蛋白沉积（精选6篇）
蛋白沉积 篇1
患者, 女, 44岁, 工人。主因咳嗽、咳痰、喘息2月余, 以“双侧肺炎”收入院。患者于2月余前无明显诱因出现流清涕、咳嗽、咯痰, 为少量黄白色黏痰, 不易咯出, 伴喘息, 活动后加重, 偶有胸痛及左上腹部隐痛, 伴烧心、恶心, 无发热及咯血, 自服“肺力咳”等药物治疗, 效果差, 来我院门诊就诊。行胸X线片检查示双下肺炎症, 予头孢呋辛钠、左氧氟沙星等药物治疗1周, 效果欠佳。既往有“慢性浅表性胃炎”史5年, 无粉尘、烟雾等接触史, 无饲养动物史, 无放射性物质接触史。查体:神志清, 皮肤、黏膜无出血点, 口唇无紫绀, 无颈静脉怒张, 双肺叩诊清音, 未闻及明显干湿性啰音, 无杵状指, 无双下肢水肿。实验室检查:乳酸脱氢酶 (LDH) 326.0U/L。动脉血气 (未吸氧) 分析:pH 7.444, 二氧化碳分压 (PaCO2) 26.4mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) , 氧分压 (PaO2) 70.0mm Hg, 血氧饱和度 (SaO2) 94.9%。肺功能检查示肺通气功能、储备功能、残气功能正常, 弥散量下降。胸部高分辨CT (HRCT) 检查示双肺纹理增粗紊乱, 呈磨玻璃样改变, 两肺可见密度不均的地图样阴影。纤维支气管镜下及肉眼检查未见异常。右中叶支气管肺泡灌洗液 (BALF) 外观浑浊, BALF涂片过碘酸雪夫氏染色 (PAS) (+) , 含铁血黄素细胞 (-) , 临床确诊为肺泡蛋白沉积症 (PAP) 。入院后给予短期抗生素及对症治疗后好转, 暂未予肺泡灌洗。随诊半年后出现胸闷、憋气症状, 予双肺灌洗术2次, 明显好转, 至今未发作。
讨论
PAP是一种病因未明、临床少见的肺部疾病, 1958年由Rosen等[1]首先报道, 国外统计患病率约为3.7/10万。Seymour等[2]统计分析至2002年文献报告累计病例约410例 [2]。其以肺泡及终末呼吸性细支气管内充满PAS染色阳性、来自肺的富磷脂蛋白质物质为特征。目前普遍认为PAP病因与肺表面活性物质的分泌过多和 (或) 清除的混乱有关。
PAP的X线胸片呈非特异性改变, 早期表现为斑片状阴影, 范围较小, 酷似肺炎, 肺体积正常;随着病变发展, 斑片状阴影逐渐融合, 范围逐渐增大, 以两肺中下野为主, 呈肺水肿样改变, 晚期出现类似肺纤维化的影像改变, 肺体积缩小。典型的胸部X线表现为从两侧肺门向外放散的弥漫细小的羽毛状或结节状阴影, 酷似肺水肿表现, 本例患者缺乏典型的X线表现, 难与其他疾病进行鉴别。HRCT具有良好的空间分辨率和软组织对比度, 可清晰显示病变内的细微结构, 主要表现有 (1) 肺泡腔内完全或不完全被低密度的磷脂蛋白填充, 在影像学上形成磨玻璃样改变, 而小叶间隔及小叶内间隔的增厚形成网格状阴影改变, 弥漫的磨玻璃影及其内部的网格小叶间隔增厚组成了“铺路石征”。 (2) 双肺弥漫分布的斑片状、多边形或不规则磨玻璃样密度增高阴影, 致密影中可见支气管充气征, 病灶与周围肺组织分界清晰, 部分边缘有成角现象, 或呈弧形, 形成鲜明的对照, 呈“地图样”表现。 (3) 纵隔、肺门均无淋巴结肿大, 心脏大小在正常范围内。
PAP的确诊主要依赖肺活检, 如经皮、胸腔镜、开胸及尸检获取肺组织;或经纤维支气管镜下肺活检 (TBLB) , 在国内, TBLB进行病理组织学诊断是PAP诊断最主要方法。TBLB在大多情况下获得的病理标本较小, 且由于操作过程中标本被挤压后容易变形, 从而影响诊断结果;开胸肺活检所得肺病理组织是诊断PAP的“金标准”, 但PAP病灶呈斑片状, 取样误差同样会导致诊断的假阴性。近年有研究证实BALF镜检可以诊断从临床表现和病史分析可能是PAP患者, 而不必做肺组织活检[3], 故BALF检查在一定程度上可取代肺活检成为确诊PAP的依据。PAP的BALF外观具有特征性改变, 呈乳白色不透光的豆渣样, 并出现泥浆样沉淀, 沉淀细胞学图片D-PAS阳性, D-黏卡阴性, 部分病例加做AB染色弱阳性或阴性, 即可诊断PAP, 该检查创伤性小, 安全, 患者的依从性好。
近年来国内外学者对PAP患者的BALF和血清中肺表面活性蛋白A (SPA) 、肺表面活性蛋白D (SPD) 浓度进行测定, 发现SPA、SPD在PAP患者的BALF、血清中都有明显增高, 且特异性较好[4], 因此BALF和血清SPA、SPD的检测有望成为诊断PAP的一个新的有效手段。最近研究表明在原发性PAP患者血清中存在粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) , 对原发性PAP的诊断率为100%, 特异性为98%, 因此也可将其作为原发性PAP血清学的诊断指标[5]。而检测血清KL-6的水平可作为Ⅰ-PAP临床进程的重要参考指标[6]。另外吸入100%的纯氧后肺内分流的增加也有助于PAP的诊断。
PAP患者1/3无需特殊治疗, 可自然缓解, 多见于早期PAP无明显自觉症状者。症状明显者最理想的治疗方法是肺灌洗, 分为经支气管镜肺泡灌洗和全肺灌洗。近年提出了GM-CSF治疗方法, 适用于确定由GM-CSF基因表达缺陷或不足引起的PAP患者[7]。对于上述治疗均无效的晚期患者, 可考虑肺移植, 但移植后仍可再发PAP。自1965年采用全肺灌洗治疗后, 接受该技术治疗的PAP患者80%病情明显缓解, 10%～15%症状进行性加重, 多死于呼吸衰竭或继发性肺部感染。
综上所述, PAP罕见, 临床表现无特异性, LDH、肺功能、动脉血气分析及胸部影像学表现可作为诊断的参考指标, 结合BALF检查, 能提高诊断准确率。
参考文献
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肺泡蛋白沉积症3例报告 篇2
1 临床资料
例1, 女, 65岁, 农民, 因“气喘进行性加重半年余”于2011年9月27日入院。患者半年前无明显诱因出现活动后气喘。1月前伴随出现晨起咳嗽, 咳少许黄痰, 在某中医院就诊, 查胸部CT提示双肺斑片状影, 考虑肺部感染予抗感染治疗1周, 疗效不佳, 遂来我院就诊。既往有“糖尿病”史, “青霉素”过敏史。查体:口唇稍紫绀, 听诊双肺呼吸音粗, 未闻及干、湿啰音。无杵状指 (趾) 。实验室检查:血常规、生化指标、风湿三项、免疫五项、结核抗体、血沉、抗中性粒细胞胞浆抗体均正常, 肿瘤标志物:癌胚抗原 (CEA) :5.77 μg/L (0～13.6) , 细胞角蛋白19的可溶性片段 (CY21-1) :12 ng/L (0～6.9) , 神经元特异性烯醇化酶 (NSE) :18.81 μg/L (0～3.3) 。入院后查胸部CT示两肺弥漫分布片絮状高密度影, 沿支气管走行方向分布, 其内可见支气管充气征, 呈地图样改变, 考虑PAP (图1) 。在CT引导下经皮肺穿刺活检, 病理报告:右肺少许肺组织, 灶性慢性炎细胞浸润, 肺泡腔充满粉染、PAS染色阳性颗粒物, 肺泡Ⅱ型细胞显著, 胞浆泡沫状, 肺泡间隔正常, 考虑PAP (图2) 。
例2, 男, 51岁, 工人。因“干咳5年, 伴发热, 活动后气喘1周”于2011年5月17日入院。曾在外院予口服抗感染祛痰等治疗, 患者体温降至正常, 但仍诉活动后气喘转本院进一步诊治。既往有吸烟史30余年, 平均30支/d。血常规, 肝功能、肾功能、电解质均正常, 抗中性粒细胞胞浆抗体组套阴性, 血清总IgE正常。肿瘤标志物CEA、CY21-1和NSE等均正常。血沉:62 mm/h, C反应蛋白36.30 mg/L。肺功能示轻度限制性通气功能障碍, 轻度弥散功能障碍。胸部CT示两肺可见斑片状实变影及网格样改变, 沿两侧肺门呈蝶翼样分布, 双肺门及纵隔内未见淋巴结增大 (图3) 。临床考虑PAP可能。患者在全麻下行胸腔镜下左上肺楔形切除活检术。术后病理: (左肺) 镜下示肺泡间质血管扩张出血, 慢性炎细胞浸润, 含铁血黄素沉积, 纤维母细胞增生, 肺泡及细支气管扩张, 腔内充满伊红蛋白样物, 符合PAP (图4) 。
例3, 男, 48岁, 酒店职员, 因“活动后胸闷, 气喘3月, 干咳1月”于2010年12月7日入院。有吸烟史27年, 平均20支/d。有鼻炎病史, 胃溃疡病史14年, 1995年因胃穿孔行手术修补。住处目前正在拆迁。入院查体两肺可闻及干、湿啰音及爆裂音。实验室检查血常规, G、GM试验, 双链DNA, 抗ENA抗体, 抗核抗体, 风湿三项, 免疫五项, 输血前八项, 凝血功能, 血沉, C反应蛋白皆为正常。生化示LDH 277 U/L, 血肿瘤七项示CEA 17.77 μg/L (0～13.6) , 其他正常。胸部CT见两肺网状高密度影, 周边伴小片状模糊影, 考虑两肺间质性炎症可能 (图5) 。肺功能示轻度限制性通气功能障碍, 中度弥散功能障碍。支气管镜检查, 管腔未见明显异常, 予以刷检和灌洗液脱落细胞检查。结果灌洗液外观呈乳白色, 刷检及灌洗液均未见肿瘤细胞。入院后给予相应治疗, 效果不佳。后在胸腔镜下行左下肺楔形切除活检术。术后病理:镜下见肺组织结构存在, 大部分肺泡腔内充满均匀红染无结构物, PAS:阳性, PASD:阳性, GMS:阴性, 符合PAP (图6) 。
2 讨论
PAP是由病理学家Rosen等[1]首次报道, 其特征为肺泡及细支气管腔内堆积大量PAS染色阳性的富磷脂蛋白样物质, 导致肺通气和换气功能障碍。王辰等[2]报道, 估计每年的发病率为0.36/106, 本病可发生于各个年龄段, 但以 30～50岁最多见, 男性发病高于女性, 约2 ∶1～4 ∶1;72%的患者有吸烟史;家族聚集发病罕见。
PAP病因不明, 可分为特发性、继发性、先天性3种[3]。先天性较少见, 主要发生于婴幼儿, 为常染色体隐性遗传, 由SP-B基因移位突变引起[4];特发性主要发生于成人, 占PAP 90%以上;继发性主要继发于肺部感染 (星形放线菌感染、结核分枝杆菌感染、细胞内鸟型分枝杆菌感染以及肺孢子菌肺炎、巨细胞病毒感染等) 、血液系统恶性肿瘤或吸入无机粉尘等。
PAP发病机制尚不明确, 目前研究结果显示特发性PAP为一种自身免疫性疾病, 由于出现GM-CSF自身中和性抗体与GM-CSF特异性结合, 阻断了GM-CSF功能的发挥, 导致肺泡巨噬细胞功能改变, 使肺泡表面活性物质清除下降所致[5]。
PAP大多起病隐匿, 症状无特异性, 大部分病人以咳嗽、渐进性呼吸困难为主要表现, 可伴有乏力、体力下降, 合并感染时可有发热。部分严重的病例可有发绀、杵状指。肺部听诊有时可闻及湿啰音。
PAP肺功能检查可有不同程度的限制性通气功能障碍和弥散功能下降。本文例3有血清LDH、CEA升高, 有文献报道[6], 部分患者可有血清LDH升高, 其升高与P (A-a) O2相关, 能反映PAP的严重程度;有52.9%的PAP患者血清CEA升高, 可能和肺泡Ⅱ型上皮细胞增生有一定的关系;LDH和CEA对PAP患者的病情评价和观察病情演变有一定的参考价值。新近研究发现:大多PAP患者血清和支气管肺泡灌洗液 (BALF) 中肺表面活性蛋白A (SPA) 、肺表面活性蛋白D (SPD) 异常升高, 故测定血清和BALF中的SPA和SPD有助于诊断;血清粒-巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 抗体检测可作为诊断的敏感指标之一[7]。
PAP患者胸部X线可表现为肺内弥漫分布细小模糊结节, 或羽毛状浸润阴影, 其内可见支气管充气征。病灶从两侧肺门向外延伸, 小斑片状阴影, 呈蝶翼状, 类似于肺水肿的表现, 但无心脏增大的表现。也可表现为小叶浸润病变, 分布于两肺, 或一侧外围, 轮廓模糊。胸部HRCT可表现为: (1) 两肺弥漫分布的斑片状或磨玻璃样阴影, 病灶与正常肺组织分界清楚, 小叶间隔增厚, 呈“地图样”或“铺路石”样改变, 是PAP相对特征性的表现。 (2) 肺实变, 常见于晚期, 两下肺多见。是由于大量蛋白样物质沉积于肺泡所致。其内可见支气管充气征。 (3) 间质纤维化表现, 中下肺外围分布为主的粗大的网状影伴结节状影, 但无肺气肿及肺大泡表现[8]。易误诊为间质性肺炎。PAP一般无肺门及纵隔淋巴结肿大, 合并感染等其他因素时可出现淋巴结肿大。
PAP病理可见片状嗜伊红性细颗粒状蛋白性物质, 其中可见针状裂隙。组织化学染色肺泡腔内或支气管肺泡灌洗液中嗜伊红细颗粒状蛋白性物质D-PAS阳性, D-黏卡阴性, AB弱阳性或阴性, 具有诊断意义[9]。肺泡灌洗, 气管镜下肺穿刺活检, CT引导下经皮肺穿刺活检及经胸腔镜肺活检是获取标本的重要途径。支气管镜肺泡灌洗具有创伤小, 安全性高, 灌洗液外观具有“牛奶”样特征性改变, 静置后分层, 其沉淀经组织化学PAS染色呈阳性反应, 取得与病理组织一致的阳性结果。气管镜下肺穿刺活检, CT引导下经皮肺穿刺活检所取标本较小, 或标本被挤压变形, 对诊断阳性率有一定的影响。胸腔镜肺活检, 所取标本较大, 阳性率较高, 但创伤相对较大。
PAP的治疗主要以肺泡灌洗或全肺灌洗为主。通过灌洗清除沉积在肺泡表面及远端细支气管表面的富含磷脂蛋白质物质, 改善肺的换气和通气功能, 从而改善患者的临床症状及预后。
参考文献
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蛋白沉积 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月至2011年12月在我院确诊为肺10例肺泡蛋白沉积症。其中男8例, 女2例, 年龄23至64岁, 术前一般较差, 肺扩散能力最突出的特点是一个严重的障碍。后入场, 肺功能, 胸部X射线和V/Q显像检查患者的动脉血气。病人进入手术室, 吸入纯氧, 建立静脉通道, 持续心电监护, 血氧饱和度监测, 麻醉前导尿监测有创血压 (BP) 的桡动脉, 气管插管后行右颈内静脉穿刺置管试验压力, 常规监测体温, 气道压力和肺顺应性, 如有必要, 检查血液中, 并记录液体摄入量和输出。l周后血气和肺功能的审查。气管套管用作大量的左双腔导管, 机械通气, 潮气量8-10mL/kg, 呼吸频率12-14次/min, 维持呼气末二氧化碳PETCO240mmHg。连续输注异丙酚麻醉维持到4-8 mg.KG-1.H-1, 辅以安氟醚或异氟醚, 间歇给予麻醉性镇痛药和肌肉松弛剂。后的患者, 生命体征平稳, 双腔气管插管单腔气管插管, 洗胃, 并带管回ICU的。如果病人条件允许的情况下, 可以回病房后拔管。
1.2 统计学处理
所有数据资料均以平均数±标准差表示。用成组资料t检验进行统计学分析, P<0.05认为有显著性差异。
2 结果
2.1 患者术中血液动力学平稳, 单肺通气血氧饱和度一般高于90%。
仅有l例患者在灌洗4000mL后, 回收灌洗液3800mL。此时患者血氧饱和度降低至79%, 血压降为60-100/35-60mmHg。故立即停止灌洗, 改为双肺通气, 并扩容升压治疗, 患者一般情况很快改善, BP110/60mmHg、SpO295%。1周后再次行灌洗术过程平稳。
回收率:在灌洗过程中密切观察灌入的液体量及洗出的液体量.如发现有较大差异及时寻找原因。若为双腔管陌离不确切, 则立即停止灌注。每例患者均在术后计算回收率。我们的12例患者平均灌入量为 (11900±3410) mL, 洗出量为 (13600±3470) mL, 回收率为96%。肺灌洗术l周后复查血气及肺功能, 见附表
由上表可见, 经肺灌洗术后, PaO2、SpO2术前与术后比较, 差异有统计学意义, 而pH值及PaCO2变化不明显。
2.2 并发症:
患者术中未出现肺出血、心律失常及小气道痉挛等并发症, 术后未发生肺部感染、心血管意外。
3 讨论
前充分的氮氧诱导。一方面可以充分去除氯的肺灌洗, 肺泡氧气和二氧化碳, 只有在这些气体灌洗, 可以被人体吸收。为了使表面和肺泡灌洗液充分接触。如果肺泡残留的氮, 则影响灌洗结果。另一方面, 患者肺泡蛋白沉积症少氧储备, 足够的氧气, 可以显著增加氧储备和减少缺氧气管插管的风险。气管插管。通常使用左侧双腔气管插管, 管数尽可能大, 不损害使用双腔气管插管的声门 (37-39男性选择女性选择35-37双腔管) , 以确保肺隔离和手术后肺灌洗吸引到足够的排水。液体溢出, 因此双腔管位置的严重后果, 必须准确, 并仔细核实的泄漏, 如有必要, 使用纤维支气管镜。病人的位置。洗胃通常采用侧卧位, 其最大的优势, 以减少满溢的通风肺灌洗可能。但是, 由于重力因素, 血流量, 通气肺肺分流增加。通风可以减少肺分流卧位, 但增加的液体溢出的风险。麻醉维持。考虑为肺泡蛋白沉积症患者, 肺泡和支气管中含有大量的罚款结晶磷脂和非蛋白物质沉淀, 单肺通气在肺灌洗过程, 所以这些患者吸入麻醉药的吸收, 分散和消除影响, 这是很难调整麻醉深度。所以我们选择连续静脉滴注异丙酚维持麻醉。手术以维持血氧饱和度。在这些病人的肺功能较差, 尤其是在单肺通气。因此, 常常在洗胃过程中血氧饱和度显着下降, 但肺泡蛋白沉积症患者通常是长期缺氧。因此, 手术的耐缺氧能力较好, 80%的患者血氧饱和度, 即使长时间随访没有神经系统并发症。
参考文献
[1]周永昌, 郭万学.超声医学[M].第3版.北京:科学技术文献出版社, 1988:575.
蛋白沉积 篇4
1 病例介绍
患者男, 36岁, 因“发作性面部抽搐、咳嗽、咳痰半年”入院。半年前患者无诱因突发右侧面部抽搐, 伴有嘴角麻木, 口角向左侧偏斜, 持续约1~2 min后症状缓解, 同时伴有干咳、少痰, 咳少许白色泡沫痰, 未予重视。既往有长期吸烟史20年, 20支/d。查体未见明显阳性体征。头颅MRI示右额顶等长T1长T2信号影, 边缘见囊变, 约6 cm×6 cm×5 cm, 病灶实质部分可见强化 (图1) , 考虑右额顶镰旁脑膜瘤。入院时肺功能检
注:PAP患者肺部HRCT呈磨玻璃样改变
2 讨论
2.1 病因
脑膜瘤是中枢神经系统最常见的良性肿瘤, 占颅内原发肿查表现为弥散功能障碍, 通气功能正常, 胸片示两肺纹理增粗、增多, 双肺见散在小结节影。高分辨率胸部CT (HRCT) :双肺纹理增多, 见双肺野散在小斑片状密度增高影, 呈磨玻璃样改变, 部分融合 (图2) 。纤维支气管镜肉眼检查未见异常, 右肺中叶支气管肺泡灌洗液 (BALF) 外观尚清, BALF涂片过碘酸雪夫 (PAS) 染色 (+) , 故临床确诊为肺泡蛋白沉积症 (PAP) 。入院后予短期抗生素及对症治疗, 因患者症状及影像学表现轻微, 暂未予肺泡灌洗, 定期随诊。肿瘤采用右额顶入路显微外科手术切除, 术中见肿瘤侵蚀硬膜和少许颅骨, 质地偏韧, 血供中等, 全切肿瘤大小约6 cm×6 cm×5 cm, 同时将侵蚀的硬膜及颅骨切除 (SimpsonⅠ级) 。术后MRI示肿瘤全切除 (图3) 。病理诊断:混合型脑膜瘤 (图4) 。对该患者进行随诊观察, 患者最终仍未行肺泡灌洗治疗, 出院后在外院经抗生素对症治疗后, 目前咳嗽、咳痰症状已明显好转, 能胜任日常劳作, 活动耐力有轻度受限。瘤的13%~26%, 肿瘤生长缓慢, 女性患者多见, 男女比约1∶2, 但在高级别脑膜瘤中男性更常见。脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变或基因变异等多个因素相互作用有关, 并非单一因素造成的, 可能与颅脑外伤、放射性照射、乳腺癌、激素受体等因素有关[2]。肺泡蛋白沉积症 (PAP) 是一种很少见的肺部疾病, 以肺泡腔及终末呼吸性细支气管内堆积过量的过碘酸雪夫 (PAS) 染色阳性的磷脂蛋白样物质为特征的弥漫性肺部疾病[3]。PAP由Rosen等于1958年首次描述, 该病属于弥漫性实质性肺疾病的一种特殊类型, 其发病风险包括各种粉尘接触和吸烟等。PAP好发于男性, 男女比为2~4∶1。PAP可分为先天性、原发性和继发性三类, 先天性为常染色体隐性遗传, 多认为与X染色体缺乏GM-CSF基因有关, 继发性则多见于恶性肿瘤及其他免疫功能严重低下的疾病等[4]。原发性病因不明, 发病机制可能与肺泡表面物质代谢异常或肺泡巨噬细胞清除异常, 甚至与自身免疫机制障碍有关[5]。本例PAP患者考虑为原发性, 该病患长期吸烟, 但无长期粉尘及化学物质接触史, 也无自身免疫功能障碍的疾病。
2.2 临床特征
PAP临床特点不典型, 误诊率较高, 最常见的临床症状是呼吸困难, 发病初期可有发热, 以后有一个间歇期, 继而出现活动后气促、咳嗽、咳痰[6]。部分症状较轻者可能无任何不适, 本例患者仅表现为咳嗽、咳痰, 并无活动后气促。临床体征上可不明显, 偶可闻及肺部啰音, 晚期可见紫绀和杵状指。如果出现发热或肺内明显啰音, 应考虑继发肺部感染。对于症状较重者其血气分析可提示低氧血症或呼吸衰竭。良性脑膜瘤生长缓慢, 病程通常较长, 患者往往以头痛和癫痫发作为首发症状, 本例患者肿瘤位于大脑镰旁, 该部位肿瘤较小时一般不引起明显症状, 当发病时肿瘤已长得较大 (本例肿瘤直径约6 cm) 。镰旁脑膜瘤一个重要的临床症状是癫痫发作, 多以对侧肢体或面部局限性发作开始, 最后形成全身大发作。该患者颅高压症状不显著, 仅表现为发作性面部抽搐及不全性周围性面瘫, 符合镰旁脑膜瘤的临床表现。
2.3 影像学表现
PAP患者影像学检查与临床表现往往不相平衡, 临床症状及体征较胸部影像学表现轻, 出现晚。胸部高分辨CT (HRCT) 可显示肺部弥漫性病变, 表现为肺部斑片状或大片磨玻璃样改变, 呈地图样分布, 有的病灶区小叶间隔增厚交织成“铺路石征”[7]。HRCT具有相对特异的影像学表现, 部分患者通过典型的HRCT可确诊。MRI上可显示脂肪和蛋白的信号特点, T1WI/T2WI上均呈高信号, 与渗出性病变的信号表现明显不同[3]。本例患者胸部HRCT表现符合PAP影像学表现。镰旁单侧脑膜瘤MRI表现上边界较清楚, 平扫可为等或略高密度肿块影, 肿瘤基底较宽, 增强扫描肿瘤可有明显强化, 信号各异且混杂不均, MRI扫描能准确反映肿瘤与矢状窦及脑皮质结构的关系, 在手术入路的选择上有一定指导作用[9]。本例患者头颅MRI可见右额顶镰旁单侧球形占位, 强化明显, 可有囊变, 术前影像学诊断考虑脑膜瘤可能性大。
2.4 病理
大多数PAP患者可通过支气管镜检查尤其是支气管肺泡灌洗 (BAL) 和经支气管镜肺活检 (TBLB) 予以确诊。BALF外观呈米汤样, 肺泡腔内大量富含磷脂和蛋白质的PAS染色阳性是其主要病理表现。传统的支气管镜检查以及BAL、TBLB技术仍是诊断PAP的主要手段[7]。
按照2007版WHO肿瘤分类标准[8]可将脑膜瘤分为:WHOⅠ级包括内皮细胞型、砂砾型、纤维型、血管瘤型、微囊型、分泌型、化生型和淋巴浆细胞富含型;WHOⅡ级有非典型、透明细胞型、脊索样变型;WHOⅢ级有乳头样型、横纹肌样型和间变型。混合型脑膜瘤是有任何两种或两种以上不同病理类型的脑膜瘤, 病理级别仍为WHOⅠ级, 肿瘤病理成分较多, MRI信号混杂、不均匀, 可有囊变, 肿瘤通常较大[9]。本例术前MRI信号及术后病理诊断符合混合型脑膜瘤表现。
2.5 治疗及预后
部分PAP患者有自愈倾向, 无明显自觉症状者可不予治疗, 例如本例病患。对于症状明显的PAP患者, 主要治疗措施为肺泡灌洗, 可分为经纤维支气管镜分段灌洗以及全肺灌洗, 全肺灌洗疗效较好, 但技术操作复杂。进行肺泡灌洗治疗应做好充分术前准备以及严密的手术配合[10]。经肺泡灌洗治疗后的PAP患者通常肺部症状得以改善, 预后较好, 部分患者病情反复需重复灌洗, 少数患者病情可呈进行性加重, 最终因肺部感染或呼吸衰竭死亡。对原发性PAP考虑与GM-CSF、血浆置换及美罗华治疗, 具体治疗及预后仍需进一步临床研究[4]。
对于镰旁脑膜瘤, 手术切除是其主要治疗手段, 应先找到肿瘤基底并切断血供后再仔细分离瘤体与周围脑组织的粘连, 对于单侧生长的巨大镰旁脑膜瘤 (如本例) , 在断离肿瘤血供时, 应彻底将肿瘤基底部的大脑镰切除, 边止血边分块切除肿瘤。手术时应注意对中央静脉保护, 防止术后出现肢体运动障碍, 显微外科手术操作可以起到保护中央静脉的作用, 本例患者镰旁脑膜瘤切除后未出现肢体运动及感觉障碍, 手术效果较好。对于颅内巨大脑膜瘤的手术治疗, 术中应做好重要脑组织、血管的保护, 早期对肿瘤血供加以阻断, 粘连部位予锐性分离, 行瘤内分块切除[11]。显微外科手术治疗功能区大脑镰旁脑膜瘤相比较常规手术治疗, 能显著提高症状改善率及肿瘤全切率, 临床疗效显著[12]。对于大多数脑膜瘤而言, 通过显微外科手术是可以治愈, 有的可以做到SimpsonⅠ级全切除, 但不同级别的脑膜瘤仍有一定的复发率, 并且复发脑膜瘤的治疗效果欠佳, 对于脑膜瘤复发的相关分子研究已有所深入, 但仍有许多相关分子作用机制不明[2]。
蛋白沉积 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文7例病例中, 男3例, 女4例, 年龄22～45岁, 平均年龄34岁, 病程为3个月～6年。
1.2 治疗
7例肺泡蛋白沉积症患者均在全麻状态下采用双腔气管内导管进行全肺灌洗措施。一般灌洗时首先选择患者发生病变较为严重的侧肺进行, 若无明显差异首选左侧。完成插管后, 通过套囊的充气膨胀完全封闭气道隔开左右两侧, 保持一侧肺通气, 同时灌洗另一侧。为将患者肺内氮气冲洗完全, 并提高其氧储备, 在冲洗前20min保持纯氧通气。再将患者保持灌洗肺在下通气肺在上的侧卧位, 后用停止灌洗肺通气, 单一观测通气肺情况, 通过调节呼吸机参数使血氧饱和度 (Sp O2) 稳定语90%以上。在保持通气肺纯氧通气的情况下, 将三通管的一端与灌洗通路相连接, 另一端连接回收通路的引流瓶, 最后一端与双腔气管插管的灌洗肺接口相连接。开通灌洗通路向肺内灌注500～1000m L37℃的生理盐水, 速度为100m L/min, 保持1min左右, 后通过虹吸作用将灌洗液引流出, 应尽量回吸收灌洗液, 记录回吸收量, 观察回吸收液的颜色, 反复灌洗直至灌洗液由浑浊液体变为清亮为止, 一般每侧肺应灌洗10000～15000m L左右方能达到满意的效果。术中可静脉应用速尿20mg, 以减少肺水肿的发生。同时灌洗过程中保持对患者的各项生命体征的监测, 如血压和心电图等。若发现通气肺的Sp O2<90%或出现湿啰音, 须马上停止灌洗, 改行双肺通气, 因此情况提示气管套囊很可能存在渗漏, 须待患者情况稳定无湿啰音出现后再行灌洗。灌洗结束后不应马上拔除双腔管, 而需保持1h的机械通气。间隔1周后, 采用同法对另一侧肺进行灌洗。所有患者在灌洗3d后复查胸片、肺功能、血气分析, 评价疗效。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0软件, 计量资料以表示, 结果行χ2检验, P<0.05表示具有显著统计学差异。
2 结果
本组的7例患者在肺泡灌洗后胸闷、呼吸困难的症状明显减轻, 灌洗后活动耐力增强, 其中灌洗前发绀3例患者, 在灌洗后发绀消失。灌洗后复查X线胸片或CT显示双肺病灶明显吸收好转, 这与患者临床症状的改善一致。灌洗后血气动脉血氧分压及动脉血氧饱和度均明显升高, 有统计学意义 (表1) 。灌洗后肺功能检查显示:肺通气功能及弥散功能等多项指标均有改善, 并具有统计学意义 (表2) 。
3 讨论
PAP的病因及发病机制尚不明确, 目前认为可能的机制有: (1) 患者体内肺泡巨噬细胞出现异常肥大现象导致功能缺陷, 使患者肺泡表面的活性物质发生利用障碍; (2) 患者体内上皮细胞因机体产生了GM-GSF抗体或患者本身存在粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (GM-GSF) 基因缺陷导致无法正常运作, 致使肺泡表面的活性物质无法被有效清除;生成过多的肺泡表面活性物质或清除减少; (3) 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (GM-GSF) 基因缺陷或机体产生GM-GSF抗体, 继之引起II型肺泡上皮细胞和肺巨噬细胞活性缺乏, 不能有效地清除肺泡表面活性物质; (4) 患者体内出现奴卡菌、卡氏肺孢子虫、结核分支杆菌以及真菌等感染现象; (5) 患者体内患有免疫缺陷; (6) 吸入硅、铝等无机粉尘。
PAP可分为原发和继发两种。病因不明的称原发性。伴发于其他疾病时 (如矽肺、免疫缺陷或卡氏肺孢子虫肺炎等) , 则称为继发性。继发性PAP按临床表现可分为三种主要类型: (1) 肺部感染; (2) 影响患者免疫状态的疾病如血液系统恶性肿瘤; (3) 患者误吸某些化学物质或无机矿物质。
肺泡蛋白沉积症发病较为隐匿, 其主要临床表现为患者进行活动后出现咳嗽、气短、胸痛、咳白粘痰等现象, 偶有咯血发生, 且肺泡蛋白沉积症患者常伴有体质下降、乏力、食欲减退等症状。肺泡蛋白沉积症患者往往临床并无明显肺内体征表现, 若患者发生严重缺氧情况, 常同时伴有杵状指、视网膜斑点状出血或发绀等症状。呼吸音常正常, 主要是由于蛋白样物质填充周边含气肺组织, 往往因气流而无法移动, 故而患者在呼吸过程中不会出现湿啰音。而若患者出现发热, 或患者肺内湿啰音清晰可闻, 则提示患者可能为继发肺内感染。支气管充气征和两侧肺门向外放散的弥漫细小的结节状或羽毛状浸润影是其典型胸部线表现以肺基底部表现为着。肺门周围可表现为“蝶形”状阴影, 酷似肺水肿的表现。临床应用胸部高分辨率CT医学影像技术对肺泡蛋白沉积症的诊断具有利用价值, 肺泡蛋白沉积症在胸部高分辨率CT医学影像技术检查下主要表现为患者两肺出现边缘锐利清晰的“地图状”, 并与周围正常肺组织完全不同的致密影, 并可观察到支气管的气影征。有时则出现小叶间隙和间隔不规则增厚的毛玻璃样改变, 表现是多角形态的“铺路石”征。肺泡蛋白沉积症的肺功能表现为患者肺活量与肺总量下降, 且发生限制性通气功能障碍, 一秒率正常, DLCO降低, 经过血气分析则表现为PaO2和SaO2下降。经肺段支气管肺泡灌洗所获得的灌洗液通常呈“牛奶”状。PAP的确诊有赖于肺组织活检或BALF组份PAS染色检查。
蛋白沉积 篇6
1 资料与方法
1.1 研究对象
2010-11~2011-04,42例肝硬化患者行MRI扫描,其中,男28例,女14例;年龄21~64岁,平均(47.2±9.6)岁;慢性乙型肝炎后肝硬化39例,酒精性肝硬化3例。纳入标准:根据病史、各项生化指标及影像学改变诊断为乙型肝炎后和酒精性肝硬化[6,7,8]。排除标准:丙型肝炎后肝硬化和遗传代谢性疾病导致的肝硬化;合并肝脏内占位病变,如肝囊肿、肝海绵状血管瘤以及可疑肝脏良恶性肿瘤等。2011-04~05连续对32例健康人行MRI检查,其中男21例,女11例;年龄22~60岁,平均(43.4±10.1)岁;纳入标准:无肝脏疾病史,近期体检肝功能、乙肝五项及影像学检查均正常。
1.2 仪器与方法
所有受试者SWI数据均采集于配置有8通道相控阵线圈Siemens Trio 3.0T磁共振成像系统(Magnetom Trio,Siemens Medical Systems,Erlangen,Germany)。扫描参数:轴位扫描,层数30层,TR 150ms,TE 10.0ms,翻转角20°,视野(FOV)380mm×285mm,带宽180Hz/pixel,矩阵384×288,采集时间48s,层厚5mm,间隔1mm,屏气次数3,每次16s。
1.3 感兴趣区的确定
在SWI相位像上手绘最大感兴趣区,避开肝脏血管、胆管、肝脏边缘及有伪影的区域,以避免部分容积效应的影响,肝左叶由于心脏和腹主动脉搏动伪影不选为感兴趣区。
1.4 SWI相位像值阈值的确定和图像处理
分别由2名放射科主治医师采用SPIN version 1751(Signal Processing in NMR,MRI Institute for Biomedical Research,Detroit,MI,USA;http://www.mrc.wayne.edu/download.htm)软件计算健康受试者肝脏SWI相位像值,得出平均值和标准差,将平均值减2倍标准差作为阈值(右手系统)[9],依此阈值将肝硬化患者SWI相位像感兴趣区划分为高、低含铁区,并对高含铁区进行SWI相位值测量,测量结果转换为弧度,转换公式:(相位像值-2048)×π/2048[9]。
1.5血清铁蛋白检测
42例肝硬化患者行MRI检查前1~3d采集静脉血检测血清铁蛋白含量,采用125I放射免疫分析法于XH-6020γ免疫计数器(西安二六二工厂)上,于第三军医大学附属西南医院核医学科进行测定。
1.6统计学方法
采用SPSS 13.0软件,对肝硬化患者SWI相位值行正态检验后,以Pearson相关分析评价其与血清铁蛋白浓度的相关性,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 SWI像位值测量
32例健康受试者肝脏SWI像位值为(2003±15)SPU,以1973SPU作为阈值(右手系统),将42例肝硬化患者肝脏的感兴趣区分为低含铁区(图1A)和高含铁区(图1B),对高含铁区的SWI像位值进行测量并转换为弧度。
图1患者男,37岁,乙型肝炎后肝硬化肝脏SWI相位像,以1973SPU为阈值将感兴趣区内划分为低含铁区(A)和高含铁区(B)
2.2 血清铁蛋白浓度检测
42例肝硬化患者血清铁蛋白浓度为(165.5±104.4)ng/ml。SWI相位像值(弧度)为-(0.273±0.142)。SWI相位像值与血清铁蛋白含量呈负相关(r=-0.712,P<0.001)(图2)。
3 讨论
铁作为一种必须元素,参与人体内多种生物化学反应,但过多的铁沉积在细胞内可以导致有害自由基的形成,过多铁沉积在肝细胞内引起氧化应激反应,导致肝脏纤维化,最终形成肝硬化[10]。因此,监测肝脏铁浓度对于临床了解肝脏病变程度以及评价治疗效果有很大帮助。
铁蛋白是铁在人体内的主要储存形式,血清内铁蛋白浓度可以反映全身铁蛋白含量的高低,故临床上可用于反映肝脏铁沉积程度。但是在合并丙型肝炎感染和肝癌时,铁蛋白浓度增高与肝脏铁沉积增高不成比例[11,12],此时,血清铁蛋白浓度不能准确反映肝脏铁沉积程度。因此,本组研究仅纳入慢性乙型肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化患者,避免了感染和肿瘤等的影响。
铁作为一种顺磁性物质,可以缩短T2和T2*时间,利用这一特点可应用MRI无创定量测量肝脏铁浓度[13,14]。Haacke等[9]制订了颅内不同解剖部位的基线,以此基线为阈值将颅内不同解剖部位感兴趣区分为高含铁区和低含铁区,即可在SWI相位像上更敏感地检测铁含量的变化。本研究将这种方法用于计算肝脏SWI相位值,通过计算37例健康受试者肝脏SWI相位值的平均值和标准差,即以1973SPU为阈值,将肝实质感兴趣区分为高含铁区和低含铁区,对高含铁区的SWI相位值进行定量测量。在一定范围内,铁浓度与SWI相位值呈线性相关。但是,当铁浓度升高到一定程度时,这种线性相关将消失,因为SWI相位值将旋转超过2π,此时难以判断相位位移的角度是α还是2π+α[15]。
此外,本研究发现,乙型肝炎后和酒精性肝硬化患者肝脏高含铁区SWI相位值与其血清铁蛋白含量呈负相关,提示SWI相位值可以在活体上无创地评估乙型肝炎后和酒精性肝硬化患者肝脏铁沉积的程度,为临床医师提供一种判断肝硬化患者肝脏铁代谢异常的新的影像学方法。
本研究的局限性:(1)本组病例未行肝脏穿刺活检获得肝脏铁浓度的“金标准”;(2)将1973SPU作为肝脏SWI相位像测量基线的可靠性需要大样本并在其他疾病导致的肝脏铁沉积MRI测量中进一步证实。
综上所述,本研究以1973SPU作为阈值将乙型肝炎后和酒精性肝硬化患者肝脏感兴趣区划分为高、低含铁区,发现高含铁区SWI相位值与患者血清铁蛋白浓度呈负相关,证明SWI相位值可以在活体上无创性评估肝脏铁沉积程度。
摘要：目的 应用磁敏感加权成像(SWI)定量测量肝硬化患者肝脏相位像值,并分析其与血清铁蛋白含量的相关性。资料与方法 32例健康人和42例经临床诊断的乙型肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化患者行SWI序列扫描,并检测血清铁蛋白浓度。应用SPIN软件测量健康人肝脏SWI相位值(SPU),将均值减2倍标准差作为相位像测量基线,以此基线为阈值将肝硬化患者相位像感兴趣区划分为高、低含铁区,测量高含铁区SPU,采用相关分析评价其与血清铁蛋白浓度的相关性。结果 32例健康人相位值为(2003±15)SPU,将1973SPU设为阈值对肝硬化患者SWI相位像感兴趣区内高含铁区进行测量,相位值(弧度)=-(0.273±0.142),血清铁蛋白浓度为(165.5±104.4)ng/ml,SWI相位像值与血清铁蛋白浓度呈负相关(r=-0.712,P<0.001)。结论 通过建立肝脏相位像测量基线可以评估肝硬化患者肝脏铁含量。