筋膜外阴式子宫全切术（精选6篇）
筋膜外阴式子宫全切术 篇1
经腹筋膜内子宫切除术是妇科常见的治疗方法,其对于子宫良性肿瘤有着较好的治疗效果且对患者的伤害较小,本研究选择我院患者进行研究,现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选择2009年6月至2011年8月在我院采用改良式筋膜内子宫全切术进行治疗的患者51例作为研究对象,其中年龄分布为(43.9±8.4)岁,最大年龄为68岁,最小年龄为34岁。同时选择同期在我院采用传统的经腹全切术进行治疗的患者51例作为对照组,年龄分布为(45.7±6.4)岁。两组患者在年龄、子宫大小和疾病类型比较均不存在统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书,愿意参加本研究。
1.2 手术方法
观察组采用改良式筋膜内子宫全切术进行治疗,麻醉后取膀胱截石位,头低臀高。脐轮下缘穿刺气腹针,腹腔压力13mmHg,10mm trocar套管针穿刺达腹腔,置入30°腹腔镜观察盆腹腔情况。探查盆腹腔情况后,决定手术是否能在腹腔镜下完成。经阴道放置举宫器以操纵子宫。单极电凝离断双侧圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带,剪开膀胱子宫反折腹膜并略下推至宫颈内口水平下0.5cm处,分离宫旁组织,经宫底放入0/1微乔线自制套扎线圈于子宫狭部相当于宫颈内口水平处,取出举宫器,收紧线圈。用直径15mm子宫粉碎器,分次旋切子宫体成条状,经左下腹穿刺孔取出,旋切至套扎线圈上10mm停止。子宫颈残端创面电凝止血,注意电凝两侧子宫血管处,再上自制套扎线圈两个加固。以可吸收线连续缝合盆底腹膜,冲洗盆腔,查无渗血,拔镜放气,缝合各穿刺孔。在入盆腔后按照传统的方法进行圆韧带、卵巢固有韧带和输卵管切术,分离并剪开阔韧带间组织一直到子宫峡部水平。进行腹膜反折剪开,切断并结扎子宫动脉上行支。采用钝器和锐器进行宫颈筋膜分离至阴道部位并紧贴宫颈环绕穹窿切除子宫。手术过程中注意消毒,采用1/0号薇乔线进行缝合阴道断端。采用传统的方法进行腹膜关闭并关闭腹腔。术前准备同常规开腹手术,采用气管插管全身麻醉。
1.3 统计方法
本研究选择SPSS13.0统计软件进行统计描述与分析。统计方法为卡方检验和t检验,检验水准为0.05。
2 结果
2.1 研究人群不同组别手术情况分析
观察组和对照组手术过程中比较分析显示手术时间、手术出血量和住院时间均存在统计学意义(P<0.05),结果显示观察组手术时间、手术出血量和住院时间均明显低于对照组,见表1。
注:与对照组比较有统计学意义,P<0.05
2.2 研究人群不同组别术后情况分析
研究人群术后观察组和对照组在术后切口疼痛情况、排气时间和不适情况发生情况比较均存在统计学意义(P<0.05),见表2。
2.3 研究人群术后疗效分析
研究人群观察组阴道残端息肉和阴道出血情况与对照组比较均存在统计学意义(P<0.05),见表3。
3 讨论
随着临床医疗技术的发展和提高,人们对子宫切除的认识和要求呈现逐年增加的趋势。改良式筋膜内是妇科最常见的手术方法,与传统的手术方法相比具有节约时间、伤害小和出血少的优点[1]。对患者自身的器官采取了最大限度的保留处理,可有效的保持盆底和阴道的完成性,有助于手术后的正常恢复和提高生活质量。采用改良式筋膜内子宫全切术在实施手术期间对患者不切断主韧带和骶韧带,从而有效的降低了手术操作步骤,可有效的降低手术的难度,对临近器官的伤害较小,有效的保留了子宫主韧带和骶韧带以及周围的神经丛和血液供应。从而有效的保留患者自身的生理结构,更有助于患者术后的恢复[2,3]。本研究结果显示采用改良式筋膜内子宫全切术相对于传统的子宫切除方法手术过程中比较分析显示手术时间短、手术出血量少和住院时间短,术后观察组和对照组比较显示在术后切口疼痛情况低、排气时间短和不适情况发生情况少得优点。同时疗效分析显示观察组阴道残端息肉和阴道出血情况与对照组比较具有较好的疗效。可见采用改良式筋膜内子宫全切术进行妇科治疗临床疗效较好,应加强临床推广。
摘要：目的 探讨改良式筋膜内子宫全切术的临床疗效观察。方法 选择2009年6月至2011年8月在我院采用改良式筋膜内子宫全切术进行治疗的51例患者进行研究,年龄分布为(43.9±8.4)岁,选择同期在我院采用传统的经腹全切术进行治疗的患者51例作为对照组,年龄分布为(45.7±6.4)岁。两组患者在年龄、子宫大小和疾病类型比较均不存在统计学意义(P>0.05)。所有患者均签署知情同意书,愿意参加本研究。选择SPSS13.0统计软件进行统计描述与分析。结果 观察组和对照组手术过程中比较分析显示手术时间、手术出血量和住院时间均存在统计学意义(P<0.05),术后观察组和对照组在术后切口疼痛情况、排气时间和不适情况发生情况比较均存在统计学意义(P<0.05),观察组阴道残端息肉和阴道出血情况与对照组比较均存在统计学意义(P<0.05)。结论 采用改良式筋膜内子宫全切术进行妇科治疗临床疗效较好,应加强临床推广。
关键词：子宫良性病变,筋膜内子宫全切术,临床疗效
参考文献
[1]邓建玲.横切口筋膜内全子宫切除术手术方法探讨[J].现代医药卫生,2006,22(5):706.
[2]黎培毅,朱全道,任若芬.腹式筋膜内子宫全切术[J].实用妇产科杂志,1998,14(4):36.
[3]刘新民.妇产科手术学[J].3版.北京:人民卫生出版社,2003:51.
筋膜外阴式子宫全切术 篇2
关键词：子宫全切术,腹部横切口,筋膜内,改良
随着人们生活水平不断提高, 医学模式的改变, 患者对手术方式的选择不仅要求能够去除病灶, 而且要尽可地减少术中损伤, 减轻术后的疼痛感、缩短住院时间、降低住院费用等;同时, 对术后切口美观、生活质量保证等方面也提出了更高要求。腹式子宫全切除术是治疗妇科疾病的常用术式, 传统子宫全切除术存在腹部创伤大、腹腔干扰大、术后疼痛较重、恢复慢、住院时间长、腹部留存明显手术瘢痕、不美观等缺点。如何提高腹式子宫全切术技巧, 进一步提高经腹子宫全切除术的安全性和手术效果, 减少传统子宫全切除术存在的上述诸方面问题成为医务工作者不断追求的目标, 我科在实践的基础上从不同环节对传统式子宫全切术不断改良、创新。从2006年2月开始采用经腹横切口改良式筋膜内子宫全切除术, 该方法的采用克服了传统子宫全切除术存在的诸多不足, 取得了良好的效果。现就传统子宫全切除术和腹部横切口筋膜内改良式子宫全切术两种手术方法的优缺点作如下分析:
1 临床资料及方法
1.1 临床资料
对2006年2月至2008年2月在我院妇科住院的具有子宫全切除术指征且子宫小于怀孕3个月的144例患者, 随机分为两组, 每组均有72例。一组为研究组, 采用腹式横切口改良式筋膜内子宫全切除术, 另一组为观察组, 采用传统子宫全切除术, 两组施术医师均为同一组人员, 研究组年龄最小为37岁, 最大年龄为58岁, 平均年龄47.5岁, 其中子宫肌瘤46例 (合并阴道流血16例, 合并子宫腺肌症8例, 合并宫颈不典型性增生1例, 单纯不典型增生1例) , 单纯功血18例, 单纯性子宫腺肌症7例。观察组年龄最小为38岁, 最大为57岁, 平均年龄为48岁。子宫肌瘤51例 (其中, 合并子宫腺肌症10例, 合并阴道流血20例) , 单纯不典型增生2例, 单纯性功血14例, 单纯性子功腺肌症5例。两组年龄、疾病种类、子宫大小等均做t检验, P>0.05, 具有可比性, 手术指针及子宫大小 (均在子宫<3个月大小) 均无显著差异, 术前阴道碘伏擦拭2次/d, 共3d, 术前常规行液基细胞检查 (若有阴道出血者, 行诊刮术) , 排除宫颈及子宫内膜恶性病变, 术后处理:药物治疗及护理相同。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
两组患者均采用腰麻+连续硬膜外麻醉。
1.2.2 传统手术方式
全部采用腹壁纵切口筋膜外子宫切除[1]。
1.2.3 改良式筋膜内子宫全切术方法
于耻骨联合上2～3cm, 横行切开皮肤, 切口与皮纹一致, 切开皮肤层, 于术口正中向下, 切开脂肪层2～3公分, 达筋膜层, 钝性撕开脂肪, 再将筋膜层切一小口, 用直剪剪开筋膜, 钳夹中央部筋膜上下缘, 上下纵向分离腹直肌与前鞘肌腱与筋膜黏着部位, 上、下缘距切口分离3～4cm, 术者与助手分别将食中指置于已分离两侧腹直肌间, 将腹直肌向相反方向撕拉开, 暴露腹膜, 徒手分离腹膜外脂肪, 钝、锐性向上下打开腹膜, 扩延切口与皮肤切口等长[2], 方块纱布排垫肠管, 放置自动拉钩, 两把可克钳夹两侧宫角达卵巢固有韧带, 牵拉出子宫, 若肌瘤大, 牵出困难, 可先剥出肌瘤, 集束法[3], 处理子宫圆韧带及附件:两把弯钳紧靠子宫两侧钳夹圆韧带、卵巢固有韧带及输卵管峡部切断并缝扎, 保留附件。切除附件者, 于卵巢外侧钳夹骨盆漏斗韧带、圆韧带切断并缝扎, 弧形打开阔韧带前后叶及腹膜反折, 下推膀胱至宫颈外口处, 于宫颈峡部稍下方, 三钳钳夹子宫动静脉, 切断, 缝扎2次, 于子宫血管断端上方距切缘上0.5cm作一环形切口, 切开宫颈筋膜深0.3～0.5cm, 艾利斯钳钳夹筋膜鞘, 并向外牵拉, 同时用力上提子宫, 钝、锐性分离宫颈筋膜层与肌层间隙至宫颈外口[4], 子宫主韧带、骶韧带连同宫颈筋膜一起推离宫颈外口。紧靠宫颈, 沿宫颈外口环形切1周, 切下子宫, 皮钳钳夹宫颈筋膜残端切缘, 碘伏纱布涂擦残端, 并用2/0可吸收线“∞”字缝合残端, 连续缝合后腹膜, (两侧附件及圆韧带残端荷包缝合包埋) , 连续缝合后腹膜, 2/0可吸收线U字形缝合分开的腹直肌, 并间断缝合腹直肌前鞘, 再查脂肪层是否有出血, 并严格止血, 4号丝线全层皮肤及皮下脂肪缝合3～4针, 间隔处对合皮肤整齐后, 用Ailis钳钳夹3～5min后取下[5]术毕回病房, 护理及用药两组无显著性差异, 术后5d拆线, 特殊者6～7d, 如贫血 (观察组7d拆线;特殊者8～9d拆线;如术口脂肪液化感染等情况, 术口愈合时间会稍长一些) 。
1.2.4 观察指标
手术时间、住院时间、术中出血量、术后排气时间、术后病率、术后疼痛、术后腹胀、切口愈合情况, 随访 (术后1、3、6个月) 。
注:切口疼痛情况按WHO疼痛程度分级标准:轻度:极易耐受;中度:易耐受;强度疼痛:难耐受;级度疼痛:不能耐受[7];*差异显著;**差异极显著。
2 结果
2.1 两种手术治疗效果的比较
从表1可以看出:研究组和观察组相比, 平均住院缩短2.27d, 手术时间缩短37.09min, 术中出血减少27.35mL, 术后排气时前提前14.8h, 术后病率下降16.67%, 术后腹胀降低9.73%, 观察组术后疼痛均较轻, 从伤口愈合情况看研究组所有患者愈合良好, 而观察组中有3例脂肪腋化并感染, 伤口愈合缓慢。
2.2 两种手术方法的术后1、3、6个月随访效果
术后1、3及6个月随访:研究组有5例腰骶部及下腹部不适, 1例阴道干涩, 性生活不适, 2例较前稍差, 无1例阴道壁松弛或脱垂, 术口平整、松软、瘢痕小。传统组有13例腰骶部及下腹部不适, 同时伴有阴道干涩, 性生活不适10例, 单纯性生活不适的4例, 与文献报道相近 (文献报道:传统子宫全切性无能达20%) [6], 阴道壁松弛或脱垂1例, 2例阴道残端息肉。术口尚平整、松软、瘢痕情况明显差于观察组。
3 讨论
3.1 改良式子宫全切除术开、关腹优点及特点
改良式子宫全切术开腹时, 切口取耻骨联合上2～3cm, 沿下腹皮纹皱褶作横切口, 顺应了皮肤张力线, 张力小, 术毕, 皮肤对合容易, 术后疼痛轻, 且切口位置低, 正对着盆腔脏器, 操作范围小, 对肠刺激小, 肠功能恢复快[7]。该组患者的年龄平均为47.5岁左右, 这一阶段的妇女, 大多脂肪腹部堆积较厚, 增加了手术的难度。采用耻骨联合上2～3cm, 此处皮下脂肪较上部薄, 选择此处切口, 因切口脂肪薄, 创面小, 渗、出血面积少, 减少了结扎线及异物刺激, 有利益暴露术野及皮肤缝合, 节约了时间, 减少了脂肪液化及感染。开腹, 对皮下脂肪采取撕拉的方法, 使走行于其中的血管, 神经借助自身的弹性完全保留下来, 既减少了出血, 也减少因结扎血管, 电凝止血, 造成的组织缺血, 同时, 减少了皮下脂肪因结扎血管留下的丝线, 减少组织反应, 有利益术口愈合, 也节约了时间。关腹时, 用4号丝线行皮肤, 皮下脂肪一层缝合3～4针, 脂肪层不缝, 减少了手术步骤, 再一次减少了切口内的缝线, 又节约了时间。术后切口瘢痕平整, 呈线条状, 研究组有缝线瘢痕, 大多数切口松软, 少数瘢痕较硬突出于皮肤。
3.2 输卵管及各韧带的处理优缺点
术中输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带采用集束发处理, 主韧带、骶韧带及宫旁组织和阴道旁组织不处理, 以上处理简化了手术步骤, 明显缩短了手术时间, 降低了膀胱、直肠、输尿管损伤的风险, 子宫主韧带骶韧带没切断和筋膜缝合形成新的中心腱, 维持了盆底支持结构, 使其他脏器保持了正常位置, 对盆底组织影响小, 避免了阴道的脱垂[8]。附件与圆韧带一起结扎, 主韧带和骶韧带未切断, 盆底血管神经的完整性最大限度的保留下来, 有利益盆底及其脏器的供血, 可预防卵巢静脉和卵巢肿胀及盆腔淤血引起的慢性盆腔疼痛[2]。
3.3 切下子宫时的特点
充分钝、锐性分离宫颈周围组织至宫颈外口, 紧靠宫颈周围而不是在阴道窿部环形切下子宫, 如此子宫动静脉下行支及神经损伤小, 有利益阴道残端的愈合, 减少了静脉炎性反应及术后出血, 同时, 尽量避免了阴道的缩短及血管神经的损伤, 术后对性功能影响减小, 术后阴道残端出血、感染、息肉发生率降低, 最大限度的避免了输尿管, 膀胱的损伤, 同时切除了宫颈癌的好发部位鳞柱状交界区[8]。
4 注意事项
(1) 要求施术者熟练掌握子宫、附件与膀胱、直肠、输尿管、子宫动静脉等的解剖关系, 及宫颈筋膜组织结构[9]。
(2) 结扎子宫血管时, 不能穿透宫颈筋膜, 环切筋膜的深度一定要达到血管层的表面, 否则宫颈筋膜剥离困难, 出血多。
(3) 生殖器恶性病变, 宫颈重度糜烂, 妊娠晚期不宜采用。
总之, 腹部横切口筋膜内改良式宫全切术简化了手术步骤, 缩短了术野暴露和麻醉用药, 减少了感染机会, 机体恢复快, 降低了术后并发症, 满足患者的需求, 增加了床位的周转率, 且该术式操作间单、易学、安全, 无需特殊医疗器械等优点值得推广, 尤其基层医院。
参考文献
[1]苏应宽, 刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 1993:87.
[2]新式剖宫产术的临床探讨.医学教育网www.med66.com (妇产科学讨论) .
[3]李惠娟.腹部横切口改良式子宫全切除术61例临床观察[J].淮海医药, 2005, 23 (5) :9.
[4]杨卓, 范秀君, 孟繁勤.腹式筋膜内子宫全切除术[J].承德医学院学报, 2008, 25 (1) :92-93.
[5]新式剖宫产术的临床探讨.中华实用医药杂志及医学教育网[EB/OL].医学教育网, 2003, 06.
[6]扬波.两种经腹子宫全切除术临床效果分析[J].实用医院临床杂志, 2006, 3 (2) :03.
[7]李茉, 朱贝利.腹部横小切口筋膜内子宫全切除术62例临床分析[J].中华现代妇产科杂志, 2005, 2 (7) .
[8]瞿继方.腹式横切口筋膜内子宫全切除术40例临床分析[J].山西医药杂志, 2005, 34 (6) :06.
筋膜外阴式子宫全切术 篇3
1资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年1月—12月因子宫肌瘤或功能失调性子宫出血、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等良性病变行子宫全切除术患者, 采用经腹筋膜内子宫全切术193例, 古典式子宫全切除术22例, 两组均排除术前腰骶部疼痛及排便异常者。两组在年龄、产次、病种、子宫大小、盆腔粘连及附件保留等方面无显著差异。
1.2 手术方法
古典式全子宫切除术, 依据妇产科手术学步骤。筋膜内子宫全切术从切口探查至剥离剪开膀胱反折腹膜为止的各步骤与古典式子宫全切术相同。筋膜内子宫全切需稍向下推膀胱, 切断缝扎子宫血管的深度要够, 从而避免切断血管后局部小血管的渗血, 处理血管后露出子宫颈肌层, 在子宫血管切缘上0.5cm做环形切口切开宫颈筋膜, 深度达3～5mm, 向上牵拉子宫, 分离宫颈筋膜层与肌层间隙达宫颈外口水平处 (上述步骤我科常规选用电刀进行切、凝) , 贴宫颈外口剪除子宫, 不切断子宫骶、主韧带, 常规消毒残端后, 间断或连续缝合阴道断端, 子宫主、骶韧带创面渗血可用电刀电凝止血, 再关闭前后腹膜, 若盆腔粘连较重或创面较大, 术毕盆腔放置生物蛋白胶或透明质酸钠防粘连, 并于阴道断端放置T型引流管外接引流袋。
2结果
193例经腹筋膜内子宫全切术患者的手术时间短, 术中出血量少, 术后排气早, 住院时间短。经统计学处理与古典的手术相比各项差异均有显著性, 筋膜内子宫全切除术后1个或3个月复查宫颈残端均愈合良好, 均未见明显肉芽组织形成。术后3个月均已恢复正常性生活, 术后无1例因断端出血而复诊。
3讨论
古典式全子宫切除术, 切断了子宫主、骶韧带, 切除了宫颈与周围的组织联系, 损伤了子宫周围神经, 不能很好的保持盆底组织的张力及阴道的完整性;筋膜内子宫切除术, 可以减少对子宫骶、主韧带及宫旁和阴道组织的处理。子宫动脉下行支未切断, 盆底神经丝损伤小, 保障阴道完整供血系统, 宫颈离断后阴道的长度相对古典式全切术保留较多, 所以性生活质量很少受影响。由于保留了子宫骶、主韧带及宫旁组织, 起到了悬吊作用。盆底的重建优于古典式全子宫切除术, 减少术后阴道壁松弛及脱垂的机率。在处理子宫血管及宫颈筋膜与周围的组织离断过程中, 大大避免了输尿管及直肠、膀胱的损伤, 术中不需充分分离膀胱、输尿管和肠管, 尤其对慢性炎症、子宫内膜异位症造成的宫颈周围粘连尤其适用。此种术式值得大力提倡, 广泛应用。但此种术式对生殖道恶性肿瘤、较大的宫颈肌瘤及重度宫颈糜烂并不适用。
收稿日期2011-01-20
筋膜外阴式子宫全切术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2001年12月至2008年12月因子宫全切术者220例, 随机分为试验组及对照组各110例, 试验组采用经腹筋膜内子宫全切术, 对照组采用经腹经典式子宫全切术, 两组年龄、病种、子宫大小、盆腔粘连及附件保留等方面无显著性 (P>0.05) 。
1.2 术前准备
两组术前准备及术后处理相同, 所有病例均做宫颈细胞学涂片检查, 有阴道不规则流血者分段诊刮排除子宫恶性病变。
1.3 手术方法
两组均采用连续硬膜外连骶麻醉, 腹部切口均采用下腹部耻骨联合上二横指横形切口, 长度同子宫最大横径, 以能牵出子宫为原则, 切开皮肤、皮下组织, 横行剪开腹直肌前鞘, 沿中线钝性分离腹直肌, 横行剪开腹膜, 探查盆腔。
1.3.1 经腹筋膜内子宫全切术
耻骨联合上两横指做横切口, 长约8cm (以拉出子宫为限) 。按经典的子宫全切术的步骤切断缝扎圆韧带、卵巢固有韧带与输卵管峡部或骨盆漏斗韧带, 剪开阔韧带前后叶及腹膜反折, 向下略推膀胱, 切断缝扎子宫血管, 不要缝到宫颈筋膜层;电刀做筋膜内脱袖式全子宫切除[1];用电刀在切缘稍高处做一环行深2～3mm达宫颈筋膜层的切口, 上提子宫, 在宫颈筋膜层与肌层间隙电刀环行层层切开达宫颈阴道部, 边切边电凝出血点;而子宫主韧带及子宫骶韧带均随宫颈筋膜下移。沿阴道穹隆部将宫颈外口移行带区及宫体一并切除, 6把组织钳钳夹阴道残端, 阴道填塞干纱布—块, 碘酒、酒精消毒, 用可吸收线先“8”字加固两侧角, 然后连续褥式缝合阴道残端, 再连续缝合宫颈筋膜, 注意将子宫主、骶韧带一起缝上;4号丝线关闭盆腔腹膜 (也可不缝) ;出血点电凝止血;层层关腹;皮肤层采用可吸收线皮内连续缝合。
1.3.2 经腹经典式子宫全切术
取下腹正中纵切口长10～15cm, 逐层切开腹壁各层, 结扎止血, 放置腹壁拉钩, 提出子宫;先处理圆韧带再处理附件, 打开子宫膀胱反折腹膜, 手指钝性下推膀胱至宫颈外口;处理子宫动脉上行支, 子宫骶韧带和主韧带;沿阴道穹隆切除子宫后连续缝合阴道残端后再加固缝合, 连续缝合骨盆腹膜, 逐层关腹;皮肤用4号丝线间断缝合[2]。
1.4 统计学处理
分析其手术疗效及患者生活质量, 采用t检验及χ2检验。
2 结果
2.1 两组术式比较, 见表1。
2.2 两组术式效果比较
手术时间两组差异无显著性, 术中出血量实验组明显少于对照组, 两组有高度显著性差异, 术后肛门排气时间试验组明显短于对照组, 两组有显著性差异, 见表2。
2.3 两组随诊情况
两组随诊最短为3个月, 最长24个月, 随访率为100%。术后出院至3个月内重点观察盆腔疼痛、腹部切口情况 (硬结、瘢痕及脂肪液化) 、阴道残端出血及息肉, 6个月以后观察手术对性生活的影响及阴道壁松弛或顶端脱垂情况, 试验组与对照组相比, 术后并发症出现例数明显减少 (P<0.01) , 见表3。
3 讨论
近代生殖内分泌学研究发现, 子宫不仅是下丘脑-垂体-卵巢轴的靶器官, 同时具有内分泌功能。在良性病变必须切除子宫时保留正常的宫颈组织, 对维护下丘脑-垂体-卵巢轴的功能及保持盆底的张力有重要的作用[3]。经典的子宫全切术, 切断了子宫骶主韧带, 切除了全部宫颈组织, 损伤了这些神经, 不能很好地保护盆底组织的张力及阴道的完整性。造成术后阴道缩短约4cm, 给患者带来术后心理和生活上的不良影响[4]。而经腹筋膜内子宫全切术具有以下优点: (1) 宫颈筋膜从子宫血管表面剥脱不切断和损伤子宫动脉下行支及盆底神经丛, 术中出血小, 有利于阴道残端愈合, 减少局部炎性反应及术后出血, 保障了阴道完整供血系统。 (2) 宫颈筋膜内切除子宫, 不切断子宫骶主韧带, 对盆底的支撑力影响小, 可预防术后阴道壁松弛和脱垂, 同时不破坏阴道穹隆结构, 不缩小阴道长度和宽度, 对性生活几乎无影响, 目前的随访已证实了这一点。 (3) 手术时膀胱剥离面小, 术后留置尿管时间短, 肠功能恢复快, 术后并发症少。 (4) 手术难度降低, 损伤膀胱、输尿管的机会大为减少。 (5) 对慢性炎症造成的宫颈周围粘连尤其适用。 (6) 此术式操作简单, 不需有专门的设备, 笔者认为在基层医院有推广价值。永城市人民医院在实施筋膜内全子宫切除术中配合应用电刀, 尤其在电刀环切宫颈筋膜切除子宫这一步更具方便快捷的特点, 简化手术步骤, 减少术中出血量, 减少结扎线头, 缩短手术时间, 从而减少术后发热率, 减少感染。另外, 耻骨联合上横切口位置低、切口短, 对肠管干扰小, 术后肛门排气时间短, 和传统手术相比, 差异有显著性, P<0.05。腹部切口愈合好, 具有美容效果, 且皮肤可吸收线皮内连续缝合, 勿需拆线, 缩短了住院时间, 减少了住院的费用, 加快了病床周转等, 更增加筋膜内全子宫切除术的优势, 值得临床推广。注意事项:应用电刀时不要触及皮肤, 以免影响皮肤愈合, 电刀功率要适当, 不要过大或过小;电刀环切宫颈筋膜时, 不要过深或过浅, 过深则易出血, 过浅则不易剥离, 此步是手术成功的关键;缝合时不要漏缝宫颈筋膜, 以免出血引起血肿。此术式手术禁忌证:有生殖器恶性肿瘤、较大的宫颈肌瘤、宫颈重度糜烂, 妊娠晚期局部血循环丰富及分娩过程中宫颈被动扩张, 使宫颈筋膜组织学结构发生改变, 界限不清, 故产科也不宜采用筋膜内全子宫切除术[5]。
注:1) 两组手术比较P>0.05;2) 两组出血量及肛门排气时间比较P<0.01
注:1) 两组比较P<0.01
参考文献
[1]苏应宽, 刘新民.妇产科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 1992:87.
[2]李健, 柴东宁, 杨淑花, 等.腹式筋膜内子宫切除术宫颈处理术式探讨[J].中国实用妇科与产科杂志, 2000, 16 (1) :60.
[3]曹佩霞, 玛尔尼沙, 张丽绢.腹壁横切口筋膜内子宫全切术98例分析[J].现代妇产科进展, 2001, 10 (6) :458.
[4]韩玉斌, 李光仪.经腹筋膜内子宫切除术48例临床效果观察[J].中国实用妇科与产科杂志, 2001, 17 (5) :312.
筋膜外阴式子宫全切术 篇5
关键词：阴式子宫全切术,开腹子宫全切术,疗效
子宫全切除术是目前临床上较常见的子宫切除术之一, 其手术范围是将子宫连同宫颈同时切除。子宫全切除术可以经腹部或阴道进行, 本研究旨在对比分析阴式子宫全切术与开腹子宫全切术的疗效, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年11月-2012年2月在笔者所在科行子宫全切除术的128例患者作为研究对象, 所有患者均符合子宫全切除术的手术指征[1]。排除标准:合并凝血因子严重缺乏的患者;合并血小板严重减少的患者;合并重要脏器功能严重受损的患者。根据上述患者接受的治疗方法将其分为观察组 (n=75) 与对照组 (n=53) , 观察组患者年龄27~57岁, 平均 (40.2±7.3) 岁;疾病组成:前置胎盘18例, 胎盘早期剥离12例, 子宫收缩无力4例, 子宫肌瘤21例, 子宫颈癌11例, 卵巢癌9例。对照组患者年龄25~58岁, 平均 (42.5±6.8) 岁;疾病组成:前置胎盘13例, 胎盘早期剥离7例, 子宫收缩无力2例, 子宫肌瘤15例, 子宫颈癌9例, 卵巢癌7例。两组患者的一般资料相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
观察组患者接受阴式子宫全切术, 步骤如下: (1) 嘱膀胱截石位, 硬膜外麻醉。 (2) 对患者阴道进行常规消毒, 在患者膀胱沟下与后穹窿与宫颈交界处中间黏膜下注射肾上腺素。 (3) 在膀胱附着于子宫颈处下方4 mm的阴道壁上作一切口, 将膀胱宫颈间隙进行钝性分离后再将膀胱往上推, 直至膀胱达到前反折腹膜处, 并将前腹膜打开。 (4) 分离子宫直肠间隙, 并将后腹膜打开。 (5) 处理两侧宫颈主韧带、子宫骶骨韧带、子宫动静脉。 (6) 对子宫大小、活动度进行初步估计。子宫较小时, 可将其经前穹窿翻出;子宫较大时, 可采用子宫粉碎、子宫切割等方法进行细化处理, 等待子宫缩小后再翻出。 (7) 缝合前后腹膜以及阴道前后壁后放置引流管。对照组按传统开腹子宫全切除步骤进行。
1.3 疼痛评分标准
0级:无疼痛, 仅稍感不适。1级:可忍受的腰腹部酸痛, 伴随有出汗。2级:明显疼痛, 呼吸急促。3级:无法忍受的剧烈疼痛, 躁动不安[2]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析, 计量资料以表示, 计数资料采用率表示;组间计量资料均值之间的比较采用成组设计t检验或两个独立样本比较的Wilcoxon符号秩和检验, 组间率之间的比较采用字2检验, 组间疼痛程度的比较采用秩和检验;双侧检验以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术指标比较
观察组手术时间显著长于对照组, 出血量、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、住院时间显著少于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 两组患者术后发热率比较
观察组、对照组术后发热率分别为18.7% (14/75) 、50.9% (27/53) , 观察组术后发热率显著低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.3 两组患者术后疼痛分级比较
观察组术后疼痛分级显著低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表2。
例 (%)
2.4 两组患者术后抑郁评分与焦虑评分比较
观察组患者术后抑郁评分、焦虑评分显著低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。详见表3。
3 讨论
既往认为阴式子宫全切术的手术难度较大, 手术野暴露不佳, 易合并术后阴道流血等, 因此, 仅将该术式应用于子宫脱垂以及子宫体积较小的患者。随着微创外科的发展, 阴式子宫全切术得到不断改进, 如取消腹壁切口、减少对肠道干扰等, 目前阴式子宫全切术已经广泛应用于非脱垂子宫患者, 子宫体积较大的患者, 有腹部及剖宫产手术史的患者[3]。但是当患者的子宫存在严重粘连、活动度不佳时, 仍然需要采用开腹子宫全切术。
在本研究中, 笔者将128例患者按手术方式分为观察组与对照组, 观察组患者接受阴式子宫全切术, 对照组患者接受开腹子宫全切术。结果可见观察组手术时间长于对照组, 术中出血量、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、住院时间显著少于对照组;术后发热率显著低于对照组;术后疼痛程度显著低于对照组;术后抑郁评分、焦虑评分显著低于对照组。分析其原因, 主要是由于阴式子宫全切术具有创伤较小, 对患者腹腔内脏器干扰较少等特点;而开腹子宫全切术具有创伤较大, 对患者腹腔内脏器干扰较大, 手术创口易感染等特点所致。
综上所述, 与开腹子宫全切术相比, 阴式子宫全切术对患者的创伤更小, 因此, 当患者符合阴式子宫全切术的手术指征时尽量使用该术式治疗。
参考文献
[1]Van Evert J S, Smeenk J M, Dijkhuizen F P, et al.Laparoscopic subtotal hysterectomy versus laparoscopic total hysterectomy:a decade of experience[J].Gynecol Surg, 2010, 7 (1) :9-12.
[2]Espino-Strebel E E, Luna J T, Domingo E J.A comparison of the feasibility and safety of nerve-sparing radical hysterectomy with the conventional radical hysterectomy[J].Int J Gynecol Cancer, 2010, 20 (7) :1274-1283.
筋膜外阴式子宫全切术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
腹腔镜辅助阴式全子宫切除术组42例患者以下简称 (LAVH) 组, 平均年龄46岁, 有下腹部手术史者34例, 并发附件包块10例, 手术指征:子宫肌瘤31例并发附件包块6例;子宫腺肌病 (其中肌腺瘤3例) 11例并发附件包块4例。非脱垂阴式全子宫切除术 (TVH) 40例, 以下简称 (TVH) 组, 平均年龄47岁, 子宫肌瘤37例, 子宫肌腺瘤3例, 伴阴道前后壁膨出8例。两组子宫均6～12周大小。所有病例均已婚已育, 两组术前均行宫颈细胞学检查, 排除宫颈恶性病变, 月经异常者行诊断性刮宫检查, 排除宫颈及子宫内膜病变。两组在文化程度、职业、经济、卫生情况等方面两组资料无统计学差异, 有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜辅助阴式子宫全切手术步骤
使用美国Stryker公司腹腔镜系统及双极电凝及手术器械。采用气管插管静脉复合全身麻醉。在脐轮上缘做一切口经脐部穿刺充入CO2形成人工气腹, 体位为膀胱截石位头低臀高, 气腹压力12～13mm Hg, 放置腹腔镜头探视腹腔, 分别于右下腹麦氏点穿刺10mm trocar、左下腹相当于麦氏点对应部位穿处置入5mm trocar, 依次用双极电凝凝切断双侧圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带、阔韧带, 若有盆腔粘连需先分离粘连组织, 有附件囊肿或附件包块行囊肿剥除术或附件切除术, 再于膀胱子宫反折腹膜处做一横切口, 下推膀胱;拔出腹腔镜器械, 按阴式全子宫切除法, 环切宫颈前后壁与阴道黏膜交界处, 分离宫颈膀胱间隙、宫颈直肠间隙, 依次切断缝扎双侧子宫骶、主韧带及子宫血管, 切除子宫, 从阴道取出子宫, 缝合盆腹膜及阴道残端;内镜下检查盆腔内有无脏器损伤或出血, 冲洗并吸净腹腔血块和冲洗液。退出腹腔镜及手术器械, 放出腹腔内CO2气体, 退出穿刺套管, 缝合切口。
1.2.2 阴式子宫全切术步骤
阴式子宫全切采用腰麻和硬膜外联合阻滞麻醉。步骤与上阴道操作步骤相同, 只是子宫圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带、阔韧带均依次从阴道切断缝扎, 切除子宫从阴道取出, 如果子宫体积较大、牵出困难者, 可自阴道剥出肌瘤或将子宫分解成块取出, 再进行切除, 缝合盆腹膜及阴道残端。如阴道前后壁膨出, 则同时行修补术。
1.3 观察指标
对两组手术时间、术中出血量、术后发热率 (术后体温超过38℃) 、术后住院日、术后排气时间、手术并发症的发生等进行比较。
1.4 统计学方法
计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组病例均顺利完成手术, 两组术中情况比较见表1, 两组术后情况比较见表2。
术中见LAVH 36例患者有不同程度的盆腔粘连, 粘连主要为子宫前后壁与肠段盆底附件粘连, 还有子宫与膀胱、大网膜等粘连;TVH组无一例盆腔粘连。在行全子宫切除的同时, LAVH组有10例进行了单侧或双侧附件切除或卵巢囊肿剥除术, TVH组仅行子宫切除, 其中8例患者同时作阴道前后壁膨出的修补术。LAVH组2例患者中转开腹, 均为盆腔重度粘连, TVH组1例因合并宫颈肌瘤也中转开腹。
3 讨论
随着妇科腹腔镜技术在临床的应用日益广泛, 腹腔镜子宫切除术发展较快。腹腔镜辅助阴式子宫切除术具有开腹手术及阴式手术共同的优点, 如开腹手术视野清晰、阴式手术患者痛苦少、术后恢复快等[3,4]。传统开腹手术后并发症多, 且手术切口大, 患者术后痛苦多;阴式手术缺点是不能直视盆腔, 术中才能知道子宫与周围脏器的关系, 且由于手术视野小, 手术过程易造成周围脏器的损伤;子宫底较高位置的手术视野难于暴露, 手术难度大, 附件处理也较困难。腹腔镜下辅助手术既可在腹腔镜下将子宫较高位置的圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带、阔韧带镜下切断, 减小了阴道手术的难度, 又可避免经阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊端。
腹腔镜辅助阴式子宫切除术与阴式子宫切除术均属微创手术, 但两种术式均较开腹手术的风险要高, 因此, 手术适应证的选择尤为重要。正确地选择适应证既能达到手术目的, 又可减少手术并发症的发生。腹腔镜铺助下阴式子宫切除术需要良好的镜下手术操作水平, 也要有较熟练的阴式手术技巧、有丰富的腹腔镜下分离粘连的技术及娴熟的镜下缝合技术, 要求术者必须熟悉盆腔解剖关系、掌握组织层次。
本研究结果表明, LAVH比TVH手术适应证宽, 手术时间、术中出血、术后肛门排气时间、住院时间无统计学差异, 笔者认为对于复杂病例, 腹腔镜手术要优于阴式手术。
总之, 随着操作器械的改进和操作技术水平的提高, LAVH是安全可行的, 是一种值得推广的手术方式。
摘要：目的 比效腹腔镜辅助阴式全子宫切除术 (LAVH) 和阴式全子宫切除术 (TVH) 的临床效果。方法 选择本院2007年3月～2009年12月于腹腔镜下阴式全子宫切除术者42例为研究对象, 与同期非脱垂阴式全子宫切除术40例作为对照。结果 两组手术的手术时间、术中出血、手术并发症等无明显差异, 无统计学意义。结论 腹腔镜辅助阴式全子宫切除术和阴式全子宫切除术均为患者创伤小、恢复快的微创手术, 但阴式全子宫切除术适于子宫小、无粘连或伴阴道壁膨出者, 而腹腔镜辅助阴式全子宫切除术扩大了腹腔镜辅助阴式全子宫切除术的适应证, 即使盆腔内有粘连或合并附件囊肿、子宫较大等也能顺利完成手术, 是值得推广的手术方式。
关键词：全子宫切除术,腹腔镜,阴式
参考文献
[1]刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2007:191-202.
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