人因可靠性分析（通用7篇）
人因可靠性分析 篇1
0 引言
人-机系统的可靠性和安全性越来越取决于人的可靠性。据统计,20%-90%的系统失效与人有关,其中直接或间接引发事故比例为70%-90%,这其中包括许多重大灾难事故,如印度Bhopal化工厂毒气泄漏、三里岛核电站事故、挑战者航天飞机失事等[1,2]。
从交通安全领域来看,近年来发生多起校车安全事故: 2011年3月,北京门头沟,一辆核载49人,实载81人(其中76名幼儿)的大客车超速行驶,途中发生事故,造成幼儿园院长和一名5岁的幼儿死亡,3名幼儿受伤;2011年7月,陕西西安,一辆7座幼儿园校车为躲避行人翻车,车内乘坐17人,其中15名幼儿,造成4人受伤……。
研究驾驶员的行为差错,对保障行车安全,减少交通事故有着十分重要的意义。随着校车事故的频频发生,社会对校车安全问题的研究的重视程度不断提高,但大多研究都是关于校车硬件方面的改进,对校车问题中的人因可靠性研究很少[3]。本文将以近期发生的甘肃校车安全事故为例,运用CREAM方法对校车安全事故中的人因失误进行追溯性分析,提出提高驾驶员可靠性的对策建议。
1 甘肃特大幼儿园校车事故分析
1.1 事件回顾
2011年11月16日,甘肃省庆阳市正宁县榆林子镇一辆向东行驶的大翻斗运煤车,与一辆向西行驶的榆林子镇幼儿园核载9人,实载64人的校车相撞,致使19名幼儿园学生,1名幼儿园老师,1名校车司机,共21人死亡,其余43人受伤[4]。
1.2 基于CREAM法对校车事故进行追溯分析
1.2.1 CREAM追溯分析方法
CREAM方法是由Erik Hollnagel 于1998 年在《Cognitive Reliability and Error Analysis Method》中正式提出的,是经典的第二代人因可靠性分析方法。其核心思想为人的性能并不是孤立的随机行为,而是依赖于完成任务时所处的环境。能进行事故发生根本原因追溯分析和人因失误概率预测分析[5]。
对于已发事故进行调查和分析,可以得出事故的发展流程。在事故发展流程中,可能存在一个或多个人因失误事件。所以找出某个人因失误事件的根原因是十分重要的,要达到此目的,可以应用后果前因追溯表和和失误模式可能原因表(见表1-表3)进行追溯分析。具体步骤一般为: (1)根据该人因失误事件的外在表现形式,确定其失误模式的类别; (2)根据失误模式可能原因表,并根据事故的具体情况,选定可能的多个前因作为追溯分析的起点;(3)对于每一个前因分支,将其作为后果,找到后果前因追溯表的某一行,并根据事故的具体情况,选定可能的一般前因和具体前因,如果没有合理的前因可选,分析就停止;(4)对于具体前因的分支,将不再继续分析,对于一般前因的分支,返回步骤3,继续进行步骤3、4。如此循环下去,即可得到一系列的后果前因链,每个分支链最后的一项前因都是该人因失误事件的一个可能的根原因。图1给出了追溯分析方法的框架。CREAM追溯分析的程序图如图1[6]。
1.2.2 确定失误模式
CREAM将失误模式分为8类,包括时间(太早、太晚、遗漏)、历程(太长、太短)、力量(太大、太小)、速度(太快、太慢)、方向(错误方向)、距离(太远、太近)、序列(颠倒、重复、错误动作、插入)、目标(错误目标)。
在校车行驶过程中,由于人是一个非常复杂的综合体,受生理、心理、精神以及工作特性与环境等多方面因素的影响,其行为往往具有高度的不确定性,所以在一定的条件下会引发人因失效事件。
通过对甘肃校车安全事故的调查报告[4],从驾驶员人因可靠性方面进行分析,确定该事件中驾驶员存在两个失误模式,一是“速度(太快)”,二是“方向(错误)”。文章主要对“速度(太快)”进行分析, 而“方向(错误)的分析过程省略,本文仅给出分析结果。
1.2.3 确定可能的一般前因
CREAM将不可观察性失误作为引起人因失误事件发生的基本原因,称为“前因”,总共14种类型用“A”到“N”14个字母代表,每组又细分为若干前因,用数字区分,前因类别的名称及其代码归纳为如表1[7]所示。
由表1可总结出失误模式可能的前因见表2。
根据表2所列出的每种失误模式的可能原因,可以得到造成“速度(太快)”失误模式的可能原因有:“A1错过观察”、“B1诊断失败”、“C1不适当的计划”、“D2分心”、“D3绩效波动”、“F1设备失效”、“G1不完善的规程”以及“J1通讯联络失败”。通过对甘肃校车安全事故调查报告[4]的分析:驾驶员在驾车行驶过程中没能及时发现前方行驶的运煤车,导致与之发生碰撞,即“A1错过观察”的表现;而由于没有足够的安全意识,致使车辆严重超载,即“B1诊断失败”;驾驶员杨海军由于家庭经济较为困难,身兼多份工作。受这些生活环境影响,其性格发生一定的变化,具体表现为“D3绩效波动”。所以针对“速度(太快)”失误模式选择A1、B1、D3三类前因作为一般原因,其他几个前因表现不明显。
1.2.4 后果-前因追溯分析
对已发事故进行调查和分析,得出事故的发展流程。在一个事故发展流程中,可能存在一个或多个人因失误事件[8]。再将以上所归纳的前因作为后果进行分析,得到引起该后果的其他前因,即找到后果-前因链。对链表进行归纳整理,得到后果前因追溯表,即表3[9]。
将1.2.3中分析所确定的三类一般前因A1、B1、D3作为后果,在后果—前因链中分别确定其一般前因和具体前因,并选出一般前因作为后果,继续在表中寻找一般前因和具体前因,以此循环分析,最终每个分支的最后一项前因则是导致该事故发生的针对驾驶员的人因失误根本原因[11]。通过对甘肃校车安全事故调查报告[4],具体分析如下:
(1)将A1-错过观察前方行驶的运煤车作为后果进行分析,造成该后果的原因是因为驾驶员没有注意到前方车辆的灯光,从表1可知该原因是D4-不注意,而从表3可知D4为A1的一般前因,故将D4作为后果继续分析。根据调查报告,不注意是因为当天是大雾天气,大雾影响了驾驶员的观察视线,从表1可知该原因是M1-不良的周围环境,而从表3可知M1为D4的一般前因。故将M1作为后果继续分析,其已无一般前因,所以将M1作为一个根原因。
(2)将B1-诊断失败作为后果进行分析,造成该后果的原因是由于驾驶员过分相信自己的驾驶技术,心存侥幸,认为不会出事故, 没有足够的安全意识,肆意超载、超速。根据表3和表1,可以分析出:E3和L2为B1的两个一般前因,而E3已经没有一般前因,所以将E3作为根原因。而L2还有一般前因,将其作为后果继续分析,是因为学校管理方没有对其进行充足的安全意识培训,根据表3和表1,确定K3为另一根原因。
注:表中的E1、E2、E3、K1、K2、K3、K4、K5、M1代表的前因作为后果,没有明确的前因,可直接作为根本原因[10]。
(3)将D3导致绩效波动作为后果进行分析,造成该后果的原因一方面是驾驶员由于家庭困难,身兼数职,并且自身性格变化,造成在行驶过程中超速。另一方面学校管理者对其驾驶技术没有严格考核和培训,而使其在驾驶校车过程中没能及时处理突发事件,导致事故的发生。根据表3和表1,可以分析出:L1和N1为D3的两个一般前因,继续分析下去,得到两个根原因K3和K5。
相同的方式,对“方向(错误)”的失误模式进行根原因分析此处不再详述。
1.2.5 校车事故根原因追溯分析图
通过前面的“后果-前因追溯分析”,将“速度(太快)”、二是“方向(错误)”两个失误模式的追溯分析过程和结果以图的方式进行表述,见图2和图3。
从图2和图3可以看出,导致该事故发生的根本原因除了驾驶员技术上(在不良环境中处理突发事件不及时)和自身性格的问题外,还在于相关管理者以及驾驶员本身的安全意识淡薄,管理部门没有对其进行足够的安全教育和监督,当地政府的不作为,这些因素都使了该事件的发生。
1.2.6 提高校车驾驶员人因可靠性的几点建议
通过分析校车事故发生的直接原因和根本原因,提出今后校车驾驶员安全管理方面可改进的建议:
(1)为驾驶员配置更加科学的安全设备
驾驶员驾驶校车时难免会遇到各种不良环境。可在车内放置能改善由于这些不良环境造成的视线不佳的仪器设备;或者对校车的挡风玻璃进行改进优化;也可研制在遭遇不良环境突发情况时能自动感应的设备,提醒驾驶员严格控制车速,减少因超速引发事故的概率。
(2)提高校车驾驶员入职门槛,强调心理素质
目前很多学校校车的驾驶员入职门槛非常低,只要拿到驾照,有一定的驾驶经验便可。也就是说可能仅仅是关注了其技术属性,而没有在意驾驶员的心理素质。从人因学的角度来看,心理问题是导致效率、安全性降低的重要原因。所以建议在学校选拔驾驶员的时候增加心理测试科目,在要求其驾驶技能的同时严格考核其心理素质和处理紧急事件的反应能力。
(3)对驾驶员进行定期和不定期的心理测试和评估
校车的安全性是其首要属性,对驾驶员应该要求随时了解其心理状态和情绪的稳定性。通过设定定期和随机的心理测评,检查其心理是否有波动,如存在问题管理方则进行积极沟通和干预。
(4)合理安排驾驶员的工作任务
管理方在驾驶员数量充裕的情况下,充分结合驾驶员的实际情况,安排校车任务。比如:在了解驾驶员出生信息的情况下,根据PSI生理节律,合理避开其临界期和心理低谷期;了解其家庭生活和生理状况,合理安排任务;坚决杜绝校车司机兼职情况出现,一旦发现坚决开除等等。
(5)提高驾驶员安全和急救等方面的能力
强调驾驶员安全意识,对车辆超载现象严厉打击,加大监管。对校车司机进行专门的培训,包括人员受伤急救、车上学生管理等能力。
2 结论
CREAM追溯分析是对人因失误事件的根原因进行分析的一种很好的方法。本文运用该方法对某校车安全事故进行详细分析,可得出以下结论:
(1)对今后在校车安全管理中采取相关措施,弥补安全漏洞,减少由人为因素导致的安全事故的发生有一定的参考价值。
(2)为一般工业系统中人因失误事故的根原因分析提供一定的方法借鉴。有利于发现人所处情景环境的不足之处,在人、技术、组织多方面进行改进,提高人因可靠性和系统安全性。
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人因可靠性分析 篇2
随着自动化技术的发展和计算机的应用,大部分高风险和复杂系统都采用了数字化系统。(据统计)在核电事故中,由人失误造成的比例已经占到50%-70%[4]。出现这些事故的原因很大程度上取决于人本身的可靠性。
随着人因事件不断上升,人因失误的研究重点开始从失误人员行为的评价、观察转变为认知过程中认知失误事件的分析[5]。在核电厂的紧急事件状况下,操作人员监视着工厂的异常状态,运用经验、策略对信息进行评估,最后执行一些相关的行为动作。为减少人误事件,提高操作性能,对操作员的认知失误分析及失误状况评价是一件必要的工作。因为认知失误逐步受到人们关注,相关研究人员在原有可靠性分析基础上,对认知失误又提出几种新的方法。
本文的研究方法是基于简化的认知模型及PIFS,该方法强调了操作人员决策过程,考虑了不同的失误原因、影响因子和失误模型。本文的框架可概括为:(1)在认知功能中对失误原因因子,失误状态,影响因子考虑了认知失误机理;(2)提出失误分析因子可帮助分析人员进行详细的失误分析;(3)对失误原因因子之间建立关联;(4)以失误分析为基础,对核电厂紧急事件提出了一个系统化的分析流程。
1 紧急事件定性化分析模型
针对核电厂操作员的认知过程已有一些研究:Rasmussen[7]提出的SRK模型解决了不同行为类型所对应的认知过程模式。Reason[8]根据SRK分类提出了概率失误类型和机理是不相同的。本文在原有模型的基础上,将主控室操纵员的认知行为划分为提出了五个阶段,即:监视与激发、信息收集、任务定义及状态分析、决策与任务执行。监视与激发是指操作员通过信息系统进行状态定义或对一个特定的任务初始化;信息收集是指收集有关给定任务的有关信息;任务定义及状态分析是指对任务的规划,评价工厂状态的相关信息;决策是指操作员设定一系列行为或对给定事件选择一个合适的动作。在紧急事件认知模型中,本文从机界面的适应度、安全文化、组织因素、训练和经验、程序的导向、可用性及性能、模拟任务及目标、任务类型、属性及复杂性、信息的可用性和质量、重要参数状态、安全系统/元件的状态、时间压力、工作环境、团体协作与交流、操作人员重要行为、工厂制度方面考虑PIFS因子。
核电厂紧急状况下操作人员响应由两种方式驱动。一种为操作规程或功能恢复规程,如:紧急操作规程(EOP);另一种为状态意识响应。在本文中,我们把基于响应规程作为操作者对信息、事件或特定状态的响应驱动。
1.1 监视与激发失误分析
状态监视就是操作人员意识到信息的异常情况,任务激发是指对列入操作规程的指定任务进行辨认和初始化。在任务规程辨别期间,失误事件分析是基于信息驱动来响应的。响应方式根据时间不同可分为三类:早期识别,完全识别,后期识别。早期识别能引起两种不同的失误类型:不充分的状态评估及监视与对任务有关信息的疏忽。对不充分状态估计造成早期执行的失误率应考虑下列因素:(1)物理条件暂时满足,对重新定义的任务无规程导向;(2)对给定事件过程所呈现的工厂参数变量与典型的情况有些不同;(3)寻求多信息源,忽略不相关的信息;(4)当出现其他相似或杂乱无章的信息时,应取更相似的信息。对有关信息疏忽造成的失误应考虑下列因素:(1)等待时间应在30分以上;(2)在等待期间,其他任务可以正常执行。如果分析人员根据任务的重要性和相似性得到的失误率很少,那么这样的失误率可以忽略。在后期识别中,造成后期识别失误包含两种情况:任务的并行执行及快速处理。后期识别失误率的定性分析应考虑下列因素:(1)诊断的允许时间应受到限制,并行任务要有一个明确的时间;(2)重新诊断的允许时间可以通过减去期望的延迟时间得到。
1.2 信息收集失误分析
在信息收集阶段,操作人员收集与电厂状态有关的必要信息。信息收集产生的失误大致分析为以下几类:(1)重要信息过程导向不足;(2)由于信息系统问题,存在信息的某些不可用性及不可靠性;(3)由于信息本身的问题,造成信息的混淆性;(4)多信息源,多操作者的情况。过程导向提供了状态评估的必要信息,对过程导向须作好充分准备。分析信息的可用性与可靠性应注意一些问题:注意低可靠性,高失误率的仪器与指示器;注意信息定位;注意引起错误信息收集的人机界面设计。面对多信息源时,操作员有时需要忽略部分信息。在忽略信息时应考虑二个方面:(1)当出现其他指示器显示相似信息时,或出现比必要信息有更好相似性时,我们应考虑指示器上的相似信息;(2)当需求信息与操作人员意识之间存在偏差时,应考虑所忽略信息的概率。
失误率会随着其他状态因子变化而变化,如:行为的同步性、时间压力、工厂动态特征、安全系统状态等等。失误率也可以根据操作中失误原因得到修正。信息收集概率失误模型包括:信息遗漏、时间延迟、不充分或错误信息的聚集等。
1.3 任务定义及状态失误分析
这一阶段需要定义对操作者的任务分配,定义任务成功的标准。分析人员须明确定义相关任务及影响操作者性能的解释文本。在状态评价中,分析人员要关注操作者检测或解释工厂状态时出现的失误率。核电厂的状态评估应考虑几个方面:(1)状态评价时对过程导向的不期望事故;(2)要求操作人员执行更高认知过程的知识型任务评价;(3)对提供相关过程的规则型任务进行评价;(4)在工厂动态状态中,工厂大部分参数行为在同样状态评估原则下相互之间是不相同的。在这个过程中,还需分析下列信息:1)事故序列;2)安全系统或元件的状态;3)工厂动态特征;4)重要操作行为;5)重要事故时间信息。
1.4 决策功能失误分析
在这个步骤中,操作人员要建立一系列行为或选择一个合适的行为来处理给定的状态。该过程对紧急状态的失误分析应考虑几个方面:(1)相应的响应或相关步骤的描述无程序导向;(2)使用程序导向考虑当前紧急任务的执行,对工厂的经济、安全等方面的不确定或消极作用的考虑;(3)考虑多计划或任务之间决策状态。最后一项被认为在第二项存在的情况下才可能应用,因为核电厂操作人员的行为主要依赖操作规程,特别在紧急状态下。在事故进程中,一个异常条件被监视后,当与相关响应关联的规程导向不足,或与一个给定状态并不直接相关时,下面的几个情况应被考虑:(1)当必要的任务很相似,无规程导向直接被操作着执行时,在这样事件中,人的可靠性占主要地位;(2)当必要的任务较复杂,相关的规程导向对其他规程被提供时,在这样的情况下,人行为的可靠性取决于必要响应的临时点;(3)当必要的行为不简单并无任何规程时,在这个事实中,人行为的可靠性很低。
1.5 执行功能的失误分析
执行任务失误分析就是分析操作人员执行计划任务的失误率。一般来说,需要执行的任务根据任务执行的一般特征分为控制型行为和非控制型行为。在任务执行过程中,概率模型包括行为遗忘,错误时间的行为,相似行为性能,错误目标行为,超出序列行为和失误执行。失误模型的选择要考虑任务特征,状态或其他影响因子的水平。
2 紧急事件定量化分析模型
为了方便分析失误,根据上面的描述,将认知失误进行分类,如表1所示。
核电厂的人误分析概率一般采用三参数的威布尔分布[9]:
其中η,β,γ是由数据归纳得到的与行为类别有关的威布尔分布参数。由于每个运行班组的执行时间因各类情况而有所不同,所以在使用公式之前要进行修正。在HCR模型中所考虑的关键的行为修正因子有训练(K1)、心理压力(K2)及人机界面(K3),用公式表示如下:
T1/2,n为一般状况(如模拟机训练)的执行时间。η,β,γ和K1,K2,K3选取如表2[9]和表3[10]所示。
在紧急情况下,人处于高度紧张状态,而且受到时间限制,人在每个过程的失误率应考虑权重因子,具体见等式(3):
3 核电厂给水失水紧急情况人因事件分析实例
给水失水操作发生在所有给水丢失事故中,辅助给水系统及主给水系统失败的情况下,次余热去除丢失时发生。事故发生时,反应堆冷却剂系统热量通过蒸汽发生器排除,通过安全降压系统对主回路冷却系统进行降压及通过高压安注系统对主回路注入冷却剂。给水失水操作主要由三部分组成:(1)在安全压力器阀中通过打开安全降压系统对RCS进行降压;(2)通过高压安注系统的自动化启动对主回路注入冷却剂;(3)检查执行情况及有效性。
给水失水操作主要包括EOP-05中的第六步,第七步,FRP-06,HR-04。状态评估,决策直接与EOP-05中的第六步,第七步相关。具体分析流程如表4[6]。
在参数选取上,本实例选取K1=0,K2=0.28,K3=0.44,η=0.601,β=0.9,γ=0.6。根据分析流程,允许时间,执行时间,考虑了紧急权重因子[11,12]及公式(1),得到给水失水操作定量分析表,具体见表5。
在给水失水事件中,人的失误的概率为:
4 结论
人的因素对系统安全的影响日益突出,人因可靠性分析在概率安全分析中的应用也日益广泛和深入。针对核电厂的特定背景,本文对紧急事故提出一个认知可靠性模型,并对每个阶段可能产生的人误事件作了定性化分析。在对该认知模型定量化分析中,引入了威布尔函数,最后通过一个事例对紧急情况下人误流程进行详细分析,对可能产生的人误事件进行具体计算。
摘要：本文以核电厂为背景,针对紧急事件将认知模型分为五个阶段:监视与激发、信息收集、任务定义及状态分析、决策与任务执行,并对每一认知阶段详细分析了失误因素,失误原因及绩效形成因子。其次,对核电厂紧急事件提出了定量化分析步骤和方法。最后,本文以核电厂给水失水紧急情况人因事件为例进行详细操作规程分析,并对该事件的每一失误阶段进行定量化计算。
关键词：紧急事件,认知可靠性模型,操作规程,安全事故
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人因可靠性分析 篇3
1 煤矿事故HRA的现状分析
1.1 HRA的定量研究方法
1)人误率预测技术THERP(Technique of human error rate prediction)。THERP通过统计大量的人员操作失效的数据,利用这些数据去评价和预测人员的操作时效的方法[2]。THERP所估测的失误概率仅仅表示单一的操作员的失误率。THERP运行过程中使用的行为修正因子(PSF)是由查表得到的,人的主观性比较强,导致结果的不确定性比较大。THERP的主要优点是提供了基本HEP数据库和HRA事件树,HRA工作者在了解了系统及运行班组的状况后,就能够运用THERP的方法来查表得出人因的失误率。
2)HCR方法。HCR方法是在认知过程量化的过程中考虑了时间因素,利用模拟机实验数据对人机交互作用过程中人的可靠性的分析[3]。HCR方法对资源需求较高,且人需要综合利用各种能力作出决策以及理论依据的不充足和不同环境(这里仅仅考虑了时间是不行的)下人的绩效不同,很多时候很难将其清晰地划分为技能型、规则型或知识型。
1.2 HRA的定性研究方法
1)CREAM方法。CREAM遵循双向性原则———追溯和预测,其分析的重点是人完成任务时的共同绩效条件(CPCS,情景环境或工作条件),人的认知控制模式和其在不同认知活动中的效应决定了人的响应行为[4]。
2)基于仿真的动态的。HRA方法基于仿真的动态的HRA方法属于第三代HRA方法,它试图建立起一种基于仿真的动态的人因可靠性分析方法和弥补第一、二代的不足,但它也有许多的缺陷,譬如不能应对所有的情况;没有全面、恰当的考虑各种行为影响因素对人的行为的影响;组织因素、电厂状态诊断等理论基础的匮乏;模拟真实场景时不能确定的描绘出人、机器、人机的真实情况等。
2 针对人因可靠性方法的实质提出新思路
结合近几年的HRA方法,基于HRA的煤矿安全生产,针对瓦斯事故进行人因可靠性分析,下面是分析和预测煤矿事故发生的基本步骤:
1)分析煤矿生产中对潜在的瓦斯事故存在影响的因素。①煤矿开采条件,包括井下空间,煤层地质环境等;②空气中瓦斯的含量积聚与否:这是影响采煤工作面发生煤矿事故的重要因素,要做到实时的监督与测量,并预测瓦斯含量的变化,及时做好应对可能发生的事故的应对措施;③是否存在引爆火源:这是引起瓦斯事故的直接因素,井下可能存在的火源包括电气火花,爆破火花,摩擦撞击火花,煤炭自然,静电火花等等,其中电气设备和放炮所引起的火花是引起瓦斯爆炸主要火源;④装备是否精良,我们国家的大多数矿井的装备配置不足,所以一定要落实“先抽后采,监测监控,以风定产”的方针,做好监控和排放系统;⑤管理水平和职工的安全意识的高低:一些煤矿企业专业技术人员缺乏,安全意识淡薄,重生产轻安全,安全投入少,作业规程编制不符合实际需求,同时由于其针对性不强,所以在生产过程中会存在安全隐患。许多已发生的瓦斯事故表明,在每个事故发生前,都有明显的现象表明风险的到来,但是由于管理人员的不重视和井下工作人员的安全意识不足,最终导致事故的发生。因此,管理水平和职工的安全意识对于煤矿的长期生产极其重要。
2)对1)中各种因素进行评估后,结合人因可靠性分析(HRA)中的定量分析对风险发生进行概率评估。通过对人误事件所处的情景环境进行CPC因子水平评价,并综合各类CPC因子水平,确定人的认知活动的控制模式,然后由控制模式与失误概率区间的关系表,得到人可能发生认知失误的概率区间,然后得到一个安全概率值。由表1可以看出,不同的认知控制模式下的失误概率区间是相互交错的。
人的认知功能归纳为观察、解释、计划和执行四大类,每一类认知功能又包括若干个可能的失效模式,然后可得各认知功能失效模式的解释和失误概率的基本值。接下来进一步分析人误事件中的认知活动,确定可能发生的认知功能失效模式,根据相应的认知失误概率(Cognit1ve Failure probability-CFP)的基本值,评价所处的情景环境,然后确定CPC(Common Performance Condition,共同绩效条件)因子水平,并运用相应的CPC认知功能权重因子对基本值进行修正,最终得到人误事件的认知活动的失误概率,具体步骤如下:
①事件分析。将人误整个过程分解为小的子动作,对整个失误事件进行描述(事件S1、S2、S3……)。②评价CPC因子。结合现场情况,确定CPC因子水平k。③确定控制模式。根据所得CPC因子水平,确定其绩效可靠性的期望效应,计算出(降低,不显著,改进),据此得到工作情景所属的控制模式(混乱型,机会型,战术型,战略型)。④辨识可能的认知功能失效。根据每个动作确定认知活动和可能的认知功能失效。⑤确定失误概率。根据所得的认知功能失效模式,确定每个子动作的认知失误概率(CFP)的基本值P1、P2、P3……。⑥修正CFP。根据具体情况确定相应的权重因子(w1、w2、w3……)。⑦计算整体失误率。根据整个框架计算整体失误率P=wi×Pi(i代表事件),式中Pi为每个动作的失误概率,wi为每个动作失误对整体失误所造成的影响的比重,wi×Pi为每个动作的失误对整体影响的概率,把每个动作的失误概率求和即整体失误概率。
3)结合1)、2),为降低事故发生率和提高生产率,针对瓦斯事故,对煤矿安全生产进行编排:
①在生产前,进行职工安全意识培训,安装监控系统和通风系统并使其有效的运行,雇佣管理经验丰富、专业的、有经验的管理者,其他必要的装备、环境检查等都已就绪后,开始生产。②生产时,安排专业技术人员在监控系统前,对大体情况进行监控,评估和反馈;同时,安排流动的技术人员对监控系统检测不到的地方进行定期检查,评估和反馈。③系统自动报警或监测人员发现可疑现象,要立即做出应答(派遣专业人员进行调查,判断),并做记录。如果找出原因,则进行④,否则继续查找原因,并对可疑现象找专家判断,同时找记录人员和已经发生、类似的事故进行对比,找出不同和可能存在的风险,结合专家和历史事故进行决策、诊断。④彻底解决问题,排除风险,继续生产。
3 案例分析
2013年,某省煤炭产业集团在排放瓦斯过程中,发生瓦斯爆炸事故。这起瓦斯事故的起因:首先为供电网络出现故障,然后造成了通风机停止运行,接着又导致风巷瓦斯积聚,从而在恢复通风过程中发生了瓦斯爆炸,然而此时并没有造成大的损害和人员受伤。但在未查清爆炸原因的情况下。矿领导即安排排放瓦斯,在此过程中再次发生瓦斯爆炸,最终念成悲剧。
针对这个事故进行分析:
1)通风机停止运行,立即找出原因,进行维修;
2)在恢复通风时,若发现瓦斯积聚应立即排除,再进行工作
3)若1)、2)均未引起注意,在第一次瓦斯爆炸后,无论是工作人员还是管理人员,都应引起重视,需彻底查清原因,解决问题再开始生产。
4)该问题解决后,需对风险的再发生进行评估和预测:
①描述整个事件,确定每个小动作(供电网路出现故障、瓦斯积聚、排放瓦斯);②根据现场情况,确定CPC因子k;③根据CPC因子,确定绩效可靠性的期望效应,得到该情景的控制模式(机会型,即0.01
4 结论
煤矿生产是一个动态、复杂和多因素、多环节的生产过程,其多是由于管理上的误判,管理者对井下工人安全的忽视和对生产利益的追求及工人无法准确的识别出潜在风险和他们的不安全行为所造成的。
通过对瓦斯爆炸事故的分析,可知改进煤矿生产中的管理,提高工人的思想,培养井下工人的工作素养,监控人的行为以减小人因失误概率,并利用科技手段,可大大提高煤矿安全生产的可靠性,及时发现煤矿生产中的潜在风险,并对其作出回答,防范事故的发生,保障人的安全,相应的生产率也会提高。
摘要：基于近年来煤矿瓦斯事故与人因可靠性的分析,发现在煤矿安全生产中人的行为对安全生产依然占据主导地位,结合多种人因可靠性分析方法,弥补传统方法的缺陷,提高人因可靠性在煤矿瓦斯事故应用中的准确性。
人因可靠性分析 篇4
影响人因可靠性的因素很多, 要进行精确的人因可靠性[2]评估, 不能用简单的逻辑判断, 需要对观察到的特征进行综合。考虑到贝叶斯网络的特点, 本文在确定人因可靠性影响因素的基础上, 建立了基于贝叶斯网络的人因可靠性评估模型。
1 贝叶斯网络模型
贝叶斯网络[3]是根据各变量间的概率关系建立起来的图论模型, 可用
2 人因可靠性评估模型
2.1 影响因素的确定
从人的失误的观点出发, 影响人因可靠性的因素很多, 且影响程度差别较大。总体来看, 主要包括人的自身因素、环境因素以及组织管理因素, 其中人的自身因素又可以分为生理因素和心理因素。
2.2 模型的建立
针对软件测试人因可靠性的3层贝叶斯网络如图1所示。
图1中V1、V3、V4、V5是根节点。对于Vi (i=1, 3, 4, 5) , 假设Vi的优劣程度为p (Vi) , p (Vi) ∈[0, 1]。那么, p (Vi) =0表示各因素处于非常差的状态, 此种状态下测试人员可靠度极低;p (Vi) =1表示各因素处于非常好的状态, 此种状态下测试人员可靠度无限接近于1。假设理想条件下飞行员可靠度定义为p (V6) =1, 实际软件测试时测试人员可靠度为R, 根据贝叶斯网络理论有:
F (V6|V1) 、F (V6|V3) 分别表示组织管理因素以及环境因素对测试人员可靠度的影响, F (V6|V2|V4, V5) 表示影响条件的叠加, 即V4, V5同时影响了V2, 进而V2影响了V6。模型建立以后, 需要量化诸如F (V6|V1) 的条件影响函数。
1) 组织管理因素
组织管理满意度越高, 对测试人员可靠度的条件影响因子越大;反之越小。此处假设条件影响函数为指数函数F (V6|V1) =e-a1.v1+b1。根据经验:V1=1时, F (V6|V1) =1;V1=0时, F (V6|V1) =0.7。由此求得:F (V6|V1) =e0.2624V1-0.3。
2) 人的自身因素
假设人的自身因素对可靠度的条件影响函数为二次函数F (V6|V2) =a2.V22+b2.V2+c2。根据经验:V2=1时, F (V6|V2) =1;V2=0时, F (V6|V2) =0;V2=0.8时, F (V6|V2) =0.9。由此求得:F (V6|V2) =-0.625V22+1.625V2。
假设生理因素对人的自身因素影响函数为指数函数F (V2|V4) =e-a4.V4+b4。根据经验:V4=1时, F (V2|V4) =1;V4=0时, F (V2|V4) =0.4。由此求得:F (V2|V4) =e0.47V1-0.6。
假设心理因素对人的自身因素影响函数为指数函数F (V2|V5) =e-a5.V5+b5。根据经验:V5=1时, F (V2|V5) =1;V5=0时, F (V2|V5) =0.5。由此求得:F (V2|V5) =e0.4055V1-0.5。
3) 环境因素
环境因素越好, 对测试人员可靠度的条件影响因子越大;反之越小。此处假设条件影响函数为一次函数F (V6|V3) =a3·V3+b3。根据经验:V3=1时, F (V6|V3) =1;V3=0时, F (V6|V3) =0.6。由此求得:F (V6|V3) =0.4V3+0.6。
3 实例分析
针对软件测试活动, 选取了对该领域比较熟悉的五位专家对V1、V3、V4、V5四个根节点进行了评分, 并分别计算了均值, 如表1所示。
将表1中V4、V5的值带入相应的影响函数得到:F (V2|V4) =0.9925, F (V2|V5) =0.9819。假设在理想状态下测试人员自身因素p (V2) =1, 将V1、V3以及F (V2|V4) 、F (V2|V5) 的值带入相应的条件影响函数。进一步得到:F (V6|V1) =0.9697, F (V6|V2|V4, V5) =0.9745, F (V6|V3) =0.944。从而, 根据式 (1) 可以得到实际软件测试中测试人员可靠度为:R=1×0.9697×0.9745×0.944=0.892。
综上所述, 专家对测试人员可靠度的评估值为0.892, 可靠度比较高, 可以胜任该项测试工作。
4 结论
本文在建立软件测试中测试人员可靠度指标的基础上, 运用贝叶斯网络理论对测试人员可靠度进行了评价。经过仿真实例, 得到了比较好的效果, 为评判测试人员水平提供重要参考和依据;同时, 基于贝叶斯网络的人因可靠性评估模型具有很好的移植性, 可以适用于多个领域。但是, 由于条件影响函数的选取存在主观上的片面性, 所以结果的真实程度还需要进一步探究, 这也是该模型存在的不足。
参考文献
[1]薛冲冲等.软件测试研究[J].计算机系统应用, 2010, 20 (1) :15-19.
[2]张晶晶等.人的可靠性分析[J].中国安全生产科学技术, 2011, 7 (1) :76-81.
核电站大修人因事件分析及对策 篇5
核电站的换料大修, 需要在较短的时间内完成包括燃料组件更换、重要设备的定期检查、维修以及变更改造等大量工作。加之大修期间短期承包商较多, 对核电站知识及现场规定不太了解。这些都不可避免的为人因失误的发生提供了条件。统计数据显示在大修过程中的人因失误发生的概率相比日常运行期间更高, 且后果影响大。因此通过分析大修期间的人因事件的发生机理, 并采取相应措施, 减少人因事件的发生, 确保换料大修安全顺利完成。
1 核电站大修人因事件分析
以秦山第二核电站为例, 历年来大修期间发生的人因类重要事件占所有人因类重要事件的58.54%, 大修期间人因类重要事件的日产生率为0.0323, 而日常期间为0.0067。可见在短短的大修几十天内, 发生重要的人因类事件的概率要远高于日常运行期间。文章根据大修期间人因事件的特点, 将秦山第二核电站历年大修人因事件分为操作失误类型、规程不完善类型、违反规程类型并进行逐一分析。
1.1 操作失误
操作失误是最低级的人因失误类型, 是人在进行熟练简易操作时发生的一种无意识行为。其特点是发生概率较低, 但由于基数较大, 故在大修期间是最为常见的一种人因失误类型, 需引起高度重视。而且此类失误一般都为即时型失误, 即导致不良后果是直接因由所实施的行动直接引起。失误是立即的、非故意的行为。
大修期间的操作失误由于其工作内容与日常运行期间的不同而有着显著的特点, 下面按照工作内容的不同分为运行隔离失误、走错间隔失误、燃料操作失误、异物掉落失误、设备装反失误、交叉作业失误等。
1.1.1 运行隔离失误
大修初期隔离工作任务繁重, 如果遇上操作现场环境恶劣等情况, 很容易造成操作失误。隔离边界的不正确、不完整将对维修人员检修工作构成较大的潜在风险。
典型案例:107大修期间由于大修隔离经理没有有效利用相关防人因工具, 给出了隔离1LHP071MO的错误隔离指令, 导致1LHQ071MO电机隔离错误。
1.1.2 走错间隔失误
走错间隔类人因失误是由于对所工作的设备标识或所处房间标识没有进行确认, 造成对错误的设备进行检修的行为, 对工作人员存在较大的工业安全风险, 也对机组系统有较大影响。
典型案例:107大修1号机组海水泵电机的解体工作时, 工作人员仅凭个人经验认为设备采用对称布置, 未仔细确认设备标识, 最终造成走错间隔, 误将2号机组海水泵电机拆除。
1.1.3 燃料操作失误
此类事件在我厂大修人因事件中占的比例不是很大, 但在世界核电厂统计中, 燃料操作类人因事件数量非常多, 受到了重要关注, WANO曾在2004年发布“SER 2004-2燃料操作事件”, 建议WANO成员进行学习和自查。
1.1.4 异物掉落失误
大修期间开口作业要特别重视防异物措施, 但往往因为对潜在风险分析不足, 防异物措施不到位等造成工作人员操作失误, 发生异物类人因事件。尤其是换料水池、乏燃料水池上方的工作需要特别注意, 一旦发生异物落入水池, 将对水质造成影响。
典型案例:201大修期间承包商检修人员在进行3号低压缸检修时撬棍落入凝汽器内, 造成三根传热管变形及损坏。
1.1.5 设备装反失误
阀门、仪表等设备装反类人因失误常发生在大修后期, 大量阀门仪表检修完成后回装时容易出现此类问题。通常情况下会在之后的鉴定中发现, 造成返工, 延误大修进度。
典型案例:106大修期间检修人员未严格执行规程将阀门操作机构装反导致返工。
1.1.6 交叉作业失误
此类人因失误大多是由于对风险分析不到位以及并行计划制定的不合理和不同作业之间交流不充分导致的。通常的模式是A项工作影响到B项工作。
典型案例:201大修期间由于计划和运行沟通不足, 导致交叉作业, 在贯穿件密封试验时开口处喷水将一名工作人员全身淋湿。
1.2 规程不完善
规程类人因失误, 是由于规程内容缺失或有容易令人引起歧义的部分, 导致在后续工作中在运用此规程时, 由于同时存在不利的环境因素, 发生并产生了一定后果的偏差行为。这类人因事件通常也伴随着对规程的质疑度不够以及风险分析不足等因素。
典型案例:由于操作规程不完善致使设备闸门关闭时钢丝绳断裂翻转平台倾覆。
1.3 违反规程
违反规程, 即常说的人员违章行为, 与之前所述的操作失误的区别是:发生的偏差行为是主动的, 而非无意识的, 主要是希望通过此行为而跳过部分规定步骤而达到走捷径的目的。在核电站, 工业安全、辐射防护、消防保卫等各领域都有明文的规章制度, 是不可逾越的红线。
典型案例:201大修期间三名工作人员无视辐射防护隔离栏上明确的禁止进入的信息, 未采取任何措施擅自翻越辐射防护隔离栏, 违反辐射防护管理规定。
2 核电站大修人因事件预防措施
预防人因失误、减少和避免重大人因事件、保证机组的安全稳定运行是开展核电站人因管理的主要目的。对于核电站换料大修期间, 采取有效的人因预防措施, 可以规避各类潜在的安全风险, 保证各项大修工作的顺利进行, 保证大修进度按照计划完成。
2.1 大修准备工作是预防大修人因事件的重要措施
通过大修前的工作包审查可以有效的避免因规程不完善造成的人因事件的发生, 而大修前的培训可以使大修员工尤其是大修短期承包商更加熟悉相关工作规程, 有效减少因培训不足造成的人因事件。
另外通过大修承包商的指标考核将会减少大修期间人因事件的发生。建议将涉及大修承包商的人因事件数量作为考核其大修工作质量的一项重要指标, 尤其是违规类人因事件, 更要在其相关合同中明确说明, 提高大修承包商对人因管理的重视。
2.2 大修过程中操作失误的预防对策
此处所述的“操作失误人因事件”应为广义上的操作失误, 大修期间绝大部分人因事件都归为此类。按照人因理论对人因失误的分类, 大修操作失误类人因事件属于技能型失误和规则型失误, 往往伴随着工作人员注意力不集中和没有严格遵守规程方面的原因, 基本的预防对策就是强调大修工作人员在工作中使用防人因失误工具。
2.3 杜绝一切违规行为
违规行为较另外两种失误类型不同, 是人员的主动行为, 通过对大修员工进行工作组织和安全生产方面的培训, 可以有效避免此类人因事件, 实现“零违规”。目前, 秦山第二核电站《安全生产违章处罚实施细则》发布督导执行, 使违规类人因事件的发生也大大减少。
3 结束语
人因事件的预防, 需特别关注人因事件的根本原因, 对于操作失误、规程不完整、违反规程等不同类型的人因事件, 也要采取不同的措施进行预防。对以往发生的人因事件进行透彻的事件调查, 找出根本原因, 对症下药, 开展纠正行动来避免类似事件的发生。另外提高大修检修管理, 规范人员行为, 培养良好的工作习惯等都将有助于减少人因事件的发生。
摘要：核电站大修期间具有工作量大、工期紧、现场人员复杂等一系列不利因素, 这些因素为人因事件的频发创造了条件。如何减少和避免换料大修期间的重大人因事件一直是秦山第二核电厂大修经验反馈的重要工作。文章对核电厂历次大修人因事件分类分析, 并针对性地提出了核电厂人因事件的预防措施。
关键词：核电站,大修,人因失误,经验反馈
参考文献
[1]刘志勇.核电厂人因管理基础[M].北京:原子能出版社, 2010.
人因可靠性分析 篇6
医院是一个救死扶伤的特殊用电场所,一般而言其用电的安全性和供电可靠性都比较高,但由于其是一个人员密集、人流量大,且存在大量使用价值高、设计复杂精密的医用仪器设备,因此,因不可抗力、供电系统故障、医院管理问题、人为失误等方面的原因,仍存在发生各类电气突发事件的风险。如果医院发生了电力方面的突发事件或事故,会造成不可估量的损失和影响。一方面病人在发生停电或电气短路引发火灾等突发事件时缺乏自救逃脱能力,易造成群死群伤的严重后果。另一方面,突发停电可能会使医疗设备损坏、医疗数据丢失,并可能导致对电源的可靠性要求很高的手术室、急诊部监护病房、血透室、分娩室、婴儿室、CT扫描、配血室等科室受到影响,进而可能会造成医疗事故,危及病人的生命。因突发停电或漏电造成的病人伤亡事故已经发生多起,2005年12月15日,辽源市中心医院在配电室改造过程中,电缆铺设违章操作并使用不合格电缆。在医院出现停电时,工作人员违反操作规程,在未查明原因的情况下强行送电,致使配电室电缆出现火险而发生特大火灾,造成37人死亡、95人受伤,直接财产损失800多万元[1]。
国内外大量的研究和调查表明,当今世界工业企业事故中,约有85%直接或间接源于人的因素,在国内核工业事故中约有70%与人因有关,在化工、航空、冶金、采矿等行业也类似[2]。医院是用电重点单位,一般是两个电源供电,有的医院还备有应急发电机组,其电力供应和保障性较高。另外,随着科学技术的进步,各种医疗、电气设备和仪器的可靠性不断提高, 电气操作的规则和步骤越来越规范,尽管如此,电气突发事件仍不断发生。其中,由人的误操作或不安全行为因素而诱发的电气方面的突发事件已成为医院非医疗事故的主要原因。因此,研究医院电气安全管理的人因失误分析,预防和规范安全规范用电,有针对性的加强医院电气安全管理尤为重要。本文针对医院电气安全操作方面的人因失误进行分析和探讨。
1 人因失误定义与分类
多年来,在生产过程的人行为模式研究中,各国学者对人因失误和人不安全行为进行了大量分析和研究。英国著名的心理学家James Reason认为人因失误是:人们虽然进行了一系列有计划的心理操作或身体活动,但没有达到预期的结果,而这种失败不能归结为某些外界因素的介入。1972 年Wiggle Sworth 提出了人类失误构成所有类型伤害的基础。他把人类失误定义为:错误地或不适当地响应一个刺激。人对人- 机系统的控制,可用心理学提出的模式来表达: 刺激(S) →意识(O) →反应(R)。由此得出引起人因失效的环节是:信息输入、信息处理和行为输出三个方面[4]。我国学者张力将人因失误定义为:在没有超越人—机系统设计功能的条件下,人为完成了其任务而进行的有计划行动的失败,它包括个体的、群体的和组织的失误[2]。Senders和Moray在分析总结不同定义的基础上,将人因失误定义为操作者没有意向、规则或外部观察者没有期望却导致任务或系统超过可接受阐限的操作者行为。Rothblum认为:人因失误是不正确的决策、不恰当的行为或不恰当的不为。THEMES认为:人因失误是指任何导致系统负面后果以及没有必要执行的行动或不为[3]。
由于人因失误本身存在形式的多种多样,不同学者对人因失误研究的目的和手段不同,对人因失误的分类也不相同。如Reason 将人的失误分为三种类型: 错误(mistake)、过失(lapse) 和疏忽(slip)[3],并指出: 系统的最大危险来自潜在的组织和管理方面的失效的潜伏性积累。组织管理的可靠性对于系统运行安全显得至关重要。丹麦瑞索国家实验室的Rasmuseen通过分析生产事故报告和心理测验,根据认知心理学理论对人的认知活动分类方式,对人因失误进行了分类。他认为,通过不同的信号、迹象和符号,人的认知活动表征为技能基,规则基和知识基三种类型,因此,人因失误也可以分成相应的技能基、规则基和知识基三类。除此以外,对人因失误的分类有很多,如按反应过程分类,按系统阶段分类,按发生频率分类,按原因分类,按影响程度分类等等[3]。
2 医院电气突发事件人因失误分析
医院发生电气安全事故的原因有技术方面的原因。但相当一部分原因还是组织管理方面和人因失误方面的原因。
造成电气事故的技术原因主要有绝缘失效、安全隐患、缺乏技术措施、接触电阻大、短路、过载、泄漏电流、电能质量恶化等,大多数停电事故和电气火灾都是由于绝缘失效引发。有一部分电气火灾是施工中缺乏技术措施引发,如经常发生的电焊、切割等所引发的火灾等技术方面的原因。
造成医院电气事故组织管理方面和人因失误方面的原因主要有如医院购置先进设备、调整科室、变更电气原设计用途、忽视陈旧线路的更新等导致电力超负荷等。组织管理因素归根结底也是一种人因失误,主要包括管理制度缺陷、不充分培训、管理者错误决策等。人因失误方面典型表现形式有违章行为、误操作等。
可见,医院电气操作中人因失误不断发生的影响因素是多方面的,如图1所示。本文将主要从个人和组织角度两方面进行分析。
2.1 个体因素方面的人因失误分析
人因失误的个体影响因素可从心理因素、生理因素、认知与技能因素三方面来分析。其中,心理因素方面的失误包括动机、心理承受能力、逆反侥幸心理、习惯等失误;生理因素方面的失误包括个体年龄、感观、思维反应能力、体力、耐力、生理承受能力,生物节律等失误[5];认知与技能的失误包括分析、感知、记忆、决策、操作技能水平等失误。主要可分为有意思和无意识两种失误形式。
2.1.1 有意识人因失误及表现
大多数事故源于员工的有意识人因失误,如为了省力,作业不按规程规定履行开工、竣工手续,酿成事故;擅自扩大操作范围, 越权限操作,做操作票规定以外的操作等。2005年的辽源市中心医院发生的特大火灾就是在医院出现停电时,工作人员违反操作规程,在未查明原因的情况下强行送电,致使配电室电缆出现火险。
2.1.2 无意识人因失误及表现
无意识的人因失误行为指的是操作人因自发的、一时冲动的或者不自觉的差错行为。主要有两类:一是知识缺失而形成的无意识失误,该类行为主要是由于员工自身知识的缺乏,而不知晓所采取行为的对错或者后果,而无意之中造成了错误[3];二是精力不集中而导致的失误行为,医院电力运行人员的工作性质属于全天24小时连续倒班作业,由于作息时间经常与常规相违,所以在连续进行作业后容易疲劳,注意力不集中或错误理解,造成无意识、疏忽失误的产生。
2.2 组织管理角度的人因失误分析
人的行为除了受个人因素的影响,还受其所在社会、企业、家庭等组织的外部影响。员工的任何行为都是客观地存在医院的组织管理之中的, 如果现场静态、被动管理,监管力度不够,或由于工作组织上的不恰当或人员配置不当,以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确,或没有相应的程序约束接口关系[7],这些组织管理因素也是会造成人因失误的重要影响因素。
2.2.1 用电管理职责较差,架构不畅
在医院,长期沿袭下来的安全管理模式是医疗、行政、后勤部门各司其职,遇到安全问题,是先平行交涉,再向主管领导汇报,不属于分管范围的,还需要相关领导共同协商,沟通效率低,信息沟通不畅,缺乏整体的安全防范战略思考,不安全事件屡屡发生。
2.2.2 电气人员激励不足
一线医疗工作和安全是医院的主要工作和重点,对包括电气运行等的后勤保障工作和人员普遍存在重视不够的情况。电气人员在医院属于辅助工种,工资收入和奖金收入一般都低于同类同级的临床工作人员,职称评定中,当名额有限时也是优先考虑临床医务人员。在安全资金和投入等方面也很少,例行的安全检查不能与安全生产责任制实行奖惩挂钩。另外,人员工作负荷量大,医院一般是按需要配置一定数量的电工或工艺电气工程师,由电工兼管的用电维修管理,模式已不能满足现代用电模式要求。
2.2.3 设备设施用电技术培训更新不及时,管理工具手段缺失
大多数医院对电的管理措施还停留在上世纪八十年代水平,缺乏有效管理工具,但临床上医疗电子仪器设备发展突飞猛进,各种设备更新速度比工厂企业的设备更新快得多,型号、性能及操作安全要求各不相同,这都对电气安全管理提出了更高要求,仅凭老经验而又不加强安全观念和技术的更新学习,一般人员是不能胜任的,是无能为力做好电气安全工作的。
3 医院电气安全管理的人因失误预防措施
通过人因失误机理分析可以知道,人的可能失误情况是能够预见、控制和避免的,个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。鼓励、传授、强化正确行为,个人的行为就能得到进一步的提高。理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训,就能避免重复性的安全事件发生。本文提出从组织制度建设、人员技术等方面提出预防与减少人因失误的措施与方法。
3.1 完善相关规章制度建设
研究表明,绝大多数的违章行为的根源在于制度上的不完善或者制度落实的不到位,制度与措施的漏洞在很大程度上增加了行为者违章的效价或期望值。因此,为了从行为者自身根源上减少或者杜绝违章行为发生,必须建立健全完善安全操作规章制度,从技术上减少人因失误的发生;严格安全检查与监督制度,加强对违章行为的监督;完善奖惩制度,严格违章管理的措施,增加员工违章的成本和难度,降低违章的期望值,削弱违章的动力。
3.1.1 建立、健全安全操作规章制度
医院要建立健全用电及电气设备安全管理制度,根据不同的电气设备和环境特点,建立、健全各种安全操作的规章制度。如:电气安全管理制度、变配电室安全管理制度、巡视检查制度、电气设备定期检修和预防试验制度、临时用电、临时线路、临时设备管理制度、重点电气设备事故预案等。
3.1.2 安全检查与监督制度
安全检查是安全管理的一项行之有效的方法,是电气安全及预防电气事故发生的一项重要措施,检查内容包适:检查各项安全规章制度是否完整和落实情况;电气设备的绝缘有无损坏、绝缘电阻是否合格、保护接零或保护接地是否可靠、保护装置是否符合要求、手提照明灯电压是否为安全电压、安全用具和灭火器材是否齐全、电气连接部分是否完好等。对检查出来的隐患,应列出计划,及时进行整改。
医院发电机、变电室是医院供电的中心,一旦发生故障,就会造成全院大面积停电,因此,必须定期对这些重点设备进行安全情况检查,检查配电系统运转情况,以及时排查安全隐患,保障医院安全稳定运行。另外,要对重点用电部门如高压氧舱、病理室、手术室、急诊室、透析室、ICU以及CT室、彩超室、放射科、生化室等大型医疗设备,检查用电设备电源及线路是否存在漏电、短路等情况。医院要对这些重点设备系统和重点用电部门建立进行安全用电重点检查和监控制度。
3.1.3 完善奖惩机制,强化激励
可在完善操作规程的基础上,通过制定完善的奖惩机制来强化激励,加强管理机制。将职工学习情况、培训效果的奖惩纳入月度经济责任制考核中,对于成绩优秀者给予适当的物质奖励,对成绩合格者给予恰当的精神奖励,对那些能果断、迅速、准确地进行处理事故的运行人员给予通过表扬。加重对事故责任人查处力度;完善安全事故责任追究制,对在事故处理过程中处置不当、措施不实,从而致使电力设备损坏、事故扩大的运行人员,应该根据具体情况强化教育、严肃批评,甚至给予经济处罚。
3.1.4 注重安全文化建设
提倡和实现真正的安全,降低和预防人因事故,必须通过组织的文化建设来实现,良好的组织文化对人因事故的发生起着关键的作用,要让安全扎根于每个职工的思想和行为,并渗透到日常行为与工作习惯上。医院的安全文化建设,要强调医院后勤安全保障与临床医疗一线并重,通过组织的安全文化建设,树立安全第一、安全维系健康和生命、安全创造效益等观念和意识,提高员工对医院服务安全重要性的认识,从而达到规范人的安全行为的目的。在注重安全的氛围与意识下,个体要在安全生产思想教育、法规、法纪教育、以安全技术和劳动技能教育为主的岗前、在岗教育下,形成和提高个体主动要安全的意识;通过每个个体树立的“安全第一”思想,在整个群体形成良好的安全风气,形成一切人员都为实现医院安全服务协调一致运作的共同的安全行为准则。用集体良好的安全意识风气和氛围杜绝和减少个体失误的发生。
3.2 加强教育与培训,提高技术素质
人的技术素质是影响人因失误的关键性因素。要想降低人因失误率,首先要提高人的基本素质[8],尤其是技术素质。要强化包括安全法制、安全知识、安全技能教育和安全态度培养的安全教育与培训,提升电气操作人员整体的安全文化与安全生产技能方面的专业素质培训,提高安全操作技能,严格按照安全操作规程进行操作,养成严谨的工作作风,提高事故的判断、预测和处理能力,有效减少人因失误事件,保障系统的安全运行。
3.2.1 加强教育与培训
一方面是电工队伍培训。由于各种原因,许多医院会有很多没受过专业培训的人员被充实到后勤保障的电工队伍中来,其专业知识匮乏,安全防范意识不强。另外,很多医院电气工作人员存在业务不精,工作不够认真等,因此,定期对电工进行专业培训,加强继续教育,提高他们的综合素质,使其尽快适应迅速发展的医院工作的需要。利用系统化的专业培训,提高电工的整体技术水平、事故应急能力,熟悉设备的参数、运行要求、负荷情况、变化规律等。通过严格的安全管理,全面形成规范操作、标准化作业、安全操作程序等安全生产习惯,有效预防违章和误操作。
另一方面是电气操作人员培训。要制定并实施完善的岗前培训、在岗人员再培训以及职业安全教育制度,制定切实可行的培训方案,结合工作实际,将专业培训同日常工作有机地结合起来,重点放在重复性事故的发生和“违章、麻痹、不负责任”三大方面。结合春检、秋检、迎峰度夏等专项安全检查的特点,以及日常检修、维护特点和上级下发的安全、业务知识培训指南,将安全知识的培训内容分门别类,保证工作人员具有岗位所需的工作技能,杜绝因工作能力因素造成的人因事件,同时提高排除事故隐患,减少事故后果的能力。
3.2.2 提高个体安全素质,减少人因失误
个人安全素质的高低,是减少或杜绝事故,确保安全的关键。对于某些重要安全相关岗位工作人员(如配电室人员、系统检修、维护人员),要用科学、客观的人员选拔方法,选拔在知识、技能、生理、心理和性格等各方面合格的人员。并建立良好的职业安全与健康体系,合理安排工作,避免电气人员超负荷工作,保证在岗人员的身体、生理、心理等状况保持在良好状态。个人要有责任意识,树立安全意识,主动学习和参加专业技能教育与培训,严格按岗位操作规程操作,从生理、心理、技能等各方面提高本岗位所要求的专业素质与技能,从而有效预防和减少有意识和无意识的各种人因失误。
3.2.3 加强设备综合性检修,落实安全责任制
保证设备健康运行和安全供电。改变停电检修方式,以状态检修代替定期检修;进行预知检修,延长检修周期;制定临时过渡方案,缩小停电范围、减少停电时间,减少停电检修对医院工作带来的影响。经常到临床一线检查维修,是搞好医院安全用电的一种非常有效的形式,要让每名供电管理人员都担负起医院供电安全的一份责任,电工要坚持每天到临床一线进行巡修,主动对医院的配电网和科室用电安全情况进行巡视、检查,及时掌握设备的运行情况,并做好登记,纠正违规违章用电,消除安全隐患。
4 结束语
可靠、安全的电气系统是服务和保障医院安全正常运行的基础,要从技术层面、组织管理层面和个体层面保障医院电气安全生产。要选用质量上乘、可靠性高的配电线缆、开关设备等,确保设备性能良好,提高供配电质量,从技术层面减少和避免由于绝缘失效引发的停电事故和电气火灾事故的发生。另外,加大对医院供配电系统的关注,建立健全规章制度,在购置大功率先进设备、调整科室、变更电气原设计用途、陈旧线路的更新等,严格按制度和规定进行。制定切实的设备事故应急预案,加强安全管理和安全资金投入,定期培训相关岗位人员,营造安全文化氛围,从组织环境、人员素质和技能等方面,预防和减少人因失误,为医护人员及患者提供安全可靠的用电环境,为医院医疗工作的正常开展提供有效的后勤保障。
参考文献
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人因可靠性分析 篇7
关键词：人因失误,机电产品,行为形成因子,任务场景
一、概述
有关统计表明, 国内机电产品的质量缺陷有40%属于人因失误引起的。要对机电产品装配当中人因失误概率进行定量计算并找出规避措施, 先要辨识出装配人员人因失误行为形成因子, 目前, 在人因可靠性分析 (HRA) 中, 普遍认为:人因失误不只是人自身的原因, 还包括人处在的任务场景, 因此, 对装配人员所处的任务场景分析是进行人因失误计算先决条件。作者将行为形成因子 (PSF) 作系统的分析, 找出能覆盖装配人员人因失误的行为形成因子。
二、PSF定义
PSF是人因失误分析中一个重要的概念, 最先由Swain在THERP方法中提出的。后来, 不同的人因可靠性分析工具如成功似然指数法 (SLIM) , 人的认知可靠性模型 (HCR) 也借用了这一个概念。人因失误分析技术 (ATHEANA) 则用共同绩效条件 (CPC) 来表征人所处的任务环境。称谓不同, 但含义差不多, 都是指对人的行为起到影响作用的各种因素。PSF是研究得最早也为大家最认可的一种称谓。
三、PSF内涵
从对PSF的定义可以看出, 构成任务场景的各种因素均应包括在内, THERP将除任务特征之外的各种环境因素作为PSF, 认知可靠性模型将可用时间之外的因素作为PSF, ATHEANA则工厂条件之外的各种因素视为PSF。实际上, 人的行为是所有PSF综合作用的结果, 任务特征、外界环境、可用时间都应包含在PSF之内, 因此, PSF内涵就是对人的行为产生影响的所有因素。
四、装配人员人因失误PSF分类
PSF包含了任务场景的各个方面, 涉及的因素多种多样, 由人机交换理论, 装配人员完成正确的装配任务, 是在一定的组织氛围和物理环境下进行的, 在这一过程中, 装配人员、任务、工具设备、外界环境、组织共同作用诱发了人因失误, 考虑到这几个方面才能整体上涵盖产品装配的任务场景。
装配人员作为生产活动的主体, 一方面需要接受外界的各种生产信息, 同时按照任务要求执行各种装配动作, 因而装配人员自身特征是影响行为输出的重要因素。
(一) 自身特征
(1) 性格。性格是装配人员重要的一个心理自然属性, 很大程度上决定装配人员工作和处事方式与风格, 急躁和粗心大意可诱发疏忽类型的人因失误发生。
(2) 生理机能。生理机能是装配人员正确完成装配任务的基础, 包括体力、精力。体力不够就可能造成某些动作不到位或无法完成, 装配人员在完成装配任务过程当中, 要密切关注来自外界环境的各种信息, 疏忽、遗忘等人因失误很大程度是由于装配人员精力不济造成的。
(3) 知识。知识水平代表了装配人员对所从事的装配任务理解和掌握能力, 对于较复杂的产品装配, 只有掌握各部件的结构和工作原理, 才能正确理解装配工艺, 然后按照作业指导书或各种装配图进行相关装配动作。
(4) 经验。经验代表装配人员对环境和工艺设备的熟悉程度、经验丰富的装配人员能够快速地从生产任务单中获取信息并能熟练地进行相应的装配动作。
(5) 质量意识。质量意识严重影响到人的行为, 质量意识欠缺导致装配人员缺乏责任心, 不能认真仔细按照规定程序进行正确的装配动作, 从而产生人因失误。
(二) 工作界面
工作界面即是装配人员进行人机交互的平台, 包括使用的工具和物料的人因工程学舒适度, 良好的人机界面能给装配人员提供充分的正确装配信息。一方面, 工具设备和装配用的工作台是否符合人因工程学, 另一方面包括元器件和零部件的颜色和形状是否易于分别。
(三) 任务性质
任务是人机交互的核心部分, 装配人员所进行的所有装配活动都是围绕任务来展开, 任务包括以下内容:
(1) 可用的任务时间。HCR认为可用时间是人因失误率的决定因素, 一般地, 可用时间越短, 装配人员对装配信息的识别准确度会下降, 另一方面太短的可用时间会增加装配人员心理压力, 从而失误率上升。
(2) 任务的复杂程度。复杂的装配任务需要借助于多个规程、使用不同的工具、执行有严格顺序要求的多个动作才能完成, 另外任务场景存在多变性, 进一步导致任务的复杂性, 增加装配人员的工作负荷。
(3) 任务的新颖性。对于常见的装配任务, 装配人员由于通过反复的工作实践, 已经形成一个定式, 这对于正常的装配工作是有益的, 因为辨识所需时间大为缩短。但当任务或要求突然改变时, 往往由于惯性发生偏离, 也就是说注意失效。
(4) 任务的结果。装配任务完成后的必然会有一个结果, 由于装配失误所产生的后果严重程度不一, 严重错误会对产品或设备产生很大的破坏, 甚至危及装配人员身体的安全, 说明任务结果会影响到装配人员的心理从而影响装配人员的绩效水平。
(四) 外界环境
装配任务的完成是在一定的环境下进行的, 来自环境的各种因素对装配人员的可靠性起到极大影响作用, 可分为作业环境和工作环境。
(1) 声音/光照。噪声可对人员行为产生影响, 失误率上升。光照对于装配人员的动作准确度有很大影响, 尤其是对辨识和精度有较高要求时。
(2) 温度/湿度。适宜的温湿度才能让人感到舒适, 在此条件下装配人员才能较好的发挥各项机能。反之, 心理和生理都会受到影响。
(3) 空气质量。有毒的、多尘的浑浊空气不但对人员的生理带来损害, 对其心理也有不可小视的影响。
工作环境包括公司的企业文化、人际关系、公司薪酬等方面。工作环境不良, 会使装配员工变得意志消极, 对待装配工作懈怠和漫不经心。
(五) 组织管理
组织因素可分为组织管理和组织安排。
(1) 组织管理。管理制度中的奖惩机机制、监管机制都是为了规范装配人员的行为, 良好的组织管理有助于激发装配人员的工作极积性。
(2) 组织安排。不同员工的性格特点、技能特长、知识水平各方面存在较大的差异, 而装配任务特点也各异。有的装配任务对动作的执行标准要求高, 要求装配人员足够细心, 有的装配任务体力要求高但对精密度要求稍低。因此根据不同的装配任务合理安排人员就显得很重要了。
五、结论
通过上述对装配人员人因失误的5个方面的分析, 归纳出机电产品装配当中人因失误的装配人员行为形成因子, 特点如下:
(1) 将装配行为的任务场景分为装配人员自身、工作界面、任务性质、外界环境、组织管理等5个方面, 基本上能覆盖装配人员的行为形成因子PSF。
(2) 对每种PSF尽量用规范术语, 并作出相应解释, 能为机电产品的装配进行人因失误定量计算和制定有针对性的规避措施提供有价值的参考。
参考文献
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