全麻复苏病人延迟拔管的原因分析与护理对策

全麻复苏病人延迟拔管的原因分析与护理对策（共2篇）

全麻复苏病人延迟拔管的原因分析与护理对策 篇1

全麻复苏患者延迟拔管的原因分析与

护理对策

青海省人民医院 急诊ICU 丁启霞

摘要：随着医学的不断发展，外科手术领域的不断扩大，气管插管全身麻醉越来越多的被手术患者选择，大部分手术病人术后需尽快苏醒，以便于观察手术疗效及进行护理。但是手术结束后的一段时间，会出现不同程度的烦躁和麻醉后并发症，甚至延迟拔除气管插管，必须通过严密观察，综合分析，确定其延迟拔管的原因，给予相应的处理。如果判断失误或盲目用药，有时会掩盖症状，延误治疗，甚至会造成不良后果。

「1」关键词 全麻病人 延迟拔管 原因分析 护理对策

1.临床资料

选择我科自2012年8月-12月全麻复苏病人160例。其中男98例女62例，年龄18-64岁，体质45-75kg。麻醉方法均为静脉复合麻醉，经口气管插管。判断苏醒的标准均采用steward评分法。术后复苏超过2小时拔管者为32例，腹部手术12例，骨科手术2例，妇科手术18例。2．原因分析 2.1苏醒延迟

最常见的原因是麻醉用药过量，肌松药的使用，术中输液过

多，寒战等导致呼吸抑制，年龄偏大或大手术均导致意识恢复延迟「2」。

2.2低体温

由于麻醉过程中体温调节中枢受到抑制，术中手术室室温过低，术中大量输液，输血，或术后入重症监护室室温过低，保暖不够，患者发生寒战导致复苏延迟即延迟拔管。2.3烦躁

切口疼痛是引起术后烦躁的常见原因，尤其是切口较大的手术。因为手术后由于气管插管使病人无法表达自己的意愿，加之残留的麻醉药使病人出现躁动，兴奋等症状

「3」，如果盲目用镇静剂，不但掩盖了疾病本身的症状，而且导致病人意识恢复延迟，延迟拔除气管插管。2.4心理因素

多见于一些急诊手术病人，术前未向患者介绍一些术前，术中，术后的相关注意事项及手术治疗的必要性，安全性。病人表现为情绪紧张，焦虑，担心手术治疗的效果，因此不能对医护人员的指令作出正确的回应，导致拔管延迟。2.5各种管道的刺激

全身麻醉，气管插管后由于气管插管对鼻甲，咽喉长时间的压迫刺激使得病人无法开口说话，也有一部分病人不能忍受气管插管，加之其他管道如；导尿管，胃管及胸腹部引流管等，均导致病人全身不适，引起血流动力学的改变，吞咽及呛咳反射减弱

而延迟拔管或导致意外拔管。2.6舒适度的改变

手术毕竟是一种创伤，加之长时间的被动体位，肢体的保护性约束，有可能影响病人肢体的末梢血运，进而影响病人肢体肌力恢复情况，导致拔管延迟。3护理对策

3.1综合分析，对症处理

护士应掌握麻醉中所用药物的药理作用及时间，分清是镇痛药、镇静药、肌松药的残余作用，还是病人自身病情所致，如果病人呼吸无力致缺氧烦躁，应分析呼吸无力的原因，遇异常烦躁或症状异常时因及时查血气分析，做综合分析，以便给予对症处理。

3.2 维持正常体温

由于手术中内脏暴露过久，或大量输血输液的原因，大多数病人回监护室后常出现体温过低，寒战，护士应立即给病人采取保暖措施，我科摒弃传统用热水袋保暖，改良用升温仪来保持正常体温，取得良好的效果，同时病人感觉舒适。3.3 切口疼痛的护理

手术结束后，由于麻醉药迅速排出体外，残留在体内的药物效应应低于镇痛阈值，因此病人清醒时多有痛感，对于有止痛泵的病人可追加用量，效果欠佳时通知医生，给予相应的止痛剂治疗。

3.4 心理护理

手术结束病人被送至重症监护室复苏，清醒后常因环境陌生，周围人群不熟悉，加之气管插管尚未拔除，不能用言语表达自己的一切感受，加重了病人的恐惧心理，护士应主动向患者告知手术已经顺利结束。为防止复苏期发生意外，病人需要在ICU病房接受短期的监护治疗，此期不允许家属陪护，待拔除气管插管病情平稳后会安全送回普通病房，以缓解患者的紧张情绪，以积极的态度配合治疗。3.5 防止意外损伤

使用麻醉剂后患者在麻醉恢复过程中往往出现明显的兴奋，意识模糊，相应的带来许多不安全隐患，必须采取安全防护措施，加强专人看护，必要时采取保护性约束，防止因自行拔除导管造成伤口裂开，出血窒息等意外伤害，确保患者安全。3.6 早期拔管，解除约束，促进患者舒适

全麻复苏期间，需严密观察病情变化，及时评估患者意识状态恢复状况，争取早期拔管，解除患者保护性约束，必要时更换体位，受压部位进行皮肤按摩，以促进患者舒适。

总之，全麻复苏病人病情复杂多变，在严密监护的同时，必须加强临床症状的观察，根据不同的情况作出相应的处理，找出原因认真分析，准确用药，争取早期拔管，以减少ICU综合症的发生及意外拔管。参考文献

1.刘雪维，柏亚玲，孟涛等，全麻复苏期患者护理流程。护理学杂志，2011年22期

2.赖肖梅，王玉玲，全麻病人麻醉复苏室中的观察与护理，医药与保健，2009,17 3.何燕，沈碧玉，李风华，麻醉恢复室全麻患者术后并发症的观察与护理，现代中西医结合杂志，2011,20

全麻复苏病人延迟拔管的原因分析与护理对策 篇2

关键词：颅脑损伤,气管插管,非计划性拔管,护理对策

非计划性拔管 (unplanned extubation, UEX) 是指导管时机尚未成熟, 病人自行拔除气管插管 (自行拔管、故意拔管) , 以及在对病人实施护理和转运过程中的意外拔管[1]。颅脑损伤术后病人因病情较重, 往往需要气管插管来辅助呼吸以度过危险期, 气管插管不仅减少了病人的痛苦, 也保证了病人的治疗, 对维系病人生命有重要的意义。而气管插管期间由于病人意识模糊、合作性差、行为不受意识控制、不舒适等因素, UEX发生率高, UEX不仅增加护理人员护理难度及医疗成本, 而且增加病人痛苦加重病情或延长住院时间, 甚至危及病人生命[2]。本研究通过分析导致UEX的危险因素, 实施护理干预措施, 以期提高护理质量、保障病人安全。笔者对2013年1月—2014年6月我科颅脑损伤术后气管插管病人UEX的发生情况进行回顾性分析, 探讨降低颅脑损伤术后气管插管病人UEX发生率的有效护理对策。现报告如下。

1 临床资料

2013年1月—2014年6月我科共收治气管插管病人178例, 发生UEX 19例 (10.7%) , 其中男12例, 女7例;年龄18岁~72岁, 重置率为89.5%。19例病人中1例拔管后予以呼吸机治疗;2例予以双腔鼻导管吸氧, 严密观察, 病情平稳, 无需再插管;16例拔管后予以再次迅速经口插入气管插管;所有病人均未发生不良后果。

2 结果

3 颅脑损伤术后气管插管病人UEX原因分析

3.1 医护人员因素

3.1.1 导管固定不牢固

由于病人烦躁, 口腔不停的咬合动作和头部的摆动导致固定好的边带松脱, 或牙垫与气管插管固定位置不妥;此外, 我科应用的是医用胶带固定导管, 因其属于布胶布, 易被分泌物浸湿, 胶布在粘贴数小时后会随着流汗、浸湿造成固定的松动、导管脱出。本组发生4例因固定不牢而拔管。

3.1.2 护理人力资源不足

本组中3例UEX发生在夜间, 1例发生在中午, 与护理人力资源配备不足、护理工作负荷量加重易导致护理的某些环节不到位等因素有关。

3.1.3 约束方法不当

对于躁动而又无法撤去气管插管的颅脑损伤病人, 由于约束过松、约束部位不当、约束时将约束带固定于床栏, 造成病人挪动身体、曲颈、以嘴并手拔管, 从而导致UEX的发生。本组发生2例因约束方法不当导致拔管。

3.1.4 护理人员管道评估能力不足

本组中2例UEX发生于工作在5年以内的低年资护士当班, 主要是由于低年资护士缺乏工作经验, 风险意识不高, 在评估能力、管道安全意识等方面意识较薄弱, 导致UEX的发生。

3.1.5 气管插管堵塞及气囊漏气

颅脑损伤病人因昏迷、咳嗽及吞咽反射减弱或消失, 呼吸道分泌物增多, 如不及时进行吸引和有效的气道湿化, 最终导致痰液干结、不易吸出, 甚至阻塞气管插管。而气囊漏气, 一方面可造成插管松动, 另一方面易使呕吐物、分泌物等反流入气管, 难于吸引;此外, 由于气管壁的塌陷也会使气管阻塞, 这些都是导致不得已拔管的重要原因。本组1例出现插管阻塞拔管, 1例因气囊漏气拔管。

3.1.6 沟通交流欠缺

清醒病人, 虽然无意识障碍, 但因气管插管后导致的暂时性失语和沟通障碍, 使病人难以表达需求, 医护人员如忙于治疗、抢救, 疏忽了与病人的沟通交流, 当病人因插管带来的各种不适、需求不能满足、无家属陪护等处于无助境地时, 会感到恐惧、变得烦躁不合作而自行拔管。本组发生1例清醒病人自行拔管。

3.2 病人因素

3.2.1 精神异常、烦躁、意识模糊意外脱出

有研究显示, 夜间意外拔管率高于白天, 主要是由于病人夜间迷走神经兴奋, 缺氧和二氧化碳潴留较清醒时明显, 病人易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍和大脑缺血缺氧, 从而出现一过性认识混乱, 病人在睡眠状态下忘记身体有管道而发生UEX[3]。本组中3例UEX发生在夜间。

3.2.2 心理因素

气管插管的病人处于不能交谈、活动受限的陌生环境, 对自己疾病的担忧、恐惧、悲观、绝望等负性情绪反应导致病人出现不同程度的行为异常, 造成不良心理反应和UEX的发生。此外, 气管插管的病人, 整天处于一种过度不情愿的刺激环境中, 极易造成知觉剥夺, 老年人还易产生谵妄。插管时间较长, 病人对家属及医护人员产生敌意、拒绝交流、不配合治疗, 导致UEX发生[4]。本组1例因心理因素拔管。

3.3 科室监管力度不够

我科对UEX非常重视, 虽有防止UEX发生的制度和流程, 但是监督、管理执行力不够, 且缺乏有效的追踪和评价, 未进行集束化管理。

4 护理对策

4.1 规范导管固定方法

更换固定使用的胶布, 改用加压固定胶带, 通过临床实践, 我们总结出管道固定的最佳方法并进行规范使用, 即气管插管处采用双“人”字型交叉固定法, 固定后在脸上贴上3M透明敷贴加固。

4.2 合理分配护理人力资源, 保证病人的安全

护理管理者应重视改善人员的配备与调整, 实行弹性制排班, 每日均排有二线班, 同时注意新老护士搭配, 加强床边交接班, 按级别护理要求及时巡视病房, 对存在护理风险的问题, 新护士在老护士的指导与带领下工作, 以避免安全隐患的发生。

4.3 有效的肢体约束

颅脑外伤病人大多有不同程度的意识障碍, 术后意识恢复过程中导致的不适, 病人不耐受, 发生不自主动作、躁动等, 如无有效的肢体约束, 易导致UEX的发生。针对此现象, 我科护士根据评估情况对病人进行有效的约束, 此外, 我科根据临床需求, 购入新型的保护性约束用具:约束手套与新型腕部约束带, 极大地降低了UEX的发生率。

4.4 举办分层护理培训及导管安全管理在职教育

制定N0~N4级不同层次护士岗前、岗位培训重点, 尤其注重工作在5年以内的低年资护士的培养, 实现有针对性的培训。通过多媒体教学与现场示范结合的方式, 强化护理人员安全意识、强调保护性约束的重要性, 并讲解约束的注意事项, 进行保护性约束的操作考试。提高低年资护士对UEX风险的预见能力, 以防UEX的发生。此外, 还应培养护士评估拔管的能力和意识, 以便提醒医生适时拔管, 促进病人康复, 减轻病人痛苦。

4.5 保持气道通畅, 定时检查气囊

加强气道湿化, 防止插管阻塞, 掌握气道湿化标准, 定时或间断地向气道内滴入生理盐水, 使痰液稀释。对于痰液高度黏稠的病人, 可以使用生理盐水100mL+氨溴索15mg直接气管内滴注, 每次2mL~3mL, 必要时予以雾化吸入, 保持气道湿化。

为病人吸痰时, 若导管下端有阻力不易插入吸痰管, 则提示气道有阻塞, 可能为痰痂, 此时须反复湿化, 反复彻底吸痰, 直至痰液变稀薄, 吸痰同时需密切观察呼吸的频率、幅度、方式, 妥善固定气管插管, 防止烦躁病人将插管及牙垫拔出。同时在进行气管插管时, 应检查插管气囊是否漏气, 留置插管过程中, 也应定时检查气囊充气情况, 防止气囊漏气塌陷后吸附大量痰液堵塞插管口而不得已拔管[5]。

4.6 加强有效沟通, 做好健康宣教

对清醒病人, 护理人员应耐心地介绍环境、相关疾病的情况、各类导管的用途及其重要性、目前的治疗措施及病人需要如何配合及自行拔管的危害等知识;对于经口插管、听力障碍、吐字不清的病人, 护士还可添加非语言交流方法, 使用辅助工具, 如图片、画板和手势等与病人交流情感, 允许对方表达内心情感和需求, 以取得病人配合减少UEX的发生。

制作并发放气管插管管道护理常规及UEX并发症的小册子, 通过小册子的发放与健康宣教让家属参与到管道安全管理中, 加强病人及其家属的安全意识, 降低管道管理风险, 同时对管道的护理起到监督作用。

4.7加强夜间监护

由于夜间意外拔管率高于白天, 加上夜间护士相对减少, 因此, 危重病人多时应适当加派护士值班, 以全面了解病人的病情, 增加巡视次数, 及时发现并阻止病人拔管行为, 以保证病人安全和护理质量。

4.8 心理护理

病人插管前, 医护人员要充分向其解释插管的必要性和重要性, 使病人了解呼吸机的作用及安全性。护士应多与病人交流, 鼓励病人说出心中担心的事, 并列举成功病例, 以增强病人战胜疾病的信心。充分理解病人, 尽量满足病人的合理要求, 使病人积极配合治疗和护理。

4.9 建立科室导管三级管理网络

建立责任护士-ICU组长-科室护士长三级管理网络。第一级:责任护士按照导管分级评估表及各管道护理要点对导管进行评估及护理, 及时发现潜在护理问题, 积极上报。第二级:ICU组长每日参与床旁交接班, 将管道管理作为交接班的重点内容之一, 检查病人管道的留置时间是否超期, 管道标志是否完整、清晰, 管道有无感染迹象, 管道固定是否妥当, 可否拔管等细节质量。第三级:科室护士长每周1次或2次不定期检查ICU组长对ICU内病人所置管道的管理情况, 包括对管道进行风险评估, 检查护理措施的安全有效性及落实情况, 在导管分级评估表的评估与填写、护理记录等重点环节上进行质量把关。

4.1 0 将导管安全作为护理质量管理目标

将导管安全作为质控会固定主题, 每月科室质控会上分析、总结管道安全的管理现状, 找出护理缺陷, 提出改进意见并持续进行效果追踪。出现非计划性拔管后召开质控会集中讨论, 分析发生原因并在科务会上公布讨论结果, 汲取经验教训。

5 小结

建立人工气道机械辅助通气是救治颅脑损伤术后危重病人的主要措施之一, UEX是气管插管严重的并发症之一, 一旦发生, 可导致病人窒息、气道损伤、重新置管, 不仅增加病人痛苦、延长住院天数、增加住院费用, 而且增加护理人员工作量、降低工作质量, 甚至存在严重的医疗隐患[6]。本研究通过分析我科19例UEX病人的发生原因和存在的隐患, 有目的、有针对性地采取护理措施, 从规范导管固定方法、加强护理人员培训、合理调配人力资源、加强护患沟通、强化巡视和交接班、建立科室导管三级管理网络、加大管理与监督力度, 实现重点病人重点时段重点环节的把控。

因此, 医护人员必须充分认识到UEX的危害性和加强安全防范的重要性, 以此保证病人在医院治疗期间得到安全、有效的护理服务、提升护理质量。

参考文献

[1]Jarachovic M, Mason M, Kerher K, et al.The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit[J].Am J Crit Care, 2011, 20 (4) :304-311.

[2]方力争, 周畔, 方强, 等.气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析[J].护士进修杂志, 2003, 18 (5) :404-406.

[3]李晓燕, 韩婷, 贲艳红.人工气道非计划性拔管护理进展[J].齐鲁护理杂志, 2013, 19 (7) :59-61.

[4]杨巧燕, 徐正燕, 王璐.经口气管插管患者非计划性拔管护理进展[J].齐鲁护理杂志, 2013, 19 (5) :55-57.

[5]郝彩琴, 王欣然, 李瑞英.经口气管插管患者非计划性拔管的因素分析[J].护理实践与研究, 2012, 9 (7) :19-21.