测量规范（共6篇）
测量规范 篇1
光学技术的发展促进了更大更复杂设备的出现,因此蓝菲光学(Labsphere-www.labsphere.com)推出了LMS-3M直径3米积分球,用于测量更大光源或发光体的完整光学特性。该积分球遵循LM-79和LM-80规范,能够对任何光源、直径达2米的流线形灯具和30厘米左右直径的发光体进行精确的、可重复的测量。
3米光源测量积分球容纳底座向上、底座向下、或纵向定位的光源,可以方便有效地测量任何类型的光源,包括长度达2米的荧光灯。还可以对已经装配的或安装在散热片上的光源进行前向或部分通量测量。
较大的积分球能够更好地对光线进行充分积分,对设备的光度和色度性能进行更可靠的测试,测量的单位有:总光谱通量(Total Spectral Flux)、光通量(Luminous Flux)、光通量(Luminous Flux)、相对色温(Correlated Flux)、相对色温(Correlated Color Temperature,CCT)、显色Color Temperature,CCT)、显色指数(Color Rendering Index,指数(Color Rendering Index,CRI)和色度(Chromaticity)。测CRI)和色度(Chromaticity)。测量数据仅仅取决于测试设备的有效功量数据仅仅取决于测试设备的有效功率,而不是尺寸、形状或光谱分布。率,而不是尺寸、形状或光谱分布。
积分球的Spectraflect®内涂层积分球的Spectraflect®内涂层具有近朗伯(near-Lambertian)特具有近朗伯(near-Lambertian)特性,可以对光更好地漫射和积分入并性,可以对光更好地漫射和积分入并减少热点,这方面比其他现有积分球减少热点,这方面比其他现有积分球内涂层材料都要好。Spectraflect的反内涂层材料都要好。Spectraflect的反射率值为98%,在可见光谱段,针对射率值为98%,在可见光谱段,针对低流明光源可以看到更平坦的光谱。低流明光源可以看到更平坦的光谱。
LMS-3M可以通过在同一个系统LMS-3M可以通过在同一个系统上稍作调整即可测量多种光源和发光上稍作调整即可测量多种光源和发光体。标准的球体几何构造能用于4pi体。标准的球体几何构造能用于4pi的测量,配有可选的孔径缩减装置,的测量,配有可选的孔径缩减装置,可以很方便地配置用于2pi的测量。可以很方便地配置用于2pi的测量。带有挡板的输入和输出端口,还有一带有挡板的输入和输出端口,还有一个环境空气温度控制器维护和监控个环境空气温度控制器维护和监控测量环境内部的温度,遵循Energy测量环境内部的温度,遵循Energy Star要求。新的积分球充分集成了所Star要求。新的积分球充分集成了所有蓝菲光学的光度测定和光谱辐射系有蓝菲光学的光度测定和光谱辐射系统和软件,因此当前用户可以方便地统和软件,因此当前用户可以方便地进行升级。用户可以定制LMS-3M的进行升级。用户可以定制LMS-3M的软件和配件以满足测试需求。软件和配件以满足测试需求。
测量规范 篇2
高职护理1463班
罗宇
学号：520140101080
人体体温可以受多种因素影响而发生生理性变化，所以我们需要每天为病人测量体温、血压、脉搏、呼吸。
首先，准备需要的器材，如体温计、血压计、酒精等，用治疗盘端去病房，敲门。您好，我是您的责任护士，是负责您在住院期间的护理工作，现在，我给您测量一下体温和血压，您不用紧张，不会感觉疼痛。并在病人不知情的情况下测量病人的呼吸频率。其次，让患者露出要检查的上臂，将衣袖卷至肩部打开血压计，将血压袋裹上去，并和病人说：“不用紧张，请放松，可能在打气的时候会有点痛。同时并观察病人的面部表情，记下他的脉搏，生命体征测量完了说如果有什么问题不懂，可以去护士站找我，请您好好休息，走出病房关门。
如何与患者家属沟通
高职护理1463班
罗宇
学号：520140101080
在护士众多的人际关系中，护士与患者家属之间的关系往往是最容易被忽视，我们通常把这种关系排斥在护患关系之外，这也是导致护患沟通不畅，往往用暴力解决的一个重要原因。
大多数病人在看病时会搞到恐慌和焦虑，理想的护患关系是建立在对病人充分的理解，相互信任和相互交流的基础上，当患者生病前，在家庭中有一个相对较为固定的角色，一旦病倒，其角色功能必须由其他家庭成员替代，否则患者将无法安心养病。所以护士需要尊重患者家属，护士要对所有的患者家属应给予尊重，热情接待并给予必要的帮助。
在患者治疗和护理的过程中，护士应主动及时向患者家属介绍患者病情鼓励患者家属共同参与患者治疗护理过程，耐心解答家属的提问并观察他们面部表情。对于前来探视的患者家属，要来有迎声、问有答声、去有送声，主动向他们介绍探视规定，并嘱咐要注意说话音量、时间、情绪等。总之，一切以有利于患者及其病友的病情为前提。其次，要常常征询患者家属对护理工作的意见和要求，对护士服务态度是否满意，护理质量是否认可，收费标准是否合理，病区管理是否规范等等，有则改之，无则加勉，这既体现了护士的修养，又彰显了对患者家属的尊重。
而且还要耐心回答提问，在患者住院期间，其家属会不厌其烦地提出一系列问题，护士应根据自己对病情掌握情况、自身的经验，向患者家属的焦虑心情，使其更好地帮助患者战胜疾病，支持患者家属，护士应体谅、理解、同情患者家属的处境，帮助家属正确认识疾病，提供心理支持。在患者诊疗过程中，患者家属的心情是相当复杂的，他们较普遍存在着一种恐惧心理，同时伴随着焦虑的表现，只是每个人生活阅历不同，心理素质以及对疾病认识的情况不同，其表现程度不同，特别是焦虑的成分非常复杂，既可能有现实的理由，也可能是过分的猜疑。这些导致他们易激动，爱发脾气、挑剔、怨天尤人。作为一名护士应了解患者家属的心情，多与之沟通，在沟通中应注意礼貌性语言，使其感悟关心保护性的语言，消除其心理负担，同时，指导患者家属控制好自身的情绪，以便用自己良好的心态去影响患者，帮助患者提高疗效。
所以，与患者家属的交流沟通是很重要的。
谈谈在与老年患者交往中如何掌握倾听和提问技巧
高职护理1463班
罗宇
学号：520140101080 护士在治疗性的沟通中首先要学会倾听，倾听不同于一般的听或听见，当人清醒时，外界各种各样的声音都会传入人的耳朵，这些声音我们虽然都听到了，但都不是入神的听。倾听即全神贯注地听，是指护士对患者发出的各种各样的信息进行整体接收，感知和理解的过程。
倾听是表达对他人的尊重，有助于改善人际关系，当护士全身贯注地倾听对方诉说时，实际上向患者传达了这样的信息，我很尊重您，也很注意您说的话，请您畅所欲言！患者在接受到这个信息后，便会毫无顾忌地说下去，从中还会获得解决问题的办法和信心。
倾听有助于更多地了解他人，增加沟通的有效性。护士在和患者及家属治疗性沟通中，通过有效倾听，听其言，观其行，从中获得较全面的信息，有利于沟通的进一步展开，倾听可以了解到患者的心情、心理、情绪是怎样的，倾听也可以减轻他人的压力，帮助他人理清思绪，倾听可以给他人提供心理上的支持，帮助他人走出心理困境。人们常说，医院是个“变态”世界，因为人生病而导致自身的情感发生“变化”。
在工作中，护士习惯单纯地向别人灌输自己的思想，而忽视沟通是双向的，现代心理学已证实，我们需要创设一个倾听环境，不断向对方发布“我愿意听”的信息。在沟通时护士要以平等的、恭敬地、尊敬的心去倾听。在倾听时不要随意打断对方的谈话或不恰当地改变话题，以免说话者思维中断，影响深入交流，当然，在与老年患者交谈中老人很喜欢啰嗦，但我们可以适当的打断一下话题。
提问是沟通双方情感的双向交流，护士在与患者沟通时，不仅要学会听，更要学会问，可以说倾听和提问是相辅相成，相得益彰。提问是收集信息和核对信息的重要方式，也是确保交谈围绕主题持续进行的基本方法。
在临床护理中，提问是护患沟通的准备手段，也是护患治疗性沟通技巧的有机组成部分，作为一名护士必须掌握提问的技巧。
从小事入手，在治疗性交谈开始时，患者可能比较紧张、拘谨，这时的谈话很容易出现冷场，为了缓解紧张气氛，使沟通顺畅进行，还要把握重点，提出的问题一定要有逻辑性，用词恰当，在提问时，措辞要审慎。为了避免误解，仔细选词是非常重要的。
产前超声测量的规范化问题探讨 篇3
关键词：产前超声,规范化问题,探讨
1产前超声检查的规范化问题
产前超声检查,要有明确的检查流程,注意检查的顺序,对于每一个胎儿都要做到检查的全面,无论检查哪个部位都要清楚欲检查的内容与切面。超声检查时,第一部是要确定胎头与脊柱的部位,以便使检查者明确胎儿的头端、足端以及左右两侧所处的位置。检查的顺序大致可分为以下几步:
1.1胎儿头部。包括颅骨的观察、颅内结构的观察、颜面部的观察。颅骨的观察,重点是形态、颅骨厚度、骨化程度、有无缺损等;颅内结构的观察,需进行横切面、矢状切面及冠状切面的扫查,观察内容包括大脑实质回声、脑中线是否居中、侧脑室、第三脑室与颅后窝有无扩张,还有脉络丛、丘脑、小脑大小及形态、小脑蚓部是否连续等;颜面部的观察,需经矢状面、冠状面及横断面扫查,重点观察眼、耳、鼻唇等结构。
1.2胎儿颈部。可通过矢状面、冠状面及横断面扫查,观察有无肿块等,妊娠11~13+6周时,重点观察颈项透明层厚度。
1.3胎儿胸部。包括胎儿肺部的观察及心脏的观察。心脏检查较为复杂,可经过多各切面观察,包括四腔心切面、流出道切面、三血管切面、三血管气管切面、主动脉弓及导管弓长轴切面等,同时注意二维超声与彩色多普勒超声检查的结合。
1.4胎儿腹部。胎儿腹部需要的内容较多,包括肝脏、肝内血管、胆囊、胃泡、肠道、双侧肾脏、肾上腺、膀胱等,还要观察腹壁、膈肌、生殖器等,可通过不同切面逐项检查。
1.5胎儿脊柱。可通过矢状切面、冠状切面及横切面检查,需要连续观察,逐段检查。
1.6胎儿四肢。应检查双侧上肢及其内的肱骨及尺、桡骨和下肢及其内股骨、胫、腓骨,以及手足,这些检查均应包括长轴切面和短轴切面。
1.7羊水、胎盘、脐带。羊水检查主要是测量羊水量与观察其透声情况。胎盘检查的内容包括附着的部位、下缘的位置、大小、形态、厚度、内部回声、前后面有无异常回声等。脐带的检查包括长度、径线、螺旋状况、脐带内血管数目,以及有无脐带缠绕、打结等,中晚期妊娠需要测量S/D值、搏动指数、阻力指数等指标[1]。
2胎儿超声测量的标准化问题
2.1双顶径测量:经胎儿颞部垂直于大脑镰的横切面,颅骨环呈椭圆形,左右对称,脑中线居中,不连贯,颅内结构从前至后依次为透明隔腔、对称的两侧丘脑、丘脑之间可见到第三脑室。标准测量方法,测量近场颅骨外缘至远场颅骨内缘的距离。测量线垂直于脑中线。
2.2头围测量:测量头围的切面,就是测量双顶径的切面,其标志包括脑中线位于颅骨正中、两侧丘脑对称以及其间显示第三脑室。沿颅骨周边描记或者使用超声设备中的椭圆模式测量。
2.3小脑横径测量:从双顶径平面将探头向后倾斜显示小脑。小脑蚓部应该位于小脑半球中间。小脑横径是指小脑左右最大径线。
2.4腹围测量:以下标志点用于准确界定腹围:(1)声束垂直于脊柱长轴90度的横切面,且位于3点或9点位置,当脊柱在12点位置时,则不能显示左右肝门静脉汇合处;(2)胃泡在胎儿左侧腹部;(3)腹部两侧肋骨对称;(4)图像可见左右肝门静脉的汇合处,腹部呈圆形,而不是椭圆形。测量胎儿腹部外围长度。
2.5股骨长测量:股骨长是用于评估孕龄的主要长骨测量指标。将探头垂直于股骨的长轴放置,显示股骨最大长径。测量股骨干长度,不包括股骨颈及远端骨骺。
2.6羊水测量:测量羊水最大前后径、羊水指数。羊水最大前后径测量,选择最大羊水区测量,测量前后径,羊水区内无胎儿肢体或附属物。羊水指数测量,以孕妇腹中线和脐水平线为标志,将子宫分为4个象限,测量每个象限羊水最大前后径,并将所测得数值相加,即羊水指数。
3超声测量误差的发生与控制
产前超声检查时,超声切面的标准与否,关系到胎儿正常结构及病变的显示,非标准切面,直接影响着测量,不准确的测量数据,则会导致诊断的错误。因此,产前超声检查要讲求检查规范、切面标准、测量精确。在超声诊断工作中,要尽量减少或避免所有人为的测量误差,同时,还要抓住超声检查与测量的最佳时机,了解不同孕期超声测量的误差,才能做到测量数据接近实际数值,以及保证诊断的正确性胎儿双顶径、头围测量,是在胎儿头部丘脑水平的横切面上,除了具备基本的标志点外,还要注意以下几点,包括颅骨环的椭圆形结构,其长径需呈水平放置,脑中线与水平线平行、与声束垂直。这些也都是标准切面不可缺少的要素。测量适宜时间在妊娠12周至足月,但是,较为精确可靠的测量时间在妊娠20~28周,胎儿双顶径测量总的误差在0.2~0.3 cm,在不同的孕周又有不同程度的误差,妊娠12~20周时,预测孕龄误差为5~7天;妊娠21~28周时,预测孕龄误差在11 d左右;晚孕单次测量预测孕龄误差在2~4周。
胎儿头颅有相当大的伸展性,可以受到许多因素的影响,例如臀先露、羊水过少或较大的子宫平滑肌瘤压迫,均可以影响胎头形态,从而影响到双顶径测量的准确性。
胎儿头围测量适宜时间同双顶径测量,在不同孕周的误差亦各不相同,妊娠12~17周时,预测孕龄误差在1.3周左右;妊娠24~30周时,预测孕龄误差在2.3周左右;妊娠36~40周时,预测孕龄误差在3.4周左右。
在妊娠中晚期头围是参与孕龄评估的主要指标之一。特别是当胎头形状发生改变,用双顶径评估孕龄有较大误差时,头围是一个非常重要的评估参数。与双顶径相比,头围与头形关系不大。
胎儿小脑横径测量,选择的切面是在小脑横切面,标准切面上可以清晰显示小脑两半球横切面,如果切面不标准,则会出现小脑两侧半球的大小、形态不对称情况,此时测量数值则与实际小脑半球数据有差距。
胎儿腹围测量,不作为常规项目。但是,可用于胎头畸形、母体糖尿病等情况,或妊娠36周以后,胎头测量可信度下降时。如果切面图像显示心脏的一部分,说明切面位置过高;如果显示出胎儿双侧肾脏,说明切面位置过低;如果切面图像不是一个圆形,说明切面不是垂直于胎儿躯干长轴。这些不标准的切面,所测量的腹围数据与实际腹围数据就存在着误差,这是在超声测量腹围应该注意的问题。胎儿有呼吸样运动时,影响腹围的测量,所以应该在呼吸样运动间歇期进行,以避免测量的误差[2]。股骨长测量的适宜时间为妊娠14~22周,最佳时间是妊娠18周左右,超声检查应抓住测量的最佳时机。胎儿股骨长测量孕龄的误差在6.7天左右。
应用胎儿多参数计数法[3]估测孕龄,不但可相互抵消或平衡各参数间的误差,提高孕龄估测的准确性,而且还能同时评定胎儿身体各部的生长发育状况,客观而精确,从而有助于减少或避免产前超声诊断中错误的发生。
参考文献
[1]涂长玉.产科超声测量与诊断[M].济南:山东科学技术出版社,2014.
[2]杜起军,崔立刚,主编.超声正常值测量备忘录[M].北京:人民军医出版社,2014.
三坐标测量机操作规范 篇4
xxxxxxx公司标准
Q/SC×××-××××
三坐标测量机操作规范
200— —发布200— —实施 ————————————————————————————————
发布
前言
本标准适合工厂各型三坐标测量机
本标准由xxxxxx公司理化计量中心测定组起草并技术归口。
本标准起草人：
标准审查：
批准：
三坐标测量机操作规范范围
本规范适用于工厂各型号的三坐标标测量机，包括xxxxxxx三坐标。测量的技术保障条件
2.1：熟悉产品零件图、工艺要求和相关的技术文件以及产品的精度验收标准，分析产品结构，了解零件装配关系和技术要求，为测量做好必要的技术准备。
2.2：测量环境的要求：
测量室内环境的温度、湿度、防尘等必须符合相应的规定，保证测量温度在20°±2°、湿度在40%～70%之间。
2.3：测量零件的要求：
零件在测量前必须用汽油清洗干净，无毛刺、外观无明显缺陷、无锈蚀情况。
2.4：测量前按照图纸工艺要求，明确测量的项目，做相应的一些技术准备。3测量原理
将被测零件放入它允许的测量空间，精确地测出被测零件表面的点在空间三个坐标位置的数据，将这些点的坐标数值经过计算机数据处理，拟合形成测量元素，如圆、球、圆拄、圆锥、曲面等，经过数学计算的方法得出其形状、位置公差及其他几何量数据。测量仪器装置
4.1:xxxxxx型三坐标测量机，精度：U1=2.5+L/350U3=3.5+L/250
重复性：0.002㎜
测量范围：1000*1200*2000㎜
xxxx三坐标测量机：精度：U1=3.5+6L/1000U3=6+6L/1000
重复性：0.004㎜
测量范围：2650*970*970㎜
xxxx三坐标测量机，精度：U3=2.9+L/250
重复性：0.003㎜
测量范围：1200*900*800㎜
4.3：稳压电源：均为：5KVA
4.4：压力表：用于控制仪器气浮导轨的压力
4.5：测量仪器必须在鉴定证书发放的有效合格期内方能使用
4.6：电路、气路均正常情况下方可使用
5测量步骤
5.1：测量前的准备
5.1.1： 未经培训取得合格证的人员禁止使用测量机。
5.1.2： 确保操作间内温度和湿度在测量机的正常工作范围内。（温度：20°±2°、湿度：40%～70%
之间）
5.1.3：仪器使用压力应大于5Pa，检查看有无漏气现象
5.1.4开机前，用酒精脱脂棉清洁机器导轨，保证导轨的洁净。
5.1.5： 按仪器操作说明书的开机步骤进行：打开总电源→打开压缩空气→打开三坐标测量机的控
制箱→打开计算机显示屏→接通打印机、绘图仪等→进入QUINDOWS或PCDMIS操作系统→进入应用软件→机器回零
5.1.6：机器回原点时，先检查机器测头是否停留在安全位置（在回机器原点的路线上有无障碍物）
确认无误后方可进行回零操作。
5.1.7：安装工件时，先将龙门架移动到安全位置，避免重物落下损伤导轨。
5.1.8：两人以上同时使用测量机时，禁止在手动运行机器的同时进行软件操作。
5.1.9：在调试程序时要将机器运行速度降低到50㎜/s,在验证好程序后再将速度恢复到正常。6零件测量
6.1：组装前连杆身和连杆盖的测量（以连杆身为例，连杆盖测量方法与之相同）
6.1.1： 用USEPRB命令，调用PRB（0，0）方向的测针，用MEPLA命令，测量连杆的大端面并定
其为基准面，取名为MA-PLA1
6.1.2： 用PRB（0，0）方向的测针，用MECIR命令，测量大头孔（此时孔为半圆孔）取名为C1
6.1.3： 用USEPRB命令，调用PRB（90，180）方向的测针，用MEPLA命令，测量齿形结合面并定其为投影面，取名为MA-PLA2
6.1.4： 用BLDCSY命令，建立手动坐标系：用MA-PLA1面建立零件坐标系的Z轴，用MA-PLA2面定X轴，用大头孔C1定坐标系的X、Y的原点（即X=0，Y=0），MA-PLA1定Z的原点（即Z=0）
6.1.5： 手动坐标系建好后，用自动的方法重新测量运行一次，以提高测量的精度
6.1.6： 用PRB（90，180）方向的测针，用MECIR命令，分别测量定位销孔和四个螺栓孔，并将之投影于投影面 MA-PLA2上
6.1.7： 用MCDCICI命令，评价定位销孔和螺栓孔间的距离以及螺栓孔相互间的距离
6.2：组装后连杆整体的测量
6.2.1： 用USEPRB命令，调用PRB（0，0）方向的测针
6.2.2： 用MECYL命令，分别测量大小头孔为两个圆柱
6.2.3： 用MEAXI命令，分别在大小头相同的位置各测一条侧母线
6.2.4： 用MEPLA命令，测量小头孔上端的面
6.2.5： 用MCDCICI命令，评价两个圆柱之间的距离
6.2.6： 用PARALL命令，评价两个圆柱之间的平行度
6.2.7： 用PAPAXAX命令，评价两条侧母线间的平行度
6.2.8： 用SQRCYPL命令，分别评价两圆柱对小端面的垂直度
6.3： 测量完成后，将零件吊下，把大理石工作台擦干净
6.4： 最后做好测量记录及台帐
7测量时要注意的事项
7.1： 在测量连杆销子孔和螺栓孔时，投影面的放置方向一定要与工作台的X 方向一致
7.2： 在测量圆柱时，在软件中选哪种方法，测量时就用对应的方法去测，否则就得不到准确的数据
7.3： 在评价大小头控制加的距离时，只有测量两个圆柱或两条中心线才可直接进行计算评价，若分别测量两个圆就必须通过建立直角坐标系来评价
7.4： 测量软件上的各种数据不得随意更改。
8测量机的维护与保养
8.1： 严格控制好房间的温、湿度，并做好记录
8.2： 每天使用测量机前应检查管道和过滤器，放出过滤器内的水、油、杂质等
8.3： 每隔三个月要清洗随机过滤器和前置过滤器的滤芯
8.4： 每天都要擦拭导轨油污和灰尘保持气浮导轨处于正常工作状态
8.5： 保持标准球和测杆的清洁，保证测座、测头、测杆、标准球固定牢靠
测量规范 篇5
关键词：药物成本,动态效率,社会成本,社会角度
一、引言
为完成这项使命, ISPOR成本-效果分析中药物成本测量的良好研究规范工作组通过从多个角度对诸多问题进行考虑来解决这一复杂课题。在药物经济学领域中, 历来经常推荐使用“社会角度”, 有人认为社会角度是实践中最重要的评价角度。我们这个小组负责对社会角度下药物成本测量的相关问题进行探索, 这些问题可能比人们已意识到的更为复杂。我们已于2008年发布了一份报告草案, 并得到了来自DCFT成员及广大ISPOR成员的评论, 这些评论使我们获益良多。
自美国公共卫生署健康与医疗成本-效果专家组 (US Public Health Service Panel on CostEffectiveness in Health and Medicine, PCEHM) 发布权威的CEA技术水平建议以来, 至今已过去10年有余[1]。为改进可比性和一致性, 专家组建议所有的研究至少应包括一项遵循一系列统一原则和方法的“参考案例”分析。该参考案例的核心是采用社会角度。从大量文献中寻找社会角度的简明定义并非易事。最清晰的定义可能仍是来自PCEHM的版本 (p.61) :……全面的社会角度存在重要的方法学新问题。它意味着全部成本和全部效果均应被纳入, 无论哪一方支付了成本或哪一方获得了效果……它意味着对社会而言各种有价值的资源均应被计入;因此患者的时间成本 (误工时间, 损失的闲暇时间) 应被纳入……它意味着机会成本是较为适宜的计算方法……, 并且意味着公众是健康产出偏好的合适来源。
自报告发布以来, 尽管许多已公开发表的CEA均声明采用了社会角度, 但实际上即使存在, 也是极少数研究能够满足以上所有条件。通常, 声明采用社会角度的即表示已试图计算与生产力损失相关的间接成本, 鲜有研究尝试了评估资源的真实机会成本, 而不是使用药物及其他投入要素的市场价格。假定对于多种资源 (如医师诊疗及住院) 而言, 市场价格反映机会成本这一假设是合理的, 但当涉及到专利药品的机会成本计算时, 市场价格与真实机会成本之间的差异仍可能是CEA研究中最显著的影响因素。
正如过去10年中实证研究文献的读者所知, 绝大多数CEA中使用的药物价格是基于平均零售价 (AWPs) (在美国) 或基于政府协议价格 (在欧洲) 而制定的。前者不仅无法完全反映真实的支付价格 (如, 忽略了折扣和回扣) , 还可能由于以专利保护为目的的垄断定价政策所导致的隐匿性企业加价, 而显著高估社会机会成本。后者可能与真实的机会成本有关, 也可能与真实的机会成本无关。
这就引出了我们即将在下文中讨论的三个问题: (1) 如何定义“社会角度”中的“社会”? (2) 社会角度下进行的CEA将扮演何种角色? (3) 假如药物经济学领域打算审慎采纳社会角度的参考案例这一建议, 具体将如何操作?
为便于讨论, 我们接受PCEHM“真实社会角度”的定义, 简言之即满足以下三个关键条件: (1) 涵盖生产力获得及损失 (即, 间接或时间成本) ; (2) 用机会成本来度量药物及其他投入要素的成本; (3) 使用集体偏好估计健康状态效用值。
由于此文关注的焦点是成本, 因此我们在这里仅考虑前两种情况。同时, 鉴于忽略了不相关的体格检查或反映收入损失的效用值, 因此在这里将不就社会角度下的不一致性进行重点讨论[2]。
这里的关键点是, 处于专利保护中的品牌药价格通常远高于短期的社会机会成本, “真实的社会角度”极少得以应用且相关性有限。我们推荐一种参考案例分析的新方法, 与真实的社会角度或应用更为广泛的支付者角度相比, 该方法将明确使用一种称为“有限的社会角度”或称为“卫生系统角度”的评价角度。
我们首先探讨“社会角度”这一术语的来源, 随后对其作为一种与实证或行为方法恰恰相反的经济评价方法, 即规范方法的角色, 进行评价。然后, 依次对三个相关概念展开讨论:垄断定价的经济学, 短期和长期角度下的药物研发 (R&D) , 公共产品的全球性而非区域性创新。最后, 为未来的研究提供一系列具体而详细的推荐意见。
二、术语“社会角度”的来源及使用
据我们所知, 目前尚无人研究“社会角度”这一术语的历史及概念。它确实很可能已经在卫生技术评估、结果研究和/或药物经济学这些领域出现, 其应用范围也主要局限于这些领域。
回顾以往传统的成本-效果分析文献, 并未发现与这一术语相匹配的内容。在古典经济学和公共金融学尤其是环境经济学中, 差别通常存在于“私人”和“社会”之间的成本及收益。
可能有人认为“Societal”是“Social”的变型, 后者来源于卫生技术的经济学评估。问题的产生可能是由于研究者在选择评价角度时能够在支付者角度和政府角度二者中进行选择, 尤其是当支付者与政府不是指同一方时。或者是由于卫生服务领域中存在大量的跨学科社会科学研究, “Social”这一术语的使用容易引起歧义。该术语的全面检索和历史将是一个有趣的课题, 但超出了本研究的范围。
同样有趣的是, 这一术语并非仅持续且广泛深入地应用于药物经济学教材当中。我们在医学文献的检索中发现了少量针对该问题的方法学探讨。实际上, ISPOR术语用书[3]中并没有“Perspective”的明确条目, 也没有对社会角度的定义。在书中:生产力损失被视为一种间接成本 (p.5) ;定义了机会成本的概念 (pp.52-53) ;也涉及到了在福利经济学框架下的“累加社会福利比较”。甚至连著名的Drummond等人[4]制定的标准参照方法手册也没有对社会角度进行定义或清晰界定。在第9页, 作者提及:“分析角度可能包含任一或所有……社区或社会角度”。在第18页, 他们的分析人员表示应采用“更为广泛的社会角度”。之后还提到:简言之, 我们认为在可行的情况下应当考虑使用社会角度进行卫生技术评估, 尽管有时分析上的困难会阻碍我们以货币形式对全部成本和结果进行完整的计量与评估 (第87页) [4]。
有趣的是, 他们对“视角 (Viewpoint) ”的使用比“角度 (Perspective) ”更为频繁, 并且并没有详细探讨哪种情况下应使用药物的机会成本而非市场价格。
针对这一问题, PCEHM的讨论可能仍然是最为深刻和全面的, 其中Luce等人对“研发成本和其他首仿成本”进行了讨论。他们认为:严格地讲, 如果决策的目的是判断是否提供某项干预措施, 那么研发成本应当被纳入。即, 如果该干预措施尚不存在, 那么从适当的长期角度来看, 预期的研发成本、生产成本、配送及给药成本均应包括在内 (p.195) [5]。
但如果该干预措施已存在并已被应用, 他们则建议应剔除研发成本。他们认为:对于药物而言, 某一药品生产和配送的边际成本通常显著低于市场价格, 尤其是该药品仍然处于专利保护期内的情况下…… (p.195) [5]。
最终, 他们进行了一场实用主义的争论, 即计量成本这一行为本身的代价将会十分高昂, 药物分级必须达到“收支平衡”, 现存的交易价格 (如平均零售价格) 是“评估药物资源消耗的有用方式” (p.195) 。在实践中, 研究者已经遵照了上述建议, 并因此从社会角度的严格定义中解脱出来。
三、为什么使用“社会角度”:修正市场机制的规范经济学
药物经济学领域中进行的各种CEA的经济学理论基础有以下两种: (1) 源于福利经济学及效用理论的激励[6,7]; (2) 超福利主义方法[8]。两者的主要区别很难辨识, 但根据ISPOR术语用书可知, 后者注重健康收益最大化, 而前者则强调广义福利的最大化。
本文中另一个可能有用的区别是实证经济学和规范经济学之间的区别。实证或行为经济学是描述性的, 旨在解释、预测以及帮助理解;规范经济学则是非解释性的, 宗旨是确定应该做什么。
显然, 社会角度属于规范经济学的研究范畴。然而人们有理由提出以下疑问:是否有人在实践中应用了这种评价角度?例如, 即使是像英国国家医疗服务系统 (NHS) 那样的国家层面的支付者也表示, 主要采用支付者角度。以市场为导向的经济学家可能提出充分的理由证明, 一个功能完好的自由市场可以近似估计社会角度下的研究结果。那么, 进行这些分析的社会价值又是什么呢?此时, 我们想到了两种相关争论。第一, 从类似英国体系的角度来看, 人们可能会认为决策者至少应当了解他们的支付导向性决策在多大程度上偏离了社会最优原则。第二, 实际上与多数国家市场一样, 美国健康市场充斥着由于税收、保险补助金、行业垄断联盟等导致的种种价格扭曲现象, 需要借助外部标准来思考公共政策决策和改革。
但是在这种扭曲的体制之下, 从社会角度进行分析的目的是什么?答案可能是, 它可以通过测量机会成本, 为临床及公共政策制定者提供一个标准, 而这一标准能够帮助他们从这些扭曲的市场现象中做出判断。因此, 通过定义“做事情的正确方法” (如临床治疗指南) 作为实践标准、社会规范甚至法律准则, 能够产生一种独立的力量, 用以在扭曲的市场中平衡支付者、医师及患者追求各自的狭义利益。
先前的讨论不仅仅适用于药品效用或药品价格, 还包括医师和医院治疗在内, 药品的所有相关因素均会受到“次优”世界固有的市场扭曲的影响。但鉴于本报告的目的, 我们将关注点聚焦于药品价格和长期边际社会成本之间的差异。
四、基于社会角度的垄断药品定价
根据PCEHM所述, 参考案例中社会角度下药品成本的测量不应基于价格或获得成本, 而应当仅基于药品生产及配送的边际成本。对此, 目前有两点不同的观点。第一种观点基于微观经济理论的古典观察法, 认为生产者剩余、价格与边际成本之间的累积差异是社会的收益而非损失[9,10]。第二种观点基于以下建议, 即测量健康相关干预措施的社会成本时应排除转移支付。
(一) 生产者剩余——社会福利的增加
图1说明了在均衡价格超过生产和配送的社会边际成本 (MSC) 的市场中的交易收益 (为方便起见, 图1假定MSC固定不变并忽略税收的影响) 。人们可能期望不论生产厂商是垄断者还是以产品差别化为特征的寡头垄断市场下的竞争者, 价格与MSC之间的这种关系也适用于专利保护的药品。
图1上方的三角区域代表“消费者剩余” (CS) , 可视为对每个消费者而言, 产品价值与为获得该产品所须支付的价格之间的累计差异。假设采用社会角度, 此时CS代表产品的边际社会收益 (MSB) 与均衡价格 (假设等于总获得成本、净折扣和回扣) 之间的累计差异。需要注意的是, 对于制药业, MSB是所有相关方如患者、患者家庭和雇主获得的所有边际收益之和。
图1下方的矩形区域表示在该药品的销售和使用过程中所获得的另一部分社会福利。该区域代表“生产者剩余” (PS) , 可视为该药品均衡价格 (即, 每单位的销售收入) 与生产和配送的边际社会成本 (MSC) 之间的累计差异。该药品的交易总收益——药品生产、配送和消费过程中增加的所有社会福利, 等于其MSB和MSC之间的累计差异。等于生产者剩余与消费者剩余之和CS+PS) 。
(CS表示消费者剩余, PS表示生产者剩余)
(二) 社会角度下的药品成本
适用于其他领域的交易收益同样也适用于药品领域。但由于种种原因, 当对药物干预进行评估时, 生产者剩余及其代表的社会收益的增加均被大大地忽视了。我们认为, 原因在于药品价格或获得成本与其生产和配送的边际成本之间即使存在差异, 也是微乎其微的。大体上对社会而言, 某一药品的单位成本被认为高于或等于其均衡价格[即, 最终获得成本 (扣除折扣) 和回扣]。然而在专利药品市场上, 均衡价格不被认为等于边际成本。因此, 当使用价格或获得成本而非边际成本进行一项社会经济评价时, 则该评价暗含了这样一个假设, 即生产者剩余是社会的一种损失——这种观点与传统微观经济学理论是不一致的。
(三) 从社会经济评价中扣除转移支付
对于经济学家而言, 生产者剩余是一种社会收益的事实可能相当直接地解释了为什么价格或获得成本不能很好地测量药品的边际社会成本。然而, 这种观点对于非经济学家而言则可能是不太清晰和/或不太令人信服的。鉴于此, 我们提出了第二种观点, 即基于从社会角度下的经济学评价中排除转移支付。
正如其他研究者所言, 转移支付不应作为成本项计入社会经济学评价。请参考Luce等人[5]在PCEHM文集中发表的健康干预成本-效果分析的相关文章:包括货币再分配在内的所得转移, 对于社会而言不是真正的成本, 不应包括在成本-效果比中。货币交换自身未必表示资源已被消耗……由于对成本-效果分析的受众而言, 干预的再分配作用往往十分重要, 因此我们建议分析人员应对重大转移进行追踪与报告。在描述转移成本时需要特别强调在分析中不应将其计入真正的社会资源成本中 (pp.138–140) [5]。
以上观点与我们的论证以及Harberger在其1971年发表的相关论文中所提到的应用福利经济学著名的第三假设一致:当评价某一特定活动 (计划、项目或者政策) 的净收益或成本时, 各相关部门 (如, 国家) 的成本和收益通常应该累计加入, 而无论这些增加的成本和收益由哪一方获得[11]。
然而, 当涉及到药品的评价时, 许多分析者未能认识到, 药品的成本大多体现于不同社会成员之间的转移。
正如上文所引Luce等人的叙述, 转移对于经济评价的使用者而言十分重要, 在这种情况下, 追踪这些转移的分配作用可能是有用的。例如, 转移的流向通常是由边际利润相对较低的公司到边际利润相对较高的公司, 因此有人认为专利保护带来的超额利润导致了行业中的不公平。而另一些人则认为, 对于承担新药研发高风险的企业吸引投资而言, 向持有专利保护期内药品的制药企业大量转移是十分必要的 (新药一旦过了保护期, 其价格将会变得低廉) 。无论如何, 当从“真正的”社会角度进行经济学评价时, 这些转移不应作为成本项计入分析。
例如, Mansley和Abbott[12]已阐明如何判断药品的短期边际成本, 并认为社会边际成本约为总获得成本的40%~60%。因此, 从“真正的”社会角度而言, 迄今为止绝大多数CEA都可能高估了新药的成本和成本-效果比。
五、社会角度和长期分析:静态与动态效率
此前的讨论引出了如何处理伴随大多数成功专利药品的超额利润的问题。Philipson和Jena[13]认为, 以抗艾滋病药为例, 获得性免疫缺陷综合征 (艾滋病, AIDS) 治疗药物的制造商获得了其创新药所创造的总剩余价值中很小的一部分 (5%) 作为生产者剩余。由于我们假设投资是这些激励的一种作用, 这种以产生知识产权的专利以及与增量健康价值粗略对应的偿付为基础的创新激励机制, 显然对全球的研发水平有着深远的影响, 并最终影响创新。
对于市场上某一特定的产品, 其研发的沉没成本已经被分担, 因此社会视角是短期的, 在社会角度下进行的成本-效果分析需要使用短期边际成本。但是Philipson和Jena认为, 这样实际上只能看到“静态效率”而非“动态效率”, “动态效率”即同时考虑到研发的成本和收益。
在专利有时间限制的世界中, 药品价格不仅体现了创新的成本, 还体现了对创新的激励。如果从社会的角度分析, 为什么不考虑对研发所耗费资源的影响呢?
支付者和患者需要支付既定的价格, 并在既定的预算范围内使其健康或福利状况最优化, 这在市场体系或集中的政府采购中是合理的。一项成本-效果分析体现了在适当社会角度下的参考案例分析其效用是有限的。的确, 多数支付者可能均不恰当地使用了AWP (Average Wholesale Price, 平均批发价) 进行分析。只有当个案会影响到临床指南或护理标准时, 正确进行的参考案例才会发挥作用, 从而促使支付者在决策制定时考虑这一因素。
设想美国有一个功能健全的、基于市场的医疗保险体系 (例如Enthoven[14]的管理竞争或Emanuel和Fuchs[15]的付款凭单制度) 。换言之, 即假设医疗保险覆盖到每一个人, 且卫生保健市场能够有效运转, 支付者从自身角度出发, 才能够就消费者真正需要何种药物为药厂提供良好的信号。那么还有必要从“社会角度”进行分析吗?这样做是否因为我们认为这样可以调节市场失灵?而市场失灵的原因可能是什么?有些人可能会认为是专利体系造成了市场失灵。
因此, 社会角度下的参考案例也可能被视为纠正垄断定价造成的福利损失的方法。通过强制制定一个不基于市场价格的社会基准, 保险覆盖决策能够使更多的患者享受到医疗保险。这样可以提高基于竞争均衡水平的消耗量, 而这也意味着更多的利润。
从社会角度进行的分析是否必须解决动态 (即, 长期) 效果问题?例如, 研发的沉没成本已被分担, 而用于决策的正确的社会分析就应该忽略这部分成本。但是, 在由中央政府决定医保范围和药价 (例如澳大利亚) 的情况下, 政府应该考虑到激励研发及生物医学创新对提高社会成员未来健康水平的长期影响。
虽然已超出本文的讨论范围, 但还是要提及一个问题, 即当药品价格由于专利和医保体系而发生严重“扭曲”时, 应考虑该体系下社会角度的有效性问题。这样的扭曲最终会影响投资总额的大小和类型, 以及医药创新。
非洲和巴西抗艾滋病药物的例子说明, 药物研发对全人类的健康与幸福有着长期的影响, 日益增强的全球化更加彰显了它的作用。我们不得不质疑现行的专利制度能否使全球化研发数量最优化。Kremer[16]、Hay[17]和其他学者提出了专利买断或根据价值定价的替代机制, 以促进更高的动态效率。
六、国家的社会角度与全球的社会角度
通常, 信息 (包括药物在体内如何生效的相关知识) 可以作为一种全球性的公共产品。全世界人民都可能从药物创新中获益。贯穿本文始末, 我们未特别说明“社会”指的是全世界还是包括利益相关人员和参与药物生产、配送的相关各方在内的某个具体国家。考虑另一种可能的替代情况, 例如制药商在所定义的“社会”之外 (例如, 在所关注的国家之外) :那么对生产者剩余和转移支付的考虑则变得更为复杂。
例如设想一种情况, “社会”指国家X, 分析者正在对一种用于X国但产自Y国的药物的成本-效果进行评价。在这种情况下, 上文提到的转移可能会很小。虽然一些税收收入仍会流入X国政府, 并且一些转移支付会流向居住在X国的国际投资者, 但大部分转移支付会流入Y国, 而Y国则在被关注的“社会”之外。此问题迫使人们更仔细地考虑他们的“社会角度”代表什么, 这一问题在医疗保健经济评估领域已公开发表的指南中并不是十分明了。
其他投入和药物的机会成本、对生产力的影响以及患者的偏好会随着国家的不同而不同, 显然在不同国家中从国家的社会角度进行成本-效果分析往往会得到不同的建议。
当考虑研发 (R&D) 的成本和动态效率的成本时, 全球性社会角度似乎更有意义。全球性长期社会角度对研发更为合适的一个原因是, 在不同国家的价格歧视 (即, 差别定价) 中, 我们可以更好地获得生物医药创新的聚集性 (全球性) 意愿支付。这将由于信息的公共产品属性而减少搭便车的情况, 并且随着更多信息的出现, 我们的境况会变得更好[18]。
例如, 在这种情况下全球的专利买断或奖励体系才有一些意义;但是, 由于所付出的努力已转变为扩张“自由贸易”及世界贸易组织下的专利制度, 全球性奖励 (被忽视的疾病除外) 似乎并不能一蹴而就。但是改革本土国家的定价和补偿体系以促进更加持久和透明的价值与创新, 却是值得去做的。
七、社会角度相关的结论与建议
本文试图阐明品牌药物的卫生技术评估和成本-效果评价中“社会”角度这一概念的恰当定义与用法。然而由于这一术语被广泛误解和误用, 本文也提出了当前实践中存在的许多实质性问题和争议。此外, 关注静态效率、不考虑动态效率的现行做法, 使决策者们忽略了这样一种事实, 即他们的短期决策对生物医药研发存在着长期的影响, 从全球的角度来看尤为如此。
考虑到几乎存在于所有国家中的卫生保健保险和配送的次优世界固有的严重扭曲, 澄清和界定包含不同做法的参考案例可能会更有意义。的确, 定义或介绍新的术语, 比如“限制”或“有限”的社会角度, 或“扩展的”支付者角度, 使目前的实践与我们关注领域中的指南相一致或许更有意义。另外考虑到“社会角度”和“支付者角度”的应用范围相对较广, 因此重新关注“卫生系统角度”这一术语或许是更好的做法。也就是说, 这种观点包括了使用公共事业的集体偏好时的支付者角度再加上间接成本。参考案例中不会使用真实的机会成本, 但对于希望强调这一点的人, 可以增加一个明确的补充讨论或定性描述。依赖于静态成本-效果分析评估的补偿政策将需要考虑其对于本国及全球的长期影响。
为支持这种观点, 我们建议ISPOR良好研究规范专门工作组——用于成本效果分析的药品成本 (DCTF) 全组在形成建议时对以下潜在要点予以考虑:
(1) 增强对下述问题的意识, 即已发表的成本-效果研究很少能够产生真正在社会视角下的“参考案例”, 尤其是由于对药物成本的高估。
(2) 考虑提议包括“限制的”或“有限的”社会视角这一概念的参考案例, 该概念定义为满足社会视角必需的三个条件中的两个, 即, 纳入间接成本和使用集体偏好。或者, 与支付者角度或真实的社会角度相比, 重新定义其为“卫生系统角度”可能更为容易和清晰。
(3) 坚持认为当分析者未采用真正的社会角度时, 他们不会声称采用了这样的角度。
(4) 建议分析者注意在对已上市药品进行社会成本效果分析时, 使用一定比例 (如40%~60%) 的药品净获得成本 (即扣除折扣和回扣的成本) 可以适当替代机会成本, 但对当前决策者而言, 有限的社会角度或卫生体系角度是更为相关和有用的。
(5) 区分用于解释或预测行为的积极的 (或“实证的”) 成本效果分析和支持特定目的或处方决策的规范性成本效果分析。
(6) 强调支付者视角是一个有效的规范性方法, 即就支付者应怎样做提出建议。
(7) 鼓励在ISPOR内部就定价和报销的作用以及对研发的激励进行更多的讨论。
(8) 突出静态与动态效率的问题。
(9) 强调专利药品的价格实际上是对创新的奖励和激励。
测量规范 篇6
国际药物经济学和结果研究会 (ISPOR) 专项计划——成本-效果分析中药物成本测量的工作组 (DCTF) 由ISPOR健康科学政策委员会于2004年12月13日建议成立, 并于2005年5月15日得到ISPOR董事会的认可。由于成本-效果分析中药物成本应当如何测量取决于不同的角度, 因此DCTF成立了5个专门小组分别从社会角度、管理式医疗角度、美国政府角度、产业角度和国际角度来制定药物成本的标准。本报告为第三部分:管理式医疗角度 (来自ISPOR的专项计划——成本效果分析中药物成本测量的良好研究规范六份报告之一) 。其他的报告 (第一部分:问题和建议;第二部分:社会角度;第四部分:美国政府角度;第五部分:产业角度;第六部分:国际角度) 同样发表于2010年 (Vol 13) 1期健康价值》上。DCTF各小组在撰写报告草案前已召开会议并制定了报告的核心假设和纲要。各专门小组在ISPOR年度国际会议和欧洲会议中举办了公开讨论会和/或组长早餐会。报告草案在该计划的174名主要评审人员中进行了传阅 (评审人员审阅的角度均不相同) 。本次评审之后, 将撰写一份新的草案并使其能供更多ISPOR成员评论。专项计划的主要评审者和ISPOR成员对于这些报告的评论将会在ISPOR网站公布。但这些观点只代表作者本人而非其单位的见解。
二、简介
组建ISPOR成本-效果分析中药物成本测量的良好研究规范工作组 (DCTF) , 目的是开发用于药物经济学研究中药物成本测量的标准。管理式医疗专门小组的关注点是在美国卫生保健环境下测量对于管理式医疗机构 (MCO) 而言的药物成本。MCO是对可及性、融资、供给、质量, 以及将卫生保健提供给特定人群的成本进行管理并收取相应费用的机构[1,2,3]。由于美国药品采购过程的复杂性, MCO所面临的实际成本一般都低于公开的价格。而且这一成本通常也与患者、供应商和政府机构所面临的成本不同[4,5]。
下面将对本报告的产生过程, 即从MCO角度考虑构成药物成本的各部分, 并估计这些部分可能的潜在来源进行阐明。另外, 还将对以MCO角度进行药物经济学评价时应当使用的标准提出建议。
三、药物成本的构成
对MCO而言, 一般药物成本等于它支付给药房的金额, 包括药物的“原料成本”和处方费 (“原料成本”是指药物的成本, 处方费是指药师服务费, 即开具处方的费用) 减去患者的共付部分和药品生产商付给MCO的任何折扣。由于多种因素的影响, 这些构成部分的价值可能会存在很大差异[4,5]。这些因素包括药物类型 (单一来源还是多重来源) 、配送方式 (零售还是邮寄) 和给药场所 (自我药疗还是在医生诊所给药) 。价格上缺乏透明度也增加了复杂性。大部分价格的构成由专利药物和保密合同所决定。由于药品价格和报销的自然属性是不断变化的, 因此应当慎重采纳MCO角度关于药物成本的建议, 并根据开展药物经济学分析之前的新进展进行调整。
四、单一来源药物
对于仍处于专利保护下的专利药物 (单一来源药物) , MCO付给药房的原料成本一般是在平均批发价格 (average wholesale price, AWP) 的基础上减去一定比例的折扣[4,5]。该折扣的比例由MCO或其药房收益经理 (pharmacy benefi manager, PBM) 与零售商和邮购药房通过网络进行谈判。药房收益管理学会 (Pharmacy Benefi Manager Instisute, PBMI) 是一个按年度对雇主提供的健康计划进行健康收益调查的组织, 其数据显示, 2008年零售药房的平均折扣为16%, 邮购药房的平均折扣为23%[6]。配送费也由MCO (或其PBM) 与药房进行商定。PBMI指出, 2008年零售药房的平均配送费为1.73美元, 邮购药房为2.17美元;但仅有20%的邮购药房收取了配送费[6]。需要注意的是, 零售药房收取的配送费用对应1个月的药品供给配送费, 而邮购药房收取的配送费对应超过3个月的药品供给配送费。过去几年中, 药物成本折扣 (ingredient cos discounts) 有所增加, 而对处方费的报销则有所减少[6]。
MCO角度的药物成本因原料成本部分和患者支付的处方费 (即患者共付费用) , 以及制药商以折扣形式对MCO的任何补偿而降低。患者共付费用的数量取决于药物被规定的处方等级和药物通过零售还是邮购药房进行配送[6]。大部分单一来源药物的处方等级为二级或三级。而生活方式药物、特殊药品和只能由医生处方的药品 (这种情况下一般会开特殊处方) 则是例外。PBMI指出, 2008年零售购买二级和三级的共付费分别为24美元和42美元[6]。共付费的多少, 以及二、三级药物共付费之间的差额, 均已随时间不断增长[6,7]。此外, 近年来支付者通过增加对共付保险的使用来作为固定美元共付费的替代方法[6]。共付费用的多少也与药物是在零售药房还是由邮购药房配送有关。从历史上看, MCO提供过获得3个月邮购供应和2个月零售供应的共付费以供患者选择。然而, 近年来邮购方式的共付费有上调的趋势[6]。2008年二、三级药物的邮购共付费分别为49美元和84美元[6]。
据美国联邦贸易委员会估计, 2003年制造商支付给MCO单一来源药物的平均折扣约为登记价格的7.5%, 登记价格也被称为批发获得成本 (wholesale acquisition cost, WAC) [4,8]。但是, 折扣通常会随着药物的处方情况以及一线药物之间竞争程度的不同而有所差别[5]。由于能够收集到的信息有限, 分析人员可以合理地假设折扣的基础值是15%, 对于与一线药物竞争的二线药物, 没有统一的折扣值, 可取5%~25%的范围[9]。如果该药物属于三线药物, 那么制药商就会给出非常小的折扣。对于二、三线药物而言, 如果没有一线竞争者, 那么折扣极小或没有折扣也是合理的。如果存在竞争性仿制药, 且该仿制药与专利药具有临床相似性, 那么该仿制药的折扣可能更高。值得注意的是, 折扣率适用于制药商的药物登记价格 (即WAC) 。
由行业来源的信息估计, PBM保留的制造商折扣大约为20%, 而PBM是MCO的药物收益管理者组织[10]。在大多数情况下, PBM是独立的外部组织, 但在某些情况下它们则是MCO的内部子公司。无论采取哪种方式, 它们提供的服务均是药物获得和分配过程中一个必不可少的组成部分, 因此它们保留的折扣应被视为MCO药物成本的一部分。基于此, 当减去制造商折扣从而获得MCO的最终净成本时, 分析人员应当排除PBM保留的折扣部分。例如, 如果总折扣是100美元, 而PBM保留了20%, 那么在计算MCO最终成本时应当只减去80美元。
五、多来源药物
同样的因素支配着多来源药物的成本, 而多来源药物是指从多个制造商或包装商处均可获得的药物, 这些药物通常被称为“仿制药”。但是在对药物成本的构成进行评估时, 多来源药物与单一来源药物之间存在重要区别。MCO通常不会从多来源药物得到折扣[5]。由于使用何种多来源药物由药房做出决定, 因此对价格的考虑一般形成于药房而非MCO[4]。大多数仿制药一般都属于一级处方, 所以其共付费用最低[5]。2008年, 零售药房一级处方的共付费平均为10美元, 邮购药房约为19美元[6]。
由于许多公司供应的多来源药物价格各异, 因此其原料成本较难确定。此外, 列出的价格通常远远高于药房实际支付的价格[11]。一般MCO通过建立最大许可成本 (maximum allowable cost, MAC) 来处理这种情况。这些MAC清单列出了MCO为某一多来源药物给予药房的最高补偿额度。MCO和PBM认为其MAC列表是专用且保密的。另外一个复杂的问题是, MCO可能会使用MAC对零售药物进行定价以及使用贴现后的AWP对邮购药物定价[6]。多来源药物的处方费用与专利药物的处方费用相同, 虽然MCO偶尔会提供更高的处方费用以鼓励药师开具多来源药物处方。
大多数合同规定, MCO向药房支付的价格应低于合同价格 (即MAC加上处方费) 或药房对于现金支付患者通常或按惯例收取的价格[5]。因此, 药房向现金支付客户收取的价格代表了关于成本信息的一种可供选择的来源。许多药房的这一价格均可从网络 (例如cost co.com, drug store.com, cvs.com) 上获得。由Wal-Mart, Kroger和Target商店贴出的“4美元仿制药”的列表代表了另一种信息来源。无论以通常或惯例价格还是以合同价格对药房进行补偿, 对于MCO而言, 成本均会由于患者的共付而减少。
值得一提的是, 与单一来源药物或其他医疗保健的成本相比, 多来源药物的成本相对而言更小的。因此, 即使对仿制药价格的估计不太准确, 一般也不会对药物经济学分析带来多少影响。
六、由医生给予的药物
有些药物不是通过药房发放给患者, 而是在医生诊所或医院门诊通过输液或注射给药。对于医生给予药物的补偿, MCO倾向于遵循美国医疗保险B部分 (Medicare Part B) 的规定。截至目前, 此类药物的Medicare补偿为AWP的85%[12,13], 但是这包含了20%的患者共付保险。因此, Medicare支付额85%的80%, 等于68%的AWP。所以68%的AWP是估计该类药物MCO成本的合理基础值。
联邦政府最近将其补偿由AWP的85%改为平均销售价格 (average sales price, ASP) 加6%[5,14]。ASP是一个由医疗保险和医疗补助服务中心 (the Centers for Medicare and Medicaid Service, CMS) 提出的相对较新的定价概念, 用于Medicare Part B所覆盖药物的补偿。虽然ASP的具体数额并未公开, 但ASP数额的106%所表示的金额可在CMS网站 (http://www.cms.hhs.gov/Mcr Part BDrug Avg Sales Price/) 上公开获得。在20%的共付保险下, 某一药物Medicare补偿的新的净值将是ASP的106%的80%, 或者是ASP的84.8%。需要注意的是, 并非所有管理式医疗的支付者都采用了这种新的补偿水平[15,16,17]。但是在要求和获得折扣方面, 这些支持者也变得更加积极了。因此, 在估算医生给予药物的成本时, 分析人员应考虑使用AWP的68%或ASP的84.8%中的较小者。尽管如此, 考虑到管理式医疗支付水平的多元化, 我们同时建议对两者中较高者进行敏感性分析, 从而使读者能选择最接近自己经验的估计。
七、结论
MCO支付的药物价格是由原料成本和处方费用补偿, 更低的制药商折扣, 以及患者的共付费共同决定的。这些构成部分可能随配送方式、给药场所、药物类型和处方安排的变化而不断变化, 而药品的定价也是动态的。对本报告提出的问题进行思考, 能够使分析人员得到比名单上公布的价格更准确的价格, 如常用于药物经济学分析中的AWP。
八、工作组 (DCTF) 的建议
从MCO角度进行的药物经济学分析及预算影响分析, 应尽可能谨慎地反映扣除所有折扣、共付费或其他调整后MCO实际支付的价格。但这并非易事, 因为这些价格目前均处于不断变化的状态, 而今后也不可能获得AWP的数额。ASP+6%是一种替代基准值, 目前可通过CMS获得, 但仅限于Medicare Part B所覆盖的药物。还有一个基准值即平均制造商价格 (average manufacturer's price, AMP) , 可能最终会以法律规定的形式由CMS公布, 但目前AMP在法定程序上受到了质疑, 其结果尚未确定[18,19]。因此, DCTF提出以下建议:
(1) 药物经济学研究人员应了解数据来源的现状, 以便获得何种数据来源 (WAC、AWP、ASP、AMP) 能够提供最完善和透明的构建MCO角度药物成本的基础。
(2) 当从MCO角度进行药物经济学评价时, 药物费用应尽可能地包括用于药物原料和处方费的成本, 并要扣除折扣、患者共付额、批量折扣, 或其他任何与MCO环境相关的药品降价。
(3) 在估计药物成本时, 分析人员应该对通过零售药房与邮购药房配送药物的比例以及由此产生的配送费用或者对原料成本补偿等方面的任何变化做出调整。
(4) 在估计药物成本时, 分析人员应该根据药物是否需由医生开具处方, 或因具有其他特别之处而使其保险范围不同于典型的零售药房或邮购药物的配送方式来做出调整。
(5) 意识到不同MCO可能面对不同的折扣和定价结构, 药物经济学研究者应该在灵敏度分析中纳入能够反映完全折扣后MCO价格的合理定价范围。
(6) 对于那些已过专利期或者专利期将至的药物, 尤其在着眼于慢性疾病的治疗方法时, 在药物经济学模型的基本情况分析或敏感度分析中考虑多来源药物价格是恰当的。