事故致因分析论文

事故致因分析论文（精选9篇）

事故致因分析论文 篇1

摘要：从长途客车的行车特点出发,分析了目前事故现状和致因,结合驾驶人管理现状、驾驶人驾驶行为和客车安全技术状况等实际现状,提出了相应的对策,对于预防、控制和降低长途客车安全交通事故具有重要指导意义。

关键词：长途客车,事故现状,行车特点,致因性分析,安全对策

0 引 言

随着经济的快速发展和公路通车里程的不断增长,道路客运发展迅猛,客运车辆已成为我国公民出行的主要交通工具之一。但目前我国道路交通安全形势比较严峻,客运车辆事故数一直高居不下,截止2009年底全国客车的保有量仅占总数的25.94%,而肇事比例却占总数的41.47%,其中尤其以大中型客车为主,因此造成的人员及财产损失更是占据道路交通事故中的大部分[1]。

1 长途客车行车特点

事故预防是道路交通安全理论研究的重要组成部分,只有从事故的发生机理和防控机制的源头入手,才能从根本上减少道路交通事故造成的人员伤亡和财产损失[2]。可见分析长途客车的行车特点和事故原因,剖析其影响规律是预防和减少长途客车事故的前提,同时寻找预防交通事故的有效对策,对于显著地改善长途客车的交通安全现状具有十分重要的意义。

客运班车其标准定义为100 km以下行驶距离为短途,100～300 km行驶距离为中途,含省内行驶、市内行驶和市际行驶;300～800 km行驶距离为长途,800 km以上行驶为超长途。长途客车由于其普遍采用大中型客车为运输工具、行驶里程长,车速高、载员多,与其他车辆相比差别较大。长途客车的绝大部分时间都是在高速公路上行驶,这也就决定了其行车具有速度快、能够持续、稳定地高速行进、不会发生正面碰撞、夜间行车前照灯的炫目影响大大降低等优点。

然而,驾驶长途客车亦存在一些安全问题,由于速度快,高速公路行车极易发生连续追尾事故,在高速进出口、车辆换道过程中也极易引起碰擦事故。同时,驾驶长途客车对驾驶人也有较大影响。由于长时间行车需要驾驶人注意力高度集中、精神高度紧张、且作业姿势相对固定,容易造成驾驶人脑力、体力过度疲劳, 加上环境中的噪声、振动的影响,容易使驾驶人产生驾驶疲劳、驾驶分神、不良驾驶等危险驾驶行为[3]。有研究表明,长途行车会使人的机能下降,认知能力、逻辑思维能力降低,判断出错,反应迟钝等。当连续驾驶2.5 h后,驾驶人的反应时间将会延长。如果连续驾驶4 h以上,则会使驾驶人的反应时间增加至2～3 s。在高速行驶下,反应时间的增加意味着发生事故风险的概率急剧升高。相关实验表明,当车辆行驶速度达到60 km/h时,驾驶人视野为静止状态下的50%;当速度达到100 km/h时,其视野仅是静止状态下的20%,在高速公路上行驶的客车一般为80～120 km/h[4],因此势必会造成客车驾驶人的视野局限性。

2 长途客车交通事故的现状

2.1 总体情况

2009年,全国共发生道路交通事故238 351起,造成67 759人死亡、275 125人受伤,直接损失9.1亿元。其中因驾驶客车而导致的事故起数为101 427起,占总数的42.56%,死亡24 961人,占总死亡人数的36.84%,受伤119 752人,占总受伤人数的43.53%,直接财产损失近5亿元,占总数的49.20%。因驾驶客车而造成的死亡人数占营运车辆死亡总人数的42.56%。可见,客车在我国营运车辆交通事故所占比重非常大。

2.2 客车交通事故特征

2.2.1 事故驾驶人特征

在分析近5 a长途客车事故驾驶人的驾龄特征后发现(见图3),驾龄在5 a及以下的肇事驾驶人所造成的死亡人数都非常少,而驾龄在6～15 a的肇事驾驶人则明显高于5 a以下的,16 a以上的则介于上述两者之间。在统计高速公路肇事驾驶人驾龄特征时也发现同样的现象,6～15 a造成的死亡人数明显高于其他年龄段的。原因可能一方面是由于长途客车驾龄在6～15 a驾驶人比例相对较多,另一方面是由于6～15 a的驾驶人高速行驶时麻痹大意,而5 a以下的高速行驶时则会相对小心驾驶。

2.2.2 事故时间分布特征

如图4所示,分析2006～2009年的交通事故数据发现,虽然这4 a数据有所差异,但总体是趋于一致的,全天中有2个事故高峰段,其中绝大部分事故发生在06:00～21:00之间,其中10:00～12:00和16:00～18:00是事故的高发期。这也与人们的出行时间相吻合,上午和下午的出行高峰期随着车辆和行人增多,这相应会增加事故发生的概率。

2.2.3 事故形态特征

在对长途的事故形态进行分析后发现,2005～2009年的数据吻合度非常高,超速行驶现象非常突出,超过总事故数的30%,其次为未按规定让行(见图5),约占总数的21%,同时,逆向行驶、违法超车、违法会车、违法上道路行驶以及违法占道行驶现象也相对高于其他违法行为。而疲劳驾驶所占比倒并不高,这与之前的一些研究和调查有所出入,在对湖北省车辆检测中心的20位长途客车驾驶人进行随机抽样问卷调查后发现,90%以上的驾驶人认为疲劳驾驶是长途客车事故发生的第二大危害因素,第一则为超速行驶。事故数据与实际现象有所出入,原因可能是疲劳驾驶现象较难发现和统计,疲劳驾驶会造成其它的违法行为的现象,在统计时大多会归于其他行为,不能因此而忽视疲劳驾驶所带来危害的严重性。

2.2.4 事故天气特征

在分析客车事故天气特征发现,晴天与非晴天的事故比例为65:35,非晴天事故占到近四成,而在晴天的比例是显著高于60%的(见图6)。非晴天事故中比例最高的天气为阴,阴天占非晴天事故的比例为43%,其次为雨天约占38%。晴天事故量虽然多,但考虑计入不同天气持续时间占全年比例后计算,雨天、雪天事故率要高于晴天,即雨、雪天事故率高。雨、雪天事故率高的原因是由于路面积水、积雪,附着系数低于晴天路面干燥状态,同时部分路面泛油、排水不畅,导致高速行驶时车辆难以控制[5]。

3 长途客车交通事故致因分析及安全对策

虽然长途客车发生的交通事故在逐年减少,但由于其载员多,且多在高速情况下行驶,一旦发生交通事故造成的人员伤亡和经济损失往往是非常大的。为此,有必要对长途客车交通事故致因进行研究,以寻求其安全行车对策,提高长途客车的行车安全性。

诱发长途客车交通事故的因素是多方面的,美国学者William Haddon提出了著名的哈顿矩阵理论,认为交通事故是人、车、路及环境相互综合作用的结果[6]。据美国、英国、澳大利亚交通专家对交通事故致因研究表明,目前在世界各国所发生的交通事故中,每年因人的因素引起的事故占85%～90%,由车辆因素导致的占5%～8%,由环境致因的约占10%[7]。由于长途客车大多在高速公路行驶,路况相对较好,因此下面将从给人、车、环境出发分析长途客车的事故致因性。

3.1人:驾驶人安全意识淡薄、长途行驶驾驶人易产生疲劳

驾驶人是所有交通影响因素中对交通安全起决定性作用的因素,美国学者Treat和英国学者Sabey通过对各因素对事故影响程度调查发现人是事故的关键因素,交通事故中人的因素占93%～94%[8]。驾驶人的安全意识不高是引发违法现象严重、道路行车秩序混乱、事故频发的主要原因。由于长途客车驾驶人文化水平不高、安全意思淡薄,使得超速、超载行驶、疲劳行驶、违法换道、违法超车等现象在长途客运驾驶人中频频出现。

另外,长途汽车驾驶人需要注意力长时间高度集中、精神高度紧张且作业姿势相对固定,容易造成驾驶人脑力、体力过度疲劳。有学者针对长途汽车驾驶人的健康状况进行过调查,发现驾驶人普遍存在头晕头痛、失眠多梦、颈肩腰腿痛、以及血压偏高等问题[9]。AssitWare网站的分析结果显示:66%的长途卡车驾驶人在驾驶过程中存在因驾驶疲劳而打瞌睡的现象;28%的卡车驾驶人在1个月内有在转向盘上睡着的经历[10]。根据英国汽车协会的数据显示,英国每年因车祸死亡的人中,有1/10是因为司机疲劳驾驶引起的事故。尤其在长途汽车驾驶交通事故中,疲劳驾驶引起的交通事故占40%以上[11]。可见,“疲劳驾驶”的问题是影响长途客车交通安全的重要因素。

因此客运企业及监管部门需要对长途客车驾驶人有重点、针对性地进行职业道德教育和安全教育,提高驾驶人的安全意识,提高交通道德水平,树立安全第一的思想,增强遵章守法、安全行车的自觉性。加强管理和防范措施,对违法驾驶人进行再教育,资格再审查。同时,长途汽车驾驶对驾驶人的健康存在着一定的影响,需要改善驾驶人的工作条件,如改善驾驶设备,减低噪声与振动,注意劳逸结合,避免疲劳驾驶,加强驾驶人的健康监护,以保证长途客运行车安全。

3.2 车:车辆可靠性和安全性技术不高

长途客车由于其行驶里程与运行时间长,对车辆的损耗相对较大,而且客运公司的车辆状况良莠不齐,在经过长时间运营之后其可靠性安全性都会不同程度的降低。因此,这就需要客运公司对客车在运营前的安全检查,运营后的平时维护加大监管力度。避免因车辆自身原因发生的交通事故。

客车主被动安全性问题是引发事故的原因之一。目前,出于成本及国内客车生产现状考虑,客运公司所购置的大中型长途客车没有或极少加装主被动安全装置,有的甚至连ABS都没有配置,而国外客车基本标配了有效的安全装置如行驶记录仪、ABS、缓速器、盘氏制动器、应急制动器等,国内客运车辆安全技术水平偏低,与国外客车技术相差太大。在分析长途客车的很多案例发现,车辆的关键安全部件一旦出现故障,其后果将不堪设想。从轿车的安全技术应用层面来看,良好的主被动安全性可以有效地减少事故率和保护驾乘人员的生命财产安全。目前,国家对大型车辆技术安全状况也极为重视,国内一些科研机构也在涉及客车的安全技术的研究,武汉理工大学智能交通研究中心正在开发针对长途客车的相关主动安全技术以提高客运的行车安全性。因此,改进长途客运车辆自身的安全技术、能够提高车辆行驶安全性,同时也能有效地降低客车事故人员伤亡和财产损失。

3.3 环境:积雪、大雾、冻雨、高温的影响

恶劣天气包括雾、雪、沙尘暴、冰、暴风雨、闪电、大风等,是造成道路交通事故的重要因素之一。据调查,在所有的交通安全事故中,有近25%是由于恶劣天气引起的,可见其对交通安全的危害之大[12]。以湖北省高速公路为例,由于地区差异性大,西北面与四川、河南接壤,在冬天天气干燥寒冷、路面易结冰;东南面在长江中下游天气湿润,气候变化无常,常伴有大雾、雨雪天气。这种恶劣天气占全年1/4的时间,出现次数较为频繁[13]。导致高速公路恶劣天气下发生交通事故的主要因素有:雨雪天行车,路面摩擦系数不到干燥铺着路面的一半,因而车轮易打滑,摩擦系数随速度增加而急剧减小,在高速公路中行驶时,因轮胎与路面间的积水不能排除水的阻力,会使轮胎上浮,严重时会产生“水漂”现象。高速行车中,前车或超车车辆溅起的水花、后视镜上的薄雾都严重影响驾驶人的视野,易发生安全隐患。雾天行车,视线严重受限,由于雾使光线散漫,并能吸收光线,致使能见度下降,易引发追尾事故。大风能改变汽车的受力状态,特别是在高速行驶中的大客车,使车辆侧向力成倍增大,易造成行车过程中的侧向失稳而发生交通事故。同时,恶劣天气对驾驶人心理的不良影响易导致超速行驶[14]。

因此,客运企业需要根据不同季节气候特点,适时开展有针对行的行驶安全宣传,提高驾驶人的行驶安全意识和自我调节意识,建立恶劣天气预警机制及时向驾驶人发布天气信息状况。恶劣天气无法避免,但可以人为地采取措施和对策,降低对客运道路交通的影响,提高行车安全。

4 结束语

本为通过对2004～2009年长途客车的道路交通事故为依据,对影响长途客车交通事故的人、车、环境、客运企业的管理等主要因素进行了分析,并针对湖北省车辆检测中心的长途客车驾驶人进行问卷调查,分析了长途客车事故的主要特征和原因。

通过分析,针对性地提出了减少长途客车交通事故的主、被动性安全对策,指出客运企业需要改进长途客车自身的安全技术,并加强客车驾驶人职业道德教育和安全教育,提高驾驶人的的安全行车和事故防犯意识。

事故致因分析论文 篇2

1、事故因果论 1）事故因果类型

发生事故的原因与结果之间，各项错综复杂，因与果的关系类型分为:（1）集中性：几个原因各自独立共同导致某一事故发生；

（2）连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一要素发生再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生的事；

（3）复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。2）海因里希多米诺骨牌原理

伤亡事故的因果顺序，这顺序五因素为：（1）社会环境和管理；（2）人为过失；（3）不安全行动和不安全状态；（4）意外事件；（5）伤亡（后果）。

多米诺应用骨牌原理，提出伤亡事故的发生是由五因素相互作用的结果。即：社会环境和管理缺陷促成人为过失，人为过失又造成不安全行动或机械物质危害，不安全行动或机械物质危害促成了意外事件和由此发生的人身伤亡事故。

在意外事件和伤害发生之前，一切工作应以减少或消除环境内机械、物质的危害和人的不安全行为为原则。

安全管理的工作中心是人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术和控制技术的研究。

2、管理失误论

管理失误论强调管理失误是构成事故的主要原因。

事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态，但是，造成这一原因却常常是管理上的缺陷。后者虽然是间接原因，却是发生事故的本质原因。

“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同耦合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。

客观上一旦出现隐患，主观上人又有不安全行为，就会显现为伤亡事故。

3、扰动起源论（P理论）

一个事件的发生势必由有关的人或物所造成的。将有关的人或物统称之为“行为者”，其举止活动则称“行为”。

任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动)；称之为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的，指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。这种进程包括着外界条件及其变化的影响。相继事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，即可达到安全生产；如果行为者的行为不当或发生故障，则对上述平衡产生扰动(Perturbation)，就会破坏和结束自动动态平衡而开始事故的进程，导致终了事件——伤害或损坏。这种伤害或损坏又会依次引起其他变化或能量释放。于是，可以把事故看成从相继的事故事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称之为事故的“P理论”。

在发生事件的当时，如果改善条件，也可使事件链中断，制止事故进程发展下去而转化为安全。

4、能量转移论

在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于能量的大小，接触能量的时间和频率、力的集中程度。

能量转移论认为预防能量转移的安全措施可用屏障防护系统的理论加以阐明，并指出屏障设置得越早，效果越好。

防护能量逆流于人体的“屏障”系统可分为十二个类型：

1）限制能量的系统：如限制能量的速度和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。

2）用较安全的能源代替危险性大的能源：如用水力采煤代替爆破；应用CO2灭火剂代替CCl4等等。

3）应用防止能量蓄积的系统：如控制爆炸性气体CH4的浓度，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。

4）控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。

5）延缓能量释放：如采用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振动等。

6）开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤体中的瓦斯等等。

7）在能源上设置屏障：如防冲击波的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清器，消声器以及原子辐射防护屏等等。

8）在人、物与能源之间设屏障：如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。

9）在人与物之间设屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。

10）提高防护标准：如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。

11）改变工艺流程。变不安全流程为安全流程，用无毒少毒物质代替剧毒有害物质。12）修复或急救：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。

一定量的能量集中于一点要比它大而铺开所造成的伤害程度更大。因此，可以通过延长能量释放时间或使能量在大面积内消散的方法来降低其危害的程度。对于需要保护的人和物应远离释放能量的地点，以此来控制由于能量转移而造成的事故。

最理想的是，在能量控制系统中优先采用自动化装置。安全工程技术人员应充分利用能量 转移的理论在系统设计中克服不足之处，并且对能量加以控制，使其保持在容许限度之内。

5、轨迹交叉论

轨迹交叉论认为在一个系统中人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉就会造成事故。

6、人因素的系统理论 系统理论的人因素模型系统模型可反应人、机、环境之间的相互作用、反馈和调控,并能指出促成事故的一系列事件。

当人们对事件的真实情况不能做出适当响应时，事故就会发生，但并不一定造成伤害后果。海尔的模型集中于操作者与运行系统的相互作用。他的模型是二个闭环反馈系统，把下列四个方面的相互关系清楚地显示了出来：（1）察觉情况，接受信息；（2）处理信息；（3）用行动改变形势；（4）新的察觉、处理，响应。

根据察觉到的信息，经过处理，能否采取正确的行动，这取决于指导、培训以及固有的能力。

7、综合原因论

事故之所以发生是由于多重原因综合造成的，既不是单一原因造成的，也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成，而是各种因素综合作用的结果。事故之所以发生，有其深刻原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。

综合原因论认为，事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。意外(偶然)事件之所以触发，是由于生产中环境条件存在着危险因素即不安全状态，后者和人的不安全行为共同构成事故的直接原因。这些物质的、环境的以及人的原因是由于管理上的失误、缺陷、管理责任所导致，是造成直接原因的间接原因。形成间接原因的因素，包括社会经济、文化、教育、社会历史、法律等基础原因，统称为社会因素。

事故的产生过程可以表述为由基础原因的“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过人与物的偶然因素触发而发生伤亡和损失。

建筑施工六大伤害事故致因分析 篇3

1 建筑施工“六大伤害”事故致因分析

建筑施工作业是一个复杂的人、机系统,由施工作业人员、电气和机械设备、环境(施工现场)、管理4个方面组成。它们之间具有相互联系与制约的关系,即事故的原因取决于人、物、环境3个因素的联系,它们的状况又受管理状态的制约。导致事故发生的因素中,来自人方面的原因有个人的知识、技能、体质以及是否按客观要求办事的行为准则;来自物方面的原因有材料、机械设备、工具器材等固有的危险特性;来自建筑业自身原因有环境条件多变、操作多方位交叉、各专业工种混合作业等。因此,进行危险源辨识需根据不同企业的具体情况,在已有安全经验教训、数据资料的基础上用系统理论的方法对整个工程中各种危险因素做全面综合分析,同时结合自身工艺流程、设备装置、环境条件、施工组织等,对建筑施工中的事故进行分析和分类。

1.1 高处坠落致因分析

1)“四口、五临边”防护设施不齐全而坠落。

2)高空作业没有及时系好安全带或安全带系挂不牢而坠落。

3)脚手架搭设不规范、防护设施不全、脚手板材质或铺设不符合要求而坠落。

4)设施设备(手拉葫芦、电动葫芦等)破坏而导致的施工人员坠落。

5)整体提升脚手架、施工电梯等设施设备的防坠失灵而导致脚手架、施工电梯的坠落。

6)作业环境不良,如强风、异温、雨雪等恶劣天气引起高空作业人员的坠落。

1.2 坍塌致因分析

1)模板坍塌。由于模板支撑的稳定性差,而往往在浇筑混凝土时,因支撑失稳而引起模板坍塌事故的发生。其原因主要有:模板及支撑没有足够的强度、刚度和稳定性;没有对支模工人进行技术交底,以及在浇筑混凝土前没有组织有关人员对模板工程,特别是模板的支撑进行认真检查。

2)土方坍塌。土方坍塌事故通常发生在管沟或基坑工程中。造成土方坍塌的技术原因很简单,就是在挖土中,不论是管沟的两侧或基坑的边沿,该放坡的没有放坡,该设置临时支撑的没有设置临时支撑,致使当挖至一定深度时,即发生土方坍塌而造成伤亡。

3)拆除旧房坍塌。其发生的原因主要有:由于有些管理者认为拆除旧房没有多大技术复杂的问题,只要把它拆掉就行。但实际中,拆除危旧房还是有很多技术问题,不尊重科学,胡乱蛮干就会在拆除中发生伤亡事故,不仅高大的房屋拆除易发生坍塌事故,就是平房的拆除也会发生墙体或楼板突然坍塌而造成伤亡事故。

4)临时工棚坍塌。临时工棚坍塌的原因有:a.自身造成的,如有的临时工棚只是简易搭设,一旦遇有大风雪时即造成坍塌;b.选址不当,将其建在大土堆边或临靠高大的围墙处,一旦土堆滑坡或围墙坍塌,就使临时工棚也随着坍塌。

5)围墙坍塌。围墙施工时往往质量标准低,主要原因是设计不合理,将围墙做挡土墙、挡水墙以及广告牌、机械设备、材料和砂石的支撑墙。

1.3 物体打击致因分析

1)现场临边洞口防护不好,没有设置安全通道。

2)施工机械设备防护不好。

3)个人防护不好,如没戴安全帽。

4)工作场地狭窄,工作人员相对集中,使安全防护距离和空间变小,一旦发生物体飞出,极易击伤人。

5)采光和照明不足,使操作人员视觉容易疲劳,工作时间过长,便易于因操作失误而导致物体打击事故发生。

1.4 机械伤害致因分析

1)设备安全管理不善。某些施工企业只注重赶工期、拼设备,忽视了设备的安全管理和维修保养,致使设备经常“带病”工作,造成众多隐患,极易引发伤害。某些企业安全意识淡薄,安全制度不严,有章不循,有法不依,检查不勤,整改不力,更是助长了安全隐患泛滥。

2)安装不符合规范要求,不通过验收即投入使用。

3)安全装置和防护设施不齐全或失灵,无法起到安全防护作用。

1.5 起重事故致因分析

1)吊物坠落事故,是指起重作业中,吊载吊具等重物从空中坠落所造成的人身伤亡和设备毁坏的事故。常见造成吊物坠落事故型和原因是:脱绳事故,脱钩事故,断绳事故,吊钩破断事故。

2)挤压碰撞事故, 是指在起重作业中,作业人员被挤压在两个物体之间,所造成的挤伤、压伤、击伤等人身伤亡事故。造成挤伤事故的主要原因是:起重作业现场缺少安全监督指挥人员,现场从事吊装作业和其他作业人员缺乏安全意识或从事野蛮操作等人为因素所致。

3)机体毁坏,是指起重机因超载失稳等产生机体断裂、倾翻造成机体严重损坏及人身伤亡的事故。常见机体毁坏事故的原因有:断臂事故,倾翻事故,在多台悬臂起重机群中,悬臂旋转作业中可能出现相互撞击而出现碰撞事故。

1.6触电事故致因分析

1)违章作业、执章遵规不严、违章指挥而造成。2)安全措施不完善或根本无安全措施所致,比如现场外侧边缘与外电高压线路的距离小于最小安全距离,没有增设屏障、遮拦、围栏或防护网。3)带电范围不清、工作任务不明、设备编号不规范、监护不到位、人员素质差、设备质量低劣、接地电阻不合格。

2结语

安全生产长期以来一直是我国的一项基本国策,建筑施工又是安全事故高发的行业之一,通过对建筑施工“六大伤害”事故致因分析,才能更好地对危险、有害的因素进行辨识,从而有的放矢的采取预防措施,将事故消灭在萌芽状态,也才能达到“预防为主”的要求,使建筑施工的安全状况得到根本性的改善。

参考文献

[1]国家安全生产监督管理总局.安全评价上册[M].第3版.北京:煤炭工业出版社,2005.

[2]丁传波,黄吉欣,方东平.我国建筑施工伤亡事故的致因分析和对策[J].土木工程学报,2004,37(8):78-82.

[3]黄光裕,李西寿.建筑施工坠落事故的成因及其防治[J].安装,2004(4):42-44.

事故致因分析论文 篇4

考试试卷

一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意）

1、__对煤矿企业实际生产条件和安全条件进行审查是否符合煤炭生产许可证条件。

A．国土资源管理局 B．劳动保障部门

C．煤矿安全监察机构 D．煤炭管理部门

2、煤气发生炉空气进口管道上必须设控制阀和__。A．防爆阀 B．逆止阀 C．放散阀 D．隔断阀

3、第二方审核旨在为用人单位的相关方提供__。A．社会的保障 B．信任度

C．信任的证据 D．依据

4、依据《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前__个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。A．1 B．2 C．3 D．4

5、依据《注册安全工程师管理规定》，注册安全工程师申请变更注册，申请人应提交的材料不包括__。A．注册申请表 B．申请人执业证

C．申请人与原聘用单位合同到期或者解聘证明(复印件)D．注册有效期内达到继续教育要求的证明文件

6、依据《劳动防护用品监督管理规定》，特种劳动防护用品安全标志管理机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、弄虚作假等的，依照有关规定给予__。A．罚款 B．警告 C．拘留

D．行政处分

7、依据《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》，地方政府领导人对安全事故的防范、发生，有失职、渎职情形或者负有领导责任的，依法__。A．给予民事制裁 B．给予行政处分 C．承担赔偿责任 D．追究经济责任

8、危险和可操作性研究方法可按__个步骤来完成。A．4 B．2 C．3 D．5

9、关于一般现浇楼板及框架结构的拆模顺序，说法正确的是__。

A．拆柱模斜撑与柱箍→拆柱侧模→拆楼板底模→拆梁侧模→拆梁底模 B．拆柱模斜撑与柱箍→拆柱侧模→拆梁侧模→拆梁底模→拆楼板底模 C．拆梁底模→拆梁侧模→拆楼板底模→拆柱侧模→拆柱模斜撑与柱箍 D．拆柱模斜撑与柱箍→拆梁侧模→拆梁底模→拆柱侧模→拆楼板底模

10、依据《安全生产许可证条例》的规定，除民用爆破器材生产企业外，其他企业安全生产许可证的发证机关实行__级分工负责的体制。A．一 B．两 C．三 D．四

11、依据《安全生产法》的规定，从业人员进行安全教育和培训的费用由__承担。A．从业人员本人

B．安全生产监督管理部门 C．生产经营单位

D．劳动行政主管部门

12、内部审核又称为：__。A．第一方审核 B．第二方审核 C．第三方审核 D．第四方审核

13、生产矿井丰要通风机、反风设施必须能在____min内满足改变巷道中的风流方向、且风流方向改变后，上要风机供风量不少于止常供风量的____ A：5；30％B：10；40％C：15；50％D：20；60％

14、事件树是用来分析__导致事故发生的可能性。A．事故发生的频率 B．安全监督管理的力度 C．普通设备故障或过程波动 D．故障的处理结果

15、新建的有重大危害性的设施，应在其__提交安全报告。A．初步设计之后 B．施工之前 C．验收之前

D．投入运转之前

16、向井下局部地点进行通风的方法，按通风动力形式的不同，可分为局部通风机通风、矿井全风压通风和引射器通风，其中以__最为常用。A．局部通风机通风 B．压入式通风

C．矿井全风压通风 D．引射器通风

17、对重大危险源进行事故严重度评价时，如果一种危险物具有多种事故形态，且它们的事故后果相差不大，则按__原则估计事故后果。A．最大危险 B．概率求和 C．平均分配 D．最小后果

18、运行中的高压隔离开关连接部位温度不得超过__，机构应保持灵活。A．55℃ B．65℃ C．75℃ D．85℃

19、大火已被抑制或燃烧已被控制的情况下，经常采用__控制烟气。A．浮力 B．加压控制 C．空气流 D．防烟分割 20、单位体积空气具有的__的机械能所呈现的压力，是风流质点热运动撞压器壁面而呈现的压力，这是矿井风流的静压。A．对内做功 B．急剧放热 C．对外做功 D．剧烈运动

21、做好事故的统计工作，最基本的要求就是统计的__要全面、准确，没有遗漏。A．事件 B．数字 C．内容 D．依据

22、矿山使用的有特殊安全要求的设施、器材、防护用品和安全检测仪器，必须符合__。

A．国家标准或者行业标准

B．国家安全标准或者行业安全标准 C．《矿山安全法》的规定 D．矿用特殊设备的安全规定

23、对非煤矿山生产经营单位安全生产管理人员安全资格培训时间不得少于（）学时。A．24 B．32 C．48 D．72

24、系统中包含许多能消除、预防、减弱初始事件影响的__。A．安全技术 B．安全功能 C．安全措施 D．安全提示

25、耐压试验主要用于检验压力容器承受__的能力。A．静压强度 B．动压强度 C．液压强度 D．气压强度

二、多项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，有2个或2个以上符合题意，至少有1个错项。错选，本题不得分；少选，所选的每个选项得 0.5 分）

1、生产经营单位在实施职业健康安全管理体系时，为实现管理评审的目标，管理评审应主要考虑的是__。

A．事故、事件和符合的调查结果 B．绩效测量和监测结果 C．审核活动的结果

D．生产经营单位内外部变化的影响 E．应急预案和演练的效果

2、根据《安全生产法》的规定，生产经营单位与从业人员订立的劳动合同应当载明的事项有__。A．婚姻家庭关系 B．保障劳动安全 C．防止职业危害 D．应急预案和处置 E．依法办理工伤保险

3、根据《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，生产经营单位及其有关人员有__情形，应当从重处罚。

A．危及公共安全或者其他生产经营单位安全的，经责令限期改正，逾期未改正的

B．1年内因同一违法行为受到两次以上行政处罚的 C．拒不整改或者整改不力，其违法行为呈持续状态的 D．拒绝、阻碍或者以暴力威胁行政执法人员的 E．3年内因同一违法行为受到两次以上行政处罚的

4、《工伤保险条例》第四十条规定，工伤职工有下列__情形之一的，停止享受工伤保险待遇。A．下岗人员

B．丧失享受待遇条件的 C．拒不接受劳动能力鉴定的 D．拒绝治疗的

E．被判刑正在收监执行的

5、电击对人体的效应是由通过的电流决定的。而电流对人体的伤害程度除了与通过人体电流的强度有关之外，还与下列__因素有关。A．电流的种类 B．电流的持续时间 C．电流的通过途径 D．电流的初相位 E．人体状况

6、锅炉保护装置主要有__装置。A．超温报警 B．高水位警报 C．低水位警报 D．锅炉熄火保护 E．锅炉着火保护

7、根据国家有关标准规定，化工企业冷却循环水加硫酸岗位的从业人员，应配备的劳动防护用品包括__。A．防护面罩 B．防酸手套 C．防酸雨靴 D．纯棉工作服 E．蚕丝工作服

8、依据《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，县级以上人民政府安全生产监督管理部门对生产经营单位及其有关人员在生产经营活动中的安全生产违法行为，可以依法实施的行政处罚有__。A．开除 B．撤职 C．罚款

D．没收违法所得 E．警告

9、重大、特大事故发生最多的是从事__的生产经营单位。A．矿山开采 B．第二产业 C．第一产业 D．航空航天 E．建筑施工

10、以下描述属于国家安全生产监督管理主要职能范围的是______。A．依法组织、协调重大、特大和特别重大事故的调查处理工作 B．监督检查各省、市、县人民政府的安全生产工作

C．依法监督中央管理的工矿企业的安全生产和职业病危害防护工作 D．组织实施注册安全工程师执业资格制度，监督指导考试和注册工作 E．监督特种作业人员的考核工作

11、从事安全生产工作的社会主体包括__。A．社会责任主体 B．企业责任主体 C．中介服务主体 D．政府监管主体 E．集体责任主体

12、注册安全工程师下列__行为违法。A．以不正当手段取得职业资格证书 B．对侵犯本人权利的行为申诉

C．在申请注册中隐瞒真实情况取得注册的

D．未按规定办理注册以注册安全工程师名义执业

E．利用工作之便贪污，与委托人串通或故意出具虚假证明、安全技术报告

13、我国已将__等职业性致癌物所致的癌症，列入职业病名单。A．石棉 B．铜 C．苯 D．砷 E．氯乙烯

14、下列选项中，不能用水扑灭的火灾主要包括__等。A．密度大于水和不溶于水的易燃液体的火灾 B．遇水产生燃烧物的火灾

C．硫酸、盐酸和硝酸引发的火灾 D．电气火灾

E．高温状态下化工设备的火灾 15、2006年1月8日，国务院发布的《国家突发公共事件总体应急预案》将突发公共事件分为__。A．自然灾害 B．事故灾难

C．公共卫生事件 D．社会安全事件 E．社会治安

16、视错觉是普遍存在的现象，其主要类型有__。A．形状错觉 B．色彩错觉 C．臆想错觉 D．文字错觉 E．物体运动错觉

17、事故调查处理应当做到__。A．及时、准确

B．实事求是，尊重科学 C．查明事故性质和责任 D．处理责任人 E．经济制裁

18、安全验收评价报告的主要内容包括__。A．易燃易爆场所评价 B．安全生产管理评价 C．安全验收评价结论 D．危险性预先分析

E．事故分析与重大事故模拟

19、施工现场安全管理工作包括__。A．现场消防安全 B．地下管线管理

C．施工人员人身安全

D．施工人员安全生产义务 E．安全防护用具管理

20、厂内干道在进入厂区门口处和某些危险路段，需设置__。A．限速牌 B．指示牌 C．警示牌 D．红绿灯 E．停车牌

21、依据《安全生产法》规定，下列__属于从业人员的义务。A．自律遵规、服从管理

B．学习安全知识，提高安全技能 C．报告危险因素

D．建立健全安全生产责任制 E．制定规章制度

22、《消防法》规定，机关、团体、企业、事业单位应当履行的消防安全职责有__。

A．制定消防安全制度、消防安全操作规程

B．实行防火安全责任制，确定本单位和所属各部门、岗位的消防安全责任人 C．实行每日防火巡查，并建立巡查记录

D．按照国家有关规定配置消防设施和器材、设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保消防设施和器材完好、有效

E．保障疏散通道、安全出口畅通，并设置符合国家规定的消防安全疏散标志

23、安全教育培训的方法有__。A．课堂讲授法 B．读书指导法 C．案例研讨法 D．安全生活日法 E．事故现场会法

24、《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列__情形之一的，应当认定为工伤。

A．在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的 B．患职业病的

C．因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的 D．在上下班途中，受到机动车事故伤害的

E．在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的

25、对于起重设备上用的吊钩，下列说法正确的是__。A．吊钩表面的裂纹可以用放大镜进行检查 B．对新投入使用的吊钩应进行负荷试验 C．工厂可以用补焊的方式修复吊钩

事故致因分析论文 篇5

关键词：Reason模型,事故致因,组织错误

面对我国煤炭行业依然严峻的安全生产现状, 煤矿事故致因研究作为改善煤矿安全的基础工作既有理论意义又有现实意义。统计表明, 在所有导致我国煤矿重大事故的直接原因中, 管理人员失误行为占45.96%[1], 煤矿管理失误行为是导致事故频发的关键的人因之一[2]。在国内外众多事故致因理论中, 人因 (包括组织人和个体人) 也是公认的关键性因素。加之我国煤矿井下作业环境恶劣、机械化程度不高、职工素质较低, 以及社会教育、经济发展等一系列宏观因素的影响, 使人因变得极具可塑性、不可预料性和不确定性。因此, 针对我国煤矿人因事故的致因研究意义深远。

1 Reason模型的基本原理和构造

Reason模型是曼彻斯特大学心理学教授James Reason在其著作《Human Error》中提出的概念模型[3]。该模型认为事故发生遵循“决策错误, 管理不善, 形成不安全行为的直接前提, 产生不安全行为, 防御系统失效”的规律。在1995年的后续研究中, Reason又进一步深化了组织缺陷对系统安全的影响途径, 提出了组织事故病理学模型, 见图1。将组织错误、作业场所危险因子和个体/群体失误称为事故的贡献因素, 认为事故是由组织缺陷经现行失效路径与潜在失效路径对系统安全及纵深防御产生影响而导致的不期望后果。现行失效路径产生于高层决策, 通过不同作业场所下错误产生和违章升级的条件延续至相关人机界面中操作者的不安全行为, 最终突破系统防御而引发事故;潜在失效路径则直接产生于组织过程, 危及系统的纵深防御机能[4]。

Reason模型的创新点在于其系统观的视野, 在对不安全事件行为人的行为分析之外, 更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素。从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用, 到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地拓展了事故分析的视野, 并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。模型的内在逻辑是:事故的发生不仅有一个事件本身的反应链, 还同时存在一个被穿透的组织缺陷集, 事故促发因素和组织各层次的缺陷是长期存在的并不断自行演化的, 但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件, 当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时, 不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了[5]。

2 一起煤矿事故描述

某年9月27日, 贵州省某煤矿发生瓦斯煤尘爆炸事故, 造成162人死亡, 37人受伤, 直接经济损失约1 227.22万元。事故经过:当月24日该矿41116回风巷掘进工作面瓦斯涌出量增大, 矿通风工区提出新增1台28 kW局部通风机以增加供风量。27日施工单位为41116回风巷安装局部通风机, 电工签好停电工作票后却未送至通风工区, 便停掉了41116回风巷的原风机电源, 并到41114运输巷 (新增风机安装于此) 为新风机接电。停电停风70 min后, 该巷道瓦斯浓度达8%以上, 于是通风工区安排技术人员编写排放瓦斯专门措施, 并找有关单位和领导签字。315 min后排放瓦斯人员在未佩戴呼吸器的情况下到达井下开始排放瓦斯, 此时, 积聚的瓦斯平均浓度为76%。由于风门变形、且被平板车卡住不能关闭, 造成事故巷道风流短路, 另外因积水等原因造成循环风, 且相邻巷道未采取抽排措施等因素致使瓦斯排放失败。操作工人违章拆卸矿灯产生电火花点燃瓦斯, 最终导致有煤尘参与的瓦斯爆炸事故[6]。

3 基于Reason模型的煤矿事故致因分析

以上述煤矿事故为例, 应用Reason模型, 依次从组织、管理、不安全行为的直接前提、操作者的不安全行为、防御系统等方面对其致因进行分析。

3.1 组织因素分析

组织因素可从系统设计、组织结构、组织决策、制度、信息传递、部门协作、培训、组织文化八个方面进行分析。组织错误是指个体人在行为决策时由于知识经验的缺乏而出现人误且没有及时被发现、控制, 从而转化成管理制度、规则、程序、政策、战略决策等缺陷或错误[7]。以上任何一方面的偏差都可被称为组织错误。该案例中的组织错误体现在:

1) 采区和掘进工作面布置不合理, 3个回采工作面和掘进工作面都布置在西翼, 巷道间的联络巷太多;通风系统设计不合理、过于复杂且通风设施多, 加大了瓦斯排放的难度, 这属于组织缺陷中的设计不合理。

2) 通风工区在掘进工作面瓦斯涌出量增大的情况下, 24日便向矿领导申请增加1台局部通风机, 但到27日仍未得到确切批复, 延误了瓦斯排放的第一时间, 且未组织有关部门会审瓦斯排放措施, 属于高层组织决策失误。

3) 在安装新风机时, 停电信息传递不畅, 煤矿各部门不能做到协调配合, 属于组织缺陷中的部门协同作业差和信息传递不畅。

4) 矿工私自在井下拆卸矿灯属于典型的违章行为, 说明该矿对操作人员的安全教育和培训不够。

5) 该矿职工及施工单位人员的安全意识淡薄, 自上而下未能体现出一种良好的安全文化氛围。

3.2 管理因素分析

管理失误主要体现在三个方面, 即日常安全管理工作有缺陷, 监督检查不力而未能及时发现潜在事故隐患, 资源分配不合理。在该案例中具体是:

1) 对矿工井下私自拆卸矿灯疏于管理以致形成事故的触发因素;井下积水未得到及时排放;排放瓦斯的措施审批制度执行不严。以上均属日常安全管理疏忽或缺陷。

2) 风门变形且被平板车卡住造成风流短路;施工人员安装新风机时停电停风信息未得到有效传递。表明该矿日常督查不力, 未发现事故潜在隐患。

3) 当瓦斯涌出量增大时原风机不能满足通风能力的要求;为矿工配备的矿灯不足, 多数超期服役, 甚至报废;瓦斯排放人员未佩戴自救器。体现了该矿资源分配不合理, 未将有限的资源分配到最需要的地方。

3.3 不安全行为的直接前提分析

不安全行为的直接前提是导致操作者不安全行为的最直接原因, 可从硬件、软件、个人状态、环境以及相关人员五个方面进行分析。

1) 事故调查发现该矿缺少矿灯417盏, 有296盏超期服役, 其中54盏已报废的矿灯仍在使用。这属于导致井下矿工违章拆卸矿灯的“硬前提”。

2) 安装新风机的施工人员没有将停电工作票送至通风工区;瓦斯排放人员下井未佩戴呼吸器;矿工井下私自拆卸矿灯。这些典型的违章行为, 充分说明了行为人的安全意识淡薄, 构成了不安全行为的“软前提”。

3) 事后调查询问得知, 安装新风机的电工当时个人情绪有问题, 心理状况较差, 生理状况也未达到良好状态;缺乏充分的停电施工准备, 未在最佳准备状况下进行施工;私自拆卸矿灯的矿工当时明显有麻痹大意、逞能、侥幸等不良心理。这些体现了不安全行为产生者的个人状况欠佳。

4) 该事故中, 诱发不安全行为产生和违章升级环境条件有:矿井通风不够良好, 井下积水严重, 照明状况较差。

5) 在一系列违章行为和危险因子出现时, 相关安全监督管理人员、矿领导未及时予以纠正或妥善处理, 致使现行失效路径形成并演变为事故。

3.4 操作者的不安全行为分析

不安全行为主要指操作者的个人失误行为或违章。个人失误行为受认知功能的影响, 可能出现感知、决策、记忆、技能失误。而违章则有无意违章、故意违章和习惯性违章。

1) 27日, 施工单位电工虽签了原风机停电的工作票, 但未及时送达通风工区就将风机电源切断, 并进行新增风机的安装工作, 导致1 h后事故巷道瓦斯浓度超限, 体现出该电工对其行为后果感知能力较差, 进而出现决策失误, 该行为属无意违章行为。

2) 下井排放瓦斯的矿山救护队员未充分估计到井下危险, 未佩戴呼吸器就贸然下井。明显表现出了感知、决策和技能上的失误及故意违章行为。

3) 工人在井下拆卸矿灯、更换灯泡和电池以及用铁丝代替保险丝等, 体现了矿工个人多方面的失误行为。井下私自拆卸矿灯属习惯性违章行为。

3.5 防御系统分析

防御系统主要由煤矿各种安全设备设施、监测监控设备、相应的规章制度以及一系列相关人员组成。本案例中, 安全设备设施不可靠, 如风门变形且被平板车卡住不能关闭;一些使用的矿灯超期服役;排水设施未及时将井下积水排除, 导致紧急情况下通风不畅。监测监控设备不够完善, 无气电连锁装置。《煤矿安全规程》、《煤矿操作规程》等相关制度被当作形式, 没有得到全面贯彻执行。瓦斯超限以后, 井下作业未停止, 矿工未撤离。这些都无形中扩大了事故的影响范围和后果。种种现象都显示出该矿防御系统形同虚设, 事故预防的能力差。

3.6 综合分析

Reason组织事故病理学模型的两种失效路径起源均是组织错误。结合以上环节的分析以及对其他煤矿事故的剖析, 可得出以下结论:我国煤矿事故频发的根源在于煤矿组织存在各种形式的缺陷, 即组织错误, 其往往成为事故发生的隐性原因, 是表象之下的更深层次的原因, 是事故链条上的重要环节。组织错误已成为威胁煤矿生产安全的第三类危险源[2]。组织错误经现行失效路径引发事故的观念已得到了广泛重视, 但潜在失效路径还未引起足够的警惕。组织错误对纵深防御系统的破坏是煤矿安全的最大隐患。

4 结语

事故致因理论作为指导安全工作的基本理论, 是一个时期安全理念的集中反映。学习、借鉴已有的事故致因理论及思想, 对研究煤炭及各行业的事故致因具有很重要的意义。将Reason模型应用于煤矿事故致因分析, 不仅是对已有事故致因理论的验证和完善, 更为煤矿事故预防和安全管理工作的改善提供了理论依据, 进而可更好地指导煤矿安全生产工作。

参考文献

[1]陈红, 祁惠, 宋学峰, 等.煤矿重大事故中管理失误行为影响因素结构模型[J].煤炭学报, 2006, 31 (5) :689-696.

[2]田水承, 王莉, 李红霞, 等.从三类危险源理论看煤矿事故的频发[J].中国安全科学学报, 2007, 17 (1) :10-17.

[3]Reason J.Human Error[M].UK, Cambridge:CambridgeUniversity Press, 1990.

[4]Reason J.A system approach to organization error[J].Ergonomics, 1995, 38 (8) :17-21.

[5]吕学梅, 王永刚, 荆增强.基于REASON模型的民航事故分析[C].西安:中国职业安全健康协会2006年学术年会, 2006:357-360.

[6]冉启平.木冲沟煤矿“9.27”特大瓦斯煤尘爆炸事故分析[J].煤矿安全, 2002, 33 (2) :39-41.

事故致因分析论文 篇6

关键词：灰色关联分析,多因素,灰色关联度,交通事故

近年来, 随着我国经济的迅猛发展, 汽车拥有量和交通运输量的不断增加, 使得我国成为世界上道路交通安全事故最多的国家, 事故致死率高, 经济损失严重[1]。2009年世界卫生组织发布的首份《道路安全全球现状报告》指出, 每年全世界有127万人死于道路交通事故, 报告预测说, 如果道路交通安全状况不加以改善, 到2030年, 全球每年死于交通事故的人数将达到240万[2,3]。在我国, 从1996年开始, 道路交通事故死亡人数占全国总死亡人数的比例逐年攀升, 2001年达到峰值82%, 道路交通事故死亡人数的增长速度快于全国总死亡人数的增长速度[4]。

不难看出, 交通事故不仅危及人的生命安全和家庭的不幸, 更给社会造成了巨大的灾难和损失。因此, 分析和研究道路交通事故与其相关影响因素之间的关系, 笔者运用灰色系统理论, 定量分析了交通事故多因素与事故间的关系, 这对于交通部门加强道路安全管理和交通事故的控制具有重要意义。

1 道路交通事故致因的多因素灰色关联分析

1.1 灰色关联分析

灰色关联分析法是灰色系统理论中提出的可供分析系统各因素或系统各方案关联程度的一种方法。该方法克服了系统分析中传统定数理统计法等的缺陷, 具有对样本量大小要求不高和不需要其具有典型概率分布等优点, 而且其分析的结果更客观、符合实际[5,6]。

道路交通系统是一个复杂的系统, 道路交通事故的成因也是多种多样的。而交通事故是一个随机事件, 其本身具有偶然性和模糊性。灰色关联分析法能够通过计算系统因子与主行为因子之间的微观或宏观接近, 确定系统因子对主行为的贡献测度[7,8]。

1.2 方法步骤

1.2.1 数据的无量纲化处理

由于各数据列的单位或初值不同, 为了使其具有可比性, 需对原始数据进行无量纲化处理。以便比较不同量纲和不同量级的因素。本文笔者采用数据均值化方法, 即

1.2.2 求关联系数中的两极差

1.2.3 求关联系数

参考数列x0 (k) 和直接比较数列xi (k) 在k时刻的关联系数为loi (k) , 其表达式如下:

式中, ξ-分辨系数, 取值在 (0, 1) 之间, 一般取0.5。

1.2.4 求关联度

综合各点的关联系数, 得到比较数列xi (k) 与参考数列x0 (k) 的关联度, 即

2 实例分析

2.1 确定数列、选取数据

根据2005-2010年河南省交通事故的统计资料情况 (表1) , 选取事故起数、死亡人数受伤人数和直接经济损失为参考数列, 记为:x1 (0) x2 (0) x3 (0) x4 (0) 。

选择下列与交通事故危险性相关的因子作为比较数列, 记为xi: (1) 酒后驾车xi; (2) 超速行驶x2; (3) 疏忽大意x3; (4) 违章操作x4; (5) 刹车失灵x5; (6) 转向系统失效x6; (7) 路况、环境x7; (8) 其他x8。

注:数据来自河南统计年鉴

2.2 数据的无量纲化处理

由公式 (1) , 得到无量纲化处理过的数列值, 如表2。

2.3 求关联系数

由公式 (2) , 得到不同数列在不同时刻k的灰色关联系数, 如表3。

2.4 求各因素的关联度

由公式 (3) , 得到多因素与事故起数、死亡人数、受伤人数、直接经济损失的灰色关联度。如表7。

3 结论

(1) 通过计算得出的多因素与交通事故起数的灰色关联度, 可知:γ13 (0) >γ14 (0) >γ12 (0) >γ15 (0) >γ11 (0) >γ16 (0) >γ18 (0) >γ117 (0) , 表明不同因素对事故发生的影响程度不同, 从中可知, 驾驶员的粗心大意和超速行驶与事故起数的关联度最大, 是事故发生的最主要因素。所以应加大驾驶员的教育, 同时加大惩罚力度, 最大程度的杜绝这一现象发生。路况环境因素对其影响小。

(2) 由多因素与事故死亡人数的灰色关联度可知:γ24 (0) >γ25 (0) >γ22 (0) >γ23 (0) >γ21 (0) >γ26 (0) >γ27 (0) >γ28 (0) 。可以看出, 违章操作因素对事故死亡人数的影响最大。因此, 在实际运行中, 对各种违规驾驶行为都不能掉以轻心, 应采取积极措施制止。

(3) 由计算出的多因素与事故受伤人数的灰色关联度, 得出其灰色关联顺序。可知, 超速行驶因素与受伤人数关联度最大, 它与伤亡人数有着最紧密的联系, 疏忽大意因素次之。路况环境因素与受伤人数关联度较小, 但也不能因此忽视了这一因素, 它也是发生交通事故的普遍因素之一, 应加强这方面的管理。

(4) 同理, 多因素与直接经济损失的灰色关联顺序为:γ44 (0) >γ41 (0) >γ45 (0) >γ42 (0) >γ46 (0) >γ43 (0) >γ47 (0) >γ48 (0) 。可看出, 违章操作因素和酒后驾驶因素对事故的直接经济损失影响最大。

综述, 所谓灰色系统, 是部分信息明确, 部分信息不明确的系统。本文笔者运用灰色关联分析的方法, 分析了多因素与交通事故间的联系。该方法对于弄清事故的原因, 控制事故发生的因素, 提前预防事故和减少事故的发生具有较大经济意义和实用价值。

参考文献

[1]吕建新, 田杰, 刘银, 道路交通事故的致因分析与控制策略, 2008 (5) :123-124

[2]北青网http://www.ynet.com, 据统计:全球每年127万人死于道路交通事故, 2009, 8, 25.

[3]陈蕾, 陈任标.交通运输外部成本问题初探[J].综合运输, 1999 (8) .

[4]折欣, 道路交通事故致因分析方法研究[D].上海:同济大学交通运输工程学院, 2008 (6) :1-2.

[5]邓聚龙, 灰色系统基本方法[M].武汉:华中工学院出版社, 1987:17-19.

[6]刘思峰, 党耀国, 方志耕等, 灰色系统理论及其应用 (第三版) [M].北京:科学出版社, 2004:50.

[7]王岩, 公路交通事故危险性与事故原因的灰色关联分析[J].中国安全科学学报, 2006 (8) :56-60.

事故致因分析论文 篇7

1 事故致因因素分析

(1)人因失误通常来讲,造成海洋钻井平台事故的具体因素很大一部分是因为人为导致的失误,由于在事故发生过程中或者是事故正在进行的过程中大量行为涉及到人的参与,容易出现一些人为的事故。造成人为事故的原因主要有故意违章、设计缺陷和管理失误这三个种类。其中故意违章又可以分为失控违章以及有意违章。还有就是不可抗性的非人为因素,但是又与人有关,被称为无意。

(2)工艺设备造成海洋钻井平台事故的因素有以下几点,井控装置运行过程中出现失效的情况、检测报警系统出现了故障、电气控制系统出现失灵的情况、备用设备无法正常启动。

(3)油气危险由于海洋钻井平台主要是勘探油气资源,油气资源作为重大的危险源,一旦出现事故将会是非常巨大的影响。根据相关数据资料显示,造成海洋钻井平台发生重大事故的一个重要因素就是油气等危险物料发生泄漏。

(4)管理失误海洋钻井平台出现事故还有一个非常重要的原因就是管理上的失误,由于管理者在开展工作环节的管理过程中出现了一些管理上的失误。管理失误是造成海洋钻井平台出现重大事故的一个重要原因。管理失误通常表现为两类,第一类是由于管理个体管理失误造成的,还有一类是集合性管理导致的失误。

2 事故致因评价指标

(1)建立事故致因指标通过对国内外其他相关领域的指标评价体系进行有效的参照,通过选择使用层次分析法来对当前阶段海洋平台事故的特点进行有效的分析,通过建立海洋钻井平台致因框架来建立事故致因指标,一级评价指标包括人为因素失误、工艺设备、油气危险、管理上的失误、环境危险,通过对一级评价指标进行有效分解来形成二级评价指标,将海洋平台事故致因评价指标有效的建立起来。

(2)确定致因评价指标权重通过对一级指标和二级指标内容进行明确,建立事故致因评价指标。指标严重度值包含事故发生、发展影响的程度,按照层次分析法来进行一级指标和二级指标计算工作,将因子权重进行确定并做好评价。

3 海洋钻井自动控制系统技术分析

(1)海洋钻井自动控制系统介绍海洋钻井自动控制系统是集石油开采、经营管理、环境监测、安全生产等于一体的系统,目前主要有以下三种实现形式:以现场显示、就地控制为主的形式。仪表选型以气动和就地式仪表以及现场控制盘为基础,优点是操作简单、安全可靠、资金投入较低,但缺点是系统冗余性差、不易进行扩展,适用于油井较少的场合。

就地控制与集中控制相结合的形式。仪表选型以气动和电动仪表为基础,集中监控使用微处理机的监控装置来实现,该系统的优点是功能强大、系统灵活,不仅可以进行数据处理和打印相关报告,还可以在控制室中进行相应阀门的开关操作等。缺点是对人员技术要求较高。

分散控制集中形式。采用以微机为核心的集散装置分级控制和管理,该系统充分发挥了计算机的特长,对于规模大的海上油田自动化管理和无人值守平台的实现提供了前提,是未来无人自动控制系统的发展方向。

(2)基于PLC的钻井控制技术以就地控制与集中控制相结合为例,结合PLC控制技术介绍一种钻井控制技术。图1是一种基于PLC控制技术的钻井中央控制系统。PLC具有编程简单、维护方便、成本低、安全可靠等优点,是目前使用最广泛的一种工业控制器。

中央控制系统一般采用系列可编程控制器作为其硬件核心,是结合工业控制计算机开发的一种集过程控制及逻辑处理于一体的集散控制系统,目前该系统主要由欧美国家垄断。该系统对平台的生产过程进行集中监视,紧急关断操作、管理和分散控制。其控制是利用分散到各个执行结构的就地控制盘、热电站、燃气压缩机、注水系统、火灾盘、消防系统、高低压开关柜的控制单元来实现的。

4 结语

造成海洋钻井平台发生事故的致因因素比较复杂,本文主要对钻井平台事故致因因素展开分析,通过层次分析法进行指标评价工作。希望能够将事故风险降到最低。

参考文献

事故致因分析论文 篇8

1 安全评估模型与指标体系

进入21世纪, 部分学者提出事故致因的综合理论[1], 该理论认为:事故是社会因素、管理因素和生产中的有害因素被偶然事件触发引发的结果。偶然事件的发生, 是由于直接原因的存在, 而直接原因则是因为管理缺陷等间接原因所导致。因此, 生产安全事故既是偶然因素, 也有必然规律, 进行事故致因研究, 揭示多种因素的关联性, 找出隐含规律, 可有效地避免事故发生。

1.1 事故致因因素分析

据统计, 在1970~2006年间的中国重大井喷事故中, 人因失误占事故直接原因的93.53%, 与物的不安全状态相比, 人的不安全行为往往更容易成为事故的导火索。如2012年某炼化公司“5.25物体打击事故”就是因操作人员规范执行不严格, 工具使用不当导致;2013年某石化公司“6.2爆炸着火事故”是作业人员违反规定进行气割动火而引发。因此, 在进行事故致因分析中, 将人的因素作为一级评价指标。

物的不安全状态导致的事故也很多, 通常设备设施本身有缺陷、防护有缺陷或是在使用过程中条件改变而有缺陷, 极易引发事故。如2015年7月26日某石化公司换热器丝堵泄漏, 高温渣油喷出, 遇空气自燃引发着火爆炸;2014年某石化公司炼油厂8.4火灾事故, 是空冷器管箱泄漏的丙烯遇电火花导致着火, 因此, 将物的不安全状态作为一级评价指标。

事故致因理论认为:人和物都是在环境中运动的, 环境的扰动往往也会成为事故的诱因, 如自然灾害或不良的作业环境等。如2005年墨西哥湾飓风引起15起海洋平台事故, 和2010年某石化公司“4.25氮气窒息事故”是受限空间内氧气含量不足, 导致作业人员窒息死亡。环境因素在事故致因分析中经常被忽略, 但环境因素对事故致因发挥着重要的作用。

人的不安全行为、物的不安全状态、不良的作业环境归根到底受管理因素支配, 管理失误是指管理者在实施管理过程中, 管理环节或决策偏离管理目标的一种行为表现。部分学者认为, 事故致因依赖于社会生产力发展水平, 切实有效的管理制度、组织机构、安全文化和教育培训等可以避免能量的意外释放, 减少事故的发生。

1.2 安全评估模型建立

根据以上分析可知, 人的因素、物的因素、环境因素和管理因素是生产安全事故致因的主要方面, 在构建安全评估模型时, 需将四个方面作为一级评价指标。结合统计数据和经验, 将一级评价指标分解为13个二级评价指标, 从而构建事故致因的安全评价模型, 如图1所示。

2 灰色关联度分析

2.1 灰色关联度分析理论

灰色关联度分析是邓聚龙教授于1982年提出的[2,3], 该理论是以“部分信息已知、部分信息未知”的小样本、贫信息等不确定性系统为研究对象, 通过对部分已知信息的生产、开发实现对研究对象确定的描述和认识。其基本思想是通过确定参考数列和若干比较数列的几何形状相似程度来判断二者联系是否紧密, 在有效排除特殊值干扰的情况下, 曲线越接近, 相应的数列之间的关联度就越大, 两者关系就越紧密[4]。

灰色关联分析弥补了传统数理统计方法对样本数据要求的严格性, 它不受统计样本的容量和规律的限制, 按照发展趋势作分析, 计算量小, 使用方便, 结果精确度高, 且分析结果会与定性分析相吻合[5]。基于以上特点, 将采用灰色关联分析法定量分析炼化企业事故致因。

2.2 灰色关联分析

2.2.1 确定主行为序列和参考行为序列

以炼化企业2006~2015年10年间发生事故为统计样本, 以事故调查和责任认定报告为依据, 收集的事故类型包括火灾爆炸、中毒窒息、高处坠落、物体打击、机械伤害等, 统计各起事故原因, 对各类原因进行归类总结, 以年发生事故数量为主行为序列, 设其为X0={X0 (1) , X0 (2) , X0 (3) , …X0 (n) }, 以事故致因模型中的13个二级指标作为参考行为序列, Xi={Xi (1) , Xi (2) , Xi (3) , …Xi (n) }。由主行为序列和参考行为序列构造评价指标的初始矩阵E。

2.2.2 初始数据的无量纲化处理

为了消除量纲对灰色关联分析的不利影响和方便数据处理, 初始数据要进行无量纲化处理, 无量纲处理常用的方法有初值化、均值化、极值化等, 因事故致因因素没有明显变化趋势, 这里采用均值化处理, 得到无量纲数据, 矩阵E经无量纲处理后得到矩阵C。

计算公式如下:

2.2.3 计算差序列

K=1, 2, 3……, n, 进行差序列计算, 得到矩阵R。

2.2.4 计算最大和最小二级差

根据矩阵R的结果, 可得m=0, M=1.666 7。

2.2.5计算灰色关联系数

其中, 注:ρ为分辨系数 (0 ≺ρ ≺1) , 通常取值为0.5。

按照灰色关联系数计算公式, 得出各评价指标的灰色关联系数, 如表1所示。

2.2.6 计算灰色关联度

灰色关联系数反映的是主行为序列和参考行为序列的关联程度, 因此有多个数值, 采用关联系数的平均值作为灰色关联度。灰色关联度计算结果如表2所示:

2.3 分析结果

灰色关联度直接反映了评价指标与主行为序列 (事故发生数量) 的接近程度。灰色关联度值越大, 说明该评价指标与事故发生的关联程度越紧密, 是事故致因的主要影响因素。

由表2可知:关联度较大值主要分布在X4一级指标下的各二级指标, 组织监管机制不合理关联度值最大 (0.733 3) , 规章制度不健全、教育培训不到位的关联度值位居其次, 表明尽管管理因素不是事故产生的直接原因, 但计算值最大, 说明管理失误与事故致因拟合程度最高。将X1 (人的因素) 与X2 (物的因素) 作对比, 人的不安全行为关联度值稍高于物的不安全状态, 这与事故因果连锁理论的观点是一致的。通常情况下, 物的不安全状态可控性强, 而人的不安全行为受多种复杂因素影响, 如人的自身安全意识、安全习惯、受教育程度和情绪乃至工作环境等, 控制人的不安全行为归根结底需改变人的价值观, 价值观的改变则需要通过管理手段。综上所述, 管理失误是事故致因的主要原因, 而人的不安全行为和物的不安全状态尽管是事故致因的直接原因, 但二者可以通过强化管理得以实现。

3 对策

炼化企业事故控制是一项长期而艰巨的工作, 结合行业特点, 建议从“风险管理、责任落实、平稳运行、全员提素”四个方面采取控制措施。

3.1 风险管理

风险是安全管理的核心, 也是事故预防的重点。建议从两个方面强化风险管理, 一是重大危险源管理。重大危险源管理缺陷是炼化企业引发生产安全事故的重要原因, 预防事故发生, 必须做好危险源管理。降低其固有风险, 采用无毒、危险性较低、工艺参数相对安全等措施, 也可采取密闭、毒气吸收等工艺措施。二是日常作业和操作过程的风险管控。在正常生产过程中, 企业应建立风险排查管理机制, 实现风险常态化排查, 动态化管理。通过工人不间断巡检、干部走动式管理, 及时查、消生产运行中的风险隐患;通过全员查风险、季节性检查、专项检查等, 辨识与评价岗位风险, 制定防范措施;通过HAZOP分析、JSA、LEC、FMEA等工具, 识别作业和操作活动的风险。当各类风险处于可控状态时, 事故发生概率会极大降低。

3.2 责任落实

要不断强化全员“红线意识”, 树立“底线思维”, 增强抓好安全生产的责任感和使命感, 严防死守, 确保万无一失。构建标准规范的制度体系, 用系统、严格的制度约束人的行为, 保证安全生产责任的落实。对领导层、管理层、操作层乃至承包商各个层面, 建立差异化、可操作、全覆盖的安全生产责任制, 并层层落实到岗位, 分解到人头, 切实做到领导有责、岗位负责、监管尽责;改进各级管理干部工作作风, 真抓严管, 一抓到底。

3.3 平稳运行

平稳是安全管理的前提, 是事故预防的保证性指标, 装置平稳运行, 设备可靠度高, 现场临时作业数量低, 会降低现场风险, 避免事故发生。企业员工应做好不间断巡检、监督质量管理, 定期分析装置波动原因, 落实措施, 实现装置的长周期运行。做好设备的标准化治理工作, 认真开展专项、日常设备检查, 查找设备问题, 加强维护保养, 提高设备运行可靠度。做好检维修作业质量管理与验收工作, 杜绝重复检修。

4结语

我国的《安全生产法》将防止和减少生产安全事故、保障人民群众生命和财产安全作为立法目的。可见事故预防是一项具有长期性、艰巨性和极端重要性的工作。一切事故都是可以避免的, 弄清事故原因, 控制事故影响因素, 有的放矢地减少事故, 具有深远的现实和指导意义。

摘要：以现代事故致因理论作为指导, 统计炼化企业10年间的生产安全事故。以事故调查和责任认定报告为依据, 归类总结事故起因, 确定事故致因4个一级评价指标, 并细化为13个二级评价指标, 构建安全评估模型。运用灰色关联分析法, 计算出事故致因因素的关联系数和关联度, 得出事故数量与致因因素间的定量分析结果, 明确事故致因的主要影响因素。从风险管理、责任落实、平稳运行和全员提素四方面提出改进对策。

关键词：炼化企业,事故致因,灰色关联分析,关联度

参考文献

[1]牛聚粉.事故致因理论综述[J].工业安全与环保, 2012, 38 (9) :45-47.

[2]吴万昌, 赵跃民, 石常省.灰色关联理论在废弃电路板金属回收中的应用[J].环保科技, 2015, 21 (4) :35-37.

[3]宋敏, 郭清卉.基于低碳视角的陕西能源消费与环境污染的灰色关联度研究[J].科技管理研究, 2015, (16) :243-246.

[4]景国勋, 张悦.火灾事故致因的多因素灰色关联分析[J].中国安全科学学报, 2009, 19 (3) :93-95.

事故致因分析论文 篇9

关键词：海事事故,人为失误,个人因素,关联规则

0 引言

我国是海洋大国, 海洋问题事关国家根本利益。近年来, 海事事故频频发生, 严重制约了我国海洋事业的发展。研究表明, 90%的海事事故是由人为失误引发的, 人为失误又是由各种因素导致的, 避免或减少海事事故的关键是减少这些因素的发生。笔者研究的主要内容就是找出人为失误和这些因素之间的关系, 并获得影响力较强的因素。

以往研究主要采用查询、报表、联机应用分析等传统的方法, 但这些方法只能初步识别出引发海事事故的人为失误行为, 无法分析出人为失误与各影响因素之间的相互关系。笔者利用数据挖掘中的关联规则, 挖掘出了它们之间存在的相互关系。关联规则分析是指在大型数据库系统中, 迅速找出各事物之间潜在的、有价值的关联, 并用规则的形式表现出来。陈兴伟和王志明[1]对海事各原因与结果之间的关联性进行了分析, 发现船员因素与碰撞事故关联性最大。张晓辉、刘正江与吴兆麟[3]利用单维关联规则挖掘出人为失误与单因素之间对应关系。由于海事事故的发生是由多种因素混合组成造成的, 光是挖掘出人为失误和单因素之间的对应关系还远远不够。笔者在前人研究的基础上, 运用多维关联规则中的Apriori算法, 借助Matlab软件工具, 不仅挖掘出人为失误和单因素之间的对应关系, 还挖掘出人为失误与影响因素组合之间的相互关系, 更符合海事事故发生的实际情况, 为相关部门的管理决策提供依据和支持。

1 基于Apriori算法的海事事故中人为失误致因分析模型

1.1 关联规则

1.1.1 Apriori算法

关联规则是数据挖掘中非常重要的分支, 目前已经提出了很多算法, 最著名的是R.Agrawal等人提出的Apriori算法[4], 以下是Apriori算法的相关概念。

1) 项集或候选集。Item = {Item1, Item2, …, Itemk}称为k项集或k项候选集。假设DB包含m项属性 (A, B, …, M) , 1 项集1_Item={{A}, {B}, …, {M}}, 2项集2_Item={{A, B}, {A, C}, …, {A, M}, {B, C}, {B, D}, …, {B, M}, …, {C, D}, …, {L, M}}, 共有[m× (m-1) /2]项项集;3项集3_Item={{A, B, C}, {A, B, D}, …, {A, B, M}, {A, C, D}, {A, C, E}, …, {B, C, D}, {B, C, E}, …, {B, C, M}, …, {K, L, M}};依次类推, m_Item={A, B, C, …, M}, 有一个项集。

2) 支持度和可信度。支持度support简称sup, 指某条规则的前件或后件对应支持度与总数的百分比。A的支持度, 其中, n是DB中总数的记录数目。可信度confidence简称为conf, 规则A⇒B具有可信度conf (A⇒B) , 表示DB中包含A的事物同时也包含B的百分比, 是A∪B的支持度和前件A的支持度的百分比:conf (A⇒B) =sup (A∪B) /sup (A) 。

3) 强项集或频繁项集。如果k项候选集的支持度大于或者等于设定的最小支持度, 则称该k项候选项集为k项强项集或者k项频繁项集。

4) 关联规则。若A, B为项集, A⊂Item, B⊂Item并且A∩B=Ø, 关联规则是形如A⇒B的蕴含式, 算法普遍基于Support-Confidence模型。即在满足最小支持度时, 若强项集可信度满足最小可信度, 称此k项强项集为关联规则。例如, 若 (A, B) 为二项强项集, sup (A∪B) ≥min_sup且conf (A⇒B) ≥min_conf, 则称A⇒B为关联规则。

1.1.2 多维关联规则

根据关联规则所涉及的维数可以将其分成单维关联规则和多维关联规则[5]。当关联规则中属性只有一维, 那么就称为单维关联规则或一维关联规则;否则称为多维关联规则。例如, 天气 (雾) →瞭望不当, 规则左右两边的属性只涉及一维, 则称为单维关联规则;若天气 (雾) ∧时间 (03:30) →瞭望不当 (“∧”指天气因素和时间因素同时存在) , 是规则的左边涉及天气和时间两维, 则称为多维关联规则。由于海事事故的发生通常是由多种人为失误和影响因素造成, 运用多维关联规则进行挖掘更符合实际情况。

1.2 人为失误和影响因素

海事事故中, 人为失误指的是由于操作人员的错误决策和行为[9], 导致船舶系统出现故障、效率降低或性能受损, 从而引发海事事故。笔者将人为失误分成了13种;导致人为失误的影响因素分为4类, 分别是个人因素、组织管理因素、船舶因素和自然因素, 共有32种因素。为方便计算, 对人为失误和影响因素进行编码, 见表1、表2。

海事事故的原始数据是杂乱无章, 并且不完全的, 需要对原始数据进行简化。保留事故记录中的导致事故发生的字段和事故结果字段, 删掉其他字段, 对事故记录进行简化。然后对事故的属性进行编码, 并对属性值进行预处理, 将其映射为整数。海事事故记录中的数据类型主要有3种:第1种是布尔型, 如瞭望不当、未准确定位等;第2种是枚举型, 如能见度、天气等;第3种是数值型, 如时间、交通流。需要对数据进行处理[12]。

1) 将布尔型数据进行转化。以瞭望不当为例, 如果事故记录中有这项人为失误, 则该属性的属性值为1;否则属性值为0。

2) 对枚举型数据进行处理。以天气为例, 主要有晴、阴、雨、雾4种天气, 处理之后为:B27=1, 晴;B27=2, 阴;B27=3, 雨;B27=4, 雾。

3) 对数值型数据进行离散化处理。以海事事故发生的时间为例, 对该属性的属性值进行离散化:B32=1, 00:00~06:00时;B32=2, 06:00~08:00 时;B32=3, 08:00~16:00 时;B32=4, 16:00~18:00时;B32=5, 18:00~24:00时。

1.3 分析步骤

运用Apriori算法分析人为失误诱因的步骤见图1[14]。

具体步骤如下。

1) 先将海事事故调查报告转化成表格的形式。

2) 将表格转化成整数形式的数据库。

3) 计算每项人为失误在数据库中出现的次数count (Am) 。

4) 计算每项人为失误和影响因素同时出现的次数count (Am∪Bn) 。

5) 根据步骤 (3) , (4) 计算所有的支持度s (Am→Bn) 和可信度c (Am→Bn) 。

6) 设定支持度和可信度阈值, 若可信度和支持度都大于阈值, 则获得相应的规则。

7) 计算出每项人为失误和影响因素组合同时出现的次数count (Am∪ (Bn1∪Bn2) ) 。

8) 根据步骤 (3) , (7) 计算出人为失误和影响因素组合的支持度s (Am→ (Bn1、Bn2) ) 和可信度s (Am→ (Bn1、Bn2) ) 。

9) 通过与阈值比较, 获得相应的关联规则, 并从中获得导致人为失误的主要诱因。

2实例分析

2.1 报告来源

为了让数据更加符合研究的要求, 从世界主要海运国家海事调查机构中精选了100份近年来的事故调查报告, 并对这些调查报告进行研究分析, 表3为报告的主要来源。

报告具有以下几个特性。

1) 时效性。事故报告选自近10 年的事例, 具有更好地参考价值。

2) 权威性。事故报告必须是国家授权的海事调查机构或者海事管理机构发布的, 这样对当事船的任何一方都不会有偏见。

3) 随机性。选择事故报告时不要刻意考虑事故发生的时间、地点、船型、驾引人员情况、船舶所属公司和国籍等因素, 保证人为失误与影响因素之间的关系不受报告来源影响。

4) 完整性。书面报告要符合特定的格式, 内容完整, 事实表述清楚, 分析有条有理。

2.2 实例分析

根据精选的100份调查报告建立1个海事事故数据库D, count (D) =100。每1个事故都有1个属性集合I={i1, i2, …, im, …, i45}。式中:im=0或1。由于已将人为失误分为13种, 影响因素分为32种, 所以总数是45。D中每一个事故都是I中1组因素的集合, 即D∈I。设A是人为失误的集合, B是影响因素的集合, 如果A∈T、B∈T, 那么称事故T含A, B。其中:A= {A1, A2, …, A13}, B={B1, B2, …, B32}。

在对事故进行关联分析之前[15], 要对最小支持度和最小可信度阈值进行合理的设定。阈值设定得过高, 会忽略掉许多重要的规则;设定得过低, 则会出现大量的矛盾规则和冗余规则。以往的研究中基本是采用经验法设定阈值, 也就是凭借主观经验对阈值进行设定。事实证明, 运用经验法设定的阈值要么偏高, 要么偏低, 不符合实际情况。笔者采用的是基于支持度变化的阈值设定方法, 首先选择1 个初始阈值进行计算, 通过迭代, 最终确定最适合用户的阈值。实例中, 将初始支持度阈值设定为0.4, 通过迭代确定最终的支持度阈值为0.305, 可信度阈值为0.347。

1) 第1次关联分析。首先计算每项人为失误和影响因素所对应的支持度s (Am→Bn) 和可信度c (Am→Bn) , 将计算的结果与阈值进行比较, 如果大于阈值, 则获得相应的关联规则。

支持度和可信度由式 (1) 、式 (2) 计算, 获得的关联规则见表4。

2) 第2次关联分析。首先计算每项人为失误和影响因素组合所对应的支持度s (Am→ (Bn1、Bn2) ) 和可信度s (Am→ (Bn1、Bn2) ) , 若计算结果大于阈值, 则获得相应的关联规则。

支持度和可信度由式 (3) 、式 (4) 计算, 获得的关联规则见表5。

2.3 挖掘结果

采用不同的可信度和支持度阈值, 运用关联规则挖掘出来的结果也不一样。笔者通过迭代确定合适的支持度和可信度阈值, 对海事事故数据进行了2次挖掘。首先对人为失误和单因素之间的对应关系进行了挖掘。以其中1项人为失误瞭望不当为例, 挖掘出主要的影响因素有B9, B11, B15, B18, B28, B30和B31, 也就是注意力、信息处理能力、知识经验培训、配员、监督、能见度、航道和交通流。

第2次是挖掘人为失误和影响因素组合之间的关系。以瞭望不当为例, 挖掘出的主要影响因素组合为 (B9, B30) , (B11, B30) , (B18, B30) 和 (B28, B31) , 也就是 (信息处理能力、航道) , (知识经验培训、航道) , (监督、航道) 和 (能见度、交通流) 。

3 结论及建议

针对海事事故数据复杂量多等特点, 运用多维关联规则的数据挖掘方法, 建立了基于Apriori算法的海事事故中人为失误致因分析模型。通过对模型计算结果进行分析, 得到一些有意义的结论和改进措施。

1) 人员的注意力、信息处理能力、知识经验培训, 船舶的配员、监督以及一些外部条件如天气的能见度、通行航道和交通流是导致人为失误, 引发海洋事故的主要因素。所以要想减少海事事故的发生率, 要从内部条件和外部环境2方面预防事故的发生。

从内部条件方面, 选拔一些素质较高的工作人员, 如思维反应比较敏捷, 受教育程度较高的工作人员;在这个基础上制定合理的监管制度, 并对人员进行合理的配置。

外部环境方面, 尽量在天气较好、能见度较高的时候进行航行;选择路线较为安全, 船舶流量较少的航线航行, 以此减少事故发生的外部风险。

2) 当外部的条件不是特别利于航行时, 如航道不顺, 交通流太密集, 或能见度不高时, 应当立即调整人员配置, 加大监管措施, 以减少事故的发生率。

3) 研究表明, 当交通流很密集的航行区域出现能见度较低的天气时, 发生海事事故的概率较高。所以当航海出现这种情况的时候, 可以适当地调整航行计划, 如暂时将船舶停靠至附近的码头或者选择合适的时间段航行, 降低事故发生概率。

同时, 笔者所做研究仍然存在一些不足之处。

1) 没有针对特定海域的海事事故分析研究, 所以不具有太强的针对性。