伤寒杂病论

伤寒杂病论（共7篇）

伤寒杂病论 篇1

《素问·阴阳别论》认为“阳加于阴谓之汗”, 汗是阳气蒸化津液自腠理排出体表的代谢产物。正如《灵枢·五癃津液别》所言“天暑衣厚, 则腠理开, 故汗出”, 生理性的汗液排泄可调节机体阴阳平衡, 出汗是机体生理活动的一部分。

但有些汗出则属于病理的范畴, 如《素问·经脉别论》云:“故饮食饱甚, 汗出于胃;惊而夺精, 汗出于心;持重远行, 汗出于肾;疾走恐惧, 汗出于肝;摇体劳苦, 汗出于脾。”此俱为人体阴津外泄的表现。病理性汗出常常危害人体健康, 为临床上的常见病和多发病之一。

《伤寒杂病论》中对于汗证已有了较为详尽的论述, 临床常见自汗、盗汗、头汗、手足心汗、黄汗5种情况;在论治上将其分为营卫不和、阳明热盛、阳明热结、湿热互结、肾阳虚弱、水气互结、肝阴亏虚、少阳开阖不利、火郁、阴阳两虚10种分型。仲景不仅继承并完善了《黄帝内经》汗证的理论, 也为后世汗证的治疗确立了原则并方药。本文以《伤寒杂病论》中关于汗证记载的条文作为提纲, 结合笔者临床体悟阐释经义, 并辅以现代相关研究成果支撑观点。

1 自汗病机分类

1.1 营卫不和

此种类型的汗证常见于桂枝汤证, 表现为自汗, 如《伤寒论》第53条云:“病常自汗出者, 此为荣气和, 荣气和者, 外不谐, 以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中, 卫行脉外。复发其汗, 荣卫和则愈。宜桂枝汤。”除自汗出外, 常伴有恶风, 容易感冒, 乏力气短, 面色皓白, 脉浮缓或弱, 舌质淡, 苔薄白等, 其病机为卫强营弱, 治疗原则为解肌祛风, 调和营卫。临证可选用桂枝汤加减治疗。如果汗出甚, 可选择桂枝加龙骨牡蛎汤加强敛汗固涩作用;如伴有恶寒甚、四肢拘急不舒等阳虚症状, 可选择桂枝加附子汤治疗;如伴有明显的乏力气短、反复感冒, 可选择桂枝汤、玉屏风散联合治疗增强固表益气止汗之力。吴栩[1]报道治疗一中年女性, 后背频繁汗出, 伴面色萎黄, 气短乏力, 舌质淡, 苔少, 脉微。辨证为营卫不和, 心液耗伤, 肾不纳气, 方用桂枝汤合玉屏风散化裁。患者共服20剂, 得痊愈。

1.2 阳明热盛

《伤寒论》第182条“阳明病外证如何?答曰:身热, 汗自出, 不恶寒反恶热也”, 说明阳明病热盛导致身热汗出。正如《素问·举痛论》所言:“炅则腠理开, 荣卫通, 汗大泄故气泄矣。”阳旺之躯, 里热素盛, 或好饮多食, 积滞酿热, 热邪在里, 蒸迫津液外泄故汗出不止。临证汗出特点一般为头面部或四肢蒸蒸汗出, 其面赤, 心烦急躁, 口渴多喜凉饮, 脉洪数, 舌质红, 苔黄腻等。治疗原则是清热生津, 可选择白虎汤辛寒清热。如汗出明显, 伤津耗气, 可选择白虎加人参汤, 其中人参根据具体情况, 可以选择党参、沙参、玄参等。如伴乏力气短, 可选党参补中益气;如伴口渴明显, 舌红少苔, 可选沙参益胃生津;如伴烦躁不安, 舌绛脉数, 可选滋阴解毒的玄参。临床中还可以选择与当归六黄汤联合应用治疗汗证效果更明显, 于伟田[2]认为头汗症的病因病机为胃府湿热上蒸于头, 迫津外泄;同时肾水不足, 不能上制心火, 致使心火亢盛。报道治疗48例患有头汗症的病人, 以当归六黄汤合白虎汤加味二方联合治之, 治疗结果48例中, 显效 (头汗基本消失, 半年内无复发) 32例, 占66.7%。

1.3 阳明热结

《伤寒论》第253条载:“阳明病, 发热汗多者, 急下之, 宜大承气汤。”第248条云:“太阳病三日, 发汗不解, 蒸蒸发热者, 属胃也, 调胃承气汤主之。”临证见潮热汗出, 以手足多汗为常见, 常伴便秘, 腹胀腹痛, 口干口臭, 脉实热, 苔黄厚干燥, 其病机为肠胃积热。由于热积胃肠, 耗伤津液, 肠道干涩, 故下可见便秘腹胀积热上蒸, 浊阴不降, 故口舌干燥口渴;手足濈然汗出是因为四肢禀气于脾胃, 胃肠实则四肢应有外候, 津液为热迫而外泄故然。治疗此类汗证的原则是急下存阴, 热下则汗止而津存。方可选用承气辈, 其腹诊常可见脐周胀满, 按之疼痛加剧, 如见“热、满、实、燥”四证, 则选用大承气汤;如见“热、满、实”证, 则选小承气汤;如见“热、满”证, 则选用调胃承气汤;如见口干渴, 脉弱等津液不足, 无水舟停之证, 则选增液承气汤。

1.4 湿热互结

《伤寒论》第236条中提及“阳明病, 发热汗出者, 此为热越……茵陈蒿汤主之”, 即描述了因脾胃湿热蕴郁, 影响肝胆疏通代谢而导致异常汗出的情况。此类汗证的特点是汗出不畅、粘滞不爽, 因湿性粘滞, 与热相合, 如油入面。病因常为情志不舒, 肝气郁结, 肝火偏旺, 或嗜食辛辣厚味, 或素体湿热偏盛, 以致肝火或湿热内盛, 邪热郁蒸, 津液外泄而致汗出增多。其汗出常伴心烦易怒, 口苦黏腻不爽, 耳鸣目赤, 小便黄, 味重, 大便或溏不爽, 脉弦数, 舌质红, 苔薄黄。方用茵陈蒿汤, 其中茵陈清热利湿退黄;栀子泻火除烦;大黄以调胃实, 体内淤郁热悉从小便而出。茵陈蒿汤被更多的用来治疗黄疸, 其治疗湿热汗出的作用较少被后人提及。后世温病学派在茵陈蒿汤基础上根据湿热特点灵活化裁治疗湿热汗出, 如选用轻清之品藿香、香薷之类解表化湿;滑石、泽泻之类淡渗利湿;栀子、木通之类清热。代表方如龙胆泻肝汤、甘露消毒丹、连朴饮之类。

1.5 肾阳虚弱

《伤寒论》354条记载“大汗, 若大下利而厥冷者, 四逆汤主之”, 370条记载“汗出而厥, 通脉四逆汤主之”。阳气虚弱, 命门火衰, 不能生气, 则卫气亏虚不能固表而汗出。其汗出特点为汗液稀薄, 清冷, 并伴有手足厥寒, 畏寒身冷喜暖, 精神困倦, 口淡不渴, 小便清长, 大便溏薄清稀, 脉沉细无力, 舌质淡, 苔薄白。治疗当以温阳益气固表为原则, 可以选用四逆汤加味治疗。陈月华[3]运用加味四逆汤治疗阳虚自汗证50例取得了良好的效果:制附片5 g (先煎l0分钟) 、干姜10 g、炙甘草l0 g、潞党参30 g。汗泄如淋者加瘪桃干、浮小麦、炙黄芪;便溏者加肉果、五味子;肢体疼痛者加生白芍、宣木瓜、威灵仙。

1.6 水气互结

《伤寒论》73条云:“伤寒, 汗出而渴者, 五苓散主之。”指出了水气互结, 上不能畅达肺与皮肤, 下不能通利膀胱和肾, 导致出现口渴, 小便不利, 以及水液外达皮肤而为汗。正如《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水津四布, 五经并行。”指出了人体水液代谢的一般规律。如果水液代谢失常, 常会导致汗出。其临证特点常见汗出, 口渴, 眩晕, 肢体浮肿, 小便不利, 大便溏泄, 脉弦, 舌质淡红, 舌苔水滑或薄白粘腻如凃一层薄砂。刘渡舟[4]认为应用五苓散关键是抓住膀胱气化不利这一最基本病机。霍守会[5]依据汗尿同源理论, 用原治太阳表邪未解, 内传膀胱腑, 水蓄下焦的五苓散, 利水渗湿, 其中重用黄芪益气固表;加煅龙牡收涩止汗;白芍养阴, 收到了良好的效果。

1.7 肝阴亏虚

肝阴亏虚, 肝疏泄失常, 导致气机失调, 汗液外出。表现为芍药甘草汤证, 《伤寒论》29条指出“伤寒脉浮, 自汗出, 小便数……芍药甘草汤主之”临证除见汗出外, 尚可见口渴, 便秘, 舌质红, 少苔, 脉细数。此外还常伴有骨骼肌拘急、痉挛以及内脏平滑肌紧张导致的阵发性、痉挛性疼痛。选用酸甘化阴的芍药甘草汤治之, 方中芍药之酸寒, 滋养阴血;炙草之甘温, 补中缓急。芍草相伍, 酸甘合化, 阴虚得复而汗止。后世常用芍药甘草汤联合一贯煎治疗该型汗证, 张定华[6]介绍刘国安治疗治疗一例多汗症, 某男性患者经多方治疗曾服用沙参麦冬汤、当归六黄汤无效, 证见手汗出, 耳鸣眼花, 口干心悸, 舌质红, 苔薄白少津, 辨证为阴阳亏虚, 阳不潜藏, 给予二方联合治疗, 取得良效。笔者在临床中针对汗证但又服用汤药困难的患者, 常给予芍药甘草汤加乌梅敛肺生津代茶饮, 常能够取得良好的效果。

1.8 少阳开阖不利

《伤寒论》268条“三阳合病, 脉浮大, 上关上, 但欲眠睡, 目合自汗”, 本条是以少阳病为主的合病, 少阳主枢, 肝胆疏泄正常、三焦气血通畅, 则全身阴阳气机得以升降出入自如, 如肝失疏泄, 则气机不利, 津液代谢失常而致汗出。此型汗证还常表现偏身汗出或为头汗明显, 胸闷气短, 寒热往来, 口苦, 脉弦, 舌质淡红, 舌苔白。又148条:“伤寒五六日, 头汗出, 此为阳微结……小柴胡汤主之”, 因此通过和解少阳, 方用小柴胡汤可以治疗该型汗证。胡方波[7]治疗一例感冒后出现夜间入睡汗出伴神疲乏力、口苦的病人, 辨证为余邪稽留少阳, 用小柴胡汤加减治疗, 服用8剂后汗出止。笔者曾治疗一例老年女性, 外感后出现寒热, 自汗不止, 给予小柴胡汤三剂治疗后诸症解除, 确属邪距少阳外感汗证。

1.9 火郁

《伤寒论》221条“阳明病, 脉浮而紧, 咽燥口苦, 腹满而喘, 发热汗出, 不恶寒, 反恶热, 栀子豉汤主之”, 此为对火郁汗出的记述。此型汗证还表现心烦不得眠, 反复颠倒, 无名懊恼, 或胸中窒, 或心中结痛, 舌质红, 苔薄白或黄, 脉数。治法为清宣郁热, 选用栀子豉汤。方中栀子苦寒, 泻火除烦, 清热利湿, 凉血解毒, 善于消泻心、肺、胃经之火邪;淡豆豉辛甘微苦寒, 解表除烦。栀子和淡豆豉相伍, 共奏辛开苦降、清宣郁热之功, 热去则汗消。温病大家赵绍琴曾治疗一例顽固性出汗, 用固表、收敛、清热、养阴、补肾等方案均无效, 赵见其时有心烦, 喜叹息, 遂断为火郁, 给予栀子豉汤加黄连、竹叶、麦冬治疗, 汗消失。

2 盗汗

《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治》曰“男子平人, 脉虚弱细微者, 喜盗汗也”, 盗汗是临床一种常见症状, 是指睡时汗出, 醒来即止之汗证, 故《黄帝内经》又称之为“寝汗”。仲景并没有给出明确的治疗方药, 根据脉象虚弱细微分析, 此类盗汗当为虚劳之人盗汗如阳虚盗汗, 可以选择桂枝加龙骨牡蛎汤益气固表调和营卫, 如刘伟华[8]治疗一例女性患者, 常于睡中汗出2月余, 伴畏寒怕冷, 动则汗出, 舌淡苔白, 脉缓, 辨证为阴阳两虚, 营卫失和, 阴不内守。治宜调和阴阳、固表敛汗。方用桂枝加龙骨牡蛎汤加味, 共服用10剂后汗出改善, 作者认为该方具有调和阴阳、镇潜回阳、固涩的功效。

阴虚盗汗, 可以选择当归六黄汤, 或六味地黄汤系列滋阴降火而收汗。宋立群教授善用当归六黄汤治疗盗汗[9], 认为该方具有滋阴清热、固表止汗的功能, 李东垣称其为“治盗汗之圣药也”。

心脾两虚证盗汗, 可以选择归脾汤, 邱美兰[10]治疗一例女性患者, 盗汗2月伴头晕、面色少华、心悸不眠, 辨证为心脾两虚, 卫表不固。治以养心健脾、固表敛汗, 选用归脾汤治疗后症状缓解。

《伤寒论》268条“三阳合病, 脉浮大, 上关上, 但欲眠睡, 目合自汗”, 本条是以少阳病为主的合病, 目闭则阳加于阴而为之盗汗, 故治疗当以疏肝利胆、清热生津为原则, 如陈长华[11]治疗一例男性患者, 盗汗反复发作5年余, 曾按阴虚内热、气阴两虚治疗无效, 并伴胸胁苦满、口苦咽干等, 辨证为邪踞少阳, 正邪相争, 逼津外出, 给予小柴胡汤治疗后好转。

3 讨论

汗出是多种因素作用机体的结果。任何影响阳气推动、腠理开阖、津液充盈及输布的因素均可导致汗出异常, 临床汗证常分为自汗、盗汗以及特殊类型的黄汗等, 其中黄汗见于《金匮要略》, 其形成与水湿郁滞, 营卫化热相关[12]。因其为特殊类型的汗证, 不同于上述汗证发病机制, 故不予详述。仲景针对汗证的治疗采用了清、下、敛、补、利、和等方案, 丰富了《黄帝内经》关于汗证的理论, 为后世治疗汗证提供了丰富的理论指导。

自汗、盗汗作为症状, 既可单独出现, 也常伴见于其他疾病过程中。临证治疗汗证应着重辨明阴阳虚实, 一般来说, 自汗多属气虚不固, 盗汗多属阴虚内热。肺气亏虚、营卫不和、心脾两虚、阴虚火旺等多属虚证。邪热郁蒸、瘀血内阻[13]、湿热互结等多属实证。

临证治疗当注重辨明阴阳虚实, 如虚证当给予益气固表、补血养阴方案治疗, 并可在治疗方案的基础上加入收敛止汗药物如浮小麦、仙鹤草等以增强止汗的功效。实证当以清热利湿、活血化瘀、行气疏肝等方案治疗, 切不可见汗止汗, 反使邪气不能外出而变生他病。

综上所述, 临床治疗汗证, 应以“观其脉证, 知犯何逆, 随证治之”为辨证治疗原则, 方能收效满意。

摘要：汗证是指由于阴阳失调, 腠理不固, 而致汗液外泄失常的病证。中医学对汗证病因病机的认识以及治疗方法的积累, 早在《伤寒杂病论》中即已形成了完备的体系, 关于汗证的条文有一百多条, 涉及六经病和杂病, 详尽论述了汗证的发生、转归、预后, 充分体现了辨证论治以及整体治疗的中医学精髓。笔者根据对经典的学习, 认识到临床多见自汗、盗汗、头汗、手足心汗等全身或局部汗出以及黄汗等特殊类型的汗出情况, 将汗证的病机分为:营卫不和、阳明热盛、阳明热结、湿热互结、肾阳虚弱、水气互结、肝阴亏虚、少阳开阖不利、火郁、阴阳两虚等, 并在此基础上分析了各型汗证的临床表现、鉴别要点、治疗方案, 以及后世对于汗证治疗的发展和体会。

关键词：《伤寒杂病论》,汗证,病因病机

伤寒杂病论 篇2

医圣张仲景所著《伤寒杂病论》分为《伤寒论》、《金医要略》两书，是人类医药史上第一部“理、法、方、药’完备的医学典籍，他第一次系统完整地阐述了流行病和各种内科杂症的病因、病理以及治疗原则和治疗方法，并为后世临床各科的发展奠定了坚实的理论基础。

初次阅读《伤寒杂病论》是在大学三年级时，刚接触到中医不久，囫囵吞枣地记了些东西，考试成绩不错，但对伤寒却没有一个完整的体系了解，只有琳琳碎碎的一知半解。等空暇时再次拿起这本经典时，又有了不一样的体会。例如治疗停饮性呕吐的茯苓泽泻汤和治疗水逆的五苓散，同样有茯苓、泽泻、白术、桂枝等药组成，但茯苓泽泻汤以茯苓半斤为君药，再加生姜甘草，治疗以呕吐不已为主症，而五苓散以泽泻为君药，再加猪苓，治疗以小便不利为主症。同样的底方，不同的剂量可以对症不用的病症。再着小半夏汤、生姜半夏汤和半夏干姜散，除了药物剂量的差别外，在治疗过程同样服用的方法 也是各不相同的。小半夏汤宜“分温再服”，生姜半夏汤应“小冷，分四服，旦三夜一服”，半夏干姜散却要“顿服之”，使药力集中而取效迅捷。同样的药，不同的用法，却又不同的效果。在这些小细节上给的印象特别深刻，常常会引起我们的好奇心，再深入细细体会就会有新的收获，也能体会张仲景在方药上的斟酌。

对于张仲景的遣方用药遵循六经辨证，脏腑辨证。寒热由表入里辨三阴三阳，杂病辨脏腑，辨邪气去留，有独立的一套辩证体系，结合案例可以体会到，往往可将疾病分为外感与内伤两大类。在以后自己的辩证方式中可以将病因病机一分为二，以最能突破人体卫外致病的寒邪为代表的六经辨证，以各种内伤因素为主的脏腑辨证。对于将经典转化为自己的临床经验有很好的指导作用，本人也因此受益良多。

通过学习《伤寒杂病论》，使我们深感它的基本临床思维是深刻而正确的，时至今日，仍有不可否认的指导作用。若再简化它，也许可用“诊病审因，辨证察机，随机选方，对症用药”四句话。这样较能更直接而深刻地反映基本临床思维。我们的前人早已总结出中医学辨证论治、理法方药一线贯通的正确思维，相对于西医而言更反映出中医学的一大特色，这些丰功伟绩也足以令我们中医界顾盼自豪。随着时间的推移，讨论的深入，辨病问题的提出及强调，辨证论治时只注意“疾病功能态”，而往往忘记中医病因病机的分析与掌握，从而降低了准确性与疗效，对于一证有多方的认识与对策更从“方士”的临床思维上看：“方证相对”、“方药加减则法亦变”就是法寓方中的现实等问题，却促使我们重温医圣张仲景的教诲，以求“温故而知新”。并结合现代实践提出一些见解。这就是我写这篇文章的初衷。

《伤寒杂病论》实践病案3例 篇3

例1产后发热。杨某, 女, 24岁。2007年8月12日初诊, 患者自诉分娩前10余日, 偶感风寒出现恶寒发热、头痛。因快到预产期, 便去妇幼保健院治疗并待产。经用抗生素 (具体用药不详) 治疗, 体温控制在37.5℃左右。产后3天体温37.5~38.5℃, 经各种抗生素 (具体用药不详) 治疗20余日体温不降, 于是病人要求出院中药治疗。出院后, 某中医以气血两虚论治, 施以八珍汤加味治疗10余日, 不见好转来我室就诊。诊患者面色萎黄、消瘦, 少气无力, 气短懒言, 烦躁, 自汗出。患者诉体温平时37.5℃, 每到下午3点左右则升至38.5℃并伴有恶寒、头痛, 到晚上则体温渐降低。小腹胀满, 按之痛, 大便七八日一次, 小便黄, 脉浮弦紧。发热恶寒, 头项僵痛。认为此病人系外感日久化热入里, 与下焦瘀血相交所形成的太阳蓄血证, 治则先小发其汗以解表。处方:桂枝10g, 芍药15g, 甘草6g, 生姜10g, 黄芪10g, 大枣12个。每日1剂, 分3次服, 药后加服热米粥一碗, 待周身微汗出则停药。两剂后遍身微汗出, 自感身轻, 无发热恶寒、头项僵痛症状, 脉弦;但仍于每天下午发热至38℃, 大便已有8日未行。再拟处方:桃仁10g、大黄10g、芒硝6g、桂枝10g、甘草6g。日一剂分三次服, 待大便通则停服。服第一剂感腹中鸣, 第二剂泻下大量黑褐色大便, 次日未再发热, 仍感周身无力;予以小剂气血双补之药调理数日, 病愈。

例2日甫潮热。王某, 男56岁。患者诉自两月前每于下午开始发热, 逐日加重, 自感热如火燎, 一般于下午3点开始至晚7点慢慢减弱。自测体温最高39℃。经中西医多方治疗无效, 于2008年3月10日下午4时来诊。见患者面黄肌瘦、少气懒言、颧红目赤、烦躁不安, 诉大便七八日一次、排便困难, 按其腹满而硬, 脉弦, 舌暗苔黄厚而干。患者诉治疗时多用各种抗生素 (具体不详) 治疗。日甫潮热, 腹硬便难, 烦躁脉弦, 苔厚而干阳明腑实证具, 面黄肌瘦、少气懒言乃发热日久伤津伤气而致。遂拟大承气汤两剂, 每日1剂, 分3次服, 先去其实。处方:大黄10g, 芒硝6g, 枳实10g, 厚朴12g。因恐其虚不耐攻, 嘱其于欲大便时服人参汤一碗 (人参10g煎汤) 。两剂后大便下, 自感身轻;当日发热、烦躁大减;再以滋阴补气之轻剂调理数日, 病愈。

例3不明原因腹痛。张某, 女31岁。2008年8月22日初诊。诉腹痛1年余, 约每月发作一次, 每次十余日, 疼痛欲死。经多所医院检查未确诊, 每次腹痛发作都要住院, 注射哌替啶 (杜冷丁) 、布桂嗪 (强痛定) 等药以止痛, 平时情绪易激动, 时哭时笑。见患者骨瘦如柴、精神萎靡、面色萎黄, 心悸气短, 四肢乏力, 目光呆滞, 失眠多梦, 腹痛时少腹硬满拒按, 不发作时腹软无压痛。询其月经史, 时来时止无定期, 经量少, 色紫有血块, 近已3个月未来, 舌紫暗苔黄, 脉弦细数, 大便五日未行, 小便无异常。此乃下焦瘀血、瘀久化热腹气不通而致。以抵当汤加味先去其瘀。处方:水蛭3g, 虻虫3g, 桃仁10g, 大黄10g, 当归15g, 人参6g, 水煎。每日1剂, 分三次服。一剂大便通, 腹仍痛。考虑瘀血未尽, 继续服两剂, 月经来潮, 量适中, 腹痛减, 口干乏力, 低热烦躁, 此为实去气阴两伤之候。治疗以疏活之药配滋阴补气之剂去余邪兼补虚。处方:柴胡15g, 枳壳10g, 白芍20g, 元胡10g, 香附15g, 当归20g, 人参6g, 葛根20g, 知母10g。每日1剂, 分3次服, 5剂后疼痛愈, 精神转好, 已无口渴烦躁, 但周身疼痛, 脉沉弦。上方减知母10g, 加桂枝10g继续服, 调理两月余病愈, 随访至今未复发。

以上3例皆有面黄、消瘦、乏力等虚症表现, 细究其因, 乃实证日久所表现的大实若羸状, 治疗应先去实。根据仲景依证治方原则, 例1有恶寒、头项僵痛知为太阳病, 其自汗出, 给桂枝汤;有烦躁、少腹胀满、大便难, 给承气汤。例2中有日甫潮热, 腹硬便难, 烦躁脉弦, 依证治方亦给承气汤。例3依据伤寒论124条 (太阳病六七日, 表证仍在, 脉微而沉, 反不结胸, 其人发狂者, 以热在下焦, 少腹当硬满, 小便自利者, 下血而愈。所以然者, 以太阳随经, 瘀热在里故也, 抵当汤主之。) 进行用药。依仲景之法用药, 实如药中肯綮。

伤寒杂病论 篇4

读《伤寒杂病论》之困惑（4）六经的实质到底是什么

这也是伤寒比较有争议的话题，很多大家都认为是经络。而且其中很多人认为六经就只是足六经，不包括所有的经络。其中伤寒论的第八条“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲再经者，针足阳明，使经不传则愈”。这条很支持以上这种观点，并且就六经的提纲也能看出六经的部位跟足六经有很大程度上是重合的。这也就是不能排除这种观点的原因。但是很困惑的是这样不就是一天走一条经了吗？然而这与经络理论相违背了。经络是一天走一圈，一天走十二条经，一条经所需要的时间是两小时。并且经络是从手太阴开始，并且不会这样传足不传手。虽然很多大家们又说足经长，手经短，短的忽略不计。但是像阳明病篇里描述的几乎全部是六腑的疾病，跟人体外的经络根本就不是一会事，这就是说六经单纯指经络有点说不过去，但是它一定包含了经络。可能会是经络系统。在伤寒论之前的《黄帝内经》有过六经的提法，但是它的传经跟伤寒不同。而且《黄帝内经》很多地方都有六经的影子，并且各指都不同。所以一直在考虑一个问题：古人用六经会不会首先只是一个代号。就像我们使用3，2，1，-1，-2，-3，一样。很多东西都可以用太阳，阳明，少阳，太阴，少阴，厥阴来代替，只要它符合3，2，1，-1，-2，-3之间的这种关系就可以使用。所以很多东西都用同一个事物来代替才造成今天混乱不堪的局面，这也是古人不喜欢立名的弊端。这样理解可能更好点，仲景只是把病分为阴阳而已，再把根据阴阳的多少分为太阳阳明少阳太阴少阴厥阴，同时也是疾病的病进方向，越到后面死证越多。三阳无死证，三阴有死证。同时也体现了阳气在生命中的重要性。并且看伤寒论中厥阴是乎没有方，也体现了病到厥阴是很难治的了，九死一生。我们治疗病的目的就是想让六经逆行就可以了，无论用什么方法。而经络与六经重复的部分是在所难免的，因为六经是一个辨证体系，而经络又是一个辨证体系，两个辨证体系都针对同一个人体。但是每一种分类方法都不可能把所有的病分清楚，每一个辨证体系也都有他的不完整性，所以仲景在写完伤寒论后又写金匮要略，这是为了弥补伤寒论的不足。伤寒论就像一个房屋的总体框架，后面的金匮要略就像门啊，窗啊什么的。后面的温病，补土，滋阴，攻下，等等只能是算灯啊，装饰啊什么的。伤寒论的写作风格和金匮要略完全不一样，可以分为两本书并且不相互影响，不然谁敢把他的书拆成两半啊！

本帖最后由 杨坚祥 于 2011-8-27 23:44 编辑

伤寒杂病论 篇5

《伤寒论》35条提到“太阳病, 头痛……无汗而喘者, 麻黄汤主之”。

病机为:风寒束表, 肺气不宣。表证是外感六淫之邪袭肌表而成, 证型因感邪轻重大抵为在表、半表半里、表里同病3类。“邪在表者, 汗而发之”, 开腠理非辛温莫达, 故凡表肌之证, 无论寒、热、虚、实, 皆可用麻黄。主证:恶寒发热, 无汗而喘。方剂选用麻黄汤。方解:麻黄苦辛温, 为肺经专药, 有解表散寒、宣肺平喘之功, 为全方之首。桂枝佐麻黄发汗, 杏仁佐麻黄平喘, 炙甘草调和诸药, 使其宣散而不伤正。临床可用于上呼吸道感染、流感、感冒等。

2 解表清热

《伤寒论》63条提到“发汗后……汗出而喘, 无大热者, 用麻杏石甘汤”。

病机为:风热袭表 (或风寒郁而化热) , 邪热犯肺。主证:高热寒战, 胸痛咳嗽, 鼻煽气喘, 咳痰黄稠, 舌红苔黄, 脉象滑数。方剂选用麻杏石甘汤。方解:麻黄解表宣肺, 有“火郁发之”之义;配石膏辛寒, 直清里热;杏仁苦降, 助麻黄, 石膏清肺平喘;炙甘草与石膏合用生津止渴, 调和寒温宣降。临床多用于呼吸道急性传染病、感染性疾病, 如流脑、流感、急性支气管炎和病毒性肺炎等。

3 解表行水

《金匮要略·水气病篇》21条提到“风水恶风, 一身悉肿……越婢汤主之”。病机为:风邪遏肺, 通调失职。主证:风水证。颜面浮肿, 继及全身, 恶风发热, 小便短少, 苔白脉浮。方剂选用越婢汤。方解:麻黄利肺气, 调水道, 气行水利;石膏清里热, 使肃降有权, 通调得职;姜枣调营卫。合而用之, 风散热清, 营卫调和, 肺令行, 肌表之水湿得遣。越婢加术汤和甘草麻黄汤所治之皮水亦寓解表行水之义。临床多用于血管神经性水肿, 局限型水肿, 急性肾小球肾炎及肾炎急性发作者。

4 解表退黄

《伤寒论》263条提到“伤寒瘀热在里, 身必黄, 麻黄连翘赤小豆汤主之”。

病机为:湿热蕴蒸, 郁于肌表。主证:黄疸色鲜, 恶寒发热, 小便短黄, 舌苔薄腻, 脉象浮数。方剂选用麻黄连翘赤小豆汤。方解:麻黄通肌表之壅滞;连翘泄经络之积热;赤小豆、生梓白皮清利水湿;杏仁宣利肺气;姜枣健脾和中, 使郁留之湿热从玄府而泄, 黄疸得遁。临床多用于病毒性肝炎、胆囊炎、溶血性黄疸。

5 解表蠲痹

《金匮要略·中风历节病篇》10条提到“病历节, 中可屈伸疼痛, 乌头汤主之”。20条提到“湿家身烦疼, 可用麻黄加术汤”。8条提到“诸肢节疼痛, 身体尪羸, 脚肿如脱, 头眩短气, 温温欲吐, 桂枝芍药知母汤主之”。21条提到“病者一身尽痛, 发热, 日哺所剧者名风湿。次病伤于汗出当风, 或久伤取冷所致也, 可予麻黄杏仁薏苡甘草汤”。

病机为:风寒湿热之邪痹阻肌腠经络气血。主证:肢体关节酸、麻、重、痛, 活动受限。有痛痹、着痹、行痹、热痹之分。方剂可选用乌头汤, 麻黄加术汤, 桂枝芍药知母汤, 麻黄杏仁薏苡甘草汤。方解:乌头汤适用于痛痹, 方中麻黄散经络之邪而通阳气;麻黄加术汤适于着痹, 方中麻黄发肌表之汗以散湿;桂枝芍药知母汤适于行痹, 方中麻黄解肌散邪;麻黄杏仁薏苡甘草汤适于热痹, 方中麻黄、杏仁宣肺散寒利气;薏苡甘淡微寒, 主经脉拘挛, 不可屈伸而痹痛;甘草和中健脾。凡风湿郁表, 疼痛发热之痹证用此汤可除, 临床多用于风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性肌炎等。

6 解表温里

《伤寒论》301条提到“少阴病, 始得之, 反发热, 脉沉者, 麻黄附子细辛汤主之”。302条提到“少阴病, 得之二三日, 麻黄附子甘草汤微发汗, 以二三日无里证, 故微发汗也”。

病机为:素体阳虚, 复感寒邪。主证:太少两感, 发热恶寒, 无汗脉沉。方剂可选用麻黄附子细辛汤, 麻黄附子甘草汤。方解:麻黄解太阳之表寒, 炮附子温少阴之里寒, 细辛交通肺肾, 助其辛温发散;若正气较虚, 以甘草代细辛, 取其微发汗。临床多用于生理机能减退或热量不足的阳虚体质, 又感受风寒之邪者。

7 发越郁阳

《伤寒论》365条提到“伤寒六七日, 大下后, 寸脉沉而迟, 手足厥逆;下部脉不至;咽喉不利, 唾脓血;泄利不止者。为难治, 麻黄升麻汤主之”。

病机为:上寒下热, 正虚阳郁。主证:厥阴病, 手足厥逆, 咽喉不利, 咳唾脓血, 泄利不止, 舌淡苔白, 脉象沉迟。方剂选用麻黄升麻汤。

8 解表止痉

《金匮要略·痉湿病篇》10条提到“太阳病, 无汗而小便反少, 气上冲胸, 口噤不得语, 欲作刚痉, 葛根汤主之”。

病机为:风寒束表, 经脉失养。主证:发热恶寒, 无汗项强, 口噤不语。方剂选用葛根汤。方解:方中桂枝解肌;麻黄开发腠理;葛根味甘气凉, 既解肌退热, 又起阴气而生津液, 滋经脉而缓其痉挛。合方能使表解热退, 经脉柔和, 而痉病自愈。临床多用于高热惊厥、高血压脑病、颅内感染, 破伤风等病引起的惊厥也可试用本方。

9 解表止利

《伤寒论》32条提到“太阳与阳明合病者, 必自下利, 葛根汤主之”。

病机为:二阳合病, 阳明邪盛。主证:发热下利, 苔黄脉浮。方剂选用葛根汤。方解:二阳合病, 里证为表证所引起, 重在治表, 故用葛根汤发表散邪。而葛根汤中解表开腠者, 属麻黄也。表解则里和, 里和则利止。临床多用于急性肠炎, 过敏性结肠炎, 肠吸收功能障碍及食物中毒引起的腹泻, 细菌性痢疾等。

1 0 解表止痒

《伤寒论》23条提到“太阳病, 得之八九日, 如疟状, 发热恶寒, 热多寒少……面色反有热色者, 为欲解也, 以其不得小汗出, 身必痒, 宜麻黄桂枝各半汤”。

病机为:郁表, 久不宣散。主证:发热恶寒, 面赤身热, 无汗烦躁。方剂选用桂枝麻黄各半汤。方解:风寒之邪郁遏肌表, 久而化热, 不得宣散, 故身痒无奈。由于邪郁正未复, 故需微汗解表。以无汗不得用桂枝汤, 汗少不得用麻黄汤, 故以1/3的桂麻合剂小发其汗, 达解表不伤正, 表解而瘙痒除。临床多用于过敏性皮炎, 神经性皮炎, 皮炎, 荨麻疹及皮肤瘙痒等。

1 1 解表涤饮

《金匮要略·肺痿肺痛咳嗽上气病篇》6条提到“咳而上气, 喉中水鸡声, 射干麻黄汤主之”。14条提到“咳而脉浮者, 厚朴麻黄汤主之”。10条提到“咳而上气, 此为肺胀, 目如脱状, 脉浮大者, 越婢加半夏汤主之”。23条提到“病溢饮者, 当发其汗, 大青龙汤主之, 小青龙汤亦主之”。

病机为:肺气壅遏, 水饮射肺。主证:呼吸不利, 喉间哮鸣, 咳喘气逆。方剂可选用射干麻黄汤, 厚朴麻黄汤, 越婢加半夏汤, 大、小青龙汤。方解:射干麻黄汤适用于寒饮郁肺型肺胀。方中麻黄发汗而散寒, 射干利咽喉而决壅塞;紫苑、冬花、半夏、细辛、五味子降逆涤饮止咳;大枣和中, 生姜宣肺。是解表散寒, 降逆逐饮之良方。厚朴麻黄汤适用于表邪引动内饮证。方中麻黄、杏仁外散表邪, 利肺平喘止咳;厚朴、半夏、干姜、细辛、五味子降逆蠲饮;石膏小麦清燥除烦, 合成涤饮清金之剂。越婢加半夏汤适用于饮热郁肺型的肺胀。方中越婢汤解表清热, 半夏降逆蠲饮;越婢散邪之力多, 蠲饮之力少, 故加半夏以补其不足。大青龙汤适用于外寒里热之证。方中麻黄、桂枝、杏仁发汗解表, 宣肺平喘;石膏散发肺热, 发越水气;姜枣调和营卫, 甘草调和诸药。小青龙汤发汗兼温化水饮。方中麻黄、桂枝发汗解表, 伍芍药酸收以防发汗太过, 细辛辛散, 五味酸收, 二者相伍, 开合相济以镇咳;干姜温肺, 半夏降逆, 二者相合, 温降相借以逐饮;再伍甘草和中缓急, 益桂枝温化水饮之力。临床多用于呼吸道感染, 急慢性支气管炎, 支气管扩张, 肺气肿, 肺炎和支气管哮喘等。蒉

摘要：将张仲景《伤寒杂病论》中运用麻黄的主要条款归为11个类型, 来探讨麻黄的用药法度。六淫之邪多从肌表而入, 肺主肌表, 其病机总以肺失宣肃为主导, 治疗大法当开腠以散之, 开腠非辛温难达。麻黄辛温, 性轻扬, 主入肺经, 为解表要药。故凡肌表壅遏之证, 无论寒热虚实, 皆可选用麻黄。在组方中麻黄无论或主或从, 总不离发表启腠之功, 正中表证病机。同时结合现代医学临床, 拓宽麻黄应用范围。

伤寒杂病论 篇6

关键词：不欲食,不能食,《伤寒杂病论》,理论研究

《伤寒杂病论》是我国中医学史上最早的理法方药完备、理论联系实际的临床医学专著, 1 800多年来, 一直对中医临床各科起着重要的指导作用。张仲景在书中对于外感和内伤杂病的辨治都有较为详细的论述。“不欲食”或“不能食”是临床上比较常见的一种病症, 仲景在《伤寒杂病论》中从不同方面做了较为详尽的论述, 兹将其对本症的辨治加以总结和发挥, 以飨同道。

1 燥屎阻滞不能食

《伤寒论》第215条云:“阳明病, 谵语, 有潮热, 反不能食者, 胃中必有燥屎五六枚也;若能食者, 但鞕耳, 宜大承气汤下之。”本条不能食的原因乃“胃中必有燥屎五六枚”之故。此处胃指胃肠, 说明肠道有燥屎阻滞, 气机壅滞不通。而六腑以通为顺, 胃肠同属于阳明之腑, 故肠道有实邪阻滞, 必然会影响胃气肃降, 故而胃气不和而不欲饮食。钱天来《伤寒溯源集》云:“阳明病而谵语潮热, 邪热已实于胃矣, 反似阳明中寒之不能食, 故曰反也。然所以不能食者何也?若果中于寒, 必有如中寒条内胃中虚冷之变矣。今谵语潮热, 乃因胃中实满, 故不能食, 是以知必有燥屎五六枚也……故皆宜大承气汤。”[1]本条既已明确不能食之原因乃燥屎阻滞于胃肠所致, 故治当攻下实热, 荡涤燥结, 方用大承气汤。如此, 燥屎得下, 热邪清除, 则胃肠功能正常, 自然能食。

2 胆木乘脾不欲食

《伤寒论》第96条云:“伤寒五六日中风, 往来寒热, 胸胁苦满, 嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之。”本条为少阳病小柴胡汤的证治。邪入少阳, 正邪纷争, 少阳经气郁滞不畅, 故有往来寒热、胸胁苦满之症;胆火内郁, 乘克脾土, 脾虚失运, 故而不欲饮食。柯韵伯《伤寒来苏集》云:“少阳脉循胸胁, 邪入其经, 故苦满;胆气不舒, 故默默;木邪犯土, 故不欲饮食。”[2]因此, 本证治当和解少阳, 一旦少阳胆火得清, 胆气得舒, 则脾土受侮之势立解, 不欲食之症自愈。有关木克脾土造成不欲食之症在《伤寒论》第326条亦有表述:“厥阴之为病, 消渴, 气上撞心, 心中疼热, 饥而不欲食, 食则吐蚘, 下之利不止。”本条不欲食之症乃肝木乘克脾土所致, 从五行乘侮来看, 与96条机理一致, 故不做赘述。

3 中寒阳虚不能食

《伤寒论》第120条云:“太阳病, 当恶寒发热, 今自汗出, 反不恶寒发热, 关上脉细数者, 以医吐之过也。一二日吐之者, 腹中饥, 口不能食;三四日吐之者, 不喜糜粥, 欲食冷食, 朝食暮吐, 以医吐之所致也, 此为小逆。”本条为太阳表证误吐致胃中虚寒的证治。太阳病为风寒在表, 当有恶寒、发热、脉浮等症, 治当汗解。今病人不恶寒而发热, 说明表证已去。且此时患者有关脉细数、自汗出之症, 文中名言乃医者误吐之故也。吐法向上向外, 寓有发散作用, 但吐法虽使表邪得解, 但胃气已伤。轻者有饥饿感, 但不欲食;重者连稀粥都喝不下, 即使食后, 过一段时间也因胃虚不受而呕吐出来。本条叙述较简, 除不欲食外, 当伴见肢冷便溏、脘腹痛胀等中焦阳虚之症。钱天来《伤寒溯源集》云:“夫太阳表证, 当以汗解, 自非邪在胸中, 岂宜用吐。若妄用吐法, 必伤胃气, 然因吐得汗, 有发散之义寓焉, 故不恶寒发热也……一二日邪在太阳之经, 因吐而散, 故恶寒发热之表证皆去, 虽误伤其胃中之阳气, 而胃未大损, 所以腹中犹饥。然阳气已伤, 胃中虚冷, 故口不能食。”本条仲景未明言治法及方药, 但根据其脾胃虚寒的病机来看, 可选用小建中汤治疗, 本方有甘温补中, 建运脾胃之功。患者服后脾胃运化正常, 不能食之症自愈。

4 湿蕴中焦不能食

《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》第2条:“心中懊憹而热, 不能食, 时欲吐, 名曰酒疸。”第13条:“谷疸之为病, 寒热不食, 食即头眩, 心胸不安, 久久发黄为谷疸, 茵陈蒿汤主之。”仲景在其论述的酒疸及谷疸病证中都有不能食的表现。所谓酒疸, 是因为长期大量饮酒, 酒 (湿) 热蕴积于中焦, 故心中懊憹而热;湿热蕴结, 脾脏运化不利, 则不能食;胃气失和, 故时欲吐。而13条所述谷疸之证, 实因饮食不节, 湿热蕴积脾胃, 运化失职, 故而不能食。两证虽然发病的诱因不同, 但都有湿热内蕴之共同病因, 同属湿热为患。因此, 二者的治疗大法是相同的。酒疸病证, 仲景用栀子大黄汤治疗, 由栀子、大黄、枳实、豆豉组成。方中栀子、大黄泄热燥湿;枳实、豆豉行气解郁。谷疸病证, 仲景用茵陈蒿汤治疗, 由茵陈蒿、栀子、大黄组成。方中茵陈清热利湿, 疏肝利胆;栀子泄三焦之热, 导湿热从小便而出;大黄泻热去实。栀子大黄汤与茵陈蒿汤均可治湿热蕴结阳黄证, 均用大黄和栀子。两者不同在于病位病机, 栀子大黄汤为胃热上熏心包而热偏盛, 属热重于湿型, 故以清泄心胃实热为主, 利湿次之;茵陈蒿汤是三焦湿热俱盛, 属于湿热并重型, 故其方利湿泻热之力均较强。如此, 湿热去除, 脾胃气机、功能运转正常, 则不能食之症也随之而愈。

5 寒热错杂不能食

此等不欲食之症乃因寒热错杂于中焦, 脾胃气机升降失常, 运化失职所致。因此, 临床常伴见心下痞满、呕吐、肠鸣、便溏或下利等症。虽然在《伤寒论》中有关条文中未明言有此症, 但其在半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方证所主治的临床病证中多见, 故特此说明。脾主升, 胃主降, 为三焦水火气机运转之枢纽。脾胃气机不畅, 故心下胃脘部胀满不适;胃气不降而上逆, 则呕吐;脾气不升而下陷, 故肠鸣, 下利或便溏;脾胃不和, 运化无力, 则不欲食。正如《内经》所云:“清气在下, 则生飧泄;浊气在上, 则生月真胀。”针对此等寒热错杂之证, 仲景施用寒温并用、辛开苦降之法。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方均由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣组成, 而生姜泻心汤在其基础上加用生姜, 甘草泻心汤则加重炙甘草一两, 因此三方的主要功效大同小异。方中辛温之半夏、干姜温中散寒;苦寒之黄连、黄芩泄热通降。如此辛温苦寒相反相成, 辛开苦降, 恰合脾升胃降之生理特性, 以复其升降之常。更以人参、炙甘草、大枣之甘温, 益气补脾, 培土和中, 如此则诸症得除。

综上所述, 仲景对不能食或不欲食之症的认识已经较为全面了, 其从寒、热、虚、实等方面进行辨治, 为临床施治提供了对应法则及方药。但后世温病学家发现, 在热病后期, 胃阴耗伤较重时, 也可见不欲食之症, 并伴见低热不退, 口渴喜饮, 便结尿黄, 舌红少苔, 脉虚数等症, 乃胃阴不足, 胃气失和所致, 治当滋阴和胃, 可选用《伤寒论》竹叶石膏汤加减。

参考文献

[1]清·钱潢著.周宪宾, 陈居伟校注.伤寒溯源集[M].北京:学苑出版社, 2009:251.

[2]清·柯琴编撰.宋志萍点校.伤寒来苏集[M].太原:山西科学技术出版社, 2010:120.

伤寒杂病论 篇7

1 《伤寒杂病论》中通阳祛湿法的应用

水湿之邪为有形阴邪, 因其黏腻重浊的特性易阻滞气机, 导致阳气郁遏。湿邪与寒邪相结, 易致肢体关节疼痛、手足寒冷, 出现痹症及厥证; 湿邪困阻胃阳, 机体气化失调, 津液失其温化, 三焦气化不利, 易致小便不利; 水、湿、痰、饮相合, 阻遏清阳, 出现眩冒、吐痫等痰饮病。仲景所论湿邪致病, 多为寒、湿相合, 由于无阳湿无以化, 无阳寒无以散, 故而常通过振奋、宣通阳气来达到阳回湿去的目的。下面通过仲景治疗湿痹、小便不利等证试述通阳祛湿法的应用。

1. 1 通阳祛湿法在湿痹中的应用

《说文解字》[2]曰: “痹, 湿病也。”痹者, 闭也。湿痹, 即水湿痹阻之意。《黄帝内经·素问》“痹病”篇提到, “风寒湿三气杂至, 合而为痹也”, 湿邪流注经络关节, 痹阻气血, 或与外来风、寒之邪杂合, 痹阻经络, 壅滞气血, 导致机体关节疼痛沉重等。仲景依据风湿袭人经络之深浅、病程的早、晚, 确立了发汗、利小便的治法, 即《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》篇提到的“若治风湿者, 发其汗, 但微微似欲出汗者, 风湿俱去也”、“湿痹之候, 小便不利, 大便反快, 但当利其小便”。

风寒湿邪初袭人体肌表, 阳气闭遏所致肢体关节疼痛, 病浅不必深求, 治用麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡仁甘草汤。《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第20 条“湿家身烦疼, 可与麻黄加术汤发其汗为宜, 慎不可以火攻之”。第21 条“病者一身尽疼, 发热, 日晡所剧者, 名风湿。此病伤于汗出当风, 或久伤取冷所致也, 可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤”。二方麻黄、杏仁相伍, 用麻黄发表散寒, 用杏仁降利肺气, 恢复肺的宣发肃降功能, 使湿邪通过微汗而出, 阳气周流全身, 取《内经》“开鬼门, 洁净府”之意。正如章虚谷[3]所云: “治风湿者, 必通其阳气, 调其营卫, 和其经络, 使阴阳表里之气周流, 则其内湿随三焦气化, 由小便而去, 表湿随营卫流行, 化微汗而解, 阴湿之邪既解, 风邪未有不去者。”

风寒湿痹着肌表, 日久伤表阳, 此时治宜缓攻, 方用桂枝附子汤。第23 条“伤寒八九曰, 风湿相搏, 身体疼烦, 不能自转侧, 不呕不渴, 脉浮虚而涩者, 桂枝附子汤主之; 若大便坚, 小便自利者, 去桂加白术汤主之”。仲景重用附子, 助桂枝温表通阳之力, 祛除在表湿邪, 桂枝助附子温经之功, 祛在里之湿。若服后风邪已去, 外湿尚留, 则去辛散之桂枝, 加白术化湿, 使术附并走皮中而逐残留之水气。若风寒湿进一步深入肢体关节, 出现“骨节疼烦, 挈痛不得屈伸, 近之则痛剧, 汗出短气, 小便不利, 恶风不欲去衣, 或身微肿”之症, 治用甘草附子汤。附子、白术温通里阳驱逐湿邪, 桂枝、白术温振表阳祛风除湿, 甘草、白术补中健脾燥湿, 湿去阳复, 其痛自止。若肾阳虚衰, 寒湿不化, 留着于筋脉骨节肌肉, 经气不利, 温煦失权, 证为“身体痛, 手足寒, 骨节痛, 脉沉者, 附子汤主之” ( 《伤寒论》305 条) 。治宜温阳化湿, 祛寒止痛, 方用炮附子温经回阳, 祛湿止痛; 茯苓、白术健脾利湿; 人参温补元阳; 佐以芍药缓急止痛。在用附子通阳除痹的同时, 重用白术、茯苓祛湿通阳, 为后世运用祛湿通阳法治疗痹症奠定了理论基础。正如喻昌[4]所述, “湿痹者, 湿邪痹其身中之阳气也。利其小便, 则阳气通行无碍, 而关节之痹并解矣”。

由此不难看出, 仲景在治疗湿痹时, 通阳祛湿思想贯彻始终。仲景针对病位表里、病情深浅分而治之, 风寒湿在表, 常外以麻黄、桂枝、杏仁宣通肺气、温散表阳, 内用白术、薏苡仁健脾利湿, 使风、寒、湿邪随微汗而出; 病久风寒湿邪深入, 则用附子、白术温通里阳, 桂枝、白术解表除湿, 茯苓、白术祛湿通阳。由于过汗、过下都会过耗津液, 损伤阳气, 因此治疗时重在使用辛、甘、温药物温经通阳, 辅以甘、淡药物健脾渗湿, 从而达到湿去阳复的效果。

1. 2 通阳祛湿法在“小便不利”中的应用

仲景运用通阳祛湿法治疗小便不利, 主要代表方为五苓散和真武汤。五苓散是治疗“太阳蓄水证”的代表方剂, 凡涉原文达十一条之多, 其治疗疾病广泛, 疗效可靠, 历代医家十分推崇。《伤寒论》第71 条: “太阳病, 发汗后, 大汗出, 胃中干, 烦躁不得眠, 欲得饮水者, 少少与饮之, 令胃气和则愈。若脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 五苓散主之。”原文指出, 五苓散的临床主症为“渴”与“小便不利”, 综观条文, 五苓散尚能治疗“渴欲饮水, 水入则吐”的“水逆”“渴而口燥烦”的“水痞”“吐涎沫而癫眩”的“水痫”, 究其病机, 多为机体气化失调, 阳气不能化阴, 气不能行水, 蒸化无权, 易致气冷水寒, 流溢失蓄, 阴邪伤阳, 浩浩淼淼, 在表在里, 沿三焦泛滥, 或上冒清阳, 上焦不能如雾, 导致眩冒、口渴、吐涎沫、癫痫等; 或痞结中焦, 导致胃中干、心下痞等; 或停蓄下焦, 导致脐下悸动、小便不利等表现, 从而出现各种“水证”的发生。方用猪苓、茯苓、泽泻导水下行, 通利小便; 白术健脾运湿; 重用桂枝, 以其辛温通阳化气行水, 成为本方的“眼目”, 正如柯琴在《伤寒来苏集·伤寒附翼》[5]中所述: “然表里之邪, 谅不因水利而顿解, 故必少加桂枝, 多服暖水, 使水津四布, 上滋心肺, 外达皮毛, 溱溱汗出, 表里之烦热两除也。”

若肾阳虚, 水泛为患, 膀胱气化失司, 下焦虚寒, 易致小便不利。《伤寒论》316 条: “少阴病, 二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此为有水气, 其人或咳, 或小便利, 或呕者, 真武汤主之。”针对阳虚水停, 在用白术、茯苓、生姜利水化气的同时, 用炮附子温振少阴阳气, 共奏通阳祛湿之效。仲景运用通阳祛湿法治疗小便不利时, 内用茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿的同时, 必用桂枝或附子类药物宣通、振奋阳气, 以利膀胱的蒸腾气化, 恢复脾的转运输布功能, 从而达到“丽日当空, 阴霾自散”的效果。

2 《临证指南医案》中通阳祛湿法的应用

叶天士说“湿邪害人最广”, 湿为阴邪, 易弥散三焦, 阻遏阳气, 导致水液代谢发生障碍。湿邪弥散上焦, 容易导致清窍雍闭、耳闷鼻塞; 凝滞中焦, 容易导致脘闷纳呆、呕吐泄泻; 阻塞下焦, 易致小便不利、气化失司。正如《类经》[6]所言: “上焦不治, 则水泛高原; 中焦不治, 则水留中脘; 下焦不治, 则水乱二便。”基于此特点, 叶天士在运用通阳祛湿法的实践中, 总结出三焦分消走泄的治法, 治疗范围也从寒湿致病扩大到湿热为患。《温热论》[7]曰: “再论气病不传血分, 而邪留三焦, 亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半, 此则分消上下之势, 随证变法, 如近时杏、朴、苓等类, 或如温胆汤之走泄。”中焦脾土, 主运化水液, 故湿邪内停常以脾胃为中心, 郁久化热, 常易弥散三焦。因此, 治疗应该“分消上下之势”, 即运用宣上、畅中、渗下的方法因势利导, 祛除湿邪, 从而使阳气通达。由此, 叶天士创立三焦分消走泄理论使通阳祛湿法更加具象。下面就叶天士运用通阳祛湿法治疗湿痹及湿病中小便不利之证试述之。

2. 1 叶天士在治疗湿痹中通阳祛湿法的应用

仲景以寒湿之邪为痹证的主因, 叶天士宗仲景“湿痹”之旨, 认为江南气候多雨潮湿, 易感寒湿之邪的同时, 湿热之邪亦不少。《临证指南医案》记载“风湿雨露从上而受, 流入经络与气血交混, 遂为痹痛”“寒湿滞于经络”易致“风湿化热, 蒸于经络, 周身痹痛”, 由此导致湿邪致病范围扩大, 出现“上下四肢流走而痛”“身体重著不能转舒”“肌肿而痛”等全身症状, 治疗尤以通阳宣行、淡渗祛湿为要。

湿邪在表, 治宜宣表化湿。如叶天士治“杜三三, 温暖开泄, 骤冷外加, 风寒湿三气交伤为痹, 游走上下为楚。邪入经髓, 虽汗不解, 贵乎宣通”, 药用“桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、汉防己、苡仁、通草” ( 《临证指南医案·痹》) 。若痹症湿盛, 治宜祛湿通阳、宣行渗利, 药用“桂枝、苡仁、茅术、木防己、茯苓、猪苓、泽泻、羌活、独活、防风”等。即使是湿热之痹, 叶天士也常于“石膏、滑石、茯苓、萆薢、蚕沙、郁金”等清热药中佐以“桂枝、杏仁”类微通其阳, 俟其阳气宣通, 湿浊分利, 热去湿消, 则痹症可除。若素体肾阳不足, 久居阴冷潮湿之地, 寒湿之邪直中少阴经脉, 阳气痹阻, 失其温煦之职, 出现腰膝冷痛, 下肢沉重、关节僵硬等症, 治宜温经通阳, 散寒祛湿, 药用“附子、干姜、杜仲、桂枝、茯苓、白术、牛膝”等。

综观叶天士在运用通阳祛湿法治疗湿痹时, 与仲景常用的辛温之法不同, 常用茯苓、白术、薏苡仁、木防己来除湿, 桂枝、当归温经养血来通络, 杏仁、陈皮、厚朴来理气宣通, 防风、羌活来祛风胜湿, 正如邹滋九评《临证指南医案·痹》[8]“有卫阳疏, 风邪入络而成痹者, 以宣通经脉, 甘寒去热为主”“有暑伤气, 湿热入络而为痹者, 用舒通脉络之剂, 使清阳流行为主”“有寒湿入络而成痹者, 以微通其阳, 兼以通补为主”等, 通过开肺气、畅中焦、利下焦之法, 使三焦弥漫之湿随小便而去, 气机通达畅行, 而湿邪得除。

2. 2 叶天士在治疗湿病“小便不利”中通阳祛湿法的应用

叶天士治疗小便不利时, 并不局限于使用甘淡渗湿药, 而是将通阳祛湿的思想运用于三焦的辨证施治中。湿热邪气侵袭上焦, 邪从口鼻吸入, 肺、咽喉、头面诸窍等部位气分先阻, 上焦清肃不行, 输化之机, 失于常度, 治宜宣畅上焦肺气, 恢复肺的宣发肃降之功, 药多选用杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、飞滑石、茯苓、白通草、半夏、大腹皮、生姜汁等宣肺通窍利湿。如《临证指南医案·暑》中所载: “王, 舌白烦渴, 心中胀闷。热邪内迫, 气分阻闭, 当治肺经。倘逆传膻中, 必致昏厥。杏仁、郁金、滑石、黄芩、半夏、橘红、瓜蒌皮。”选用辛凉微苦药, 治宜宣上, 开宣肺气, 渗泄水湿从小便而解。

湿滞中焦脾胃, 以致脾阳不运、水湿泛滥、小便不利, 叶天士宗仲景通阳利湿法, “以辛温开泄主之” ( 《临证指南医案·肿胀》) 。药多选用苍术、白术、白蔻仁、大腹皮、厚朴、茯苓、木瓜、陈皮等药, 在祛湿的同时, 配伍厚朴、陈皮、藿香、紫苏梗等理气行滞药物, 通过辛开苦降, 恢复中焦斡旋之气机, 阳气行, 湿邪散, 从而疾病向愈。如《临证指南医案·肿胀》中所载: “杨, 五十, 饮酒聚湿, 太阴脾阳受伤, 单单腹胀, 是浊阴之气锢结不宣通, 二便不爽。治以健阳运湿。生茅术、草果、附子、广皮、厚朴、茯苓、荜拨、猪苓。”

湿性趋下, 易伤阳气, 若湿留下焦, 膀胱气化失司, 开阖不利, 易出现小便不利。“通阳不在温, 而在利小便”则充分阐述了叶天士甘淡渗湿通阳的思想, 临床常在五苓散基础上加味, 如车前子、飞滑石、通草、生薏苡仁、椒目、乌药、益智仁等, 若症见膀胱湿热下注, 治宜分利, 药用茯苓、淡竹叶、瞿麦、萹蓄、通草等。通过甘淡渗湿、通阳利窍之法, 使湿去阳复。

“通阳不在温, 而在利小便”, 在着重于使用甘淡渗湿药来利水的同时, 不能忽视通阳的前提。叶天士针对通阳立意, 对于水湿停留的不同部位, 从三焦论治, 运用开上、畅中、渗下的方法, 使水湿从小便而出, 疏展三焦气机, 通畅阳气。正如华岫云注《临证指南医案·湿》中所说: “观先生治法, 若湿阻上焦, 用开肺气, 佐淡渗, 通膀胱, 是即启上闸, 开支河, 导水势下行之理也; 若脾阳不运, 湿阻中焦者, 用术朴姜半之属, 以温运之, 以苓泽腹皮滑石等渗泄之……总之, 肾阳充旺, 脾土健运, 自无寒湿诸症。”由此可见, 分消走泄法是叶天士对于仲景通阳祛湿法的进一步发挥。

3 总结

综上可见, 仲景通阳祛湿法论述的多为湿邪与寒邪相结所致的厥证、小便不利、湿痹以及痰饮病等, 叶天士在继承通阳祛湿、因势利导思想的基础上, 进一步发挥, 从驱除寒湿之邪, 扩展到湿热之邪的分利, 创立了三焦分消走泄的治法。其三焦治法, 以中焦脾胃为中心, “亦如伤寒中少阳病”, 伤寒和解表里, 此为分消上下, 具有一足一手之妙。在具体实践应用中, 既可用于治疗外感湿热, 对于内伤杂病属水、湿、痰、饮类疾病, 以及各种内生寒湿及湿热证亦可“随证变法”而用。上焦以杏仁为代表, 酌加藿香、白芷、紫苏叶、香薷、淡豆豉、青蒿等辛香芳化药开肺宣气; 中焦以厚朴为代表, 酌加苍术、白术、半夏、陈皮、白蔻仁、大腹皮、草果等辛开苦降, 调畅中焦; 下焦以茯苓为代表, 酌加滑石、通草、竹叶、猪苓、泽泻、车前子等淡渗利湿, 清利膀胱[9]。临床根据湿热轻重、湿留三焦部位差异, 调整开上、畅中、渗下药物的使用比例, 成为湿病治疗的通用法则。由此可见, 叶天士所创的三焦分消走泄深合仲景“通阳祛湿”之意, 为后世医家的甘露消毒丹、黄芩滑石汤、蒿芩清胆汤的创新应用开创了先河。

总之, 临床上凡是水湿之邪阻滞气机, 导致阳气郁遏, 无论温阳利湿、清热利湿还是淡渗利湿, 皆可随证应用。通过因势利导通利湿邪的同时, 亦要重视阳气的疏展与畅达, 从而恢复阳气在机体的周流敷布。无论治疗外感还是杂病, 依据通阳祛湿的思想, 辨证用方, 以求收功于临床。

参考文献

[1]黄帝内经素问[M].田代华, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005:5.

[2]许慎.说文解字[M].北京:中华书局, 1999:155.

[3]清·王孟英.温热经纬[M].北京:人民卫生出版社, 2005:44.

[4]清·喻昌.喻嘉言医学全书[M].北京:中国中医药出版社, 1999:271.

[5]清·柯琴.伤寒来苏集[M].北京:中国中医药出版社, 2008:239.

[6]明·张介宾.类经[M].北京:中国中医药出版社, 1997:15.

[7]清·叶桂.温热论[M].北京:人民卫生出版社, 2007:16.

[8]清·叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社, 2006:350-351.