深部浸润型（精选5篇）
深部浸润型 篇1
本院妇科2007年诊治2例深部浸润型子宫内膜异位症, 1例浸润膀胱, 1例浸润直肠并发生癌变, 此病临床上罕见, 具体报告如下。
1病例报告
例1, 45岁, 体检发现盆腔包块及膀胱内肿物于2007年1月29日收住妇科。患者平素月经规律, 无痛经及尿频、尿急、尿痛症状。孕2产1, 足月顺产1次, 人工流产1次, 带环避孕。入院前16 d单位体检, 外院B超提示卵巢囊肿及膀胱肿物, 3 d后来本院阴道彩超提示左附件区混合性包块及膀胱突起样病变, 膀胱镜检查提示膀胱内囊性肿物。妇科检查子宫左侧可触及一直径约5 cm囊性包块, 粘连固定。常规阴道及肠道准备后, 于2007年2月4日行剖腹探查术, 术中见子宫左前壁浆膜层突起一包块, 直径约5 cm, 囊性, 表面光滑, 呈紫黑色, 前方与膀胱左后壁紧密粘连, 侧方与左侧盆壁腹膜紧密粘连, 左侧附件外观正常, 右卵巢可见囊肿直径约3 cm, 与同侧输卵管及后腹膜粘连。分离粘连过程中子宫左前壁囊肿破裂, 流出粘稠巧克力样液体, 在患者知情同意下, 行全子宫及双附件切除术。同时请泌尿外科联合手术, 纵行切开膀胱前壁约3 cm, 探查距左输卵管口约2.5 cm处有一直径约1 cm表面呈暗紫色圆形肿物突向膀胱腔内, 沿肿物边缘2 cm行膀胱部分切除缝合术。术后病理报告示:膀胱、双侧卵巢子宫内膜异位。异位组织深入膀胱肌层及子宫左侧壁浆膜和肌层, 并在浆膜形成一囊肿。右卵巢单纯性囊肿。患者恢复良好出院, 术后6个月予孕三烯酮胶囊口服, 随访1年情况良好, 无复发。
例2, 43岁。2007年3月28日因进行性痛经5年、便血10个月入院。孕2产1, 足月顺产1次, 人工流产1次。患者平素月经规律, 5年前开始出现痛经并逐渐加重, 伴肛门坠痛, 10个月前开始便血, 开始少量新鲜血, 后血量增多可达月经量伴黑色血块。妇科检查:宫颈光滑向上翘起, 子宫严重后倾, 阴道后穹窿及阴道直肠隔处病灶直径约5～6 cm, 触痛阳性, 右附件区可触及一约8×5 cm包块, 实性。盆腔CT提示:直肠中断前壁肿物侵及子宫, 似癌肿的可能性大。CA125>1000 u/ml。根据痛经病史及检查, 初步诊断:子宫内膜异位症并癌变。肠道准备后, 联合普外科, 于2007年4月3日行全子宫及双附件及部分直肠切除吻合术。术中见右侧卵巢呈珊瑚状, 大小约7×6×5 cm, 与周围无粘连。右输卵管及左附件外观正常。子宫正常大小, 表面光滑, 子宫颈与直肠前壁紧密粘连, 其间可扪及一直径5 cm肿块, 分离过程中, 肿块与直肠破裂暴露出糟脆样癌组织。术后病理报告示:直肠子宫内膜异位症癌变, 已侵透肠壁全层, 右卵巢表面乳头状瘤, 瘤细胞增生较活跃。患者术后恢复良好, CAP方案化疗3个疗程后给予全量放疗, 随访2.5年, 无复发。
2讨论
深部浸润型子宫内膜异位症 (DIE) 是指子宫内膜异位病灶发生在腹膜下浸润深度≥5 mm或累及重要脏器如肠道、输尿管以及膀胱等[1]。典型的DIE临床症状如痛经、性交痛、排便痛和慢性盆腔痛, 结合妇科检查发现阴道后穹窿或者子宫后方触痛结节, 可以做出初步诊断, 组织病理诊断为确诊的证据。血清CA125测定对DIE诊断有一定的参考意义, 尤其术前血清CA125升高着, 随诊血清CA125的变化可以判断手术疗效和预测复发的一项指标。对可疑膀胱和直肠DIE时, 可以进行膀胱镜检查和直肠镜检查, 主要目的是排除肿瘤的可能。病例1, 无明显的痛经、肛门坠胀感、慢性盆腔痛等自觉症状, 后穹窿无触痛结节, 属于不典型的DIE, 临床上罕见, 很容易漏诊及误诊, 因此对于25岁以上的妇女每年一次常规B超检查是必要的。
手术是DIE的首选治疗方法, 切除病灶是治疗的关键。病灶能否完全切除, 与疼痛缓解率以及复发率密切相关。内异症是生育年龄妇女的非恶性疾病, 患者往往对生育以及生活质量有较高的期望值, 手术的并发症常常不能被患者所接受。因此, 术前的仔细评估和患者的知情很重要。如果患者年龄较大, 已经完成生育, 可以采取根治性手术切除子宫双侧附件, 残留的病灶可以萎缩, 术后给予药物治疗可延缓复发。对于累及肠道的内异症, 如果直肠壁浸润较浅, 可以单纯切除直肠表面病灶, 如果浸润较深, 可以直肠前壁切除及缝合术。仅当肠壁全层浸润或癌变时, 切除病变肠段行吻合术。膀胱内异症病变多累及膀胱逼尿肌甚至膀胱全层, 因此经尿道电切除术往往难以完全切除, 腹腔镜下部分膀胱切除缝合术病灶切除完整, 术后复发率低, 是目前治疗膀胱DIE的首选手术方式[1]。子宫内膜异位症病灶处会进行癌化机会高达0.7%～1.0%[2]。因此临床诊断子宫内膜异位症后, 应采取有效的措施进行治疗。病例2, DIE侵润直肠并发生癌变, 在临床上实属罕见, 因及时进行了手术治疗及放化疗, 使愈后佳。
参考文献
[1]冷金花.深部浸润型子宫内膜异位症的诊治进展.中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24 (2) :12-14.
[2]刘洪华, 霍丞重, 程方玲.齐鲁医学杂志, 2006:12-20.
深部浸润型 篇2
1 发病机制
DIE的发病机制目前尚不明确, 大部分学者认为DIE的发生是逆流经血中内膜细胞种植所致。Chapron等[2]经手术及手术后组织学检查确诊DIE病灶的分布, 发现DIE病灶多位于后盆腔, 左侧盆腔, 可能与腹腔液流动的不对称和积聚特点有关, 从而推测其发病机制与经血逆流有关。Donnez等[3]通过对500例盆腔痛或不孕妇女的腹腔镜检查结果进行分析, 认为DIE与腹膜型内异症、卵巢型内异症具有完全不同的发病机制, DIE病灶起源于苗勒氏管遗迹, 由平滑肌局限包绕内膜样腺体和间质, 从而形成子宫腺肌症样结节。与在位内膜相比, 雌、孕激素受体含量的不同使其受激素调节产生不同的病理生理变化。Keiche等[4]对DIE患者和相应正常组织不同解剖层次的淋巴管密度进行系统的分析研究, 认为DIE与淋巴管生成有关。也有国内学者认为不同患者和不同类型的DIE可能存在不同的发病机制, 其病因学的研究是目前妇科研究的热点问题之一。
2 临床症状
疼痛是最困扰DIE患者的症状, 包括严重的痛经、慢性盆腔疼痛、深部性交痛、排便痛及与泌尿系统和消化系统相关的疼痛及功能受损的表现。内异症疼痛的重要物质基础是病灶中的神经末梢和周围的致痛物质。与腹膜型内异症相比较, DIE病灶中神经末梢的数目明显增多, 炎性疼痛介质水平明显提高。DIE引发的疼痛与受累的解剖部位及器官密切相关, 阴道直肠膈和宫骶韧带内异症患者常主诉经期下腹痛、腰骶部疼痛, 呈持续性[5]。月经来潮前及来潮初期疼痛最剧, 月经干净后缓解。部分患者可有经量增多和经期延长, 可表现为经期出血淋漓不尽。病灶侵犯泌尿系及肠道时, 可能伴随不同的功能障碍, 如排尿困难、血尿、里急后重、便血等[6]。
3 诊断
在DIE的诊断过程中, 根据病史、症状及妇科检查可进行初步诊断, 而手术及手术后病理组织学的检查是最终确诊的证据。但是需要指出的是组织学的检查并不能总是证明临床的诊断。在病史采集中, 对患者疼痛及相关功能障碍的询问相当重要。在详细了解患者的症状后, 对患者进行双合诊特别是三合诊检查是必不可少的。阴道后穹窿肉眼见紫蓝色结节或扪及触痛结节是DIE的主要体征, 阴道直肠膈、道格拉斯窝和宫骶韧带处应仔细进行触诊。在月经期进行盆腔检查将有助于对深部浸润性内异症作出诊断。因为此期深部浸润的病灶所引起的盆腔触痛结节最明显。Koninckx等[7]对61位拟行腹腔镜检查的妇女进行前瞻性研究, 在非月经期进行妇科检查仅发现4例盆腔痛性结节, 而在月近期则发现22例。
经阴道超声是卵巢型子宫内膜异位症及子宫腺肌症的一线辅助检查, 而对于DIE也有一定的诊断价值。Abrao等[8]研究表明经阴道超声诊断直肠乙状结肠及子宫颈后子宫内膜异位症的敏感性高于95%, 特异性超过98%, 但对于深部浸润病灶位于高位肠管者阴道彩超可能无法探及。与超声相比, 盆腔核磁共振成像对于肠管、宫骶韧带DIE病灶诊断的敏感性和特异性更高些, 但与进行检查的放射科医师的经验有关[9]。在术前进行盆腔核磁共振检查对手术切除DIE病灶的彻底性具有重要意义。Chapron等[10]对38例经手术证实存在DIE病灶的患者进行回顾性研究, 术前进行的直肠超声检查结果有9例未见异常;12例发现宫骶韧带、阴道直肠膈浸润;17例发现有肠管浸润, 其中16例行肠管切除吻合术, 均证实肠道有病灶存在。所以对于有肠道浸润的DIE, 经直肠超声是一种较为有效的辅助检查措施。直肠内镜超声 (rectum endoscopic ultrasonography, RES) 可用于诊断宫骶部、直肠阴道隔及肠道DIE。RES不仅可以明确直肠黏膜的病变, 能更有效探查肠壁浸润深度。Chapron等[11]对81例经手术证实存在肠道DIE的患者术前进行了RES及MRI, 发现RES的敏感度及阴性预测值都高于MRI。此外, 改良的结肠内窥镜、CT仿真结肠内窥镜等对DIE的诊断、病灶的范围及浸润深度提供依据, 从而指导手术治疗[12,13]。如果怀疑DIE病灶浸润膀胱或直肠壁, 则还应该进行膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查;对怀疑有直肠壁浸润且较大病灶者, 还需作IVP检查。
腹腔镜检查是诊断盆腔子宫内膜异位症的“金标准”。DIE患者在腹腔镜下可见到特征性变化, 如宫骶韧带增粗、挛缩和结节样改变, 子宫直肠陷凹变浅甚至消失, 侵犯肠管者可见受侵肠壁僵硬结节。对于没有特征性变化而临床怀疑有DIE时, 应于术中同时行三合诊检查, 在腹腔镜可视下进行触诊, 从而提高腹腔镜对DIE诊断的阳性率。另外, 腹腔镜检查最重要的功能是可在直视下取材, 为组织病理学诊断提供依据。
4 治疗
DIE的治疗因人而异, 患者年龄的大小、症状的严重程度、是否有生育要求及计划何时进行生育是制定治疗方案时必须考虑的因素。
DIE的药物治疗可使病灶缩小、疼痛缓解, 但是停药后往往复发。药物治疗的原则及其药物种类均与其他类型的内异症相同, 目前常用药物包括口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-α) 、孕激素、米非司酮、达那唑等。Mabrouk等[14]研究报导复方口服避孕药对痛经、性交痛及深部浸润结节有抑制作用, 适用于因各种原因无法手术的患者。根据用药目的的不同, 药物治疗包括不进行手术的单纯药物治疗及围手术期的药物治疗。有研究认为术前应用GnRH-α类药物可缩小软化DIE病灶, 减轻粘连, 降低手术风险。但对其疗效评估、是否会增加病灶切除的不彻底性及对术后复发率的影响等, 还需进行大样本的研究[15]。对于重度痛经或病灶切除不彻底的患者有必要进行术后药物治疗。Bayoglu等研究显示重度盆腔子宫内膜异位症术后运用GnRH-α类药物和宫腔内放置曼月乐节育器可获得满意的治疗效果[16]。
大部分患者就诊的主要目的是缓解疼痛, 这也是DIE治疗的主要目的。目前对疼痛的治疗除药物镇痛、抑制排卵等保守性方法外, 手术切除DIE病灶的效果最佳。随着腹腔镜技术的发展及设备的改进, 腹腔镜手术已成为DIE的首选治疗方式, 20世纪90年代初开始有腹腔镜下切除位于宫骶韧带和阴道直肠隔的DIE结节的报道。腹腔镜下保守性手术主要包括松解盆腹腔粘连, 处理腹膜浅层及卵巢的子宫内膜异位症病灶, 切除位于腹膜后、直肠、膀胱及输尿管等部位的DIE病灶。膀胱内异症者宜行膀胱部分切除, 无尿路梗阻的局限性输尿管内异症者可行输尿管粘连松解术, 对合并梗阻的输尿管内异症患者, 可行部分输尿管切除或输尿管膀胱切除术[17,18]。累及肠管的内异症可能需要做部分肠切除及吻合术, 90%以上为直肠切除, 而根据病灶位置及大小是否行部分肠管切除存在争论[19]。术前应通过妇科检查、各种辅助检查对病灶进行充分了解及评估, 尤其对输尿管及肠道DIE病灶的浸润程度及范围。术前进行充分肠道准备, 以减少术后并发症的发生。相关研究显示, 因直肠阴道子宫内膜异位症行部分肠切除吻合术而引发的手术并发症的概率要高于其他肠道疾病[20]。据统计, 术后疼痛缓解满意率可达80%以上, 完整切除DIE病灶是使疼痛明显缓解的重要原因[21]。文献报道DIE术后复发率高, 5年累计复发率达36%～57%。Vignali等[22]研究显示患者的年龄、子宫直肠陷凹的封闭及手术的彻底性是影响手术后DIE复发的重要因素。当DIE侵犯肠道时术后疼痛更容易复发, 而因肠道子宫内膜异位症行部分肠切除及吻合术的患者其术后疼痛复发率降低[23]。随着分子生物学及相关科学的发展, 免疫治疗、基因治疗等已成为新的治疗策略, 具有广阔的发展前景。
5 结语
深部浸润型 篇3
关键词：DIE,深部浸润型,子宫内膜异位症,内异症
子宫内膜异位症 (EM或内异症) 是妇科常见病、多发病, 目前主要有卵巢型、腹膜型及深度浸润型3种类型。深部浸润型内异症 (DIE) 的主要临床症状是疼痛 (包括痛经、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔疼痛) , 它是EM的一种特殊类型。
1 深部浸润型内异症的分布特点和分型
目前, 深部浸润型内异症的发病率尚无确切统计数据, 一般在不同人群中3%～7%, 内异症患者中20%～33%。其多分布于子宫直肠陷凹 (CDS) 、盆子宫骶骨韧带 (USL) 、肠道、阴道、膀胱、输尿管, 在CDS发生率最高, 为65.0%, 其次是USL, 发生率为55.0%[1,2]。
目前, 临床上DIE的分型还存在分歧。Donnez等[3]按组织发生部位将DIE分为3型: (1) 阴道后穹窿型:本型病灶临床上最为常见, 占DIE的65%, 病灶可从阴道后穹窿发展至直肠阴道隔。该类型20%的患者合并直肠阴道隔型DIE。 (2) 直肠阴道隔型:一般与阴道后穹窿病灶同时存在, 不侵犯宫颈。 (3) 沙漏型或哑铃型:本型占DIE25%左右, 病灶从阴道后穹窿伸展至直肠壁, 常侵入直肠肌层, 直径往往在3cm以上。这种分型对病因学研究和临床疼痛症状的治疗有指导意义。Zondervan等[4]按解剖部位将DIE分为4型: (1) 阴道病灶:指病灶浸润包括CDS、阴道后穹窿及腹膜后区域。 (2) 肠道病灶:病灶多浸润肠道壁固有肌层。 (3) 膀胱病灶:病灶浸润膀胱固有肌层。 (4) USL病灶:指病灶仅浸润USL。该分型有助于外科手术分类。
2 深部浸润型内异症的诊断
深部浸润型内异症的初步诊断依赖于患者的痛经、性交痛等病史收集, 同时进行妇科检查、MRI和超声等辅助检查, 触到痛性结节或观察到阴道结节。而确诊需依据组织病理检查。
2.1 深部浸润型内异症的症状和妇科检查确立
深部浸润型内异症初步诊断的依据是患者病史、临床症状及妇科检查。DIE疼痛和解剖部位有极高的相关性。对疼痛症状进行标准化评估有利于明确诊断及治疗前准备。Chapron等[1]设计了标准化调查问卷, 建立深部浸润型内异症的术前症状简单的诊断模式, 在134例慢性盆腔疼痛患者手术前进行调查, 调查内容包括严重性交痛、经期排便痛。该模式对深部浸润型内异症的诊断特异性为74.5%, 敏感性为68.7%。严重性交痛表明USL处有异位病灶;经期排便痛提示深部浸润型内异症病灶位于CDS处, 与阴道后壁病灶有密切关系。Delpy等[5]研究认为, 经期排便痛程度主要与直肠阴道隔DIE病灶大小有关。妇科双合诊检查可在阴道中看到蓝紫色结节, 三合诊检查可触及痛性结节。研究发现, 50%以上深部浸润型内异症患者在妇科检查时无特异发现, 在月经期行妇科检查诊断深部浸润型内异症的阳性率比非月经期高5～10倍。但考虑医源性感染应慎行。
2.2 深部浸润型内异症的影像学检查
2.2.1 阴道超声 (TVS) 检查。
TVS辅助诊断膀胱内异症及卵巢异位囊肿有较高的准确性。据研究[6]报道, TVS诊断子宫颈后、直肠乙状结肠DIE的特异性及敏感性均达95%以上。近年来, 有研究者用探头触痛方式行TVS辅助诊断DIE, 其诊断DIE的特异性达90%, 敏感性达95%, 95%可信区间 (95%CI) 的k值达0.86[7]。联合彩色多普勒检查能清晰了解病灶细微结构。为了使肠壁各层结构的视野更清晰, 可在检查时在肠腔内滴注水滴, 这样对直肠病灶大小及浸润深度能进行更好地评估, 另一方面, 在直肠、CDS、阴道及宫颈处注入超声胶滴及盐溶液, 通过TVS探头探查, 对直肠阴道隔、CDS等处病灶的诊断有积极作用[8]。
2.2.2 核磁共振成像 (MRI) 检查。
MRI检查可清楚地显示片状和浸润性的深部浸润型内异症病灶, 是非侵入性的检查, 是筛选深部浸润型内异症的最佳方法。Ha等[9]研究发现, 检测腹膜种植病灶时, 传统图像的特异性和敏感性分别为98%、27%, 脂肪消减图像为97%、61%。指出MRI在诊断深部浸润型内异症可起到补充作用。
2.2.3 直肠内镜超声 (RES) 检查。
具高频探头的RES能更有效探查肠壁浸润深度, 且可以测量肠道DIE病灶与直肠或肛管之间的距离:检查时肠腔注入水滴有利于在视野内更清晰看到肠壁各层结构;为了在超声内镜下观察更清晰, 检查前用水充盈避孕套后置于阴道内可充分伸展直肠阴道隔, 但检查时需全麻。RES检查对累及CDS、卵巢和膀胱的深部浸润型内异症病灶敏感性差;不能探及直肠乙状结肠交界部位以上肠管。RES通常用于诊断直肠阴道隔、肠道及宫骶部深部浸润型内异症。
2.2.4 实验室检查。
血清和 (或) 腹水诊断标志物测定有助于深部浸润型内异症的筛查和诊断。有研究报道, 深部浸润型内异症患者血清sICAM-1含量水平与浅表型内异症患者及非内异症者比较, 显著增高。对深部浸润型内异症的特异性为97%, 敏感性为19%;血清CA125对深部浸润型内异症的特异性、敏感性分别为92%、14%, 联合测定sICAM-1、CA125诊断的特异性为92%, 敏感性28%。提示联合检测血清sICAM-1、CA125可提高诊断深部浸润型内异症的敏感性[11]。
2.2.5 诊断性腹腔镜检查。
目前, 腹腔镜检查是诊断腹部、盆腔内异症的最佳方法, 但对于深部浸润型内异症, 只有病灶向盆腔腹膜浸润导致CDS封闭时, 腹腔镜检查才能做出诊断。因此, 为了提高腹腔镜对深部浸润型内异症的诊断阳性率, 应联合肛门或阴道检查。
3 深部浸润型内异症的治疗
3.1 深部浸润型内异症的手术治疗
3.1.1 手术分类。
深部浸润型内异症的最佳治疗方法是手术完整切除病灶, 可减少复发和恶变的风险。深部浸润型内异症手术分为3类:第一类是根治性手术。包括子宫切除术、双侧附件切除术及异位病灶切除术, 对围绝经期的患者适用。第二类是半根治性手术。至少要保留部分卵巢, 包括子宫切除术、异位病灶切除术, 对伴有子宫病变者、疼痛顽固者、年龄≥35岁已生育者或无生育要求者适用。第三类是保守性手术。保留子宫和卵巢, 分离粘连, 切除异位病灶。保留器官组织功能是多数患者的期望, 因此, 保守性手术是处理DIE病灶最有效的方法。对症状轻微者可用期待疗法, 但当在CDS处触及≥3cm的结节, 为防止输尿管等腹膜后脏器受压迫, 不管症状有无, 均需行外科手术。
3.1.2 手术方式。
传统的深部浸润型内异症手术理念是开腹子宫切除和 (或) 双侧卵巢切除模式, 目前以腹腔镜单纯完整深部浸润型内异症病灶切除模式为主, 其原因是 (1) 开腹手术很难进入腹膜后间隙, 对深部浸润型内异症病灶难以辨别。 (2) 妇科腹腔镜手术的常规手术程序是切除和 (或) 修补肠道、膀胱和输尿管。因此, 临床医生在深部浸润型内异症手术中选择切除和 (或) 修补肠道、膀胱及输尿管的方式时, 通常选择腹腔镜手术。可采用腹腔镜辅助下阴式手术切除分布于CDS、阴道后穹窿等部位的深部浸润型内异症病灶, 且该术式手术后盆腔粘连风险小、恢复快, 对提高患者术后生育能力更有利, 故腹腔镜手术应该成为外科手术切除深部浸润型内异症病灶的首选方法, 而开腹手术对多发病灶、粘连广、范围大的患者更适合。
3.1.3 手术前需明确的重要因素。
手术前对直肠及输尿管深部浸润型内异症病灶的浸润范围、数量和程度作出明确诊断是尤其重要的, 对术前充分正确的准备, 术中进行及时有效处理非常有利。肠道、膀胱及输尿管病灶均应根据病灶的范围及浸润情况行合适手术, 如浅表切除病灶、节段切除、黏膜外切除等, 当CDS处深部浸润型内异症病灶≥3cm时, 术前应进行相关泌尿系检查确定是否存在肾积水和肾衰竭[12]。
3.1.4 手术后的复发深部浸润型内异症。
深部浸润型内异症的保守性手术常由于病灶清除不彻底, 术后极易复发。有研究报道, 对83例保守性手术治疗后的深部浸润型内异症患者随访1年以上, 疼痛复发率为28%, 超声复发率34%, 再次治疗率27%。指出复发深部浸润型内异症的治疗应彻底清除手术可及的所有深部病灶。对屡复发的深部浸润型内异症患者一般进行根治性手术, 术后给予HRT治疗控制绝经后症状及防止骨质疏松[13]。据研究[14]报道, 深部浸润型内异症患者标准根治性手术后行HRT治疗仍然有约30%复发, 采用改良的根治性手术与标准根治性手术对HRT治疗复发的深部浸润型内异症患者进行分组治疗, 术后2个月用激素E2替代治疗, 随访时长≥2年, 改良组无复发, 标准组疼痛复发率31%。
3.1.5 深部浸润型内异症的术后并发症。
对USL处深部浸润型内异症的异位病灶进行切除手术时, 腹下神经丛易受损伤, 导致膀胱充盈感受损、尿潴留甚至排尿困难。Chapron等[15]对86例深部浸润型内异症患者进行调查发现, 腹腔镜术切除病灶的深度及是否切除宫骶韧带是影响深部浸润型内异症患者泌尿系统功能的主要因素, 指出为了术后尽快恢复排泄功能等, 应手术时行输尿管悬吊或行盆腔自主神经保留术以减少对机体的损伤。肠道深部浸润型内异症术后并发症的发生与肠道手术类型有关, 选择的术式要严格依据深部浸润型内异症的浸润深度及范围进行。切除阴道异位病灶注意避免直肠阴道瘘及盆腔感染的发生。必要时行预防性结肠造口术可防止二次手术。
3.1.6 手术疗效及妊娠率。
手术切除深部浸润型内异症病灶后效果显著, 患者术后疼痛评分、生活质量等均获得了改善。Chapron等[15,16]对深部浸润型内异症患者经腹腔镜进行手术切除病灶后随访≥2年, 术后平均受孕时间为8个月, 受孕患者占45%。
3.2 深部浸润型内异症的药物治疗
目前尚没有针对深部浸润型内异症的特定药物, 药物治疗的原则及药物种类均与其他类型EM相同, 目的是作为手术前、后的辅助治疗或缓解病情。
3.2.1 药物分类。
分纯药物治疗和辅助手术药物治疗两类。术前给药治疗可减少病灶炎症反应、收窄深部浸润型内异症病灶范围及降低周围血管供应, 从而减少手术出血, 手术更安全有效。但也有持反对意见的, 认为术前给药治疗会使深部浸润型内异症病灶组织干燥收缩致使手术的难度增加。目前, 临床上术前通常不予药物治疗。对于术后可否药物治疗, 学者们还存在分歧。
3.2.2 激素治疗的给药途径研究。
激素类药物治疗深部浸润型内异症效果相对较差, 由于费用高及副作用多使其应用受到限制, 激素不适用于有生育要求的患者。有研究表明, 对深部浸润型内异症患者肌注GnRH, 持续6个月, 3.75mg/8d, 并无明显缩小病灶及改善疼痛作用。Igarashi等[17]治疗内异症尤其是深部浸润型内异症患者时, 采用达那唑阴道环缓释系统1500mg, 药物经阴道黏膜吸收后到达阴道及子宫直肠陷凹附近的病灶, 使局部药物浓度迅速增加达到治疗目的。而口服达那唑会使血浆药物浓度升高导致体重增加、痤疮和肝功能受损等一系列副作用。Razzi等[18]对21例术后出现严重的痛经、盆腔痛、排便痛、性感不快的患者, 用达那唑200mg/d治疗, 连续12个月, 用药后3个月痛经、盆腔痛等症状改善明显, 6个月后症状基本消失, 认为这是治疗复发深部浸润型内异症较好的方法。局部给药能有效提高局部的药物浓度, 副作用少。
4 结论
深部浸润型 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月至2012年1月在我院住院并同意接受腹腔镜手术的Ⅲ期、Ⅳ期以及合并有子宫直肠陷凹消失的EMT患者共55例 (美国生育协会1985年改良分期标准[2]) , 年龄25～49岁, 平均年龄33.2±6.5岁。既往有腹部手术史11例, 均已婚, 未育6例。孕次3.3±2.1次。所有患者术前均接受药物治疗至少3个月以上。55例均有不同程度的痛经及月经量增多病史, 贫血26例 (6.8～10.9 g/L, 平均8.4 g/L) , 术前妇科检查后穹隆结节感55例, 子宫不活动且子宫直肠陷凹触痛42例。34例患者子宫有不同程度增大, 子宫大小8～14孕周, 术前超声检查提示子宫腺肌病24例, 子宫腺肌病合并子宫肌瘤10例;21例合并卵巢巧克力囊肿, 囊肿平均大小6.5±2.1 cm。34例拟行子宫切除者宫颈癌筛查涂片检查正常。术后病理检查结果:子宫腺肌病28例, 子宫腺肌病合并子宫肌瘤6例。所有患者均诊断为EMT或卵巢子宫内膜异位囊肿。临床诊断EMT的标准参照文献[3]。DIE的诊断参照文献[4]:典型的临床症状如痛经、性交痛、排便痛和慢性盆腔痛, 结合妇科检查, MRI和超声等辅助检查, 妇科检查发现阴道后穹隆或者子宫后方触痛结节, 可以做出初步诊断, 组织病理诊断为确诊的证据。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
对55例PDIE患者的临床资料进行回顾性分析, 对手术时间、术中出血量、手术方法、住院时间及术后并发症等情况进行统计。随访方法:于术后1、3、6个月, 1、2、3年来院门诊复诊, 妇科检查及经阴道B超检查, 了解患者术后疼痛缓解情况, 有无复发, 病灶有无进展及妊娠情况。
1.2.2 手术方法
1.2.2.1 腹腔镜下子宫直肠陷凹病灶切除术
首先分离粘连, 充分暴露术野, 对于合并卵巢巧克力囊肿者应先将囊肿剥除, 缝合囊壁止血。镜下以单极电钩切除肉眼可见病灶, 散在小病灶以双极电凝凝固。对于骶骨韧带后方靠近阴道穹隆部的病灶, 可以在腔镜直视下打开子宫直肠陷凹后行阴式手术切除病灶。子宫后壁与直肠粘连致密者, 用单极电钩紧贴子宫后壁采用凝切模式分离粘连, 也可以超声刀分离粘连, 尽量贴近子宫一侧。待整个子宫直肠陷凹分离之后, 再以双极电凝凝固子宫后壁、直肠壁、双侧骶骨韧带等部位的异位病灶。病灶范围大时, 使用锐性剪刀直接切除, 然后电凝或缝合止血。术前痛经明显或有性交痛以及平时下腹正中部位疼痛者, 术中使用双极电凝切断子宫骶骨韧带。若病灶侵犯子宫骶骨韧带致其变形、缩短者, 则术中应先游离输尿管靠近骶骨韧带部分, 再将病灶切除。
1.2.2.2 改良的腹腔镜辅助下阴式子宫切除术
腹腔镜下先分离子宫周围及输卵管周围轻度粘连, 有卵巢子宫内膜异位囊肿者先分离粘连, 剥离囊肿, 创面止血。先左后右以双极电凝钳分别电凝切断子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带。打开子宫膀胱腹膜返折, 向两侧打开阔韧带前后叶, 显露子宫血管, 先以双极电凝凝固子宫动静脉上行支0.5～1.0 cm, 暂不离断。用吸引器头端钝性分离子宫直肠间隙, 至致密粘连处停止分离。常规组转阴式手术。宫颈钳钳夹并向下牵引宫颈, 于膀胱宫颈间隙及直肠宫颈间隙注射1∶5000去甲肾上腺稀释液 (血压高者注射缩宫素稀释液) , 于膀胱沟环形切开宫颈阴道黏膜, 分离膀胱宫颈间隙, 上推膀胱至进腹。切开阴道后壁黏膜, 分离宫颈与阴道间隙, 暴露子宫骶骨韧带、主韧带及子宫血管, 切断缝扎, 自子宫主韧带离断水平切除宫颈, 从已打开的子宫前穹隆翻转子宫或部分子宫体, 对于子宫体较大, 可采用碎解子宫体, 子宫缩小后自阴道前穹隆翻出, 暴露子宫后壁与直肠粘连处, 此时助手手指伸入直肠做指示, 直视下沿子宫后壁锐性剪开、分离并切除粘连结节组织, 对直肠与子宫后壁间致密粘连, 且侵及直肠壁者, 可将子宫浆膜层留在肠管壁上, 待子宫切除后再以直肠内手指为指示, 在不伤及直肠黏膜的前提下切除EMT结节。子宫体完全游离后自阴道取出, 以2-0可吸收线全层锁边缝合腹膜及阴道残端。腹腔镜再次探查腹、盆腔, 创面出血可用双极电凝凝固, 必要时创面喷生物蛋白胶。0.9%氯化钠液反复冲洗至冲洗液清亮。粘连分离面可涂以透明质酸减少术后粘连。如无异常, 后陷凹放置引流管1根经5 mm Trocar穿刺孔引出。
2 结 果
2.1 术中情况
行子宫直肠陷凹病灶切除加附件区巧克力囊肿剥除共21例, 其中11例行子宫骶骨韧带切断术, 手术平均时间55.7±34.6 分钟, 平均出血量55.4±23.6 ml。21例中19例完整切除病灶, 病灶直径1～3 cm;2例子宫直肠陷凹封闭者因盆腔粘连严重, 病灶与直肠紧密粘连, 为避免损伤直肠, 经充分告知, 患者家属知情同意下残留部分病灶。另有3例因病灶部位过低, 接近阴道外口, 且病灶基本位于阴道, 行腹腔镜辅助阴式直肠阴道隔病灶切除手术。21例均无直肠及膀胱、输尿管损伤。34例行改良腹腔镜辅助阴式子宫切除患者中, 33例按预定方法完成手术, 1例因子宫直肠间隙粘连严重, 镜下及经阴道分离粘连时出血多而中转开腹。33例平均手术时间为138.2±34.6分钟, 平均术中出血量为126.4±38.2 ml, 34例均无直肠及膀胱、输尿管损伤。55例患者肛门排气时间为21.2±14.6小时, 3例术后体温超过38℃, 平均住院日为4.6±1.2天。
2.2 随访情况
55例随访12～36个月, 平均18.8月。53例完整切除病灶者预后良好, 2例未能完整切除病灶者症状缓解, 病灶持续存在。6例有生育要求的患者中2例妊娠并分娩。
3 讨 论
3.1 DIE的临床表现及手术指征
DIE多发于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道直肠隔、阴道穹隆、直肠或结肠壁, 临床上DIE多指子宫直肠陷凹的EMT病灶, 即PDIE。PDIE病灶累及骶韧带或阴道直肠隔时, 常造成患者经期下腹、腰骶部疼痛, 呈持续性, 月经来潮前后最重, 经后缓解, 在子宫直肠陷凹和宫骶韧带可触及痛性结节。目前治疗DIE的方案主要有药物治疗和手术治疗。调节内源性激素环境, 诱导DIE病灶的萎缩是药物治疗的基础。药物治疗期间虽有一定疗效, 但停药后, 被诱导萎缩的DIE往往很快又恢复活性而复发。对年轻女性, 妇科专家们一致认为, 手术是目前治疗DIE唯一有效的手段, 切除病灶是治疗的关键, 腹腔镜比较容易进入腹膜后间隙, 又有放大作用, 对辨别病灶具有优势。因此, 目前主张腹腔镜下处理DIE[5]。本组均经药物治疗3个月后症状复发, 术前充分告知后而接受腹腔镜手术治疗。
3.2 腹腔镜下保留子宫的PDIE手术的技巧与难点
一般认为直肠陷窝封闭者EMT期别较晚, 病变活跃, 术后复发危险性大, 根治性子宫切除术是目前被证实的唯一有效方法[6]。但对于年轻、未孕及一部分症状相对轻微的患者, 在腹腔镜下进行巧克力囊肿剥除, 局部病灶切除, 不但能使其完成生育, 也可以消除或缓解症状。手术的关键是切除病灶的同时不损伤周围器官。PDIE所致的粘连往往致密, 对于粘连相对疏松者, 如进行卵巢子宫内膜异位囊肿手术时, 采用钝性分离的方法分离囊肿与子宫、侧盆壁粘连, 即用吸收器头端, 边冲洗、边分离, 待恢复正常解剖后再进行囊肿剥除;若卵巢囊肿创面出血, 采用缝扎止血的方法, 以保护卵巢功能。采用以上方法治疗后, 本组资料中6例有生育要求的患者2例妊娠并分娩。对于盆腔腹膜上散在的异位灶, 采用单极电钩给予切除, 小的异位灶则采用双极电凝给予烧灼。对于子宫直肠陷凹封闭者, 采用先分离粘连, 如果粘连致密, 采用单极电钩紧贴子宫后壁, 用凝切的方法将直肠分离开再进行病灶切除。切除宫骶韧带结节时, 应注意输尿管的解剖, 应从盆腔腹膜未被病灶侵犯的部位进行分离, 将输尿管一直游离到宫旁子宫动脉的下方, 然后再切除周边的异位病灶。对于直肠前壁浆膜上的病灶, 不主张电凝烧灼, 以免日后肠穿孔, 而是采用锐性切除法, 即用剪刀切除病灶, 局部创面镜下缝合, 对于部分病灶深入直肠肌层, 预计完整切除病灶可能会损伤直肠者, 术前应与患者及家属充分沟通, 决定手术方式, 术中确认后应向家属告知, 知情同意下不切除病灶, 但应尽量缩小病灶, 待日后采用药物治疗。本组保留子宫的21例患者中, 19例完整切除了病灶, 平均手术时间55.7±34.6分钟, 平均出血量55.4±23.6 ml, 2例子宫直肠陷窝封闭者因盆腔粘连严重, 病灶与直肠紧密粘连, 残留部分病灶, 经2年随访病灶无进展, 症状得以缓解, 与文献报道相似[7]。
3.3 对传统腹腔镜辅助阴式子宫切除术的改良
对于已完成生育功能合并子宫腺肌病或子宫肌瘤的PDIE患者, 子宫切除术也是治疗PDIE的有效方法之一。腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术用于PDIE患者有明显的优势, 首先腹腔镜有放大作用, 可在清晰的视野下分离粘连, 切除病变组织, 其次可离断高位的子宫韧带, 从而减轻了经阴式手术的困难。我们根据PDIE的解剖特点, 利用腹腔镜的优势, 对34例PDIE患者采用了改良的腹腔镜辅助下阴式子宫切除术, 从而避免了强行分离子宫直肠间隙而造成直肠损伤。除1例子宫直肠粘连严重出血多中转开腹外, 33例均按预定手术方案完成, 平均手术时间138.2±34.6分钟, 平均出血量126.4±38.2 ml, 术后恢复快, 无直肠及膀胱、输尿管损伤等并发症发生, 预后良好。本改良手术的目的是分离粘连, 彻底切除病灶, 但应注意病例的选择。我们认为, 采用本改良术式应选择分布于阴道上1/3、宫颈后及子宫峡部后下区域的病灶, 即盆腔后部穹隆型, 如果术中发现为直肠型患者, 因病变可能侵犯肠壁肌层者, 术前应与患者充分沟通, 不同意切除部分肠管者, 此时应在不损伤直肠的前提下, 尽量缩小异位灶, 为日后药物治疗提供帮助。
参考文献
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[2]乐杰主编.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社, 2008:329-330.
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[5]车璇, 张信美.深部浸润型子宫内膜异位症保留神经的腹腔镜手术治疗[J].实用妇产科杂志, 2011, 27 (12) :889-891.
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深部浸润型 篇5
1 资料与方法
1.1 研究对象
2010年6月至2014年6月就诊于我院经手术和病理确诊为DIE的患者123例,年龄18~51岁(中位年龄34.5岁)。123例患者中不孕27例(21.95%),慢性盆腔痛53例(43.09%),痛经102例(82.93%),深部性交痛75例(60.98%),月经改变42例(34.15%),肛门或直肠痛68例(55.28%),排便困难37例(30.08%),放射痛25例(20.33%),排尿困难9例(7.32%),既往接受EMT手术和(或)药物治疗的18例(14.63%)。多数患者可能同时合并以上多种症状。
1.2 方法
所有患者在术前均接受妇科检查、TVS、MRI、RES。所有检查的医生独立完成各自的技术操作,阅片者在了解患者临床病史及症状但不知道体格检查及辅助检查结果的前提下阅片。
1.2.1 妇科检查
由妇科高年资医师进行检查(双合诊及三合诊)。妇科检查诊断DIE需符合以下标准之一:①阴道后穹隆见异位病灶结节。②妇科检查时在阴道后穹隆、子宫骶骨韧带、道格拉斯窝触及浸润性生长的触痛结节。③肛查时触及肠道病灶。
1.2.2 TVS检查
采用GE Voluson 730、E8及Philips i U 22彩色三维超声诊断仪,腹部探头频率3.5~5.0MHz,阴道探头频率5~9 MHz或6~12 MHz。由同一位高年资超声妇科专业医师完成。经阴道超声诊断DIE的标准:主要根据子宫骶骨韧带、阴道、阴道直肠隔、乙状结肠、膀胱等常见发病部位解剖声像的改变,在超声声像图上呈实性病变,多表现为低回声区,多不均匀,其内有时可见小无回声区。病灶多呈长条形、结节状、片状或不规则形。彩色多普勒血流成像可表现为散在短条状或点状的血流信号,多表现为不丰富的血流信号。
1.2.3 RES检查
主机型号OLYMPUS CV-260,镜体型号GF-VCT240,频率7.5~10 MHz。所有病例均由同一位高年资消化内镜专业医师完成。RES前常规灌肠。RES诊断DIE的标准:DIE病灶在RES下呈现为浆膜层不完整、肠壁固有肌层内浸润性生长的不规则形低回声团块结节或肿块,可侵及黏膜下层,甚至突破黏膜层,可以伴有清晰的边界。RES不适合用于检测膀胱DIE,但可探及盆腔周围邻近组织的DIE浸润情况。
1.2.4 MRI检查
采用Siemens公司Magnetom Trio Tim 3.0 T超导型MR成像仪,选择体部相控阵线圈,扫描范围覆盖整个盆腔。扫描参数:平扫横断SE T1WI,TR/TE 600 ms/12 ms,矩阵384×282,层厚5.0 mm,间隔0.5 mm;矢状及横断T2WI脂肪抑制,SE T2WI,TR:4000~4300 ms,TE 81~95 ms;矩阵384×448:层厚为5.0~6.0 mm,间隔0.5~1.2 mm;压脂增强扫描GRE Vibe,TR:TE 3.8 ms/1.4 ms,矩阵784×896,层厚1 mm,横断位、矢状位、冠状位重组,层厚4 mm。MRI诊断DIE的标准:DIE深部病灶因含大量纤维组织及被纤维组织包绕的出血灶,在T1WI上常表现为稍低的中等强度信号,内部散在小斑点状高信号(压脂T1WI上较明显);T2WI可呈均匀一致的低信号,异位于子宫骶骨韧带、阴道后穹隆、子宫直肠陷凹的病灶可含有较多的腺体成分及较少的纤维成分,在T2WI上表现为高信号,这些腺体成分在增强后可强化。
1.3 手术及病理诊断
123例手术均由同一组妇科医师完成。盆腔所有EMT病灶的位置、大小、病灶侵犯的层次和深度均在手术记录中记载。根据手术记录的描述,结合DIE病理检查诊断。手术和病理诊断DIE的标准:①手术中(经阴道、腹腔镜、经腹)能直观可见深部浸润型子宫内膜异位病灶,可能该处活检病理仅提示为纤维化或平滑肌细胞;或可能该处未行病灶活检,但盆腔其他部位活检病理提示为子宫内膜组织。②EMT导致的盆腔道格拉斯窝完全封闭,手术不一定能够完全切除异位病灶(冰冻骨盆)。③DIE的大体标本表现为边界不清的实性病灶,形态因部位及病变程度而异。组织病理切片中见到浸润性异位内膜腺体及间质成分。④肠道DIE病灶大体标本表现为受累肠段质硬、成角,与周围组织结构粘连明显;壁内肿物为明显增厚的肠道固有肌层,可侵及黏膜下层,甚至黏膜层;表现为边界不清、形态不规则、灰白色的实性质硬包块。病理组织切片显示病灶内生长活跃的子宫内膜腺体及间质;或仅见腺体及纤维化,无间质成分。
1.4 统计方法
以手术和病理诊断为金标准,评价妇科检查、TVS、MRI及RES在诊断DIE(子宫骶骨韧带、阴道壁、阴道直肠隔及直肠)的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比(LR+)及阴性似然比(LR-)。
2 结果
2.1 手术及病理诊断结果
以手术病理诊断为金标准,诊断DIE 123例,其中病变累及子宫骶骨韧带101例(82.11%),阴道壁29例(23.58%),阴道直肠隔24例(19.51%),直肠87例(70.73%),其他部位29例。2.2妇科检查结果123例患者中通过妇科检查诊断为DIE 113例,准确性为91.87%(113/123),其中诊断子宫骶骨韧带、阴道壁、阴道直肠隔、直肠DIE的患者分别为91例(73.98%)(另有10例假阴性,6例假阳性),15例(12.20%)(14例假阴性,43例假阳性),9例(7.32%)(15例假阴性,49例假阳性),41例(33.33%)(46例假阴性,17例假阳性)。妇科检查在诊断不同部位的DIE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性见表1。
2.3 TVS结果
123例患者中通过TVS检查诊断DIE 42例,准确性为34.15%(42/123)例。经TVS诊断子宫骶骨韧带、阴道壁、阴道直肠隔及直肠DIE的患者分别为38例(30.89%)(63例假阴性,8例假阳性),11例(8.94%)(18例假阴性,5例假阳性),9例(7.32%)(15例假阴性,6例假阳性),21例(17.07%)(66例假阴性及7例假阳性)。TVS诊断不同部位的DIE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性,见表2。
2.4 MRI结果
123例患者中通过MRI诊断为DIE107例,准确性为86.99%(107/123)。MRI诊断子宫骶骨韧带、阴道壁、阴道直肠隔、直肠DIE的患者分别为73例(59.35%)(28例假阴性,4例假阳性),23例(18.70%)(6例假阴性,7例假阳性),11例(8.94%)(13例假阴性,12例假阳性),68例(55.28%)(19例假阴性,3例假阳性)。MRI在诊断不同部位的DIE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性,见表3。
2.5 RES结果
123例患者中通过RES查出DIE 81例,准确性为65.85%(81/123)。RES诊断子宫骶骨韧带、阴道壁、阴道直肠隔、直肠DIE的患者分别为2例(1.63%)(99例假阴性),0例(0)(29例假阴性),1例(0.81%)(23例假阴性),81例(65.85%)(6例假阴性,2例假阳性)。RES在诊断不同部位的DIE的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性,见表4。
2.6 妇科检查、TVS、MRI、RES诊断DIE的结果比较
诊断子宫骶骨韧带DIE,以妇科检查的敏感性高,为90.10%;以RES特异性高,为100.00%。诊断阴道壁DIE,以MRI的敏感性高,为79.31%;以RES的特异性高,为100.00%。诊断阴道直肠隔DIE,以MRI敏感性高,为45.83%;以RES特异性高,为100.00%。诊断直肠DIE,以RES及MRI的敏感性、特异性较高,分别为93.10%、78.16%,94.44%、91.67%。见表5。
2讨论
盆腔EMT,尤其是DIE的早期诊断是比较困难的,客观详尽的检查可以为临床提供有利的信息,指导下一步诊治,避免过度手术,提高生活质量,指导并促进妊娠。
3.1 4种方法检查在DIE的诊断价值
以手术病理诊断为金标准,本研究中123例患者中妇科检查、TVS、RES及MRI诊断DIE的准确性91.87%,34.15%,65.85%,86.99%,以妇科检查及MRI的准确性较高。尽管特殊部位的病灶不易触及,但仔细的妇科检查对于诊断DIE是非常关键的。文献报道在月经期妇科检查的准确性更高[3]。在本研究中,未考虑月经周期的因素,整体妇科检查准确率为91.87%,高于文献报道的81.5%[4]。该结果可能与我们接诊的重度DIE患者较多以及娴熟的检查技巧有关。尽管妇科检查的准确性高,但针对所有部位的DIE病灶,其精确度却较差。本研究结果表明对诊断子宫骶骨韧带、阴道壁、阴道直肠隔、直肠DIE的准确性分别为86.99%、53.66%、47.97%、48.78%。由此数据显示,妇科检查诊断子宫骶骨韧带DIE较其他部位更准确。虽然妇科检查诊断子宫骶骨韧带敏感性较高,但特异性较低;妇科检查诊断各部位DIE的似然比也提示此项检查对于DIE的诊断并不可靠。若DIE病灶隐匿或超出体格检查的触及范围,如高位肠道、泌尿道或特殊部位DIE,单纯妇科检查难免会出现漏诊、误诊。所以联合应用相应的影像学辅助检查是必要的。
3.2 盆腔影像学检查在不同部位DIE的诊断价值
近期有文献提出尚无可靠的非手术创伤性检查诊断子宫内膜异位症,但盆腔影像学检查对于特殊部位的DIE病灶还是非常有益的[5]。
3.2.1文献报道诊断子宫骶骨韧带DIE RES的作用是非常有限的[6]。本研究结果显示诊断子宫骶骨韧带DIE TVS和MRI的敏感性分别为37.62%和72.28%,在TVS诊断63例假阴性病例中有31例经MRI诊断为阳性。痛经和深部性交痛是DIE的常见症状,超过90%的子宫骶骨韧带病灶可以通过妇科检查发现。因此通过妇科检查联合TVS、MRI可以非常有效地诊断子宫骶骨韧带DIE。根据文献报道,“探头触痛阳性引导法”等技巧用于TVS能有效提高子宫骶骨韧带DIE诊断率[7]。
3.2.2肠道DIE是最严重的DIE类型,准确的术前诊断为术前告知患者特殊手术风险提供依据(如直肠切除等),也是决定手术方式(病灶刮除、肠道病灶蝶形切除或肠管节段切除及吻合)的关键。既往的文献报道,TVS、MRI、RES都能较准确诊断直肠DIE[8]。Pereira等[9]研究,按肠内病灶距肛门之间的距离分3组:第1组距离1~5 cm,TVS检测出病灶的准确性为100%;第2组距离6~10 cm,准确性为100%;第3组距离≥11 cm,准确性为75%;TVS对于检查肠道DIE的总体准确性为89%,可见TVS对于诊断肠道DIE是相当有价值的,但TVS难以检测直肠乙状结肠交界处以上的病变。MRI对评价疾病的程度及辨别腹膜病灶如深层病灶或浅表大病灶是相对不敏感的,但辨别直肠EMT相对敏感[10]。Chamié等[11]认为,MRI对于检测乙状结肠及回盲部区域的直径小于1.5 cm的小结节是不适用的,且肠内气体、肠内容物、肠蠕动及肠腔内其他病变等均会影响MRI图像表达,此外,痉挛性的结肠在MRI图像下很可能会被误认为DIE病灶。Roman等[12]研究表示,RES能精确测量直肠壁受浸润的深度,与组织病理学检查的吻合率达56%。本研究结果显示:诊断直肠DIE,以RES及MRI的敏感性、特异性较高,分别为93.10%、78.16%,94.44%、91.67%;阳性似然比分别为16.76、9.38,阴性似然比分别为0.07、0.24。数据表明MRI和RES对诊断和排除肠道DIE有效,RES更显著。乙状结肠、直肠的DIE病变特点决定了手术切除方式,如病灶侵犯肠壁的程度、范围、距离肛门的长度、与周围组织器官的关系等等。我们的研究结果显示RES在诊断直肠内异症方面有优势,可以非常清晰地指示出病灶的范围、累及肠壁的层次、深度以及离肛门的距离。TVS没有达到文献报道的敏感度,但近期我们在TVS前1小时增加灌肠步骤,检出阳性率有所上升,尚需继续总结经验。
3.2.3对于诊断阴道壁或阴道直肠隔DIE,本研究结果显示TVS和RES的敏感性低于MRI。Menada等[13]将TVS和经肛门注水两种方法相结合,检测阴道直肠隔子宫内膜异位症的灵敏度高达97.8%。据报道[14],阴道内灌注盐水或耦合剂可以提高TVS、MRI的准确性,但我们尚未采用这些方法,今后值得继续探讨。阴道或阴道直肠隔DIE的诊断很重要,决定了该处内异症病灶的手术处理方式,因毗邻直肠,为减少损伤直肠、降低直肠阴道瘘的风险,术前明确的诊断显得非常关键。
DIE是常见而复杂的疾病,明确的诊断是得出正确治疗策略的前提,因此仔细的妇科检查联合多种影像学方法可以对病灶进行全面而深入的了解,从而为下一步治疗提供有效依据。目前国内关于以上DIE影像学检查的系统性研究报道尚不多见,需要临床和辅助影像学科室不断加强沟通和相互学习、总结经验,这样才能进一步提高DIE疑难疾病的诊断率,真正为临床提供有效的诊断和治疗依据。
摘要：目的:评价妇科检查、经阴道彩超(TVS)、直肠超声内镜(RES)及磁共振成像(MRI)4种方法检查深部浸润型子宫内膜异位症(DIE)的应用价值。方法:收集2010年6月至2014年6月就诊于我院经手术和病理确诊为DIE患者123例。所有患者在术前均完成妇科检查、TVS、RES及MRI 4项检查,并将4项检查结果与手术和病理检查结果对照,评估4项检查诊断DIE的敏感性、特异性、准确性等。结果:123例患者中妇科检查、TVS、RES及MRI诊断DIE的准确性分别为91.87%、34.15%、65.85%、86.99%。诊断子宫骶骨韧带DIE,以妇科检查的敏感性高,为90.10%;以RES特异性高,为100.00%。诊断阴道壁DIE,以MRI的敏感性高,为79.31%;以RES的特异性高,为100.00%。诊断阴道直肠隔DIE,以MRI敏感性高,为45.83%;以RES特异性高,为100.00%。诊断直肠DIE,以RES及MRI的敏感性、特异性较高,分别为93.10%、78.16%及94.44%、91.67%。结论:仔细的妇科检查及合适的影像学检查可以诊断DIE,根据不同的DIE病变部位选择不同的影像学方法有助于正确诊断。