危险性分层（精选7篇）
危险性分层 篇1
摘要：目的 观察高血压患者心血管危险性分层的治疗情况。方法 150例高血压患者,分别在治疗前、治疗后3个月对患者进行危险性分层评估,对比两次评估结果 ,观察治疗情况。结果 治疗后3个月与治疗前相比,高血压患者中的高危患者大多病情有所好转,已经转向中危甚至低危,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 根据高血压患者的情况,做好心血管危险性分层,能够让临床治疗更具有针对性,从而减少发生心血管事件的几率。
关键词：高血压,心血管危险性分层,治疗
高血压是一种临床上的常见疾病,具有多发性,近年来其发病率逐渐呈上升趋势[1]。高血压是导致心血管疾病的危险因素之一,因此,在临床上为了有效治疗高血压患者,对其心血管进行危险性分层是非常有必要的[2]。本次研究旨在分析高血压患者心血管危险性分层后的治疗效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年12月~2014年10月本院收治的150例高血压患者作为研究对象。所有患者入院后经过临床诊治均符合高血压疾病的标准。150例高血压患者中,男81例,女69例;年龄43~74岁,平均年龄(62.69±8.73)岁;收缩压135~190 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),平均收缩压(164.73±16.29)mm Hg,舒张压75~110 mm Hg,平均舒张压(88.24±10.76)mm Hg。
1.2 方法
1.2.1 心血管危险性分层[3]
1.2.1. 1 危险因素评估
(1)患者的收缩压或舒张压在1~3级;(2)男性患者年龄超过55岁,女性患者年龄超过65岁;(3)糖尿病史、高胆固醇血症史、心脑血管疾病史;(4)相关疾病家族遗传史;(5)吸烟史;(6)患者总胆固醇超过5.72 mmol/L;(7)肥胖;(8)心电图、肝功能、肾功能、心脏B超等检查存在异常。
1.2.1. 2 分层方法
低危:患者有1级高血压,无其他危险因素;中危:患者有2级高血压或1~2级高血压,1~2个其他危险因素;高危:患者有3级高血压或1~2级高血压,3个以上其他危险因素。
1.2.2 治疗方法
1.2.2. 1 药物方法
降压药物[4]包括:钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等。开始治疗时,根据高血压患者的个体差异和耐受力,先给患者使用小剂量的中长效降压药,再根据患者的病情,增加用药剂量和用药种类。
1.2.2. 2 非药物方法
非药物治疗方式:饮食按照少盐低脂进行、叮嘱患者戒烟戒酒、让患者保持日常锻炼、控制患者的体重、让患者保持愉悦的心情。
1.3 观察指标
分别在治疗前、治疗后3个月对高血压患者进行危险性分层评估,对比两次评估结果,观察治疗情况,以此作为观察指标。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。等级资料比较采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
治疗后3个月与治疗前相比,高血压患者中的高危患者大多病情有所好转,已经转向中危甚至低危,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:治疗前后比较,P<0.05
3 讨论
有关资料显示,高血压是导致患者发生脑血管病、肾功能不全、心脏病等疾病的主要因素,如果治疗不当,甚至会威胁到患者的生命安全。因此,临床上非常重视对高血压患者的治疗。
针对高血压患者的治疗,主要以控制血压为主,与此同时,加强控制高血压患者的危险因素,对高血压患者进行心血管危险性分层至关重要,其主要作用体现在以下几个方面:(1)能够让医护人员完整的收集高血压患者心血管的危险因素,更加清楚的了解每例高血压患者的病情,从而更加准确的制定治疗高血压患者的方案并予以实施。(2)能够有效降低高血压患者发生并发症的几率、预防患者靶器官受损[5]。(3)通过对高血压患者更加全面的了解,在治疗时做到了更加具有针对性,从而高血压患者的治疗依从性也随之提高,让治疗的过程更加顺利,最终取得较为满意的治疗效果。本次研究中,高血压患者在经过心血管危险性分层并治疗后,高危患者逐渐转为中危甚至低危,与治疗前相比,减少了42.00%(P<0.05);与此同时,随着临床治疗,高危患者和中危患者的病情得到较大的改善,低危患者的例数与治疗前相比,上升了12.67%(P<0.05)。这种迹象表明,高血压患者在经过心血管危险性分层后,能够获得显著的治疗效果,而且高血压患者疾病的改善情况也能够更加清晰的观察到,这与孙文润[6]的《城市社区老年人高血压危险性分层评价与分析》研究结果、郭文东[7]的《老年性高血压合并动脉粥样硬化的临床危险性研究》结果也完全相符。针对高血压患者,分析其心血管危险因素,并进行心血管危险性分层后,虽然能起到较为具有针对性的治疗,但是对各层级高血压患者的疾病特征分析,临床上尚无详细定论,在治疗时,暂时无法做到更加细化的治疗,因此,需研究各层级高血压患者的疾病情况,并根据其特征进行治疗,才能保证更好的临床治愈率。
综上所述,根据高血压患者的情况,做好心血管危险性分层,能够让临床治疗更具有针对性,从而减少发生心血管事件的几率。
参考文献
[1]俞新萍,余献丹,南淼,等.新诊断高血压患者药物治疗的依从性与心血管发病率.中国医师进修杂志,2010,33(18):56-57.
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[3]田军.《2012欧洲心血管疾病预防临床实践指南》要点解读(二).武警后勤学院学报(医学版),2012,21(9):673-674,681.
[4]卢新政.2010版《中国高血压防治指南》降压药物适用人群的推荐.岭南心血管病杂志,2012,18(1):15-16.
[5]吴兆国,崔文魁,郭维民,等.关注高龄老人降压治疗过程中的心血管不良反应.中华保健医学杂志,2011,13(3):249-251.
[6]孙文润.城市社区老年人高血压危险性分层评价与分析.中国医药指南,2012,10(17):575-576.
[7]郭文东.老年性高血压合并动脉粥样硬化的临床危险性研究.中国医药指南,2011,9(22):69-70.
危险性分层 篇2
我们社区卫生服务中心于2011年6～7月间, 对社区空巢老人进行了健康状况体格检查, 具体内容包括: (1) 基本情况:年龄、性别、婚姻、文化程度、身高体质量、血压测量。 (2) 既往史:高血压、糖尿病、脑血栓、脑出血、TIA等病史。 (3) 家族史:尤其是一级亲属心脑血管发病情况 (男>55岁;女>65岁) 。 (4) 健康知识知晓率:尤其是对高血压、心脑血管病的知晓情况。 (5) 饮食:盐、脂肪、蛋白质、蔬菜、水果等摄入情况;吸烟、饮酒史情况进行调查。 (6) 检查项目包括:心电图、空腹及餐后2h血糖、血脂 (总胆固醇及三酰甘油) 、心脑彩色多普勒检查。其中随机抽取了183例老年高血压病例进行心血管危险因素分层。其中, 男性75例。年龄55～96岁, 平均69.6岁;女性108例, 年龄65～86岁, 平均70.8岁。文盲半文盲及小学文化27人, 占14.7%, 中学及高中文化136人占74%, 大学文化20人占10.9%。高血压的诊断及分级标准;高血压心血管危险分层标准采用国际统一的WHO/ISH分类方法[1,2]。见表1～表3。
2 结果
I级高血压109人占总人数59.6%, Ⅱ级高血压59人占32.2%, Ⅲ级55人占9.2%;中危组75人占40.9%, 高危组27人占14.8%, 极高危组81人占总数的44.3%;冠心病患者数72人占39.3%, 糖尿病患者数52人占28.4%;脑卒人数35人占19.1%, BMI52人占28.4%, 肥胖症人数19人占10.3%, 总胆固醇>5.72mmol/L (220mg/dL) 人数37人占20.2%, 吸烟人数65人占35.6%;高血压知晓者114人占62.5%, 高血压69人占37.7%, 高血压控制满意人数为21人占11.4%。
3 讨论
该调查组对城市社区老年患者进行高血压心血管危险因素分层。可以发现极高危险人数81人, 占44.3%, 高危组27人, 占14.8%, 两组共计占总人数的59.1%。这两组均迫切需要强化治疗。此项调查分层给我们提供了对老年高血压进行规范性管理制定有效的防治措施, 提供了较科学的依据。此项调查还意外发现高血压知晓率为62.5%, 治疗率为37.7%;治疗满意度11.4%均较有关报道比率略高, 其原因可能是经过我们中心近几年的入户进行建立健康档案及慢病管理有关, 也与我们进行的每月健康教育讲座及发布有关健康宣传单及手册有关, 使居民保健意识有所增强。但治疗满意度及治疗率提高不大。说明我们的工作不足, 需要改进。通过此项对老年高血压心血管危险因素分层, 使我们认识到, 工作重点要对高危组及极高危组人群要优先进行各方面干预。针对老年高血压的特点进行有针对性防治措施, 由于对高血压治疗是长期过程, 所以需要使患者学会自我管理。 (1) 心理干预:老年高血压病患者, 由于对疾病缺乏认识, 担心治疗效果预后等。因此, 应加强患者的心理干预, 患者建立高血压病档案后要与患者经常沟通, 了解患者的心理状态, 让患者了解高血压的危害性及治疗控制效果, 提高患者的认知度, 使患者能积极配合治疗, 增强战胜疾病的信心, 以减轻精神压力, 保持良好的心情和心理平衡[3,4,5]。 (2) 用药干预:高血压的治疗是终身服药, 是一个长期的过程, 在治疗过程中, 患者会出现很多情况, 如药物耐受、服药不规则等情况, 因此, 要根据患者病情采取个体化治疗原则, 应指导患者科学服药, 合理用药。对于缓释制剂和短效制剂, 为患者制定服药时间表。老年患者尽量用长效制剂, 免因用短效制剂会造成降压效果波动。老年人记忆力不好, 自理能力差时, 需清楚的写在口服药单上叮嘱患者或家属按时服药。向患者讲清楚合理用药的必要性及不合理用药的危害性, 提高患者服药的依从性。 (3) 饮食干预:对高血压者, 要切实减少钠盐摄入量, 预防和治疗高血压的基本措施是限制盐的摄入量, 因此, 对于高血压患者应以低脂饮食, 低盐为宜, 每日食盐不超过5g。多吃清淡食物, 多吃新鲜果蔬, 多吃富含钾, 钙的食物, 少吃油炸食品及肉食内脏, 蛋黄等高胆固醇食品, 另外, 要少吃甜食, 戒烟限酒, 减少不良嗜好, 多饮水, 特别是肥胖者需要严格控制食物总热量, 必须严格控制体质量, 务必使体质量降到正常, 减少并延缓并发症发生。 (4) 运动干预:高血压患者应该注意劳逸结合, 适当做些运动, 如练气功, 打太极拳, 慢跑, 快走, 散步等, 运动前, 做好热身, 多做深呼吸, 运动地点最好选择植被较多的地方, 尽量选择有氧运动或耐力性运动, 每日运动不低于30min, 每周至少5次, 冬天不易起床太早, 运动不要太早, 最好下午傍晚运动, 坚持有序有度的生活规律。 (5) 生活习惯干预:教育患者改变不良生活习惯, 戒烟限酒, 保持大便通畅, 注意劳逸结合。针对老年高血压分层高危及极高危组比率近60%的特点, 一定要有针对性, 细致地, 科学的, 规律性的, 规范的制定个人的治疗计划, 逐步落实。使高血压控制满意度迅速上升。使最大限度的延缓并发症的发生。
参考文献
[1]卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病 (2008-2009) [M].北京:中国大百科出版, 2009.
[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南 (2005年修订版) [J].高血压杂志, 2005, 13 (1) :2-41.
[3]孙宁玲.中国高血压患者自我管理标准手册[M].北京:中国轻工业出版社, 2008:6.
[4]王晓玲, 杨晓芳.高血压健康教育研究进展[J]齐鲁护理杂志, 2009, 15 (1) :49-50.
危险性分层 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机的将2010年4月至2015年4月的5年之内入住我院的进行治疗的高血压400例患者分成两组,一组是观察组,另一组是对照组,各有200例患者。其中观察组的男性患者102例,女性患者98例,患者的年龄65~80岁,患者的平均年龄是(72.5±6.1)岁,患者的病程在1~9年之间,患者的平均病程(4.4±2.7)年;对照组的男性患者104例,女性患者96例,患者的年龄56~88岁,患者的平均年龄(70.6.±6.6)岁,患者的病程在1~7年之间,患者的平均病程(3.6±2.9)年。经过医生的诊断,两组的患者均都符合高血压诊断的标准。两组高血压患者的一般资料在统计学上没有明显的差异(P>0.05),具有一定的可比性。
1.2 方法
1.2.1 心血管危险性分层
(1)对危险的因素进行评估:(1)高血压患者的舒张压或者收缩压在1~3级之间;(2)年龄超过55岁的男性高血压患者,年龄超过65岁的女性高血压患者;(3)患有高胆固醇、心脑血管疾病以及糖尿病病史的高血压患者;(4)有家族遗传病史的患者;(5)有吸烟史的患者;(6)总胆固醇大于5.72mmol/L的患者;(7)体形肥胖的患者则;(8)检查肝功能、心脏B超、肾功能、心电图等,这些情况存在异常的患者。(2)分层方法。低危险系数的患者:有1级高血压的患者,除此之外没有其他的危险性因素;中危险系数的患者:有2级高血压的患者或者有1~2级高血压的患者,除此之外还伴有1~2个其他的危险性因素;高危险系数的患者:有3级高血压的患者或者有1~2级高血压的患者,除此之外还伴有3个以上的其他危险性因素。
1.2.2 治疗方法
(1)药物方法。降压药物包括:钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等。开始治疗时,根据高血压患者的个体差异和耐受力,先给患者使用小剂量的中长效降压药,再根据患者的病情,增加用药剂量和用药种类。
(2)非药物方法。所谓的非药物治疗的方式就是指在餐饮中按照少盐低脂的原则进行、让患者每天都心情愉悦、每天让患者进行锻炼,控制患者的体重、禁止患者吸烟饮酒。
将以上的两组的研究结果进行对比分析的方法进行比较。
2 结果
对患者进行治疗之后,观察组的治疗效果显著较好,相比患者在治疗之前,中危险系数和高危险系数的患者的数量有较为明显的差异(P<0.05),差异具有一定的统计学意义。
3 讨论
高血压患者伴随着心血管疾病,所以,近年来,高血压患者的增加导致心血管疾病的增多,对患者的工作和生活造成非常严重的影响。对于以上现象,首先要加强对高血压疾病的控制,这样才能保证心血管疾病的降低,高血压的治疗也分很多种,根据降压目标和治疗目的的不同,要区别对待。高血压会引起心血管疾病,心血管的发病和舒张压、收缩压有关。所以治疗高血压的关键就是减少心血管事件的发生率。要想对高血压进行有效地治疗和控制高血压并发症的产生,就是要对高血压患者的心血管危险性进行分层,这种做法在有效治疗高血压患者的同时可以预防高血压并发症的产生。
通过查阅有关资料,高血压疾病一般会导致患者产生心脏病、脑血栓或肾功能不全等并发症,严重的甚至导致患者的死亡。所以,一定要加强对高血压疾病的治疗。顾名思义,导致高血压的原因一定是患者的血压较高,治疗高血压的关键就是控制血压,减少产生高血压的危险因素,对高血压患者进行心血管危险性分层,从以下几个方面体现:
(1)对患者进行心血管危险性分层,确保医护人员有效收集导致患者心血管危险的因素,对临床上每个高血压患者的病情都能清楚的了解,能够制定出更加准确的方案并予以实施。
(3)可以降低患者的并发症,提高患者的生活质量。
(4)更加了解高血压患者的临床情况,进行专业的针对性的治疗,最终提高高血压患者的成功率,在临床上取得满意的效果。
本次研究中,对于高血压患者进行心血管危险性分层治疗,从临床效果来看,患者与治疗前相比,病情得到很大程度的改善,高危患者脱离生命危险,中危患者变为低危,发病几率减少了39.00%(P<0.05);然后通过临床的进一步治疗,中危患者和高危患者的病情都得到有效地控制和改善,与治疗前相比,低危患者数量不断增加,高危患者数量不断减少。通过以上的研究表明,对于在治疗高血压患者之前,对其进行心血管的危险性分层治疗的治疗效果非常好,处于危险阶段的每一个每个高血压患者的病情都出现好转的现象,虽然关于临床医学的针对性治疗的方法,对于高血压患者的治疗效果较好,但是对于处于各个危险阶段的高血压患者而言,在临床医学的治疗上都不能对其做出详细的定论,就只能尽量的确保高血压患者的病情比治疗之前有所改善,并不能从根本上彻底的根治。所以,还应该加强对高血压患者病情的了解,加强高血压病症在临床的治愈率。
综上所述,对于老年人来说,高血压作为高发病,随着生活水平的提高,高血压的发病率一直呈上升趋势,发病人群也逐渐向年轻方向发展,一般高血压都伴有并发症,比如心脏病、脑血栓、肾功能衰弱等疾病,严重的甚至会导致患者的死亡。随着高血压发病率的增加,人们也加强对高血压疾病的认识和预防,但是还不能有效的控制住高血压的发病率。所以,在人们的日常生活中,应该加强对高血压的认识水平,有效控制自己的血压,减少高血压对身体造成的危害,以及出现的并发症对人体造成的伤害。本文通过对高血压患者的心血管危险性进行分层,找出造成高血压患者心血管危险的因素,进一步加强了医生对于高血压疾病的认知程度,让患者更加放心的听从医生的安排,最终加强临床疗效,控制高血压的发病率和所差生的并发症。
参考文献
[1]王婉花,徐鲜华.高血压诊断的进展及心血管危险性分层[J].中国现代实用医学杂志,2008,17(1):74-76.
心脏猝死的危险分层及无创检测 篇4
心脏猝死 (SCD) 是指任何心脏疾病引起的发生在院外、急诊室内的突然死亡, 并且死亡时间必须在有症状出现后1h内通常称瞬间死亡。SCD可能由于室速 (VT) /室颤 (VF) 、心脏停搏或者非心律失常性原因所致。但在近期心脏死亡病例中显示, 多数SCD并非像术语解释的那样瞬间死亡, 而是在其之前的相当长一段时间内即有预警信号出现, 只是未被患者或医生引起注意而已。所以识别是否有心源性猝死的早期征兆, 进行心脏猝死的分层, 无创心电检测起到一定的判断作用。为全面检测各类心脏病及其严重程度, SCD的危险因素, 对合理治疗各种原因引发的室性心律失常, 预防SCD的发生有重要的意义。
1心脏猝死的危险分层
心源性猝死是心血管疾病研究的重要课题。多数研究学者认为, SCD与室性心律失常、心功能低下、缺血性心脏病, 心肌病、恶性心律失常有密切关系。
1.1 缺血性心脏病
目前最常见的心血管疾病-冠心病。冠心病的死亡者接近50%以上是SCD[1]。有3/4的SCD者尸检发现至少1支以上冠状动脉有≥90%的狭窄病变。另有2/3的尸检病例中可见陈旧性心肌梗死病灶。左前降支与近端严重狭窄为SCD的高危病变因素。临床观察: (1) 不稳定型心绞痛频繁发作伴ST段压低≥2mm者。 (2) 过去有原发性心室颤动的冠心病 (无心肌梗死) 患者, 在心脏复苏后1年内约30%复发心室颤动而猝死。 (3) 冠心病等心脏患者存在心室颤动阈降低的因素:如过度吸烟、过度疲劳、过度激动, 均可加重心肌缺血和增加儿茶酚胺的释放, 而致室颤发生诱发SCD[2]。
1.2 心功能低下
许多SCD患者与心脏功能有关。心功能越差, 病死率越高。以下因素可能和心力衰竭患者易发生SCD有关: (1) 心功能的分级:据最近的一个医学论坛[3]认为心功能Ⅱ级者 (NYHA心功能分级) 年病死率为5%～15%, 心功能Ⅲ级者年病死率为29%, 而心功能 Ⅳ级者年病死率为30%～70%。 (2) 左室射血分数 (LVEF) :是一个客观测定患者心功能的指标。LVEF<35%以下, 可作为心肌梗死后发生SCD最重要的预测指标。对心功能低下者, LVEF<30%以下也可作为预测SCD的主要预测指标[4,5]。 (3) 心力衰竭伴心律失常:如心力衰竭患者有频发的室性心律失常, 特别是室性早搏连发, 多源性室性早搏、室性心动过速, 则SCD发生率增高。
1.3 心肌病
肥厚性心肌病 (HCM) 和致心律失常性右室心肌病 (ARVC) 是青少年和运动员猝死的主要原因。
1.3.1 肥厚性心肌病者猝死高危患者:
(1) 室颤存活者; (2) 自发性持续性心动过速; (3) 未成年猝死的家族史; (4) 晕厥史; (5) 运动后血压反应异常, 收缩压不升高反而降低者; (6) 左室壁或室间隔厚度≥30mm;流出道压力阶差>50mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) [6]。
1.3.2 致心律失常性右室心肌病 (ARVC) :
ARVC是一种以心律失常、心力衰竭、心源性猝死为表现的非炎性非冠状动脉心肌疾病, 多见于青少年时期。下面几个因素是SCD发生的高危患者: (1) 以往有心源性猝死事件发生; (2) 存在晕厥或记录到血流动力学障碍的室性心动过速。 (3) 经超声心动图或心脏核磁共振证实的严重右心室扩张。 (4) 累及左室, 如局限性左室壁运动异常或扩张伴有收缩功能异常。 (5) 疾病早期即有明显症状, 特别是有晕厥前症状者[7]。
1.4 心律失常
恶性室性心律失常是引发SCD的最主要的危险因素。恶性室性心律失常是指有血流动力学异常, 可能恶化为室性心动过速或室颤的室性心律失常, 通常又称为高危室性心律失常或致命性心律失常。包括: (1) 频率在230次/min以上的单形性室性心动过速; (2) 心室率逐渐加快, 有发展成心室扑动或室颤的趋势的加速型室速; (3) 室速伴血流动力学紊乱, 出现休克或左心衰竭; (4) 多形性室速, 发作时伴晕厥; (5) 特发性心室扑动或室颤[8]。
2无创心电检测
2.1 左室射血分数 (LVEF)
LVEF是最常用的检测左室收缩功能衡量指标, 可以通过放射核素、心室造影后二维超声心电图进行衡量。采用放射性核素造影测量的准确性大约为±2～6, 超生心电图目测和Simpson法准确性超过±10。LVEF降低是心力衰竭患者总体死亡和SCD最重要的危险因子。已经明确证实左室功能不全与由于心力衰竭进展及室性心律失常导致的死亡之间存在相关性。
很多学者研究都认为在心肌梗死患者中LVEF≤40是识别高危患者的分界线, LVEF在30～40的患者发生心律失常性事件的风险较低为4.3%, 其敏感性为59.1%, 特异性为77.8%。MUSTT试验发现LVEF<30的患者具有更高的总体病死率和心律失常性死亡, 心脏骤停的发生率。心肌梗死发生40d内SCD的发生危险就更高。而置入ICD并不能降低总体死亡率。这就提示了LVEF的降低可能对预测由泵衰竭进展导致死亡的预测价值就更大或者是梗死心肌在愈合过程中提供了心律失常的发生和维持基质。而ICD对这种心律失常进行的干预较小。
2.2 心电图的检测
心电图的发明和使用是心血管疾病在诊断上的一个飞跃, 至今也是我国特别是农村基层医疗机构采用最多、最经济最便捷的检测方法。
2.2.1 QRS波的增宽:
QRS波的宽度在12导联心电图 (ECG) 上反映心室激动时间和室内或室间传导延迟的简单衡量指标, 其重复性好, 变异系数<5。QRS波增宽可以单纯地作为心肌疾病进展程度较高的一个替代标志, 但是QRS波增宽也可能和病死率增加直接相关, 因为心室激动的不同步可以导致心功能下降, 而室内传导减慢和伴发的心室复极离散度又将增加直接促发心室心律失常。在LVEF降低的患者中, QRS波增宽是预后不良的一个显著标志。
在美国加利福尼亚一个卫生保健系统对接受ECG检查的患者进行抽样调查, 结果显示44 280例患者中有801例QRS>120ms, 另外2 300例出现右束支阻滞或者左束支阻滞。据统计, 慢性充血性心力衰竭患者中QRS波增宽的发生率为20%～50%, 这与QRS波增宽在进展性心脏病患者中更加常见的观察结果是相一致的。
2.2.2 Q波:
Q波异常心电图形与已发生SCD的风险有很大关系。男性ST段下降并伴有左心室肥厚与发生SCD风险最高, 而女性的风险最高指标为室性传导阻滞。
2.2.3 室性早搏:
室性早搏在心电图常见的异常现象, 有学者认为有器质性心脏病患者伴发室早, 是室速、室颤的前驱表现, 控制室早可以预防室速、室颤的发生, 减轻了SCD风险。
2.2.4 T波异常:
有关学者对数百例冠心病患者进行调查, 结果显示Ⅰ导联T波振幅是心血管死亡最强的预测因子, 强于ST段下降, 左心室肥厚、QRS时限和T波电轴额面偏移对SCD的发生是高风险因素[9]。
2.3 心室晚电位 (VLP)
位于QRS波终末部的高频低幅的碎裂电位, 是心室肌内存在有非同步性除极和延迟传导的电活动表现。据报道VLP预测心肌梗死伴恶性心律失常的敏感性为58%～92%, 特异性为72%～100%。其阳性预测准确率偏低, 有时出现假阳性, 有一定局限性。而目前关于预测SCD发生的无创性心脏结构检测指标主要包括:左心室舒张末内径 (LVEDD) 、左心室射血分数 (LVEF) 等。LVEF对SCD的预测能力已被很多临床试验证实, 但其敏感性和特异性不佳, 阳性预测值约为16%。LVEF联合VLP后可增加其对心律失常事件的预测价值, 很多临床研究结果提示是多种心脏病患发生室性心律失常的独立预测因子, 而且其结果与心内电生理检查结果高度一致。
2.4 心率震荡 (HRT) HRT
是近年来发现的一种与心脏猝死有密切关系的心电现象, 是评价心脏自主神经功能预测死亡危险性的指标。窦性心率震荡是指在室性早搏发生后, 窦性心率出现短期的波动现象, 是自主神经对单发室性早搏后出现的快速调节反应, 反映了窦房结的双向变时功能。1999年首次有研究发现HRT是心肌梗死后患者死亡的独立危险因素, 可用于心肌梗死患者危险分层且效果明显。震荡初始 (TO) 和震荡斜率 (TS) 两项指标对心肌梗死高危患者有一定预测价值, TO表示患者室早后初始阶段窦性心律出现加速, 判断标准为:TO<0为正常;TO>0为异常。TS是定量分析室早后是否存在窦性心律减速现象, 其判断标准为:TS>2.5ms/RR为正常;TS<2.5 ms/RR为异常。TO和TS均异常时其阳性预测值分别为33%和31%, 阴性预测值可达到90%左右, 均高于其他检测。TS值灵敏度、特异度又明显高于TO值, 是更强的预测死亡的单变量指标。
以上相关SCD危险因素的分层和几项无创性技术检测的方法, 对预测恶性心律失常, 联合多项指标进行综合评估, 以早期识别SCD的潜在因素, 对指导临床诊断合理治疗室性心律失常、缺血性心脏病、心功能低下、心肌病和预防心脏性猝死有重大意义。
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危险性分层 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
2006年7月-2008年1月在常德市第一人民医院连续就诊的UA患者105例。纳入条件:(1)入院前48h内典型的心绞痛发作;(2)心电图有缺血性改变:ST段下移≥1 mm或ST段抬高≥1 mm。排除标准:(1)年龄<18岁或>85岁者;(2)合并自身免疫性疾病、血液系统疾病及恶性肿瘤;(3)体温>38℃和/或合并严重感染;(4)严重肝、肾功能不全;(5)近期手术、外伤;(6)妊娠。患者入院后仔细询问病史、查体,并在10min内完成常规12导联(必要时18导联)的心电图检查,并做心脏肌钙蛋白I(cTnI)检测。按登记表详细记录患者的一般临床特征、心电图及心脏标志物的变化。所有患者均予告知本研究性质、方法和可能的风险性,征得患者本人同意并签署知情同意书。
1.2 TIMI危险评分和分组
TIMI危险评分的变量来自TIMI11B试验人群经多因素Logistic回归分析法筛选出的对预后具有独立预测作用的7个变量[4],包括:(1)年龄>65岁;(2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟);(3)已知有冠心病史;(4)心电图的ST段改变>0.05 mV;(5)近24h内有严重的心绞痛发作;(6)近7d内有口服阿司匹林史;(7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。存在1个变量时计1分,然后累计其变量的数量和,评分范围为0～7分。参照文献[5]的方法,根据患者的危险评分值,将其分成低分(0～2分)组、中分(3～4分)组与高分(5～7分)组,并分析其与复合心血管事件发生率间的关系。
1.3 随访
通过门诊或电话随访,观察住院期和随访期间复合心血管事件(包括心脏性死亡、非致命性心肌梗死、反复缺血性心绞痛发作)发生率。随访于发病第30天和第90天通过专人门诊或电话访问进行。
1.4 统计学方法
计数资料组间比较使用χ2检验。用Kaplan-Meier方法创建无复合心血管事件生存曲线,Log Rank方法比较复合心血管事件发生率之间的差别。P<0.05认为差异有统计学意义。数据处理采用SPSS13.0软件包。
2 结果
2.1 患者一般资料
本研究最终纳入资料完整的病例98例(随访率93.3%),包括男性57例,女性41例,平均年龄(62.2±9.3)岁。其中TIMI 0～2分组29例、TIMI 3～4分组51例、TIMI 5～7分组18例。
2.2 TIMI危险评分对UA患者危险分层、预后预测的影响
98例患者中住院期及随访期的主要复合心血管事件发生者共17例,其总发生率为17.34%。其中住院期发生反复缺血性心绞痛、非致命性心肌梗死及心脏性死亡事件分别为7、3和1例;随访期发生事件分别为3、2和1例。根据患者的危险积分,分析其与复合心血管事件发生率间的关系,结果显示TIMI 0～2分组3.4%、TIMI3～4分组17.6%、TIMI 5～7分组38.9%。从低至高评分排列看,其复合心血管事件发生率随评分增加而呈进行性增高的趋势(P<0.05,见图1)。
2.3 TIMI危险评分对临床预后预测的比较
TIMI危险评分中评分值5～7分组中无复合心血管事件生存时间明显低于0～2分组和3～4分组(P=0.003,P=0.037);3～4分组中无复合心血管事件生存时间也短于0～2分组(P=0.042,见图2)。
3 讨论
不稳定性心绞痛是一组临床特征各异、危险层次不一的临床综合征,加强其早期的危险分层与正确分流对防止不良事件、改善预后有重要意义[6]。根据症状、体格检查、心电图表现及血生化的检查将患者分为低危、中危和高危,有助于预后的判断,而且有利于判断患者是否需要住院,选择应用哪些药物,是否进行介入治疗或冠脉旁路手术等治疗决策和出院后的随访等的正确抉择。对该类患者的危险分层至今仍多采用单变量,如单项心电图、心肌损伤标志物(如cTnI、cTnT)或急性期反应蛋白(如C反应蛋白)等的变化来评估患者的危险性及其临床预后[7]。虽然这些单变量对危险分层及预后判断均有一定价值,但仍不够全面。
Braunwald等曾根据不稳定性心绞痛患者的症状、体征、心电图或心肌损伤标记物检测评估近期发生死亡或非致命性心肌梗死的可能性大小,并将不稳定性心绞痛分成高危、中危及低危3种不同危险级别。此方法虽能较全方位反映患者的危险层次,但仍难以定量确定某一患者具体的临床危险性高低。由于UA患者临床表现的多样性,多个临床变量经同时校正后提供的多因素分析结果可能更准确地进行危险分层及预后预测[8]。
我们的研究结果显示,TIMI危险评分值低分与高分的患者数均较少,大部分患者位于3～4分之间;且随着评分值的增加,其复合心血管事件发生率也逐渐增高,临床危险性增加,这与Antman等[3]所报道的相类似。TIMI危险评分中除了常用的单变量如心电图、心肌损伤标志物评价指标外,还包括年龄、冠心病危险因素、心绞痛特征、冠状动脉病变及近期有无使用阿司匹林史这些变量参与综合评分,因而能较系统、客观并定量分析具体患者的临床危险性,可能在量化危险性及提高预后预测准确性方面优于单变量因素分析[9]。TIMI评分对指导早期治疗方式的选择也有着重要价值。研究[10]认为具有上述TIMI相关危险因素的患者出现死亡、心肌梗死或需血管重建的再发严重缺血事件的可能性增高,且评分越高危险性越大,而这些患者从低分子肝素、血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂等治疗中获益也越大。
可见,TIMI危险评分对危险分层与预后预测具有量化特性,用于UA患者的危险分层与预后预测操作方便、实用且有效,对早期筛出的高危患者,及时启动有效治疗有重要价值。但该评分系统仍有一定局限,如尚未包括心功能状况等重要因素,因此,仍需积累更多的临床资料以建立一个信息更加全面、且又像TIMI危险评分系统简便实用的危险分层模型以应用于临床。这些危险分层模型能否指导临床实践并使患者更大获益,仍有待前瞻性评价及进行远期预后评估的研究。
摘要：目的:探讨心肌梗死溶栓疗法(TIMI)危险评分在不稳定心绞痛(UA)患者危险分层及预后预测中的作用。方法:纳入连续诊治且随访资料齐全的UA患者98例,仔细询问病史、体检、心电图检查及检测心肌损伤标志物变化。按TIMI危险评分的7个变量进行计分,将患者分成不同的危险层次。分析患者危险评分值对住院期与随访期复合心血管事件的影响。结果:UA患者复合心血管事件的发生随评分增加而呈进行性增高,无复合心血管事件生存时间随评分值增加而明显缩短。结论:TIMI危险评分用于UA患者的危险分层与预后预测,操作方便、实用、有效,且具有对危险分层与预后预测的量化特性。
关键词：不稳定心绞痛,血栓溶解疗法,危险因素,预后
参考文献
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危险性分层 篇6
1资料与方法
1.1一般资料选择2009年1月—2013年6月在我院心内科住院治疗的冠心病患者150例,均经冠状动脉造影证实至少一支冠状动脉血管狭窄≥50%。其中急性心肌梗死(AMI)50例,不稳定型心绞痛(UAP) 50例,稳定型心绞痛(SA)50例,同时选择同期在我院健康体检者50名作为对照组。冠心病组与健康对照组在年龄、性别、吸烟史等一般资料差异无统计学意义。排除肿瘤、肾功能不全、痛风、糖尿病及免疫性疾病的患者。
1.2方法应用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assays,ELISA)检测各组患者入院时SUA水平。 所有CHD患者根据 冠状动脉 造影结果 进行Gensini评分 。评分标准 :无任何异 常计0分 ,狭窄≤25%计1分,26%~50%计2分,51%~75%计4分,76%~90%计8分,91%~99%计16分,100%狭窄计32分。同时对不同节段冠状动脉进行评分,左主干病变得分×5;左前降支近段×2.5,中段×1.5,远段×1;对角支的第一对角支×1,第二对角支×0.5;左回旋支近段×2.5,远段及后降支均×1,后侧支×0.5; 右冠状动脉病变近、中、远段和后降支均×1,后侧支× 0.5。每例患者冠状动脉病变程度的最终积分为各分支积分之和。同时根据冠状动脉造影结果将冠心病患者分为单支病变组、双支病变组及多支病变组。
1.3统计学处理所有数据均由SPSS17.0统计软件包进行处理。计量资料以均数±标准差( ±s )表示,经正态性检验和方差齐性检验后,多个样本均数的比较用单因素方差分析,样本间两两比较用q检验。
2结果
2.1冠心病患者与健康对照组血浆SUA水平比较AMI组、UA组及SA组患者SUA浓度明显高于健康对照组,差异有统计学意义(P <0.01);冠心病各组之间比较,差异仍有统计学意义(P <0.01)。详见表1。
2.2冠心病各组SUA水平与Gensini评分关系直线相关分析冠心病各组SUA水平与Gensini平均积分呈正相关(r =0.70,P <0.01),随着SUA水平升高, Gensini平均积分升高。详见表2。
2.3冠心病患者中不同病变支数的SUA水平比较冠心病患者中单支、双支、多支病变组中SUA水平比较,差异有统计学意义(P <0.01)。详见表3。
3讨论
随着我国社会老龄化步伐的加快,冠心病的患病率在逐年升高,且发病年龄渐趋年轻化,尽管通过对冠心病的传统高危因素的控制,使冠心病的预防、发生、 发展有了很大进步,但冠心病的发病率及死亡率仍居高不下。本研究通过探讨冠心病的非传统危险因素, 寻找更好的预防及预测冠心病的方法。
血尿酸作为嘌呤的一种代谢产物,在痛风、糖尿病及胰岛素抵抗等代谢性疾病中发挥着重要作用,但在冠心病中的作用仍存在较大争议,我国学者通过分析国内外临床实验发现高SUA导致心血管疾病的可能机制[1]:1损伤血管内皮SUA合成过程中产生超氧阴离子,可以抑制血管内皮舒张因子一氧化氮的功能;2激活血小板;3增加氧化应激;4促进增殖及炎性反应,Sinan等[2]对1 012例冠心病患者传统危险因素检测(血糖、血脂等)的同时,测定SUA,通过Logistic分析发现SUA与冠心病的发生及严重性相关,在剔除其他危险因素后,SUA仍然与冠 心病存在 相关性,提示SUA可能在冠心病的发生、发展中发挥着一定作用,但Neoqi等[3]研究发现排除其他心血管疾病的危险因素如性别、年龄后,SUA与颈动脉粥样硬化及冠状动脉钙化无明显的相关性,提示SUA与心血疾病的相关性目前尚不明确。本研究通过健康体检者与冠心病患者SUA水平的对比发现,冠心病患者SUA浓度明显高于健康体检者,差异有统计学意义,说明SUA水平与冠心病之间存在一定的相关性,但是SUA是一个独立危险因素还是其他危险因素的伴随指标,目前仍不清楚, 但通过对冠心病 患者各亚 组分析发 现,SUA水平在AMI组最高,在SA组最低,提示SUA与冠心病患者的斑块稳定性相关,SUA参与了冠心病患者动脉粥样斑块的发生、发展,此结果与Kaya等[4]的研究结 果一致,他们将2 249例经皮冠脉介入治疗的急性心肌梗死患者根据SUA浓度分为两组,分别为高SUA组及低SUA组,均以入院时检测的SUA水平为分组标准,平均随访24.3个月,观察患者住院期间及远期不良心血管事件的发生率,包括再次心肌梗死、心力衰竭、再次血管重建及猝死等,发现高SUA组不良心血管事件的发生率明显高于低SUA组,提示SUA水平与经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者近、远期不良心血管事件独立相关;同时,本研究根据冠状动脉造影结果将冠心病患者再次分为单支、双支及多支病变组,分析SUA水平变化特点发现,多支病变组SUA水平与双支及单支病变组比较,差异有统计学意义,提示冠心病患者冠脉病变支数越多,不稳定型斑块数量相对较多, SUA水平越高,SUA水平与冠心病患者冠脉病变支数存在相关性,此相关性在Duran等[5]的研究中也得到证实,他们将246例非糖尿病非高血压病的冠心病患者根据冠状动脉造影结果分为单支、双支及多支病变组,研究发现SUA水平在多支病变组最高,单变量分析发现SUA水平是多支病变组的独立危险因素,进一步证实了高SUA水平与冠心病的严重性相关。
总之,SUA水平与冠心病的发生、发展相关,可作为冠心病的预测及严重程度的危险因素之一,但因本研究病例数相关较少,需要更大样本数量的研究进一步证实。
摘要：目的 通过测定冠心病患者血尿酸(SUA)的变化,探讨SUA在冠心病危险分层的临床意义。方法 入院时测定150例冠心病患者及50名健康对照组SUA的水平,150例冠心病患者分为稳定型心绞痛(SA)组、不稳定型心绞痛(UAP)组及急性心肌梗死(AMI)组各50例,同时对所有冠心病患者根据冠状动脉造影结果采用Gensini评分系统进行评分,同时根据冠状动脉造影结果分为单支病变组、双支病变组及多支病变组。结果AMI组、UA组及SA组的SUA浓度明显高于健康对照组,差异有统计学意义(P<0.01),冠心病各组之间比较,差异仍有统计学意义(P<0.01);血浆SUA浓度与冠心病Gensini积分呈正相关(r=0.70,P<0.01);冠心病患者中单支、双支、多支病变组中SUA比较,各组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 SUA水平与冠心病严重程度相关,SUA可作为判断冠心病严重程度的危险因素之一。
危险性分层 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年08月~2010年08月期间在本院住院的APE患者38例, 其中男22例, 女16例, 平均年龄 (55.3±12.1) 岁。诊断标准:经过核素肺通气灌注扫描和 (或) 肺动脉多层螺旋CT或MRI检查及肺动脉造影发现管腔充盈缺损确诊。排除慢性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、慢性栓塞性肺动脉高压、中重度慢性阻塞性肺病、慢性肾功能不全及其他影响BNP变化的疾病;排除伴持续性低血压、心源性休克的大面积肺栓塞患者。
1.2 方法
入选患者均进行血浆BNP检测和超声心动图检查。血浆BNP检测采用美国贝克曼Access生化分析系统。右心功能不全定义为:右心室扩大 (舒张末前后径>3cm) 或心尖四腔上舒张末右心室直径/舒张末左心室直径>1;右心室壁运动减弱<5mm;室间隔异常运动呈"D"形;三尖瓣关闭不全 (反流峰值速度>2.5m/s) 。有以上之一者归为右心功能不全组。临床不良事件定义为:住院期间任何原因死亡的;需要溶栓治疗;需要用血管活性药维持血压;介入治疗;机械通气;心肺复苏。根据血浆BNP水平将APE患者分为三组:A组:BNP<100ng/L;B组:100ng/L≤BNP<300ng/L;C组:BNP≥300ng/L.分别记录患者性别、年龄、既往病史和治疗前症状、体征、动脉血氧分压 (Pa O2) 、肺泡-动脉氧分压差[P (A-a) O2]和BNP等进行相关性分析。对患者进行追踪随访, 记录30d内临床不良事件的发生及临床转归等情况。
1.3 统计学处理
计量资料均进行正态性检验, 以x±s表示, 统计方法采用方差分析;计数资料以百分数表示, 采用χ2检验。所有统计工作均在SPSS11.5软件包上进行, 均为双测检验。相关分析采用Spearman等级相关分析。
2 结果
38例APE患者中A组7例 (18.4%) , B组15例 (39.5%) , C组16例 (42.1%) 。3组间性别、年龄、高血压史、糖尿病史、静脉炎史、脑血管病史、恶性肿瘤史等比较差异均无统计学意义。
38例APE患者中超声心电图检查显示右心功能不全25例 (65.8%) 无右心功能不全13例 (34.2%) 。2组比较P (A-a) O2、BNP水平差异均有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
注:与右心功能不全组比较, P<0.01
A组、B组、C组发生临床不良事件分别为0 (0) 、4例 (26.7%) 、8例 (50%) , 差异有统计学意义 (P<0.01) 。
BNP与P (A-a) O2呈正相关 (r=0.49, P<0.05) 。
3 讨论
肺栓塞的发病率高, 临床容易漏诊, 未经治疗的肺栓塞的病死率为30%。目前的主要治疗办法为抗凝、溶栓、导管去栓, 对血流动力学稳定的APE患者是否进行溶栓临床上存在争议。目前认为溶栓的适应证为血流动力学发生改变的大面积肺栓塞, 以及血流动力学未发生改变, 但超声心动图检查发现右室壁运动障碍, 或者右室扩大的急性次大面积肺栓塞患者。右心室功能障碍是APE患者早期死亡的独立和强有力的预测因素[1], 是判断预后和是否采取溶栓治疗的重要指标。而超声心动图缺点是右心室图像较差 (特别是在肥胖和慢性肺部疾病的患者) , 尤其在基层医院不易床边操作, 以上影响了其对APE患者危险分层的价值。
APE时的生物学指标是近年来研究的热点, 是APE危险分层的重要指标[2~3]。BNP是一种对容量敏感的神经激素, 主要由心室的心肌细胞在心室容量过大及压力负荷过重时分泌, 几乎完全由心脏释放, 反映了心室内压力及室壁张力的变化, 是充血性心力衰竭诊断和预后生物学指标。血浆BNP水平有助于心力衰竭的早期诊断 (还未出现血流动力学改变) 排除诊断 (高的阴性预测值) , 危险分层, 心力衰竭治疗效果的评估[4~5]。BNP值升高的程度与心室扩张和压力超负荷成正比。近来研究显示APE时BNP升高与右心室功能障碍和APE时患者30d死亡率有关[6]。肺栓塞的治疗决策传统上主要根据血流动力学状况, 如果血流动力学不稳定 (如休克或低血压) , 应采取溶栓等积极的干预措施。肺栓塞是右心室后负荷急剧增加, 加上低氧血血症, 容易导致心肌损害和心功能改变, 引起血浆中BNP水平升高。生物标记物对并发休克的患者已无危险分层意义, 而对无休克的患者BNP有危险分层价值。有学者建议BNP<100ng/L, 不需要进行下一步检查和进行溶栓治疗, 单纯抗凝治疗就可以;如果100ng/L≤BNP<300ng/L, 再进行超声心动图检查, 如果存在右心衰竭, 再进行溶栓治疗;如果BNP≥300ng/L, 可直接溶栓治疗。研究显示[7]BNP水平为APE患者的预后和危险分层提供了有价值的信息, 因此可以根据BNP水平来判断血流动力学稳定的APE患者的右心功能状态, 评估患者的预后, 决定治疗方案。
摘要：目的 检测急性肺栓塞 (APE) 患者血浆中脑钠肽 (BNP) 浓度, 探讨BNP对APE患者进行危险分层及预后判断的临床意义。方法 根据血浆BNP水平将38例APE患者分为3组, A组 (7例) :BNP<100ng/L;B组 (15例) :100ng/L≤BNP<300ng/L;C组 (16例) :BNP≥300ng/L, 分析BNP升高对APE患者危险分层与临床预后的关系。结果 A组、B组、C组发生临床不良事件分别为0 (0) 、4例 (26.7%) 、8例 (50%) 差异有统计学意义A (P<0.01) 。38例APE患者中发生右心功能不全组与无右心功能组比较PaO2、P (A-a) O2、BNP水平差异均有统计学意义 (P<0.01) 。结论 BNP水平在APE患者早期危险分层、指导临床决策及预后判断中具有重要意义。
关键词：急性肺栓塞,脑钠肽,危险分层
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