例。6例 (24%) 发生远处转移, 肺和肝脏分别为4例和2例。由结果可见手术、化疗联合免疫治疗较单一方法治疗的复发率低。
4 结果
4.1 25例患者直接统计生存率:
1、4、5年生存率为96% (24/25) 、44% (11/25) 和16% (4/25) ;局部复发有11例, 局部复发率为44%。其中单纯手术后复发3例, 手术和化疗后复发2例, 手术和免疫治疗后复发4例, 手术、化疗及免疫治疗后复发2例。6例 (24%) 发生远处转移, 肺和肝脏分别为4例和2例。由结果可见手术、化疗联合免疫治疗较单一方法治疗的复发率低。
4.2 肿瘤分期及预后:
根据头颈部恶性黑色素瘤分期, Ⅰ期患者5例其中3例生存时间超过60个月, Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者平均生存时间为48、37、15个月。差异有统计学意义 (P<0.01) 。由此可见肿瘤分期也与预后有着密不可分的联系。
4.3 肿瘤来源及预后:
肿瘤来源于皮肤者6例, 中位生存时间为50个月;来源于口腔黏膜者19例, 中位生存时间为40个月。差异无统计学意义 (P>0.05) 。可见肿瘤来源与预后关系不大。
4.4 不同治疗及预后:
单纯手术治疗者6例, 中位生存时间为16个月;手术治疗联合化疗者7例, 中位生存时间为43个月;手术治疗联合免疫治疗者10例, 平均时间为47个月, 手术联合化疗及免疫治疗者2例, 平均生存时间为52个月。差异有统计学意义 (P<0.01) 。可见不同治疗方法对于肿瘤预后有着至关重要的联系, 此试验可见手术联合化疗及免疫治疗方式的优越性。
5 讨论
恶性黑色素瘤在我国发病率虽然不高, 但由于医师和患者对其严重性认识不足, 治疗效果也极不满意。手术切除时必须广泛, 距原发灶3~5 cm以上, 即或如此仍有复发和转移。一般不应该作切取活检, 如取活检应与根治性手术的时间尽量缩短, 以避免或减少复发和转移。起源于黑素细胞的恶性黑色素瘤多见于老年人, 生长缓慢, 恶性程度较低;此外头颈部恶性黑色素瘤为高发区, 其占全身恶性黑色素瘤25%左右[4], 而口腔颌面部恶性黑色素瘤最常发生的部位是硬腭, 典型病损为结节性肿块, 此外在原发灶周围可见卫星病变[5,6]。
本组资料综合分析可见, 局部复发有11例, 局部复发率为44%, 远处转移率为 (24%) , 肺和肝脏分别为4例和2例。充分考虑本病广泛侵袭性特点, 并针对其淋巴结转移及血行转移的特点, 在手术范围和术式选择中应承诺过分考虑, 肿瘤来源于皮肤者6例, 中位生存时间为50个月;来源于口腔黏膜者19例, 中位生存时间为40个月。来源不同的这种差异原因可能为来自皮肤的肿瘤由于外露, 可以早期发现早期治疗, 另外由于口腔解剖的复杂, 难以达到皮肤黑色素瘤那样的安全边缘, 并且黏膜肿瘤比起皮肤恶性黑色素瘤侵袭性更强, 生物学行为差, 并可发生远处转移。目前对于口腔颌面部恶性黑色素瘤由于单纯行根治性手术对患者外观及功能影响大, 须慎重进行。
本组资料中, 均选择性颈淋巴结清扫后, 由病理证实, 根据我院治疗经验, 应当提倡选择性颈淋巴结清扫。
近年来多应用几种化疗药物合并化疗, 如顺铂、长春新碱、氮烯咪胺方案和顺铂、福莫司汀、他莫昔芬方案, 取得良好短期效果。本组研究资料显示单纯手术治疗者6例, 中位生存时间为16个月;手术治疗联合化疗者7例, 中位生存时间为43个月;可见联合化疗方案较单一手术治疗效果理想。
随着肿瘤免疫学和分子生物学技术的发展, 针对恶性黑色素瘤进行的免疫治疗已成为目前研究热点。肿瘤免疫治疗目的是激发和调控机体的免疫系统, 增强肿瘤微环境抗肿瘤的免疫力, 从而杀伤肿瘤细胞, 针对恶性黑色素瘤免疫疗法如, 过继免疫治疗、肿瘤疫苗、靶向治疗及佐剂等方法显示了良好的应用前景。本组资料中手术治疗联合免疫治疗者10例, 平均时间为47个月, 手术联合化疗及免疫治疗者2例, 平均生存时间为52个月。可见免疫疗法也是有效的辅助方法。
恶性黑色素瘤的早期诊断和及时合理治疗仍是一项重要的研究课题。及早局部切除仍是争取治愈的最好方法, 化疗仅适于晚期患者, 免疫疗法仍处于试用阶段。其中手术治疗对原位肿瘤, 彻底切除是唯一最佳方案。但关于切除范围, 目前仍存争议, 对患者应根据具体个体及部位来定, 口腔颌面部黑色素瘤行广泛切除及对功能和外观影响较大的手术时, 需考虑预后和复发的情况[7]。而选择性淋巴结切除 (ELND) 是将肿瘤引流区的淋巴结清除可切断肿瘤转移途径, 但另一方面由于肿瘤转移可有多种途径, 且淋巴结的过多切除还可降低局部免疫力, 引起局部的许多并发症, 此种方式也被Medina[8]等学者提出。
此外, Holly[9]和Ahn[10]等学者提出辅助性化疗的方案, 氮烯咪胺虽被认为治疗恶性黑色素瘤的有效化疗药物, 但其单药效果不佳[11], 其合并其他化疗药物达到良好效果, 如顺铂及长春新碱等[12]。本实验中手术联合化疗者平均时间为43个月, 比单纯手术者存活年龄较长, 说明化疗对于恶性黑色素瘤也是必需的一种治疗方式。随着分子生物学技术的发展和肿瘤学进展, 免疫学疗法也蒸蒸日上, 肿瘤免疫治疗目的是激发或调动机体免疫系统, 增强肿瘤微环境抗肿瘤的免疫力, 来控制和杀伤肿瘤细胞。本研究手术联合化疗及免疫疗法平均生存时间为52个月比起单纯手术者生存期长, 说明联合疗法有一定的优势性。此外恶性黑色素瘤容易转移, 恶性程度相对比较高;可以建议: (1) 给予干扰素治疗, 干扰素治疗是有效的, 从300万单位皮下注射, 每周3次; (2) 行生物治疗, 也是就是CIK细胞治疗, 采用自体血没有什么不良反应, 可以治疗2次看看疗效; (3) 长期服用中药, 应该是根据辨证论治。在1867年Prudhomme首次报道1例恶性黑色素瘤转移心脏, 心脏转移不广泛时常无临床表现, 甚至有严重心肌破坏者却临床表现不显著。呼吸困难或急促、心动过速、心脏收缩期杂音、水肿、心包积液等也是常有的症状。心包转移症状常比心脏转移症状轻, 有心包积液更是重要之临床表现。心脏有转移瘤可能出现下列症状和体征:肿瘤侵入心肌引起充血性心力衰竭;瘤栓入冠状血管可导致心绞痛或心肌梗死;肿瘤侵袭心脏瓣膜可引起其变形;肿瘤形成心内阻塞;引起心律失常和束支传导阻滞改变;由于心包液体或心包内弥漫性病变而出现心包压迫症状。预后不佳, 少有存活时间较长者。恶性黑色素瘤转移不只是心脏, 大多数是多脏器转移。死亡常是由于转移瘤的并发症, 而不是单纯由于转移的心脏肿瘤, 如出现恶病质、出血、感染等。恶性黑色素瘤心脏转移率最高, 病势凶险, 难以控制, 生存时间短, 必须引起重视。恶性肿瘤转移至心脏可经过4个途径: (1) 瘤栓经血行进入小的冠状血管侵入心肌, 见于黑色素瘤、淋巴瘤等。 (2) 肿瘤通过纵隔和气管、支气管淋巴道逆流入心脏, 在镜下可见到心脏表面淋巴道内有恶性细胞, 称谓癌性淋巴管炎。 (3) 肿瘤也可以从胸腔内肿瘤直接侵入心脏。 (4) 小部分是在肿瘤细胞上形成纤维蛋白游离入静脉内, 维持着肿瘤生长, 瘤栓进入心腔内。
恶性黑色素瘤 篇8
1 临床资料
选择我院2013年1月—2015年1月收治的10例眼睑恶性黑色素细胞肿瘤患者, 其中男3例, 女7例;年龄30岁~80岁, 平均年龄55.8岁;住院时间5 d~7 d, 平均6 d。
2 结果
10例患者中有9例术前诊断为恶性黑色素瘤, 与病理诊断吻合;1例误诊为基底细胞癌。所有患者均采取手术治疗, 住院期间无手术并发症的发生。
3 护理体会
3.1 心理护理
介绍疾病相关知识, 予以心理疏导, 给予心理支持, 以保持良好的心态正确对待疾病。
3.2 术前护理
舒适卧位, 协助下床活动, 跌倒防护。生活规律, 保证充足的睡眠。注意眼部卫生, 勿揉眼, 避免污水流入眼内。完善术前准备, 讲解手术的必要性, 麻醉、手术过程中需要配合的注意点。定时开窗通风, 创造一个舒适、安静、温馨的环境, 注意保暖, 预防感冒。
3.3 术后护理
3.3.1 卧位护理
局麻术后取高枕卧床休息。局麻术后协助下床活动, 保持房间及卫生间的清洁干燥, 防止跌倒。
3.3.2 饮食护理
术后1 d~2 d予进食高蛋白、高维生素等营养丰富的半流质食物如烂面条、米粥、馄饨, 避免进食硬的食物, 减少咀嚼肌运动, 以免加重眼部伤口疼痛或影响伤口愈合。术后3 d后可多食纤维素含量高的蔬菜如芹菜、韭菜等, 多食水果, 以促进肠蠕动, 防止便秘, 保持大便通畅, 勿用力排便。禁食刺激性食物。
3.3.3 术后评估
手术方式、术中出血、麻醉;观察术眼有无红肿、疼痛;伤口渗血情况。
3.3.4 专科护理
观察患者有无眼部疼痛、流泪、红肿、不适, 高龄及高血压、心脏病患者, 观察全身及意识情况, 以免发生意外。术后第1天进行检查后开始使用术后眼药水, 正确执行滴眼药水护理, 用纱布或眼垫保护术眼, 防止受伤, 禁忌揉眼, 以防切口裂开。
糖尿病者应控制血糖。肿瘤若累及睑结膜或眶内, 应行眶内容物切除术, 并辅以化疗[2]。术后予绷带加压包扎4 d~5 d, 以达到眼球制动, 预防切口裂开、眼内出血, 要保持绷带固定良好及眼部敷料清洁干燥, 如绷带松脱、敷料渗湿应及时更换。
3.3.5 疼痛护理
安慰患者切口疼痛为术后正常现象, 教会患者分散注意力减轻疼痛的有效方法, 如听音乐、看电视等。进行疼痛评分, 必要时遵医嘱给予止痛剂。
3.3.6 并发症的观察和护理
眼内出血及继发性视网膜脱离是最主要的并发症。
3.3.6.1密切了解患者有无眼前红色影子漂动、视力下降等情况, 如出现上述玻璃体出血症状时, 应立即给予患者取半坐卧位, 因视网膜下血液由于重力作用向下方积聚, 防止黄斑区视网膜前膜形成并改善视野范围, 并嘱患者减少眼球转动, 防止视网膜下活动性出血, 并注意血压的变化。按医嘱应用中西药物予止血、活血化瘀治疗。
3.3.6.2如出现眼前固定黑影、闪光、视力急剧下降, 应警惕继发性视网膜脱离的发生, 嘱患者除进食、上厕所及必要的检查外应多卧床休息, 注意术眼的保护, 勿晃动头部、揉碰术眼, 协助患者做好各项生活护理。
3.4 出院指导
通过对眼睑恶性黑色素瘤手术患者术前术后精心护理, 使患者能减轻焦虑恐惧心理, 增加舒适感, 积极地配合手术治疗;术后实施有效的观察及护理, 眼睑恶性黑色素瘤手术并发症的发生风险是可以避免和降低的, 使患者达到理想的治疗效果。教会患者正确滴眼液的方法, 按医嘱门诊复查。
4 小结
眼睑恶性黑色素瘤起源于眼睑上皮细胞或附属器, 呈特征性的临床表现, 对眼睑恶性黑色素瘤患者行手术治疗, 在围术期做好心理护理、术后的观察与护理, 是减少患者身心痛苦, 提高生活质量的关键。
参考文献
[1]王丽丽, 李永平, 张文忻, 等.原发于眼睑皮肤恶性黑色素瘤的临床病理分析[J].中国实用眼科杂志, 2011, 6 (29) :583-586.