推荐用量（精选3篇）
推荐用量 篇1
向日葵 (Helianthus annuus) 是重要的油料作物之一。因其植株高大, 生长迅速, 吸收养分较多, 只有在生长发育过程中施用充足的养分才能保证较高产量和优异品质。氮 (N) 是影响向日葵幼苗活力、生长发育、籽粒产量和质量 (种子大小和含油量) 的最重要的营养元素, 也是向日葵种植者影响盈利能力的主要化肥成本。粗略估计每生产100kg向日葵吸收5kg N。氮素需要量与土壤类型、土壤水分含量、目标产量、价格和土壤N残留量变化很大。向日葵过度施氮肥不仅造成环境风险, 也可能影响向日葵质量、减少其含油量并由于倒伏减产[1,2,3]。氮是最不可预测的营养元素, 受生物和化学固定、受温度、空气、水、有机物、淋失和反硝化作用等复杂相互作用的影响。N太少限制产量和降低质量, 太多也减少产量, 降低品质, 造成倒伏, 甚至导致动物饲料有毒。所有这些复杂的相互作用因素使得预测施用多少氮肥是困难的[4,5]。本文针对向日葵氮素养分, 于2008~2012年在内蒙古河套及土默川灌区进行了施肥肥效及养分吸收利用特点的田间试验研究为向日葵的高产优化氮素的科学施用提供了理论上的参考, 为向日葵的科学施肥提供依据。
1 材料与方法
1.1 试验地点
2008年试验在杭锦后旗陕坝镇、临河区干召庙镇和五原县隆兴昌镇进行, 2009年试验在杭锦后旗陕坝镇、五原县隆兴昌镇和达拉特旗进行, 2010年在杭锦后旗陕坝镇、五原县隆兴昌镇和内蒙古农牧业科学院试验场进行, 2011年在五原县隆兴昌镇进行, 土壤基础养分含量见表1。
1.2 试验材料
试验用品种为S31。试验用氮肥为尿素, 含N 46%, 磷肥为重过磷酸钙, 含P2O5 46%, 钾肥为氯化钾, 含K2O60%, 肥料全部做基肥一次深施, 田间管理同一般生产田。
1.3 试验处理
试验设置2个基本处理, (1) OPT (NPK) :N、P、K化肥配合施用的最优施肥处理, 肥料具体用量见表2; (2) OPT-N:不施氮肥处理, 即在OPT的基础上减去N肥。三次重复, 随机排列, 小区面积30m2。氮肥为尿素, 含N 46%, 磷肥为重过磷酸钙, 含P2O5 46%, 钾肥为氯化钾, 含K2O60%, 田间管理同一般生产田。
1.4 分析测试方法
各试验均在出苗后15天左右开始对OPT处理进行取样, 以后每隔15天左右取样一次, 每次每处理随机取样3株, 测定株高、叶片数、叶片重、茎秆重、花盘重、籽实重, 并分析测定各器官的全N含量。
收获时各处理单打单收分别记产, 并随机取样3株, 测定茎叶、花盘和籽实干物质重量, 混匀后粉碎测定全N含量。
测定方法:采用H2SO4-H2O2消煮法, 植物全氮用凯氏法测定。
2 结果与分析
2.1 施用氮肥的增产效应及养分利用率
分析整理了2008-2011年的10项次向日葵肥料试验, 结果见表2。
表2看出, 向日葵OPT的产量水平为3352-5363kg/hm2, 平均为4361.8kg/hm2, OPT-N的产量为2952-4346t/hm2, 平均3656.2kg/hm2。在PK基础上增施氮肥增产315-1786 kg/hm2, 平均为705.6 kg/hm2, 增产率9.0%-49.9%, 平均为19.6%;每kg N增产向日葵1.8-10.8kg, 平均为3.6kg。施用氮肥的肥料利用率 (N) 为23.3-60.6%, 平均35.7%。生产100kg向日葵吸收N3.51-5.83kg, 平均为4.76kg。
2.2 基于产量反应与农学效率的氮肥用量推荐
向日葵氮肥用量过量和氮磷钾配比不合理现象比较普遍, 导致肥料利用率较低, 经济效益不高。通过12项次田间试验研究取得了的氮素推荐施肥参数, 可以采用基于作物产量反应和农学效率的推荐施肥方法[7]进行向日葵的氮素推荐施肥。
基于产量反应与农学效率的氮素养分推荐, 依据施用氮肥的产量反应和施用氮肥的农学效率确定, 即:施氮量=施氮的产量反应/施用氮素的农学效率, 施氮的产量反应由施氮和不施氮小区的产量差求得, 通过本文相关参数可知, 在内蒙古向日葵主产区平均氮素的推荐用量= (4361.8-3656.2) /3.6=193kg/hm2。
若某田块目标产量4500kg/hm2, 那么氮素推荐用量=4500×19.6%/3.6=245kg/hm2。
3结论与讨论
氮素 (N) 是向日葵生长发育和籽粒产量形成的最重要的营养元素, 也是向日葵种植者影响盈利能力的主要化肥成本[1,2,3]。氮素易受温度、空气、水、有机物、淋失和反硝化作用等复杂相互作用的影响, 氮素管理是非常好复杂的。本试验研究表明, 在内蒙古向日葵主产区, 向日葵施用氮肥平均增产705kg, 增产率19.6%。施用氮肥的农学效率 (AEN) (每增施1kg N增产的向日葵籽实数量) 为3.6kg;施用氮肥的肥料利用率 (N) 为35.7%, 与全国的平均薯片相近[6]。生产100kg向日葵吸收氮 (N) 4.76kg, 与其他人的研究相同[1,3,4]。
氮素由于受环境等复杂的相互作用因素影响使得预测施用多少氮肥是困难的[4], N太少限制产量和降低质量, 太多也减少产量降低品质, 造成倒伏。氮素需要量与土壤类型、土壤水分含量、目标产量、价格和土壤N残留量变化很大。向日葵过度施氮肥不仅造成环境风险, 也可能影响向日葵质量、减少其含油量并由于倒伏减产[4,5]。可以采用基于产量反应和农学效率的推荐施肥方法进行向日葵的氮素推荐施肥[7]。
参考文献
[1]李庆文, 魏亚范, 尤宝庆, 等.向日葵吸肥特征及其对肥料效应的研究[J].土壤通报.1984 (2) :76-77.
[2]谷洁, 高华.黄土高原向日葵产量的土壤养分限制因子与施肥指标研究[J].中国油料作物学报.1998, 20 (4) :84-88.
[3]段玉, 妥德宝, 张君, 等.氮磷钾平衡施用对油用向日葵产量及肥料效率的影响[J].植物营养与肥料学报.2013, 19 (3) :767-771.
[4]Javier D.S, Flavio H.G-B, Raúl S.L.Sunflower nitrogenrequirement and N fertilizer recovery inWestern Pampas[J], Argentina.EuropeanJournalof Agronomy 17 (2002) 73–79Serafin, Stephanie B and DavidH.Proceedings of the 1st AustralianSummer Grains Conference, Gold Coast, Australia, 21st–24th June 2010.Editedpaper[C].
[5]金继运.中国的肥料利用率[A].农业可持续发展中的植物养分管理[C].江西人民出版社.2008:9-18..
[6]何萍, 金继运, Mirasol, F., Adrian, J.基于作物产量反应和农学效率的推荐施肥方法[J].植物营养与肥料学报, 2012, 18 (2) :499~505.
浅谈选定中药用量 篇2
1 根据药物的性质、剂型、活性成分、质地、选定用量
1.1 中药用量与药性的关系
因为中药属性有温凉寒热之气, 辛甘酸苦咸淡之味, 升降浮沉, 厚薄阴阳, 药力的大小有所不同, 所以药物的用量也有有不同。根据药力大小, 力大而峻者用量应较小, 力小而缓者用量应重一些。如十枣汤中甘遂性烈, 用量不到半钱就可以, 而大枣性缓, 用量需在10枚左右。
1.2 有毒中药剂量的选择
中药虽然来源于大自然, 但有些中药会带有毒性, 它既有治疗病情的作用, 但也可能会致病。药物毒性有广义和狭义之分, 药物所具有的偏性, 即毒, 狭义即是它的副作用, 用药时应当充分考虑。所以在使用毒药 (包括烈性中药) 必须从小剂量开始, 观察患者用药后的变化。如果身体恢复正常, 即可停止用药。如未见好转便可增加剂量, 以达到恢复为度。
1.3 中药剂型与用量的关系[1]
中药煎剂剂量以剂型而论, 汤剂中的药物成分损失较重, 所以使用量应重些;药丸中药物成分的损失相对很小, 所以用量应较轻。如理中丸和人参汤, 双方组分含量相同, 前者为细末, 炼制为蜜丸, 治疗胃寒, 腹部, 腹部疼痛, 自利不渴;后者是汤剂, 治中上二焦虚寒之胸痹;前者虚寒较轻, 病情较缓, 使用丸剂治疗;后虚寒者重, 病情较急, 取汤可快速治愈。细辛过钱, 用单味;根不过钱, 用全草, 入煎剂可过钱。
1.4 中药活性成分与用量的关系
某些中药活性成分和剂量有直接关系, 所以大小的剂量产生不同的功效。甘草等1-5g调和药性, 5~15g益气养心, 但长期使用 (无论大剂量还是小剂量) , 可导致胸闷, 水肿, 低血钾和其他不良反应。即使使用药物相同的功能, 也可能是由于药物的目的不同, 使用不同的剂量, 刚会出现不同的效果, 如牵牛子, 少量通便, 用量过多则导致泻水。
2 根据不同季节的变化选择用量
《内经》曰:“人以天地之气生, 四时之法成”。春暖夏热, 四季正常气候变化规律秋凉冬交替变换, 人体的生理和病理也随四季气候而变化, 中医对人的生理和病理学和自然气候结合研究疾病的疗效和预后, 并作为临床药物处方的基本依据, 同样的症状, 在不同的季节, 会选用不同性能不同剂量的药物[2]。同样是风寒, 在寒冷的季节, 要用重剂才能有效;反之, 夏天天气热, 容易出汗, 在使用解表发汗药时, 用量应适当小一些, 敛汗药及寒凉药用量则应适当稍大。冬季使用清热泻火冷药用量要小, 温度和药物剂量要大, 用寒远寒, 用热远热”即此理也。
3 根据药物剂量特殊种源选择
如黄连, 四川, 洪雅, 雅安峨眉皆生产, 其中是最著名的是峨眉, 有川连、雅连之称, 以厚, 坚实, 断面红色和黄色为最佳。砂仁产在广东省东山, 蟠龙山, 金花坑等, 一般称为“蟠龙正春砂”, 冠于其他砂仁之上, 属于高品质品, 以饱满, 个大, 味十足者为佳。这些草药是“道地药材”, 称为上品药, 遵循“质优量小, 质次量大”的原则。
4 用量与疾病本身的关系
药物使用和疾病本身的多少有着密切的关系。正如《冉雪峰医案》中云“:凡大病须用大药, 药量得当力愈大而功愈伟。”一般病情较轻的患者, 用量不宜过多;一般在治疗严重的急性疾病或热性病时, 剂量往往偏重;在治疗或热象不明显或不太严重的疾病时, 剂量往往较少。如果病情较轻而用药量过大, 反伤元气, 也可能导致其他疾病;反之病情较重而用药量过少, 则不能达到其恢复的效果。同时, 药物剂量需随治疗情况发生变化。如果患者由重到轻, 可根据恢复情况减少药物剂量;如患者病情加重, 可根据病情情况适当增加药物剂量。
5 用量与患者体质、年龄的关系
每个人的身体不同, 身体有强壮和虚弱, 年老和年轻, 男性和女性等区别;每个人对药物的耐受性和敏感程度有差异, 所以用药剂量也应区别。
6 用量与配伍的关系
药物剂量是鉴定药力的, 药物处方的组成都是相同的, 但如果用量不同, 其效果也会不同, 因此功效, 主治也有差异。如“厚朴三物汤”, “厚朴大黄汤”, “小承气汤”均由枳实, 厚朴, 大黄组成。虽然药味一样, 但由于不同的剂量效应是不同的, 治疗疾病也不同, 这是中药处方的特殊规律。此外, 一般处方中都有主要药物, 主要药物往往重用。如“小柴胡汤”中的柴胡用量高于其他辅助药物剂量, 六味地黄丸治疗肾阴虚, 熟地之量最大[3]。药物单一的使用, 应使用重剂量;复方配伍, 剂量宜轻;汤剂量应重, 丸散用量宜轻。总之, 根据病症而定, 根据药物而定, 综上所述, 中医临床治疗剂量对疗效, 有决定性的影响, 使用剂量多少, 应以中医理论为基础, 正确把握医学和疾病, 在中医辨证论治的原则下, 指导立方选药, 发挥药量之妙。
摘要：中医临床处方, 用药量的大小是取得疗效的秘诀之一。岳美中指出:“用量的大小要因人因病而定, 以适合患者的体质和病情为宜”。应根据病情的需要、患者的体质、药物的性质、药物的质地、季节的变化、不同的地域等因素选定中药用量, 方能取得满意疗效。
关键词：中药,中药用量,选定用量
参考文献
[1]高晓山.中药药性论[M].北京:人民卫生出版社, 1992:106-107.
[2]马有度.中医精华浅说[M].北京:人民卫生出版社, 2002.
从病例谈方药用量策略 篇3
1 因病施量
一病有一剂量阈。同一中药,主治疾病不同,用量亦当有别。因一药有多效,其在不同剂量范围内,发挥不同功效。如柴胡,《药品化义》云:“若多用二、三钱,能祛邪散表……若少用三、四分,能升提下陷。”
病案举例:不同剂量半夏泻心汤加减治疗面部痤疮和糖尿病
案1 患者,女,23岁。主诉:面部痤疮5年,便秘3年。面部痤疮5年前出现,逐渐加重,月经期间更加严重。大便4～5日一行,乏力,精神疲惫。眠差,无食欲。舌淡红,苔微腻,脉弦细沉偏弱。
辨证:脾虚胃滞证。
治法:调理脾胃。
清半夏15 g、黄连6 g、黄芩9 g、党参15 g、厚朴30 g、枳实30 g、酒大黄15 g、炙甘草15 g、生姜5大片。
患者服药14剂,面部痤疮减轻80%,便秘明显好转,大便每日1次,精神转佳,睡眠改善。
案2 患者,女,57岁。主诉:血糖升高6年。6年前因呕吐至医院查空腹血糖(FBG)9.6 mmol/L,诊断为糖尿病,服格列喹酮片,血糖控制不理想。刻下症:胃胀,无食欲,时眠差,多梦,大便干,1～2日一行。舌细颤,苔薄白,舌底瘀,脉沉略弦。查:FBG 12.14 mmol/L,餐后2小时血糖(2hPG)16 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)8.9% 。
辨证:脾虚胃滞证。
治法:补脾清胃。
清半夏15 g、黄连45 g、黄芩30 g、干姜12 g、党参30 g、知母30 g、枳实15 g、炒白术30 g、酒大黄6 g、炒酸枣仁30 g、炙甘草15 g。
患者服药45剂,胃胀基本消失,睡眠正常,大便正常,每日1次。查:FBG 7.8 mmol/L,2hPG 9.8 mmol/L,HbA1c 7.2%。
以上方加减,继续服用2月余,血糖控制达标。
按 上述两案虽均以半夏泻心汤调和脾胃,然病案1所治之病为痤疮,黄连、黄芩小剂量调理即可收功,病案2所治之病为糖尿病,调和脾胃同时,重在清胃热,降血糖,黄连、黄芩若用以小剂量则于降糖无益。中药与化学药物一样,在剂量与疗效之间存在着一定的规律。很多中药只有当达到一定剂量时才能发挥某种功用。
2 因症施量
因症施量指根据症状轻重决定用量。一般,同一疾病,症状轻者,用量宜轻;症状重者,用量可重。
病案举例:乌头汤加减治疗糖尿病周围神经病变
案3 患者,女,58岁。主诉:下肢疼痛发凉1年。10年前体检发现血糖升高,1年前出现双下肢疼痛,发凉,间断发作。刻下症:双下肢时有疼痛,发凉,伴浮肿,偶有双手麻木。大便不成形,3～4次/日。血糖控制佳,HbA1c 6.2%。
辨证:血虚络瘀证。
治法:养血通络止痛。
制川乌9 g、制草乌9 g、桂枝30 g、白芍30 g、生黄芪30 g、鸡血藤30 g,炙甘草15 g。
上方加减服用3月,双下肢疼痛、发凉,双手麻木症状基本消失,未再发作。
案4 患者,男,50岁。主诉:双下肢疼痛、发凉3年,加重1年。15年前发现血糖升高,3年前出现双下肢疼痛、发凉,近1年来逐渐加重。刻下症:双下肢疼痛难忍,痠困乏力,伴麻木发凉,冰冷冒风感,夏日三伏季节包裹两条厚裤仍无法缓解,天气稍凉则冷痛加重,常因冷痛难耐彻夜不眠。肌电图检查:周围神经损害(轴索损害)。血管造影无异常。
辨证:血虚络瘀,寒入骨髓证。
治法:温经养血,通络止痛。
制川乌先煎8小时30 g、制草乌先煎8小时30 g、黄芪90 g、川桂枝30 g、白芍30 g、鸡血藤30 g、葛根30 g、生姜3片。
服药30剂,双下肢发凉明显好转消失,夜间已无需厚被覆盖。下肢疼痛缓解,原每日疼痛无休止,现隔日疼痛,天气变化时疼痛加重。上方制川乌、制草乌增至各60 g(先煎8小时)。
继服药1月,下肢疼痛缓解约70%左右,疼痛持续时间缩短,现仅3～5日一次。双腿痠困程度及范围缩小,自觉下肢较前有力。
按 此两例均是糖尿病周围神经病变,案4与案3均属经络不通证,因案4肢体疼痛、怕冷症状较案3更加严重,故案4中制川草乌初始剂量即各30 g,后增至各60 g,终以缓解病情。
在一定剂量范围内,随着剂量的增加,中药的功效增强。笔者既往研究已经证实这一内容,如不同剂量麻杏石甘汤治疗小儿肺炎,大、中剂量组愈显率优于小剂量组。因此说,一定程度之病必用一定程度之药,方药用量应根据症状轻重有所区别。
3 因势施量
因势施量即根据病势缓急、轻重施量。一般,病势急,病情重者,用量宜重,以求迅速扭转病势;病势缓,病情轻者,用量可缓。如《伤寒论》中大、小承气汤,大承气汤证痞满燥实已成,顷刻间恐有突变,故需急下燥结,用量较重,而小承气汤证痞满不甚,燥结尚轻,尚有缓解余地,故其用量较大承气汤轻,取轻下燥结之意。
病案举例:小半夏汤合他方治疗糖尿病胃轻瘫
案5 患者,男,33岁。主诉:呕吐4年,加重1年。4年前诊断为1型糖尿病,同年,出现呕吐。近一年来,呕吐反复发作。刻下症:持续呕吐已3月,食入则吐,伴呃逆频频,不能进食任何水谷,仅靠静脉高营养维持。平素仅能进食少量流食,喜热食,腹痛腹泻,近半年内体重下降30余斤,由原65 kg降至48 kg。舌淡苔白舌底淤滞,脉细弦涩。
辨证:中阳虚衰,胃虚气逆证。
治法:温中降逆止呕。
处方:小半夏汤合附子理中汤加减。
淡附片先煎8小时30 g,干姜30 g、红参单煎兑入15 g, 白芍30 g、炙甘草15 g、清半夏15 g、云苓60 g、旋覆花包15 g、代赭石先煎30 g。每日1剂,分多次饮用。
患者服至第2剂呕吐即止,连服14剂,期间仅发生1次呕吐,发作时症状较前明显减轻,体力恢复快。上方去旋覆花、代赭石,加炒白术30 g、黄芪30 g,治疗2月,未再发生呕吐,食欲较前明显增加,体重已增至58 kg,体力大胜从前,已无不适症状,故停用中药,仅以胰岛素泵控制血糖。
案6 患者,女,25岁。主诉:呕吐2年,血糖升高8年。8年前诊为1型糖尿病,2年前出现频繁呕吐,诊为糖尿病胃轻瘫,曾住院治疗。刻下症:胃胀,嘈杂不适,反酸烧心,晨起恶心呕吐。大便干结。查胃镜:反流性食管炎,胃储留,十二指肠溃疡。舌淡,苔薄黄,脉沉细。
辨证:肺胃不和证。
治法:清热降逆。
处方:小半夏汤合苏叶黄连汤加减。
清半夏15 g、干姜9 g、枳实15 g、炒白术30 g、苏叶9 g、黄连12 g、酒大黄3 g。
患者服药14剂后,呕吐未再发生,继服半月,胃胀、嘈杂消失,反酸、烧心明显减轻。故上方加吴茱萸9 g,研粉末,继服3月。
按 案5为重症胃轻瘫,病势急重,治疗当务是迅速止呕,以减轻病者痛苦,故用重剂以短时内速转病势,缓解危急;案6病势不急,呕吐、胃胀等胃脘不适症状相对较轻,故以平和剂量调理即可。
4 因人施量
因人施量指根据病人体质、年龄、性别、地域等差异施用合理剂量,这也是个体化治疗的体现。不同体质、年龄、地域的人,对药物的反应及耐受程度不同,故当区别用量。一般,老人、儿童、体质弱者,用量不宜过大,年盛、体实者用量可大。对于孕妇,用药及用量尤其宜谨慎行之。
病案举例:抵挡汤加减治疗糖尿病肾病。
案7 患者,男,78岁。主诉:全身乏力,行动不便半年余。患者16年前诊为糖尿病,半年前出现肾功能异常,诊为糖尿病肾病。刻下症:周身乏力,行动不便。胸闷憋气,急躁易怒。查:血肌酐(Cr)119 μmol/L,尿素氮(BUN)11.17 mmol/L,甘油三酯(TG)2.17 mmol/L,HbA1c 8%。唇舌紫暗,舌体细颤,脉沉弦硬数。
辨证:肾络瘀损证。
治法:通络益肾。
酒大黄包3 g、水蛭粉分冲3 g、丹参15 g、黄芪30 g、三七6 g、红曲6 g、山萸肉15 g、黄连15 g、生姜3片。
患者服药1月,乏力改善70%,胸闷憋气,急躁易怒减轻50%。Cr 107 μmol/L,BUN 9.98 mmol/L,TG 1.87 mmol/L,HbA1c 7.6%。
案8 患者,男,47岁。主诉:腰酸痛,蛋白尿1年。患者12年前诊为糖尿病,1年出现蛋白尿,腰酸痛,诊为糖尿病肾病。刻下症:腰部酸痛沉重,下肢无水肿,夜尿频,3～4次/晚。查:24小时尿蛋白定量1.37 g、TG 2.54 mmol/L,HbA1c 6.2%,Cr、BUN 均在正常范围。舌暗,舌底瘀闭,脉沉弦滑数。
辨证:肾络瘀损,精微泄漏证。
治法:疏通肾络,固涩精微。
酒大黄包6 g、水蛭粉分冲3 g、丹参30 g、黄芪45 g、三七9 g、红曲15 g、芡实30 g、金樱子30 g。
服药2月,腰酸痛缓解,查24小时尿蛋白定量0.405 g、TG 1.54 mmol/L,HbA1c 6.3%。
按 两案均以抵挡汤治疗肾络瘀损证,病情严重程度相当,然因患者年龄不同,年老者体质偏虚,对药物的耐受性差,应用大剂量有损伤正气之嫌,故虽基本处方相同,用量却不同。
5 因药施量
药物品性影响用量。一般,药性平和之品,尤其药食同源者,用量可大,如山药、薏苡仁、肉苁蓉等;药性峻烈,或毒性药物,剂量阈相对较窄,用量当谨慎,如马钱子、斑蝥、干蟾皮等。
病案举例:
案9 酸枣仁汤治疗失眠
患者,男,47岁。主诉:失眠3年,加重1年。因工作压力大,经常熬夜致睡眠不佳,近1年来失眠加重。刻下症:入睡难,易醒,每晚仅睡2～3小时。双目干涩,大便偏干,易心悸。
辨证:心肝血虚证。
治法:养血柔肝。
炒酸枣仁90 g、川芎30 g、知母30 g、茯神30 g、五味子30 g、炙甘草15 g。
晚饭后及睡前服用。
服药7剂,睡眠明显改善,入睡较前容易,每晚可睡4～5小时。继服药14剂,不适症状消失,基本痊愈。
案10 制马钱子治疗糖尿病重症周围神经痛
患者,男,47岁。主诉:双下肢剧烈疼痛1年。10年前诊断为糖尿病,1年前出现双下肢剧痛,逐渐加重。刻下症:双下肢疼痛麻木,因疼痛无法入睡,服布洛芬、卡马西平等西药及中药蜈蚣、全蝎等无效。手足及下肢冰冷,如浸冷水。
辨证:寒凝血瘀,经络不通证。
治法:温通止痛。
制马钱子分冲1.5 g,制乳香9 g、制没药9 g、生麻黄30 g、制川乌先煎45 g,黄芪60 g、川桂枝45 g、白芍30 g、鸡血藤30 g。1剂药分5次服用。
患者服药3剂后,下肢疼痛减轻大半,服药7剂后,疼痛减轻约80%,手足转温,且未现不适症状。
按 酸枣仁为药食兼用中药,《伤寒论》原方中酸枣仁用量二升,笔者曾实物称量二升酸枣仁重量为188 g[2],故对于此类中药,临床用量可相对较大。而制马钱子属剧毒之品,其剂量范围较窄,笔者在临床中曾用至最大剂量为3 g。
6 因剂型施量
“汤者,荡也,去病最速,丸者,缓也,舒缓而治之。”一般,汤剂用量相对丸、散剂较大,丸、散剂约是汤剂用量的1/10～1/3。决策用量时亦应考虑剂型的影响。
病案举例:
案11 患者,女,49岁。主诉:血糖升高3年。体检发现血糖升高,FBG 8 mmol/L左右,一直未服药,仅饮食运动控制。刻下症:形体偏胖,大便黏腻,余无不适。舌红,苔黄腻,脉弦滑数。查:HbA1c 7.7%,血糖(GLU)8.54 mmol/L,FBG 12.85 mmol/L,胆固醇5.89 mmol/L,低密度脂蛋白3.61 mmol/L。
辨证:胃肠湿热证。
治法:清利湿热。
葛根120 g、黄连45 g、黄芩45 g、炙甘草18 g、干姜7.5 g、红曲15 g、苍术15 g。
患者服药3个月,大便已正常,腻苔已化。体重下降3 kg。查:HbA1c 6.7%,GLU 7.45 mmol/L,2hPG 9.77 mmol/L,胆固醇(CHO)5.45 mmol/L,低密度脂蛋白(LDL)2.21 mmol/L。血糖已基本控制,改制水丸:
干姜9 g、黄连30 g、黄芩45 g、知母45 g、天花粉45 g、三七9 g、西洋参9 g、葛根45 g。
制水丸,9 g,每天3次,服用半年。
患者半年后复诊,无不适症状,血糖已控制平稳。查:HbA1c 6.0%,GLU 6.2 mmol/L,2hPG 7.2 mmol/L。
按 患者初诊时,血糖较高,故以大剂汤剂荡涤病势,3月后,病情已平稳,改制水丸,黄连平均每日用量为3 g,较汤药剂量大大减少。
7 因服药反应施量
因病情不同、个体差异等因素致病者服药后反应各有不同,故处方用量并非固定不变,当随病者服药反应而灵活调适。主要包括不效增量、中病即止或中病即减、见效增量等。其中,见效增量是笔者在临床中提出的概念,主要针对一些沉疴痼疾,一旦起效,非但不减量,反而继续增加剂量,以求一鼓作气,乘胜追击,终拔沉疴。
病案举例:
案12 患者,女,34岁。主诉:周身疼痛、怕冷2年。2年前因产后受风致周身疼痛、怕冷,多处求诊无效。刻下症:周身针刺样疼痛,怕冷甚,暑伏季仍需穿两件厚衣裤,冬季不敢出门。活动易出汗。
辨证:血虚络瘀证。
治法:养血通络止痛。
制川乌30 g、黄芪45 g、桂枝30 g、白芍45 g、鸡血藤30 g、当归20 g、羌活30 g、防风12 g、炙甘草15 g、生姜3片 。
服药1月,症状无改善,仍周身疼痛、怕冷明显。上方制川乌增量至45 g,加独活30 g。
继服药1月,症状改善仍不明显,继续将制川乌增量至60 g。
1月后复诊,患者诉周身冷痛明显减轻,药已中病,继服已收全功。
按 患者最初服药2月,虽未见功,却也无其他不适,确系辨证无误,故将制川乌不断增量,终以撼病。此案是根据病者服药后的反应不断调整用量。
8 服药方法影响用量
古代医家重视方药服法,《伤寒论》即记载了顿服、日三夜一服、频服等不同服法。服药方法影响血药浓度,同一处方,一次顿服与多次频服形成的血药浓度不同。处方用量较大者,分多次服用,可使单次平均服用量不致过大,既在一定程度上保证了用药安全,也可较长时间内保持一定的血药浓度。
病案举例:
案13 患者,男,77岁。主诉:四肢、臀部散发紫斑半年。半年前双臂无诱因出现散在紫斑,按之不褪色,范围逐渐扩大。刻下症:四肢、臀部散发紫斑,压之不褪色,手臂较重。无脱屑,无痒痛。既往:风湿性关节炎10年,银屑病3年。
辨证:阳虚表寒证。
治法:温阳解表。
生麻黄15 g、黑附子先煎8小时30 g、细辛3 g、桂枝30 g、白芍30 g、炙草15 g、三七6 g、生姜3片,大枣3枚。
一剂药分早、中、晚、睡前四次服用。
服药1月,皮肤紫斑减轻约50%,服药过程未见不适反应。
按 此患者年势已高,单次用量不宜过大,然其疾顽杂,常规用量恐不宜获效。故一剂处方用量虽大,而分4次服用,令平均单次用量不致过大,同时一天内能保证一定的血药浓度。
9 方药配伍影响用量
很多中药因其偏性或毒性,在应用过程中会伴随产生一些毒副作用,多数临床医生在应用时,尤其在剂量方面较为谨慎,以致于一定程度上影响了药物功效的发挥。实际上,通过配伍,可以纠正药物偏性,减轻其毒性,从而在确保用药安全的前提下,使其剂量应用范围大大增加。
病案举例:
案14 患者,男,36岁。主诉:血糖升高1月。刻下症:口渴,口苦,易上火,乏力。小便频数,大便偏干,舌红,苔黄,脉滑数。查:2hPG 34.99 mmol/L。
辨证:中焦热盛证。
治法:清热泻火。
黄连90 g、酒大黄3 g、黄芩30 g、知母60 g、山萸肉30 g、葛根30 g、西洋参9 g、桑叶30 g、生姜30 g。
上方加减,服药14剂,口渴、尿频等症明显减轻。查:FBG 6～7 mmol/L,2hPG 9～12 mmol/L。服药期间未现任何不适。
黄连减为30 g,以上方加减,继服1月余,血糖控制基本达标。
按 黄连性苦寒,自古多认为其有苦寒败胃之虞,医家对其应用较为谨慎,《药典》对黄连的剂量亦规定为2～5 g的较小剂量。本案中焦火毒鸱张,非黄连不能折其火势,且必以重剂方能苦寒直折,否则必如杯水车薪。然90 g黄连确有戕伐脾胃之弊,本案以生姜30 g配伍,去其性而取其用,解决了苦寒败胃问题。
上述病案分别阐释了因病施量、因症施量、因势施量、因人施量、因药施量等临证用量策略。这些策略实际上均与中药的剂量阈,即剂量范围有关,不仅一药有一剂量阈,并且一病有一剂量阈,这是与临床疗效密切相关的关键因素之一。既往临床与研究已显示,中药存在剂量阈及量效关系。今后工作中,需要结合临床与科研,从药、病、证、方等方面探索方药剂量阈,形成完整的方药剂量理论体系,最终为提高中医临床提供有益指导。
摘要：用量策略是医生对病人、疾病及病情进行精确判断后,给出的用量对策,是处方用药的关键环节之一,可概括为因病施量、因症施量、因势施量、因人施量、因药施量、因剂型施量、因服药反应施量、因配伍施量几方面内容,直接关系到临床疗效。本文以具体病案为例,诠释了因病施量、因症施量、因势施量、因药施量、因配伍施量等方药用量策略内涵,以助于对用量策略的理解。
关键词：医案,用量策略
参考文献
[1]仝小林,刘文科.论方药用量策略[J].中医杂志,2011,52(6):25-26.