浸润型肺结核

浸润型肺结核（精选4篇）

浸润型肺结核 篇1

肺结核与糖尿病均是临床常见病症, 二者发生合并的概率较高, 且近些年合并发生率出现一定增加。与糖尿病发生合并的肺结核中以浸润型居多, 如不能及时进行有效控糖并加强综合治疗, 严重者会存在生命危险。本文即回顾浸润型肺结核并糖尿病患者的临床资料, 对此种合并症的临床诊治情况进行探究, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年10月至2012年10月共接收浸润型肺结核并糖尿病患者58例, 按照临床控糖方案的差异性分为2组。治疗组36例患者中, 男21例, 女15例;年龄在21～74岁, 平均 (55.8±4.7) 岁。对照组22例患者中, 男16例, 女6例;年龄在23～72岁, 平均 (55.3±4.4) 岁。所有患者均为2型糖尿病患者, 糖尿病史均在1～16年, 平均 (7.3±1.6) 年。两组患者的一般性临床资料不具明显差别 (P>0.05) 。

1.2 肺结核与糖尿病诊断

(1) 肺结核诊断:所有患者均经临床病理学确诊为浸润型肺结核患者, 其中, 34例为初治患者, 另外24例为复治患者;渗出型患者有21例, 干酪型患者有33例, 其他型患者有4例。 (2) 糖尿病诊断:所有患者均参照1999年WHO制定的有关诊断标准进行诊断并确诊[1], 其中, 血糖水平异常且在8.4mmol/L及以下水平的轻度患者14例, 在8.4mmol/L以上的中重度患者42例。

1.3 临床治疗

(1) 糖尿病治疗:观察组采用胰岛素常规方式进行控糖治疗, 主要使用药物有普通胰岛素以及甘舒霖等;对照组用口服降糖类药物治疗, 主要使用药物有消渴丸以及达美康等。 (2) 肺结核治疗:两组采用统一的用药方案, 对复治患者主要使用丁胺卡那霉素、左氟沙星以及利福喷丁等药物治疗;对初治患者主要使用利福平、链霉素以及异烟肼等药物治疗。

1.4 评价指标

(1) 对两组治疗后的空洞闭合以及痰菌阴转等基本情况进行对比。 (2) 对两组临床疗效予以比较分析。好转:血糖水平出现一定降低, 空洞出现部分闭合, 且痰菌部分阴转, 临床其他症状均出现一定改善。显效:血糖水平降低显著, 空洞多数出现闭合, 痰菌多数阴转, 临床其他症状均改善明显。无效:血糖水平无改善或升高, 临床其他症状均无变化或加重[2]。

1.5 统计学分析

使用SPSS11.0软件统计和处理相关数据, 对计数资料均用χ2进行检验, 对比结果以P<0.05为有显著差别。

2 结果

2.1 两组空洞闭合及痰菌阴转情况

治疗组出现空洞32例, 空洞闭合率为56.3%;痰菌阳性31例, 痰菌阴转率为90.3%。对照组出现空洞20例, 空洞闭合率为40.0%;痰菌阳性17例, 痰菌阴转率为70.6%。治疗组空洞闭合率与痰菌阴转率均更高 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组疗效对比

治疗组显效率55.9%, 总有效率91.2%;对照组显效率40.9%, 总有效率77.3%;治疗组疗效更显著 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

肺结核并糖尿病是发生率较高的一种临床合并症状, 其中, 以浸润型肺结核与糖尿病的合并率相对更高。另外, 两种病症的合并, 一般以糖尿病发病在先为主, 即糖尿病对肺结核的发病有着相对更明显的影响, 因此, 在治疗中加强血糖水平的控制, 对改善整体疗效具有显著的作用[3]。

浸润型肺结核主要表现为渗出型以及干酪型, 本文选取的56例患者中, 渗出型患者有21例, 干酪型患者有33例, 分别占37.5%和58.9%;合并糖尿病后, 与单纯性肺结核患者的临床症状相比一般更为严重, 增加治疗难度, 且复治情况较多。根据患者的临床情况, 选用合理的药物治疗;并同时严格选择控糖药物加强对血糖水平的控制, 利于肺结核治疗效果的提升。

肺结核治疗应根据初治和复治情况分别选用不同的治疗药物, 复治患者可选用丁胺卡那霉素、左氟沙星及利福喷丁等药物治疗, 初治患者则可用利福平、链霉素及异烟肼等药物治疗;本文选取的56例患者即均按照以上方案治疗, 取得了较明显的疗效。另外, 对血糖的控制上, 胰岛素类药物是临床常用药, 治疗效果一般比较理想, 本文采用胰岛素药进行控糖的患者, 与采用口服降糖类药物治疗的患者相比, 对血糖的控制效果明显更佳, 并因此促使患者的肺结核治疗情况以及临床综合效果得到提高。

本文具体统计资料显示, 采用胰岛素控糖的34例患者 (治疗组) 与采用口服降糖类药物治疗的22例患者 (对照组) 相比, 治疗后空洞闭合以及痰菌阴转情况均相对更佳;治疗组痰菌阴转率90.3%, 空洞闭合率56.3%;对照组痰菌阴转率70.6%, 空洞闭合率40.0%。另外, 治疗组总有效率91.2%, 对照组总有效率77.3%;治疗组疗效总体更显著 (P<0.05) 。

综合可见, 对浸润型肺结核并糖尿病患者应加强血糖控制, 胰岛素可作为治疗首选药物;同时应根据肺结核情况选用合理药物加强治疗, 以提高临床疗效。

摘要：目的 研究和分析浸润型肺结核并糖尿病的临床诊治情况。方法 选取2007年10月至2012年10月收治的58例浸润型肺结核并糖尿病患者, 分为治疗组 (34例) 、对照组 (22例) , 分别采用胰岛素及口服降糖类药物进行控糖治疗, 并按照统一的方案加强对肺结核的治疗, 对比两组治疗后空洞闭合和痰菌阴转情况以及综合疗效。结果 治疗组痰菌阴转率90.3%, 空洞闭合率56.3%;对照组痰菌阴转率70.6%, 空洞闭合率40.0%。治疗组总有效率91.2%, 对照组总有效率77.3%;治疗组疗效总体更显著 (P<0.05) 。结论 对浸润型肺结核并糖尿病患者应加强血糖控制, 胰岛素可作为治疗首选药物;同时应根据肺结核情况选用合理药物进行治疗, 以提高临床疗效。

关键词：糖尿病,浸润型肺结核,诊治,研究

参考文献

[1]李成会.肺结核合并糖尿病79例临床分析[J].中国保健营养, 2013, 7 (4) :687.

[2]陈金涛.145例肺结核合并糖尿病临床分析[J].临床肺科杂志, 2013, 22 (4) :713-714.

[3]吴小蕾, 姜晓静, 孙树华.肺结核合并糖尿病的临床分析[J].中国伤残医学, 2013, 14 (3) :22-24.

浸润型肺结核 篇2

1病历资料

例1, 患者, 男, 41岁, 因“寒战、发热1个月”于2009年3月16日入院。该患于入院1个月前无明显诱因出现寒战、发热, 体温最高可达40℃, 为不规则热, 外院肺CT (2009.03.04) :双肺纹理增强。静点头孢类抗生素 (具体不详) 半月, 效果差, 近1周出现咳嗽, 咳痰少许, 为求进一步诊治入院。既往史:肾病综合征20余年, 肾功能失代偿期, 有冶游史。查体:体温38.9℃, 脉搏108次/min, 血压130/84 mm Hg。咽部充血, 双肺呼吸音粗糙, 未及干湿性啰音, 余无著征。入院诊断:发热待查, 肺部感染可能, 肾病综合征, 肾功能失代偿期。辅助检查:血常规:白细胞 (WBC) 5.48×109/L, 中性粒细胞 (S) 91.2%, 血红蛋白 (HGB) :94 g/L;便常规、G试验、痰培养及乙丙肝梅毒艾滋病抗体:正常;血生化:二氧化碳 (CO2) 15.3 mmol/L, 尿素氮 (BUN) 29.01 mmol/L, 肌酐 (CREA) 355.1μmol/L, 白蛋白 (ALB) 27.6 mg/L;动脉血气分析:PO2:9.0 k Pa;C反应蛋白 (CRP) :268.9 mg/L;痰抗酸染色 (1次) :阴性;肺CT (2009.03.17) :双肺弥漫性毛玻璃影, 以中、内肺野为主, 其内可见粟粒样结节影, 左侧胸腔可见细条状水样密度影 (图1) 。入院后给予抗炎 (莫西沙星) 、对症 (化痰、纠酸及保肾等) 治疗, 回报痰抗酸染色 (2次) :阳性, 确诊肺结核, 至专科医院继续治疗, 电话随访, 病情好转。

例2, 患者, 女, 20岁, 因“咳嗽、咳痰半月, 加重伴气短1周”于2012年7月7日入院。于入院半个月前自觉着凉后开始出现咳嗽, 开始为干咳, 渐出现咳黄痰, 未予治疗。于入院1周前咳嗽、咳痰加重, 并出现气短, 气短活动后明显, 自行口服抗生素 (具体不详) 4 d, 效果差, 为求诊治而来我院。既往体健。查体:体温37.3℃, 脉搏85次/min, 呼吸20次/min, 血压:98/65 mm Hg, 消瘦, 双肺呼吸音粗糙, 未及干湿性啰音, 余无著征。入院诊断:社区获得性肺炎, 辅助检查:血常规:WBC 8.2×109/L, S 82.6%, HGB 108 g/L;G试验、痰菌培养、结核杆菌特异性细胞免疫反应检测、痰抗酸染色 (3次) 、乙丙肝梅毒艾滋:阴性;动脉血气分析:PH 7.41, Pa CO2 4.9 k Pa, Pa O2 9.7k Pa;CRP:43.1 mg/L;血沉:40 mm/L;肺CT (2012.07.06) :双肺多发片状高密度影, 边缘模糊, 以中上肺野为著 (图2) 。入院后给予抗炎 (莫西沙星) 、化痰 (氨溴索) 治疗, 患者症状渐好转。复查肺CT (2012.07.13) 与肺CT (2013.07.06) 比较无著变;血常规 (2012.07.16) :WBC 9.59×109/L;S 69.4%;CRP (2012.07.16) :8.4 mg/L。结合复查血常规及CRP结果, 考虑抗炎有效, 肺部影像无明显改善可能与影像学延迟有关, 继续抗炎治疗。复查肺CT (2012.07.23) 与入院时比较无明显变化。抗炎半月, 影像学无变化, 停用抗生素, 建议肺活检。肺活检病理 (2012.07.26) :肺泡塌陷, 间质纤维组织增生, 局部见少量肉芽肿样结节, 不除外肺结核 (图3) ;肺活检组织抗酸染色:阳性。确诊为肺结核, 转至专科医院抗结核治疗, 电话随访, 肺CT病变吸收。

例3, 患者, 女, 64岁, 因“咳嗽、咳痰、气短2个月”于2013年7月14日入院。该患于入院2个月前无明显诱因开始出现咳嗽、咳白色稍粘痰, 伴气短, 于当地医院给予抗炎 (具体不详) 、对症治疗1个月余, 气短渐加重, 稍活动即明显, 多次查肺CT病变渐加重。为求诊治而来我院。既往史:糖尿病4年。查体:体温36.9℃, 脉搏88次/min, 呼吸22次/min, 血压:125/88 mm Hg, 口唇无发绀, 双下肺可闻及细小湿罗音, 余无著征。入院诊断:双肺炎, 辅助检查:血常规:WBC 7.34×109/L, S 73.01%;G试验、痰菌培养及血结核菌抗体:阴性;CRP:38.0 mg/L;肝肾功:ALB:34.8g/L;糖化血红蛋白:6.4%;动脉血气分析:p H 7.36, Pa CO2 5.5k Pa, Pa O2 9.5 k Pa;肺CT (2013.07.14) :双肺多发片状高密度影, 边缘不清, 以双下肺为著 (图4) 。入院后给予哌拉西林他唑巴坦4.5每8 h一次静点。回报痰抗酸染色 (2次) :阳性。确诊肺结核, 转至专科医院治疗, 失访。

2讨论

影像学表现为DPI的疾病有:①感染性疾病;②特发性间质性肺炎 (IIP) ;③结蹄组织疾病 (CTD) 肺部浸润;④肺癌;⑤血管炎;⑥结节病;⑦肺泡蛋白沉积症等。余纪会等[2]研究表明, DPI中感染性疾病、IIP较为常见, 82例中分别占36.6%、20.7%, 其中肺结核为8例, 即肺结核占DPI的近10%, 应引起广大临床医师重视, DPI的诊治过程中不应仅考虑到病毒、细菌感染及IIP等可能, 应注意除外肺结核。

本文例1慢性肾功能不全、例2营养不良 (BMI 16.2 kg/m2) 、例3糖尿病, 以上情况均可导致免疫功能低下, 而免疫功能低下为感染结核的危险因素。例1入院半月前查肺CT示双肺纹理增强, 在抗炎治疗效果不佳时, 应复查肺部影像学, 以了解有无动态变化;例2在确诊后细致询问病史得知, 该患入院1个月前一同寝室同学确诊为肺结核, 就诊于专科医院, 汲取的教训为:对患者生活环境及接触人群应进行深入、细致的问诊, 年轻、生活规律的患者不能先入为主的按照社区获得性肺炎诊治;例3入院时建议查痰抗酸染色, 患者及家属述曾于当地医院行肺结核相关检查, 均为阴性, 拒绝再次检查, 经反复沟通, 最终同意检查, 吸取的教训为:临床诊疗过程应坚持应查必查的原则, 如听从患方意见, 不仅不能确诊, 而且容易因误诊、误治导致医疗纠纷。疾病诊治过程中长时间应用抗生素, 临床治疗效果不佳时, 应警惕结核菌感染可能[2]。本文3例患者均为肺结核患者, 有不同程度气短, 但其影像学表现各异, 易被误诊为间质性肺炎、肺炎等, 因此, 对可疑病例应积极行病原学检查 (如肺活检、支气管镜检查等) 以明确诊断。

注:图1胸部CT可见双肺弥漫性毛玻璃影, 以中、内肺野为主, 其内可见粟粒样结节影, 左侧胸腔可见细条状水样密度影。

同时, 我们还应注意抗生素的合理应用, 莫西沙星为第四代喹诺酮类抗生素, 是喹诺酮类抗生素中抗结核作用最强者, 例2患者症状好转, 与应用莫西沙星相关。单药抗结核治疗不充分, 可出现症状好转而肺部影像学无改善的可能, 且易诱发耐药结核菌产生, 因此, 在不除外结核感染病例的治疗中应尽量避免使用喹诺酮类抗生素, 如需诊断性抗结核治疗应规范用药。

图4胸部CT可见双肺多发片状高密度影, 边缘不清, 以双下肺为著。

摘要：目的 提高对表现为弥漫性肺浸润肺结核的认识。方法 回顾我院2009-2013年收治的表现为弥漫性肺浸润的3例肺结核患者, 影像学及临床特点, 1例附有病理。结果 3例患者年龄2064岁, 其中男1例, 以发热、咳嗽、咳痰及气短等呼吸道感染常见症状起病;既往均有基础疾病 (例1慢性肾功能不全、例2营养不良、例3糖尿病) 。影像学虽为弥漫性肺浸润, 但表现各异:例1肺CT可见双肺弥漫性毛玻璃影, 以中、内肺野为主, 其内可见粟粒样结节影;例2肺CT可见双肺多发片状高密度影, 边缘模糊, 以中上肺野为著;例3肺CT可见双肺多发片状高密度影, 边缘不清, 以双下肺为著。其中例1、3经查痰抗酸染色, 例2经肺活检确诊肺结核。结论 表现为弥漫性肺浸润的肺结核临床少见, 且影像学表现各异, 易误诊、误治, 对于常规治疗效果欠佳的“肺炎”, 应积极寻找致病原因, 必要时可行活组织病理学检查。

关键词：结核,肺病,弥漫性肺浸润

参考文献

[1]李芹, 郭述良.弥漫性肺浸润的病因诊断[J].国际呼吸杂志, 2010, 30 (8) :491-495.

浸润型肺结核 篇3

1病例报告

例1, 45岁, 体检发现盆腔包块及膀胱内肿物于2007年1月29日收住妇科。患者平素月经规律, 无痛经及尿频、尿急、尿痛症状。孕2产1, 足月顺产1次, 人工流产1次, 带环避孕。入院前16 d单位体检, 外院B超提示卵巢囊肿及膀胱肿物, 3 d后来本院阴道彩超提示左附件区混合性包块及膀胱突起样病变, 膀胱镜检查提示膀胱内囊性肿物。妇科检查子宫左侧可触及一直径约5 cm囊性包块, 粘连固定。常规阴道及肠道准备后, 于2007年2月4日行剖腹探查术, 术中见子宫左前壁浆膜层突起一包块, 直径约5 cm, 囊性, 表面光滑, 呈紫黑色, 前方与膀胱左后壁紧密粘连, 侧方与左侧盆壁腹膜紧密粘连, 左侧附件外观正常, 右卵巢可见囊肿直径约3 cm, 与同侧输卵管及后腹膜粘连。分离粘连过程中子宫左前壁囊肿破裂, 流出粘稠巧克力样液体, 在患者知情同意下, 行全子宫及双附件切除术。同时请泌尿外科联合手术, 纵行切开膀胱前壁约3 cm, 探查距左输卵管口约2.5 cm处有一直径约1 cm表面呈暗紫色圆形肿物突向膀胱腔内, 沿肿物边缘2 cm行膀胱部分切除缝合术。术后病理报告示:膀胱、双侧卵巢子宫内膜异位。异位组织深入膀胱肌层及子宫左侧壁浆膜和肌层, 并在浆膜形成一囊肿。右卵巢单纯性囊肿。患者恢复良好出院, 术后6个月予孕三烯酮胶囊口服, 随访1年情况良好, 无复发。

例2, 43岁。2007年3月28日因进行性痛经5年、便血10个月入院。孕2产1, 足月顺产1次, 人工流产1次。患者平素月经规律, 5年前开始出现痛经并逐渐加重, 伴肛门坠痛, 10个月前开始便血, 开始少量新鲜血, 后血量增多可达月经量伴黑色血块。妇科检查:宫颈光滑向上翘起, 子宫严重后倾, 阴道后穹窿及阴道直肠隔处病灶直径约5～6 cm, 触痛阳性, 右附件区可触及一约8×5 cm包块, 实性。盆腔CT提示:直肠中断前壁肿物侵及子宫, 似癌肿的可能性大。CA125>1000 u/ml。根据痛经病史及检查, 初步诊断:子宫内膜异位症并癌变。肠道准备后, 联合普外科, 于2007年4月3日行全子宫及双附件及部分直肠切除吻合术。术中见右侧卵巢呈珊瑚状, 大小约7×6×5 cm, 与周围无粘连。右输卵管及左附件外观正常。子宫正常大小, 表面光滑, 子宫颈与直肠前壁紧密粘连, 其间可扪及一直径5 cm肿块, 分离过程中, 肿块与直肠破裂暴露出糟脆样癌组织。术后病理报告示:直肠子宫内膜异位症癌变, 已侵透肠壁全层, 右卵巢表面乳头状瘤, 瘤细胞增生较活跃。患者术后恢复良好, CAP方案化疗3个疗程后给予全量放疗, 随访2.5年, 无复发。

2讨论

深部浸润型子宫内膜异位症 (DIE) 是指子宫内膜异位病灶发生在腹膜下浸润深度≥5 mm或累及重要脏器如肠道、输尿管以及膀胱等[1]。典型的DIE临床症状如痛经、性交痛、排便痛和慢性盆腔痛, 结合妇科检查发现阴道后穹窿或者子宫后方触痛结节, 可以做出初步诊断, 组织病理诊断为确诊的证据。血清CA125测定对DIE诊断有一定的参考意义, 尤其术前血清CA125升高着, 随诊血清CA125的变化可以判断手术疗效和预测复发的一项指标。对可疑膀胱和直肠DIE时, 可以进行膀胱镜检查和直肠镜检查, 主要目的是排除肿瘤的可能。病例1, 无明显的痛经、肛门坠胀感、慢性盆腔痛等自觉症状, 后穹窿无触痛结节, 属于不典型的DIE, 临床上罕见, 很容易漏诊及误诊, 因此对于25岁以上的妇女每年一次常规B超检查是必要的。

手术是DIE的首选治疗方法, 切除病灶是治疗的关键。病灶能否完全切除, 与疼痛缓解率以及复发率密切相关。内异症是生育年龄妇女的非恶性疾病, 患者往往对生育以及生活质量有较高的期望值, 手术的并发症常常不能被患者所接受。因此, 术前的仔细评估和患者的知情很重要。如果患者年龄较大, 已经完成生育, 可以采取根治性手术切除子宫双侧附件, 残留的病灶可以萎缩, 术后给予药物治疗可延缓复发。对于累及肠道的内异症, 如果直肠壁浸润较浅, 可以单纯切除直肠表面病灶, 如果浸润较深, 可以直肠前壁切除及缝合术。仅当肠壁全层浸润或癌变时, 切除病变肠段行吻合术。膀胱内异症病变多累及膀胱逼尿肌甚至膀胱全层, 因此经尿道电切除术往往难以完全切除, 腹腔镜下部分膀胱切除缝合术病灶切除完整, 术后复发率低, 是目前治疗膀胱DIE的首选手术方式[1]。子宫内膜异位症病灶处会进行癌化机会高达0.7%～1.0%[2]。因此临床诊断子宫内膜异位症后, 应采取有效的措施进行治疗。病例2, DIE侵润直肠并发生癌变, 在临床上实属罕见, 因及时进行了手术治疗及放化疗, 使愈后佳。

参考文献

[1]冷金花.深部浸润型子宫内膜异位症的诊治进展.中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24 (2) :12-14.

浸润型肺结核 篇4

1 发病机制

DIE的发病机制目前尚不明确, 大部分学者认为DIE的发生是逆流经血中内膜细胞种植所致。Chapron等[2]经手术及手术后组织学检查确诊DIE病灶的分布, 发现DIE病灶多位于后盆腔, 左侧盆腔, 可能与腹腔液流动的不对称和积聚特点有关, 从而推测其发病机制与经血逆流有关。Donnez等[3]通过对500例盆腔痛或不孕妇女的腹腔镜检查结果进行分析, 认为DIE与腹膜型内异症、卵巢型内异症具有完全不同的发病机制, DIE病灶起源于苗勒氏管遗迹, 由平滑肌局限包绕内膜样腺体和间质, 从而形成子宫腺肌症样结节。与在位内膜相比, 雌、孕激素受体含量的不同使其受激素调节产生不同的病理生理变化。Keiche等[4]对DIE患者和相应正常组织不同解剖层次的淋巴管密度进行系统的分析研究, 认为DIE与淋巴管生成有关。也有国内学者认为不同患者和不同类型的DIE可能存在不同的发病机制, 其病因学的研究是目前妇科研究的热点问题之一。

2 临床症状

疼痛是最困扰DIE患者的症状, 包括严重的痛经、慢性盆腔疼痛、深部性交痛、排便痛及与泌尿系统和消化系统相关的疼痛及功能受损的表现。内异症疼痛的重要物质基础是病灶中的神经末梢和周围的致痛物质。与腹膜型内异症相比较, DIE病灶中神经末梢的数目明显增多, 炎性疼痛介质水平明显提高。DIE引发的疼痛与受累的解剖部位及器官密切相关, 阴道直肠膈和宫骶韧带内异症患者常主诉经期下腹痛、腰骶部疼痛, 呈持续性[5]。月经来潮前及来潮初期疼痛最剧, 月经干净后缓解。部分患者可有经量增多和经期延长, 可表现为经期出血淋漓不尽。病灶侵犯泌尿系及肠道时, 可能伴随不同的功能障碍, 如排尿困难、血尿、里急后重、便血等[6]。

3 诊断

在DIE的诊断过程中, 根据病史、症状及妇科检查可进行初步诊断, 而手术及手术后病理组织学的检查是最终确诊的证据。但是需要指出的是组织学的检查并不能总是证明临床的诊断。在病史采集中, 对患者疼痛及相关功能障碍的询问相当重要。在详细了解患者的症状后, 对患者进行双合诊特别是三合诊检查是必不可少的。阴道后穹窿肉眼见紫蓝色结节或扪及触痛结节是DIE的主要体征, 阴道直肠膈、道格拉斯窝和宫骶韧带处应仔细进行触诊。在月经期进行盆腔检查将有助于对深部浸润性内异症作出诊断。因为此期深部浸润的病灶所引起的盆腔触痛结节最明显。Koninckx等[7]对61位拟行腹腔镜检查的妇女进行前瞻性研究, 在非月经期进行妇科检查仅发现4例盆腔痛性结节, 而在月近期则发现22例。

经阴道超声是卵巢型子宫内膜异位症及子宫腺肌症的一线辅助检查, 而对于DIE也有一定的诊断价值。Abrao等[8]研究表明经阴道超声诊断直肠乙状结肠及子宫颈后子宫内膜异位症的敏感性高于95%, 特异性超过98%, 但对于深部浸润病灶位于高位肠管者阴道彩超可能无法探及。与超声相比, 盆腔核磁共振成像对于肠管、宫骶韧带DIE病灶诊断的敏感性和特异性更高些, 但与进行检查的放射科医师的经验有关[9]。在术前进行盆腔核磁共振检查对手术切除DIE病灶的彻底性具有重要意义。Chapron等[10]对38例经手术证实存在DIE病灶的患者进行回顾性研究, 术前进行的直肠超声检查结果有9例未见异常;12例发现宫骶韧带、阴道直肠膈浸润;17例发现有肠管浸润, 其中16例行肠管切除吻合术, 均证实肠道有病灶存在。所以对于有肠道浸润的DIE, 经直肠超声是一种较为有效的辅助检查措施。直肠内镜超声 (rectum endoscopic ultrasonography, RES) 可用于诊断宫骶部、直肠阴道隔及肠道DIE。RES不仅可以明确直肠黏膜的病变, 能更有效探查肠壁浸润深度。Chapron等[11]对81例经手术证实存在肠道DIE的患者术前进行了RES及MRI, 发现RES的敏感度及阴性预测值都高于MRI。此外, 改良的结肠内窥镜、CT仿真结肠内窥镜等对DIE的诊断、病灶的范围及浸润深度提供依据, 从而指导手术治疗[12,13]。如果怀疑DIE病灶浸润膀胱或直肠壁, 则还应该进行膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查;对怀疑有直肠壁浸润且较大病灶者, 还需作IVP检查。

腹腔镜检查是诊断盆腔子宫内膜异位症的“金标准”。DIE患者在腹腔镜下可见到特征性变化, 如宫骶韧带增粗、挛缩和结节样改变, 子宫直肠陷凹变浅甚至消失, 侵犯肠管者可见受侵肠壁僵硬结节。对于没有特征性变化而临床怀疑有DIE时, 应于术中同时行三合诊检查, 在腹腔镜可视下进行触诊, 从而提高腹腔镜对DIE诊断的阳性率。另外, 腹腔镜检查最重要的功能是可在直视下取材, 为组织病理学诊断提供依据。

4 治疗

DIE的治疗因人而异, 患者年龄的大小、症状的严重程度、是否有生育要求及计划何时进行生育是制定治疗方案时必须考虑的因素。

DIE的药物治疗可使病灶缩小、疼痛缓解, 但是停药后往往复发。药物治疗的原则及其药物种类均与其他类型的内异症相同, 目前常用药物包括口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-α) 、孕激素、米非司酮、达那唑等。Mabrouk等[14]研究报导复方口服避孕药对痛经、性交痛及深部浸润结节有抑制作用, 适用于因各种原因无法手术的患者。根据用药目的的不同, 药物治疗包括不进行手术的单纯药物治疗及围手术期的药物治疗。有研究认为术前应用GnRH-α类药物可缩小软化DIE病灶, 减轻粘连, 降低手术风险。但对其疗效评估、是否会增加病灶切除的不彻底性及对术后复发率的影响等, 还需进行大样本的研究[15]。对于重度痛经或病灶切除不彻底的患者有必要进行术后药物治疗。Bayoglu等研究显示重度盆腔子宫内膜异位症术后运用GnRH-α类药物和宫腔内放置曼月乐节育器可获得满意的治疗效果[16]。

大部分患者就诊的主要目的是缓解疼痛, 这也是DIE治疗的主要目的。目前对疼痛的治疗除药物镇痛、抑制排卵等保守性方法外, 手术切除DIE病灶的效果最佳。随着腹腔镜技术的发展及设备的改进, 腹腔镜手术已成为DIE的首选治疗方式, 20世纪90年代初开始有腹腔镜下切除位于宫骶韧带和阴道直肠隔的DIE结节的报道。腹腔镜下保守性手术主要包括松解盆腹腔粘连, 处理腹膜浅层及卵巢的子宫内膜异位症病灶, 切除位于腹膜后、直肠、膀胱及输尿管等部位的DIE病灶。膀胱内异症者宜行膀胱部分切除, 无尿路梗阻的局限性输尿管内异症者可行输尿管粘连松解术, 对合并梗阻的输尿管内异症患者, 可行部分输尿管切除或输尿管膀胱切除术[17,18]。累及肠管的内异症可能需要做部分肠切除及吻合术, 90%以上为直肠切除, 而根据病灶位置及大小是否行部分肠管切除存在争论[19]。术前应通过妇科检查、各种辅助检查对病灶进行充分了解及评估, 尤其对输尿管及肠道DIE病灶的浸润程度及范围。术前进行充分肠道准备, 以减少术后并发症的发生。相关研究显示, 因直肠阴道子宫内膜异位症行部分肠切除吻合术而引发的手术并发症的概率要高于其他肠道疾病[20]。据统计, 术后疼痛缓解满意率可达80%以上, 完整切除DIE病灶是使疼痛明显缓解的重要原因[21]。文献报道DIE术后复发率高, 5年累计复发率达36%～57%。Vignali等[22]研究显示患者的年龄、子宫直肠陷凹的封闭及手术的彻底性是影响手术后DIE复发的重要因素。当DIE侵犯肠道时术后疼痛更容易复发, 而因肠道子宫内膜异位症行部分肠切除及吻合术的患者其术后疼痛复发率降低[23]。随着分子生物学及相关科学的发展, 免疫治疗、基因治疗等已成为新的治疗策略, 具有广阔的发展前景。

5 结语