肌间隙入路伤椎置钉（精选3篇）
肌间隙入路伤椎置钉 篇1
1968年Wiltse[1]首先提出经最长肌和多裂肌间隙治疗极外侧型椎间盘突出症, 随着微创外科的兴起, 越来越多的学者试图采用该入路行胸腰椎骨折椎弓根钉固定并已取得可喜的效果[2]。生物力学的实验证实经伤椎置入椎弓根钉有利于复位固定胸腰椎骨折, 这一结果催生了其临床上的广泛应用[3,4]。笔者自2007年1月至2012年12月, 采用经肌间隙入路结合伤椎置入椎弓根钉治疗胸腰椎骨折54例, 全部为无神经症状的胸腰椎骨折患者, 手术时间短, 创伤小, 出血少, 复位效果明显, 疗效显著, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
54例无神经症状的胸腰椎骨折患者, 随机分为两组, 一组经传统后正中入路手术34例, 另一组经肌间隙入路手术20例。入选标准:a) 新鲜骨折, 伤后小于2周;b) 无神经症状;c) 单一椎体骨折;d) CT椎管侵占率小于50%, 且椎体后方骨块无翻转移位。两组患者年龄、性别、发病时间、AO分型及病变累及节段指标差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) 。
1.2 手术方法
经肌间隙入路手术方法:患者俯卧位, C型臂X线机透视下定位伤椎, 以此为中心作后正中纵行切口, 长约10 cm左右。切开皮肤、皮下组织, 沿棘突两侧分别纵行切开腰背筋膜。向两侧游离1.0~1.5 cm, 沿多裂肌和最长肌间隙手指钝性分离, 触及并部分显露上关节突外缘和横突根部, 电凝止血。采用Weinstein法确定椎弓根入点, 于伤椎上下椎及伤椎相对完整一侧椎弓根内置入椎弓根螺钉1枚, 预弯后安放合适长度钛棒及顶丝, 复位固定。双侧伤口内分别放置1枚引流管, 缝合腰背筋膜。
传统入路为后正中切口, 切开腰背筋膜, 沿棘突向两侧剥离椎旁肌显露关节突及横突, 余步骤同肌间隙入路。
1.3 术后治疗
两组病例术后处理相同, 常规预防性使用抗生素48 h后拔除引流管, 6周内床上腰背肌锻炼, 6周后戴腰围下地, 术后3个月去除支具。
1.4 观察指标
a) 手术时间;b) 手术中出血量;c) 术后引流量;d) 术后48 h疼痛视觉模拟 (visual analogue scale, VAS) 评分;e) 手术后及末次随访局部Cobb角矫正率。测量方法:脊柱侧位片沿伤椎上位椎体上终板与下位椎体下终板各划一平行线, 二线所成角度即局部Cobb角度, 向后开放角为正, 向前开放角度为负。局部Cobb角矫正率= (术后局部Cobb角度-术前局部Cobb角度) /术前局部Cobb角度×100%。
1.5统计学分析
应用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。计量资料用 (±s) 表示, 使用配对t检验比较组间差异有无统计学意义。对计数资料使用Fisher确切概率法比较组间差异有无统计学意义, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有病例术后无切口感染, 2例皮缘坏死换药后愈合, 术后未出现神经症状。术后随访8~15个月, 平均11.2个月, 所有病例均获得完整随访, 骨折愈合, 无内置物断裂松动情况发生。
关于手术时间、术中出血量、术后引流量及术后48 h VAS评分, 肌间隙入路组显著低于传统入路组 (P<0.05) 。关于手术后及末次随访局部Cobb角矫正率, 肌间隙入路组与传统入路组两组间比较差别无统计学意义 (P>0.05) 。同组术后及末次随访局部Cobb角矫正率比较差异无统计学意义 (P>0.05, 见表2) 。
3 讨论
3.1 肌间隙入路的优势和手术技巧
胸腰段椎体骨折手术治疗的目的是最大程度的使骨折复位, 获得和维持脊柱的力学稳定及有效预防远期并发症。传统后正中入路手术治疗胸腰椎骨折应用广泛, 但是由于椎旁肌广泛剥离, 组织破坏明显, 出血多, 术后早期腰痛明显, 引流多, 感染风险增大, 引起了广大临床医师的重视[5]。在微创手术方兴未艾的今天, 脊柱外科医生更关注如何通过手术入路的改变减少手术损伤, 进一步改善术后功能。1968年Wiltse[1]通过最长肌和多裂肌自然间隙进行了腰骶椎的融合手术, 开创了微创腰椎手术的先河。1988年Wiltse[6]应用改良单切口双侧分离该间隙, 王世栋等[7]解剖研究后认为, Wiltse T11L3单一切口可显露双侧间隙。
笔者的经验是单一后正中切口, 沿棘突两侧切开腰背筋膜, 向两侧分离1~1.5 cm, 手指钝性纵行分离即可找到肌间隙, 很容易触及上关节突根部和横突根部, 电凝止血分离, 采用Weinstein法定位椎弓根入点。该入路不剥离肌肉纤维, 术中对正常后方结构破坏降至最低, 术后早期疼痛少利于腰背肌功能锻炼, 且引流量少, 减少了医源性感染机会。本研究证实, 肌间隙入路组在手术时间、术中出血量、术后引流量及术后48 h疼痛评分显著低于传统入路组。由于多裂肌的影响, 置钉的外展角容易偏大, 术中注意控制进钉方向, 防止椎弓根内壁破损, 钢钉进入椎管刺激或损伤神经。本组病例均置钉准确, 无术后神经症状加重者, 说明入路的改变并没有增加手术置钉的难度, 可以推广。
3.2 经伤椎置钉协助复位固定的优势及手术技巧
传统后路四钉跨伤椎相邻节段的撑开复位是通过上下椎体撑开、牵拉韧带间接复位伤椎高度及椎体后方骨块, 纠正后凸角, 往往不甚理想, 甚至过度牵开。四点固定缺少支撑点, 术后产生四边形效应和悬挂效应, 出现伤椎高度丢失、断钉、脱帽等并发症[7]。
经伤椎置钉后复位时以伤椎螺钉钉尾作为支点顶压伤椎, 利于术中椎体高度复位和局部后凸角度复位, 固定后起到分散负荷的作用, 减少钛棒和顶丝接触部的角应力, 有效降低术后断钉、断棒及脱帽的发生率。同时可选择性撑开终板, 减少终板塌陷, 降低远期椎间隙塌陷及后凸畸形的再发生率[8]。本组病例复位明显, 末次随访与术后初期矫正率比较无明显丢失, 进一步证实了伤椎置入椎弓根螺钉利于术中复位、纠正畸形, 而且术后在维持局部后凸、减少远期矫正丢失方面作用显著。
伤后1周内软组织尚未机化, 易复位, 是手术的最佳时机。本组病例均为1周内手术, 均成功复位。生物力学研究证实椎弓根对钉子抗拔出力起主要作用, 要选择椎弓根完整一侧伤椎置钉, 多向钉尾利于钛棒的置入[9]。关于置钉长度及角度:如果单纯压缩骨折, 置钉应该较长且朝向塌陷终板方向, 利于撬拨复位。如果爆裂骨折合并中柱骨块侵占椎管, 置钉不宜过长过粗, 主张5.5 mm×35 mm或40 mm螺钉。过长螺钉影响中柱骨块复位, 过粗不利于调整方向避开粉碎的中柱骨块, 防止过大的内向倾斜角度影响中柱骨块的复位。关于复位的顺序, 笔者的经验是先于伤椎置钉侧操作, 在伤椎与其损伤终板同侧的相邻椎体之间适度撑开复位。透视下确认伤椎高度基本恢复, 上下椎间隙基本等高, 中柱骨块复位后见椎体后缘平齐, 再于对侧操作, 适度撑开固定。本文两组病例复查均接近理想复位, 未见过度牵开, 可见伤椎置钉后复位更有效, 相对安全。安放横连往往需要在多裂肌上开洞, 增加了损伤, 同时由于5枚螺钉的固定有效增强了椎体的抗扭转应力, 因此, 笔者建议不需要植骨融合的病例可以不放置横连。
总之, 肌间隙入路符合微创理念, 操作简单, 术后并发症少, 结合伤椎置钉治疗不需直接减压的胸腰椎骨折时能有效复位固定, 值得推广。
参考文献
[1]Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, et al.The paraspinal sacrospinalis-spilitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg (Am) , 1968, 50 (5) :919-926.
[2]王林, 杨建业, 张秉文, 等.经椎旁肌间隙入路治疗胸腰段椎体骨折[J].实用骨科杂志, 2013, 19 (3) :246-248.
[3]袁强, 田伟, 张贵林, 等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志, 2006, 26 (4) :217-222.
[4]朱荣芳, 黄小和, 郭新宇.经伤椎置钉固定技术治疗胸腰椎骨折[J].实用骨科杂志, 2011, 17 (7) :626-628.
[5]方向前, 胡志军, 范顺武, 等.胸腰段骨折经肌间隙入路与传统入路内固定的比较研究[J].中华骨科杂志, 2009, 29 (4) :315-319.
[6]Wiltse LL, Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumber spine[J].Spine, 1988, 13 (6) :696-706.
[7]王世栋, 邓雪飞, 尹宗生, 等.腰椎后路椎旁肌间隙入路的解剖学与影像学观察[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23 (3) :257-262.
[8]吕夫新, 黄勇, 张强, 等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用[J].脊柱外科杂志, 2008, 6 (4) :229-233.
[9]昌耕冰, 范志丹, 夏虹, 等.应用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的生物力学研究与临床应用[J].中国临床解剖学杂志, 2009, 27 (3) :347-350.
肌间隙入路伤椎置钉 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年7月-2010年12月期间笔者所在科收治的胸腰段椎体骨折患者共60例，均符合Denis胸腰椎骨折分类中的屈曲压缩型和垂直爆裂型。男42例，女18例。年龄25～57岁，平均40.8岁。其中交通事故17例，坠落伤33例，重物砸伤10例。均为单节段骨折，其中T11骨折3例，T12骨折15例，L1骨折27例，L2骨折15例。根据Mecormack等[3]提出的载荷评分法评分为3～6分，平均5.4分。脊髓神经功能损伤按Frankel分级：D级12例，E级48例。胸腰段骨折椎体Cobb角为12°～46°，平均23.5°。椎体前缘高度66%～36%，平均55.3%。椎管占位11%～33%，平均21.2%。伤推椎弓根体部均较完整，上终板损伤，下终板完整。
1.2 术前处理
所有患者入院后均行胸腰段正侧位X线及CT检查，伴有神经症状者给予MRI检查，并给予对症处理以减轻脊髓水肿和继发性损害，给予甲强龙、甘露醇静脉滴注等对症治疗。
1.3 手术方法
患者全身麻醉后，俯卧位于手术架上，术前可适当手法复位，以伤椎为中心做后正中纵行皮肤切口，向下切开至胸腰背筋膜，于棘突旁开约1.5 cm纵行切开筋膜，沿最长肌与多裂肌之间的肌间隙分开（一般在T2～L2节段正中旁开1.5～2 cm即为肌间隙）；向下分离显露两侧关节突、副突，用电凝剥离小关节突的外侧部分，采用人字嵴或横突定位方法先于伤椎上下临椎准确置入椎弓根螺钉。再于一侧髂后上嵴处取出适量自体骨（约6～8 g，大部分松质骨及少量皮质骨）。沿伤椎椎弓根钻一直径约5.5 mm的孔道，利用自制植骨用器械经椎弓根植入自体骨，将椎体内空腔尽量填满。自制植骨器械能进入椎弓根部分不超过5 cm，避免植骨时突破椎体前缘。植骨完成后沿植骨孔道拧入长35～40 mm、直径6.0～6.5 mm的短螺钉，并且螺钉1～2个螺纹退出于椎弓根，以便上棒拧紧螺帽时有一向前的推力，有助复位及矫正后凸角度。术毕缝合肌间隙表面筋膜，肌肉自然对合，封闭死腔。切口内放引流管，逐层缝合皮肤。
1.4 术后处理
术后卧床休息，术后即嘱患者主动行双踝关节背伸运动，预防下肢血栓形成。术后24～48 h后引流量小于50 ml时拔除引流管。术后3～5 d逐步行腰背肌功能锻炼，卧床休息3～4周后在胸腰支具保护下离床适当活动，术后3～4个月逐渐去除支具。术后l周内、1个月、3个月、6个月及以后每隔6个月复查X线片及CT片，并测量椎体前缘高度、后凸角、椎管占位骨块复位情况。
1.5 统计学处理
采用SPSS 11.0统计学软件对数据进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者伤椎植骨及伤椎置钉术中均顺利完成，手术时间75～105 min，平均93 min；术中出血量100～180 ml，平均110 ml，切口愈合良好，无切口感染。术后均给予定期复查、随访，一般随访12～20个月，平均18个月，未出现手术后长时间背痛，仅4例患者轻度酸痛，药物治疗即可缓解，对工作生活无明显影响，未出现明显“蛋壳”样骨缺损，未出现钉棒松动或断裂现象。椎体前缘高度由术前平均55.3%恢复至90.1%，后凸角由术前平均23.5°矫正至6.1°，椎管占位率由术前平均32.4%恢复至5.4%。术前椎体前缘高度、后凸角及椎管占位情况与术后首次监测差异有统计学意义（P<0.05），术后首次监测与末次随访监测时差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。神经功能恢复除2例D级无变化外，其余均恢复至E级。术前、术后影像图表现见图1～3。
注:术前胸腰椎正位(a)、侧位(b)X线片及CT(c)示椎体前缘高度丢失,Cobb角增大,椎管内占位
注:术前胸腰椎正位(a)、侧位(b)X线片及CT(c)示椎体前缘高度丢失,Cobb角增大,椎管内占位
注：术前胸腰椎正位（a）、侧位（b)X线片及CT(c）示椎体前缘高度丢失，Cobb角增大，椎管内占位
注：经肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术治疗后椎体前缘高度、Cobb角及椎管占位较前明显改善。术后胸腰椎正位（a）、侧位（b)X线片及CT(c)
注：经肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术治疗后椎体前缘高度、Cobb角及椎管占位较前明显改善。术后胸腰椎正位（a）、侧位（b)X线片及CT(c)
注：经肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术治疗后椎体前缘高度、Cobb角及椎管占位较前明显改善。术后胸腰椎正位（a）、侧位（b)X线片及CT(c)
注：（a）、（b）为术后12个月取出内固定物后X线片表现
3 讨论
3.1 肌间隙入路手术的优势
传统手术入路需广泛剥离椎旁肌，损害了肌肉的血供和肌肉深面的支配神经，导致术后多裂肌与椎板瘢痕愈合；并且由于多裂肌失神经支配后，肌肉发生退行性变，表现为肌肉组织纤维化，脂肪组织沉着；同时由于置钉在剥离肌肉的内侧完成，术中需广泛牵开多裂肌，势必导致肌内压力增高，导致局部血流的急剧下降，肌肉组织就有可能发生不可逆的变性坏死，严重影响多裂肌的正常生理功能，增加了术后背痛的发生率[4,5]。势必增加脊柱运动节段的负荷，加速了脊柱运动节段的退变[6]。肌间隙入路，从多裂肌和最长肌的生理间隙进入，不需剥离肌肉，术后肌间不形成瘢痕组织；并且保护了多裂肌深面的神经支配，避免了多裂肌的失神经性退变，同时置钉位于肌间隙中，不需广泛牵开肌肉组织，减小了手术造成的肌肉坏死变性。多裂肌正常生理功能的维持，不仅利于术后的恢复，而且维持了脊柱节段的稳定性，缓解了脊柱节段的退变。
3.2 自制器械椎体内自体骨植骨的可行性及优势
胸腰椎压缩爆裂性骨折在脊柱骨折中最为常见。这类骨折通过椎弓根螺钉及时治疗后，可得到最大限度的恢复。但临床中仍有极少数病例术后脊柱得不到足够稳定与融合，椎体高度继发性丢失，即便骨折行椎弓根钉棒系统固定后，X线片显示复位良好，椎体外形、高度和相应节段生理曲度恢复，但压缩破坏的骨小梁始终不能恢复到原来的骨小梁间隙，伤椎内存在较大空隙，后期部分以纤维组织形式填充，形成“蛋壳样”改变，造成脊柱抗压缩、旋转扭曲能力差，不能重建脊柱前中柱的稳定性，最终导致内固定失效以及椎体高度丢失。因此，对伤椎内充填人工骨或自体骨是非常有必要的[7]。而采用人工骨存在组织反应性，因此，笔者采用自体骨，无组织反应，并且采用自制器械，易于伤椎植骨，有利于塌陷上终板复位，并且防止植骨突破椎体前缘。伤椎内经充分植骨后可获得与正常椎体相似的强度，充填经椎弓根钉棒系统撑开复位后所留下空隙，以增加伤椎的骨密度和强度，尽可能地避免了椎体高度继发性丢失和内固定因疲劳而松动、断裂，中远期随访效果满意。
3.3 经伤椎置钉的可行性及优势
既往许多学者认为，经伤椎椎弓根固定是没有依据且危险的，这样不仅没有明显提高固定节段稳定性，反而增加患者经济负担、手术时间及风险。首先，从生物力学上来讲，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力强度及80%的轴向刚度，而椎体松质骨仅提供了15%～20%的抗拔出强度[8]。因此，对于椎弓根基本完整的胸腰椎骨折，采用经伤椎置钉在技术上是可行的，在生物力学方面亦是有效的。其次，6钉三椎体固定仅仅是脊柱同定方式的改变，而未改变伤椎及脊柱的骨性结构，亦不能增加脊柱的载荷能力，但由于其分散了内固定的负荷并使螺钉的负荷均匀，相应地增加了内同定的载荷能力及脊柱的稳定性，同时通过伤椎螺钉向前的顶压作用以及伤椎两侧螺钉向中部的钳夹作用（爆裂性骨折椎弓根间距增宽），可很好地恢复伤椎高度及脊柱生理弧度。6钉3椎固定较4钉两椎固定明显地降低了内同定的悬挂效应及四边形效应，减少了螺钉应力，同时大大增加了内同定的轴向承载能力、抗屈曲能力、抗旋转能力。再者，通过6钉3椎体固定，椎管亦获得了较好的间接减压效果，这可能是由于单椎间撑开。其撑开间距短，韧带与纤维环的轴向牵张力量大。使椎管骨块获得较好的回纳[9,10]。另外，由于在伤椎上建立了一个支点，可通过提拉使脱位椎体复位，当存在骨折脱位时，6钉三椎体固定有明显的优势[11]。所以，只要不过度矫正，对脊髓神经是安全的。笔者所做手术没有发生伤椎椎弓根螺钉的移动和骨块后移产生的神经血管并发症。从所选择病例随访结果来看，伤椎前缘高度、后凸角及椎管占位情况均获得了良好改善，未出现内固定松动或断裂的现象。且在内固定取出后，脊柱矫正度及伤椎高度基本无丢失现象。
综上所述，肌间隙入路避免了椎旁肌的剥离，减少了术中出血，减小了椎旁软组织的损伤，保护了多裂肌的神经支配，明显降低了手术创伤导致的椎旁肌的退变和术后腰背痛的发生率[4,5]。经伤椎置钉植骨治疗胸腰椎骨折安全有效，明显减少了术后“蛋壳”样骨缺损，其术中复位、重建椎体高度、矫正后凸畸形效果良好，术后发生断钉、断棒和畸形矫正的丢失明显减少，神经功能恢复满意，取得了良好的临床疗效，值得推广。
摘要：目的:探讨经肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术在治疗胸腰椎骨折中的有效性和安全性。方法:2008年7月-2010年12月期间笔者所在科收治胸腰段椎体骨折患者共60例,采用肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术治疗。结果:患者伤椎植骨及伤椎置钉术中均顺利完成,手术时间75～105min,平均93min;术中出血量100～180ml,平均110ml,切口愈合良好,无切口感染。术后随访12～20个月,平均18个月,未出现手术后长时间背痛,仅4例患者轻度酸痛,药物治疗即可缓解,对工作生活无明显影响,未出现明显“蛋壳”样骨缺损,未出现钉棒松动或断裂现象。椎体前缘高度由术前平均55.3%恢复至90.1%,后凸角由术前平均23.5°矫正至6.1°,椎管占位率由术前平均32.4%恢复至5.4%;神经功能恢复除2例D级无变化外,其余均恢复至E级。结论:采用肌间隙微创入路、自制器械经椎弓根伤椎植骨、伤椎置钉手术治疗胸腰段椎体骨折具有组织损伤轻,出血少,可有效地防止内固定失败、脊柱骨折复位丢失、后凸畸形,降低手术创伤导致的椎旁肌退变及术后腰背痛的发生率。
肌间隙入路伤椎置钉 篇3
关键词：椎旁肌间隙入路,伤椎植骨,固定治疗,胸腰椎爆裂性骨折
在所有的脊柱骨折患者中, 脊柱爆裂性骨折的发病率占到了15%, 这种骨折经常发生在胸腰部位, 通常是由高暴力所导致的, 所以称为胸腰椎爆裂性骨折。该骨折发生时, 脊柱的前柱和中柱会遭到破坏, 严重时后柱也会遭到破坏, 所以会导致患者在活动中失去平衡, 而且后凸部位发生畸形, 下腰经常发生疼痛, 神经出现损伤[1]。目前我国对伴有神经性症状的爆裂性骨折的治疗已经达成共识, 一般采用手术减压和内固定的方法进行治疗, 但是对于没有神经性症状的爆裂性骨折患者的治疗方法还存在着较大的争议。本文将对本院2008年9月-2012年3月收治的所有胸腰椎爆裂性骨折患者进行随机抽样96例, 并将抽样样本按随机数字表法分成对照组和观察组进行疗效观察, 研究经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定方法的临床效果, 现进行如下报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在本院2008年9月-2012年3月收治的所有胸腰椎爆裂性骨折患者中随机抽取96例, 并按随机数字表法将抽样样本分为观察组和对照组, 各48例。观察组男29例, 女19例, 年龄21~64岁, 平均 (40.8±0.8) 岁。本组患者发病时间为0.5~8 h, 平均 (1.8±0.6) h。对照组男30例, 女18例, 年龄19~60岁, 平均 (41.4±1.3) 岁, 发病时间为1~8 h, 平均 (2.3±0.3) h。在96例样本中, 由车祸导致的45例, 由高处坠落导致的32例, 由重物下坠砸伤导致的19例。两组患者在性别、发病年龄和发病时间上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组采用常规入路开放手术进行治疗, 观察组则采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定方法进行治疗, 具体操作方法如下。对患者的硬膜进行外麻醉或者是全身麻醉, 患者俯卧在四个自制布卷上, 腹部腾空, 以伤椎为中心, 后正中入路, 切开皮下在脂肪层钝性向两侧分离 (2.0±0.5) cm, 切开筋膜之后找到多裂肌和最长肌间隙, 采用钝性分离的方法, 分开多裂肌和最长肌之间的间隙直到关节突和横突的位置, X线透视下确定伤椎及上下椎体。用电凝技术对上关节突的外侧部分进行分离, 之后使用椎板拉钩显露上关节突部位。于上关节突外侧大约横突中点位置开口, 球形椎弓根探子植入后透视, 位置满意后分别于伤椎上下椎体植入合适的椎弓根螺丝钉。将连接固定棒弯成合适的角度, 放在钉槽中, 将一端的螺帽拧紧之后, 用撑开器进行复位, 复位完成之后, 再拧紧另一边的螺帽。透视见双侧复位满意后, 拆除坍陷严重一侧连接棒。对伤椎部位的椎弓根进行定位, 使用椎弓根探子通过椎弓根进入到椎体的前中部位, 将创口扩大到6.0 mm之后, 根据骨折位置, 植入植骨漏斗, 最后在椎体的坍陷部位植入骨颗粒[2], 植骨采用细小颗粒向四周挤压, 充填骨折部位空腔并复位。透视复位内固定植骨满意后, 安装横联固定。将创面进行彻底清洗, 两边各安置一个负压引流管, 进行伤口的缝合, 在手术后的1~2 d内拔出负压引流管。
1.3 统计学处理
使用PEMS 3.1统计学软件进行分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组在手术中有3例无法耐受手术, 手术时间80~130 min, 平均 (110.8±8.1) min, 术中平均出血量 (235.4±25.4) m L, 有4例患者在手术后出现并发症。手术完成之后患者一般在72 h左右能下床进行活动。术后两年内接受回访发现, 本组患者在内固定去除之后, 有13例出现骨折部位的二次塌陷, 视为治疗无效。其中15例经治疗后临床康复, 20例临床治疗有一定疗效, 13例临床治疗无效, 对该病的总有效治愈率达到72.9%。观察组患者手术的耐受性都很好, 手术时间为70~110 min, 平均 (88.5±7.1) min, 手术的出血量平均为 (150.8±18.4) m L, 且所有患者在手术中没有出现并发症。手术完成之后, 本组患者在24~48 h之内就可以下床进行活动, 在术后两年内接受回访的患者恢复情况良好, 内固定去除之后有5例出现骨折部位二次塌陷的问题。其中, 20例经治疗后临床康复, 23例经临床治疗后有明显改善, 5例患者经联创治疗后无效, 对该病的总有效治愈率达到89.5%。两组总有效率比较, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
3.1 经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定治疗方法的发展
Wiltse在1968年正式提出了经由多裂肌和最长肌之间的间隙进行入路治疗胸腰椎爆裂性骨折的方法[3], 主要作用的部位在腰椎的后侧, 这种方法不需要在椎弓根置钉来减轻椎管的压力。后来, 在这一理论的基础上, 我国学者对其进行了延伸和发展, 成为了现今的经椎旁肌间隙入路伤椎植骨的内固定治疗方法, 只需要在后路撑开的部位进行复位和固定[4]。
3.2 该手术方案的优势点
3.2.1 传统手术方案的劣势
胸腰椎爆裂性骨折患者在进行治疗时, 往往采用脊柱后路的治疗方式。但是传统的后路手术会给患者造成大面积的分离和牵拉, 使骶棘肌发生损伤, 还会带来术后的并发症, 例如继发性的平背畸形和持续性的腰背疼痛。
3.2.2 本研究手术方案的优势
本研究采用的经椎旁肌间隙入路的方法克服了上述缺点, 避免椎旁肌的大面积分离, 减少了手术过程中的出血量, 使得椎旁软组织的损伤程度降低, 对多裂肌中的神经具有一定的保护作用, 使得术后患者发生背部疼痛的概率大大降低, 临床的治疗效果非常好。同时, 现代椎弓根螺钉内固定技术有了很大的发展, 使得胸腰椎爆裂性骨折的内固定治疗有了实施的可能性, 因此和常规的入路开放手术相比, 经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定的方法具有以下几点优势:首先, 经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折患者的手术的时间更短, 操作更加简单, 给患者造成的创伤面积比较少, 使得患者对手术的耐受性更好, 而且会大大减少患者的出血量, 减轻患者的负担[5]。其次, 采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨的内固定方法对手术室的条件设施和医生的要求相对较低, 这样就有助于提高手术的成功率;同时, 这种手术方法对患者的胸腹脏器的干扰性相对较小, 会降低术后并发症的发生率, 也有助于患者的康复[6]。第三, 采用经椎旁及间隙入路伤椎椎骨内固定的手术方法能够将肌肉的损伤程度降低, 因为它能避免对肌肉进行大范围和高强度的牵引, 所以能起到对肌肉组织的保护作用。第四, 常规入路开放手术骨折愈合的速度较慢, 内固定去除之后, 发生二次骨折的几率也较高, 但是采用经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定的手术方法, 不仅骨折愈合的速度较快, 还大大降低了二次骨折的发生概率。本组案例中, 观察组在48小h之内就能进行床下活动, 而对照组则在72小h之后才能进行活动。观察组骨折部位二次塌陷的有5例, 而对照组则有13例。在这组数据就能说明经椎旁肌间隙入路伤椎植骨内固定的方法具有一定明显的优势。最后, 本手术方案能有效防止二次骨折。一般情况下, 经椎旁肌间隙入路的方式能最大限度地发挥保护后椎旁软组织的作用, 但是这种内固定的方式只能在手术早期起到支撑固定的作用, 为骨折创伤愈合提供一定的条件要想脊柱长期保持稳定, 还必须依赖于椎体本身稳定性的重建[7]。如果对胸腰椎爆裂性骨折患者采用椎弓根钉系统的方法进行治疗, 虽然患者在手术后可以很快恢复椎体的高度, 但是由于椎体内的骨质并不完整, 骨小梁的结构已经遭到了破坏, 在椎体内产生了空隙, 即俗称的“蛋壳样椎体”[8]。如果腔隙内的纤维组织得不到填充, 就会影响骨折的愈合使得椎体的抗压性和稳定性较差, 并容易产生多种并发症。在本组的案例中, 在手术中采用了椎弓根钉的方法进行撑开和复位, 然后利用了植骨漏斗将骨颗粒植入在了椎体的前中柱中, 这样就消除了影响植骨愈合的不利因素, 使得整个椎体的高度得到提高, 促进了骨头的生长, 同时, 前中柱的结构也都到完整修复。另外, 这种方法还能有效防止后期的内固定发生松动, 避免了纠正角度的求实。这些都能够从本组案例的回访调查中得到印证。这就表明, 椎弓根的植骨对于重建椎体的完整结构, 保持椎体的长期稳定具有非常重大的意义。
3.3 实行本治疗方案的注意事项