国家医改政策

国家医改政策（共8篇）

国家医改政策 篇1

新医改形势下的国家基本药物政策：

关键词：药物经济学：国家基本药物政策:基本药物制度

新中国成立以来，党和政府高度重视我国医药卫生事业，为保障人民卫生健康不断地作出努力。2009年公布的新医改方案。更是我国近年来最重要的一次医药卫生体制改革。目前，国家药物政策的相关内容我国都有涉及，但尚未形成一个完整配套的国家药物政策文本。为了跟上世界医药卫生行业发展，加快我国医药卫生事业发展，保障我国人民基本的卫生保健服务，我国必须制定国家药物政策。

1国家基本药物政策概念：我国基本药物能使公众获得基本医疗保障，满足公众用药需求，在整体上控制医药费用，减少药品浪费和不合理用药，由政府主管部门从目前应用的各类药物中，经过科学评价而遴选出的具有代表性的、可供临床选择的基本药物。它具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理使用方便等特点。国家药物政策是指国家制定和实施的有关药品管理的战略目标、法律法规体系、规章制度、指南等。是药品相关个领域的纲领性制度体系。基本药物是国家药物政策的核心，其能够促进公平性，帮助医疗保障体系建立优先权，因此，WTO推荐的国家药物政策的核心是国家基本药物政策。

2国家基本药物主要内容：国家基本药物政策的主要内容有基本药物的遴选、可负担性、药物财政、供应系统、药品监管、合理使用、研究、人力资源开发、监测和评估等9个要素组成。

3建立国家基本药物政策的意义：建立国家基本药物政策，是国家对药品的生产、流通与应用的过程采取宏观手段进行标准化、统一性的管理，是一项复杂而艰巨 社会工程。制定和规范国家基本药物政策可以保障工众健康同时，指导合理使用药品，降低药品费用以及医疗费用支出，完善多层次的医疗保障体系，建立可持续性的药品筹资机制与供应系统，加强药品监管，进一步促进医疗卫生体系改革的全面深入，以确保社会各界利益和和谐稳定地发展。

新医改形势下的国家基本药物政策：

1基本药物将全部纳入政府定价范围，既要考虑企业有合理的利润空间，鼓励企业生产基本药物，同时也要降低基本药物价格，维护广大人民群众的利益。实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基

本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策。此外对保证基本药物及时、足量、保质供应，实现基层医疗卫生全部配备使用基本药物，兼顾各地用药水平习惯差异等环节给出相应规定。

2科学遴选基本药物据了解，目前我国已上市的药品1.6万余种，并且存在同一品种上百家企业生产的状况。国内外医疗用药的经验教训表明，医疗市场上品种过多，不利于医疗机构合理用药、难以提高用药效益的总体水平。由国家组织相关专业机构，并动员社会各方的积极性，开展多科学、多领域的大量基础和临床研究根据循证医学证据、药物经济学的评价和药品不良反应应监测等安全性信息，从众多药品中优选出同类药物中安全有效且综合评价最好的药物，作为基本药物提供给广大人民群众，将在提供药品使用目录的

摘要目的探讨在新医改形势下如何建立一个整合各方利益、具有良好协调功能的国家基本药物制度。方法通过文献综述,总结我国国家基本药物制度的现状,在新医改形势下所面临的问题。结果与结论逐步完善国家基本药物目录遴选、调整政策;运用财税政策建立药品价格平衡机制;建立持续的国家基本药物筹资体系;建立经济、有效的国家基本药物供应体系;建立国家基本药物合理使用体系;设立联席会议制度,协调政府各部门监管过程中的职能;最终以法律形式形成系统化的国家基本药物政策。

国家医改政策 篇2

我国医疗服务定价中仍然存在以下问题:政府卫生投入不足, 政府对于医疗服务的生产流通领域监管不力, 对医疗服务行业的规制范围太小, 规制方式简单, 医药合业体制和政事不分等。改进的措施如下:

一、加大政府对医疗事业的投入

卫生事业的公共性决定了政府必将在此次改革中将处于主导地位。所以医疗服务价格的改革不能使医疗价格完全由市场进行调节。政府的投入可以分为两个方面, 一个是对医疗机构和医务人员方面的补偿, 另一个方面是提高全民在医疗方面的福利。对医疗机构进行的补偿, 我们认为政府可以代替一些大型的公立医院采购先进的医疗器材, 降低医院的运行成本, 从而可以一定程度上降低医疗服务价格。政府对医务人员合理补偿是医院补偿的一条重要渠道, 医疗机构如果不能得到合理补偿, 势必不能继续经营, 医务人员的劳动报酬也不能得到保证。长此以往, 将直接影响到广大医务人员的积极性。

二、加大政府监管力度和规制范围

目前我国在医疗卫生领域的投入与发达国家无法相比, 而且配置也存在着很大的不合理性。故在推行改革时, 要加强政府的监管力度和扩大规制范围。价格管理者还需对医院成本不断上涨的情况给予精确预测, 不然的话, 对医院的补偿, 要么就是过于慷慨, 要么就是过于苛刻。除非医疗服务价格管理部门对医院之间的差异及医院成本上升的情况了如指掌。

积极推进医药分业

从目前世界上发达国家, 或者是医疗行业发展状况和谐良好的国家的情况来看, 他们几乎一定程度上都实行了医药分业的制度。我们通过实行医药分业, 可以降低医院在最终消费中所产生的影响和药品的销售对医院收入总额的比重, 也只有这样才能打破医院的垄断地位和进一步解决现在药品价格虚高的状况。所以, 在我国医药机构体制改革的进程中, 我们应该以“医药分业”为主要的改革目标, 通过改变过去的“以药养医”的补偿机制, 切断医药之间的经济利益关系, 达到抑制医疗服务中不健康的定价行为, 保证做到病者能以公平的价格就医、买药。

三、发展非营利性医院, 提高医院的服务效率

按照之前的分析, 在政府加大投入的同时, 也要保证医疗行业的服务效率问题, 而引入竞争恰恰是提高效率的最好方法。建议借鉴新加坡公私功能互补型模式, 在我国公立医疗机构范围进行产权改革, 引入竞争机制, 引导民间资本和外资进入我国医疗领域, 将一部分公立的医疗机构转为营利性的私立医院, 这一部分私立医院100%的产权仍归政府所有, 但是对医院管理则采用企业管理模式, 委派企业管理的专家任行政总监, 即将医院所有权和经营权分离。实行产权改革可以解决目前“管办不分”的弊端, 有效减轻政府的负担, 控制医疗服务费用开支, 最主要的是竞争条件下有效提高了服务水平和效率, 减少医疗服务乱收费现象。

四、改革支付方式

医疗服务费用的过度增长之所以长期得不到有效控制, 还有其关键的原因是医疗费用的支付方式。传统的医疗服务支付方式是回顾性的按服务项目收费, 由于医疗服务市场的缺陷 (信息不对称等) , 以及医疗服务提供者缺少内在的成本制约机制和激励机制, 从而导致了医疗费用得急剧上涨, 以及医疗服务有效供给不足与效率低下等问题。因此, 我们应该改革现有的医疗费用支付方式, 建议实行按病种 (按疾病诊断分组) 支付和按人头支付的预定或预先支付的方式, 并引入有管理的医疗保健模式;在医疗服务价格规范与调整的基础上, 采取以控制内生变量的增长与顺应外生变量增长的政策, 这种增长符合有效率的社会资源配置原则;而内生的诱发力量 (如按服务项目补偿方式) 所带来的医疗费用支出, 可能大过其所伴随产生的效益, 成本大过效益之下, 这类医疗费用支出的增长就不符合社会资源的最适宜配置原则, 故应严格控制这类医疗费用支出的成长, 以促进医疗服务领域的良性发展。

五、加大农村医疗服务行业的建设

目前大多数农村地区医疗机构设施普遍陈旧落后, 难以担负起占绝大部分人口的广大农民的医疗健康保障任务。政府应加大这些地区的医疗机构设施改造和新建的投入, 更新和添置必要的医疗诊治设备。尤其是乡镇卫生院一级的硬件改造必须要政府财政予以解决, 当然也可以允许并吸引社会资本投入到这个领域。

摘要：医疗服务行业是一个十分特殊的行业, 在医疗服务市场上存在着信息不对称和市场失灵的现象。医疗服务行业中的医生既是医疗服务的供给者同时又决定着医疗服务的需求。在我国医药合业的背景下, 医疗服务价格的上涨成为人民群众看病难、看病贵的主要原因。本文阐述了推动我国医疗服务价格体系的改革与发展的政策与建议。

关键词：医疗改革,市场失灵,信息不对称

参考文献

[1]李志民.中药研究与信息, 2003;5

[2]成刚.卫生经济研究, 2001;9

出台配套政策,推动医改实施 篇3

充分调动医生的积极性

今年“两会”，孙建方教授的多项提案都和临床一线的医生有关。作为一名长期工作在临床第一线的全国政协委员，孙建方教授是首批“新世纪百千万人才工程”国家级人选、国家食品及药品监督管理局新药审评委员、卫生部高级职称评审委员会委员，长期担任我国皮肤病理学学科带头人，对皮肤组织病理诊断有极高的造诣，不仅凭借深厚的理论基础和丰富的临床经验多次成功抢救过多种重危皮肤病患者，而且擅长皮肤肿瘤的诊断，他领导的中国医学科学院皮肤病医院病理研究室，是国内最大的皮肤病理医师培训基地，到目前为止，已在国际上首报了儿童特发性真皮弹力纤维溶解、黑皮白点病、肢端角化症3种皮肤病。

果然，采访伊始，孙建方教授就给记者算了一笔与“临床一线医生”相关的账：“一个三甲医院的医生目前大多是博士毕业，这意味着至少需要五年的本科学习、六年的博士培养，此后还需要三年的住院医师规范化培训，总共要10几年的时间，所以医生的培养有长周期、高成本的特点，可以说医生是集高学历、高风险、高智力、高体力为一体的一种工作。由此可见，医生的人力资本投资和形成周期之长，在社会各专业中是无出其右的。因此，让医生获得较高的收入合情合理。在多数国家，医生都是受人尊重的职业，在社会各阶层中收入居上，为当地公务员的5到10倍。而目前在我国，如上所述，医生的社会地位不是很高，收入更与他们的付出和投入不成比例，比不上IT、金融以及一些垄断行业和公务员。”

针对这种现状，孙建方教授说：“新医改方案承诺加大对医疗行业的财政投入，建立公立医院的财政补偿机制；公立医院因取消药品加成政策而减少的收入或形成的亏损，还将通过增设药事服务费、提高部分技术服务收费标准加以解决；研究探索注册医师多点执业等。这些都是必要的，也应能保障医疗卫生机构必需的人员经费和建设经费。但是，仅有此是不够的，还应在以下几方面进一步明确： 第一，考虑到医生的人力资本投资和形成周期长，医生的工作是高学历、高智力、高风险为一体的一种工作， 在医生的评价中应考虑工作能力、工作业绩和医德医风三方面。结合技术等级、从业年限及服务质量等建立医生工资报酬标准，使其能够比较合理地反映医生的社会地位和应有的收入水平。第二，改革医院的内部分配机制，对重要医疗技术岗位等，探索法人治理制度下的年薪制，同时拉大分配档次，向高端人才和关键岗位倾斜，打破事实存在的大锅饭和‘多收多得’。”

孙建方教授认为：医改的大幕已经拉开，要让一个行业的绝大多数人珍惜名誉，须让该行业的从业者看到足够的长期回报——惟有如此，才能发挥医生对医改的积极性，重构和谐的医患关系。

促进医师多点执业顺利实施

据记者了解：2009年，孙建方教授曾在提案中建议把医生从单位人转化成社会人；2010年，我国即出台了医生的多点执业。不过，时至今日，多点执业进展得却并不理想。这是为什么呢？

“医生多点执业的好处显而易见，但实施起来的阻力不容忽视，首要的阻力来自于医生所在的大医院。医生目前所属医院对多点执业的态度，将成为这一改革措施能否推开的关键。”孙建方教授对记者说，“医生凭手艺治病救人，应是社会人，而不应该是医院的私有财产。在今年的全国两会上，温家宝总理在政府工作报告中关于医生多点执业的新提法，曾引发代表委员热议。推进医生多点执业的好处是可以鼓励人才合理流动，让优质的医疗资源和医生到基层去，实际上是送医送药上门，更便捷地为百姓提供医疗卫生服务。看病难，关键是找名医名院难。通过人才流动，通过多点执业，可以部分缓解看病难的问题。大医院管理者认为医生是单位的人，而不是社会人，认为公立医院是事业单位，院方承担了医生全日制工作应该交纳的社会保险、工资和其他福利，为医生们的科研、人才培养投入了大量的财力物力，医生就应该全心全意为该院服务，而不应有过多杂念。”

孙建方教授告诉记者，随着医院间竞争的日益加剧，人才、技术已成为主要因素，多点执业对大医院的冲击显而易见。另外，出去执业的医生都是医院骨干，平时很忙，一旦出去，发生突发事件怎么办？况且，即使在没有多点执业试点前，大医院名医各地“走穴”的现象就普遍存在，这已是业内公开的秘密：很多医生宁愿暗地里“走穴”，也不愿正大光明地进行注册。其中的原因很简单：一方面，医院出于自身利益考虑，不会发自内心地支持本院医生多点执业；另一方面，多点执业带来的医疗责任风险也是医生们担心的焦点。

“多点执业在有利于人才流动的同时，医生和所在医院之间的博弈，第一执业点和第二、第三执业点之间的利益分配及责任划分，多点执业带来的医疗责任风险等诸多难题应该同步解决。因此，建议首先出台医师多点执业的风险处理办法，厘清不同聘用机构的责任应该如何分割。此外，建立‘第二、第三执业点给第一执业点的合理补偿机制’，基于合理补偿配套政策上的多点执业, 执行起来可能更顺利一些。”孙建方教授希望以此抛砖引玉，相关部门能尽快出台相应的配套政策，促进医生多点执业制度的顺利实施。

把维护人民健康权益放在第一位

“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位。”这句话出自2010年国务院出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》。在采访过程中，孙建方教授多次提到这句话，并对记者说：“它深刻阐明了这次公立医院改革的目标，因为‘公益性’是公立医院的价值所在。”

关于目前在新医改过程中存在的一些困难和问题，孙建方教授认为主要有公立医院改革缺乏清晰的思路和顶层设计，政府投入的公益性体现不足，“以药养医”的补偿机制难以突破，公立医院过度扩张加剧了看病贵，医生的绩效考核和薪酬激励机制不合理，“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实等六点。

关于公立医院改革缺乏清晰的思路和顶层设计，孙建方教授认为，从三年公立医院改革试点来看，无论是医院付费制度改革、保障制度改革、“药品零差率”等，都只是在操作层面上探求改革的路径，而对于公立医院改革的模式，指导性、约束性的指标等顶层设计非常缺乏，或者说没有清晰的思路。各公立医院的院长们都急迫等待宏观改革方案和路径的落定。有人形象地反映：“公立医院改革让每个医院自己试，医院和政府都不知道边界在哪里，弄的不好，必定是群众‘骂娘’，院长‘下岗’，很多医院都不敢轻举妄动。”可谓是“目标不明，动力不足”，这也是目前大家对公立医院改革持观望态度的根本原因。

关于政府投入的公益性体现不足，孙建方教授认为，首先是面向公共卫生事业的经费投入低于实际服务成本。其次政府投入难以保证及时到，虽然有关文件明确了各级财政对卫生事业的投入政策，但很多市县区卫生局的账都在财政局，仅由卫生局对各级财政投入进行检查，难以督促卫生投入及时到位。第三，即使政府非常有限的投入，也大多投向了城市的大医院，导致医疗资源配置过度集中化，一些享有政府较多投入的医院打着“适应不同层次的需要”旗号，增设特需门诊、VIP病房和高级病房，增加特需检查和治疗项目，一些医院的特需服务的比例大大超过了医改方案规定的公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10％的要求，偏离了公立医院的“公益”性质。

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关于“以药养医”的补偿机制难以突破，孙建方教授认为，公立医院是我国医疗机构的主体，政府对公立医院的投入虽总量每年都有提高，但依然不能满足医院的正常运转费用，绝大部分运转费用都要医院自筹。有医院反映，财政投入的钱，仅能维持医院离退休人员8个月的工资，这已经是相当好的情况了。有些医院的人员工资、基础建设和学科发展都要靠在职人员的业务收入来积累。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院不得已的选择，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。从试点情况来看，取消药品加成政策“操作起来很困难”。医院方面普遍担心，取消加成之后，如果政府不加大投入或提高医疗服务价格，一些社区医院连生存都成问题。目前已有一些地方明确了政府对社区卫生服务中心的经费投入保障机制，但投入水平仍然远低于原收入水平，而对面广量大的二、三级公立医院要财政全面负担则困难更大。还有相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。补偿机制的扭曲是导致过度医疗、过度检查、过度用药的根本原因。

关于公立医院过度扩张加剧了看病贵，孙建方教授说，他在调研中发现，当前各级医疗机构“扩张”的意愿十分强烈，院长们的核心话题都是围绕如何实现经济利益，调研座谈中，几乎各个地方都介绍“这几年盖了多少医院大楼，增加了多少高精设备器械，医院收入从多少亿元上升到多少亿元”。在目前的补偿机制下，最终这些都将转嫁到病人头上，直接导致看病贵的加剧。据估计，目前公立医院的平均利润率仅为10%，公立医院每筹得1元钱用于基建或者购置设备，必须有10元的业务收入，也就是说患者必须支付10元钱费用。

关于医生的绩效考核和薪酬激励机制不合理，孙建方教授认为，“绩效考核”的工资制度，使一些医院以实施“绩效工资”为名，对科室和医生个人下达业务收入指标，把医生的工资所得与其医疗经济收入直接挂钩。对于相对固定而低廉的基本工资而言，奖金成为医生薪酬的重头，也导致了过度医疗、过度检查、过度关怀等不合理医疗行为的发生。

关于“上下联动，双向转诊”的医疗服务体系尚未真正得到落实，孙建方教授认为，目前双向转诊，上下联动的医疗服务体系尽管提得很多，但实际操作起来很困难。首先由于高度集中的医疗资源配置局面还没有大的改变，社区医疗机构由于设备、技术、人才水平的限制，常常不能满足由上向下转诊治疗的需要；其次大医院也不愿意放弃普通门诊量更不愿意轻易转走住院病人，因此医院的管理层和医生都没有要认真执行双向转诊的积极性。

让公立医院回归公益性

认真分析了这些问题之后，孙建方教授开出自己的药方：“必须首先完善顶层设计，坚持政府主导，面向基本医疗。”他认为，医改应该坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，并有针对性地就如何解决这些问题，具体提出了完善顶层设计、明确改革目标，坚持政府主导、面向基本医疗，科学增加投入、让政府责任归位，合理配置资源、遏制医疗资源集中化倾向，建立合理的激励机制、调动医务人员积极性，完善制度设计、落实双向转诊，实行全行业管理、鼓励民营医院发展等7项建议。

孙建方教授告诉记者，基本医疗服务的含义有三个方面：一是着眼于保证社会成员实现其基本的健康权利，二是医疗卫生事业有能力提供的、同时医疗保障基金有能力支付的医疗服务，三是政府有能力并且必须承诺提供的医疗服务。他说，深化医药卫生体制改革关系千家万户的幸福，是涉及人民群众切身利益的重大民生问题，公立医院改革在方向上必须遵循公益性质和社会效益原则，在措施上必须着眼于建立新的公立医院管理体制和运行机制，在目标上必须着眼于实现公立医院提供基本医疗服务的公益性。加强顶层设计，明确改革的边界、目标和模式，在管理体制、补偿机制、用人机制和分配机制、药品及器材采购供应机制、内部管理机制、医保支付方式、监督管理机制、分工协作机制、医药价格形成机制等方面进行综合改革，理顺并重新构建起公立医院新的运行体制和机制。而坚持政府主导，坚持公共医疗卫生的公益性，绝不意味着所有的医疗机构都是由政府主办，更不是所有的医疗服务都是由政府买单，实行全民免费医疗。现阶段应该由政府提供的是基本医疗服务，而非所有的医疗服务。

“切实增加政府对公立医院的经费投入，真正体现政府责任归位，才能实现公立医院提供基本医疗服务的公益性的回归，但政府对卫生事业的投入也要更具科学性。”关于这一点，孙建方教授建议：一是要在实施区域卫生规划中保证应该由政府举办的医疗机构的建设经费、大型设备配备经费、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿的足额预算安排。对公立医院承担的公共卫生任务给予足额专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费；二是要对公立医院实行全成本核算管理，公立医院继续实行有偿服务，收支两条线，政府对公立医院提供的基本医疗服务项目实行成本（或准成本）定价，医院的医疗服务收入，用作包括人员经费在内的机构运行经费；三是要建立政府对医院的绩效评价体系，实行质量、数量、病人满意度指标为主要内容的绩效评价，同时建立政府对医院的奖惩制度，在对公立医院实行全成本经济核算管理和全面绩效考核评价制度的同时，及时调整对医院的运行经费安排并补充其不足部分，尤其要对公立医院提供基本医疗服务、公立医院为基层医疗机构进行的人员培训，提升基层医疗机构医疗质量的服务（如专家到基层医疗机构会诊）活动进行补偿。

关于“合理配置资源，遏制医疗资源集中化倾向”，孙建方教授建议，首先要遵循医疗事业发展与医疗服务需求相适应、与社会经济发展水平相适应的基本原则，在对现有医疗资源整合的基础上致力于建立具有不同层级、架构清晰的基本医疗服务体系，在此基础上可适当减少公立医院的数量，控制公立医院的规模，对于医院的设备等硬件设施的使用、维护和更新要进行合理化的配置，降低运营成本；其次，政府应立足于调整现有卫生资源的分布，鼓励医疗资源均衡布局，遏制医疗资源集中化、垄断化倾向，要把医疗卫生工作的重点放到农村去，放到社区去，只有这样，才能把小病、常见病、多发病防治于基层医疗机构。

“建立医生的高薪体系合情合理。”孙建方教授认为，医生的薪酬设计要考量三个方面，即工作能力、工作绩效和医德医风。工作能力方面以技术含量的高低、风险程度及工作强度的大小为导向。由于医疗属于特殊行业，医务劳动的计量标准要结合病情轻重、诊断的难易程度、治疗中存在的风险和技术复杂程度、所需医疗技术水平、诊断符合率、治愈率、危重患者抢救成功率、医疗安全和成本控制等作为考核标准。对医生的考量还应有职业道德、患者满意度等综合指标。医院绩效考核体系要将科室成本控管设计在费用发生前，做到成本控制的自觉性，实现医生奖金与工作量挂钩，从以医疗为中心的多收多得变成以患者为中心的鼓励创新和多劳多得。绩效激励目标要明确，透过工作量价值与分配，体现收入、风险、技术、质量等价值，调动医生积极性，快速提升医院收益，为社会提供质优价廉的医疗服务。

孙建方教授还建议相关主管部门就双向转诊制度的实施制定相应的操作规范，规定双向转诊的标准、原则，及操作方法等，明确各方的义务、责权等，建立公立医院与基层医疗卫生机构长期稳定的分工协作机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式；将双向转诊实施情况纳入各级医院及临床各科的考核目标，增强各级医院尤其是省级医院管理层和医生双向转诊的意识和积极性；提高社区服务中心的设备、技术、人才力量或水平，加强培训，熟悉下转病人康复治疗等业务，满足由上向下转诊治疗的需要；对于在社区建立卫生服务机构的单位和个人，政府应通过制度设计、梯度报销医疗费用等形式给予适当的引导和鼓励。

最后，孙建方教授建议“实行全行业管理，鼓励民营医院发展。”他认为，政府相关职能部门要对医疗机构实行全行业管理，制定切实有效的措施，鼓励资本进入医疗市场，并引导其向高、精、尖、专方向发展，让民营医院供特需、可盈利；公立医院可部分保留高、精、尖、专等特色科室，主体部分逐步达到保基本、保公益的目的，以形成公立、民营各归其位，各司其职的医疗格局。

发达国家的医改思路与经验 篇4

——孙晓明教授在上海医院管理协会首届年会上的讲演

全球范围内医学模式的转变，导致了对基本卫生服务工作的重视。事实上，人们大部分的疾病不需要在医院进行治疗。WHO指出，只有10%的疾病需到现代化的大医院救治。良好的生活方式、及时的保健服务、尽量减少危险因素对个人健康的伤害等等，这些都是在社区和家庭，通过基本卫生保健服务而获得的。

基本卫生服务是一国医疗卫生体系的基础,使病人就医时在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的,这将成为全球卫生服务发展的方向。

跨入21世纪，世界各国医疗卫生体制改革成了热点问题，中国也到了医疗体制改革的关键时刻。一个争论不休的世界性难题始终摆在我们面前：如何建立一个更为科学的医疗卫生体制，全面而合理地满足人民健康需求，使医疗卫生体制更符合公平、可及和高效原则，而医疗支出费用又在政府、社会、个人的可承受范围之内？曾负责美国医疗卫生体制改革的希拉里·克林顿在她的回忆录中写到：“这个难题犹如人类社会政策领域的珠穆朗玛峰。”

这就十分需要我们从理论高度以及发达国家改革实践的经验教训中，重新审视我们当前面临的矛盾和困惑。

美国和欧洲等发达国家运用经济学、社会学和公共政策学理论对医疗卫生体制加以研究。这一研究体系在近20年里发展迅速，很多著名大学建立了相应的研究所和学科群体，并通过研究和实践发表了大量学术论文和研究成果，形成了较为完善的学科体系。

一、发达国家医疗卫生体制的思想基础

福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家卫生体制建立产生的影响最大。

一个世纪以来，医疗卫生体制的建立和发展深受经济学、政治学、社会学、公共政策学等学科的理论影响，其中起主导作用的是经济学理论，这是各国分析和评价的主要理论依据。

在众多经济学理论中，福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家卫生体制建立产生的影响最大。

1920年，英国著名经济学家庇古出版了《福利经济学》一书，被认为是福利经济学理论产生的标志。福利经济学理论提出了社会保障理论三点基本价值取向，即公平性、普遍性和福利性，对各国社会保障的建立与发展产生了深远影响。到1942年，英国伦敦经济学院院长贝弗里奇教授发表题为《社会保障及有关的服务》的报告，即著名的“贝弗里奇报告”，提出了社会保障的三个核心原则，即普遍性原则、政府统一管理原则和全面保障原则或公民需要原则，为现代社会保障理论的发展奠定了基础，是社会保障理论发展史上的里程碑。福利主义、福利国家，伴随着医疗服务和医疗保障体制的建立和发展，已经在人类社会发展中产生了巨大影响。今后福利主义思想还将对世界各国的医疗服务和医疗保障体制建设产生深远影响。

1936年，英国经济学家凯恩斯发表《就业、利息和货币通论》，标志着凯恩斯经济学理论的诞生。凯恩斯经济学理论以需求管理为基础建立了社会保障理论，塑造了西方国家经济的基本体制，强调政府对市场的有效干预，提出把“均衡器”这样一种价值观念输入包括医疗保障在内的社会保障体系，即社会保障是国家干预经济的重要手段，也是调节经济运行的“均衡器”或“稳定器”，它的意义是将市场自由原则与社会公平结合在一起。除以上两种经济学理论外，自由主义经济学理论在西方经济学中根深蒂固、渊源甚深。按照新自由主义观点，不仅企业要“私有化”、“市场化”，而且福利和包括医疗服务及医疗保障在内的社会保障也应“市场化”、“商业化”，各人所得福利的多少依据他的支付能力大小而定。这必然要导致不同社会阶层之间社会保障待遇差距的扩大，加剧社会的不平等。而新自由主义经济学家恰恰认为，这样可以克服社会福利制度的弊端，可以刺激工人的劳动积极性和企业家投资的热情，有利于经济发展。他们因此批评“福利国家”制度所主张的“公平”。

二、主要发达国家医疗卫生体制介绍

发达国家选择自己的医疗卫生体制，其价值取向是不同的，其中，最具代表性的是英国、加拿大和美国。

综观全世界191个主权国家，没有任何两个国家的医疗卫生体制是完全一致的，体制的建立与发展取决于一国国民的核心价值观。各国医疗保障体制虽然是复杂的、多层次的，但必定有一种体制作为基本的或主体的体制存在，覆盖社会大多数人群。尽管各国医疗卫生体制不同，但可以用一些经济学指标进行比较和评价，比如对卫生的投入产出比、健康绩效、公平效率可及、服务质量、居民满意程度等。世界各国学者在开展医疗卫生体制比较研究中，根据不同标准划分，归类出不同模式。有的将经合组织国家分为三种类型：国

家卫生服务模式（以英国为代表）、社会医疗保险模式（以德国、加拿大为代表）和商业医疗保险模式（以美国为代表）。也有的按保险责任来划分：自费模式、自愿保险、强制保险和政府公共服务模式等。总体上看，发达国家由于经济实力强，多趋向于政府规划干预，整体安排；发展中国家市场化程度较高，那是由于政府能力有限，无法全包。全球改革大趋势是由政府规划干预和市场化两极向中间发展，公平和效率兼顾，如加拿大和德国的医疗卫生体制。

发达国家选择自己的医疗卫生体制，其价值取向是不同的，其中，最具代表性的是英国、加拿大和美国。

首先来看英国的医疗卫生体制。英国是接受福利经济学的典型代表。英国的卫生医疗体系也称为国家卫生服务体制（NHS），以“贝弗里奇报告”为蓝本，于1948年建立，是英国社会福利体制中最重要的部分之一。英国的卫生医疗资金主要通过税收筹集，筹资与服务提供均由政府负责，全民覆盖和人人公平享有卫生保健服务。该体系由初级服务、社区服务和专科服务三部分组成。其中，初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。

英国为全民提供免费医疗服务,同时又保持较低的医疗卫生费用支出,主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体,政府能够全面规划医疗卫生资源配置,将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效统一起来，医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件,政府对居民就诊实行按需提供，患者按疾病程度有序就医。政府投入资金用于体现社会效益的服务领域,比如疾病预防控制、孕产妇和婴儿医疗保健、居民基本医疗服务等，公立医院不提供高端的特需服务。

英国医疗服务体制的特征是全民免费医疗。全民免费医疗之所以能够运行并持续下去，关键在于它重视社区卫生服务，并且实行了全面的家庭全科医生体制，建立了社区首诊的“守门人”制度：一是有效控制医疗费用，使免费医疗没有变成“无底洞”；二是将公共卫生和医疗在基层很好结合，将跟踪服务延伸到家庭和个人。现在世界上有很多国家都仿效英国的这一做法。

再来看加拿大的医疗卫生体制。其建立时间比英国和美国稍晚，是在汲取英国福利经济学理论建立起来的制度和美国自由主义经济学理论市场运作建立起来的制度两者优点的基础上，统一规划设计而建立起来的，具有“后发优势”。其核心是医疗保障制度，它是加拿大五大社会保障项目之一，具有以下特点：一是普遍性，保健计划覆盖100%的被保人口，保证人们有同等的医疗卫生服务和条件；二是全面性，保证医院和医生提供所有的必要医疗服务；三是可及性，以同等条件提供合理、通畅的途径以保证医院和医生的服务；四是方便性，当居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括国外旅游，医疗保健均能覆盖；五是公共管理，各省卫生保健计划由一个公共的、省政府直属的非盈利机构管理和实施。

加拿大90%的医院住院费用和医疗保险费用及75%的卫生总费用由税收支付。其医疗卫生支出占国民总收入的10%，每人每年2257美元，其中70%由政府支付。医疗卫生服务由私立医院和诊所提供。

加拿大医疗卫生体制较其他国家（如美国）的优异之处在于：能覆盖所有国民，能以更低的总成本、更低的行政管理费用，获得更好的健康状况指标，能使国民和卫生工作者有更多选择，付出更短的排队时间。加拿大人相信他们有世界上最好的医疗卫生体系。最后来看美国。美国医疗卫生制度基本上是按照自由主义经济学理论，由市场来运行的，政府仅承担有限责任。美国的医疗卫生制度因其具有全世界最先进最发达的医疗技术，病人享有选择医疗服务机构的最大自由而号称全世界“最好”；但同时又因其缺乏全国性统一的医疗卫生制度、医疗卫生高投入伴随低产出而被普遍认为是全世界“最糟”。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例均为全世界最高。而衡量卫生事业产出的居民健康指标却不尽如人意，低于其他11个西欧国家及澳大利亚、加拿大和日本等国，居全世界第24位；尚有15%人口因未参加任何医疗保险而无法享受应有的医疗服务。

上世纪80年代中期始，在美国，基于以控制医疗费用、提高医疗质量为目的的管理式医疗(Managed Care)应运而生。管理式医疗改革着眼于医疗费用付费方式，采取按病种付费制、按人头预付的包干制、医疗服务优惠价的优选制等手段，通过十几年努力，成功控制了医疗费用飞速上涨的趋势。

在组织形式上,美国将医疗保险管理者和医疗提供者直接联系与合并成统一体。1970年,保罗·艾尔伍德(Paul Ell wood)提出了全国性健康维护战略,成为后来享誉全球的“管理保健”主要形式之一的健康维护者组织（HMO）雏型。1980年代,管理保健组织登上历史舞台，其形式以健康维护者组织、优惠提供者组织（PPO）最为著名。该类组织为了便于遏制道德风险和费用上涨压力,引进了有管理的竞争。

近年来，扩大社会医疗覆盖面,为全美国公民提供基本医疗保险,成为美国医疗改革的主流。小布什总统上台以来,由于医疗费用支出失控,缺乏医疗保障的社会成员增多,美国医疗保障的改革压力越来越大。在此形势下,美国国会参议院于2003年11月通过《医疗照顾计划处方药改革法案》。新法案涉及美国医疗保障制度的方方面面,是自1965年美国医疗保障方案实施以来最大的一次改革。但从其改革的对象和范围来看,目的不是为了将医保覆盖面扩展到全民,而是为了给老年人群提供更多更好的医疗的可及性,在推进全民医保方面比克林顿时期反而后退了,最后导致了美国社会的普遍不满。2007年的盖洛普民调显示，56%的民众认为目前美国的医疗系统存在严重问题，还有17%的民众认为美国整个医疗系统面临危机。

三、奥巴马的医疗改革政策

有人质疑奥巴马的改革措施将使美国医疗市场变成一个在政府严厉管制之下的“伪市场”，不可能有真正的自由竞争，这将违背美国社会的价值取向。

面对美国医疗卫生的重大危机，奥巴马在竞选时就明确提出，如果他执政，他会实施加拿大式的医疗卫生体制，为此他提出了如下具体措施：

1、单一给付体制，指支付渠道是统一的，由单一机构（政府）提供医疗服务所需的所有资金。让原本无法获得医疗服务的民众获得医疗保障，实现全民医疗保险，而且民众无论是否就业，都可获得单一给付制的保障。让政府掌控医疗提供机构和企业，更多地压缩私营保险公司的市场以及一切自由经营范围，认为大政府可以有效控制成本。

2、管理式竞争，指通过竞争手段加强管理，提高服务质量。基本要求是：同一地方存在多个医疗保险计划供居民选择，通过选择竞争来降低成本，而且相关的风险评估或核保程序都被明令禁止，保险提供的医疗服务以及保费只有政府才能说了算。

3、以雇主为中心的提供或缴税的托付方案。奥巴马推崇以雇主为中心的提供或缴税的托付方案（Play-or-Pay），指筹资来源以雇主为主。所谓提供或缴税，就是公司雇主必须给员工提供保险，以支持社会医疗保险计划（NHP），从而确保未享受保险的员工都可得到社会医疗保险。

4、继续扩大医疗救助计划和各州儿童医疗保险，扩大政府的社会保险覆盖人群。奥巴马要让政府积极干预和有所作为，给政府补充经费，并继续扩大医疗援助计划以及各州儿童医疗保险计划（SCHIP），把更多的穷人和儿童纳入医疗保障的安全网。

奥巴马还承诺，要给那些雇主的巨额医疗保险提供补偿。这个计划被称为“再保险”。表面上看是给公司雇主减负，实质上则是转移了公司的福利负担，把原本要公司或者个人支付的保费由政府来买单，最终让纳税人均摊。如此一来，公司雇主用不着认真地控制成本。可以想象，奥巴马的计划就是把公共保险计划越做越大，把私营的保险计划排挤出市场，最终走向加拿大式的全民保险体制。

针对奥巴马的主张，美国社会出现了不同声音，提出了各种反对之声。有人质疑奥巴马的改革措施，将使美国的医疗市场变成一个实际在政府严厉管制之下的“伪市场”，不可能有真正的自由竞争，违背了美国社会的价值取向。有不少经济学家提出：雇主托付方案实际上严重增加了企业税负以及雇用员工成本，如果全面实现，预计会造成全国失去大约31。5万份工作。还有人担心，继续扩大医疗救助计划和各州儿童医疗保险将带来以下弊端：第一，就是经济学上的挤出效应，显然SCHIP比购买其他私营保险花费要少，民众会放弃已购买的私营保险。第二，扩大医疗援助计划和SCHIP计划，将加重政府财政负担，本应个人支付的保险费用转给联邦和州政府买单，消耗了其他纳税人的钱，某种意义上是财富上的强制再分配。

这个时候，美国民众的态度起到关键作用。一般情况下，绝大多数美国民众信奉个人主义价值观，对政府无限制膨胀的做法非常敏感。然而随着时代变迁，金融危机加剧，经济形势恶化，失业率激增，财富缩水，奥巴马的变革言论得以大行其道。当然，奥巴马的改革能否真正成功，我们还将拭目以待。

四、发达国家卫生改革趋势和启示

高额的医疗费用支出引发了许多社会、经济和政治矛盾,成为西方国家医疗卫生改革的最主要动因。

从发达国家医疗卫生体制的共同特点和不同改革方向，我们可以从中总结出一些有益经验，对我们国内的改革带来一些启示。总体而言，以下八个方面值得重视：

1、医疗保险覆盖面广，保障程度高

美国的医疗保障覆盖程度在发达国家是最低的，但也达到了85%，其他发达国家大多实现了全民健康保险，居民可以平等享受各种普遍的、综合的医疗卫生服务。

2、公共筹资占卫生总费用的比重很高

主要发达国家的公共筹资占总卫生支出的比例平均达74。4%，大多数国家都超过80%。美国政府公共卫生筹资只占42%，在发达国家中则是很低的。医疗保险的社会化程度很高，私人保险筹资是在公共筹资计划保障基础上的补充。

3、医疗服务和医疗保障合二为一

无论是英国的福利经济型医疗制度，还是美国的市场经济型医疗制度，都普遍采用医疗服务和医疗保障合二为一的统一管理模式，如NHS,HMO等，筹资和花钱统一，有利于更好地使用有限医疗资源，减少管理摩擦和成本，提高服务效率。

4、加强微观管理，重视激励机制

十分重视从微观操作上加强管理，如加快信息化建设。2003－2008年英国政府对医疗卫生信息化建设投入价值达60亿英镑，其主要内容包括：电子图书服务，NHS健康档案服务，NHS全国网络等；又如按国际疾病分类实行单病种管理，按人头付费形式，将改革目标与医务人员利益机制结合，而不是单靠行政强制执行。

5、严格控制医疗费用过快增长

由于人口老龄化,各国的疾病谱由传染性疾病向心脏病、肿瘤、脑血管疾病等慢性病转变,加之医疗过程中越来越多地使用昂贵的CT扫描、核磁共振、器官移植等高新技术,各国医疗费用支出一路飙升。经合组织2007年的统计数据表明,在29个成员国中,有11个国家的医疗卫生支出占国内生产总值的比例超过10%。高额的医疗费用支出引发了许多社会、经济和政治矛盾,成为引发西方国家医疗卫生改革最主要的动因。而合理控制医疗费用的过快增长,用新的利益机制来引导医疗机构和医务人员节约使用医疗费用，无疑成为各国卫生服务改革的主要目标之一。

6、通过竞争提高服务质量

在北欧诸国以及英、法、德、意等国家,由于强调医疗是公民权的组成部分,国家有义务提供全面、普及性的健康服务,这在保证了就医公平性的同时，却也因为资金预算的限制和医疗部门官僚化的管理体制等原因，带来医疗部门对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象。通过加强竞争来提高服务质量，成为各国较为普遍的改革措施。

7、强调合作伙伴关系

强调团队合作与伙伴关系，是近年来西方国家公共服务领域普遍的趋势,卫生服务亦不例外。在英国,1997年工党执政后认为,供方之间除了加强竞争以提高效率外,也应形成一种伙伴关系,这样才有利于为患者提供连续性和综合性的卫生服务,减少无序竞争,形成广泛的协调。

8、重视基本卫生服务

国家医改政策 篇5

“我们接诊了一位病情严重的患者，采取了相关措施但效果不明显，请问接下来应该给予患者最有效地诊疗？” 这是北京京华友好医院专家们通过网络视频的方式，与内蒙古地方县医院门诊部进行的一次远程会诊对话。对方医院将患者的病历资料通过在线传输给会诊专家。专家们进行了详细的分析，并制定出诊疗的建议方案，成功帮助患者找到最适合的诊疗方式。

日前，北京京华友好医院作为北京一家大型综合性医院，率先成功利用远程会诊中心，深入开展面向长二三线城市及偏远地区，提供远程医疗服务，获得患者的肯定，成为此项技术应用的典范。

全院医疗信息化建设 提高综合诊疗实力

为解决中国医疗资源分布不均衡，偏远地区和中小城镇患者就医难的顽症，北京京华友好医院充分利用互联网快速、便捷的优势，与国内多家权威医疗机构合作，开展了远程临床会诊业务。实现了利用电子邮件、网站、信件、电话、传真等现代化通讯工具，为患者完成病历分析、病情诊断，进一步确定治疗方案的治疗方式，它是极其方便、诊断极其可靠的新型就诊方式。

发挥远程会诊三大特色 让患者共享医疗资源

北京京华友好医院负责人介绍，远程会诊相当于在医院设立了专家门诊、病房、重症监护等，犹如把专家请到了“家门口”，具有很多优势，从多个方面为患者提供了更优质的诊疗服务。

远程会诊特色一：权威。北京京华友好医院拥有雄厚的诊疗实力，医院网络管理中心，实行全院网络化管理的同时，与全国多家医疗机构的远程医疗会诊工作站密切协作，实现疑难病例的多专家远程诊疗优势。

远程会诊特色二：及时。慢性疑难病症预约后安排会诊，重症病症及时会诊；会诊结束当日即可明确诊断并制定科学的治疗、护理方案。网络远程会诊的又一优势通过先进的通讯工具得以实现，为患者的诊疗争取了最佳的治疗时机。

远程会诊特色三：经济。在地方即可享受到与国内一流医院本部相同的医疗服务，省去长途奔波的劳顿与开销，也不用为看不上权威专家而焦急等待、耽误病情。通过北京京华友好医院的网络预约，就可以直接约诊到权威专家，不用再担心挂号难、看专家难等问题，患者可以真正获得治疗的便利。

国家医改政策 篇6

一、高校学生资助政策

在普通高校建立了以国家奖助学金、国家助学贷款、学费补偿贷款代偿、勤工助学、校内奖助学金、困难补助、伙食补贴、学费减免等多种方式并举的资助政策体系，同时实施家庭经济困难新生入学“绿色通道”。各项政策主要内容如下：

（一）国家奖学金

中央政府出资设立高校国家奖学金，奖励特别优秀的二年级以上（含二年级）的全日制普通高校本专科（含高职、第二学士学位）在校生。国家奖学金每年奖励5万名学生，每生每年8000元。学生无论家庭经济是否困难，只要符合规定条件，均可获得国家奖学金。同一学年内，获得国家奖学金的家庭经济困难学生可以同时申请并获得国家助学金，但不能同时获得国家励志奖学金。试行免费教育的教育部直属师范院校师范类专业学生符合规定条件的，同样可以获得国家奖学金。

（二）国家励志奖学金

中央和地方政府共同出资设立国家励志奖学金，奖励资助品学兼优、家庭经济困难的二年级以上（含二年级）的全日制普通高校本专科（含高职、第二学士学位）在校生。国家励志奖学金资助面平均约占全国全日制普通高校本专科（含高职、第二学士学位）在校学生总数的3%，每生每年5000元。同一学年内，申请国家励志奖学金的学生可以同时申请并获得国家助学金，但不能同时获得国家奖学金。试行免费教育的教育部直属师范院校师范类专业学生不再同时获得国家励志奖学金。

（三）国家助学金

中央和地方政府共同出资设立高校国家助学金，主要资助家庭经济困难的全日制普通高校本专科（含高职、第二学士学位）在校学生的生活费用开支。国家助学金资助面平均约占全国全日制普通高校本专科（含高职、第二学士学位）在校学生总数的20%。全国平均每生每年3000元。同一学年内，申请并获得国家助学金的学生，可同时申请并获得国家奖学金或国家励志奖学金。试行免费教育的教育部直属师范院校师范类专业学生，不再同时获得国家助学金。

（四）国家助学贷款

国家助学贷款是由政府主导，金融机构向高校家庭经济困难学生提供的信用助学贷款，帮助解决在校期间的学习和生活费用。国家助学贷款利率执行中国人民银行同期公布的.同档次基准利率，不上浮。贷款学生在校期间的国家助学贷款利息全部由财政支付，毕业后的利息由借款人全额支付。为鼓励金融机构承办国家助学贷款的积极性，建立贷款风险分担机制，财政（高校）对经办银行给予一定的风险补偿。国家助学贷款是信用贷款，学生不需要办理贷款担保或抵押，但需要承诺按期还款，并承担相关法律责任。按照学生申办地点及工作流程，国家助学贷款分为校园地国家助学贷款与生源地信用助学贷款两种模式。

1.校园地国家助学贷款。家庭经济困难的全日制普通高校本专科生（含高职生）、第二学士学位学生和研究生，可以通过本校学生资助部门向经办银行申请国家助学贷款，原则上每生每学年最高申请金额不超过6000元。学生根据个人毕业后的就业和收入情况，在毕业后的1－2年内选择开始偿还本金的时间，六年内还清贷款本息。

2.生源地信用助学贷款。家庭经济困难的全日制本专科生（含高职生）、第二学士学位学生和研究生，向户籍所在县(市、区)的学生资助管理机构提出贷款申请（有的地区直接到相关金融机构申请）。借款人每学年申请的贷款金额原则上不超过6000元。生源地信用助学贷款期限原则上按全日制本专科学制加确定，最长不超过，其中，在校生按剩余学习年限加10年确定。学制超过4年或继续攻读研究生学位、第二学士学位的，相应缩短学生毕业后的还贷期限。学生在校及毕业后两年期间为宽限期，宽限期后由学生和家长(或其他法定监护人)按借款合同约定，按年度分期偿还贷款本息。

（五）退役士兵教育资助

从秋季学期开始，对退役一年以上、考入全日制普通高等学校（包括全日制普通本科学校、全日制普通高等专科学校和全日制普通高等职业学校）的自主就业退役士兵，根据本人申请，由政府给予教育资助。资助内容包括：一是学费资助；二是家庭经济困难退役士兵学生生活费资助；三是其他奖助学金资助。学费资助标准，按省级人民政府制定的学费标准，原则上退役士兵学生应交多少学费中央财政就资助多少，最高不超过年人均6000元。生活费及其他奖助学金资助标准，按国家现行高校学生资助政策的有关规定执行。

（六）高等学校毕业生基层就业学费补偿贷款代偿

国家对中央部门所属全日制普通高等学校应届毕业生，自愿到中西部地区和艰苦边远地区基层单位就业、服务期达到3年以上（含3年）的，实施学费补偿和国家助学贷款代偿。毕业生在校学习期间每年实际缴纳的学费或获得的国家助学贷款低于6000元的，按实际缴纳的学费和获得的国家助学贷款按照两者就高的原则，实行补偿或代偿，在校期间每年实际缴纳的学费或获得的国家助学贷款高于6000元的，按照每年6000元的金额实行补偿或代偿。每年补偿或代偿总额的1/3，分3年补偿代偿完毕。地方高校毕业生学费补偿贷款代偿由各地参照中央政策制定执行。

（七）应征入伍服义务兵役学费补偿贷款代偿及学费资助

从起，国家对应征入伍服义务兵役的高等学校毕业生在校期间缴纳的学费或获得的国家助学贷款及其产生的利息实施一次性补偿或代偿，从秋季学期起，国家对应征入伍服义务兵役的高等学校在校生在校期间缴纳的学费或获得的国家助学贷款实施一次性补偿或代偿，补偿或代偿最高金额不超过6000元；对退役后复学的原高校在校生实施学费资助，学生每学年实际缴纳学费高于6000元的按6000元资助，低于6000元的按实际缴纳的学费资助。

（八）勤工助学

勤工助学是指学生在学校的组织下利用课余时间，通过自己的劳动取得合法报酬，用于改善学习和生活条件的社会实践活动。

学生参加勤工助学不应当影响学业，原则上每周不超过8小时，每月不超过40小时。学生参加校内固定岗位的勤工助学，其劳动报酬由学校按月计算，每月40个工时的酬金原则上不低于当地政府或有关部门制定的最低工资标准或居民最低生活保障标准，可以适当上下浮动。学生参加校内临时岗位的勤工助学，其劳动报酬由学校按小时计算，每小时酬金原则上不低于8元人民币。学生参加校外勤工助学的酬金标准不低于学校所在地政府或有关部门规定的最低工资标准，具体数额由用人单位、学校与学生协商确定，并写进聘用协议。

（九）师范生免费教育

从秋季入学的新生起，国家在北京师范大学、华东师范大学、东北师范大学、华中师范大学、陕西师范大学和西南大学六所教育部直属师范大学实行师范生免费教育。免费教育师范生在校学习期间，免除学费、免缴住宿费，并补助生活费。

（十）学费减免

国家对公办全日制普通高校中家庭经济特别困难、无法缴纳学费的学生，特别是其中的孤残学生、少数民族学生及烈士子女、优抚家庭子女等，实行减免学费政策。具体减免办法由学校制订。

（十一）绿色通道

为切实保证高校家庭经济困难学生顺利入学，教育部、国家发改委、财政部规定各全日制普通高校都必须建立“绿色通道”制度，即对被录取入学、无法缴纳学费的家庭经济困难的新生，学校一律先办理入学手续，然后再根据核实后的情况，分别采取不同办法予以资助。

(十二)其他

各高校利用自有资金、社会组织和个人捐赠资金等，设立奖学金、助学金；对发生临时困难的学生发放特殊困难补助等。

二、中职学生资助政策

在中等职业学校建立了以国家助学金、国家免学费为主，以校内奖助学金和学费减免、顶岗实习等为辅的资助政策体系。各项政策主要内容如下：

（一）国家助学金

中央和地方政府共同设立国家助学金，资助对象是具有中等职业学校全日制正式学籍的在校一、二年级所有农村户籍的学生和县镇非农业户口的学生以及城市家庭经济困难的学生，资助标准为每生每年1500元。

中等职业学校是指政府有关部门根据国家有关规定批准设立并备案，实施中等学历教育的各类职业学校，包括公办和民办的普通中专、成人中专、职业高中、技工学校、职业技术学院附属的中专部和中等职业学校等。

(二)国家免学费

国家对公办中等职业学校全日制学籍一、二年级在校生中农村家庭经济困难学生、城市家庭经济困难学生及涉农专业学生（艺术类相关表演专业学生除外），以及三年级涉农专业学生及顶岗实习困难专业中的家庭经济困难学生免除学费，免学费标准按各省（区、市）人民政府及其价格主管部门批准的学费标准确定。对在政府职业教育行政管理部门依法批准的民办中等职业学校就读的一、二年级符合免学费政策条件的学生，按照当地同类型同专业公办中等职业学校免学费标准由财政给予补助。免学费资金由中央财政统一按照每生每年元标准，与地方财政按比例分担。

农村家庭经济困难学生分地区、按比例确定：西部地区按在校生的25%确定；中部地区按15%确定；东部地区按5%确定。西藏自治区和新疆自治区喀什、和田、克孜勒苏柯尔克孜三地州农村户籍的所有学生全部享受免学费。

城市家庭经济困难学生分地区、按比例确定：西部地区按在校城市学生的15%确定；中部地区按在校城市学生的10%确定；东部地区按在校城市学生的5%确定。

（三）顶岗实习

安排中等职业学校三年级学生到企业等单位顶岗实习，获得一定报酬，用于支付学习和生活费用。

（四）奖学金

地方政府、相关行业、企业安排专项资金设立中职学生政府奖学金、专业奖学金和定向奖学金。

（五）学校减免学费等

国家医改政策 篇7

1.1 医疗支出巨大、增长迅速

2005年, 美国医疗支出总额为1.90万亿美元, 占GDP的15%;2007年比2005年增长19%, 达2.26万亿美元, 占GDP的16%, 平均每人7439美元, 放眼全球无出其右者。如果不改革, 医疗支出占其GDP的比例将越来越大:2017年将为19.5%, 2035年将涨到31%。医疗支出由美国政府、保险公司和患者个人共同埋单。不断增长的医疗费用使美国家庭的实际收入降低, 越来越多的家庭将10%或以上的收入用于医疗, 许多人因此而负债。2009年, 美国约有7200万人有医疗债务, 个人破产的最大单一因素是医疗债务, 占62%, 这在发达国家中独一无二。

1.2 美国的医疗服务性价比不高

数据表明, 美国医疗费用高, 病人享受着最先进的医疗技术和创新药品, 但健康状态并不好, 在发达国家中排名偏低。国与国之间的医疗服务质量比较指标公认的有三个, 分别是人均寿命、婴儿死亡率、责任死亡率 (amenable mortality, 指没有及时、有效治疗而导致的死亡) 。美国人均寿命是78.11岁, 2006-2010年排在世界第38位, 是7个工业发达国家中的最后一名;美国婴儿死亡率为6.26%, 高于欧盟国家的5.72%。责任死亡率体现了医疗服务质量的均衡程度, 美国此项指标在发达国家中再一次垫底。美国其他次级指标也很差, 如手术等待时间指标:肿瘤手术需等待5.5周, 髋关节置换手术等26周, 矫形和整形手术要等40周。此外, 美国还存在新药支出昂贵, 以及过度治疗的问题。

美国创新药物上市最快、最多, 美国政府鼓励新药开发、保护知识产权, 对药价不予限制。艾滋病患者每人4万-6万美元/年, 一般家庭难以承受。

美国因医疗差错和事故造成的伤害和死亡赔偿数额巨大, 迫使医生对就医者过度检查以排除可能性极小的疾病。从大型设备配置数据上看:每百万人配有26.5台磁共振和33.9台CT, 远高于发达国家平均数。

由上述数据我们可以看到, 美国的医疗体制状况不佳, 卫生总费用虽占到了GDP的17%, 但仍是惟一没有建立全民医保制度的发达国家。同时美国医保效率偏低, 人均寿命及婴儿死亡率都高于其他所有发达国家。下面将深入剖析美国医疗体制中的医保制度以及一些相关利益集团, 他们的利益行为导致了什么后果和现象的产生, 此次医改方案对这些利益集团有何影响, 通过怎样的途径达到医改的初衷。笔者将作出分析。

2 美国现行医保制度概览

2.1 公共财政支持下的医保制度

2.1.1 老年医疗保险

老年医疗保险是强制性的基本保险制度, 年轻时按月缴费, 65岁退休时开始享受。此保险分为“住院保险”和“门诊保险”两部分。“门诊保险”又分为B和D两部分, B部分包括门诊、出诊、家庭护理和老年人与残疾人的医疗, D部分是药物保险部分;B和D中夹了一个C部分, 是按自愿原则, 只要参加C部分, 即可享受私人部门提供的医疗服务。截至2008年底, “老年医疗保险”覆盖人口为4520万人, 其中65岁及以上老人3780万, 残疾人740万;只有22%的人参与了C部分。

2.1.2 贫困医疗救助制度

贫困医疗救助制度建立于1965年的一个“家计调查式”的财政转移支付制度, 并非保险制度, 救助对象是符合条件的贫困人口, 即低收入人口和没有参加医保的人口, 其资金来自联邦与地方财政。支付方式不是现金直接支付给个人, 而是以购买服务的形式支付给医疗健康机构。从上世纪90年代开始, 医疗救助制度覆盖面开始超过“老年医疗保险”。该制度的具体享受资格标准和待遇水平由各州自己定。所以, 具体到某个人是否可以享受贫困医疗救助视其居住在哪个州。截至2008年底, 该制度实际受益人口4900万。

2.1.3 儿童健康保险计划

儿童健康保险计划实际也是一个由财政拨款的救助制度, 救助对象为19岁以下儿童, 无需个人缴费。目前该制度受益人群为737万人。这个制度救助的儿童特点是, 他们的家庭收入既高于上述“贫困医疗救助”制度的标准, 但又无力购买私人医疗保险。在有些州, 这个制度与医疗救助合二为一, 有的州是分开的;其资金来自联邦政府和州政府两级财政。

上述三个医疗制度覆盖人口合计大约1亿人, 仅占美国3亿总人口的三分之一。余下的2亿人口不享受这3个由国家举办的医保制度, 其中, 1.5亿劳动就业人口完全由工作单位购买的商业保险计划覆盖起来;还有5000万人大多为自雇者或失业者等, 既不享受工作单位举办的商业保险, 也不够享受上述三个国家举办的公共医保制度的条件, 奥巴马医改的目标十分明确, 就是将没有任何医疗保障的5000万人覆盖进来。

所以, 美国医疗保障主要还是靠市场化的商业保险公司提供的, 民众医疗支出巨大自然和商业保险公司有关。下文对此现象背后的利益关系, 高价格传导方式作出分析。

2.2 与商业保险相关的利益集团

2.2.1 药厂与保险公司合谋, 谋取高额利润

在美国, 保险公司负责开药品目录, 也就是说医生按照保险公司开的目录决定给病人开什么药。由于美国的药厂政治实力很大, 医药行业相集中度较高;有不少药只有一家药厂生产, 使得许多家保险公司在与药厂谈判价格时处于弱势, 所以药厂会要求保险公司将贵药强加进目录, 从而造成保险的费率增高了, 保险费率一增高, 保费就相应提高, 成本就转嫁给企业和家庭, 医疗费用占总支出的比例很高, 不但加重了企业和家庭的负担, 而且还影响了美国企业的竞争力。举例来说, 美国通用公司每年在每个员工医保方面的投入平摊在一辆车上的费用为1500美元, 大大增加了汽车的制作成本, 而丰田只有200美金。像通用这样的大企业已经如此, 更何况个人和小企业呢。所以老百姓和小企业买不起保险。即便买的起, 负担也特别重。

2.2.2 医院、医生和保险公司的无奈关系

美国的医疗保险行业在近20年进行了一系列自身改革, 从可以任意选择医院、医生、药品的传统医疗保险, 发展出今天的圈定选择范围的优选计划PPO, 有着严格上限的健康维护计划HMO, 等等。这些新计划的一个共同特征就是将医疗费用的控制责任转到了参加计划的医疗机构与医生身上, 也就是说医院、医生要想能出现在被保病人的选择名单上, 就必须与保险公司签约, 这其中就包括了医疗费用上限的设定。从实际运作来看, 医生在治病救人的时候不得不时刻考虑成本问题, 而参保病人更是经常抱怨得不到及时、合理、有效的治疗。也就是说, 虽然病人交了很多保费, 但是保险公司的医疗费的支付却有一个上限, 问题是保单目录中的药或治疗是比较贵的, 一旦超过赔付上限, 普通老百姓就要自掏腰包, 但往往付不起, 所以医生有时候就有顾虑, 害怕超过的费用收不回来, 就会延迟治疗或拒绝用合适的治疗手段。

3 医改法案的逻辑

3.1 向富人征税——让富人来监督保险公司的药品目录

医改法案规定, 年收入在8.8万以下的家庭免征个人所得税, 政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税, 税率从原来的1.45%提高至2.35%。法案还规定, 政府对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%消费税, 这一规定暂定从2013年开始执行。对生物制药公司每年征税23亿美元, 对健康保险公司每年征税67亿美元。从这个规定看, 年收入超过20万, 拥有高额保单的一般都是有钱人, 现在向他们抽税。这个富人阶级本来是共和党人为代表的, 他们特别不愿意同意以穷人为代表的民主党提出的这个医改法案, 但是法案通过了, 保险目录里的药都很贵, 导致保费很高, 而高额保费又需要征收40%的税, 所以有钱人就有动力去反向制约药厂和保险公司, 他们在国会里很有影响力, 就会要求保险公司把医药目录里贵的药拿掉, 药厂被逼得没办法了, 只有用便宜的药。药厂如果再继续游说保险公司用贵的药, 会触犯比他们更有政治势力的有钱人利益, 便宜药就进来了。

逻辑一:利用向富人征说的方法, 让有钱人这个群体, 过去是杯葛医改的利益集团变成一个最大的支持者, 由他们来监管保险公司的医药目录。只要医药目录用药的价格下降, 保费减轻, 达不到征税的档次, 他们的税就减轻了, 他们的利益直接跟保险公司挂钩。把保险公司的医药目录价格压下来之后, 医生开的药就便宜了。企业、个人的成本也随之降低, 医疗支出负担减少。

3.2 税额抵免——帮助个人和企业支付保费

按照新的医改法案, 联邦贫困线133%及以下的税额抵免为收入的2%, 133-150%的税额抵免为收入的3-4%, 联邦贫困线150-200%的为4-6.3%, 200-250%的为6.3-8.05%, 250-300%的为8.05-9.5%, 300-400%的为9.5%。而获得雇主提供保险者不再享受保费的税额抵免, 除非雇主提供的保险低于精算价值的60%或雇员分担保费超过其收入的9.5%。按照这一法案, 小企业自今年起可以获得400亿美元的税额抵免来支持其为员工购买医疗保险。

逻辑二:通过税额抵免制度调节收入再分配, 既提高了人们的保费负担能力, 又能兼顾社会公平。

3.3 官督商办模式——加强对保险公司的约束

这次医改采取了一种“官督商办”的模式, 保留了私营保险的角色, 没有由政府全面接管施行全民医保。

新法案要求保险公司不得对已有疾病的患者拒保, 不得以消费者信息疏忽而退保。保险公司不能给病人设置医疗费用的上限, 不能以投保时现存的疾病而拒绝病人参保, 也不能在病人生病时取消保险, 或病后增加保险费用。对于保险公司费用结算方面也提出了一个硬性指标, 即至少85%的保费收入用于医疗费用或旨在改善医疗质量的活动。

逻辑三:通过政府监督约束, 使消费者的权益和利益最大化, 同时解决医生在以往医疗保险行业以预算控制为核心的行医干扰与制约。使医生在用药方面有更多的自主权, 不要计算成本, 同时在目录上的药也比医改前便宜, 不必担心医药费用无法收到的问题。

3.4 健康保险交易所——增强医疗保险的竞争性

法案要求大多数美国公民及合法居住者拥有医疗保险, 创立以州为基础的美国医疗福利交易所, 供个人购买保险计划。为收入在联邦贫困线 (2009年贫困线为三口之家年收入18310美元) 133-400%的个人或家庭提供保费或费用分担信用 (Premium and cost-sharing credits) 。建立可分离的交易所供小企业购买保险。

逻辑四:通过制度创新使不同保险制度可以进行交易, 健康保险交易所的建立将会使美国的医疗保险更加透明, 更加具有竞争性, 而且更容易将保险置于市场监管之下。同时会使保险公司更加注重自己产品的价格, 成本的控制。

参考文献

[1]郑秉文.奥巴马“医改”的政治经济学解读[J].中国社会科学报, 2010, (5) :23.

[2]吴卫星.透视美国医改构想[J].中国医药报, 2010, (7) :29.

国家医改政策 篇8

【关键词】新医改；医院；财务管理；创新

一、医院财务管理的现状

当今社会，医疗机构面临着繁重的业务，在政府的大力扶持发展下，新医改政策正在全面进行，而医院的经济业务运营过程的顺畅与否以及财务管理的好坏，直接关系着这个医院能否在竞争激烈的医疗市场中占有一席之地，并谋得生存与发展，更好的为人们解决就医问题。随着经济社会的全面发展与改革，很多以往的医院财务制度也面临着巨大的改革压力，我们可以很直观的了解到以往的管理制度已经不适合现阶段的医院管理了。而更多的医疗机构的表现都是，旧的财务管理制度不适合、不实用，新的财务管理制度还没有很好地制定出来或者是迫于某些原因没有推行，导致财务管理一直是一个烂摊，给新医改的实施增加了无形的阻碍与压力。另外，随着医疗合作社的发展以及政策的不断变化，财务管理的难度也在不断增加，急切需要新的财务管理制度来解决这一问题，确保医院的财务管理清晰明了，推动医院的改革，缓解医患矛盾，更好的为人们服务。

二、新医改政策下医院财务管理面临的问题

1.财务管理制度不完善

新医改政策的形势下，医疗性质机构想要得到长久的生存与发展，医院的资产管理和财务管理制度就是至关重要的环节，而完善的财务管理制度是践行财务管理的首要条件和重要基础。现阶段，大多数医疗结构都是在沿用陈旧的管理制度，在财务管理制度方面尤为不完善，缺乏很多对新政策、新状况的应对措施和解决办法。因此，当出现新的政策与形势时候，财务上需要作出对应的改变时，旧的财务管理制度却跟不上来，出现没有制度可以依据的情况，让财务管理创新难上加难。另外，管理制度的不及时更新，会导致内部矛盾上升，医院管理人员对财务管理的方式难以运用到实际中，很容易导致财务管理人员对管理丧失信心与激情，从而被动的接受现实。

2.缺乏专业的财务管理人员

长期以往的陈旧的财务管理制度下，衍生了很多不良现象，比如，医院内部的财务管理人员缺乏，甚至出现很多没有受过专业财务管理教育的人擔任财务管理的职责，上岗前也并没有进行系统的财务管理培训，难以适应医疗结构财务管理任务的要求。相信大家都知道，好的管理制度下，还需要优秀的人才来加以实施与运用，才能够使得好的制度落地开花，真正的落实在实际工作中。因此，医院缺乏专业的财务管理人员，是问题的重中之重，急待解决。否则这样下去，即使医疗结构制订了完善的财务管理制度，制度也难以真正的实施，这不仅白白耗费人力物力财力，还给人们就医带来了大的困难，严重的话甚至还会加剧医患矛盾，让医院骑虎难下。

3.缺乏好的绩效考核制度

一方面，医院的绩效考核制度是医院管理的重中之重的板块，贯穿了医院的整体运营；另一方面，对于医院财务管理制度的制定与完善、财务人员的选拔与培训、以及新医改政策下医疗补助的实施都息息相关、密切关联、不可分割。现阶段，在以往的财务管理制度下，医院缺乏好的绩效考核制度，往往都是按照计划经济模式来走流程，并没有真正的对医院整体的运营状况进行实时考核，这不利于财务管理的进行与改革。大家都知道，人都是有惰性的，没有好的绩效考核制度，时间一长，就极其容易滋生腐败懒惰因素，丧失对医疗工作的信心与激情，使得管理制度难以实施与进行。

4.医院内部控制薄弱

医疗机构的内部控制体制是关乎医院管理结构的重要方面，其有利于促进医院管理结构的优化整合，从而保证各方面决策的科学性和合理性，促进医院更好的未来发展。通过完善医院内部控制体制机制，加强对医院财务管理中风险的控制。首先，应该进一步明确财务管理人员的职责，保证医院管理者对财务活动的控制力，从而提升对财务管理中风险控制的重视度。另外，医院的财务管理人员责任感的缺失也是当前面临的一个严重问题，这主要来源于医院内部人员，缺乏明确的分工，使得不明确自己的工作任务与目标所导致的。

三、新医改政策下医院财务管理的创新方式

1.不断完善财务管理制度

众所周知，完善的财务管理制度是践行财务管理的首要条件与重要基础。在新医改政策的推行下，医院要反思以往的财务管理制度中出现的漏洞，不断的加以完善与修补。一方面，医院可以举行座谈会，邀请对新医改政策有一定研究的专家学者、财务管理方面有经验的前辈，一起到场指导工作，对于自身医院的实际情况如实汇报，严格反思自身财务管理制度的不足以及存在的管理问题，制定切合实际的、符合新医改政策的新的财务管理制度；另一方面，医院可以鼓励内部财务管理人员建言献策，通过新医改政策的不断推行，医院财务管理制度暴露出的不足，而提出好的建议与意见，不断推动财务管理制度的完善。

2.培养优秀的财务管理人员

首先，在财务管理人员的聘用上更为严格、公平公正，不仅要注重应聘人员的学历、书面知识，更要着重考核其财务管理的应变能力、学习能力，严格录取程序，试用期内严加考核其对与医疗机构财务制度的学习以及见解。其次，医院可以和财务机构合作，建立完善的员工培训体系，由专业财务人员引导，学习新医改政策对财务管理的影响，并不断提高员工财务运用能力与实施能力。最后，医院可以定期举行财务比赛，营造良好的竞争环境，促进财务管理人员在新医改形势下不断学习、不断进步。

3.健全医院绩效考核制度

建立健全财务人员绩效考核体系，提升财务人员工作的积极性，从而降低医院财务管理中的风险。一方面应该针对财务金额巨大这一现状设置具体的收账人员，并对收账人员的绩效进行合理的考核，从而保障收账工作的顺利进行；另一方面，应该将财务纳入对管理人员的绩效考核体系中，将财务的额度作为考察的重要指标，从而遏制人员片面追求业绩，而忽视款项的后续性。最后，应该明确财务人员的职责，通过详细考察财务的明细情况核实财务人员工作的态度和积极性，从而保证公司的正常利益。通过对医院员工进行合理的评估，从而从源头上遏制财务管理中存在的风险。

4.财务管理人员职责明确化

首先，医院可以合理分配财务人员的具体职责，保证权责的清晰，避免出现相互推诿的现象发生，使得财务工作的每一个环节都能按部就班的完成，尽量缩小财务的规模，通过具体的考察保证贸易合作伙伴的信誉，从而使得账务能够尽快回收，资金能够及时回流。不仅如此，还应该设立专门的收账体系，对收账人员的技巧进行培训，从而使得收账的效率得以提升。其次，建立完善的新医改补助投放信息，从而保证财务的安全性，而对于医院的每一项补助资金的支出应该进行严格的信誉调查，做到各项信息公开透明、各项决策公平公正。最后，还应该加强对财务人员从事财务活动过程的监督，源头上抑制财务人员违规操作的现象发生，避免出现“三角账”。简单地说，通过完善的内部控制体制机制，保证财务工作的科学合理，从而促进医院的可持续发展。

四、结论

综上所述，随着医疗合作社的发展以及政策的不断变化，医疗机构面临着繁重的业务，在政府的大力扶持发展下，新医改政策正在全面进行，财务管理的难度也在不断增加，急切需要新的财务管理制度来解决这一问题。另外，而医院的经济业务运营过程的顺畅与否以及财务管理的好坏，直接关系着这个医院能否在竞争激烈的医疗市场中占有一席之地。只有确保医院的财务管理清晰明了，推动医院的改革，才能够真正的缓解医患矛盾，更好的为人们服务。本文虽然提出了一些创新的方式方法，但是在后续的实施过程中，还需要医疗机构进一步的努力与付出。

参考文献：

[1]郭坚强新医改政策下医院财务管理创新的探讨[J].医学理论与实践2013，05（01）.699

[2]吕小芳新医改政策下医院财务管理创新的研究[J].商2013，14（02）：126