关于执行优质护理服务下的各类护理行政管理制度的通知院字2015 26号

关于执行优质护理服务下的各类护理行政管理制度的通知院字2015 26号

关于执行优质护理服务下的各类护理行政管理制度的通知院字2015 26号 篇1

关于执行优质护理服务模式下 各类护理行政管理制度的通知

各科室：

为了进一步规范我院护理管理工作，促进各项护理工作有序高效开展，根据2011年版《三级综合医院评审实施细则》、《国家卫生计生委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知》（国卫办医函[2014]522号）、《护士条例》（国务院令第517号）的规定以及河南省卫生计生委相关文件精神，结合我院护理工作实际，重新修订护理行政管理常用制度。日常工作护理行政管理制度主要包括：护理部工作制度、护理质量与安全管理委员会工作制度、护理会议制度、护士长总值班及夜间查房制度、护理薄弱时段（午夜及节假日）护理质量督导制度、护理执业人员准入制度、护理人员紧急替代制度、护理人员请假制度、护理服务管理制度、护理人员奖惩制度、新业务新技术准入管理制度、护理文件管理制度、护理工作中登记制度、护理部与有关科室协调沟通制度共14个护理行政管理制度，请认真组织学习并执行。

一、护理部工作制度

1、根据医院功能与任务，在院长（或副院长）领导下，负责完善并实施护理组织管理体系建设，对护理工作实施目标管理；按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，明确并落实岗位职责和管理目标，实施护理人员的分层次分类别管理，对各层次各类别护理人员有考核，有评定，建立健全各层级各类别护理人员资质认定聘用考核评价管理规定并组织落实，确保护理管理体系有效运行。

2、护理人力资源管理，建立全院护理人员的人员名册、薪酬、福利待遇、参加社会保险等信息，负责和相关人事部门协作制定适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准；保障各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。制定日常人力资源 弹性调配及紧急状态下人力资源调配方案并组织实施。建立基于合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

3、根据医院总体工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作规划、计划，并具体组织实施。达到在全院所有护理单元实施优质护理服务工作，并在特殊单元推进并深化优质护理服务工作。

4、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

5、负责全院护理人员的业务培训提高。组织实施各层级各类别护理人员的培训管理制度。

6、不断结合临床需要更新技术操作规程和疾病护理常规，加强护理专业及技术管理，定期开展业务知识学习和操作技术训练，定期进行护理业务教育和举办短期学习班，开展护理工作科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

7、全面实施“以患者为中心”的责任制整体护理工作模式，逐步提升护理人员责任心、护理水平及患者满意度。

8、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，使病房设置规范化舒适化。

9、定期对各科常备药品、护理工作必须器械物品、急救仪器设备领取、保管和使用情况进行检查，保障日常工作有效运行。

10、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救、病例讨论、危重患者讨论、护理安全讨论等工作。组织落实护理部的月份、季度、质量安全分析制度。

11、做好过程护理管理，重点注意加强重点环节重点部门管理。经常有计划、有目的、有针对性的深入科室了解实际护理工作情况，督促检查各项工作及制度的落实情况，保障重点环节、重点部门的护理工作质量，杜绝护理事故，减少不良事件的发生，分析护理工作质 量，发现问题及时解决，并作好记录。

12、做好终末质量控制管理。定期组织各级质量控制组织做好三级终末质控工作，并积极运用科学质量管理工具进行质量分析，保障质量持续改进。

13、定期向院长汇报护理工作情况，结合各类上级卫生行政部门要求及医院工作实际提出改进护理工作方案。

14、关心护士生活，掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，营造良好工作氛围。

二、护理质量与安全管理委员会工作制度

1、院长（或分管院长）作为护理质量与安全管理第一责任人，护理部主任负责具体工作。

2、每周进行业务查房，每月至少一次护理管理大查房，指导日常护理工作不断改进，提高临床护理服务水平。

3、每月组织一次全院护理质量与安全以及护理优质服务质量的综合检查。

4、每月检查一次护理核心制度的落实情况。

5、每季度对全院护理质量与安全工作进行全面检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总结并量化检查结果，对存在的问题进行分析研究，提出针对性的改进措施。

6、委员会每年召开两次会议，全面分析医院护理质量与安全管理情况，依据规范要求作出正确评估，找出缺陷、做好缺陷管理、提出改进措施；并部署下一步护理工作重点，优化护理工作流程。

7、年底做好总结，并向全院护理人员反馈，确保护理质量持续改进稳步提高。

三、护理会议制度

1、护理部每年召开两次全体护士大会，进行半年或全年工作总结，部署下半年或下一工作计划。

2、每两周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本月护理工作，公布质量安全检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及护理发展新动态等内容。

3、各护理单元每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护理交接班，护士长传达会议精神和安排工作计划，进行护理教学提问等。

4、各护理单元每两周进行一次业务查房、一次业务学习，每月进行一次危重患者讨论、一次护理质量与安全及不良事件讨论、一次护理科务会；护理部每季度进行一次全院质量与安全分析会。

四、护士长总值班及夜间查房制度

1、值班人员由全院符合条件的年资高、综合能力强的护士长担任、实行轮班制，每天由1名护士长值班，不分节假日，保证每日24小时在岗。

2、护理部统一排班，每月1号出排班表，报院长、值班院长、办公室与相应参与值班人员。护士长每日在薄弱环节加强查房和督导，真实客观的反映各护理单元护理工作状况。

3、了解掌握我院各护理单元危重、抢救、急诊、新入院、手术后等病人的病情及护理情况。

4、重点负责协调解决院内护理工作中的复杂疑难问题、危重病人的抢救、解决突发事件、护理人员应急调配、设备调配、物质供应等。

5、负责检查夜班护士岗位职责履行情况，包括个人仪容仪表、劳动纪律、病区环境卫生、护理文书动态记录以及危重患者管理等执行情况。

6、检查病区备用抢救药品、仪器设备、各项安全措施落实等情况。

7、考核当班护士对病区危重病人、新入院病人的护理及病情掌握情况。

8、每日夜班统计患者总数、出入院数、危重、一级护理、手术人数。夜间发生的特殊情况等。

9、把以上检查情况记录在夜班工作本上，每天8:30分到护理部交班。

10、护理部定期对值班记录情况汇总整理，对于工作中出现的共性问题在护士长例会上进行通报并讨论解决，做到有检查、有记录、有反馈、有改进，保障护理安全。

11、护士长参加值班及值班工作纳入护士长考评，并与岗位管理、津贴发放、晋升评先等工作挂钩。

五、护理薄弱时段（午夜及节假日）护理质量督导制度

1、执行“河南省职工医院护士长总值班及夜间查房制度”。

2、由护理部主任、护士长组成督导组，对各科室进行不定期抽查。日常护士长注意“五查”：晨查、医嘱高峰时段查、医嘱查对后查、午查、下午下班安全查，保障各关键时段护理安全。

3、各病区护士长加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。

4、重点科室如急诊科、手术部、ICU等高风险科室重点检查。

5、日常各级护理管理者根据科室特点重点检查人员在岗情况、服务态度、优质护理服务举措落实情况、抢救时药品、物品、器材的配备情况与运行管理情况、抢救程序及措施落实情况、基础护理及服务质量的到位情况等。

6、督导过程中发现的问题要及时反馈，重要问题及严重缺陷以 5 质量持续改进表的形式书面反馈，护理部反馈于护士长，护士长反馈于个人，限期分析原因提出整改措施，下达人进行跟踪验证，达到持续改进的目的。

六、护理执业人员准入制度

1、执行“河南省职工医院各级各类护理人员资质认定聘用考核评价管理制度”。

2、护理部负责全院各级护士的督导落实，各级护士长负责本部门本单元的制度培训落实。

七、护理人员紧急替代制度

1、各科室护理人力资源采取排班制，排班实行周排班与每日动态调配相结合。日常实行人力资源弹性安排，各科室安排一线排班的同时，安排二线、三线班，因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科室内进行调配，及时替代。

2、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。

3、所调人员应是N1层级以上具备独立工作能力的护士，完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量与安全。

4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或医院总值班护士长汇报，及时顶替完成工作任务。

八、护理人员请假制度

1、护理人员请假按照医院人事管理制度执行。

2、病假需凭本院“诊断证明”。

3、护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假并院长批准。

3、护士病假或事假，原则上须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或补休处理，不准电话请假。

4、因疾病等原因不能上夜班者，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作和人员安排。

5、上班时间离岗要请假，一般不超过30分钟，超过者按半天事 假计算。

九、护理服务管理制度

1、全院各个单元全面开展优质护理服务工作，病房落实责任制整体护理服务模式，特殊单元及其他单元分别落实5条以上的优质护理服务举措。

2、执行“河南省职工医院常用护理工作流程”。

3、各个护理单元张贴“护理服务承诺”，护士参照执行。

4、服务过程中要突出“以人为本、以患者为中心、满意服务”的服务理念。

5、门诊导医人员及时动态巡视了解就诊患者需求，及时解决就诊过程中出现的问题。

6、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房。

7、住院患者外出检查应有人员负责陪送至检查科室。责任护士首接负责制，接待安排好住院患者，做好入院健康教育达到患者“八知道”，护士长原则上在半小时以内见到新入院患者并作相应的指导，消除患者的陌生感。在当班完成各类评估及健康教育资料归运行病例中。

8、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不同层次人群的需求；住院期间做好疾病不同阶段的康复指导、各种检查的注意事项宣教、生活常识指导、各种治疗的配合指导以及用药宣教等各类健康指导，出院时做好健康宣教，热情送出病房。

9、护理部和各科护士长采取科学动态的督导措施，不断督促护理服务质量，提高护理服务满意度。

十、护理人员奖惩制度

1、奖励制度：

（1）助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。（2）见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出贡献。

（3）服务态度好，技术精湛，受到患者、家属、周围同志及领导好评，在满意度调查中得票高；受到媒体表扬；在公开报刊杂志或媒 体上受到报导扩大医院影响。

（4）及时发现问题，有效地杜绝护理不良事件、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。

（5）认真临床带教，实习调查满意度高。

（6）主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难，得到患者点名表扬经查属实者。

（7）全年全勤，全年上夜班多于120天。

（8）每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、著书成绩显著。

（9）为医院或科室发展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。

（10）在市级以上单位活动中，团队精神好，为医院赢得荣誉者。（11）及时解决并主动上报护理不良事件，无不良影响，为医院护理工作提供缺陷学习材料利于改进护理工作。

凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或根据医院相关制度上报医院给予奖金奖励等。

2、惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）：（1）有下列情况之一者给予劝导批评。①上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰。②违反护士仪表规范。

③在病房中扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。

④穿工作服到院外、食堂。

⑤对意外事故或重大事件未及时报告。⑥在医院内喧吵，干扰医院正常秩序。（2）有下列情况之一者给予警告处分： ①未经许可在工作时间内擅离职守。②散播错误的、恶意的信息或谣言。③未按请假规定无故缺勤。④违反公共道德或礼仪标准。

⑤护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。⑥不服从调配。

⑦不能完成正常工作任务。

⑧临时送假条，致使护士长无法调班。⑨不虚心接受批评、检查、指导。⑩对上级交待的工作任务不按时完成。（3）有下列情况之一者给予停职检查处分：

①由于工作疏忽、责任心不强，发生护理不良事件、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。

②在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。

（4）有下列情况之一者给予免职处分：

①伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。

②偷窃或有意毁损医院或他人的财物。

③工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药。④以任何方式殴打或伤害患者及他人。

⑤护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或重大经济损失。

⑥拒绝主管及上级领导的正常指导或正常工作安排。⑦值班时脱岗造成严重后果者。

⑧索要、接受患者或家属财、物，对医院声誉造成不良影响。（5）说明：

①停职指暂停1周以上，停职期间停发工资及绩效工资费。②出现不良事件、事故而发生护理纠纷按医院规定给予相关处理。

十一、护理新业务新技术准入管理制度

1、拟开展的护理新技术、新项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。经过医院护理伦理委员会的审批后方可实行。

3、拟开展的新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4、拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供加盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

十二、护理文件管理制度

1、各项护理文件书写要及时、准确、真实。

2、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公护士或 护士长指定的护士负责管理。

3、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。

4、病人不得自行携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列。

5、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（各类评估单、一般、危重患者护理记录单、压疮护理记录单、基础护理落实记录单）、手术护理记录单等护理文书归档由病案室统一保存。

6、各类登记本如查对记录本、交接班记录本、体温测量单等其它护理记录按规定要求书写，并妥善保存三年，测温本保存三个月，以备查阅。

7、护士长应每周检查各种护理文书的书写质量1－2次，做好日常过程质量控制记录，每月进行一次全员全面护理文书及护理记录终末质量控制工作，保证书写质量持续改进。

8、护理部定期、不定期进行督导抽查，确保各类护理文件管理到位。

十三、护理工作中登记制度

1、护理规章制度具有法规性和强制性，是护理人员必须严格执行和遵守的规则。

2、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的工作。

3、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原则。

4、护理人员要熟悉规章制度的内容和要求，贯彻落实规章制度。

5、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。

6、严格执行护理工作中的各项登记制度。建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重病人上报登记、护理事故不良事件上报登记、皮肤压疮登记报告、输血登记、病人出入院转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、护理质量与安全讨论登记、危重患者讨论登记、住院患者公休座谈登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度。

7、各级护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，落实到相应的登记记录中，各类登记要求100分，发现问题、坚决予以纠正。

十四、护理部与有关科室协调沟通制度

1、护理工作的很多环节需要多部门协作解决，为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与相关科室的沟通协调。

2、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施。

3、涉及重大事项或部门之间协调解决不了的，要及时按程序向分管领导、院长请示汇报，不能延误工作的正常开展。

4、协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。

5、护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决，保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。

2015年8月16号