煤矿安全事故致因研究

煤矿安全事故致因研究（精选6篇）

煤矿安全事故致因研究 篇1

0 引言

中国是全球第一产煤大国, 同时也是能源消费大国, 煤炭资源一直是中国的重要能源之一, 是中国社会经济和发展的基础条件。但是, 由于煤矿企业过分追求经济效益, 往往会忽视安全生产问题, 在生产过程中, 存在诸多违规操作, 导致煤矿安全事故层出不穷, 不仅会严重损害中国的社会经济, 同时会给煤矿生产人员带来巨大的人身伤亡, 为了避免安全事故的发生, 必须积极探索导致安全事故发生的因素, 进而采取科学、有效的方法加以预防, 这有助于中国社会的可持续性发展。

1 煤矿危险源的特点

1.1 危险源拥有不可抗力

根据多年来对煤矿安全事故的统计和分析, 在常规工业中不可抗力造成的事故低于2%, 但是, 煤矿事故的发生与不可抗力有着很大关系, 其主要灾害有火灾、粉尘及瓦斯等, 因为这些因素导致人员伤亡占据了10%~30%的死亡比例[1]。

1.2 煤矿安全投入需求大

煤矿安全投入的资金比较大, 涉及范围非常广, 比如巷道费用、煤矿系统改造费用及配备煤矿设备等费用都是十分巨大的, 其所需要的资金往往都是在千万级别以上。

1.3 技术方面

由于受到技术上的局限, 有些危险源在技术方面很难消除, 目前, 中国许多方面的危险源都很难靠技术条件消除、克服, 比如瓦斯突出及井下空间受限等问题。

1.4 煤矿分布广数量多

煤矿环境条件十分的复杂, 并且涉及的人员非常多, 导致危险源的数量与日俱增, 危险源会存在很多地方, 如采空区、井下空间及一些隐蔽地方等。

2 煤矿事故致因理论

2.1 煤矿事故机理分析

煤矿事故发生时, 必须满足以下几种要素:受体、致害物及起因物。受体主要是指通过致害物的作用、并且暴露于致害物的人员、物体及环境。致害物主要是指直接作用于受体, 进而给受体带来一定伤害的。致害环境主要是指施工过程中存在的安全隐患, 比如高空坠落、电击等。起因物是导致这次事故发生的基础条件。事故发生要素从本质上来讲都属于危险源, 受体是自身的危险源, 受体的危险源是致害物, 起因物是两者共同的危险源, 根据相关研究, 可以将三者排列为起因物→致害物→受体。所以, 必须要对煤矿事故发生的要素进行严格区分, 然后有针对性地选择安全技术, 才能够有效控制安全事故的发生, 进一步维护广大员工的人身安全和财产安全, 避免安全事故的发生[2]。

2.2 煤矿事故致因理论模型

根据多年来对煤矿安全事故发生的研究和分析可知, 导致安全事故发生的因素很多, 如技术管理水平、地域地形构造条件、生产管理水平及煤矿管理体制等多方面的因素, 这些因素相互影响, 进而综合起来会对煤矿安全生产带来一定影响。

3 煤矿事故发生的主要因素

3.1 自然因素

由于煤层本身的地质条件十分复杂, 并且中国大部分煤矿都是瓦斯矿, 超过90%的煤矿都需要井下开采, 所以中国采煤工作环境十分恶劣, 安全隐患多。根据相关统计, 中国的煤矿有44.4%为高瓦斯矿井, 其中51%的矿井具有自然发火的危险, 超过87%的矿井具有煤尘爆炸的危险。中国大部分煤层都是石炭二叠纪的煤层, 具有诸多局限性, 如地质构造复杂、透气性低及瓦斯含量高等特点, 随着开采深度加深, 其本身工作环境越来越恶劣, 最终自然因素成为造成煤矿安全事故发生的客观因素之一。

3.2 技术设备落后

煤矿安全技术在煤矿生产过程中起到了非常重要的作用, 其主要就是通过掌握自然灾害发生的机理和发展变化规律来进行相应预防的应用技术。随着科学技术发展, 中国安全技术得到了快速发展, 如瓦斯预警技术及瓦斯抽放技术等, 但是, 中国对煤岩动力学灾害发生机理的研究还有待进一步完善和加强, 进而导致中国瓦斯抽放效率比较低, 探测技术也比较滞后。井下设备大部分都是十分老旧的设备, 不能满足现代化的需求。虽然中国目前矿井事故得到了一定控制, 但是依然有诸多安全设施没有达到相关规定和标准, 为矿井安全生产埋下隐患[3]。

3.3 人才贫乏

无论什么行业, 人才是保证行业可持续性发展的基本条件, 煤矿安全生产也是如此, 人才是最关键的因素, 无论是设备还是安全技术措施都需要依靠人来完成, 安全隐患也需要通过人来排除和检查。除了自然不可抗拒的因素之外, 所有煤矿事故的发生和人的操作有着一定关系。所以, 为了避免发生安全事故, 应该提高员工们的综合素质和专业技术水平, 养成良好的安全意识。但是, 由于煤矿工作环境比较恶劣, 劳动强度比较大, 导致很少有人才愿意加入煤矿生产工作, 进而导致中国煤矿工作缺乏相关的人才。

3.4 安全管理弱化

由于一部分煤矿企业领导一味追求经济效益, 在安全方面的投入比较少, 抱有侥幸心理, 没有相关的责任感, 导致管理和责任制度还有待进一步加强。由于不能意识到煤矿安全生产的重要性, 往往缺失了企业安全文化及安全制度, 从而不能及时找到事故责任人。煤矿企业的安全管理是煤矿安全生产的关键因素之一, 必须要不断完善和创新煤矿企业的安全管理和安全意识, 真正意识到煤矿安全生产的重要性。

3.5 安全制度不完善

目前, 中国在煤矿安全生产方面还有诸多方面需要加强, 如安全制度和机构不健全等。其中最主要的问题就是不能将责任落实到人, 无法严惩事故责任人。为了能够更好地管理煤矿安全生产问题, 相关部门颁布了一系列规定和标准, 但是在实践工作中, 并无法真正落实这些相关规定和标准。不具备安全生产条件的矿井依然大量存在, 矿工和安监部门之间的交流沟通十分困难, 甚至会出现官煤勾结的现象。

4 提高中国煤矿安全生产的主要措施

4.1 改善规则体制

目前, 中国煤矿安全开采管制工作中依然存在很多漏洞, 如不够严格、煤矿事故防护方法无法正常开展等。不够严格主要是指在煤矿安全开采管制的过程中不能严格按照相关规定和标准加以管理。无法正常开展主要是指安全开采责任制度和隐患检测等工作并不能在实践工作中进行, 进而造成诸多隐患的存在。为了有效解决这些问题和漏洞, 必须建立科学、合理的煤矿安全开采管制制度和体制, 保证相关执法工作有法可依、有章可依, 将相关监测和安全督查工作法制化、规范化, 严格按照相关规定和标准建立长久的工作制度, 从根本上提高煤矿生产的安全性和可靠性, 实现煤矿生产可持续性发展。

4.2 提高工作人员综合素质和专业技术水平

工作人员本身的安全意识和综合素质也是导致煤矿安全事故发生的主要原因之一, 为了有效解决这个问题, 应该积极对工作人员展开培训工作, 不仅需要提高工作人员的综合素质和专业技术水平, 还要提高员工的安全意识和自我保护能力, 进而才能够在煤矿生产过程中严于律己, 避免违规操作的存在, 从根本上避免煤矿安全事故的发生, 即便出现了不可抗拒的安全事故, 员工们也具有较强的自我保护和自救能力, 避免带来巨大的人员伤亡。所以, 必须不断提高煤炭工作人员队伍的综合素质和专业技术水平[4]。

4.3 改善煤矿开采管制体系

目前, 中国主要采取的煤矿安全开采管制体系是国家检验、行业管制、事业负责、公民监测、员工依章依法。通过这个体系的实施, 可以全方位推进安全第一、防护为主政策的开展, 并且通过大家共同的努力, 不断提高煤矿安全开采工作水平。在保持原有体系的基础上, 还应借鉴国外发达国家的先进管理理念, 加强第三方监测的力量, 并且逐步提高第三监测方在煤矿生产安全管理中的作用和地位, 进而从根本上保证中国煤矿安全开采管制体系能够得到更好地发展, 构建全新的体系, 即国家检验、商业管制、事业负责、第三方监测、百姓参加监测、工人遵章守法。

5 结语

随着中国社会经济快速发展, 人们生活水平质量得到很大提升, 人们在消耗资源的同时, 越来越关注煤矿生产的安全问题。煤炭作为中国重要的能源之一, 其安全生产问题会直接影响中国社会经济的发展, 所以必须要通过先进的技术手段, 从根本上提高煤矿生产的安全性和可靠性, 避免安全事故的发生, 这不仅有利于中国社会经济的可持续性发展, 还有利于中国和谐社会的构建。

参考文献

[1]张爱, 闫利霞.浅谈我国煤矿事故致因理论[J].中小企业管理与科技 (下旬刊) , 2011 (2) :110-114.

[2]梁艳.煤矿安全管理探讨[J].中国安全生产科学技术, 2011 (3) :134-136.

[3]赵殷瑶, 赵彦, 王晓云.煤矿安全事故致因调研探讨[J].中国煤炭, 2011 (4) :109-113.

[4]汪永芝, 吴健斌.浅析煤矿安全管理存在问题及应对策略[J].煤炭工程, 2011 (5) :198-201.

煤矿事故致因理论及安全管理对策 篇2

关键词：事故致因,危险源,安全管理,风险预控,对策

近年来, 我国煤炭行业发展迅猛, 研究人员逐步深入研究危险源的失效方式, 但是在研究过程中并没有真正掌握煤矿事故的发生原理, 对于如何切断煤矿事故危险源以及预防事故方面还并未找到一套可行的措施和办法。本文研究了煤矿危险源的相关特点, 提出了事故致因理论及安全管理对策, 旨在减少煤矿事故的发生, 保障煤矿安全生产。

1 煤矿危险源的特点以及煤矿的失效模式

1.1 煤矿危险源的特点

能量是危险源的核心, 危险源可以分为化学性、物理性、行为性、生理心理性以及其他这几大类, 这些类别是按照能量的形式划分的, 危险源的载体为人、机器以及环境[1]。根据工业企业的不同, 地理位置以及生产的品种和设备都不同, 危险源的能量及类型存在着一定的差异。

煤矿危险源除了具备载体和上述几类之外, 还受地质灾害的影响, 如瓦斯、粉尘、煤矿水等都是煤矿的危险源, 这些危险源的能量十分强大, 失效的概率较低, 但是却具有很强的突发性特点。煤矿井下的环境条件有限, 空间也十分有限, 从客观的角度看存在一定的危险隐患, 如井下的照明不良, 温度不适宜, 环境通风不顺畅, 一些煤矿取消安全通道, 井下作业的场地闲置, 布局不够科学合理, 安全出口单一等, 从技术角度看这些都是比较难消除的隐患, 风险较难控制。煤矿的共组人员较多, 井下的设备也很多且环境较为复杂, 危险源的载体数量很多, 不仅仅井下, 在井田的附近以及一些上下岩层区域内, 很多危险源都是潜在、隐含不见的。

1.2 煤矿危险源的失效模式

煤矿中比较常规的危险源失效的原因、概率以及模式一般都有规律可循, 在很大程度上是可以预测、检测和控制的。但是煤矿危险源具有与生俱来的特点, 在整个作业周期内都会始终存在的, 从当前的技术条件看, 煤矿的危险源具有探测难、作业过程检测难以及事故后控制较难几大特点。比如煤矿的水害, 一般是由于在矿井下的含水量、构造以及压力的问题, 这些问题在事前排查很难能够全面到位, 在煤矿生产过程中, 很难检测出水体承压的变化, 致使出现很难控制隔水带以及承压水的现象, 如果一旦发生水突破的情况, 将很难控制, 从而引发事故[2]。

2 煤矿事故致因理论分析

2.1 机理分析

煤矿事故发生需同时具备以下几个条件:致害物、起因物以及受体。其中, 起因物为事故的发生创造了条件, 是致害物失效的根本和基础;致害物指的是能够作用于受体, 从而使受体受到伤害或者引起中毒;受体指的是暴露在致害物面前, 受到致害物破坏的人、物或者环境。从煤矿危险源的角度来看, 事故发生的三要素危险源是根本, 起因物可以看作是受体和致害物的危险源, 受体可以看作是自己本身的危险源, 致害物可以看作是受体的危险源。煤矿事故致因机理即为:起因物作用于致害物作用于受体。

2.2 理论模型

对煤矿事故发生的特点进行分析, 可知煤矿事故的发生与地域及地质条件息息相关, 与生产管理以及建设起点也紧密相连。煤矿的管理体制以及技术水平和所有制形式都会对煤矿正常运行产生一定的影响。这些引发因素之间相互影响、相互作用, 间接或者直接对煤矿安全产生影响。

2.2.1 内部和外部条件影响管理基础

煤矿事故因内部和外部的条件不同, 管理的方式也不尽相同, 如:场所位置、地质条件以及建设思想等内外部条件不同会影响煤矿的管理体制, 影响煤矿的开采工艺和质量。

2.2.2 管理基础影响管理模式

管理基础的不同导致煤矿事故的特征具有地域性且倾向于自然灾害。管理机构是煤矿管理物质条件的重要构成, 对管理模式有一定的影响, 如管理机构的形式和体系, 以及劳动组织的形式等, 根据基础的不同, 煤矿的管理模式也大不相同。

2.2.3 管理模式引发管理缺陷

我国煤矿的管理机构形式较为扁平化, 职能直线化, 管理模式的不同导致在生产运行过程中存在一定的管理缺陷, 这些缺陷或因管理职责或因权限产生, 从而引发管理冲突, 管理缺少标准的流程, 信息沟通不畅, 管理机制不够完善。

3 煤矿事故的安全管理策略

以煤矿事故致因理论为基础, 对事故的预防可以从以下几方面入手:首先需要了解引发煤矿事故的三大要素, 即为致害物、起因物以及受体, 了解其失效的模式;其次, 需要引进科学合理的控制风险策略, 从而全面进行风险管控;另外, 建立完善的管理机制。

3.1 设立完善的风险管理体系

想要控制引发煤矿事故的几大因素, 需要注意对能量失控的预防, 煤矿需要全面实施风险预控工作。例如确认危险源是否存在及存在位置, 分析危险源所处的状态, 制定合理的控制标准, 对危险源实施全面监控, 并监督风险预控的实施效果, 及时进行改进, 保障生产工作的顺利进行。

3.2 遵循整体管理策略

煤矿危险源风险管理工作并不是一项单一的项目, 需要配合整体管理策略进行。整体性的风险管理措施将中间的控制过程作为基础, 将风险预控作为核心, 结合专业技术、文化以及管理进行管控。整体性的管理策略主要体现在技术、文化及管理层次上, 将技术作为基础、将管理作为保障、将文化作为初动力全面实施控制, 在事前、事中以及事后每一个环节进行全过程的控制。

3.3 推行煤矿风险预控的管理体系

建立管理体系并全面推行是保障煤矿安全管理的重要措施。煤矿风险管理体系对安全管理有以下几大作用:

(1) 方针和规定可以为煤矿的安全管理明确方向, 确立管理战略和远景, 促进管理体系的不断改进和发展, 树立正确的安全管理价值观[4]。

(2) 煤矿风险的管理流程需要将风险管理原则作为基础, 针对危险源的识别、风险控制以及评估等制定相应的规定, 严格把控每一个流程和要求, 为煤矿风向管理提供保障。

(3) 风险管理体系的相关规定需要结合煤矿的安全目标、计划以及任务制定, 设立相关职能机构, 明确岗位职责, 内部及时沟通信息, 确立正确的魔表, 保障信息透明、公开。

(4) 在人员招聘方面, 需要对员工进行专业知识培训, 管理人员的行为, 重视人员的健康, 控制风险;在事故发生时, 应当展开有效的应急措施, 在行动上消除和控制风险;相关机构定期对煤矿进行安全检查和审核, 加强风险管理力度, 对安全管理的绩效进行监督和评价, 按照国家的相关规定, 改进现场的工作条件, 促进安全管理的不断改进。

4 结语

内部和外部的客观条件对煤矿的安全生产有着重要的影响, 煤矿事故致因理论较为复杂, 在危险源的管控上存在一定的难度, 管理工作有很大的阻碍。以事故致因理论为基础, 结合科学有效的管控流程, 全面实施风险管理控制策略, 将管理体系作为安全策略的抓手, 全面预防和控制风险, 保障煤矿的安全生产。

参考文献

[1]何国家, 等.安全风险预控管理技术在我国煤矿生产实际中的理论方法研究[J].中国煤炭, 2011, 08.

[2]吴长旭, 郭磊.风险预控管理体系在铁路基建安全管理中的应用[J].铁道建筑技术, 2013, S2.

浅析煤矿事故现状及致因模型 篇3

关键词：煤矿事故,信息不对称,致因模型

1 煤矿事故变化情况及相关数据分析

1.1 数据分析

根据调查相关资料, 对2000~2011年全国煤矿事故次数及死亡人数进行统计, 如图1。

从上图1可看出, 在2000~2011年12年间, 全国煤矿生产煤炭274.89亿吨, 发生事故32811起, 共死亡55439人。从2002年起去我国煤矿事故次数及死亡人数成逐年下降趋势, 到2011年我国煤矿事故死亡人数及事故起数下降到1973人和1201起。

在我国, 煤炭在各类能源消耗上, 依然占有较大的比例, 2000~2011年12年间, 煤炭产量呈逐年上升的趋势, 2011年开采煤炭量为35.2亿吨, 是2000年开采量的2.7倍, 而全国煤矿百万吨死亡率呈逐年下降的趋势, 如图2。尽管如此, 我国煤矿安全生产状况依然令人担忧, 且与国外发达国家比仍有比较大的差距, 如2011年美国的百万吨死亡率为几乎为0, 而我国为0.564, 与美国还有很大差距。

1.2 煤矿事故数据特征

从宏观看, 我国煤矿安全生产形势持续好转, 事故起数和死亡人数呈下降趋势。从2000年~2011年, 我国煤矿死亡人数由2000年的5796人, 减少到2011年的1973人, 下降了65.96%;事故起数由2720起, 减少到1201起, 下降了55.85%;百万吨死亡率由5.77下降到0.564, 下降了90.231%。

2 现代煤矿事故机理分析

虽然现代煤矿本质安全在不断的改善, 但煤矿生产系统的复杂性及管理的不完善致使煤矿事故时有发生。为有效预防和控制煤矿生产事故的发生, 要针对现代煤矿生产系统具有结构、环境、规模复杂性及系统非线性的特点, 分析煤矿事发生的机理, 找出事故发生的规律及特点, 完善煤矿生产事故致因模型。

2.1煤矿事故类型及发生规律

煤矿生产事故类型主要有瓦斯事故、顶板事故、运输事故、火灾事故、水害事故、机电事故、运输事故等。根据国家煤炭安全局资料对2011年1201次煤矿生产事故进行分析, 显示在事故类型中瓦斯事故占多数, 达到44.5%, 其次为透水事故、顶板事故, 分别占19.8%和17.3%, 运输事故占6.2%, 其他占12.2%。

2.2煤矿事故因素分析

在煤矿生产事故致因理论中, 多数只关注人、机、环、管事故因素, 却忽视了信息不对称在煤矿生产事故中的关键作用。不管事故发生的起因是人、机、环, 还是管理缺陷, 但根源还是信息不对称, 设备出现故障未及时得到信息作出处理、环境的发生异常未及时检测到准确信息做好防控、人的违章行为信息未得到及时管控、管理的缺陷信息未得到及时完善等等, 这些都是造成煤矿事故发生的原因。

用集合的形式表示事故发生的条件:事故={信息不对称}∩{环境不安全条件, 物的不安全状态, 管理上的缺陷, 人的不安全行为}在五因素中, 人因素是主导, 管理因素是关键, 物的因素是根据, 环的因素是条件, 信息因素是根源。五因素相互关联, 相互影响, 其中管理要素起决定性的作用。

3 煤矿事故致因模型的完善

煤矿生产系统因信息不对称, 不同的部门对同一事件得到的信息可能不一致, 做出的判断也不同, 所以信息因素影响事故发展的全过程。但不同事故可能发生在不同的地点, 不同的地点里有不同部门 (岗位) 人员和设备, 且所处的环境也不一样。为了更完善的分析煤矿生产事故发生机理, 以三维立体煤矿事故致因模型为基础, 建立信息环绕三维空间煤矿事故致因模型, 如图3。

建立了以“{事故类型部门结构事故成因}∩{信息流}”为三维的空间煤矿事故模型, 为煤矿事故原因的准确分析, 为煤矿事故的有效防控及煤矿安全管理的完善, 提供新思路。

参考文献

[1]国家安全生产监督管理局.国家煤矿安全监察局网站

[2]丁宝成.煤矿安全预警机应用研究[D].辽宁工程技术大学博士论文, 2010

煤矿安全事故致因研究 篇4

关键词：Reason模型,事故致因,组织错误

面对我国煤炭行业依然严峻的安全生产现状, 煤矿事故致因研究作为改善煤矿安全的基础工作既有理论意义又有现实意义。统计表明, 在所有导致我国煤矿重大事故的直接原因中, 管理人员失误行为占45.96%[1], 煤矿管理失误行为是导致事故频发的关键的人因之一[2]。在国内外众多事故致因理论中, 人因 (包括组织人和个体人) 也是公认的关键性因素。加之我国煤矿井下作业环境恶劣、机械化程度不高、职工素质较低, 以及社会教育、经济发展等一系列宏观因素的影响, 使人因变得极具可塑性、不可预料性和不确定性。因此, 针对我国煤矿人因事故的致因研究意义深远。

1 Reason模型的基本原理和构造

Reason模型是曼彻斯特大学心理学教授James Reason在其著作《Human Error》中提出的概念模型[3]。该模型认为事故发生遵循“决策错误, 管理不善, 形成不安全行为的直接前提, 产生不安全行为, 防御系统失效”的规律。在1995年的后续研究中, Reason又进一步深化了组织缺陷对系统安全的影响途径, 提出了组织事故病理学模型, 见图1。将组织错误、作业场所危险因子和个体/群体失误称为事故的贡献因素, 认为事故是由组织缺陷经现行失效路径与潜在失效路径对系统安全及纵深防御产生影响而导致的不期望后果。现行失效路径产生于高层决策, 通过不同作业场所下错误产生和违章升级的条件延续至相关人机界面中操作者的不安全行为, 最终突破系统防御而引发事故;潜在失效路径则直接产生于组织过程, 危及系统的纵深防御机能[4]。

Reason模型的创新点在于其系统观的视野, 在对不安全事件行为人的行为分析之外, 更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素。从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用, 到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地拓展了事故分析的视野, 并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。模型的内在逻辑是:事故的发生不仅有一个事件本身的反应链, 还同时存在一个被穿透的组织缺陷集, 事故促发因素和组织各层次的缺陷是长期存在的并不断自行演化的, 但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件, 当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时, 不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了[5]。

2 一起煤矿事故描述

某年9月27日, 贵州省某煤矿发生瓦斯煤尘爆炸事故, 造成162人死亡, 37人受伤, 直接经济损失约1 227.22万元。事故经过:当月24日该矿41116回风巷掘进工作面瓦斯涌出量增大, 矿通风工区提出新增1台28 kW局部通风机以增加供风量。27日施工单位为41116回风巷安装局部通风机, 电工签好停电工作票后却未送至通风工区, 便停掉了41116回风巷的原风机电源, 并到41114运输巷 (新增风机安装于此) 为新风机接电。停电停风70 min后, 该巷道瓦斯浓度达8%以上, 于是通风工区安排技术人员编写排放瓦斯专门措施, 并找有关单位和领导签字。315 min后排放瓦斯人员在未佩戴呼吸器的情况下到达井下开始排放瓦斯, 此时, 积聚的瓦斯平均浓度为76%。由于风门变形、且被平板车卡住不能关闭, 造成事故巷道风流短路, 另外因积水等原因造成循环风, 且相邻巷道未采取抽排措施等因素致使瓦斯排放失败。操作工人违章拆卸矿灯产生电火花点燃瓦斯, 最终导致有煤尘参与的瓦斯爆炸事故[6]。

3 基于Reason模型的煤矿事故致因分析

以上述煤矿事故为例, 应用Reason模型, 依次从组织、管理、不安全行为的直接前提、操作者的不安全行为、防御系统等方面对其致因进行分析。

3.1 组织因素分析

组织因素可从系统设计、组织结构、组织决策、制度、信息传递、部门协作、培训、组织文化八个方面进行分析。组织错误是指个体人在行为决策时由于知识经验的缺乏而出现人误且没有及时被发现、控制, 从而转化成管理制度、规则、程序、政策、战略决策等缺陷或错误[7]。以上任何一方面的偏差都可被称为组织错误。该案例中的组织错误体现在:

1) 采区和掘进工作面布置不合理, 3个回采工作面和掘进工作面都布置在西翼, 巷道间的联络巷太多;通风系统设计不合理、过于复杂且通风设施多, 加大了瓦斯排放的难度, 这属于组织缺陷中的设计不合理。

2) 通风工区在掘进工作面瓦斯涌出量增大的情况下, 24日便向矿领导申请增加1台局部通风机, 但到27日仍未得到确切批复, 延误了瓦斯排放的第一时间, 且未组织有关部门会审瓦斯排放措施, 属于高层组织决策失误。

3) 在安装新风机时, 停电信息传递不畅, 煤矿各部门不能做到协调配合, 属于组织缺陷中的部门协同作业差和信息传递不畅。

4) 矿工私自在井下拆卸矿灯属于典型的违章行为, 说明该矿对操作人员的安全教育和培训不够。

5) 该矿职工及施工单位人员的安全意识淡薄, 自上而下未能体现出一种良好的安全文化氛围。

3.2 管理因素分析

管理失误主要体现在三个方面, 即日常安全管理工作有缺陷, 监督检查不力而未能及时发现潜在事故隐患, 资源分配不合理。在该案例中具体是:

1) 对矿工井下私自拆卸矿灯疏于管理以致形成事故的触发因素;井下积水未得到及时排放;排放瓦斯的措施审批制度执行不严。以上均属日常安全管理疏忽或缺陷。

2) 风门变形且被平板车卡住造成风流短路;施工人员安装新风机时停电停风信息未得到有效传递。表明该矿日常督查不力, 未发现事故潜在隐患。

3) 当瓦斯涌出量增大时原风机不能满足通风能力的要求;为矿工配备的矿灯不足, 多数超期服役, 甚至报废;瓦斯排放人员未佩戴自救器。体现了该矿资源分配不合理, 未将有限的资源分配到最需要的地方。

3.3 不安全行为的直接前提分析

不安全行为的直接前提是导致操作者不安全行为的最直接原因, 可从硬件、软件、个人状态、环境以及相关人员五个方面进行分析。

1) 事故调查发现该矿缺少矿灯417盏, 有296盏超期服役, 其中54盏已报废的矿灯仍在使用。这属于导致井下矿工违章拆卸矿灯的“硬前提”。

2) 安装新风机的施工人员没有将停电工作票送至通风工区;瓦斯排放人员下井未佩戴呼吸器;矿工井下私自拆卸矿灯。这些典型的违章行为, 充分说明了行为人的安全意识淡薄, 构成了不安全行为的“软前提”。

3) 事后调查询问得知, 安装新风机的电工当时个人情绪有问题, 心理状况较差, 生理状况也未达到良好状态;缺乏充分的停电施工准备, 未在最佳准备状况下进行施工;私自拆卸矿灯的矿工当时明显有麻痹大意、逞能、侥幸等不良心理。这些体现了不安全行为产生者的个人状况欠佳。

4) 该事故中, 诱发不安全行为产生和违章升级环境条件有:矿井通风不够良好, 井下积水严重, 照明状况较差。

5) 在一系列违章行为和危险因子出现时, 相关安全监督管理人员、矿领导未及时予以纠正或妥善处理, 致使现行失效路径形成并演变为事故。

3.4 操作者的不安全行为分析

不安全行为主要指操作者的个人失误行为或违章。个人失误行为受认知功能的影响, 可能出现感知、决策、记忆、技能失误。而违章则有无意违章、故意违章和习惯性违章。

1) 27日, 施工单位电工虽签了原风机停电的工作票, 但未及时送达通风工区就将风机电源切断, 并进行新增风机的安装工作, 导致1 h后事故巷道瓦斯浓度超限, 体现出该电工对其行为后果感知能力较差, 进而出现决策失误, 该行为属无意违章行为。

2) 下井排放瓦斯的矿山救护队员未充分估计到井下危险, 未佩戴呼吸器就贸然下井。明显表现出了感知、决策和技能上的失误及故意违章行为。

3) 工人在井下拆卸矿灯、更换灯泡和电池以及用铁丝代替保险丝等, 体现了矿工个人多方面的失误行为。井下私自拆卸矿灯属习惯性违章行为。

3.5 防御系统分析

防御系统主要由煤矿各种安全设备设施、监测监控设备、相应的规章制度以及一系列相关人员组成。本案例中, 安全设备设施不可靠, 如风门变形且被平板车卡住不能关闭;一些使用的矿灯超期服役;排水设施未及时将井下积水排除, 导致紧急情况下通风不畅。监测监控设备不够完善, 无气电连锁装置。《煤矿安全规程》、《煤矿操作规程》等相关制度被当作形式, 没有得到全面贯彻执行。瓦斯超限以后, 井下作业未停止, 矿工未撤离。这些都无形中扩大了事故的影响范围和后果。种种现象都显示出该矿防御系统形同虚设, 事故预防的能力差。

3.6 综合分析

Reason组织事故病理学模型的两种失效路径起源均是组织错误。结合以上环节的分析以及对其他煤矿事故的剖析, 可得出以下结论:我国煤矿事故频发的根源在于煤矿组织存在各种形式的缺陷, 即组织错误, 其往往成为事故发生的隐性原因, 是表象之下的更深层次的原因, 是事故链条上的重要环节。组织错误已成为威胁煤矿生产安全的第三类危险源[2]。组织错误经现行失效路径引发事故的观念已得到了广泛重视, 但潜在失效路径还未引起足够的警惕。组织错误对纵深防御系统的破坏是煤矿安全的最大隐患。

4 结语

事故致因理论作为指导安全工作的基本理论, 是一个时期安全理念的集中反映。学习、借鉴已有的事故致因理论及思想, 对研究煤炭及各行业的事故致因具有很重要的意义。将Reason模型应用于煤矿事故致因分析, 不仅是对已有事故致因理论的验证和完善, 更为煤矿事故预防和安全管理工作的改善提供了理论依据, 进而可更好地指导煤矿安全生产工作。

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火灾事故致因机理研究 篇5

1 火灾事故及其特点

1.1 火灾事故的界定

火灾是时间或空间上失去控制的燃烧所造成的灾害。根据火灾发生的场所,火灾可分为建筑火灾、森林火灾、工矿火灾及交通工具火灾等类型。事故在不同的学科中具有不同的含义,在安全领域里,伯克霍夫认为事故是人们在进行有目的的活动过程中,突然发生的违背人们意愿的、可能迫使有目的的活动暂时或永远终止,同时造成人员伤亡和财产损失的意外事件。事故可以分为自然事故和人为事故,人为事故还可以分为故意事故和无意事故。故意事故指由于有预谋的行为而导致的灾祸,各种故意犯罪就属于这类事故,对于火灾来说放火案件即属于此类。而无意事故指由于人的失误或设施设备的故障等导致的意外或灾祸。笔者讨论的火灾事故属于人为事故中无意事故的一种类型。

1.2 火灾事故的特点

(1)因果性。指火灾事故是具有相互联系的多种因素共同作用的结果。火灾事故的发生可以归结为人的不安全行为、物的不安全状态、安全管理的缺陷及对意外事件的处理不当等多个原因。火灾事故的原因是客观存在的,了解因果性对于调查火灾事故和预防火灾事故具有积极的作用。

(2)随机性。火灾事故的发生、发展、蔓延、扩大,以致造成灾害后果是非常复杂的过程,是一系列人、事、物、环境等与失控燃烧之间的相互作用和反应。对于火灾事故,即使通过细致科学全面的调查,还会有很多不能解释的疑点,人们还不能完全掌握其发生发展规律。这使得火灾事故的发生具有随机性,即火灾事故是一种偶然的、随机的事件。

(3)潜伏性。火灾事故尚未发生或尚未造成后果的时候似乎一切都处于正常和平静的状态。但是只要火灾隐患没有消除,事故就存在发生的可能,结合火灾事故的随机性特征,火灾事故发生的时间、地点、造成的损失都是不明确的,难以预测的,从而呈现出潜伏性特点。

(4)可预防性。发生火灾事故的场所是人造系统,这为预防火灾事故提供了基本前提,所以,火灾事故从理论上和客观上讲都是可预防的。其次,火灾事故的发生和发展是有规律的,只要按照科学的方法和严谨的态度进行分析并积极做好有关预防工作,火灾事故也是能避免的。一直以来人们对于火灾事故预防措施的研究从来就没有停止过,而且随着人类认识水平的不断提高,已经找到了比较有效的预防方法。

2 火灾事故致因分析

事故致因理论是安全科学的主要内容之一,随着科技的进步而发展,人们对于安全问题的认识逐步深入,因而每一种理论都有一定的历史局限性和适用范围。火灾事故作为一种非常复杂的社会现象,用单一理论解释难免牵强附会。为全面分析火灾事故的致因机理,笔者综合考量各类事故致因理论的积极意义和不足,将能量意外释放理论、事故因果连锁理论、轨迹交叉理论和危险源理论作为分析依据。

2.1 基于能量意外释放理论的火灾事故本质分析

1961年Gibson、1966年Haddon等人对生产条件、机械设备和物质的危险性在事故致因中的作用进行了研究,提出事故发生的物理本质是能量意外释放。如果意外释放的能量作用于人体,并且能量的作用超过人体的承受能力,将造成人员伤害;如果意外释放的能量作用于建筑物、设备、物体等,并且能量的作用超过它们的抵抗能力,则造成建筑物、设备、物体的损坏。

火灾事故是人们在生产生活中不注意能量的流动、转换以及不同形式能量的相互作用,进而发生热能及伴随着的化学能的意外释放或逸出。失去控制的热能可能灼烫人体、烧毁建筑和财物,而火灾中意外释放的化学能及其有害物质会使人窒息或中毒,并对环境造成污染。热能和化学能的意外释放是火灾事故的本质原因。火灾事故能量类型分析见表1。

2.2 基于事故因果连锁理论的事故点火源形成分析

1931年,美国工程师海恩里希提出了事故发生的连锁反应论,认为事故的发生不是一个孤立的事件,尽管事故发生可能在某一瞬间,却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果,从而提出了“事件链”(Chains of E-vents)这一重要概念,即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。他认为,控制事故发生及减少伤害和损失的关键环节在于消除人的不安全行为和物的不安全状态。

海恩里希事故连锁理论对于事故连锁关系的描述过于简单化、绝对化,用来分析复杂的事故具有一定的局限性,但是该理论分析简单事件则独具优势。点火源的产生是火灾的初始事件,起火的关键是“点火源”,相比较整个火灾事故过程,点火源的产生过程相对简单,用事故因果连锁理论分析比较适合。

点火源指能够使可燃物与助燃物(空气)发生燃烧反应的能量来源。这种能量既可以是热能、光能、电能、化学能,也可以是机械能。根据点火源产生能量的来源不同,点火源的表现形式有火焰、火星、高热物体、电火花、静电火花、撞击、摩擦化学反应热、光线聚焦等。我国火灾统计起火原因的分类就是以“点火源”为指标分为11种,可见点火源在火灾调查中的重要作用。在这11种原因中,除去“原因不明”、“其他”、“放火”(严格意义上说,放火属于犯罪案件,而非责任事故)外,主要的8种点火源或因“人的不安全行为”产生,或因“物的不安全状态”产生。结合火灾调查实践,人的不安全行为主要表现为生产作业、用火不慎、吸烟、玩火,物的不安全状态表现为电气、自燃、雷击、静电。防止产生点火源为防止火灾的第一道防线,消除特定环境中“人的不安全行为”和“物的不安全状态”可以有效防止火灾事故的发生。

2.3 基于轨迹交叉理论的火灾事故起火原因分析

轨迹交叉理论认为,在一个系统中,人的不安全行为和物的不安全状态,只有发生时间和空间上的运动轨迹交叉,才会造成事故。多数情况下,在事故的背后,往往存在着企业经营者、监督管理者在安全管理上的缺陷。按照这一理论,防止和避免人和物的运动轨迹交叉是避免事故发生的根本出路。

轨迹交叉理论基于这样的事实,即人、机、物、环境各自不安全因素的存在,并不立即或直接造成事故,而是需要时空交叉因素的激发。对起火过程进行分析可知,起火是点火源和可燃物在一定的时间和空间轨迹交叉的结果。某场所可燃物堆积过多,火灾荷载大,场所处于一种不安全的状态,在此场所中如果同时发生吸烟、违章电焊、玩火等行为,产生的点火源就会点燃可燃物,并快速蔓延,形成火灾事故。

这方面的教训还有很多。2004年2月15日,吉林中百商厦发生特大火灾,造成53人死亡。火灾起火原因为大厦工作人员丢落烟头引燃仓库内易燃物品导致火灾发生。用轨迹交叉理论分析,人的不安全行为(丢落烟头)和物的不安全状态(仓库内的物品易燃),在一定的时空条件下,发生了轨迹交叉,引发火灾。2009年2月9日,央视新址配楼发生火灾,造成直接经济损失1.6亿元。火灾的起火原因为焰火引燃建筑不合格保温板所致。用轨迹交叉理论分析,人的不安全行为(建设单位违反烟花爆竹安全管理相关规定,组织大型礼花焰火燃放活动)和物的不安全状态(有关施工单位大量使用不合格保温板),在一定的时空条件下,发生了轨迹交叉,引发火灾。

2.4 基于危险源理论的火灾事故成灾原因分析

在现代安全科学理论中,危险源是人们认识事故形成机理的重要因素。1980年W哈默定义危险源为可导致人员伤亡或物质损失事故的潜在的不安全因素。我国吴宗之教授系统地介绍了重大危险源辩识、评价、控制技术,为我国深入开展重大危险源的理论研究和指导控制重大危险源的实际工作奠定了重要的理论基础。陈宝智教授提出了两类危险源理论。认为第一类危险源是指作用于人体的过量能量或干扰人体与外界能量交换的危险物质。于是系统中可能发生意外释放的能量或危险物质是第一类危险源。为保证第一类危险源的安全运转,必须采取措施约束、限制能量,但是约束限制能量的措施有可能失效而发生事故。把导致能量或危险物质的约束限制措施破坏或失效的各种不安全因素称为第二类危险源。两类危险源理论认为,任何事故的发生可归结于第一类危险源与第二类危险源共同作用的结果,第一类危险源是事故发生的能量主体,决定事故后果的严重程度,第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件。田水承教授在两类危险源理论的基础上提出第三类危险源的概念,即由于安全管理决策、组织失误(组织程序、组织文化、规则)和人的不安全行为、失误造成系统失衡的这种不安全因素称为第三类危险源。结合前面的两类危险源来看,第三类危险源潜在于第一类危险源、第二类危险源背后,不易辨识。

火灾事故灾害成因是可燃物发生燃烧后,导致火势蔓延成灾或灾害扩大的诸多因素的集合。与起火原因不同的是,起火原因只有一个,而灾害成因有多个,包括建筑结构、可燃物性质、消防设施、人员素质和消防管理等多个方面。运用危险源理论可以对这一系列因素进行功能评述和分类,多角度分析火灾的蔓延机理。

当燃烧发生后,只有具备了蔓延条件,且限制火灾蔓延的各类措施没有起效才造成灾害。不具备蔓延条件或限制火灾蔓延的各类措施使燃烧熄灭的,不构成火灾。根据危险源理论,影响火灾扩大蔓延的因素可归为三类火灾危险源,这三类火灾危险源的共同作用使火灾扩大、蔓延,造成灾害后果。

I类火灾危险源:事故的本质是能量的意外释放,因此,能量或危险物质在火灾中占有非常重要的位置,称为I类火灾危险源,如易燃固体、可燃气体等。

Ⅱ类火灾危险源:对易燃固体、可燃气体所产生的能量起控制作用的措施失效的因素。如灭火器失效,室内消火栓、水喷淋及排烟设施失效,防火卷帘失效,消防队灭火失败等。

Ⅲ类火灾危险源:由于消防安全决策及其组织失误(组织程序、组织文化、规则)等造成消防安全系统失衡的不安全因素。包括起火单位消防安全制度不健全、消防设施管理维护不当和安保人员技能欠缺,也包括消防救援力量薄弱及指挥失误等因素。

3 火灾事故致因机理分析模型

火灾事故分析错综复杂,一起重、特大火灾事故可能会有十几个甚至更多的原因。结合上述分析和火灾调查实践,探求众多原因之间的关系,得到3层次火灾事故致因机理分析模型。在模型中,火灾事故原因分为本质原因、直接原因和间接原因三个层次,见图1所示。

3.1 本质原因

根据能量意外释放理论,事故往往是由人或物体受到一个不能吸收的能量或危险物质引起的,这个失去控制的能量或危险物质就是造成事故的本质原因。火灾事故从能量本质上分析是热能和化学能的意外释放,从而造成财产损失和人员伤亡。热能和化学能的意外释放是火灾事故的本质原因。

3.2 直接原因

火灾事故的财产损失和人员伤亡的后果是火灾发生、发展、扩大、蔓延全过程的破坏性结果。火灾事故调查按照火灾进程,将火灾原因分为起火原因和灾害成因,这是事故的直接原因。根据火灾燃烧过程,运用事故因果连锁理论分析点火源,运用轨迹交叉理论分析起火过程,运用危险源理论分析灾害成因,进而得到整个火灾事故的直接原因机理。

3.3 间接原因

从火灾事故直接原因分析可知,点火源是因人的不安全行为或物的不安全状态产生,起火过程是人的不安全行为和物的不安全状态在一定时空条件下的轨迹交叉,蔓延成灾是三类火灾危险源共同作用的结果。而人的不安全行为的产生,物的不安全状态的出现以及不安全行为和不安全状态在一定时空条件下的轨迹交叉,隐藏在I类和Ⅱ类火灾危险源背后的Ⅲ类火灾危险源都是消防安全管理的欠缺的结果,这就是事故的第三个层次原因,即间接原因。

摘要：为深入探索火灾事故致因机理,引入事故致因理论。通过综合分析多种事故致因理论的内涵和适用对象,选取能量意外释放理论、事故因果连锁理论、轨迹交叉理论和危险源理论作为分析火灾事故的理论依据。在此基础上,结合火灾调查实践,从不同视角运用事故致因理论学说及安全管理原理,探索火灾事故的本质、特点、规律,从而构建火灾事故致因机理分析模型,为火灾事故的深入调查及科学防范提供参考。

关键词：火灾事故,致因机理,事故致因理论,分析模型

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煤矿安全事故致因研究 篇6

1 事故致因理论概述

事故的发生, 是其内部隐患逐渐积累, 由量变到质变的过程, 这个过程具有其自身的特点, 是一种事物发展的规律。为了防止事故的发生, 需要在了解其发展规律的基础上, 建立一套完善的安全评价机制, 这一套机制能够有效地评估事物的安全等级, 依照此安全等级, 提前进行整改和防护, 防止事故的突然发生, 造成不可挽回的损失。

为了能对事故的安全等级有一个清晰的认识, 安全管理人员在总结了大量安全事故实例的基础上, 提出了事故致因理论。基于事故致因理论, 相关人员可以分析事故产生的原因, 过程和后果等, 及早地采取相关措施。事故致因理论以人、机、物和环境四个因素, 对事故进行分析, 只要有两个因素重合, 就表示事故将要发生, 如果有三到四个因素重合, 就是事故的高发区, 需要重点防护。事故致因理论根据事物发展的本质, 定性定量的分析事故发生的原因, 为事故预防提供了理论基础。

2 化工企业安全评价中事故致因理论的实际应用

2.1 安全评价模式建立原则

安全评价涉及整个生产过程的各个环节, 包括人、机、料、法、环等各个方面, 在对企业的相关案例进行调查分析的基础上, 运用事故致因理论, 要按照一定的原则, 具体如下。

(1) 科学性原则。事故致因理论的基本原则是科学性。对于事故的分析, 要符合事物发展的规律, 在进行安全评价时, 要采用科学的分析方法, 明确有关概念。

(2) 系统性原则。事故的发生是一个隐患渐变积累的过程, 在这个过程中, 包括许多因素, 每一个因素都可能会导致事故的发生。因此, 在化工企业的安全评价中, 要综合考虑系统状态, 内部结构和外部环境因素, 以整体的角度, 分析事故发生的原因, 找到原因后, 再逐渐细化, 逐个问题解决。

(3) 相关性原则。化工企业中每一个事故的发生都不是独立的, 需要找到问题的相关性, 为安全评价机制的建立提供依据, 更好地为企业服务。

(4) 可操作性原则。针对事故的安全评价机制, 制定出来的问题解决方案, 要有较强的可操作性。在实现时, 不会给企业造成太大的负担, 具有较高的可靠性。

2.2 化工企业安全评价中事故致因理论应用存在的问题

事故致因理论, 是在总结企业中大量典型案例的基础上提出的, 许多人认为, 从大量案例中提炼出的事故致因理论, 就能够用于所有安全生产的评价中去, 有这种想法的人, 显然没有认识到事故致因理论的局限性。由于事故致因理论的产生是基于企业大量的典型案例, 所以在应用到现在的事故中时, 有一定的局限性。我国早期的化工企业, 对于安全管理还仅仅停留在, 只要每一道工序都严格按照操作规程上来做, 那么完全可以避免事故的发生, 正是由于这种错误的认识, 导致对于典型案例的分析和总结比较片面, 从而导致事故致因理论具有一定的局限性。它适用于早期已经发生的事故, 和现在与早期事故十分类似的事故, 对于新出现的问题, 没有综合的考量。

3 强化化工企业安全评价时效的策略

3.1 明确企业中安全评价人员的责任

企业中的安全评价人员, 要不断提高自身的素质, 在以事故致因理论为基本评判理论时, 也要明确自身的责任。化工企业多建有工厂, 工厂中各种化工用品, 有的具有强腐蚀性, 有的具有毒性, 有的物品十分易燃, 企业安全评价人员应严格管理这些化工原材料, 对这些化工原材料的安全等级进行全面的评估, 同时制定有效的事故预防方案, 防止事故发生时对企业造成巨大的损失。

3.2 降低化工企业生产风险, 强化企业安全评价管理

企业安全管理人员应该不断总结之前的经验和教训, 将之前发生的事故纳入安全管理评价体系中, 不断完善事故致因理论, 有效降低化工企业中事故发生的概率。同时, 化工企业可以增加安全设备的使用, 不断提高自动化程度, 减少人员的使用, 这样也能有效保证人员的安全。

4 结束语

化工领域是我国的支柱产业, 国家一直在大力发展。对于我国化工企业而言, 维系整个企业高速运转的同时, 也要注重安全生产。利用事故致因理论, 能够有效降低企业事故的发生, 对于企业安全评价体制的建立有着重要的作用。

参考文献

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