二级医院创建台账目录 (检查用)

二级医院创建台账目录 (检查用)（通用2篇）

二级医院创建台账目录 (检查用) 篇1

南充市顺庆区人民医院医院

二甲创建临床、医技科室管理台帐目录

各科室：为了在达标评审过程中、使资料盒更规范、整洁、内容更清晰，达标办将细则的内容进行整理，供各部门参考（各部门在实际资料准备过程中要结合《二级综合医院评审标准细则2012年版》增减整理内容）。2011、2012、2013

一、科室行政管理工作

1、科室概况

2、科室人员一览表以及各自简介、学历、职称（建电子台帐、并要与医院统一）

3、科室组织结构表（医疗组、质控组等）

4、工作计划、总结（业务量和各项医疗工作情况、业务发展、学科建设、人员培养、教学科研、科室管理等）

5、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书

6、绩效工资二级分配方案、绩效工资考核记录〈含院部下发的考核奖罚、科室自行考核记录〉

7、科室排班表

8、院周会、科务会、科主任例会及其他会议记录

9、专科发展规划（目前状况、发展目标、拟开展的科研及新项目、人员培养等）

10、卫生法律法规汇编（医务科提供）

11、各级各类人员岗位职责（办公室提供）

12、核心制度及新增法规（医务科提供）

13、预防医疗纠纷和医疗不良事件预案（职能科室提供医院预案、科室自行制定本科室预案）

14、病区服务指南及入出院流程。15院内文件

二、科室质量管理工作（重点工作）

1、科室质量管理小组名单工作职责。

2、科室医疗质量管理和持续改进方案、标准。

3、科室常见危重疾病抢救预案和工作流程。

4、科室医疗质量自查记录。

5、科室质量管理小组活动记录，每月一次

6、科室质量管理持续改进活动及记录要求

7、工作质量和工作效率统计表

8、医疗核心制度检查汇总表

9、院部对医疗核心制度检查的反馈（职能科室提供）

10、科室针对反馈的整改案例

11、预防医疗纠纷和医疗不良事件登记表

12、临床路径实施登记表

13、抗生素使用权限管理

14、手术分级管理

15、院内感染管理

16、科室危急值报告登记及处理记录。

17、抗菌药物分级管理。

18、围手术期抗菌药物管理。

19、合理用药检查情况记录。20、临床输血适应症。

21、临床用血审批记录。

22、输血前检查及合理用血检查记录。

三、科室业务管理工作（重点工作）

1、科主任管理记录

2、科室管理手册

3、科室报告（科室向医院报告、医务科报告及回复）

4、疑难、危重、死亡病例讨论记录本

5、交接班本（附：交接班制度，医务部下发，请对照制度认真记录，其中当天手术病人、危重病人、新病人、特殊检查病人必须交班）

5、科室核心制度学习计划、学习记录

6、临床路径实施病种、方法（含文件、准入标准、实施方案、学习记录、实施病例等）

7、传染病及慢性病管理制度及疫报登记卡

8、抗生素使用权限管理与分级（含医院文件、实施方案、学习记录、各医师分级内容等）

9、手术分级管理制度（分级制度、科室医师分级范围、急诊特殊情况处置方案等）

10、临床用血管理制度（临床用血管理制度、成分输血指征、学习记录、互助献血工作、急诊用血审批制度、办法等）

11、院内感染管理制度及学习记录 12特殊药品管理

四、科室技术管理工作

1、二级综合医院诊疗技术项目一览表

2、科室已开展技术项目一览表

3、主要专用设备一览表

4、病区设备清单

5、新技术项目申报及准入管理备案（医务科下发表格，近三年开展新技术项目的，请按要求填写好相关表格）

6、科室技术标准及建设规范

7、科室诊疗常规（主要内容见下发的卫生部临床操作规范和临床诊疗指南，各科室再自行制定常见病、多发病的诊疗常规3-4项、常见技术操作规范2-3项、并发症及意外的处置预案）

8、医疗技术临床管理应用制度。

9、科室医疗技术风险预案。

10、科室常见病诊疗常规、诊疗指南。

11、开展特色诊疗项目介绍一览表。

12、各种医疗技术操作规范。

13、新技术项目申报及准入管理备案、运行情况统计。

五、科教管理工作

1、科室“三基”学习计划、总结、课件、学习记录（三基考试记录、成绩统计）

2、科研项目申请、立项课题一览表

3、科研项目结题、获奖及论文发表一览表

4、进修培训计划、外出进修一览表

5、继续教育学分登记表

6、临床带教老师一览表

7、授课课程表及教案

8、实习生带教计划及出科考核

9、进修人员带教计划及出科考核

六、医德医风、服务管理工作

1、医疗职工道德手册

2、科室优质医疗服务项目

3、医德医风、政治学习登记本

4、工休座谈会本（护理）

5、意见本（含投诉处理，监察室）

6、科室院务公开本（含科室概况、医疗组分工、责任护士名单、患者的权利与义务、病区服务指南、入出院流程）

七、科室院内感染管理

9、院内感染管理制度及学习记录

1、科室医院感染相关制度汇编 2、2011院内感染小组学习记录 3、2012院内感染小组学习记录 4、2013院内感染小组学习记录 5、2011—2013科室感染病例登记本 6、2011院内感染控制质量通报与整改后评价 7、2012院内感染控制质量通报与整改后评价 8、2013院内感染控制质量通报与整改后评价

9、院内感染管理制度及学习记录

八、科室医疗安全管理工作

1、医疗过失行为及医疗事故报告制度。

2、医疗事故和有责任的医疗纠纷内部追究制度。

3、重大医疗过失行为和医疗事故防范处理预案。

4、科室不良事件报告、处理及整改情况跟踪。

创建办检查临床科室台账情况汇总 篇2

5月7日全天，由创建办组织医务科、护理部、院感科对全院23个临床科室的台账进行了全面检查，本次检查尝试将标准分为五个等级，即A：好：台账齐全，符合标准；B：欠缺：1-2次未记录；C：差：超过3次未记录；D：有，但未打印；E：不列。现将检查情况汇总如下：

一、单病种质量管理记录本：达A的有11病区，达B的有三、五、八、九、十二、十三、十四、十六病区，达C的有十病区、十五病区，其余科室均为E（不列）。单病种质量管理开展情况普遍不理想，临床各科室人员对单病种质量管理的内涵、意义认识不足，单病种质量管理记录内容主要为平均住院日、平均费用等，缺少对各单病种质控点的达标率，如抗生素预防使用率、预防使用抗生素平均术后停药时间等关键数据的描述。

二、临床路径质量管理记录本：达A的有十七病区、二十三病区，达B的有三病区、六病区、七病区、八病区、九病区、十病区、十一病区、十二病区、十六病区、十八病区、二十病区、二十一病区，达D的有十三病区、十四病区，达C的有二病区、五病区、十五病区、二十二病区，急诊科与十九病区为E。虽然各科室均较重视临床路径台账，但目前只有少数几个科室开展情况较好，临床医师普遍缺少积极性，进而导致台账内容空洞，流于形式。

三、疑难危重病例讨论记录本：达A的有一病区、十七病区、二十病区，另外除二病区为C外，其余科室均为B。各科室均有疑难危重讨论记录，且内容较为充实，但部分科室每次记录打印格式不统一，字体、版面各异。疑难危重病例讨论内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。有少部份记录本的内容过于简单，发言内容部分重复，缺乏总结性或建设性意见。此外，各科室应定期对疑难危重讨论病例进行总结，继续病例的跟进工作，总结诊疗过程中的经验教训，从而不断提高疑难危重病种的诊疗质量。

四、交接班本：达A的有八病区、十病区、十一病区、十二病区、十四病区、十七病区、十九病区，另外十五病区、十六病区、十八病区为C，其余科室均为B。各科室交接班记录本总体完成情况良好，能及时书写，但均存在一些小缺陷，如抬头中新入院人数、病种人数未记录、交接班医师未签字等。

五、新技术新项目开展登记本：除六病区、九病区可列为B外，其他科室均无。大部分病区无新技术新项目开展。部分开展的病区开展工作不规范，主要表现为：

1、未履行报批程序，从而导致职能科室和临床科室相关资料不能对接；

2、开展后未定期进行情况汇总分析。

六、临床科室医疗质量管理记录册：达A的有三病区、八病区、十二病区、十七病区、二十一病区，其余科室均为B。主要存在问题表现为泛泛而记，没有针对病历中及科室质量管理中存在的问题进行记录、分析，变为为做台账而做台账。

七、抗菌药物临床应用管理本记本：达A的有十一病区、十二病区、十七病区、十八病区、十九病区、二十二病区，另外除急诊科为C外，其余科室均为B。关于抗菌药物的应用，大部分科室只是简单地记录了使用率、使用强度、微生物标本送检率等数据，而没有例举不合理使用抗菌药物的病历并进行分析原因，也没有对各项相关指标出现波动的原因进行分析，导致台账内容空洞。另外，关于抗菌药物使用强度及如何计算DDD有些科室还不太明确，这里再作一下说明（见照片）。

八、业务学习与培训记录本：除一病区、二病区、七病区、十五病区、十六病区和二十二病区为B外，其余科室均为A。表面上看本台账大部分科室都做得比较好，这也是本次检查得分较高的一本台账，但深入分析可知，很多科室是做得假台账（各科室自己心里清楚），签名是临时一起签的，甚至签名的顺序都是一样的，照片一看就是摆拍的，连续几个月的业务学习照片，桌面的听诊器等物件始终一成不变。

九、医疗安全（不良）事件登记本：一半科室为B，一半科室为C，这里就不一一例举了（详见汇总表）。主要存在问题为不良事件报告较少，所有病区不良事件均无季度总结、分析和改进措施。所有医疗不良事件都需有报告表及评估表，但有四个病区只有报告表无评估表。另，七病区无不良事件台账夹子。

十、医疗纠纷（预警）登记本：除九病区为C，六病区、七病区、十一病区为B外，其余科室均无纠纷登记或未列。建议有医疗纠纷苗头的均报纠纷预警。

十一、非计划再次手术登记本：除五病区、十三病区为A外（均有申报、登记及讨论），其余科室均无病例或不列。

十二、死亡病例讨论记录本：一半科室无死亡病例。凡有死亡病例的除二十二病区为B外，其余均达A。大多科室有讨论、分析、总结，但缺少内涵质量，明显流于形式，甚至个别科室无分析，无总结。

十三、院内多学科综合诊疗会诊登记本：少数科室无病例，凡有病例的除九病区为B外（缺申请），其余科室均为A，大多科室有申请、记录、分析，十七病区还有照片佐证。

十四、危急值登记本：除六病区、七病区、十五病区、二十三病区为B外（有危急值，但未记录），其余科室均为A。大多科室均及时记录、处置，个别科室在病程中无记录或迟记录（应在6小时内记录）。

十五、毒麻精药品管理：除十三、十七为B外（均为填写不全），其余科室均为A或无使用。

十六、健康教育登记本：本台账属于医生还是护理部或合在一起，各病区还未统一，有的科室医生与护理部均有，有的科室又只有护理部有。综合看，除三病区与二十三病区为B外（缺项较多），其余科室均为A。主要存在问题为无健教评估表，缺健教处方，健教内容字体大小不一，无健教计划或计划与记录不符等。

十七、出院随访本：每个科室均有，且做到了及时随访，除二十三病区为B外（电话有误，无人接听而无后续处理），其余科室均为A。但也普遍存在着有空项问题，比如地址不详细，无性别、年龄、诊断等。

十八、院感管理登记本：本台账各科室普遍做得较好，一半为A，一半为B（详见汇总表），有的科室确实真实地在做，内容、照片比较全。存在问题是少数科室缺质控小组活动，每月科内质控检查分析发现问题较少，没有真正按照质控标准去查，有的科室不知手卫生依从性怎么做、怎么分析（检查时已予一一指导）。

小结：与上一次也就是4月11日检查台账相比，本次检查不论是台账质量还是科主任的态度，乃至整个科室的精神风貌都有了较大的改观，每位科主任护士长都作好了被检查的准备，每个科室都按时获取了台账。虽然台账中还存在着各种不足，但我们看到了大家的努力。尤其是一些年纪较大的科主任，视力不好，对电脑又不熟悉，他们克服了许多困难，化了很多心血才有了这些成果。希望通过本次检查，大家对科室台账有个正确的认识，台账是我们平时工作痕迹的真实记录，树立台账意识，再加上严格按照医院规章制度和诊疗常规进行诊疗活动，建立一本内容真实、材料翔实的科室台账将不是一件难事。台账的建立和完善也是一个持续改进的过程，下一步希望大家针对我们反馈的结果，进行不折不扣的整改。

创建办